Guiard, Loco cit., p. 239 et suiv

24 grammes, 11 est bien évident qu'une diminution si prononcée de la matière fermentescible doit entraîner forcément une diminution proportionnelle du produit de la fermentation.

On voit parfois, dans ces conditions, éclater sous diverses influences des cystites suraiguës, accompagnées de fièvre et alors l'urine devient ammoniacale. Mais il est à remarquer que, par le seul fait de la fièvre, la quantité de l'urine revient à la normale pendant que l'excrétion de l'urée subit une augmentation considérable, double circonstance qui rend plus concentrée la solution d'urée que représente l'urine. On s'explique ainsi qu'elle redevienne capable de fermenter, d'autant mieux que l'élévation de la température est une des conditions qui favorisent le plus la transformation ammoniacale.

lY. — Valeur diagnostique.

La présence du pus dans l'urine ne fournit au diagnostic que peu d'indications sur le siège et la nature des lésions. Nous savons qu'il peut être sécrété dans tous les points des voies urinaires, qu'il peut même venir du voisinage, et nous n'ignorons pas que la présence du pus dans l'urine est un symptôme presque constant dans les maladies des voies urinaires.

Les leucocytes sont, il est vrai, versés dans l'urine sous l'influence de l'inflammation. Mais le processus inflammatoire ne joue souvent qu'un rôle accessoire. La présence du pus ne saurait témoigner que du fait secondaire, sans éclairer en rien le fait principal.

La seule question, que la présence du pus dans l'urine oblige le clinicien à résoudre, est celle de sa provenance.

D'où vient le pus? telle est l'interrogation posée. Ce n'est pas sur les renseignements fournis par le malade qu'il faut compter pour la résoudre. Sans doute, le trouble que détermine le mélange du pus dans l'urine ne saurait échapper à

son observation. Mais les conditions dans lesquelles se produit ce trouble n'ont rien qui puisse être facilement déterminé. Nous ne trouvons pas, comme dans l'hématurie, ces apparitions rapides, ces disparitions promptes, dues la plupart du temps à des influences bien déterminées et qui s'imposent si nettement à l'attention.

Pour établir le diagnostic étiologique, nous aurons tout d'abord à rechercher à quel moment de la miction le pus est expulsé de la vessie. Nous ferons appel ensuite à l'aspect des dépôts, aux mélanges qu'ils peuvent présenter, aux modifications qu'ils peuvent imprimer au liquide urinaire ou subir à son contact. L'état des urines, la quantité du pus, le mode de son apparition, l'abondance et la durée de sa sécrétion ne devront pas être pris en moindre considération. De ces renseignements divers et multiples, nous rapprocherons ceux que donnent Fobservation des symptômes généraux et l'examen direct|des organes.

Les urines purulentes sont troubles dès l'émission ; le mélange est ordinairement fait à l'avance dans la vessie ou s'opère pendant la miction.

Le trouble du liquide urinaire peut néanmoins, pendant une même miction, offrir des différences très appréciables : tantôt le trouble sera très prononcé au début seulement; tantôt on l'observera plus particulièrement à la fin; dans d'autres circonstances, ce sera surtout au début et à la fin ; ou bien, enfin, il se maintiendra au même degré pendant toute la miction, tout en se prononçant d'une façon plus complète encore à la fin.

Lorsque le pus est chassé dès le commencement de la miction, le premier jet d'urine est blanchâtre et trouble, bientôt un jet d'apparence normale le remplace et dure jusqu'à la fin. Ce phénomène est facilement appréciable par la simple inspection du jet d'urine. Les malades le signalent souvent, et il est en particuHer frappant lorsque l'on pratique le cathétérisme. Le liquide que l'on voit tout d'abord s'échapper de la sonde, a toutes les apparences de l'urine

chargée de pus, on le remarque d'autant mieux que bientôt la colonne liquide devient transparente.

A ce mode direct d'observation, sir H. Thompson^ a proposé de substituer le moyen suivant : le malade est mis en possession de deux verres, et on l'invite à y recuillir l'urine d'une même miction. La première partie du jet sera reçue dans un premier verre et la dernière partie du même jet dans le second. La comparaison des deux échantillons donnera la solution du petit problème clinique qui nous occupe. C'est dans le premier verre que l'on retrouvera, sous forme de mélange ou de dépôt, le pus expulsé au moment de la miction.

Cette comparaison des deux moitiés d'une même miction est véritablement féconde. Vous la voyez journellement mise en pratique dans notre service, et vous avez pu reconnaître combien il est intéressant de mettre en regard l'urine qui a lavé le col vésical et l'urèthre, et celle qui lui a immédiatement succédé.

