FÉLIX GUYON
20 mars IWo.
PRÉFACE DE LA PREMIÈRE EDITION
Le livre que nous publions reproduit une partie de l'enseignement que nous poursuivons depuis plusieurs années à l'hôpital Necker.
Les leçons imprimées dans ce volume ont été, pour la plupart, professées en 1876 et en 1877; plusieurs, et en particulier celles qui traitent du cathétérisme, leur sont très antérieures. Nous avons cru que le sujet qui les a inspirées restait toujours digne, par son intérêt et son importance pratique, d'être soumis à l'appréciation du public médical. Mais en présentant sous la forme écrite ce qui souvent avait été écouté sous la forme orale, nous avons considéré comme un devoir envers nos lecteurs de rédiger nous-même chacune de ces trente et une leçons.
Nous avons chargé M. le Campenon, agrégé de la Faculté et chirurgien des hôpitaux, qui a été pendant deux années notre interne, de recueillir et de classer toutes les notes nécessaires à la rédaction. Ces notes ont été prises avec le plus grand soin, aussi bien pendant les leçons que dans le cours des visites. Pour exposer quelques-uns des points de notre sujet, il était nécessaire de faire des recherches anatomiques; nous ne pouvions mieux faire que de les lui confier. Ces recherches nous ont permis de compléter la démonstration de faits anatomiques et physiologiques que l'étude clinique nous avait révélés et que nous avions bien souvent signalés dans nos leçons. Le concours très assidu de M. Campenon nous a été d'ailleurs fort utile pour tous les soins à porter à cette publication. Nous sommes heureux de le reconnaître et nous nous félicitons d'avoir eu pour auxiliaire, un chirurgien distingué et compétent'.
Déjà nous avons, dans l'amphithéâtre de l'hôpital Necker,
1. Notre savant collègue, M. le Méhu,a bien vouUi nous fournir la rédaction (le tout ce qui a rapport à l'étude cMmique de l'urine ; les figures qui représentent les éléments normaux et pathologiques de ce liquide ont été empruntées à l'ouvrage de ce chimiste si particulièrement compétent.
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abordé Tétude de plusieurs points particuliers de la patholog-ie des voies urinaires. Les principaux sujets de cet enseignement ont été consignés dans les thèses de nos élèves; ils ont spécialement fourni à plusieurs de nos anciens internes l'occasion de faire, sous notre inspiration directe, des travaux accueillis avec faveur ^
1. Étude sur Viivp'fhrotomie interne, ^?iv M. J. Reverdin, de Genève (1870); thèse n» 205.
Essai sur le fongus villeux ou angiome villeux de la vessie, par Mars Molinier (1870); thèse n" -220.
De l'absorption par la muqueuse iw'sieo-uréthrale, par Edward AUing (1871) ; thèse 11" 3.
De la fièvre dans les maladies des voies urinaires, par Albert Malherbe (1872j ; thèse no 408.
Du traitement des rétrécissements de l'urèthre par la dilatation pi^ogressive, par T. B. Curtis fl873); thèse n» 181.
Étude clinique sur le traitement de quelques complications des rétrécissements de l'urèthre, par Edouard Martin (1875); thèse n» 68.
Contribution h l'étude de l'hypertrophie de la prostate, par A. Zambianchi ; thèse de Paris, 1875, n" 294.
Étude clinique sur Vuréthrotomie interne, -pair Félix Martinet (1876); thèse n° 179.
Étude sur le traitement de l'affection calcideuse chez l'homme par la lithotritie, par Léon Henriet (1877) ; thèse n» 157.
Étude clinique sur la tuberculose urinaire, par 0. Tapret [Arch. gén. de méd., 1878, 7« série, t. 1").
De la rétention incomplète d'urine au point de vue anatomique et clinique dans les cas de lésions prostatiques et de rétrécissements de l'urèthre, par le D"" Alfred Jean (1879); thèse n» 14,
Du diagnostic des lésions des reins dans les affections des voies urinaires, des indications qu'elles fournissent^ au pronostic ou au traitement, par Pierre Bazy (1880); thèse no 48.
