SEIZIÈME LEÇON

EXAMEN CLINIQUE DE l'uRINE PATHOLOGIQUE

VARIATIONS DANS LA QUANTITE d'uRINE

I, Dimiîiîition da?is la quantité des urines. — Conditions cliniques où elle se présente : aux approches de la mort ; chez les lithotritiés ; chez les calculeux; pendant les accès de fièvre. — Mode d'apparition : diminution brusque, dimition graduelle, — Valeur pronostique.

n. Suppression de la sécrétion. — Anurie. — Sa rareté dans les affections des voies urinaires.— Anurie par occlusion des uretères. — Anurie calculeuse. — Anui'ie consécutive au cancer de l'utérus. — Anurie dans les néphrites, dans rhystérie, dans les maladies générales graves.

m. Polyurie. — Quantité d'urine rendue. — Influence du lit; la polyurie des urinaires est surtout nocturne. — Aspect des urines; urines claires, urines troubles. — Composition chimique. Polyurie passagère. — Polyurie intermittente. — Polyurie persistante. — Polyurie de la rétention aiguë, de laréten^ tion chronique, de la tuberculose. — Diagnostic de la polyurie. — Pathogénie et pronostic.

Les malades atteints d'affections des voies urinaires présentent, dans certaines circonstances, une diminution ou une augmentation sensible dans la quantité des urines.

Ces variations peuvent aisément échapper à l'observation. Si l'on s'en rapportait aux impressions que fournit la simple inspection, on demeurerait convaincu qu'il ne s'agit que de faits, sinon exceptionnels, du moins assez rares. Mais en réa-

lité on ne tarde pas à se convaincre par une observation attentive que la sécrétion urinaire est influencée chez un assez grand nombre de malades. Si l'on poursuit méthodiquement l'étude de la quantité d'urine rendue en 24 heures, on arrive à déterminer nettement les conditions qui diminuent et celles qui augmentent la quantité du liquide urinaire.

Cette étude n'est ni sans importance, ni sans intérêt. Elle fournit en particulier un ensemble de faits curieux et instructifs au point de vue de Taugmentation de quantité. Nos malades sont, en définitive, souvent polyuriques et le symptôme polyurie est de ceux qui méritent de prendre place dans l'étude clinique des maladies des voies urinaires.

L'augmentation de la quantité des urines a été notée par quelques observateurs, elle a même fourni à un élève des hôpitaux le sujet d'une thèse inaugurale \ mais elle n'a certainement pas pris place dans la séméiologie, parce qu'elle n'a jamais été étudiée dans son ensemble, Nous n'avons, depuis une année, cessé de poursuivre fétude de ce sujet; nous avons été surtout aidé dans ces recherches, par M.Guignard, interne en pharmacie dans notre service, qui a pris soin d'examiner matin et soir les urines de nos malades.

La diminution dans la quantité des urines est moins facile à préciser parce qu'elle est observée dans des conditions plus complexes. Elle a cependant une véritable signification chnique; nous allons tout d'abord indiquer à cet égard, le résultat de nos observations.

L Diminution dans la quantité des urines. — Cette diminution s'observe dans deux conditions principales : 1° dans les cas oii les malades présentent un ensemble de lésions graves et fort avancées dans leur évolution ^ 2° pendant les accès de fièvre. Ajoutons que parfois nous avons encore noté la diminution des urines dans les jours qui précèdent la mort et à l'occasion des manœuvres chirurgicales.

1 . Persilloii, Folyurie consécutive à la rétention d'urine, thèse de Paris, 18"/ G.

La diminution prémonitoire de la terminaison funeste est loin d'être constante.

Quant à la diminution de sécrétion qui souvent s'observe à l'occasion de manœuvres chirurgicales, pendant le cours du traitement des calculeux par la lithotritie par exemple, elle est beaucoup plus importante. Elle est fréquemment notée, mais elle nous a paru presque toujours liée aux accidents fébriles. Sous l'influence des secousses opératoires telles que celles qui résultent de la taille, par exemple, la sécrétion urinaire paraît cependant amoindrie chez quelques sujets, bien qu'il n'y ait pas de fièvre.

Nous avons vu la quantité de l'urine s'abaisser à 250 grammes pour les 24 heures, mais nous n'avons jamais observé la suppression de la sécrétion. Les chiffres de 250 et 300 sont donc des chiffres extrêmes. La moyenne est représentée par les chiffres de 700 à 800. Ces chiffres sont proportionnels à la quantité normale, c'est-à-dire à 1,200 grammes. Mais on ne saurait les prendre comme l'expression exacte de ceux que vous aurez à noter dans les observations ; souvent, en effet, la diminution dans la quantité de l'urine sera constatée chez un malade polyurique. Ce n'est donc pas la proportion avec la sécrétion normale que vous aurez à établir alors, mais la proportion avec la sécrétion habituelle. Le chiffre qui indique la diminution sera encore élevé, tout en étant l'expression d'un abaissement très notable. C'est ainsi que dans plusieurs observations nous relevons le chiffre de 1,100 opposé au chiffre 2,300, les chiffres 1,500 et 1,000, opposés au chiffre 3,500.

La diminution dans la quantité de l'urine ne s'étabht que rarement d'une façon graduelle. Il est beaucoup plus ordinaire de la voir se montrer brusquement, du jour au lendemain. Le retour à l'état normal, c'est-à-dire à la quantité habituellement rendue, est également rapide. Toutefois l'augmentation dans la sécrétion ne se produit pas avec la même instantanéité que la diminution, ce n'est pas du jour au lendemain, mais en deux ou trois jours, que se retrouve le taux de la sécrétion habituelle.

C'est dans les cas où les malades présentent un ensemble de lésions graves et avancées dans leur évolution que Ton peut observer la diminution graduelle de la quantité de rurine. Vous en avez eu un exemple remarquable aux mois de novembre et de décembre 1876. Il s'agit de ce malade couché alors au nM3 de la salle Saint-Vincent. Son état était des plus complexes comme des plus graves : vieux rétrécissement, rétention incomplète, incontinence d'urine, cystite, double pyélo-néphrite : le tout datant de longues années déjà. Au moment de son entrée (1 3 novembre), nous notons 1 ,800 grammes d'urine, mais peu à peu nous voyons ce chiffre tomber à 1 ,100. Tout à coup, le 7 décembre, une diminution brusque se fait : la veille il y avait 1 ,1 00 grammes, le jour même il n'y a plus que 600. A partir de cette époque jusqu'à la mort, survenue le 1 6 décembre, nous voyons la progression décroissante lente recommencer et nous lisons successivement les chiffres de 500, 400 et finalement 250, la veille de la mort.

La décroissance progressive n'est pas une règle absolue, même dans les cas les plus graves. Il n^est pas rare de voir la sécrétion ramenée à un certain chiffre, s'y maintenir d'une façon presque absolument régulière. C'est ainsi que nous vous citerons un malade que vous avez pu voir au commencement de cette année au n"* 20, Chez ce sujet, atteint de cystite chronique, qui vidait sa vessie et chez lequel nous avons trouvé à l'autopsie le rein droit presque entièrement changé en cavité purulente, par suite de l'augmentation progressive du volume des bassinets et des calices sous l'influence de la pyélite, les urines ont été mesurées depuis le 2 octobre 1876, jusqu'au 26 janvier 1877. Ce malade n'avait jamais été polyurique; le chiffre qui sert de point de départ est 750 grammes. Nous retrouvons fréquemment ce même chiffre pendant trois mois, et en somme la quantité d'urine ne diminue pas; elle oscille entre 750 et 900 pendant toute la durée de l'observation. Chose inattendue, quinze jours avant la mort, on note, deux jours de suite (10 et 11 janvier), 1,250 grammes pour les

24 heures. Le seul rein qui restait à ce malade était cependant loin d'être indemne. L'urine reprit ensuite des proportions habituelles jusqu'à la mort.

