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460 EMPOISONNEMENT URINEUX.

des accès, la quantité habituelle d'uriue était de nouveau sécrétée. Il faut même remarquer que, dans beaucoup de cas, la quantité antérieure d'urine était notablement augmentée et qu elle revient à son chiffre anormal après l'accès.

Le trouble fonctionnel du rein joue un rôle dans la préparation de l'accès et participe aussi à sa manifestation; nous aurons bientôt l'occasion de vous le démontrer, mais y a-t-îl concurremment un symptôme local qui témoigne directement de l'état de souffrance de la glande urinaire ?

Nous avons chez presque tous nos malades soigneusement recherché la douleur rénale des deux côtés. La douleur spontanée est rare, mais cependant très accusée dans quelques cas, le malade vous en prévient sans être interrogé. La douleur provoquée est loin d'être constante. On la rencontre à peine dans un tiers des cas. Telle est du moins l'impression qui nous est restée de ces faits. Nous ne saurions donner un chiffre précis faute d'avoir à ce sujet fait un relevé statistique, mais nous avons tout lieu de croire que la proportion de un tiers ou de moitié des cas est l'expression vraie de l'observation clinique.

L'analyse des urines ne nous a rien appris ; elles ne deviennent jamais albumineuses, sous l'influence de l'accès ; leurs éléments constituants ne sont proportionnellement modifiés que parce que la quantité d'eau diminue; il n'y a ni sang, ni tubulis. Des recherches fréquemment renouvelées nous permettent d'être très affirmatif à cet égard. Nous opposerons volontiers à la constatation des symptômes urineux tirés de l'odeur des sécrétions, de l'odeur de la respiration, la très juste réflexion de M. Malherbe : les malades sentent l'urine parce que pendant l'accès ils pissent au ht, ou du moins, laissent toujours échapper dans leur linge ou dans leurs draps une certaine quantité d'urine. Il est un certain nombre d'entre eux qui ont, en effet, des envies fréquentes et vives, n'aboutissant qu'à l'expulsion de quelques gouttes d'urine; le plus grand nombre n'a pas, il est vrai, d'envie,

EMPOISONNEMENT URINEUX.

fréquente ; mais, les uns et les autres, obligés d'uriner sous leurs draps, ne sauraient se préserver des souillures.

D'autres conaplications nous restent encore à examiner. Elles sont beaucoup moins fréquentes que les précédentes, mais, par contre, elles sont l'apanage presque exclusif du deuxième type delà forme aiguë, c'est dire qu'elles ne se montrent guère qu'à l'occasion de grands accès répétés ; on les a cependant observées quelquefois aussi dans la forme chronique. Elles ont pour siège la peau, le tissu cellulaire souscutané, le plein des membres, les articulations. Elles ont pour caractères : des éruptions, des indurations phlegmoneuses circonscrites et douloureuses, des douleurs vives sans gonflement, ni œdème, des suppurations dans le tissu cellulaire des membres, dans l'épaisseur des muscles, dans les articulations et enfin dans la parotide.

Elles peuvent au premier abord paraître extraordinaires. Il est assez inattendu, par exemple, de voir le genou suppurer après un calhétérisme. On comprend alors, que ces faits aient pu longtemps passer inaperçus. Lorsque notre illustre maître Velpeau et après lui Civiale ont signalé leur étroite solidarité avec la fièvre urineuse, l'attention fut vivement frappée. Depuis, les faits se sont multipliés, parce qu'on les a presque tous recueillis et publiés; mais en réalité ils sont très rares.

Nous n'avons pas, pour notre part, observé à' éruptions consécutives à la fièvre urineuse. Mais Civiale a signalé une éruption qui devient rapidement pustuleuse. Il l'attribue à la diaphorèse abondante; s'il en était ainsi, elle serait presque constamment rencontrée. Nous sommes plutôt disposé à y voir une manifestation de même ordre que celles qui ont le tissu cellulaire et la profondeur des membres pour théâtre.

Les indurations phlegmoneuses du tissu cellulaire souscutané s'observent assez fréquemment. Le malade se plaint de souffrir dans une région déterminée, et l'examen fait reconnaître un point ou des points indurés, irrégulièrement circonscrits. La peau est peu colorée, les limites de l'induration sont

462 EMPOISONNEMENT URINEUX.

indécises. Nous les avons surtout rencontrées aux membres supérieurs, une fois même au niveau de la branche horizontale de la mâchoire, sans qu'il fût possible d'accuser la parotide. Il est rare qu'elles suppurent; c'est donc par résolution qu elles disparaissent ordinairement. Ce n'est pas seulement chez les urinaires qu elles ont été observées ; pendant que nous dirigions le service de la Maternité, nous les avions vues chez quelques accouchées, atteintes d'accidents puerpéraux graves. Ces accouchées avaient d'ailleurs guéri, et chez elles également la suppuration avait été exceptionnelle.