Des abcès chauds de la, prostate et du phlegmon périprostatique, par Paul Segond (1880); thèse n» 97.
Etude clinique sur les indications de Vuréthrotomie externe, par Eugène Monod (1880) ; thèse n» 199.
Étude clinique de la cystite chez la femme considérée spécialement dans ses rapports avec la grossesse et l'accouchement, par Eugène J\lonod (Annales de gynécologie, 1880).
De Vhémorrhagie dans l'opération de la taille, par A. Rousseau (1881); thèse inaugurale.
Du cancer de la vessie, par Féré (1881).
De la lithi'otritie à séances prolongées, par E. Desnos (1882); thèse inaugurale.
Recherches expérimentales sur les sondes à double courant, par le D"' Desnos (1884; Annales des maladies des organes génito-urinaires).
Étude sur Vuréthrite chronique blennorrhagique , par R. Jamin (1883) ; thèse inaugurale.
'Note sur l'application de la lithotintie à séances prolongées au traitement des calculs volumineux, par R. Jamin [Annales des maladies des organes génito-urinaires (1883).
1* Étude clinique et expérimentcde sur la Iran s formation ammoniacale des urines spécialemefit dans les maladies des voies urinaires (Ammo7iiurie),])av F. -P. Guiard 1883) ; thèse inaugurale.
Du développement spontané de gaz dans la vessie, par F. -P. Guiard (1883) [Annales des maladies des organes genito-urinaires).
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Dans les leçons que nous publions aujourd'hui, nous avons à dessein écarté les particularités du sujet pour ne nous occuper que de ses généralités.
Nous croyons cependant avoir été absolument fidèle à la clinique. Les généralités du sujet, plus encore que ses paiticularités, sont d'une application journalière et nécessaire dans la pratique la plus usuelle ; nous espérons le démontrer.
Ce que nous entreprenons n'a pas encore été tenté. Plusieurs des questions que nous aurons à développer ont cependant inspiré des publications très importantes. Mais ces questions n'ont pas été réunies dans un travail d'ensemble ; elles n'ont pas toutes également fixé l'attention, il en est même qui sont restées dans l'ombre.
Étude sur la taille hypogastrique, par Broussin (1883) ; thèse inaugurale. Étiologie, pathogénie, diagnostic et traitement des cystites ^^v M. Hache (1884); thèse inaugurale.
De l'incision hypogastrique dans le traitement des maladies chirurgicales de la vessie et de la prostate, par Pousson (1884) ; thèse inaugurale.
De la spermatorrhée, par Malécot (1884); thèse inaugurale.
Étude sur les troubles de la miction dans les maladies du système nerveux, par P. Geffrier.
Contribution h l'étude de la cystite blennorrhagique, par P. Geffrier (Revue de chirurgie, t. II, p. 429. 1882).
Etude sur les cystites blennorrhagiques, par Leprevost (1881); thèse inaugurale.
Considérations anatomiques et cliniques sur Vappareil urinaire des vieillards, par Launois (1885) ; thèse inaugurale.
Du rôle de la congestion dans les maladies des voies urinaires, par Tut'fier (1885) ; thèse inaugurale.
Citons encore, en dehors des travaux de nos internes :
De la cystite du col et de ses divers modes de traitement, en particulier par les instillations de nitrate d'argent, par Fernand Pouliot (1872); thèse n° 212.
Phlegmon de la cavité prévésicale de Retzius ou phlegmon prévésical ; par Gastaneda y Campos; thèse de Paris (1878), \\° 7.
Étude sur la cystite tuberculeuse, par A. Guébhard (1878); n» 373.
Du spasme de Vurèthre symptomatique, par Émile Spire (1878); thèse no 475.
Recherches sur la cavité prépéritonéale de Retzius et sur so7i inflammation, par N. A. Gérardin; thèse de Paris (1879), n° .542.
De l'évacuation des fragments calcideux après la lithotritie, par S. Coutinho (1880); thèse de Paris, no 364.
