V. Indications et contre-indications

Nous ne terminerons pas les considérations que nous venons de vous présenter sur le pus dans l'urine, sans vous donner un aperçu général des indications et des contreindications qui en résultent pour le traitement.

La présence du pus dans l'urine ne crée pas par ellemême de contre-indication opératoire.

La nature de la lésion doit seule entrer en ligne de compte, toutes les fois que l'urine et le pus 'auront réciproquement conservé leurs caractères normaux.

L'indication opératoire est encore entièrement subordonnée à la nature de la lésion , lorsque les urines sont neutres, alcalines et même lorsqu'elles sont ammoniacales. Vous êtes cependant dans des conditions moins favorables, et s'il vous est possible de modifier l'état des urines en agissant sur la cystite, ou en mettant en usage des substances chimiques capables de modifier leur composition, vous avez avantage à le faire. C'est ainsi que l'acide benzoïque, préconisé par le professeur Gosselin, peut modifier Tétat alcalin et l'état ammoniacal des urines en s'éliminant à l'état d'acide hippurique; l'acide borique, dont nous devons l'indication à M. Pasteur, peut aussi aider à modifier l'alcalinité des urines: on l'emploie en injections, la solution est à deux ou trois pour cent; on peut également l'administrer en potion. Le repos, de bonnes conditions de régime, de légers purgatifs peuvent aussi vous aider à modifier par les moyens médicaux l'état ammoniacal des urines.

N'oubliez pas cependant que, dans la plupart des cas, vous ne pourrez triompher de l'effet qu'en vous attaquant à la cause. C'est ainsi que le cathétérisme évacuateur méthodiquement employé, que l'uréthrotomie, que la lithotritie ou même la taille, dans certains cas, s'imposent à votre décision. N'hésitez pas à intervenir, pour peu que l'indication soit pressante et cette apparente témérité sera souvent le salut du malade.

Pour que ce précepte acquière toute sa valeur, nous ajou-

tons aux exemples, que nous vous avons déjà cités, celui des malades que vous pouvez encore observer dans nos salles.

Au n'' 22 est couché un malade dont le rétrécissement a été longtemps infranchissable. Pendant la longue période de repos que nous avons dû lui accorder pour essayer de pénétrer dans la vessie avec une bougie, les urines ne se sont jamais modifiées. Elles étaient troubles, chargées de pus, souvent alcahnes et plus d'un symptôme grave s'était manifesté. Après avoir franchi directement le rétrécissement avec l'uréthrotome, nous avons incisé la stricture. Dès lors, le malade a pu vider facilement la vessie et les urines n'ont pas tardé à revenir à l'état normal.

Chez le calculeux que nous venons d'opérer au n° 16, les urines étaient d'apparence à peu près normale avant la lithotri tie. Après la seconde séance, au moment où la vessie contenait en grand nombre des fragments multiples à pointes plus ou moins offensantes, elles devenaient troubles, glaireuses, alcalines. Nous fîmes des lavages à l'eau tiède et les séances furent rapprochées ; avec le broiement des gros fragments, le calme ne tarda pas à se rétablir, le pus diminua notablement et l'urine redevint acide.

La cystite, dont le premier et inévitable effet est de provoquer et d'entretenir la formation du pus et son mélange avec l'urine, la cystite, qui dans certaines conditions détermine si nettement la transformation alcaline ou ammoniacale des urines, ne constitue pas en effet une contre-indication opératoire. Toutes les fois que la cause qui l'entretient peut être mécaniquement supprimée, il faut intervenir et considérer que la cystite ajoute à la nécessité de l'intervention un nouvel élément de décision. Ce précepte est surtout apphcable chez les calculeux soumis à la lithotritie. 11 nous arrive journellement de le mettre en pratique au grand bénéfice des malades. Il ne faut cependant pas oubher, ainsi que nous vous favons dit à propos des rétentions d'urine, que la cystite ne relève pas toujours d'une cause mécanique et ne saurait, dans tous les cas, se bien trouver d'une intervention chirurgicale. C'est en

tenant à la fois compte de l'état général et de l'état local, c'est en établissant la part et le rôle de chacun, que l'on pourra déterminer les indications ou les contre-indications.