Les douleurs vives qui se montrent dans le plein des membres se rencontrent également dans un certain nombre de cas. Ces douleurs sont vives, souvent très pénibles, quelquefois très intenses, le poids des couvertures est difficile à supporter, la pression est douloureuse. Il n'y a cependant ni empâtement, ni rougeur. Les malades disent qu'ils ont des rhumatismes. Ces douleurs sont d'ailleurs observées également au niveau des articulations. Contrairement à ce que nous venons de dire pour les petites indurations du tissu cellulaire qui affectent surtout les membres supérieurs, c'est aux membres inférieurs que nous avons rencontré ces douleurs, ordinairement au niveau du mollet. Nous avons vu^ chez un malade, les deux membres se prendre successivement. Ces douleurs peuvent se montrer dans des cas de gravité extrême, qui se terminent rapidement par la mort; mais elles s'observent tout aussi bien dans des cas de gravité moyenne suivis deguérison très complète. Nous avons récemment encore observé cette complication chez deux opérés de lithotritie, dont l'état général et local ne laisse actuellement rien à désirer.

Les faits que nous venons de signaler ont été peu étudiés ; les suppurations du plein des membres, des muscles et des articulations ont au contraire été souvent décrites.

M. Malherbe a donné, d'après Marx, Ténumération par ordre de fréquence des régions où les abcès du tissu cellulaire, des muscles et des articulations ont été observés. Pour les premiers (tissu cellulaire et muscles), ce sont : les muscles

EMPOISONNEMENT URINEUX.

de la jambe, de la cuisse, de la région fessière, de l'hypogastre, de l'avant-bras, du bras, de la région précordiale. On trouve un cas de phlegmon de la fosse iliaque, et un autre abcès rétro-pharyngien.

Pour les jointures on a noté : le genou, l'épaule, le coude-pied. Dans un cas, Velpeau dut ouvrir les deux articulations tibio-tarsiennes qui étaient pleines de pus. Le malade guérit néanmoins, mais il eut, bien entendu une double ankylose.

La terminaison fâcheuse n'est pas constante, en effet; la résolution peut même être obtenue.

Sur vingt-six faits de cette nature, Civiale a obtenu onze guérisons définitives. Dans deux cas, on a ignoré le sort des malades qui avaient quitté l'hôpital en mauvais état. Dans treize cas, la mort est survenue.

Nous n'avons jamais rencontré, pour notre part, de phlegmasie articulaire. Nous n'avons^ observé que deux abcès du tissu cellulaire et un seul abcès sous-musculaire; les trois malades ont guéri. Les deux abcès du tissu cellulaire occupaient : l'un, la paroi abdominale antérieure, le pus était fétide; l'autre, la face antérieure de la cuisse (obs. X du mém. de Malherbe). Le malade chez lequel nous avons observé un abcès profond a été suivi par vous cette année même, 1 876. L'abcès occupait la fosse iliaque externe ; il était sous le grand fessier. Le malade était un îithotritié. 11 a facilement guéri par le drainage^

De ces phlegmons et suppurations divers nous devons rapprocher les parotidites, tout en vous faisant remarquer qu'elles n'empruntent aucun caractère particulier à leur origine urineuse. Elles apparaissent dans les mêmes condi-

1. Depuis 1881, nous n'avons observé qu'un seul cas d'arthrite sup^ purée du genou chez un urinaire.

2 Nous n'avons observé qu'un nouveau cas de suppuration intramusculaire dans la fosse sous-épineuse. Il s'agissait d'un jeune étu-^ diant en droit qui s'étr.it cathétérisé lui-même et s'était blessé -le canal. Ce malade que nous avons soigné avec notre ancien interne et distingué collègue, M. Kirmisson, est mort rapidement.

464 EMPOISONNEMENT URINEUX.

lions que celles que vous avez coutume de rencontrer dans les maladies graves. C'est donc un symptôme des plus alarmants et qui, le plus souvent, ne se montre que dans les dernières périodes de la maladie.

Les diverses manifestations que nous venons de passer en revue peuvent-elles servir à caractériser une forme particulière de la fièvre urineuse, forme pyohémique. Nous ne pouvons accepter une semblable distinction.