11 est, en effet, évident que la première partie du jet ne peut entraîner que le pus sécrété à l'entrée de la vessie ou dans l'urèthre. Vous savez que tout liquide versé ou sécrété dans l'urèthre antérieur s'échappe goutte à goutte sous forme d'écoulement spontané. Tout liquide versé dans l'urèthre profond, c'est-à-dire en arrière du sphincter de la partie membraneuse, se dirige vers la vessie et ne peut être expulsé qu'avec l'urine. Ce n'est donc pas pour vous rendre compte du siège d'un écoulement de l'urèthre antérieur que la petite manœuvre clinique des deux verres sera utilisée. Ce n'est pas le résultat du lavage de l'urèthre antérieur, mais du col vésical et de l'urèthre profond que vous étudiez dans le premier verre.

Le siège de la sécrétion purulente de l'urèthre antérieur se démontre de lui-même par Técoulement continu, mais s'il vous arrivait, comme nous l'avons observé, d'avoir affaire à un malade qui vient vous consulter avec un flacon d'urine char-

1. Thompson, Traité des maladies des voies ur inaires, 2^ édition. Paris

gée de pus, censé provenir de la vessie, et que vous constatiez un écoulement abondant, faites l'épreuve des deux verres avant d'admettre la cystite. Faites-la dans tous les cas, mais surtout si le malade n'a aucun symptôme vésical. Vous pourrez, d'une façon certaine, démontrer que c'est bien le pus de l'urèthre qui se mélange à l'urine, si vous ne le retrouvez que dans le premier verre.

Cette même expérience peut encore servir à démontrer que le pus a été rendu à la tin de la miction ; il se trouve alors accumulé dans le second verre. Elle peut être aussi démonstrative, on le comprend facilement, pour établir la proportion de pus rendu au commencement et à la fin de la miction.

Vous ne pourrez, il est vrai, conclure d'une façon certaine, au point de vue de la localisation du siège de la suppuration, que dans les cas où le pus se trouvera collecté dans le premier verre. On est alors en droit de dire qu'il vient du col de la vessie ou de l'urèthre profond, à moins cependant que l'urèthre antérieur ne soit le siège d'un écoulement abondant, ce qui est toujours facile à constater.

Alors même qu'on ne trouve le pus que dans le premier verre, il reste encore à déterminer si la sécrétion est due à la muqueuse uréthraleou à la glande prostate. Lorsque la prostatite est aiguë, la distinction est facile, non par l'examen du pus, mais par l'examen de la prostate; lorsque la prostatite est subaiguë l'examen de la prostate est encore un des meilleurs moyens d'information. Ce n'est pas le lieu de parler des écoulements prostatiques journellement signalés et si mal définis. Nous nous contenterons de vous dire que les filaments qu'entraîne si fréquemment le premier jet d'urine viennent de l'urèthre postérieur, qu'ils sont le témoignage d'une uréthrite profonde et qu'on les observe le plus souvent, sans qu'il y ait prostatite, car en réalité rien n'est plus rare que la prostatite chronique si facilement diagnostiquée cependant et par les malades et par les médecins.

Lorsque le pus est dans le second verre, ou lorsqu'il est également réparti dans le premier et dans le second, on ne

peut poser qu'une conclusion : c'est qu'au moment de la miction, il était contenu dans la cavité vésicale elle-même. Mais l'on ne saurait établir qu'il y a été sécrété, et non versé par les uretères, que si le cortège des symptômes vésicaux et rénaux, que si les symptômes généraux, ou la présence d'épithéliums caractéristiques vous éclairent à ce sujet.

Les modifications subies par le pus, sous l'influence de certains mélanges, ont, vous le savez, une véritable valeur séméiologique. Nous vous avons déjà donné la description des dépôts formés par le mélange du pus et du sang. Nous ne reviendrons pas sur ces descriptions, mais nous devons vous rappeler que ces dépôts d'apparence très significative appartiennent aux cystites. Il est même possible de reconnaître le dépôt de la cystite du col de tout autre.

Nous devons aussi vous rappeler la signification précise que donne aux dépôts la présence des cylindres hyalins ou épithéliaux du rein. Malheureusement il est un bien grand nombre de malades atteints manifestement d'altérations rénales, chez lesquels on ne les rencontre pas. La présence des cyHndres peut servir à caractériser le siège de la lésion, mais leur absence ne permet, en aucune façon, de résoudre parla négative l'hypothèse d'une affection rénale.

Les altérations réciproques du pus et de l'urine ont aussi une valeur diagnostique qui, sans être absolue, vous fournit d'importants indices. C'est ainsi que l'altération du pus caractérisée par la séparation imparfaite des leucocytes et le trouble persistant d'urines non ammoniacales, doit vous faire rechercher la polyurie et vous faire admettre une lésion rénale. L'état alcahn de l'urine et surtout sa transformation ammoniacale, indiquent, vous le savez, des lésions presque toujours anciennes et généralement graves de l'appareil urinaire. Les principales locahsations de ces lésions doivent être recherchées dans la vessie, sans vous permettre toutefois de négliger l'examen de l'urèthre et des reins.