L'indication opératoire est beaucoup moins précise dans des cas où, en apparence, elle paraît plus nette et plus facile à remplir.

En effet, lorsque les urines, sans être cependant ammoniacales, se séparent mal du pus et qu'elles offrent en un mot les caractères que nous avons désignés sous la dénomination d'urines rénales, l'intervention chirurgicale est particulièrement dangereuse. Nous avons attiré votre attention sur ces faits, à propos de certaines formes de la rétention d'urine. Mais ces cas ne relèvent pas tous de la même lésion.

Si la guérison de la lésion, qui a déterminé et qui entretient l'état morbide dont la qualité des urines n'est qu'une des expressions, exige une intervention mécanique, l'indication opératoire est nécessairement posée. Mais qu'il s'agisse d'un simple cathétérisme ou d'une opération plus complexe vous ne sauriez procéder avec trop de prudence, vous entourer de trop de précautions, et trop nettement affirmer la gravité possible de l'intervention.

Les risques que vous êtes obhgés de faire courir au malade, sont du moins compensés par la possibilité du succès. Votre responsabilité est entièrement à l'abri, car vous avez agi au mieux des intérêts du malade.

Mais en est-il de même de l'intervention qui s'applique aux urinaires qui sont sous le coup d'une sécrétion habituelle et prolongée de pus, et surtout à ceux qui ont non seulement cette sécrétion habituelle et prolongée, mais une sécrétion abondante

Nous vous avons déjà fait pressentir notre conclusion, en vous disant que, dans ces cas, le chirurgien ne devait se décider à l'exploration intra-vésicale, qu'après avoir épuisé toute la série des ressources que lui offrent l'interprétation physiologique des symptômes méthodiquement recueillis, et l'analyse attentive des signes fournis par la palpation simple et le

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toucher rectal. C'est en présence de semblables malades, que les principes que nous cherchons à vous enseigner sont surtout applicables.

Vous savez à quel point nous estimons les merveilleuses ressources que met à la disposition du chirurgien l'exploration de l'urèthre et de la vessie, à l'aide des instruments. Vous savez quelle confiance nous inspirent les belles opérations, que la chirurgie a su perfectionner, et qui nous permettent d'intervenir avec une puissance si réelle. Mais vous savez aussi, que l'exploration par les instruments ne doit être que le résultat logique des indications fournies par l'étude des troubles fonctionnels et par l'examen méthodique dont la palpation directe est l'agent.

Dans les cas dont nous vous parlons acluellement, de même que dans ceux dont nous vous entretenions il n'y a qu'un instant, l'intervention par l'exploration et même par l'opération peut être justifiée si vous avez relevé, par un examen préalable bien complet, une indication formelle.

Si vous pouvez rationnellement supposer que le canal est rétréci, que la vessie reste trop incomplètement vidée, qu'il y a un calcul, soumettez le malade à l'exploration et agissez ensuite, si les résultats de l'exploration sont démonstratifs. Mais n'oubliez pas que vous agissez dans de très mauvaises conditions. Sans faire abus de comparaisons, nous donnerons à notre pensée toute son expression, en disant que vous vous engagez sur un terrain miné, où vous pouvez, même en avançant avec les plus minutieuses précautions, vous trouver en face d'un danger menaçant, d'un danger bien difficilement conjurable.

Soyez donc avares d'interventions et ne cédez qnaux indications les plus formelles. En semblable occurrence, toutes les fois que l'abstention chirurgicale est possible, vous devez conclure qu'elle est de règle. Elle est d'autant plus la règle que le traitement médical est loin d'être impuissant.

Le jeune homme du n° 6, dont nous vous avons tout à l'heure rappelé l'observation, et qui nous demande ce matin même

sa sortie, est dans im état très satisfaisant, grâce au repos, à une médication générale tonique et à une hygiène convenable.