Les suppurations ou les menaces de suppurations dans l'épaisseur des membres, dans les parois du tronc et dans le tissu cellulaire, ne sont que l'une des complications de la fièvre urineuse et, en particulier, du second type de la forme aiguë, mais elles ne sauraient caractériser une forme particulière. Il y a chez les urineux, même chez ceux qui ne sont pas soumis à des opérations, quelques cas d'infection purulente. Mais la pyohémie diffère absolument par ses manifestations et sa terminaison des infections urineuses comphquées de suppurations.

La fièvre urineuse est une malgré la différence de ses formes.

Aussi, ne nous avez-vous pas entendu donner place à une forme pernicieuse, souvent invoquée cependant pour expliquer les accidents urineux rapidement mortels. Il est, en effet, des malades qui succombent pendant un accès urineux, soit sous l'influence de l'exagération de l'un des stades, soit par le fait de la gravité exagérée de Tune des complications, cérébrales ou pulmonaires. Mais ces accès foudroyants sont rares et souvent il arrive, dans ceux que l'on observe, de constater que ce qui peut le mieux exphquer la rapidité delà terminaison funeste et faire comprendre son caractère pernicieux, c'est l'intensité des lésions, soit que ces lésions soient spontanées, préexistantes à un acte chirurgical régulier, comme il arrive chez des urinaires à lésions multiples, anciennes et déjà fort avancées dans leur évolution, soit qu'elles soient dues à un traumatisme accidentel ou chirurgical trop intense.

Fié vre urineuse . Forme aiguë , 7"" type.

EMPOISONNEMENT URINEDX. 46o

Quelle est la durée, quelle est la terminaïson de la fièvre urineuse dans les deux types aigus que nous venons d'étudier? Pour répondre à cette double question, nous avons dépouillé avec soin nos observations.

Pour le premier type, la durée est à peu près constante. Sur 32 cas, nous voyons l'accès se terminer : quinze fois dans les vingt-quatre heures, onze fois dans les deux jours, et six fois seulement se prolonger jusqu'au troisième. Encore faut-il ajouter que des 15 cas portés comme durant une journée, 7 sont, en réalité, terminés dans un temps plus court : les uns en dix-huit heures, les autres en douze, quelques-uns même en six heures . comme le tracé (fig. 21) vous en montre un exemple remarquable.

Vous voyez, messieurs, que vous pouvez trouver des accès francs de très courte durée, quelle . qu'en soit d'ailleurs l'intensité. Nous pouvons même ajouter à ce propos, que les accès les plus violents sont parfois les plus éphémères.

Pour le deuxième type, la durée est très variable. On ne saurait déduire une moyenne réelle et sérieuse de la comparaison des observations: c'est cinq, huit, quinze, vingt jours. Il est très exceptionnel de la voir dépasser ce temps : généralement une terminaison fatale a eu heu avant même cette époque.

La mort est, en effet, assez fréquente dans le second type de la forme aiguë, tandis qu'elle est rare et absolument exceptionnelle dans le premier type.

Si la terminaison de la fièvre urineuse aiguë doit être favorable, la défervescence se montre; mais ici encore s'observent des différences fondamentales entre

GUYON. — VOIES URIX. " 30

lej"

Accès Prsnc commencé è 6^ du mstn.

et presque terminé è 1 heure.

Fi-. 21.

les deux types (tracé 22). Tandis que, dans le premier, elle est rapide, ne mettant que quelques heures, deux jours au plus, pour ramener la température à la normale; dans le second, au contraire, la défervescence est lente et progressive. Ce n'est qu'après des oscillations qui peuvent durer plusieurs jours que vous verrez une défervescence véritable. Le matin, la température est presque arrivée au degré normal, le soir vous constatez une ascension d'un à deux degrés, d'un degré, de quelques dixièmes de degré.

La persistance de cette défervescence incomplète, de cet état fébrile, léger mais permanent , caractérise la forme chronique, qui, vous le savez, peut être la conséquence de la forme aiguë.

La défervescence n'est, d'ailleurs, tout à fait sincère^ s'il est possible d'employer cette expression, que lorsque la température est non seulement revenue au chiffre initial et normal, que nous représenterons, par exemple, par le chiffre 37^, mais lorsqu'elle s'est abaissée et qu'elle est restée abaissée de deux à trois dixièmes au-dessous. Vous verrez, en effet, en lisant les tableaux de température, que, dans tous les cas où l'accès ne doit pas se reproduire, le tracé se maintient entre 36° et 37°, et très près de 37'' en général, avec de très petites oscillations vespérines de un ou deux dixièmes de degré, et cela

pendant un, deux et trois jours. Le tracé (fig. 23) vous montre une première défervescence à 38°, bientôt suivie d'un second accès avec une défervescence au-dessous de

3^/0 'Cl 1 ' ' l' ' Spponr/e défervescence au-dessous de 37° . Cuénson.