Contribution à l'étude de la cystite des calculeux, parL. Boussavit(1882) ; thèse inaugurale.
Des cystalgies et de leur traitement chirurgical, par L. Gergaud (1882); thèse inaugurale.
De l'emploi des liquides pour franchir les rétrécissements de l'urèthre, par F. Gourou (1882j ; thèse inaugurale.
De la cystorrhaghie hypogastrique, parL. Duchastelet (1883) ; Revue de chirurgie.
Les mémoires de MM. Reverdin, Curtis, Martin, Tapret, Jean, Féré, Guiard, Launois, ont obtenu le prix Civiale; les mémoires de MM. Mallierbe, Édouard Martin, Martinet, Segond, Desnos et Pousson ont été couronnés par la Société de chirurgie.
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Le rapprochement, le groupement logique des questions générales est toujours légitime et utile. Il nous a paru plus particulièrement nécessaire, pour la partie de la pathologie que nous avons à étudier. C'est la pensée qui nous a guidé, et nous y avons obéi sans nous préoccuper de savoir si notre travail pourrait, par cela même, être considéré comme œuvre originale. Nous ne chercherons même pas à nous abriter derrière Pascal et à nous écrier avec lui : « Qu'on ne me dise pas que je n'ai rien fait de nouveau, la disposition des matières est nouvelle. » Nous avons simplement voulu être méthodique et vrai, ne rien décrire sans nous être longuement inspiré de l'observation directe. Nous avons donc cherché à ne jamais négliger de recueillir aucun de ces traits morbides, aucun de ces détails expressifs, qui permettent de mettre en relief ce qui doit être bien connu, dans un ensemble clinique aussi complexe, que celui dont nous désirons tracer l'histoire générale.
L'enseignement clinique des maladies des voies urinaires ne peut, à notre avis, se limiter à l'étude isolée de chacune des affections qui les atteignent et au traitement qui leur convient.
La pratique, dans cette partie de la chirurgie, offre des difficultés et des dangers particuliers trop souvent rencontrés, trop souvent subis, pour que l'on songe à en contester la réalité, à en atténuer l'importance. Ces difficultés et ces dangers ne sont pas inhérents à tel ou tel point de cette pratique, on les rencontre en toute occasion.
Du danger commun naît une solidarité réelle. C'est le lien puissant qui, au point de vue clinique, unit et tient reliées l'une à l'autre chacune des affections des voies urinaires.
L'intervention chirurgicale à tous ses degrés et sous toutes ses formes est obligée d'en tenir compte, car ces difficultés et ces dangers offrent un caractère particulier surtout propre aux maladies que nous voulons étudier.
L'intervention chirurgicale est en effet nécessaire, aussi bien pour établir le diagnostic que pour entreprendre le traitement. Il en résulte que les investigations indispensables pour reconnaître le siège et la nature des lésions peuvent devenir l'occasion d'accidents souvent fort graves, plus d'une fois mortels. Avant même de s'être attaqué au mal, alors qu'il cherche seulement à le découvrir, à l'étudier, le chirurgien
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peut se trouver en face d'accidents violents, rapides, menaçants. Il est obligé d'avouer que ces accidents sont bien nés à l'occasion de ses recherches, qu'ils sont la conséquence de ses explorations.
Que le combat chirurgical soit quelquefois l'occasion de dangers, personne ne peut s'en étonner. Mais que les reconnaissances qui le précèdent mettent la santé ou la vie en péril, personne, ni médecins, ni malades, ne saurait se soumettre h l'idée de si douloureuses éventualités !
Le dang"er des explorations est cependant aussi réel que celui des opérations.
Le clinicien doit donc, avant tout, chercher les moyens de prévoir, de prévenir, de combattre ce danger deux fois redoutable. Son premier devoir est de ne pas laisser compromettre, par d'aussi pénibles surprises, la santé de ses malades et sa propre réputation.
La nécessité de l'intervention cliirurgicale s'impose à tous les instants. Il faut que le diagnostic soit posé et précisé, il faut que le traitement soit entrepris et poursuivi.