Dans ces cas, en effet, une alimentation appropriée, le repos, l'hygiène, les médications qui agissent d'après les indications fournies par les troubles digestifs divers que présentent toujours ces catégories de malades, les toniques, les reconstituants, et, en particulier, ceux que permettent les changements d'air, le séjour sur le littoral du midi pendant l'hiver, pendant la belle saison, les bains salés ou sulfureux, l'hydrothérapie, etc., constituent un ensemble de moyens thérapeutiques fort efficaces et très capables de consoler le chirurgien de n'avoir pas trouvé l'indication d'une intervention directe ou de lui permettre de l'aborder ultérieurement dans de meilleures conditions.

API^ENDICE

Les gaz dans la vessie. — Pneumaturie. — - Étude clinique du symptôme. — Origine diverse des gaz. — 1° Introduction mécanique. — 2° Passage dans la vessie, à travers une fistule vesico-intestinale, des gaz formés dans l'intestin. — 3° Développement spontané des gaz dans la vessie par fermentation alcoolique des urines qui contiennent du sucre.

Nous avons longuement étudié dans les chapitres précédents les diverses altérations physiques et chimiques de Furine, et nous vous avons appris non seulement à reconnaître dans ce hquide la présence du sang et du pus, mais à déterminer quelles en étaient la valeur séméiologique et les indications pour le pronostic et pour le traitement. Avant d'en finir avec les substances anormales que l'urine peut contenir, nous croyons utile de vous dire quelques mots de l'émission de gaz pendant la miction on pneumaturie. C'est un phénomène assez rare pour que nous jugions superflu d'entrer à ce sujet dans de longs développements, mais assez curieux et intéressant pour que nous ne le passions pas complètement sous silence.

Voyons d'abord comment il se présente cliniquement. La pneumaturie n'est précédée en général d'aucune sensa-

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tion spéciale pius ou moins comparable au météorisme intestinal. 11 n'existe ni tension hypogastrique, ni gêne d'aucune sorte, ni même envies plus fréquentes d'uriner. Rien, en un mot, ne fait pressentir au malade la prochaine expulsion de vents par l'urèthre.

Celle-ci a lieu presque toujours à la fin de la miction, après l'écoulement de Turine, ce qui paraît dû simplement à la position déclive du col et à la légèreté spécifique des gaz.

En s'échappant, ces derniers produisent parfois une véritable détonation plus ou moins comparable à celle que déterminent les gaz intestinaux, parfois un sifflement. Toutefois le son peut être très faible et consister simplement en un bruit de souffle. En général, cependant, le mélange des gaz avec les dernières gouttes d'urine qui restent dans le canal donne lieu à une sorte de gargouillement plus ou moins retentissant.

Le passage des gaz ne provoque pas la moindre sensation douloureuse ou pénible. Parfois même il détermine un chatouillement qui n'a rien de désagréable.

La pneumaturie ne se produit pas à chaque miction, mais d'une manière intermittente et sans qu'il soit possible d'attribuer son apparition à aucune circonstance nettement déterminée.

Tel est le phénomène en lui-même, abstraction faite des signes concomitants engendrés par l'affection dont la pneumaturie n'est qu'un des symptômes.

Les gaz de la vessie peuvent, en effet, avoir une origine multiple, et, suivant cette origine, une signification très différente.

1. — Dans certains cas, ils viennent du dehors. L'air extérieur a pénétré dans la vessie pendant le cathétérisme, soit par le fait de l'aspiration due à un épaississement des parois vésicales, soit par une injection avec une seringue mal remplie. C'est alors un accident qui ne présente aucune difficulté d'interprétation, et qui, le plus souvent, n'entraîne aucune conséquence fâcheuse, il est bon néanmoins de chercher à

expulser aussi complètement que possible les bulles d'air qui se seraient ainsi introduites par la sonde, pour ne courir aucun risque de provoquer de la douleur ou de la cystite. Nous avons l'habitude de faire à la fin de chaque séance de lithotritie la complète évacuation de l'air qui s'introduit dans la vessie pendant les manœuvres de l'extraction des fragments.