Nous rencontrons également cette invariabihté de la sécrétion dans les deux observations suivantes. L'une a trait à un malade atteint de rétention d'urine, chez lequel les urines ont été mesurées, matin et soir, pendant trois semaines ; à l'entrée il y avait 2,300 grammes, et la veille de la mort 2,000 grammes; aucune variation dans les jours intermédiaires.

L'autre porte sur un de nos polyuriques. Chez ce malade, observé également pendant plusieurs semaines, il n'y eut pas diminution graduelle du chiffre de l'urine, car si nous le trouvons à 2,500 la veille de la mort, il était encore à 4,750 l'avant- veille.

Dans les cas de gravité extrême, chez ces vieux urinaires que l'on conduit à l'hôpital pour y mourir et qui succombent en quelques jours, nous constatons, dès l'entrée, des chiffres extrêmes; mais si, dans les trois derniers jours de la vie, nous rencontrons dans une observation: 400, 425, 350; nous notons dans un autre : 300, 250, 500. Nous ne savons à quel moment s'était effectuée la diminution dans la plupart de ces cas ultimes; mais nous pouvons au moins constater qu'une fois établie à un certain taux, la diminution ne subit plus de progression réguhèrement descendante.

Nous pouvons donc conclure que si, dans les cas graves à lésions multiples et anciennes, on peut constater une diminution progressive de la sécrétion arrivant jusqu'à des chiffres extrêmes, souvent aussi, pour ne pas dire le plus souvent, on se trouve de bonne heure en face d'un chiffre faible, mais restant sensiblement constant pendant un temps plus ou moins long, ou même tendant à se relever à un moment donné sans cause appréciable.

La brusque diminution s'observe dans la fièvre. Les conditions dans lesquelles s'établit l'observation sont, il est vrai, complexes. Les malades atteints de fièvre urineuse transpirent, et souvent avec une grande abondance. Il est vrai qu'ils

boivent avec avidité, ce qui peut corriger l'effet de la transpiration sur la diminution de l'urine. C'est surtout chez les malades qui vomissent ou qui sont en proie à un état nauséeux persistant que se notent les plus grandes diminutions. C'est ainsi que chez un uréthrotomisé, d'ailleurs atteint de lésions multiples et anciennes, la quantité de l'urine tomba, pendant l'accès de fièvre, de 1,200 grammes à 1,000, et le lendemain à 600 grammes, sous l'influence de vomissements qui étaient venus compliquer la situation.

Nous vous avons déjà cité, en les opposant, les chiffres de 3,500 et de 1,000 notés à vingt-quatre heures d'intervalle. Ils appartiennent à un polyurique, atteint de rétention d'urine incomplète avec distension, qui offrit ce chiffre au second jour d'un accès fébrile avec état nauséeux. Le chiffre remonta pendant deux jours à 2,200; puis sous l'influence de la continuation des accidents généraux qui eurent surtout le tube digestif pour théâtre, il oscilla entre 1,700 et 1,500 jusqu'au moment de la mort qui survint trois semaines après seulement.

Le chiffre de la sécrétion habituelle peut donc s'abaisser rapidement du tiers, de la moitié, des deux tiers, et même davantage. Cet abaissement ne persiste pas. Dans le cas particulièrement grave dont il vient d'être question, vous le voyez, dès le troisième jour, remonter de 1 ,000 à 2,200. L'amélioration ne persista pas, il est vrai; la gravité et la multiphcité des lésions s'y opposaient. Mais dans les cas où la défervescence est franche, alors même qu'elle n'est pas complète, vous verrez rapidement augmenter la sécrétion urinaire qui, en deux ou trois jours, aura reconquis son chiffre habituel.

Ainsi, le trouble profond que l'état fébrile détermine dans la sécrétion de l'urine est absolument subordonné à la fièvre. Il ne lui préexiste pas et, dans la majorité des cas, il ne lui survit pas. Nous remarquerons cependant que chez les malades porteurs de lésions complètes et avancées dans leur évolution, l'accès de fièvre peut être le point de départ ou l'occasion d'une diminution persistante des urines. Chez ces

GUYON. — VOIES UUIN. 27

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malades, l'accès de fièvre est d'ailleurs le signal d'une aggravation des symptômes généraux qui souvent, évoluent jusqu'à la fm en dehors de tout élément fébrile.

Nous ne saurions terminer ces considérations sur les modifications quantitatives apportées par la fièvre chez les urinaires, sans établir un rapprochement naturel entre ces faits et ceux qu'on observe habituellement. On ne peut, en effet, s'empêcher de comparer la diminution d'urine d'origine fébrile, chez un urinaire, à ce qui se passe au cours de la pneumonie, du rhumatisme, des affections fébriles franches en un mot. Dans tous ces cas, il y a rareté des urines ; cette rareté peut même aller jusqu'à Fanurie^ du moins chez l'enfant. Il n'est pas rare de voir un petit malade atteint de rougeole commençante, de broncho-pneumonie, voire même d'amygdaUte aiguë, rester 18 et 24 heures sans uriner. Ces faits empruntés à la pratique ordinaire nous permettent de bien comprendre pourquoi, à moins de ces complications profondes que nous venons de vous signaler, nous voyons chez les urinaires la diminution d'urine d'origine fébrile, ne pas persister au delà de l'accès.

Les caractères physiques ou chimiques de l'urine ne nous présentent rien de particulier à noter dans les cas où elle subit une diminution de quantité. Les modifications que l'on y observe sont celles que déterminent les lésions de l'appareil urinaire et le degré de concentration du liquide.

La valeur séméiologique du symptôme : diminution des urines, ressort de ce que nous venons d'exposer. Peu utihsable pour le diagnostic, ce symptôme a une véritable valeur au point de vue du pronostic.

C'est un symptôme d'une gravité incontestable. La gravité sera d'autant plus affirmée, que le degré de diminution sera plus considérable et que la durée du symptôme aura été plus grande. Vous devrez surtout tenir grand compte de la durée comme élément d'appréciation. La persistance du symptôme, même à un degré relativement modéré, ne peut avoir qu'une signification grave.

Le degré de la diminution de l'urine, lorsqu'il est très prononcé, est certainement l'indice d'une situation alarmante. Mais ce symptôme n'a cependant pas de valeur absolue. Vous verrez, en effet, guérir des malades qui pendant un accès de fièvre n'ont rendu que la moitié ou le tiers de la quantité habituelle d'urine ; vous devrez donc, en semblable occurrence, réserver votre pronostic et ne pas vous hâter de conclure. Mais si, chez un urinaire apyrétiqiie^ vous constatez une diminution équivalente, soyez assurés que le danger existe, qu'il est prochain et qu'il ne sera pas conjuré.

Il reste bien entendu que nous ne parlons ici que de nos malades, c'est-à-dire des sujets atteints de lésions anciennes et avancées de l'appareil urinaire. La diminution de la sécrétion urinaire a, dans d'autres conditions, telles que l'hystérie, par exemple, un tout autre pronostic.