Au cathétérisme appartient, dans la plupart des affections des voies urinaires, le dernier mot du diagnostic et le premier acte du traitement. La constatation exacte du siège et de la nature des lésions ne peut, dans beaucoup de cas, être obtenue sans une exploration directe ; les améliorations durables et les guérisons sont dues au traitement chirurgical.
La connaissance approfondie des indications peut seule permettre de recourir en temps opportun, sans indécision et sans timidité, aux explorations et au traitement chirurgical, ou d'y renoncer en toute connaissance de cause.
C'est dans une étude d'ensemble que doit nécessairement être cherchée la science des indications.
L'exposé synthétiqne des généralités relatives aux maladies des voies urinaires, le groupement méthodique et raisonné de chacun des détails pathologiques qui servent à les caractériser individuellement , fait naître des rapprochements, établit des points de comparaison, immédiatement utilisables pour le diagnostic et pour le pronostic.
C'est ainsi que l'étude de la séméio tique des maladies des voies urinaires, permet d'apprécier la valeur des symptômes
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observés dans chacune d'entre elles, de porter un jugement correct sur la nature de la maladie, sur ses tendances, sa durée et ses terminaisons.
En mettant en relief toute la valeur des symptômes fonctionnels, toute leur importance diagnostique , la séméiotique permet encore de limiter, de préciser Faction et le but de l'exploration chirurgicale. Les indications de cette exploration devront donc se dégager et déjà se poser pendant que nous compléterons notre tableau séméiologique. Les indications du traitement seront également éclairées. La séméiotique fournit, en effet, leurs éléments les plus indispensables, en permettant de donner au diagnostic et au pronostic une formule rationnelle et complète.
Nous accorderons donc à la séméiologie tout le développement que comporte son importante étude. Il n'y a pas de clinique sans séméiologie, et il ne nous paraît pas inutile, dans l'espèce, de rappeler cette vérité. Des perfectionnements de la plus haute importance ont été apportés, par , nos compatriotes, dans la forme des instruments explorateurs et dans les règles des explorations. La lithotritie a conduit au summum l'art d'examiner la vessie. Nous ne venons pas contester la valeur de si précieuses et si utiles acquisitions. Nous ne voulons pas dire qu'il faille à aucun degré négliger l'exploration chirurgicale et un seul instant oublier que, sous l'influence de ses perfectionnements , les plus grands progrès du diagnostic se sont accomplis. Mais nous sommes convaincu que les résultats de l'observation n'autorisent pas à admettre que l'on ne puisse être clairement et utilement renseigné, que par l'examen direct. L'étude des symptômes fonctionnels a, dans le diagnostic des affections des voies urinaires, une part considérable qu'il faut se garder d'exagérer ou d'amoindrir. C'est une nécessité qui s'impose au clinicien que de contribuer à en marquer l'étendue.
Pour établir en toute connaissance de cause les indications de l'exploi'ation et du traitement chirurgical, il faut encore que nous sacliions nous rendre compte des conditions qui prédisposent aux accidents , que nous puissions préciser celles qui permettent de les prévenir, et déterminer les moyens de s'opposer à leur évolution lorsqu'ils
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se sont manifestés. 11 est donc oblig-atoire de faire entrer dans notre cadre l'étude de tous les accidents qui compliquent les maladies des voies urinaires.
Enfin, il est indispensable de rapprocher de cet ensemble l'exposé des principes et des règles de l'intervention chirurgicale. Cette intervention peut, en effet, donner à ces accidents l'occasion de se produire, elle peut les prévenir, il lui est donné de les guérir, et nous sommes obligés d'y avoir l'ecours pour compléter et parfaire le diagnostic.