II. — D'autrefois les gaz arrivent de l'intestin dans la vessie par l'intermédiaire d'une communication fistuleuse entre ces deux organes. La fistule a tantôt son point de départ sur une anse de l'intestin grêle, tantôt sur un point quelconque du gros intestin. Mais c'est surtout au niveau de la paroi antérieure du rectum qu'elle a le plus de chances de s'établir, en raison de la fixité des rapports qui la rattachent à la vessie et de la fréquence des altérations inflammatoires ou néoplasiques dont elle peut être le siège.

L'origine intestinale des gaz se révèle toujours par une odeur fétide caractéristique. On peut en outre constater quelques-uns des autres signes propres aux fistules vésico intestinales. Souvent l'urine contient des matières fécales plus ou moins faciles à reconnaître et, lorsque le contact de ces matières a provoqué de la cystite, une quantité de pus variable. En même temps il existe des troubles de la miction qui peut être fréquente, douloureuse, interrompue par l'engagement de matières fécales durcies que l'urine n'a pu désagréger. D'autrefois vous observez du côté des garde-robes des particularités en rapport avec le passage de l'urine dans l'intestin. Enfin, vous pourrez noter tout un ensemble de symptômes se rattachant directement à la lésion première, qui a eu pour conséquences l'étabHssement de la fistule, abcès, ulcérations de nature diverse ou affection organique. Nous devons toutefois vous rappeler que, dans certaines observations, le passage dans la vessie de gaz odorants avait été le seul symptôme. La fistule constatée ultérieurement à Tautopsie était disposée de telle sorte qu'elle ne laissait passer ni les matières fécales dans la vessie, ni l'urine dans l'intestin.

Le diagno'^j^^ présente en général aucune difficulté. L'odeur d^ rendus par la verge, l'examen attentif de l'urine, ^étude minutieuse des moindres troubles survenus du côP' de l'intestin, l'exploration par le toucher et au besoin par Ai vue de la région prostatique, à l'aide d'un spéculum arï, enfin une injection vésicale qui permettrait de savoir si le liquide passe dans l'intestin, donneront des renseignements très positifs sur l'existence d'une fistule vésico-intestinale.

Le pronostic et le traitement sont sans doute en rapport avec la largeur de la communication, mais ils dépendent avant tout de la nature de la maladie qui a produit la fistule Ils différeront absolument, cela va sans dire, suivant qu'il s'agira d'une affection inflammatoire ou d'un néoplasme.

III. Mais vous pourrez rencontrer d'autres cas où la recherche de tous les signes d'une fistule vésico-intestinale restera complètement négative. Les gaz n'auront aucune odeur. L'urine sera parfaitement acide, transparente et normale, ou du moins, si elle présente quelque modification, ce sera par le fait d'une autre affection concomitante des voies urinaires, non du mélange avec des matières intestinales. Vous n'observez non plus aucun trouble de la miction qui ne sera ni fréquente, ni douloureuse, à moins, nous le répétons, qu'il n'existe une cystite en même temps que la pneumaturie. Or, la cystite, loin d'être nécessaire à la production du phénomène, est exceptionnelle. Enfin, du côté du tube digestif, toutes vos recherches resteront sans résultat.

Les faits de cet ordre avaient depuis longtemps frappé notre attention ; nous les avions étudiés avec un soin tout particuHer et nous étions arrivé à ne conserver aucun doute sur la possibihté du développement spontané de gaz dans la vessie. Nous étions persuadé qu'il s'agissait d'une décomposition spéciale de l'urine. Mais il restait à déterminer la nature intime de cette décomposition qui seule pouvait donner à ce phénomène sa véritable valeur séméiologique.

Notre ancien interne, M. le docteur Guiani g'est attaché, d'après nos conseils, à poursuivre la solution compote du problème. Ayant recueilli les observations de tous les malades que nous avions suivis et qu'il a été possible de retroiyer, il les a conaparées entre elles et a été conduit à émettre l'op'nion suivante :

Le développement spontané de gaz dans la vessie tient à la présence du sucre dans l'urine et au dédoublement de ce sucre en alcool et acide carbonique sous l'influence de la fermentation alcoolique.

C'est en effet une notion vulgaire que la transformation rapide du sucre dans certains liquides. Vous savez avec quelle facilité fermentent nos boissons sucrées, le vin, la bière, le cidre en donnant lieu à un dégagement de gaz très abondant.

