DE FIÈVRE URINEUSE

11 se passe peu de jours sans que vous ayez Toccasion de constater l'existence d'accidents fébriles chez nos malades de la salle Saint- Vincent. Nous avons l'habitude, vous le savez, de les étudier avec soin dans tous les cas, et de consigner sur un tableau graphique les relevés quotidiens fournis par la température du matin et du soir.

Il suffit de jeter un simple coup d'œil sur ces tableaux pour s'assurer que la fièvre urineuse ne se présente pas à l'observation sous une seule et unique forme. Nous pourrions dire, s'il n'existait entre ces formes un Hen absolument étroit de parenté, qu'il y a des fièvres urineuses et non une fièvre urineuse.

Tantôt, en effet, vous voyez se détacher sur le tracé un seul accès de fièvre dont le fastigium fort élevé fixe de suite votre attention ; tantôt, au contraire, vous voyez, rapprochée sur une même feuille, une succession d'accès que séparent des intervalles plus ou moins grands, plus ou moins complets de défervescence. A côté de ces tracés, où un chiffre élevé de température est toujours momentanément atteint, où se lit, en un mot, la constatation écrite de l'existence de grands accès, vous voyez sur d'autres tracés une ligne à peu près uniforme avec de petites élévations thermométriques irréguhèrement

EMPOISONNEMENT URINEUX.

disséminées, mais vous ne voyez nulle part s'élancer vers le sommet du tableau le fastigium d'un grand accès.

Il ne peut donc y avoir de doute pour tout observateur attentif et impartial, qui n'a pas de théorie à défendre, mais des faits à recueillir et à étudier : la fièvre urineuse ne se montre pas sous une seule et même physionomie clinique.

L'observation permet de reconnaître que la fièvre urineuse se présente à l'observation sous deux aspects faciles à différencier. Nous décrirons donc deux formes de fièvre urineuse :

1 La forme aiguë ;

2** La forme lente ou chronique.

La forme aiguë présente elle-même deux types distincts :

Tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, la fièvre paraît brusquement et disparaît complètement dans un temps très court, après un ou deux accès, à allure plus ou moins vive, à forme plus ou moins grave, mais à marche franche.

Tantôt, au contraire, la fièvre est continue ou à peu près. Les accès, incomplets dans leur évolution, sont fréquents et répétés. On pourrait, à vrai dire, subdiviser ce groupe suivant que les accès n'existent que sous forme d'exacerbation d'un état fébrile permanent, ou, qu'au contraire, ils sont séparés les uns des autres par un calme à peu près complet. Mais ce serait multipHer les divisions sans aucun intérêt. La clinique nous montre parfois chez le même malade, et cela à quelques jours d'intervalle seulement, d'abord le type continu à exacerbations, puis, au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures d'un calme plus ou moins profond, une série d'accès successifs, précipités et presque subintrants.

Ce qu'il faut retenir, c'est que dans ces deux types, la forme aiguë est toujours caractérisée par de grands accès.

La forme chronique ou lente de la fièvre urineuse est, comme son nom l'indique, un état fébrile peu intense, mais permanent, sans arrêt, sans interruption, comme aussi sans grandes modifications d'un jour à l'autre. Cette forme peut succéder à la forme aiguë ; elle peut aussi ne constituer qu'un

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état plus ou moins transitoire, qui ne demande qu'une occasion pour passer à un des types aigus que nous vous avons signalés, ou pour aboutir à la forme la plus grave des accidents apyrétiques, c'est-à-dire à l'urémie.

En résumé, messieurs, la fièvre urineuse se montre sous trois aspect cliniques distincts et qu'il convient d'étudier isolément :

Accès franc et intense, à évolution rapide, généralement unique (1 type de la forme aiguë).

Accès prolongés ou répétés, souvent intenses, avec ou sans rémissions (2^ tyye delà forme aiguë).

Fièvre continue plus ou moins marquée, à durée indéterminée, avec ou sans accès intercurrents {forme chronique ou lente).