( qui tat deimitive après

d'insignifiantes oscillations.

Vous voyez au contraire, sur le tracé (fig. 22), des défervescences le plus souvent imparfaites, bientôt suivies d'accès intenses sous la première influence provocatrice ; il s'agissait, dans ce cas, de séances de lithotritie. Le malade guérit cependant, mais eut pendant le cours de son traitement une succession d'accès ; ils furent en quelque sorte mixtes, mais se rapportent en définitive beaucoup plus au second type de la forme aiguë qu'à son premier type si franc dans l'accès, si sincère dans la défervescence.

La température, dans les cas mortels, n'est pas constante. Vous voyez que quelques malades meurent en plein accès de chaleur morbide après une ascension continue et progressive (fig. 24); d'autres, au contraire, après une défervescence qui fait tomber le thermomètre à 37° et même un peu au-dessous (fig. 27).

Au point de vue du79rw?o^//c, la température fournit des éléments de jugement, d'une incontestable valeur. Ils n'ont cependant rien d'absolu.

La constatation la plus exacte de la température d'un premier accès, quel que soit d'ailleurs son chiffre, ne saurait permettre d'établir hâtivement le pronostic.

La lecture attentive d'un grand nom.bre de tableaux vous mettra en garde contre toute tendance aux jugements prématurés. Les spécimens que nous plaçons sous vos yeux peuvent servir à la démonstration de ce premier point.

EMPOISONNEMENT URINEUX.

fièvre urineuse . Forme aiguë. Second type:

Calcul vésical ancien .

■ Csthéterisme explorateur Mort à 4-'' du soir

Nous vous rappellerons tout d'abord qu'un accès intense à

température élevée (fig. 18) peut rester unique et constituer une de ces manifestations violentes du premier type de la forme aiguë pendant lesquelles le malade passe souvent, en quelques heures, de l'apyrexie complète à une élévation rapide de chaleur bientôt suivie d'une franche défervescence. Cela suffit pour prouver que ce n'est pas sur le chiffre élevé de la température d'un premier accès que peut être basé le pronostic.

La faible élévation de température d'un premier accès ne peut pas davantage servir de guide au point de vue pronostique. Le tracé (fig. 24), qui appartient à un calculeux porteur de lésions fort anciennes et qui mourut à la suite d'un simple cathétérisme explorateur, vous montre des accès initiaux ne donnant tout d'abord que quelques dixièmes dans l'élévation de la chaleur animale.

Dans ce même tracé, vous constatez l'élévation croissante de la température et bientôt de brusques ascensions, qui ont une valeur pronostique tout autre que les élévations initiales rapides, dont nous vous parhons tout à l'heure. Ces élévations initiales rapides et franches sont le plus souvent suivies à bref délai d'une défervescence complète. L'élévation lente, oscillante mais continue de la température, conduit habituellement à un état fébrile, chaque jour plus éloigné de la défervescance vraie.

On peut établir en fait, qu'un malade, dont la température s'accroît chaque jour, même de quelques dixièmes, est sous l'influence de menaces qui ne tarderont pas à se réaliser. Ces menaces sont encore plus graves si la température, après avoir, pendant quelques jours, fourni une progression faible mais

EMPOISONNEMENT URINEUX.

continue s'élève brusquement, et plus encore, si elle se maintient à un chiffre élevé. La menace est alors accomplie, car le danger est des plus proches.

Aussi, en pareille circonstance, avez-vous le devoir d'intervenir si l'intervention est possible. C'est ce que nous avons fait, par exemple, dans le cas cité par M. Martinet^

Le tracé suivant (fig. 25) vous montre les résultats d'une

Upeihnotomie interne en pleine fièvre.

\ ^ Urethrotom/e /nterne *^ On retire Is sonde.

Fig. 25.

uréthrotomie pratiquée également au cours d'un état fébrile du deuxième type. Au moment où nous opérâmes, la température n'était, il est vrai qu'à 36,6, mais nous avions déjà observé ces rémissions du matin suivies d'ascensions atteignant le soir SO"" et plus. Aucune élévation thermométrique ne suivit l'opération; bien plus, la température ne dépassa pas ce jour-là 38° et le lendemain elle oscillait autour de 37°. Le retrait de la sonde à demeure fut l'occasion d'un accès prolongé et assez intense, sans que, cependant, la colonne de mercure s'élevât aussi haut que les jours précédents. Ce fut d'ailleurs le dernier accès, et, à partir du sixième jour qui suivit l'opération, toute trace de fièvre avait complètement disparu. Seule, l'intervention chirurgicale, quand elle est possible, a, dans ces cas, la puissance de modifier le pronostic

1. Étude clinique sur V uréthrotomie interne, thèse 1876, obs. l""". Voir leçon XX. Des indications chirurgicales créées par la 'présence de la fièvre.