Il en est de même des urines diabétiques après leur émission. Elles ne tardent pas, surtout en été, lorsque la température est plus élevée, à entrer en fermentation, en devenant de plus en plus acides. Ce phénomène est en rapport constant, nécessaire, avec le développement d'un champignon plus ou moins analogue à la levure de bière (Lécorché, Hassall). Sous l'influence de ces microphytes, le sucre se dédouble en alcool et acide carbonique. Lorsque la fermentation s'accomplit à ciel ouvert, l'acide carbonique se dégage insensiblement. Mais si le liquide est conservé en vase clos, ce qui - arrive souvent aux pharmaciens qui ont des urines à analyser, le dégagement du gaz est parfois assez abondant pour projeter avec détonation le bouchon de la bouteille. M. le docteur Méhu a plusieurs fois observé le fait dont nous parlons.

Pourquoi cette fermentation des urines diabétiques ne pourrait-elle pas avoir Heu dans la vessie, lorsque le cathétérisme y a introduit les germes nécessaires? Elle serait absolument comparable à celle qu'on observe si souvent lorsque les urines deviennent ammoniacales avant leur émission. Alors nous savons que la présence de l'urée et du ferment

1. Guiard, Du développemeni spontané des gaz dans la vessie {Annales des maladies des organes génito-nrinaires, t. T, p. 2G2).

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qui la dedou^i^ suffisent pas; il faut en outre un terrain favorable ç^^ ^st représenté par la cystite. De même, pour le dévelopj>^^<^ïit spontané des gaz, il faudrait non seulement du su(^e et de la levure, mais de plus, certaines conditions favo-ables qu'il reste encore à déterminer.

Ouoi qu'il en soit, l'analyse des gaz et de l'urine semble de nature à lever tous les doutes et à montrer si, réellement, il s'agit d'une fermentation des urines sucrées. Si on recueillait les gaz pour les soumettre à l'analyse, on devrait les trouver en majeure partie constitués par de l'acide carbonique, de même que la distillation de l'urine permettrait d'y constater, la présence d'une certaine quantité d'alcool. Malheureusement cette confirmation manque à la théorie de M. Guiard. Il ne lui a jamais été possible de recueillir ni les gaz, ni même furine au moment où la pneumaturie avait lieu.

En revanche, tous les malades observés étaient diabétiques ou du moins glycosuriques. Cette constatation clinique, plus facile que de savantes analyses, donne un grand appui à cette manière de voir. Quelquefois même l'émission de gaz par la verge a été le premier signe qui ait mis sur la voie de la glycosurie.

Depuis la publication du mémoire de M. Guiard, une nouvelle observation de M. le docteur Duménil, de Rouen, publiée dans les Antmles des maladies des organes génùo-urmaires, (décembre 1884) est venue confirmer sa théorie. Elle est d'autant plus intéressante que rien n'avait permis auparavant de soupçonner l'existence du diabète et que le traitement de cette affection fit rapidement cesser la pneumaturie en même temps que le sucre disparaissait progressivement.

Le développement spontané de gaz dans la vessie et sa conséquence, la production de vents uréthraux, s'élèverait donc à la hauteur d'un signe important de glycosurie. Mais ce serait là toute sa valeur. Par lui-même il ne semble avoir aucune signification pronostique. La fermentation qui en est la cause ne parait hée à aucune circonstance grave et ne semble pas même appelée à servir de contre-indication opératoire.

La lithotritie et la taille ont pu être pratiquéb très simplement et sans suites fâcheuses sur plusieurs de n>s malades.

Aussi n'est-il pas nécessaire de recourir à une n^dication énergique. Vous devrez vous en tenir en général aur prescriptions diététiques et pharmaceutiques habituellement dirigées contre le diabète. Les injections dans la vessie avec îles solutions antifermentescibles, l'acide borique, le nitrate d'argent, dont l'influence contre l'état ammoniacal est si remarquable, ne devront être employées que très exceptionnellement et seulement dans le cas où elles seraient également indiquées par une cystite concomitante.