Accès franc. — Le malade couché au n« 22 de la salle Saint-Vincent vous présente un exemple des plus nets de l'accès urineux franc. Opéré le jeudi d'uréthrotomie interne, gardant la sonde à demeure jusqu'au vendredi soir, 11 était pris brusquement samedi matin vers les sept heures, au moment de son réveil, d'un léger frisson suivi bientôt d'une chaleur vive. Au moment de la visite, c'est-à-dire trois heures après le début de la fièvre, vous avez pu le voir couvert d'une sueur abondante. Comme je vous l'annonçai de suite à son lit, cet accès fut sans aucune conséquence. Voici d'ailleurs le relevé thermométrique : vendredi soir, 36,8; samedi, ascension brusque, d'un seul bond, de 37,4 à 40'. Dès le dimanche matin, existe une défervescence considérable (38°) qui est complète dans la journée. Ainsi, vingt-quatre heures ont suffi pour voir l'accès naître, grandir et s'éteindre entièrement.

Vous rencontrerez souvent des faits de ce genre : à la suite de très légers prodromes, tels que malaise presque imperceptible, ou réveil un peu pénible, plus souvent encore sans aucun signe avant-coureur appréciable, éclate tout à coup un frisson initial, que vont régulièrement suivre deux stades ; l'un de chaleur, l'autre de sueur. Immédiatement et pendant le frisson lui-même, la température centrale présente une

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*0n enlève la sonde é demeuré.

Fig. U

élévation considérable, 40, Ar^ en vingt-quatre heures au plus, en quelques heures dans certains cas, la défervescence se complète, le thermomètre descend au-dessous de 37°. Tout est rentré dans Tordre, et il ne reste plus qu'une lassitude,

qu'une sensation de courbature à

^ièvre uNneuse. Forme digue, 1?'' typa. . ,

urethrotomu .nterne pcmc marquccs chez quelques sujets, assez nettes chez d'autres.

Cette description rapide vous permet de saisir la physionomie générale de l'accès dont il nous faut maintenant étudier en détail et les trois stades et aussi les comphcations possibles.

Le frisson ouvre la scène. On ne le voit jamais manquer dans Taccès franc.

Mais, si son existence est constante, sa durée et son intensité offrent par contre des différences nombreuses d'un sujet à un autre. Tantôt éphémère il se montre à peine pendant quelques instants, tantôt, au contraire, il persiste et se prolonge une demi-heure, une heure, et même, ainsi qu'on l'observe quelquefois, deux et trois heures. Il est presque toujours intense, et il peut être des plus violents, s'accompagner de claquement de dents, de tremblement généralisé, qui ébranle le lit du malade et terrifie les assistants. On observe même de la cyanose de la face, du refroidissement des extrémités, on voit en un mot le malade revêtir l'aspec* du rigor le plus prononcé. Rappelez-vous par exemple l'état du n° 18, lundi matin, à l'heure de notre visite : agitation, anxiété extrême, faciès grippé, traits tirés, œil excavé, respiration pénible, extrémités froides, claquement des dents, frémissementgénéral des membres. Rien nemanquaitpour rendre le frisson et son cortège aussi effrayants que possible. Les cas extrêmes ne constituent heureusement que l'exception. Vous n'observerez par contre, dans certains cas, qu'un sentiment de malaise plus ou moins prononcé, que cette horripilation connue sous le nom de chair de poule, que des frissons par-

EMPOISONNEMENT URINEUX.

tiels se montrant en quelque sorte membre par membre.

Si nous insistons sur ces caractères divers du froid initial c'est que la connaissance de ce premier stade vous permet, jusqu'à un certain point, de prévoir la marche ultérieure de l'accès. Plus le frisson est marqué, plus l'accès sera grave, et plus, surtout, sa durée sera longue.

Peu à peu la sensation du froid diminue et alterne avec des bouffées de chaleur : le stade de chaleur commence. Le faciès est rouge et animé, les yeux sont brillants, la peau est sèche, aride, ardente, mais la respiration, devenue moins pénible, se fait d'une façon plus ample. L'anxiété et l'angoisse du malade ont légèrement diminué sans disparaître complètement, ainsi que le prouve son agitation perpétuelle à la recherche d'un peu de fraîcheur. Comme le frisson, la chaleur ardente peut n'avoir qu'une très courte durée, qu'une faible intensité, passer presque inaperçue, ou, au contraire, se montrer nettement avec les caractères que nous venons d'esquisser.

Son rôle est d'ailleurs essentiellement transitoire, elle prépare le troisième stade ou stade de sueur auquel elle fait place sans ligne de démarcation précise.