IL Suppression de là sécrétion; Anurie. — C'est un fait que vous n'observerez que très exceptionnellement chez nos malades, excepté cependant dans la lithiase rénale. Nous ne l'avons rencontrée qu'une seule fois sur un opéré d'uréthrotomie interne, à l'autopsie duquel on n'a constaté que de la néphrite interstitielle. Vous avez cependant vu récemment apporter au cours de la visite un malheureux garçon boucher, âgé de 38 ans, que l'on nous disait atteint de rétention d'urine. Mais son aspect était celui d'un homme sous le coup d'une intoxication profonde. Aussi, ne fûmes -nous pas étonné de constater par le toucher rectal et la palpation, la presque vacuité de la vessie, dont le cathétérisme ne retira que 1 20 grammes d'urine, alors que le malade n'avait rien rendu depuis la veille. Il y avait cependant eu rétention, sous l'influence d'une prostatite suppurée, survenue au décHn d'une blennorrhagie. Le cathétérisme, d'abord pratiqué avec succès, avait été depuis l'occasion de profondes fausses routes. L'examen de l'urine montrait qu'elle était très albumineuse, ce qui ne s'observe pas chez nos urinaires. C'était un nouveau motif pour admettre une intoxication grave, et l'autopsie nous

montra qu'il y avait chez ce malade toutes les lésions de la pyohémie.

Cette intoxication peut s'observer dans quelques maladies des voies urinaires, et vous l'observerez à titre de complication dans les abcès de la prostate et dans les infiltrations d'urine. Nous n'avons pas en ce moment à retenir votre attention sur ce fait, mais à vous montrer une fois de plus que la diminution dans la quantité de la sécrétion a une véritable importance pronostique et à vous répéter que c'est la diminution et non la suppression que vous êtes appelés à observer.

Nous pensons cependant qu'il est utile, non de vous faire l'histoire de l'anurie, ce qui nous ferait sortir de notre sujet, mais de vous en dire quelques mots. Une thèse remarquable, soutenue récemment par M. Mercklen \ nous fournit à ce sujet d'excellents documents.

La suppression de la sécrétion urinaire peut être le résultat soit d'un obstacle à l'excrétion de l'urine par les uretères, soit d'une lésion ou d'un trouble fonctionnel primitif des reins.

Vanurie par occlusion des uretères reconnaît pour causes principales la lithiase rénale et le cancer de l'utérus. Exceptionnellement, elle peut être déterminée par des tumeurs du petit bassin qui compriment ces conduits, ou par des tumeurs de leurs propres parois qui les effacent.

Vanurie calculeuse, de beaucoup la plus importante, se produit le plus souvent en deux temps. Dans une crise antérieure de cohques néphrétiques, l'un des uretères a été obhtéré par l'arrêt définitif d'un calcul, ou bien encore, sous l'influence d'une lésion quelconque, l'un des reins a cessé de fonctionner. Dans ces conditions, le séjour d'un nouveau calcul dans l'uretère du côté sain supprime momentanément ou définitivement l'excrétion d'abord, puis la sécrétion du seul rein qui préside encore à la sécrétion urinaire.

\. Mercklen, Étude sur l'anurie. Paris, 1881.

MODIFICATIONS PATHOLOaiQ UES DES URINES. 421

Les accidents qu'entraîne cet état de choses, débutent souvent insidieusement. En général, pendant sept ou huit jours, il y a une période de tolérance marquée simplement par la suppression de toute excrétion d'urine. C'est à peine s'il y a parfois quelques douleurs vagues dans les régions lombaires. Vers le huitième jour, éclatent les premiers accidenis sérieux qui consistent en troubles circulatoires, intolérance gastrique absolue avec vomissements, quelquefois sueurs et sialorrhée. Les phénomènes urémiques les plus constants sont le rétrécissement de la pupille et les tressaillements musculaires des membres. Enfin, survient la dyspnée, puis un affaiblissement progressif avec algidité. Les convulsions générales et le coma sont rares. Le malade conserve toute son intelUgence jusqu'au moment de la mort qui arrive le dix ou onzième jour après le début de l'anurie'.

Exceptionnellement cette marche des accidents peut être retardée soit par la production d'une hydronéphrose aiguë, soit par des crises de polyurie. Dans le premier cas, les reins se laissent dilater et constituent une sorte de réservoir qui permet à une certaine quantité d'urine d'être sécrétée; dans le second, rémission intermittente de l'urine , bien qu'elle soit pâle et pauvre en principes excrémentitiels, représente une dérivation salutaire qui retarde, sans le prévenir, le dénouement fatal. C'est ce que nous avons observé en particulier chez un de nos plus brillants généraux-, il succomba aux accidents urémiques dont l'évolution avait commencé pendant la période d'anurie, malgré une polyurie qui, pendant les quatre derniers jours, fut fort abondante.

A l'autopsie, on trouve: d'un côté, une altération ancienne d'un rein, consécutive ou non à l'oblitération de l'uretère ou même son absence congénitale ; de l'autre, l'occlusion de l'uretère par le calcul qui s'est arrêté en général à l'une des extrémités de ce conduit. Celui-ci s'est dilaté au-dessus de

1. Nous avons récemment observé chez un lithiasique une anurie totale pendant 12 jours; la guérison a pu cependant être obtenue.

l'obstacle, mais il est rare que cette dilatation s'étende au rein et qu'il y ait hydronéphrose.

Uanurie consécutive au cancer de l'utérus diffère essentiellement de la précédente en ce que l'occlusion des uretères au lieu d'être brusque, est lente et progressive. Elle résulte de l'extension du néoplasme aux uretères, sur les côtés du col, ou au trigone vésical, quelquefois d'un simple tiraillement des parois de la vessie par rétraction de la tumeur. Elle est fréquente, puisque la moitié des malades atteints de cancer de l'utérus succombent par urémie.

La marche des accidents est beaucoup plus insidieuse que dans l'anurie calculeuse. La suppression de l'excrétion urinaire n'est souvent constatée qu'au moment des accidents urémiques. Il n'est pas rare d'observer des rémissions dues sans doute au double travail d'envahissement et d'ulcération qui caractérise les affections organiques.

A l'autopsie, on trouve une dilatation souvent énorme des uretères qui acquièrent le volume de l'intestin grêle et des reins qui sont transformés en une poche plus ou moins volumineuse, avec ou sans pyélo-néphrite suppurée.

Vous voyez donc que l'obUtération des uretères a des conséquences très diff'érentes suivant qu'elle se produit brusquement ou lentement. L'occlusion brusque amène la suppression de toute sécrétion rénale avant que les parois résistantes se laissent distendre. L'occlusion lente leur permet au contraire de se laisser dilater peu à peu. Aussi la marche des accidents est-elle beaucoup moins rapide.

Dans le cours des néphrites ^ vous pourrez observer l'anurie soit comme accident initial, soit comme phénomène ultime-

Au début, c'est dans la néphrite parenchymateuse aiguë, en particulier dans la néphrite scarlatineuse des enfants, que vous la rencontrerez; à la fin, c'est dans les néphrites parenchymateuses chroniques et dans les néphrites chirurgicales. Dans un cas comme dans l'autre, elle coïncide, soit avec des phénomènes fébriles dus à des lésions rénales très aiguës, soit avec des complications graves, comme la pneumonie, la pleurésie.

la péricardite. Dans les néphrites chirurgicales, qui nous intéressent plus particulièrement, vous pourrez voir l'anurie survenir à la suite de certaines opérations, de la taille, par exemple, ou même d'un simple cathétérisme. Mais vous savez combien est rare cet accident, puisque vous ne l'avez jamais observé dans nos salles.

L'anurie, dans les néphrites, se traduit par des vomissements, de la dyspnée, des manifestations convulsives et comateuses; parfois vous noterez en outre quelques phénomènes accessoires paraissant liés à des troubles circulatoires, bruit de galop, éruptions érythémateuses.