Reconnaître le siège et la nature de la maladie; — prévoir les chances favorables ou les dangers de l'intervention, aussi bien au point de vue du diagnostic qu'au point de vue du traitement; — établir qu'elle est nécessaire ou qu'elle ne doit pas être tentée; — lorsque l'indication d'agir est posée, déterminer le moment opportun pour la remplir; — étudier les moyens d'action en insistant sur les principes, les règles et les précautions qui gouvernent et dirigent les opérations chirurgicales appliquées au traitement des maladies des voies urinaires; — se rendre un compte exact des conditions qui favorisent les accidents, de celles qui s'y opposent, de leur nature, de leur traitement : — telle est, en définitive, notre tâche. Tels sont les grands problèmes que l'étude des généralités relatives aux maladies des voies urinaires et à leur traitement permet seule d'aborder, et que, grâce à son aide, nous allons chercher à résoudre.
Pour satisfaire aux exigences de ce programme étendu, nous avons dû donner à notre travail d'assez grandes proportions. Les divers sujets qu'il était nécessaire de traiter sont groupés dans quatre parties,
h(x première partie com])rend l'étude des symptômes fonctionnels. Ce sont naturellement les troubles de la miction qui forment le sujet principal de cette étude. Nous nous sommes attaché à réunir dans ce grand chapitre tous les renseignements que peut faire obtenir l'interrogation méthodique du malade, et à mettre en relief leur valeur séméiologique. Voulant être complet, nous avons successivement étudié tous les troubles de la miction, y compris la rétention et l'incontinence d'urine.
La seconde partie est consacrée à l'étude des modifications
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imprimées aux moines par les maladies des voies minaires. L'étude chimique des urines a pris un développement scientifique qui fournit les plus intéressants résultats. Nous avons dû en profiter, mais en nous imposant l'étroite obligation de n'exposer que ce qui est afférent, de la manière la plus directe, à l'étude clinique et séméiolog^ique que nous avions à poursuivre.
La troisième partie est réservée tout entière à l'étude des complications générales, qui menacent et si souvent atteignent les malades affectés de maladies des voies urinaires. C'est l'empoisonnement urineux qui fait l'objet de cette partie de notre travail. Nous nous sommes particulièrement attaché à l'étudier dans toutes ses formes, aussi bien dans ses expressions les plus vives et les plus franches, que dans ses manifestations les plus atténuées et les plus insidieuses.
La quatrième partie nous ramène d'une façon directe à l'examen du malade. Nous étudions, en effet, dans ce dernier chapitre, les moyens et les manœuvres dont le chirurgien dispose pour l'examen direct. Ces moyens ne sont pas tous empruntés à l'exploration des organes faite à l'aide des instruments; nous les passons en revue avec le plus grand soin, et cette étude nous fournit une dernière occasion de préciser les indications du sondage. Nous donnons enfin les règles des diverses espèces de cathétérisme. Nous entrons dans tous les détails nécessaires à l'application de ce mode si précieux et si général de l'intervention chirurgicale, dont les chapitres précédents ont montré les inconvénients, ont fait pressentir les difficultés et les dangers, mais ont, en même temps, prouvé les admirables services.
Nous n'avons pas, en effet, enseigné la timidité dans l'intervention chirurgicale nécessaire au diagnostic et à la guérison des maladies des voies urinaires. Nous sommes partisan très résolu de la hardiesse, mais nous la voulons prévoyante et sage. Le cliirurgien doit toujours être prêt à engager sa responsabilité et à affronter les dangers immédiats et éloignés des opérations ; mais il faut pour cela qu'elles soient indiquées. Elles le sont, toutes les fois qu'elles donnent au malade des chances d'amélioration ou de salut, dont il demeurerait privé sans leur secours.
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Si nous avons insisté particulièrement sur l'application des principes qui régissent toute pratique chirurgicale, en traitant du rôle de la chirurgie dans les voies urinaires, c'est que cette catégorie de malades se présente dans des conditions toutes spéciales.
Nous ne voulons pas dire qu'il résulte de ces conditions spéciales la nécessité d'une éducation, surtout limitée à l'étude des points de détail. Elles agrandissent au contraire singulièrement le sujet, et placent le praticien en face de problèmes pathologiques de premier ordre. Il faudrait, pour les résoudre, posséder l'éducation la plus générale, et réunir en soi toutes les qualités et toute la science du médecin et du chirurgien.
