V. Valeur pronostique

Le pronostic n'est pas influencé par ce fait seul qu'il existe du pus dans Turine. Bien souvent même la présence du pus ne modifie en rien le pronostic tel que le comporte la lésion primitive et première des voies urinaires. Seules la durée et la qualité de la suppuration doivent être prises en considération.

Cela ne veut pas dire que le malade qui pisse habituellement du pus soit prochainement menacé dans sa vie. Un tel état n'est pas incompatible avec une santé relativement bonne, avec une de ces situations qui établissent un compromis journalier entre la santé normale et la maladie. Le plus menacé est certainement celui qui rend habituellement la plus grande quantité de pus, mais il serait difficile d'établir une proportion rigoureuse entre le degré de gravité de la maladie et le degré de la sécrétion. Le plus menacé est avant tout celui chez lequel se déterminent peu à peu, isolément ou simultanément, les symptômes généraux que nous vous avons signalés.

Déclarer en semblable occurrence que le pronostic est aggravé, qu'il est grave, ce n'est que la déduction la plus logique de l'observation la plus vulgaire.

Mais ce qui doit vous être particulièrement signalé, c'est que votre pronostic devra être très réservé, devra indiquer la gravité de la situation, dans les cas où vous ne trouverez, dans l'examen de l'état actuel ou antérieur du malade, aucune

explicalion bien plausible de la présence continue et prolongée d'une notable quantité de pus dans l'urine.

Il est, en effet, une catégorie de malades, ordinairement jeunes, adolescents pour la plupart, qui n'ont guère d'autre symptôme à soumettre à votre observation que celui qui résulte d'un trouble très prononcé des urines, évidemment dû à la présence d'une très notable quantité de pus. Vous les interrogez, ils n'ont jamais eu la chaudepisse; vous les examinez , ils ont le canal libre, la prostate et le bas-fond vésical normaux, la vessie se vide, les urines sont acides, ils n'ont pas de fièvre, mangent et digèrent plus ou moins bien. Leur habitus extérieur est souvent normal, ils ne sont point amaigris, ils n'ont pas de fièvre, mais ils pissent du pus.

C'est à cette catégorie de sujets que vous nous entendez souvent donner la dénomination de : Pisseurs de pus. Cette désignation n'est que l'expression du fait symptomatique dominant et de l'absence de constatation de lésions définies. Vous en avez un exemple très net chez le malade du n° 6 :

Il n'est âgé que de dix-sept ans. Depuis trois mois déjà, sans cause déterminante appréciable, il présente des troubles complexes de la miction : besoins fréquents et impérieux, sensation de brûlure au début et à la fin du jet, irradiations pénibles aux régions lombaire et périnéale. La quantité d'urine excrétée est souvent exagérée; il existe de véritables accès de polyurie. Ces phénomènes morbides ne sont pas calmés par le repos au lit, ne sont pas exagérés par le cheval ou la voiture ; bien plus, ils n'existent pas d'une façon permanente et journalière. Ils n'apparaissent que par crises, séparées par des intervalles plus ou moins longs. Un seul symptôme est absolument fixe et constant, nous voulons parler de l'état trouble des urines. Depuis trois mois, elles n'ont cessé d'être sales et lactescentes; elles ont seulement présenté des nuances diverses. Elles ne s'éclaircissent pas par le repos. Le dépôt obtenu avec peine, est franchement purulent. Si Ton fait uriner le malade dans deux verres, on constate que l'urine est également riche en leucocytes au début et à la fin de la miction. D'ailleurs, pas

d'hématurie; mais, parfois et presque exceptionnellement un peu de sang pur après les dernières gouttes d'urine. L'examen direct des organes génito-urinaires ne nous révèle aucune modification de forme ou de consistance soit du réservoir urinaire, soit de la prostate, des épididymes ou des vésicules séminales; il n'y a pas de calcul. Malgré l'aspect général assez bon de ce jeune homme, nous l'avons soumis à un traitement tonique : quinquina, tannin, bains sulfureux. C'est à peine si localement nous avons pratiqué quelques instillations de nitrate d'argent. L'amélioration est manifeste, mais l'état trouble des urines persiste.

Nous avons soupçonné ce jeune homme de tuberculisation rénale et vésicale, mais nous sommes dans l'impossibilité de baser ce soupçon sur une démonstration clinique.

Nous avons suivi deux autres malades exactement semblables à celui-ci. Ils fréquentent l'hôpital Necker depuis trois ans. L'un d'eux y a séjourné encore cet hiver pendant plusieurs mois; le second, pendant plusieurs semaines; nous les avons examinés complètement à plusieurs reprises sans constater jamais d'autre symptôme que la présence du pus dans l'urine et son abondance. Ni l'un ni l'autre n'ont encore présenté de symptômes de tubercuhsation locale. Mais leur santé déchue, et ils ont quitté l'hôpital dans des conditions qui nous permettent d'espérer les y revoir pour l'hivernage.

Nous hésitons donc à ranger ces malades parmi les tuberculeux urinaires ; mais il nous paraît difficile de douter, bien que nous n'ayons pas encore eu d'autopsie, qu'il n'y ait dans tous ces cas de la pyélite et que l'appareil rénal ne soit le principal générateur du pus.

L'observation clinique et l'observation anatomo-pathologique nous ont, en effet, démontré dans bien des circonstances, la corrélation qui existe entre la sécrétion habituelle et abondante du pus et lapyélo-néphrite chronique. Entre autres faits, nous vous rappelons l'observation de cet homme qui a séjourné pendant dix-huit mois à la salle Saint- Vincent et l'histoire d'une femme que nous avons eue pendant près d'une

année à la salle Sainte-Cécile. Chez Tun et l'autre de ces malades, nous avons chaque jour constaté la présence d'une quantité plus ou moins abondante, mais toujours très notable, de pus dans les urines, et nous vous avons montré à Tautopsie une pyélo-néphrite qui, chez la femme, était d'origine calculeuse. Chez l'un et chez l'autre, la vessie très petite, revenue sur elle-même, ne pouvait sécréter une grande quantité de pus et en contenait à peine. Les bassinets et les cahces dilatés offraient au contraire de vastes cavités remplies de pus.

Les malades dont nous vous parlons sont souvent polyuriques, mais ne le sont pas d'une façon permanente. Ils nous ramènent toutefois à ces cas dont nous vous avons signalé toute la gravité en vous parlant de ces urines décolorées, abondantes, et à trouble persistant, que nous avons désignées à votre attention sous le nom d'urines rénales.

Ici, le pronostic est particulièrement sévère ; car ces malades sont atteints de troubles digestifs graves et vivent sous l'imminence de compUcations plus sérieuses, spontanées ou provoquées par la moindre manœuvre chirurgicale. Comme les précédents, ils peuvent être améliorés, ils peuvent même être guéris ; mais ne craignez cependant pas de prévoir la possibilité d'une terminaison funeste ; elle peut se montrer, non à échéance lointaine, comme chez les simples pisseurs de pus, mais souvent à très court délai.

Les urines purulentes et alcalines fournissent aussi au pronostic des éléments importants surtout lorsqu'il y a état ammoniacal. Cependant, la gravité du pronostic reste avant tout subordonnée, dans ces cas, à la nature de la lésion. Lorsque le chirurgien peut efficacement la combattre, la guérison est le plus souvent obtenue. Vous avez vu de nombreux exemples où l'intervention opératoire a pu à la fois déterminer la guérison du malade et le retour de l'urine à l'état acide.

'iUYON. — VOIES LIlUN.