Le pronostic, toujours grave, l'est cependant moins au début qu'à une période avancée des néphrites. Dans ce dernier cas, la mort est la règle, elle survient en deux ou trois jours.

A Fautopsie, vous trouverez fréquemment une obstruction des tubuli par des détritus épilhéliaux, des exsudats albumineux ou sanguins, quelquefois, chez les goutteux, par des cristaux d'acide urique et d'urate de soude. Enfin, dans certains cas où les accidents ont éclaté à la suite d'un cathétérisme, vous pourrez, comme Thompson et Fayrer, ne constater rien autre chose qu'une simple congestion des reins. L'anurie est alors un symptôme accessoire ; l'état 'général qui l'accompagne et qui domine la scène est le fait d'une septicémie ou d'une perturbation nerveuse plutôt que de l'urémie.

C'est de cette variété d'anurie que semble se rapprocher l'observation de notre malade.

Enfin, nous devons ajouter que les troubles circulatoires asystoliques d'origine cardiaque ou pulmonaire, la stase et les thromboses veineuses donnent souvent lieu à une oligurie très prononcée, qui peut aller jusqu'à l'anurie.

Telles sont les deux principales variétés d'anurie par occlusion des uretères et par lésions rénales.

En dehors de ces cas, vous pourrez encore observer la suppression de l'urine dans l'hystérie et dans certaines affections générales graves.

424 MODIFICATIONS PATHOLOaiQUES DES URINES.

Dans Yhydérie, elle est caractérisée par l'absence de toute lésion appréciable. Aussi n'observerez-vous guère comme symptômes que des vomissements, avec élimination supplémentaire d'urée, sans véritables accidents urémiques. Elle peut être passagère et se montrer à l'occasion des règles, ou durable et alterner avec des crises de polyurie, de la contracture, de la paraplégie.

Dans les maladies générales graves^ l'anurie représente un phénomène accessoire dans l'explication duquel on peut invoquer tour à tour, une perturbation nerveuse profonde, l'altération du sang, les troubles circulatoires et les lésions du rein. C'est le cas d'un grand nombre de maladies aiguës au début, des dyscrasies avec évacuations abondantes, des péritonites par perforation, des étranglements, des contusions des reins, des brûlures étendues, de quelques empoisonnements. Elle est en général, sauf au début des maladies aiguës chez l'enfant, l'indice d'un pronostic des plus graves.

III. Augmentation de la quantité d'urine; Polyurie.— La sécrétion exagérée de l'urine est désignée dans le langage médical sous le nom de polyurie. Nous nous servirons de cette dénomination, bien que la polyurie des urinaires présente, au point de vue de la quantité du liquide sécrété, de notables différences avec les polyuries jusqu'à présent étudiées.

La polyurie des urinaires n'a d'autre caractéristique que l'augmentation de la quantité de l'urine excrétée. C'est un symptôme ajouté à ceux que nous avons l'habitude de constater et d'étudier. Vous le rencontrerez fréquemment maintenant que vous êtes prévenus qu'il existe.

Il est donc intéressant de l'étudier en lui-même et de rechercher quelle est sa valeur séméiologique.

La quantité d'urine rendue par les polyuriques non urinaires, tels que les diabétiques, les azoturiques, ou même les polyuriques simples peut varier de 2 à 30 litres. Mais, chez nos malades, l'échelle des variations en quantité est beaucoup

moins étendue. Dans les nombreux relevés établis depuis une année, par M. Guignard, c'est de 1,500 grammes à 5 litres qu'ont varié les proportions de l'urine excrétée par nos polyuriques. La moyenne se rapproche de 3 litres.

Un premier fait se dégage de nos observations : la plupart de nos malades urinent en plus grande quantité la nuit que le jour.

Voici quelques exemples relevés dans nos observations :

nuit, jour.

ûuit.

jour.

nuit, jour, nuit, jour.

nuit. .

jour. .

nuit. .

jour. .

nuit. .

jour. .

nuit. .

jour. .

L'augmentation de quantité a toujours paru être en rapport avec la fréquence des besoins d'uriner, fréquence surtout nocturne, chez les polyuriques urinaires.

Chez plusieurs de nos malades, nous avons fait vérifier avec soin la quantité des boissons ingérées ; la quantité de tisane bue pendant la nuit était notablement inférieure à la quantité absorbée pendant le jour. Ainsi, sur trois pots accordés aux malades, deux étaient consommés le jour et un seul la nuit. En admettant même un partage exact entre la nuit et le jour, il resterait encore à l'actif de la journée les boissons des repas. La quantité d'urine n'est donc pas proportionnelle à la quantité de boissons ingérées. Bon nombre des malades qui rendent une quantité d'urine au-dessus de la normale, ne sont point tourmentés par la soif. Ils boivent comme dans la santé normale, surtout ou même uniquement le jour. 11 y a cependant une catégorie de nos polyuriques qui est polydipsique ; ce sont ceux qui fourniront les chiffres les plus élevés

Les chiffres que nous avons rnis sous vos yeux montrent

que la différence entre la quantité des urines diurnes et celle des urines nocturnes est variable dans son expression, mais constante dans son existence. Cette différence est même assez prononcée dans plusieurs observations pour que l'on puisse dire que certains malades ne sont polyuriques que la nuit.

Nous ne pouvons vous donner de meilleur témoignage de la persistance du symptôme que l'observation du polyurique du n° 16 dont les urines ont été régulièrement mesurées matin et soir depuis le 1 8 octobre 1 876, jusqu'au 20 janvier 1 877. Le 1 8 octobre, nous voyons noter 2,500 grammes d'urine la nuit et 2;000 grammes le jour ; le 20 janvier, nous trouvons ] ,750 grammes la nuit et 1 ,500 grammes le jour.

Nous avons observé l'exagération nocturne du symptôme polyurie, chez la femme, nous l'avons aussi rencontrée chez des hommes encore jeunes. On ne saurait par conséquent accuser plus spécialement la congestion prostatique d'être le point de départ de l'incitation réflexe qui aboutit à la polyurie.

L'urine des polyuriques urinaires mérite d'être étudiée dans son aspect et dans sa composition.

A cet égard, votre observation s'exercera dans deux conditions bien distinctes. Vous aurez à examiner des urines qui ne vous offriront d'autres caractères particuliers que ceux que leur imprime la lésion, ou vous aurez au contraire sous les yeux des urines complètement modifiées dans leur aspect. Les urines ne sauraient être normales puisque la première condition de la production de la polyurie urinaire suppose une lésion des voies urinaires. Elles contiennent en général du pus, elles pourraient même être mélangées de sang.

Dans une première catégorie de cas, vous verrez Turine et le pus se comporter vis-à-vis l'un de l'autre selon les règles déjà définies. Si l'urine est acide, le pus ne sera pas altéré, il se séparera nettement du liquide urinaire et, tombera au fond du vase; si elle est alcaUne, le pus sera modifié, et bien que l'urine puisse encore dans ces cas se dépouiller, elle pourra tout aussi bien rester sale et trouble.

L'urine diluée peut, vous le savez, agir par le fait même de

sa dilution sur les leucocytes et provoquer des modifications telles qu'ils se dissocient. Dans ces cas,le liquide reste trouble et louche dans toutes ses parties, le dépôt ne se constitue que lentement et imparfaitement. Vous connaissez bien ces urines que nous vous avons décrites sous la dénomination d'urines rénales afin de vous indiquer qu'avec une semblable sécrétion il y a nécessairement altération du rein.