La peau s'humecte peu à peu, devient moite en même temps que le calme renaît et que le malade accuse un sentiment de bien-être et de détente générale. Bientôt la sueur s'exagère, elle devient profuse et assez abondante pour ruisseler de toutes parts, pénétrer le linge, les draps, les couvertures et même les matelas.

Et ne croyez pas, messieurs, que nous fassions allusion à des cas rares ou que nous tracions une description exagérée. Nous donnons simplement l'exacte indication de l'un des caractères de l'accès urineux. Les sueurs profuses qui le terminent font partie intégrante de l'accès franc. On peut dire en toute vérité qu'elles sont un symptôme naturel et nécessaire. Elles laissent après elles un sentiment de fatigue souvent assez prononcé, mais elles ont du moins mis un terme absolu à tous les grands accidents et surtout à cette angoisse extrême des premiers moments.

GUYON. — VOIES URIN. 29

450 EMPOISONNEMENT URINEUX.

Pour que l'accès soit sans gravité, pour qu'il reste unique, il faut que les trois stades soient couiplets et proportionnels. S'il en est autrement, soyez assurés que la crise n'est pas finie; que la défervescence ne sera pas couiplète, ou, si elle paraît franche, qu'elle ne sera que de courte durée; craignez en un mot d'avoir affaire non plus à l'accès franc unique, mais au deuxième type de la forme aiguë. C'est surtout lorsque le stade de froid s'est fait remarquer par une longueur ou une intensité tout à fait disproportionnée avec la chaleur et les sueurs que vous devez porter ce pronostic réservé. Plus le frisson aura été manifeste, plus les sueurs devront être profuses, pour ne pas dire excessives, avant que l'accès soit jugé.

Tel est, messieurs, l'accès urineux franc dans sa forme la plus simple. Mais il peut aussi présenter certaines complications. C'est ainsi que vous rencontrerez parfois des troubles divers : nerveux, digestifs, de la respiration, de la circulation.

Le délire mérite d'être placé au premier rang de ces acci- \ dents, moins toutefois par sa fréquence que par les craintes qu'il inspire aussi bien aux personnes qui entourent le malade qu'au médecin lui-même, lorsqu'il n'est pas familiarisé avec ce symptôme morbide. Tantôt vague (sorte de subdelirium), \ tantôt plus ou moins violent, le délire n'apparaît pas également pendant tous les stades. C'est presque exclusivement pendant le boisson qu'on le voit commencer, plus rarement il débute pendant la période de chaleur, et presque jamais pendant la sueur. Quelle est sa cause? faut-il le rattacher au génie même du mal? faut-il l'attribuer en partie à l'effroi du malade pris tout à coup d'un accès fébrile intense? Peut-être l'une et l'autre de ces hypothèses sont-elles vraies. Quoi qu'il en soit, et c'est là le fait vraiment important, ces délires ne sont pas graves. Ils ne modifient en rien le pronostic, pourvu que les stades évoluent d'une façon régulière et que le délire aille, lui aussi, s'atténuant et disparaissant avec l'accès.

Les troubles digestifs sont constants ou à peu près, et, à ce titre, nous aurions pu les décrire avec l'accès. Quelques-uns toutefois constituent une véritable complication. Nous avons

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préféré les réunir dans une description générale qui vous permette d'en mieux saisir les degrés successifs, depuis l'état pâteux de la bouche jusqu'aux fuliginosités; depuis la nausée à peine appréciable, jusqu'aux vomissements incoercibles ; depuis quelques selles liquides, jusqu'à la diarrhée abondante et à la diarrhée tenace et rebelle.

Toujours vous trouvez, et pendant la fièvre et pendant les jours qui suivent, la langue large et recouverte d'un enduit pultacé. Elle peut d'ailleurs, tout en conservant ce caractère saburral, être plus ou moins sèche. Ce dernier point surtout mérite toute votre attention. L'accès sera d'autant plus sérieux, le pronostic d'autant plus réservé que la langue sera moins humide; lorsque le symptôme sécheresse est très accusé, il permet de prévoir une défervescence difficile ou même incomplète, fimminence du deuxième type aigu.