Nous sommes néanmoins convaincu que le siège de la lésion qui détermine la production des leucocytes et leur mé-

lange avec l'iirine doit avoir une influence marquée sur les modifications que peut subir à leur contact le liquide urinaire.

Quand l'urine contient du pus, que ce pus reste crémeux avec l'aspect du pus normal, que l'urine elle-même ne subit pas de modifications dans son aspect, qu'elle conserve son acidité pendant un temps normal, il est peu probable qu'il y ait cystite. Si, dans ces cas, on constate la présence de l'épithélium du rein, la question d'origine du pus est jugée ; même en l'absence de cette constatation, l'appareil rénal doit au moins être soupçonné.

Si l'urine tend à se putréfier rapidement, à plus forte raison si elle est déjà alcaline au sortir de la vessie, nous savons qu'il y a cystite. Nous venons de vous le rappeler. Mais nous tenons à opposer nettement ces deux conditions si différentes qu'offre à l'observateur le mélange du pus et de l'urine : cette indifférence presque absolue du pus vis-à-vis de l'urine dans nombre de cas, et au contraire ces modifications si complètes et si rapides dans d'autres circonstances.

Ces observations ont d'autant plus de valeur qu'elles sont faites dans un même milieu. C'est la même salle, ce sont les mêmes verres et les mêmes bocaux; ils sont lavés en commun, placés sans aucune précaution particulière près du lit des malades, et cependant ce ne sont pas ceux qui contiennent la plus grande proportion de pus qui présentent les modifications réciproques de l'urine et du pus. Vous observez toujours ces modifications réciproques chez les malades atteints de cystite, et toujours vous les voyez se produire rapidement, tandis que chez les autres vous retrouvez le lendemain l'urine et le pus à l'état de simple mélange.

L'apparition brusque, subite, ou simplement assez rapide d'une quantité assez abondante de pus dans l'urine, alors surtout qu'il n'y a pas eu de phénomène vésical préexistant, devra vous conduire à rechercher une lésion de voisinage. Des abcès du petit bassin peuvent, en effet, s'ouvrir dans la vessie ; ce mode de terminaison assez souvent rencontré chez la femme, devra surtout vous préoccuper lorsque vous obser-

verez le phénomène dont nous parlons, chez un individu du sexe féminin.

Ces conditions exceptées, l'abondance de la sécrétion et sa durée ont une véritable importance séméiologique. On ne peut, à cet égard, donner d'indication exacte et dire que telle ou telle quantité de pus sera l'expression symptomatique qui vous servira de renseignement. Mais lorsque pendant de longues semaines, et à plus forte raison pendant de longs mois, vous voyez toujours s'accumuler, au fond du vase qui sert à l'observation, une quantité de pus qui ne peut être qualifiée d'insignifiante, vous pouvez presque à coup sûr affirmer que le malade en observation est atteint de pyélite. C'est, en effet, sous l'influence de cette lésion que vous verrez s'établir chez les urinaires les suppurations les plus abondantes et les plus durables.

C'est aussi sous l'influence de ces conditions qu'apparaît en général le cortège des symptômes généraux. L'altération du visage, la teinte jaune de la peau, en particulier dans les plis de la face, les troubles digestifs, l'amaigrissement forment les traits principaux de cet ensemble. Nous n'avons pas parlé de la fièvre qui est loin d'être un élément essentiel et une complication habituelle de ces cas.

Les symptômes généraux que nous signalons ne sont d'ailleurs pas indicatifs des seules lésions rénales ; la suppuration prolongée delà vessie, son évacuation imparfaite ou artificielle les provoquent tout aussi bien, et, d'ailleurs, lésions vésicales anciennes et lésions rénales, marchent toujours de pair.

Si la vessie est habituellement le point de départ des lésions qui remontent jusqu'au rein , celles qui ont pour origine ce dernier organe, comme les pyélites calculeuses par exemple, peuvent descendre et se propager à la vessie alors même que l'agent provocateur, c'est-à-dire le calcul, a été expulsé. Cela sera d'autant plus inévitable qu'à côté de la provocation pathologique sera venue se placer mal à propos la provocation chirurgicale.

C'est donc dans la recherche des symptômes locaux, fournis par Texaraen direct du rein et de la vessie, que vous pourrez

trouver le supplément d'informations nécessaires pour définitivement juger du siège et de la nature des lésions qui déterminent primitivement ou secondairement l'apparition du pus dans l'urine. Nous aurons dans un instant à vous présenter quelques considérations sur les indications et les contreindications de l'exploration intra-vésicale que vous n'aurez d'ailleurs à mettre en œuvre qu'après avoir utilisé les excellentes ressources qu'offrent à l'examen direct les divers modes de palpation.