Vous pourriez dès lors vous demander pourquoi les urines des polyuriques qui coptiennent du pus ne présentent pas toutes ce caractère louche et trouble. Il est facile de vous répondre que, pour que ce caractère se manifeste, il ne suffit pas que les urines soient diluées, il faut aussi qu'elles contiennent beaucoup de pus. C'est précisément l'une des conditions que réalisent certaines altérations de l'appareil rénal ^ dans les pyélites, en effet, nous voyons se produire de la façon la plus constante et la plus continue les plus grandes quantités de pus.

Avec de petites ou moyennes quantités de pus telle qu'en offrent la plupart des cystites, pour peu que l'urine soit encore acide, le trouble spécial dont je vous parle ne se produira pas, malgré la dilution du liquide urinaire.

Nous pouvons donc admettre, pour la commodité de la description, qu'il y a deux espèces d'urine chez les polyuriques urinaires : l'urine claire, c'est-à-dire celle qui se dépouille par le repos des éléments qu'elle tient en suspension et qui vont former un dépôt au fond du vase; l'urine trouble, c'està-dire celle qui, malgrélereposleplus prolongé, ne sedépouille pas des matériaux en suspension, ne forme pas de dépôt nettement accusé et, en tout cas, ne donne pas un dépôt renfermant à beaucoup près tout le pus qu'elle contient.

Nous faisons abstraction des cas où, sous l'influence de l'état ammoniacal, l'urine tout entière reste sale et trouble. C'est là une modification qui, le plus souvent, survient au cours de l'observation et qui peut d'ailleurs s'étabhr aussi bien dans les urines primitivement claires que dans celles que vous aurez toujours observées à l'état trouble.

Les polyuriques à urines claires diffèrent essentiellement, au point de vue clinique, des polyuriques à urines troubles. Les urines claires et les urines troubles ont donc une importance séméiologique également très différente.

Les urines troubles appartiennent à nos grands polyuriques, c'est-à-dire à ceux qui rendent 4, 5 et 5 litres et demi de liquide o Vous pouvez, en voyant un échantillon de ces urines, déclarer à l'avance que le malade pisse en quantité exagérée el ajouter qu'il doit cependant avoir la vessie pleine.

Les urines claires appartiennent, en général, à des polyuries moins accusées, représentées par trois litres en moyenne et sont rendues par des malades dont les lésions urinaires sont moins avancées et moins étendues.

La polyurie trouble indique, en effet, d'une façon certaine, que l'appareil rénal suppure. Cette suppuration a pour origine l'inflammation chronique des calices et des bassinets, et l'on comprend combien, dans ces conditions, le rein luimême est menacé de suppuration. Mais si la polyurie limpide s'observe chez des sujets dont l'appareil rénal ne suppure pas encore, il n'est que trop vrai qu'il est tout prêt à suppurer. Un cathétérisme, un refroidissement, peuvent être la cause déterminante de la suppuration. Chez les polyuriques troubles ou limpides qui atteignent aux chiffres de 4 et 5 htres ou plus et qui ont en même temps une distension de la vessie, la dilatation des calices et des bassinets est souvent portée fort loin. Le parenchyme rénal, diminué par cette dilatation et sous le coup de la néphrite interstitielle hyperplasique, remplit si mal son rôle épurateur, que la moindre perturbation, la moindre rupture dans l'équilibre qui donne à ces malades l'apparence d'un reste de santé, détermine les plus graves et les plus évidentes manifestations d'un état urémique jusque-là latent. Déjà, nous vous avons fait ces remarques en étudiant la rétention d'urine incomplète avec distension. Nous devions actuellement les renouveler.

L'urine des polyuriques est ordinairement acide à l'émission; l'acidité est plus ou moins prononcée selon les cas; elle

se maintient après l'émission même dans le bocal, souvent incrusté de ferment, où on la recueille (Guiard). Cela tient sans doute à ce que ces urines sont, par le fait même de leur abondance, relativement pauvres en urpe, c'est-à-dire en matière fermentescible. Cependant, sous Tinfluence de la cystite et de la fièvre, elles peuvent devenir ammoniacales; mais, dans ces conditions, la polyurie diminue ou même disparaît, tandis que l'urée augmente, ce qui explique la possibilité d'une fermentation plus active.

La densité est nécessairement abaissée, elle oscille entre 1,005 et 1,010; rarement nous l'avons notée à 1,01 5; l'urine normale pèse, vous le savez, de 1 ,01 8 à 1 ,020.

On retrouve dans ces urines les éléments normaux en proportion normale; l'acide urique fait seul exception. La quantité d'urée, le poids des sels, tels que les phosphates, les chlorures, les sulfates, etc., ne s'éloigne pas du chiffre normal. Il faut nécessairement, pour obtenir des résultats exacts, rapporter les quantités observées par 1,000 grammes à la totalité des urines des 24 heures et ne pas s'arrêter à la diminution proportionnelle.

L'acide urique est en si petite quantité qu'on n'en retrouve de traces qu'avec les plus grandes difficultés. Qu'on le recherche directement à faide du microscope après avoir diminué par févaporation la quantité d'urine en observation, et l'avoir laissée reposer 24 heures, ou qu'on ait recours à la précipitation par l'acide chlorhydrique, il est toujours laborieux d'en constater la présence. Il est surtout difficile d'en obtenir suffisamment pour les pesées. Dans plusieurs observations, l'on a noté de 15 à 30 centigrammes pour les 24 heures.

Cette diminution de l'acide urique a depuis longtemps été constatée par M. Méhu dans les urines purulentes; notre collègue l'a également constatée dans les urines de nos polyuriques et M. Guignard est arrivé aux mêmes résultats après les recherches les plus complètes. L'expHcation du fait est difficile à prévoir, c'est un problème encore à l'étude que nous devons laisser à la compétence des chimistes.

V étude clinique du symptôme polyurie va nous conduire à nous rendre compte de sa marche, de sa durée, de l'état local et générai des urinaires atteints de polyurie.

Les polyuriques se divisent en deux classes : chez les uns, la polyurie est passagère et tout accidentelle, chez les autres, elle est permanente. Chez quelques malades, la polyurie cesse pour reparaître, elle est en quelque sorte intermittente.

L'état des urines peut faire prévoir la durée. Les urines claires, c'est-à-dire celles qui s'éclaircissent par le repos, et les urines véritablement limpides de la polyurie intermittente, permettent d'espérer la disparition plus ou moins prochaine du phénomène morbide. Les urines troubles et louches ne peuvent au contraire laisser de doute : le symptôme persistera, et souvent même d'une façon définitive, parce que ces ; urines sont le témoignage de lésions complexes et avancées dans leur évolution.

L'affection urinaire préexistante n'est pas, en effet, sans influence sur la marche et la durée de la polyurie. Elle peut lui imprimer un cachet spécial et parfois presque pathognomonique.

Une rétention d'urine aiguë, franche, passagère, s'accompagne toujours de polyurie; mais, de même que l'accident initial et provocateur, la polyurie sera purement transitoire.

Si parfois, dans la tuberculose des voies urinaires, la polyurie se montre sous forme continue et persistante, bien plus souvent, presque toujours même, pour être plus exact, elle présente des oscillcUions étendues. Un jour, elle sera des plus évidentes, un autre jour, elle fera entièrement défaut. Les crises de polyurie apparaîtront à intervalles plus ou moins rapprochés ; elles ne dureront que quelques heures ou se prolongeront pendant plusieurs jours.