Si vous recherchez l'état de la salive vous la trouvez généralement acide et même très acide. Cette altération du liquide saHvaire n'est pas, comme vous le savez, spéciale à la fièvre urineuse ; on l'observe dans bien d'autres affections soit locales, soit générales. Elle n'est pas moins importante à connaître, car cette acidité nous sert de guide pour établir certaines indications ; Facidité buccale nous donne aussi la clef d'une compHcation fréquente chez les malades atteints de fièvre urinaire, c'est-à-dire du muguet. Nous aurons à y revenir plus loin, car c'est surtout dans le second type de la forme aiguë et dans la forme chronique qu'on voit se développer cette stomatite parasitaire. Mais nous tenons à vous signaler dès à présent et sa cause immédiate et aussi son peu d'importance dans les cas qui nous occupent. Le muguet, chez un urinaire, n'a pas la gravité pronostique que vous êtes habitués à lui voir attribuer chez d'autres malades.

La bouche est pâteuse et amère, il existe quelques nausées suivies presque toujours de vomissements tantôt bilieux, tantôt ahmentaires, parfois simplement glaireux. On n'en compte qu'un ou deux en général. Chez certains malades cependant, ces vomissements semblent constitue une véritable crise :

452 EMPOISONNEMENT URINEUX.

ils sont alors fréquents, répétés et se prolongent pendant trente-six, quarante-huit heures et plus, après la défervescence même la plus complète.

Non moins que l'estomac, l'intestin est, lui aussi, le siège ' d'un travail d'élimination, travail révélé par une diarrhée abondante, fétide et qui peut, comme les vomissements, n'être que passagère ou persister plus ou moins longtemps, ainsi que vous avez pu l'observer chez notre n° 6.

Bien qu'atteint d'une façon moins évidente, l'appareil respiratoire est plus ou moins profondément troublé. L'oppression signalée à propos des symptômes, peut être portée jusqu'à la dyspnée; mais ici se place une remarque intéressante : ce n'est pas seulement du manque d'air que se plaignent les malades, mais bien d'une pesanteur sternale; il leur semble qu'ils ne peuvent soulever leur thorax, c'est la dyspnée des urémiques, et ce symptôme ne s'accompagne pas de phénomènes stéthoscopiques capables de l'expliquer.

Du côté de la circulation, il y a aussi des modifications et nous n'entendons pas seulement parler ici de l'accélération du pouls (qui, du reste, soit dit en passant, n'est que rarement excessive), mais bien de certains phénomènes particuliers observés chez un grand nombre de malades.

A plusieurs reprises, messieurs, nous avons attiré votre attention sur les n°^ 18 et 23 de la salle Saint- Vincent. Nous vous avons invités à tâter le pouls, à ausculter le cœur et vous avez pu constater avec nous une irrégularité vraiment effrayante dans le rhythme cardiaque, sans qu'il existe cependant aucun souffle anormal au niveau des orifices. Ces deux malades sont, il est vrai, atteints du deuxième type de la forme aiguë. Nous vous les avons principalement signalés parce que chez eux le trouble circulatoire présente une très grande intensité. Mais vous observerez très habituellement des irrégularités et des intermittences du pouls dans les accès les plus francs du premier type.

Le degré et le nombre des irrégularités paraissent être en rapport avec l'intensité même de l'empoisonnement urineux ;

EMPOISONNEMENT URINEUX.

VOUS les verrez diminuer avec l'accès, mais la plupart du temps elles persistent encore après la défervescence et peuvent être observées pendant plusieurs jours. L'irrégularité du pouls peut même être observée avant l'accès chez des malades mal disposés, mal en train, qui cependant n'ont pas de lièvre. Ce symptôme a, dans ces circonstances, une véritable valeur et peut être considéré comme l'indice de l'imminence d'un empoisonnement urineux aigu, c'est-à-dire la fièvre à grand accès. Nous avons pu nous assurer plusieurs fois, et dernièrement encore chez l'un de nos honorables confrères, que nous opérions de la pierre par la hthotritie et que nous avons souvent revu depuis, que les irrégularités du pouls, si nettement constatées par lui - même pendant l'accès, n'existaient pas dans la santé normale. Elles n'avaient pas préexisté à la maladie urineuse et n'ont pas persisté après la guérison ^.