EMPOISONNEMENT URINEUX.

fièvre urine use. Forme aiguë. Second type

Pye/o-nep/irite constatée par /-autopsie

et d'éloigner la menace indiquée par Tascension progressive, d'abord lente, puis rapide de la température et surtout par son maintien sans défervescence à un degré élevé.

L'élément durée, qui toujours doit être pris en si grande considération dans l'appréciation d'un phénomène morbide quel qu'il soit, mérite à lui seul de fixer toute l'attention du clinicien, au point de vue du pronostic du second type de la

forme aiguë de la fièvre urineuse. Le tracé cijoint (fig. 26), qui nous a été fourni par un malade atteint de rétention d'urine incomplète avec pyélo - néphrite , que l'autopsie a permis de constater, vous en donne la preuve. Chez ce malade, qui, dès son entrée, avait une température de 39% et qui depuis longtemps souffrait de la vessie, nous eûmes, tout d'abord, après le premier cathétérisme, une ascension à 40"^ suivie d'une défervescence assez complète pour nous laisser supposer qu'il bénéficierait de l'intervention. Mais bientôt de petits accès quotidiens vinrent nous démontrer que l'évacuation de la vessie ne pourrait soustraire le malade aux effets de l'empoisonnement urineux entretenu par des lésions rénales avancées dans leur évolution. Ce malade mourut sans ascensions brusques, mais avec une température qui se maintintpendant huit jours entre 38"" et 40% après avoir fourni un premier accès de 40" et un deuxième suivi d'une défervescence régulière de 37° et deux dixièmes. La mort fut certainement déterminée, ou plutôt hâtée, par l'intervention chirurgicale. C'est, malheureusement, ce que l'on observe chez les sujets porteurs de vieilles lésions de l appareil urinaire, et, en particulier, chez ceux qui sont atteints de rétention d'urine chronique

* /'lort à " c/e /-après- midi Fig. 26.

EMPOISONNEMENT URINEUX.

incomplète, ou chez les calculeiix qui ont trop longtemps gardé leur pierre dans la vessie.

Nous avons à peine besoin d'ajouter que la diminution progressive et régulière de la température dans les accès vous servira d'indice pour formuler un pronostic favorable. La durée de l'état fébrile n'est d'ailleurs pas toujours, tant s'en faut, l'indice d'une gravité extrême. Nous vous citerons bientôt l'observation d'un malade qui guérit après une succession d'accès ayant duré plus d'un mois et nous avons observé à différentes reprises des faits analogues et même de plus longue durée.

Forme chronique ou lente. — L'étude du deuxième type de la forme aiguë de la fièvre urineuse nous conduit naturellement à celle de la forme lente. Au lieu d'un ou deux accès francs, propres au premier type, souvent très violents, mais rapides dans leur évolution, nous avons vu se produire, en nombre indéterminé, des accès répétés, violents aussi, méritant la dénomination de grands accès. Ces accès séparés par des défervescences incomplètes, mais très nettement accusées, présentent un type clinique comparable à celui des fièvres continues rémittentes.

Que les grands accès disparaissent sans que la défervescence s'opère complètement, et nous serons en présence d'un état fébrile léger, mais permanent, qui caractérise la forme chronique ou lente.

Cette forme lente de la fièvre urineuse peut succéder à la forme aiguë, ou du moins au deuxième type de cette forme aiguë, en être la conséquence directe et s'y substituer; mais elle est souvent spontanée, s'établit d'emblée et peut même passer à peu près inaperçue jusqu'au jour où se manifeste un grand accès. On voit alors se détacher tout à coup du tracé uniforme et à petites oscillations, qui représente la forme chronique, un ou plusieurs grands accès (fig. 27).

Assez souvent spontanés, les accès sont cependant le plus souvent provoqués. Ils peuvent rester uniques et la fièvre reprend son type lentement continu; ou bien ils se succèdent

472 EMPOISONNEMENT URINEUX.

et constituent alors le second type de la forme aiguë, qui évolue jusqu'à la mort du malade.

fièvre urineuse . Forme chronique Accès aigu i ntercurrent

Calcul derrière un rétrécissement .. Cystite Dseudo- membraneuse. Pyelo-néphriie.

rf

i (ud

Fig. 27.