Tout malade affecté d'une lésion des voies urinaires est, en effet, sous l'imminence ou sous l'influence de l'empoisonnement urineux.
En intervenant, le chirurgien peut faire que ce qui était imminent passe à l'état de fait accompli ; que des effets, jusquelà latents, se manifestent avec éclat.
Le principe de l'intervention est cependant indiscutable ; la chirurgie peut prévenir l'empoisonnement urineux, elle peut le guérir. Elle le peut en supprimant les lésions ou les effets des lésions qui y prédisposent ou l'entretiennent. C'est donc en apprenant à intervenir avec opportunité et en se conformant aux règles de l'intervention, que le chirurgien pourra rem})lir son devoir.
L'empoisonnement urineux est d'ailleurs bien fait pour solliciter à la fois la curiosité scientifique et l'intervention pratique.
Le poison urineux n'est pas encore connu, l'agent toxique qui détermine les phénomènes de l'empoisonnement n'a pu être exactement défini. Ce que l'on peut actuellement demander aux analyses scientifiques, doit donc être recherché par l'analyse clinique. Et toute la sagacité de l'observateur, toute son expérience ont besoin d'être mises en œuvre.
Les symptômes de l'empoisonnement urineux, son étiologie et son mécanisme sont, en effet, variés et variables. Ce n'est pas la fièvre qui toujours en est l'expression. L'empoisonnement urineux, dans ses manifestations les plus légères comme dans ses effets les plus graves, peut être apyréliqu(\ De plus, la fièvre
PRÉFACE DE LA PREMIERE ÉDITION
est souvent peu définie, ou complètement larvée par d'autres symptômes. Ce n'est pas toujours l'absorption ou la pénétration directe de l'urine dans la circulation, ce ne sont pas toujours les lésions rénales, qui déterminent l'empoisonnement urineux.
Et cependant il est indispensable pour la sécurité, et nous dirons même, pour la dignité de la pratique chirurgicale, de démasquer ces symptômes ou d'en prévoir les manifestations, d'en connaître la pathogénie.
Ce n'est donc pas trop faire, que de demander à l'étude séméiologique des troubles de la miction, des modifications subies par les urines dans leur quantité et dans leur qualité, à l'étude même de cet empoisonnement sous toutes ses formes et à tous ses degrés, les moyens de le prévoir, de le prévenir et de le combattre.
Mais ce ne serait pas assez d'avoir analysé chacun des symptômes que permet de recueillir l'examen le plus attentif de l'appareil urinaire tout entier. C'est au malade lui-même qu'il faut s'adresser, c'est à l'examen de toutes les grandes fonctions qu'il faut surtout s'appliquer. L'empoisonnement urineux, quelque soit son mécanisme, réagit forcément sur tous les grands appareils.. Il ne se manifeste pas seulement par un symptôme, par le trouble fonctionnel d'un organe, mais par. une perturbation plus générale que détermine forcément l'adultération du sang.
L'appareil digestif est celui qui ressent le plus sûrement, on pourrait dire le plus fidèlement, les effets de rempoisoniiement urineux, surtout dans sa forme lente. Mais le rhythme du cœur et celui du pouls peuvent être modifiés en dehors de tout phénomène fébrile; la respiration troublée peut devenir dyspnéique et le système nerveux n'est pas toujours indemne.
(Vest bien un diagnostic médico-chirurgical (j[ui s'impose, pour tout malade atteint de lésions des voies urinaires. (Vest moins encore à la recherche des conséquences les plus directes des lésions qu'à leurs effets plus éloignés, à leur retentissement sur l'organisme; c'est moins à un sypmtôme, eùt-il l'importance d(^ la fièvre, qu'à l'étude synthétique d'une série de manifestations morbides, qu'il est nécessaire de presque toujours j-ecourir. Et cette n^anière de procéder, indispensable pour l'étude générale de l'empoisonnement urineux, est
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particulièrement féconde si Ton veut rechercher, si l'on veut reconnaître les lésions des reins qui, souvent, le déterminent.