Chez les cardiaques, l'accès de fièvre est l'occasion de l'apparition des irrégularités ou détermine leur exagération. INous avons opéré dernièrement un malade atteint de lésion mitrale qui n'avait aucune irrégularité et qui en présenta à un haut degré avant et pendant deux accès successifs. Après la cessation des accès, le pouls est revenu à sa régularité habituelle. Chez ce malade, que nous avons observé avec notre ami le professeur Potain , l'irrégularité du pouls annonça deux ou trois jours à l'avance les accès fébriles.

Ces faits ne sont pas sans analogie avec ce qui s'observe dans certains cas d'empoisonnement. Ils témoignent évidemment d'une brusque rupture de l'équihbre cardiaque contemporaine de l'accès de fièvre. Faut-il en chercher l'expUcation dans un excès de tonicité et de résistance des capillaires directement provoqué par l'influence excitante d'un sang mal dépuré ? Nous serions tenté d'admettre cette explication puis-

1. Le malade n» 18 quittait le service un mois après cette leçon, parfaitement guéri de ses accidents urineux. Le pouls avait repris sa régularité ordinaire.

EMPOISONNEMENT URINEUX.

qu'il ne s'agit que d'un phénomène transitoire en rapport évident avec l'accès de fièvre

Nous savons, il est vrai, que l'hypertrophie cardiaque comphque souvent la néphrite interstitielle. Mais l'auscultation fournit alors le témoignage de la lésion en faisant constater, d'une manière persistante, une modification de la circulation cardiaque. Le bruit de galop ^ découvert par notre ami et collègue, le professeur Potain, est le signe précieux et nouveau qui se Ue à l'hypertrophie cardiaque de la néphrite interstitielle. Grâce à ce signe, le clinicien peut être mis sur la voie du diagnostic de Faffection rénale et la reconnaître lorsqu'aucun autre symptôme n'attire encore Fattentionde ce côté .

En termiiiant cet exposé des complications de l'accès franc, il est bon de vous rappeler ce que nous avons eu déjà l'occasion de vous dire pour chacune d'elles : leur durée est passagère, leur pronostic peu grave, et, si elles survivent à la fièvre, ce n'est que pour un temps plus ou moins court.

Deuxième type de la forme aiguë. — Tel est, messieurs, l'accès urineux franc, accès dont la disparition rapide laisse le malade bien portant ou souffrant seulement d'un malaise vague, d'une céphalalgie légère ou de quelques troubles diges-

1. On entend à la région précordiale, au lieu du tic-tac normal, un triple bruit qui présente un rliythme particulier. Les deux bruits normaux continuent à se faire entendre avec leurs caractères distinctifs, et souvent sans changement appréciable dans leur intensité et dans leur timbre; mais le bruit systolique est immédiatement précédé par un bruit surajouté. La succession, sans intervalle appréciable, de ces deux bruits sourds, suivis après le petit silence par le second bruit normal plus clair, reproduit assez exactement le rhythme du galop du cheval, qui a servi à le désigner.

Le bruit surajouté peut présenter des modifications portant soit sur le moment où il se produit (s'éloignant plus ou moins du premier bruit), soit sur son intensité (tantôt indistinct et traîné, tantôt des plus nets).

C'est dans les cas simples, où les bruits normaux ont conservé toute leur netteté et où aucun bruit de souffle ne vient compliquer la question, que le bruit de galop présente son type le plus parfait. {D'un phénomène stétosGOpique propre à certaines formes d'hypertrophie simple du cœur. Exchaquet. Thèse de Paris, 1875.)

EMPOISONNEMENT URINEUX.

tifs. Tout autre se montre le deuxième type de la fièvre urineuse aiguë, caractérisé, comme nous vous l'avons dit, soit par des accès isolés mais répétés, soit par un état fébrile constant avec exacerbations plus ou moins fréquentes. Le tracé thermométrique que nous mettons sous vos yeux, vous donne un exemple de ces cas nombreux où l'état fébrile est constant. C'est celui d'une malade dont nous vous avons montré les pièces pathologiques dans une de nos dernières leçons, et qui a succombé à une cystite suppurée avec pyélo-néphrite aiguë. Depuis le jour de l'entrée jusqu'à celui de la mort, la température est restée élevée, jamais elle ne s'est montrée inférieure à 38^. A part cette élévation constante, le tracé est, à première vue, des plus variés : tantôt une exacerbation, tantôt une défervescence commençante; si l'on regarde avec plus de soin, il est facile de reconnaître que chaque grande poussée d'augment, n'est en réalité qu'un accès greffé sur un état fébrile déjà existant et que la malade succombe au cours d'un accès intense à évolution rapide. Nous avons choisi ce tracé parmi beaucoup d'autres, parce qu'il représente un cas

nèvre urineuse . Forme aiguë. Second type.