C'est souvent ainsi que se termine la forme lente, accélérée dans sa marche fatale par une transformation de son type ou par un retour à l'état aigu. Cette transformation ou ce retour ne sont cependant pas nécessaires pour déterminer la terminaison fatale. La continuité de l'état fébrile y suffit. « On observe, dit Perrève en parlant de ces malades, de petites fièvres capables de miner les constitutions les plus robustes. »

La forme lente a été, en effet, depuis longtemps indiquée; Civiale l'a étudiée chez les calculeux, et, comme nous venons de le dire, Perrève la signale chez les rétrécis. Elle a nécessairement été vue par tous les auteurs qui ont écrit sur le sujet que nous étudions, et M. Malherbe en a particulièrement donné une bonne description, tout en la désignant, à tort, suivant nous, sous la dénomination de fièvre continue rémittente.

Mais il faut reconnaître que la fièvre à grands accès a plus particuUèrement joui du privilège de provoquer des descriptions et des discussions. Nous croyons, pour notre part, que l'une et l'autre forme méritent à un même degré l'attention du clinicien.

EMPOISONNEMENT URINEUX.

Il doit même être plus particulièrement en garde contre la manifestation, non bruyante, de la fièvre urineuse. Ce ne sont pas, en effet, les grandes, les violentes manifestations de l'empoisonnement urineux qui sont le plus à redouter. La forme lente est plus funeste dans ses résultats que la formiC aiguë; sa marche souvent insidieuse prépare au praticien les plus pénibles surprises.

La remarque suivante, faite par M. Malherbe, est fort exacte. « Quand on applique le thermomètre dans un service de voies urinaires, on est tout surpris de trouver dans le rectum de certains malades, 38°,5 ou 39*^, alors qu'on les croyait parfaitement apyrétiques. Ces malades sont très étonnés quand on leur dit qu'ils ont de la fièvre, tant font défaut les phénomènes subjectifs. »

Le thermomètre peut, en effet, révéler explicitement l'état fébrile et le montrer d'une manière absolument inattendue. Ces révélations ne paraîtront cependant surprenantes, que si Ton ne s'est attaché qu'à la seule étude du symptôme fièvre et surtout si l'on a pris l'habitude, peu clinique, d'en attendre une bruyante manifestation, c'est-à-dire un accès, pour en reconnaître l'existence.

Si Ton admet, au contraire, que la fièvre n'est que l'une des expressions symptomatiques de l'empoisonnement urineux, et que cet empoisonnement peut exister, non pas à l'état d'ébauche, mais comme fait absolument accompli et souvent définitif, sans que le symptôme fièvre se soit révélé par un seul accès, on prendra l'habitude de rechercher ce symptôme prévu, lorsque se montreront les autres manifestations de l'empoisonnement urineux. On le recherchera avec le thermomètre qui seul pourra le mettre en évidence, mais on ne sera pas surpris de le rencontrer à l'état amoindri et quelquefois latent (fig. 28), qui souvent caractérise la forme chronique, pendant toute la durée de son évolution.

On ne pourrait être surpris de constater le symptôme fièvre, que si l'on demeurait attaché à cette idée fausse, que les accès de fièvre constituent le symptôme nécessaire de

474 EMPOISONNEMENT URINEUX.

l'empoisonnement urineux. La clinique oblige à reconnaître que l'empoisonnement urineux peut évoluer sans accès^ avec un état fébrile continu à petites oscillations que le thermomètre révèle et même sans fièvre.

L'empoisonnement urineux peut, en effet, s'accomplir sans

Fièvre urineuse . Forme lente.

Reterdion ci-urine incomplète par hypertrophie prostatique

Fie;. 28.

manifestation fébrile. Aussi Tabsence de fièvre ne permet-elle pas d'atténuer la valeur séméiologique des symptômes urineux apyrétiques et de pronostiquer favorablement parce que l'on n'a pas constaté l'élévation de la colonne de mercure. Voyez, par exemple, le tracé de la figure 29; il provient d'un malade atteint de cachexie urinaire extrême, avec grande distension de la vessie et pyélo-néphrite ; ces lésions étaient la conséquence d'un rétrécissement traumatique fort ancien, compliqué de fracture du pubis. La température est normale elle ne s'élève même pas à la suite d'une tentative d'uréthro tomie interne faite quatre jours avant la mort, qui survint e état algide.