Cette étude approfondie, cette étude patiente, cette étude à la fois médicale et chirurgicale, est d'autant plus légitime, est d'autant plus nécessaire, que" l'empoisonnement urineux est susceptible de guérison, et que cette guérison peut être obtenue, pour ainsi dire, dans toutes ses formes et à tous ses degrés, dans toutes ses manifestations.
Bien différent par exemple de l'empoisonnement pyoliémique, l'empoisonnement urineux peut guérir, alors môme qu'il a déterminé dans les membres et jusque dans les articulations de grands abcès et de vastes suppurations. Il guérit surtout dans l'une de ses expressions les plus violentes et les plus communes que nous désignons, dans la description, sous la dénomination de premier type de la forme aiguë ; il guérit encore lorsqu'il affecte la forme qui constitue le second type aigu; il guérit même dans la forme chronique.
Et les guérisons de ces accidents, qui sont les ennemis de l'intervention chirurgicale, sont précisément obtenus par cette intervention. C'est à elle seule que sont réservées les guérisons complètes et durables ; c'est de l'opération que dépend le plus souvent le salut du malade.
Le traitement médical ne saurait égaler la i)uissance du traitement chirurgical. Il est cependant indispensable dans la plupart des cas, et quelquefois il est seul indiqué. Il prépare le traitement chirurgical et souvent il le complète soit- en permettant de combattre les accidents nés sous l'influence de l'opération ou de la maladie, soit en agissant sur les causiis prédisposantes à l'affection qui a nécessité l'intervention du chirui gien. Il rend les plus grands services dans les manifestations aiguës de l'empoisonnement urineux; il est seul possible dans bien des cas graves, et lorsque le siège ou la nature de la lésion la soustraient à l'action chirurgicale.
Il est enfin une catégorie de malades auxquels il est seul applicable. Les troubles de la miction sont souvent le prélude ou l'accompagnement d'affections qui restent cependant tout à fait étrangères à l'appareil urinaire. Les faux urinaireswa sont pas rares, car nombreuses sont les affections qui peuvent amener les malades à se plaindre de la vessie, et chez lesquels
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n'existe le plus souvent aucune indication pour un traitement local.
La thérapeutique médicale, malgré son rôle simplement auxiliaire, a donc sa place largement marquée dans le traitement des maladies urinaires. Elle s'adresse, il est vrai, aux symptômes et non aux lésions. Les difficultés et les dangers dont est encore entourée la chirurgie des voies urinaires, doivent nous faire désirer que ce ne soit plus seulement aux symptômes, mais aux lésions elles-mêmes que s'appliquent, dans l'avenir, les ressources de la thérapeutique médicale.
Nous n'avons pas à nous demander si ce progrès est réalisable, mais à constater et à accepter les termes de la question, tels que les définit l'étude clinique.
Les réflexions que nous venons de faire, et mieux encore l'étude que nous allons mettre sous les yeux du lecteur, démontrent, à l'évidence, que l'empoisonnement urineux domine à la fois la pathologie et la thérapeutique des maladies des voies urinaires.
Il est donc naturel et logique de ne pas perdre un seul instant de vue cet important objectif. Les efforts tentés par le chirurgien pour prévoir, prévenir et combattre l'empoisonnement urineux, sont justifiés à l'avance.
La connaissance exacte des conditions qui y prédisposent et de celles qui permettent de le prévenir, est même plus désirable, plus nécessaire, que la définition des symptômes qui le font reconnaître lorsqu'il existe. La pratique de la chirurgie, appliquée aux maladies des voies urinaires, n'aura de véritable sécurité qu'à ce prix.
Cette conviction, qu'affermit l'expérience de chaque jour, a été, en grande partie, le mobile qui nous a engagé à enseigner ce que nous écrivons aujourd'hui.
Nous avons essayé de montrer la voie sans prétendre atteindre le but. Nous n'aurons pas été inutile, si notre enseignement contribue à apprendre aux élèves à reconnaître la maladie et à soigner les malades.