Les polyuries intermittentes des tuberculeux urinaires se font remarquer par la limpidité des urines. Cette limpidité fait contraste avec l'état habituel des urines à dépôt purulent, mélangé ou non de sang, qui s'observaient journellement avant la crise et qui reparaîtront après. Cette transformation

n'a rien qui puisse surprendre : l'abondance de la sécrétion urinaire a permis le lavage complet de la vessie; le pus a été balayé, emporté par les premières mictions et n'a pas eu le temps de se reproduire. Là où il n'y a plus de pus, l'urine perd ses droits au dépôt.

Pour trouver une polyurie persistante, il faut s'adresser à ces malades qui, par suite d'un rétrécissement ou d'une hypertrophie prostatique, ne vident pas leur vessie ou ne la vident qu'avec peine. C'est dans ces conditions que la polyurie peut prendre droit de domicile.

Il faut, cependant, établir une distinction. Si l'affection uréthrale ou prostatique n'est pas de date trop ancienne, la polyurie ne sera que transitoire. Les échéances sont généralement assez longues chez les urinaires; si les avertissements sont compris (et le symptôme polyurie est un des nombreux avertissements prodigués à ces malades), un traitement approprié peut, en effet, la faire disparaître. Vous avez en ce moment dans les salles deux uréthrotomisés (n° 2 et n° 5) qui étaient polyuriques à leur entrée dans le service, et qui sont aujourd'hui guéris de leur polyurie et de leur rétrécissement. Nous avons pu, dans ces cas, supprimer l'obstacle qui s'opposait à la libre émission de l'urine, et cela seul a suffi pour guérir la polyurie; le même résultat peut être obtenu lorsque l'on vide réguhèrement et facilement la vessie des prostatiques, mais il faut agir à temps.

Lorsque l'afTection uréthrale ou prostatique qui a déterminé les empêchements ou les difficultés de la miction, est de date trop ancienne, vous avez toute chance de voir persister le symptôme polyurie. Vous êtes d'ailleurs avertis, dans ces cas, par la nature des urines, qui sont troubles et louches, et par le degré de la polyurie, qui s'élève en moyenne à quatre ou cinq litres. Le symptôme persistera même après guérison de lalésion. Vous avez observé, aunM6, ce malade dont les urines ont été mesurées du mois d'octobre au mois de janvier; vous avez constaté que leur quantité est toujours bien au-dessus de la moyenne normale et qu'elles sont toujours

troubles et louches. Cependant ce malade, qui est un rétréci, est guéri de son rétrécissement, que nous avons dilaté; il vide mieux sa vessie, mais ne la vide qu'avec peine.

Pour comprendre cette persistance de la polyurie trouble et aussi, disons-le de suite, pour apprécier à leur juste valeur ses indications pronostiques, il suffit de jeter les yeux sur les pièces pathologiques que nous vous présentons. Elles proviennent de ce grand polyurique à urine trouble que vous avez observé au n"" 24. Ce malade rendait plus de cinq litres d'urine et avait la vessie distendue. Il a succombé rapidement à cette affection, fort ancienne. Les lésions ne sont pas , tant s'en faut, bornées au réservoir urinaire. La vessie présente, il est vrai, les caractères de la cystite chronique; elle renferme même un petit calcul. Mais nous vous ferons surtout remarquer la distension des uretères, la béance des calices et des bassinets et les altérations profondes du parenchyme rénal

Dans les cas de polyurie à urines troubles, louches et décolorées, nous sommes donc en présence d'un processus pathologique complexe qui réunit la cystite, la pyélite, l'uréthrite, la néphrite, l'hypertrophie de la prostate ou le rétrécissement de l'urèihre; nous sommes surtout en présence de lésions dont l'existence est ancienne et l'évolution fort avancée. Quand nous appelons rénales les urines qui sont une des caractéristiques plus sûres de ces états si graves et souvent si insidieux, nous voulons fixer votre attention sur la partie la plus importante des lésions dont elles sont le témoignage indiscutable; mais nous n'entendons pas, certainement, exclure les autres ou n'en pas tenir compte.

La polyurie pouvant, comme nous venons de vous le montrer, se présenter au cours d'affections urinaires diverses, ne saurait, vous le comprenez, s'accompagner d'un état général constant et toujours semblable à lui-même.

La polyurie intermittente des tuberculeux se montre au moment des crises fréquentes qui atteignent ces malades et qui se caractérisent par des envies incessantes d'uriner dont le chiffre peut devenir invraisemblable. C'est un des symptômes

intéressants de cette affection qui revêt tant de physionomies diverses et qui, si souvent, en impose au diagnostic.

Dans les rétentions d'urine franches, récentes, la polyurie peut coïncider avec un état général presque normal. Mais elle peut également, dans ces circonstances, être observée en même temps que les troubles circulatoires spéciaux aux accidents urinaires, c'est-à-dire les irrégularités, les intermittences du pouls et le bruit de galop du cœur si bien étudié par notre ami le professeur Potain. Mais ce n'est certainement pas sous l'influence de ces modifications dans la pression vasculaire que s'établit la polyurie. Il suffit, pour le prouver, de ne pas oublier que ce symptôme s'observe au plus haut degré en dehors de toute espèce de troubles circulatoires.

Lorsque les empêchements ou les difficultés d'uriner sont plus anciens, lorsque l'évacuation complète de la vessie n'est que péniblement obtenue, vous voyez inévitablement paraître des troubles digestifs.

Ils sont peu prononcés et assez facilement modifiables dans les cas de polyurie limpide. Mais la polyurie trouble fait partie intégrante et à peu près constante de cet état grave, que nous étudierons à propos des troubles digestifs. Sécheresse de la langue, disparition de la salive, mastication impossible, disphagie, état nauséeux, vomissements, diarrhée ou constipation, émaciation plus ou moins rapide, sécheresse des téguments, urines pâles, troubles et louches, polyurie nocturne et parfois diurne, tels sont, en effet, les traits principaux dutableau symptomatique que vous présentent les urinaires de cette catégorie.

Nous n'aurons pas longtemps à retenir votre attention sur le diagnostic de la polyurie urinaire.

On peut dire que le diagnostic est fait du moment où l'on songe à mesurer la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures. Mais il convient de se rappeler que ce n'est pas un symptôme bruyant, spontanément dénoncé par le malade : il faut aller à sa recherche. Cette nécessité d'un examen attentif, répété et très complet vous exphque comment il se fait

que la polyurie, symptôme relativement fréquent chez les urinaires, a pu ne pas être étudiée jusqu'à ce jour. Quand on l'a aperçu, on l'a pris pour une exception, et il est absolument vrai de dire qu'il n'a été que signalé.

Pour vous, messieurs, qui êtes prévenus, ne manquez pas de rechercher le symptôme polyurie en vérifiant la quantité d'urine chez les malades qui vous accuseront de fréquentes envies nocturnes. S'il n'est que peu prononcé, s'il n'a pas de durée, vous n'aurez fait que satisfaire la curiosité du pathologiste; s'il est bien marqué, s'il est constant, vous aurez fait œuvre de clinicien, car vous serez avertis d'un trouble de la fonction rénale, dont il vous faudra tenir compte au point de vue du pronostic et des indications du traitement. Est-il besoin d'ajouter que pour peu que vous ayez des doutes sur la vraie nature de la polyurie que vous observez, vous devez examiner l'urine, et savoir s'il ne s'agirait pas d'un diabète sucré ou d'une azoturie? L'existence évidente d'une lésion des voies urinaires ne saurait, en effet, suffire pour faire écarter ces affections; elles peuvent coïncider, comme nous avons eu occasion de vous le dire, avec des troubles de la miction plus ou moins considérables. Pour arriver à la vérité, deux moyens sont à votre disposition. Vous pouvez, en effet, soit procéder à une analyse chimique, soit rechercher le poids spécifique. Ce dernier élément de diagnostic est tout à la fois facile et précis, car il ne saurait y avoir de doute entre la faible densité (1005) observée dans l'urine de la polyurie chirurgicale, et les chiffres de 1 030 et plus qui appartiennent au diabète et à l'azoturie.