Nous avons décrit avec soin, à propos de la forme aiguë de la fièvre urineuse, les compUcations si constantes qui l'ac compagnent ; elles ont pour théâtre principal et pour siège habituel le tube digestif. A la forme aiguë de la fièvre, nous avons vu se joindre des troubles aigus de l'appareil digestif Mais quelle que fût leur acuité, ils ont toujours gardé, excepté dans quelques cas extrêmes, le rôle modeste de comphcation Ils ne se sont pas élevés à l'autorité du symptôme dominant,

EMPOISONNEMENT URINEUX. 475

exclusivement réservé au symptôme fièvre, qui se montre alors dans toute son expansion.

Cachexie urinaire non fébrile.

fiétréeissement traumatique ancien . M'ort a\^ec température algîdë

Fig. 29.

Mais dans la forme lente les rôles sont intervertis.

Nous avons vu, dans la forme aiguë, les troubles digestifs succéder à l'accès et persister après la défervescence. Nous avons fait remarquer que cette persistance des troubles digestifs pouvait être de mauvais augure au point de vue du renouvellement des accès. Vous savez aussi que les troubles digestifs peuvent précéder les accès dans leur manifestation première et être rangés au nombre des prodromes de leur apparition. Ces troubles digestifs à manifestations torpides, lentes, mais continues, sont bien plus encore l'apanage de la forme chronique de la fièvre urineuse.

Nous vous disions que, dans la forme chronique, les rôles étaient intervertis. C'est qu'en effet, les troubles digestifs et Vétat général qu'ils provoquent, en s'aggravant, dominent absolument la scène morbide. Ce sont eux que le malade accuse, ce sont eux que le praticien a pour objectif de son observation et de sa médication. Observation et médication absolument louables, si elles ne retiennent pas uniquement l'attention et si après avoir interrogé et soigné le tube digestif, on interroge et l'on soigne les voies urinaires.

L'appétitdiminue, disparaît; les digestions simplement pénibles, deviennent laborieuses. Nous avons observé des malades

EMPOISONNEMENT URINEUX.

qui ne pouvaient commencer à manger sans avoir presque immédiatement le visage rouge, brûlant, tandis que le reste du corps et les extrémités en particulier étaient fraîches ou froides. La langue est saburrale, chargée d'un enduit épais, jaunâtre, surtout prononcé le matin, mais ne disparaissant pas complètement dans la journée. La bouche est pâteuse, souvent sèche; il y a plus d'appétence pour les boissons que pour les aliments ; le malade s'amaigrit peu à peu et jaunit.

Il n'a pas d'ictère ; l'examen des conjonctives, l'inspection attentive de la face inférieure de la langue ne témoignent d'aucune teinte subictérique, mais le malade jaunit. Cette teinte peut s'observer sur toute la surface cutanée; elle est surtout apparente à la face. On la voit en particulier dans les pHs du visage. Cette teinte a une véritable importance séméiologique; elle doit engager à faire un examen complet du malade particulièrement au point de vue des troubles de la miction et aussi à employer le thermomètre.

L'amaigrissement peut devenir très manifeste; c'est alors que s'accentuent tous les symptômes qui témoignent d'un trouble digestif profond, que la langue se sèche, que la sécrétion salivaire disparaît, pour ainsi dire, que le muguet se montre de temps en temps et que se déroule cet état grave dont nous vous parlerons plus en détail en étudiant les troubles digestifs des urinaires.

Chercher la fièvre dans de semblables conditions, ce n'est plus faire preuve de sagacité cUnique, car tous les témoignages d'un état grave s'accumulent et il est habituel, en pareille circonstance, surtout chez un urinaire, de se demander quelle part peut y prendre l'élément fébrile.

Mais on ne constatera pas toujours, tant s'en faut, l'élévation thermométrique, lors même que se trouveront ainsi accumulés les autres témoignages de l'empoisonnement urineux. Certains malades restent non seulement apyrétiques jusqu'à la fin, mais encore meurent avec un abaissement de température. Cet abaissement est absolu lorsqu'ils sont

EMPOISONNEMENT URINEUX.

demeurés apyrétiques (fig. 29), il est relatif lorsqu'ils ont été sous l'intluence de la fièvre lente, c'est-à-dire de la fornrie clinique que nous étudions actuellenaent.

Un état général grave, que caractérisent surtout des troubles digestifs plus ou moins profonds, mais constants, sera donc la raison déterminante qui devra vous engager à rechercher et à étudier le symptôme fièvre.

En réalité, l'état fébrile n'est pas, tant s'en faut, toujours larvé dans la forme lente de la fièvre urineuse. De petites

Fièvre unineu se Forme lenie.