Pyelo- néphrite constatée à l'autopsie.

Fig. 19.

de fièvre urineuse chez la femme. Cela nous donne une fois pour toutes, l'occasion de vous dire, qu'il n'y a, au point de vue de l'empoisonnement urineux, aucune différence entre la femme et l'homme. Chez la femme, vous rencontrerez la même physionomie clinique dans l'évolution du symptôme fièvre, la même impressionnabilité du sujet, la même facilité et la même intensité dans la production des accès.

EMPOISONNEMENT URINEUX,

Mais laissons ces faits particuliers pour aborder la description générale, description qui peut, à vrai dire, se résumer en deux mots : accès incomplets, stades mal proportionnés.

Le frisson est intense et de longue durée. Il prédomine d'une façon manifeste. Le stade de chaleur se fait attendre. Le malade, qu'il soit abandonné aux simples efforts de l'organisme ou entouré de tous les soins nécessaires, ne se réchauffe que difficilement et d'une façon imparfaite. Quant à la sueur, c'est à peine si elle se montre; parfois même, elle se limite à certains points du corps et reste partielle; le malade que l'on a eu grand'peine à réchauffer, reste brûlant et agité.

Il est trop facile de saisir les différences qui distinguent du type franc un pareil accès pour que nous insistions beaucoup. Nous désirons cependant attirer votre attention sur une des particularités du symptôme fièvre.

Vous voyez par la lecture des tableaux que l'élévation de

Fièvre urineuse. Forme aique. Second type.

Lithotritrè.-

mm

*5«Séançe'.

Fig. tQ.

température n'offre pas dans les grands accès du second type de caractère particulier. Le fastigium n'est pas plus élevé que dans les accès simples du premier type. Il s'arrête à 40% oscille entre 40° et 4r. Vous le voyez, il est vrai, à 41,6 dans ce tracé (fig. 20), emprunté à l'excellente thèse^ d'un de

\. Albert Malherbe, la Fièvre dans les maladies des voies urinaires. Paris, 1872.

EMPOISONNEMENT URINEDX.

nos internes M. Malherbe (de Nantes). Ce chiffre est le pkis élevé de tous ceux qu'il nous a été permis de constater dans les grands accès de fièvre. Le malade en question, qui était soumis à la lithotritie, n'en guérit pas moins; cela ne veut pas dire qu'une semblable élévation de température ne soit pas un symptôme de haute gravité; mais ce que nous tenons à affirmer, c'est que vous ne sauriez baser d'une façon absolue votre pronostic sur la seule donnée thermométrique. Car, nous le répétons, dans les grands accès du second type, c'est-à-dire dans la forme grave de la fièvre urineuse, l'élévation exagérée de la température ne s'observe pas plus fréquemment que dans les accès du premier type.

Les comphcations que le deuxième type va bientôt entraîner à sa suite, se font au contraire remarquer par leur constance et par leur caractère grave. Il s'agit, il est vrai, des accidents déjà signalés à propos du premier type, mais ils sont plus habituels et plus nettement accusés.

C'est encore l'appareil digestif qui mérite le plus de fixer l'attention. La langue devient rapidement rouge et sèche. La rougeur est vive, la salive est épaisse, rare et souvent ce n'est qu'à grand'peine que vous parviendrez à humecter un papier de tournesol qui vous révélera son extrême acidité. Si les phénomènes s'aggravent, la langue n'est plus seulement rouge et sèche, elle se couvre de fuliginosités, devient noirâtre, écailleuse et pour ainsi dire cornée. Cet état particulièrement grave ne se montre qu'après quelques jours de durée. 11 n'en est pas de même de la rougeur et de la sécheresse qui souvent s'étabhssent du jour au lendemain. C'est avec la même rapidité que se montre le muguet. On l'observe sur la langue, sur la face interne des joues, mais surtout sur le voile du palais et sur le pharynx. La couche du muguet qui recouvre le voile du palais et le pharynx est si complète qu'elle s'enlève par plaques. On croirait avoir sous les yeux une pharyngite exsudative.