Quant au diagnostic de variété, il n'est pas moins facile, soit que vous n'ayez en vue que les caractères physiques de l'urine (polyurie limpide, polyurie trouble)^ soit que, rapprochant cette donnée première des notions étiologiques, vous précisiez la durée probable par les épithètes : passagère, intermittente , persistante. Toutefois, il convient toujours de se rappeler que toute polyurie de date ancienne tend par là même à persister, sinon toujours, du moins fort longtemps.

La polyurie entraîne forcéraent l'idée de la suractivité du rein, c'est son indispensable corollaire. Aussi, dans le cours de cette étude, avons-nous plus d'une fois mis en cause l'organe sécréteur de l'urine. Mais nous aurions fait œuvre assez stérile si nous ne recherchions la cause intime de la suractivité rénale.

L'étude de Vàpatho génie de la polyurie chez les urinaires nous est, en effet, indispensable si nous voulons comprendre sa véritable signification pathologique, et pouvoir poser des déductions pratiques.

Ainsi que vous le savez, le symptôme polyurie se rencontre dans des maladies de nature différente et dans des circonstances diverses. Nous l'avons vue se montrer chez les tuberculeux, dans les cas de rétentions complètes ou incomplètes, chez les malades atteints de cystite, chez les prostatiques, chez les rétrécis et même chez quelques calculeux. Ce n'est donc pas un symptôme propre à telle ou telle maladie des voies urinaires. Il se montre, il est vrai, plus fréquemment dans certains cas, mais cette simple constatation ne saurait suffire à fournir l'expHcation que nous avons à rechercher.

La clinique nous a nettement montré que la production du phénomène polyurie s'observe dans trois conditions principales bien déterminées :

Excitation douloureuse de la sensibihté de la partie profonde de l'urèthre ou de la muqueuse vésicale;

Envies répétées d'uriner pendant la nuit.

Rétention d'urine complète ou incomplète, mais surtout dans le cas de distension du réservoir.

Il est des malades chez lesquels on peut presque à volonté provoquer un accès de polyurie. Il suffit pour cela d'exciter la sensibilité de la partie profonde de l'urèthre ou de la muqueuse vésicale. Un simple cathétérisme est souvent suffisant. Nous avons donné des soins àun malade qui avant d'appartenir à la classe des rétrécis faisait partie de l'armée des impressionnables. Vous connaissez cette catégorie d'individualités

dont la fréquence du besoin d'uriner nous a déjà révélé l'existence. Chez notre malade, il suffisait de passer le rétrécissement, d'enfoncer la bougie pour provoquer une crise de polyurie, d'ailleurs passagère. Rien de semblable si l'on ne dépassait pas le rétrécissement. Une pareille observation a presque la précision d'un fait expérimental. Chez le petit pisseur de pus couché au n*^ 1 7, nous avons vu se produire deux accès de polyurie très prononcés. Le premier à la suite d'une exploration de la vessie avec une sonde d'argent, le second à la suite d'une injection avec une solution de nitrate d'argent au 500% telle que nous l'employons habituellement dans les cystites.

En présence de tels faits, on est certainement en droit d'affirmer que l'excitation douloureuse de la sensibilité de l'urèthre profond et de la muqueuse urinaire produisent la polym^ie. C'est, il est vrai, une crise passagère qui ne serenou vellera que sous l'influence d'une excitation mécanique. Cela ne saurait infirmer la valeur du fait, et nous pourrions penser que déjà nous avons trouvé l'explication physiologique du phénomène polyurie chez les urinaires. Mais il suffira de vous faire observer, pour vous détromper, qu'il faut pour cette expérience des sujets particulièrement impressionnables.

Dans l'immense majorité des cas, vous ne constaterez rien de semblable; cathétérisme de l'urèthre, exploration de la vessie, injections irritantes, séances de lithotritie, présence de fragments calculeux dans la vessie ne détermineront aucune exagération de la sécrétion urinaire. Nous retiendrons cependant de nos premières observations que Y excitation de la vessie est la condition qui semble nécessaire à la production de la polyurie chez les urinaires. Chez notre rétréci, l'excitation de tout l'urèthre antérieur restait sans écho, malgré la sensibilité exquise du réactif que ce sujet, particulièrement impressionnable, mettait à notre disposition.

Mais s'il est vrai que c'est sur la vessie que doit porter l'excitation, il n'est pas exact que cette excitation ait besoin d'être douloureuse pour être perçue par le rein.

Si nous n'avons rencontré que très exceptionnellement la polyurie dans les cas analogues à ceux dont il vient d'être question, nous la rencontrons au contraire journellement chez les sujets qui ont des envies nocturnes et répétées , ou qui sont atteints de rétention d'urine.

L'observation clinique nous démontre l'influence évidente des mictions retardées, pénibles à effectuer, simplement difficiles;, mais non douloureuses, dont les mictions nocturnes des prostatiques nous fournissent la plus complète expression. Elle met encore en lumière, de la façon la plus explicite, l'influence de la réplétion du réservoir- urinaire. La preuve (}ue l'excitation douloureuse ne joue qu'un rôle accidentel, individuel^ dans la production de la polyurie des urinaires est donnée par les rétentions aiguës. Ce n'est pas dans ces cas où le malade se tord sur son lit, en attendant le secours du cathétérisme , que vous l'observerez au plus haut degré. C'est au contraire dans les rétentions chroniques, froides, c'est lorsque la vessie reste distendue, bien que le malade urine, c'est dans ces rétentions si peu douloureuses que le malade les ignore et que le médecin ne les découvre pas toujours, que le symptôme polyurie acquiert sa plus haute expression.

Ce n'est donc pas à une provocation douloureuse que le rein répond par l'exagération de ses fonctions. Ce n'est pas non plus sous l'influence d'une lésion rénale que s'établit toujours l'hypersécrétion, nous la voyons se montrer trop vite et disparaître trop rapidement et surtout trop complètement chez nombre de malades pour admettre que la lésion rénale soit nécessaire pour que la polyurie se produise et même pour qu'elle dure.

Mais s'il n'est pas encore malade, le rein qui subit les provocations répétées du besoin d'uriner nocturne, le rein qui subit la continuelle provocation de la distension vésicale se laissera bientôt atteindre par la lésion. Il n'est pas de suractivité fonctionnelle prolongée, qui n'aboutisse à l'altération de structure.

La lésion s'établira donc et d'autant plus fatalement que les deux mécanismes qui la provoquent se trouveront réunis comme dans la variété de rétention d'urine à laquelle nous avons donné le nom de rétention chronique incomplète avec distension. Dans ces cas, en effet , à l'incitation réflexe se joint la propagation lente. Les uretères, les calices et les bassinets se dilatent et deviennent comme la vessie le siège de la rétention qui remonte jusqu'aux reins.

Nous ne saurions donc nier l'influence des lésions rénales. Elles ne sont pas la cause nécessaire et productrice de la polyurie urinaire; mais c'est sous leur influence que celle-ci se maintient et augmente, c'est parce qu'elles sont arrivées à un haut degré de développement que certaines polyuries persistent alors même que la cause productrice a été supprimée. C'est pour cette même raison que les grands polyuriques et surtout les polyuriques anciennement atteints, succombent souvent d'une manière si rapide sous l'influence de l'intervention la mieux conduite, alors même que malgré son ancienneté, la polyurie était restée limpide. L'influence de la néphrite interstitielle hyperplasique sur la sécrétion urinaire est signalée par les pathologistes ; l'un de ses principaux effets est d'augmenter cette sécrétion. Il est probable que la lésion interstitielle n'agit qu'en excitant, qu'en provoquant directement le parenchyme rénal en attendant qu'elle l'étouffé.

Nous croyons avoir démontré que la polyurie des urinaires est due à une excitation réflexe non douloureuse partie de la vessie. La contraction pénible et répétée de sa couche musculaire en est souvent l'agent; le contact permanent de Furine sur la muqueuse, l'absence d'un repos complet du réservoir lorsqu'il est distendu et qu'il subit, même d'une façon inconsciente, une irritation continue, provoquent plus sûrement encore la sécrétion exagérée du rein. On peut affirmer, avec grande chance de ne pas se tromper, que tout urinaire habituellement polyurique ne vide pas sa vessie; et réciproquement lorsque la palpation vous fera découvrir un globe

vésical distendu vous annoncerez avec toute certitude qu'il y a polyurie.

La réplétion de la vessie avec distension du réservoir, même lorsqu'elle s'établit brusquement et en particulier, lorsqu'elle se montre chez les prostatiques, et plus encore, lorsqu'elle s'est lentement développée, est, en effet, la condition la plus certaine de l'apparition de la polyurie chez les urinaires.

Nous ne saurions donc nous arrêter à la discussion d'une théorie proposée pour exphquer la polyurie que comphque la rétention d'urine. Supposer, comme on l'a fait, que la polyurie s'étabht sous l'influence du vide déterminé par la déplétion vésicale, c'est vouloir mettre l'hypothèse à la place de l'observation. La théorie ex vacuo ne saurait trouver place, pour exphquer un phénomène, dont l'intensité est d'autant plus certaine, que la vessie est plus remphe. Et d'ailleurs, chez nos polyuriques, ce n'est que très rarement que nous avons pu observ^er une augmentation de la quantité du hquide à la suite d'un cathétérisme. Quand elle s'est exceptionnellement montrée, il ne s'agissait en réalité que de ce phénomène, que nous avons déjà noté comme pouvant accompagner quelquefois l'excitation mécanique et douloureuse de la vessie. Mais c'est en vain que nous avons accumulé les observations à ce sujet. Jamais nous n'avons constaté cette relation constante de cause à effet que suppose, un peu gratuitement, la théorie ex vacuo.

Il nous reste à nous demander pourquoi le rein est plus impressionnable la nuit que le jour; pourquoi cet organe répond beaucoup plus aux provocations de la miction nocturne que de la miction diurne?

11 est bien probable que cette impressionnabilité particulière ne s'étabht pas d'emblée, que les fréquences, que les difficultés de miction, sihabitueUes chez les malades atteints de cystite et en particuUer chez les prostatiques, agissent en déterminant la congestion rénale. Elles-mêmes reconnaissent pour cause non pas seulement la congestion prostatique, puisqu'elles sont observées chez la femme, mais la congestion

des réseaux veineux de la vessie. Sous rinfluence favorable et prédisposante du décubitus, la congestion rénale prend à son tour l'habitude de se montrer. Les besoins nocturnes la trouvent toute disposée à atteindre un degré suffisant pour agir sur la fonction rénale. L'activité de la veille, les conditions meilleures fournies par la station et par la marche, s'opposent au contraire à la production des congestions. Pour que celles-ci se montrent sous l'influence des mictions diurnes, il faut avoir affaire à de vieilles lésions urinaires, à une habitude déjà ancienne des congestions de la nuit.

Quand on s'est rendu compte de l'ensemble des conditions dans lesquelles se produit la polyurie des urinaires, on ne saurait être surpris de ne pas la rencontrer d'une façon constante chez les calculeux. Il y a chez eux excitation douloureuse, mais nous en connaissons le peu d'influence ^ il y a de plus, chez ces malades, absence ou, tout au moins, rareté des besoins nocturnes. Tant que le calcul est seul en cause, en effet, les nuits, bien loin d'être le signal de congestions et de mictions répétées, sont au contraire essentiellement bienfaisantes; c'est l'immobilité du calcul, c'est le repos de la vessie. Presque tous, enfin, ont conservé la faculté de vider complètement leur réservoir urinaire.

L'étude de la pathogénie nous a mieux montré l'importance séméiologique du symptôme polyurie. Il ne saurait, en effet, être indifférent au chirurgien d'avoir affaire à un sujet dont les reins sont sous l'influence de provocations habituelles qui auront tout au moins pour effet de les rendre plus impressionnables à l'action des instruments. Nous nous garderons bien de dire que la polyurie modérée, avec urines qui se séparent bien du pus qu'elles tiennent en suspension, qui s'éclaircissent franchement parle repos, constitue une contreindication opératoire. Mais s'il n'y a pas, s'il ne saurait y avoir de contre-indication, lorsque la lésion est bien définie, bien justiciable de l'intervention chirurgicale, il y a tout au moins

dans la constatation du symptôme polyurie un avertissement à recueillir. Cet avertissement, nous l'avons vu par l'exposé de l'ensemble de la question, mérite d'être pris en sérieuse considération.

Il peut permettre au chirurgien d'établir un traitement prophylactique, d'opposer aux mauvais effets du décubitus les effets correcteurs et souvent salutaires de la marche et de l'exercice en plein air, de favoriser les fondions digestives et les fonctions de la peau, de préparer les organes aux contacts des instruments. S'il ne peut utilement combattre le symptôme polyurie par l'ensemble de ces moyens, le praticien pourra du moins prévoir les accidents auxquels sera exposé son malade, si les circonstances lui créent l'obhgation d'intervenir chirurgicalement.

Il devra d'autant plus redouter l'apparition de ces accidents que la polyurie sera de date plus ancienne.

Il est, en effet, impossible de ne pas se souvenir que le symptôme polyurie, tel que nous l'observons, se retrouve chez les malades atteints d'emblée et sans lésion préalable des voies d'excrétion de néphrites interstitielles hyperplasiques. Dans ces cas, l'urine est abondante, claire, incolore, ne renferme que peu ou point d'albumine, point de cyhndres épithéUaux ou fibrineux. Dans ces cas encore, les accidents urémiques sont très communs et souvent apparaissent brutalement au milieu d'une néphrite interstitielle, que n'avait encore révélée aucun autre symptôme.

C'est également avec des symptômes urémiques que succombent le plus habituellement nos polyuriques urinaires, à urines abondantes louches et troubles, et les grands polyuriques à urines limpides qui ont une distension ancienne de la vessie.

Si nous avons très souvent affaire, comme dans ces cas, à des néphrites secondaires, fréquemment aussi des malades se présentent à nous déjà atteints de néphrites primitives indépendantes des lésions de l'appareil urinaire que nous allons avoir à traiter, et que ce traitement pourra singuhère-

ment aggraver. Elles sembleraient même s'être produites SOUS sa seule influence, si vous n'aviez su les signaler ou les prévoir. Nous y reviendrons; car ce n'est qu'après avoir étudié l'empoisonnement urineux sous toutes ses formes, qu'il nous sera possible de parler de leur diagnostic.

Ce simple rapprochement suffit pour que le chirurgien accorde au symptôme polyurie des urinaires une véritable valeur séméiologique. Il s'ajoutera très utilement à ceux dont nous allons aborder l'étude.