Si l'on examine la bouche tout entière le jour même de l'accès, on constate non seulement la rougeur de la langue

4o8 EMPOISONNEMENT URINEUX.

mais la rougeur souvent très prononcée du voile du palais et du pharynx. Bon nombre de malades se plaignent, dès le premier jour, du mal de gorge; il en est même qui se consolent de leur état en attribuant à un refroidissement et à une simple angine les accidents auxquels ils sont en proie. La constatation de ces phénomènes est, à tous les points de vue, importante. Elle fournit l'occasion de remplir les indications locales qu'exigent ces lésions, et, pour le dire en passant, ce sont les gargarismes, les lavages ou collutoires alcalins qui conviennent le mieux.

La rapide apparition de ce cortège de symptômes buccaux et pharyngiens a une réelle valeur séméiologique. 11 est, en effet, habituel que, dans ces circonstances, Tétat fébrile persiste^ que le deuxième type s'établisse. La rapidité d'apparition et l'intensité des symptômes locaux peuvent faire prévoir ce que sera la durée de l'état général.

Nous n'avons pas dit quelle serait sa gravité. En effet, la valeur séméiologique du muguet, au point de vue du pronostic, reste dans ces cas ce qu'elle est toujours dans les affections des voies urinaires, c'est-à-dire indifférente. Le muguet n'est jamais chez nos malades l'indication d'un danger imminent, c'est seulement l'indice d'un état sérieux, indice qui ne permet en rien de préjuger du degré de la maladie.

Les vomissements et la diarrhée s'observent aussi et révèlent également un caractère particulier de durée et d'intensité. Ces troubles de l'appareil digestif ne se montrent pas dans tous les cas d'une façon régulière. Ils cessent et reprennent avec plus ou moins de force. Ils peuvent être tellement fréquents qu'ils donnent à la fièvre urineuse un caractère particulier en prenant rang de symptôme dominant. Ce sont ces cas que l'on a désignés sous l'épithète de cholériformes. Il ne s'agit pas cependant d'un type particulier, mais seulement de la prédominance et de l'exagération d'un accident habituel à la maladie.

Les phénomènes nerveux ne diffèrent pas sensiblement de ceux que nous vous avons indiqués à propos des accès francs.

EMPOISONNEMENT URINEUX. -VM)

On a, il est vrai, noté des accidents cérébraux à forme soporense, que nous avons observés parmi les symptômes terminaux d'accidents urinaires graves, tels que ceux que provoque par exemple la rétention d'urine. Mais nous sommes souvent dans ces cas, bien loin des grands accès, et nous ne croyons pas, si nous nous en fions à notre observation, que les accidents auxquels nous faisons allusion soient une complication fréquente des accès urineux.

Les troubles de la respiration et de la circulation méritent au contraire de retenir votre attention. Il n'est pas habituel, il est vrai, de constater, au cours de l'accès, de lésions pulmonaires, et surtout de lésions cardiaques. Celles-ci en particulier, lorsqu'elles sont notées, étaient préexistantes et l'accès ne détermine de ce côté aucun accident aigu. Mais les troubles cardio-pulmonaires , dont l'expression symptomatique se trouve dans la constatation des irrégularités de la circulation, dans l'oppression souvent très prononcée dont se plaignent les malades, peuvent aboutir à de véritables lésions de l'appareil de la respiration. La congestion des bases avec râles abondants et pénétration fort imparfaite de l'air dans les vésicules, ou même de véritables pneumonies peuvent être observées; on doit donc en prévoir et en craindre la production, et surveiller en conséquence l'état fonctionnel de la poitrine.

Pour terminer cette revue des complications viscérales, nous avons à vous parler des symptômes observés du côté des reins et de la vessie.

Les reins peuvent témoigner directement de leur état morbide, par les troubles apparus dans leur sécrétion et par la douleur spontanée ou provoquée. Nous vous avons déjà^ montré, que la quantité d'urine sécrétée diminuait très sensiblement sous l'influence de la fièvre. Mais nous vous avons fait voir, que cette diminution dans la sécrétion ne préexistait pas à la fièvre, et que, presque aussitôt après la cessation