Pyelo- néphrite Cachex.ie urinaire.

Fig. 30.

transpirations nocturnes contrastant avec la sécheresse habituelle de la peau, une céphalalgie gravative, accusée surtout le matin au réveil, l'agitation nocturne, le sentiment de chaleur éprouvé par le malade vous amènent tout naturellement à la constatation de la fièvre. Vous y êtes plus naturellement conduit, dans d'autres circonstances, par l'explosion d'un ou de plusieurs accès. Mais il ne faudrait pas supposer que l'état imparfait de la santé qui sépare ces accès fébriles fût un état apyrétique. L'observation thermométrique, et surtout l'observalion du soir, vous montreront des élévations de température (fig. 30).

Ce serait même le moyen de séparer nettement la fièvre urineuse, dite intermittente, de la fièvre paludéenne. On a souvent cherché à assimiler la fièvre urineuse à la fièvre intermittente. Vous savez déjà que la forme aiguë ne nous offre que des accès soit uniques, soit deux ou trois fois répétés.

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sans intermittences régulières, ou des accès rémittents entés sur une continuité évidente de la fièvre.

Dans ces cas du second type de la forme aiguë, les intervalles sont courts et irréguliers. Dans la forme chronique, vous pourrez observer de temps en temps un accès détaché avec ses trois stades et qui met le malade au lit pendant vingt-quatre heures; le sujet est censé, après l'accès, reprendre la santé, mais en réalité il reste jaune, dyspeptique et amaigri. Néanmoins, pour peu qu'il y ait quelque raison de le faire, il accuse sans hésiter la fièvre intermittente.

Les médecins et les chirurgiens ont rencontré de ces pseudo-paludéens, qui n'ont de paludique qu'une vessie qui a besoin d'être mise à sec. Vous trouvez ces cas chez les rétrécis et chez les prostatiques. Nous ne vous en citerons qu'un exemple remarquable observé en 1868 chez un rétréci. Il s'agissait d un ancien soldat d'Afrique, alors concierge de l'un de nos célèbres collègues des hôpitaux. Il avait des accès de fièvre qu'il diagnostiquait de son chef : accès de fièvre d'Afrique. Mais cet état, qui durait depuis tantôt dix-huit mois, s'aggravait journellement, et le malade, maigre et jaune, suffisait difficilement aux labeurs de sa profession. Interrogé à plusieurs reprises par notre confrère, il finit enfin par avouer des troubles de la miction, qu'il avait jusqu'alors dissimulés, afin de n'avoir pas à confesser leur origine blennorrhagique. Notre confrère ne douta pas un instant de la Haison à établir entre ces troubles de la miction et les accès de fièvre et nous adressa le malade à l'hôpital Necker. Il était rétréci et de telle sorte qu'il fut impossible de franchir la stricture. Il fallut pratiquer l'uréthrotomie externe sans conducteur. Le malade guérit parfaitement de l'opération; il n'a eu depuis aucun accès de fièvre; il entretient la dilatation du canal et n'a plus de troubles digestifs.

L'état fébrile de la forme lente ne se lie donc pas toujours à des lésions assez avancées dans leur évolution pour que le retour à la santé soit impossible. Il peut tenir, comme dans le cas précédent, comme pour ceux auxquels nous avons

EMPOISONNEMENT URINEUX. 479

fait allusion, en parlant des prostatiques, à une des conséquences de ces lésions, c'est-à-dire à la stagnation de l'urine dans la vessie. Il peut même reconnaître pour cause la présence de calculs ou de fragments de calculs dans le réservoir urinaire.

Ce n'est pas seulement la constatation du symptôme fièvre, c'est l'ensemble des symptômes de l'empoisonnement urineux qui vous permettra de supputer les chances favorables de l'intervention. Des diminutions momentanées dans la température, telles que vous en observez souvent dans la fièvre lente et même une apyrexie complète, mais également momentanée, ne devront pas enlever à votre pronostic la gravité qu'il comporte. Toutefois ce symptôme fièvre ajoute un élément des plus importants à ceux qui nous servent à prévoir les résultats de l'exploration ou de l'opération.

Nous cesserions cependant d'être d'accord avec les faits, si nous ne reconnaissions que la fièvre urineuse lente peut se présenter sous une forme très atténuée comme degré thermométrique et comme symptômes généraux, et que, dans ces conditions, le pronostic est moins défavorable.

Mais il ne serait pas plus sûr de se prononcer d'une façon catégorique sur le pronostic, même dans ces cas relativement favorables, que sur la durée des accidents.

La durée et la terminaison de la fièvre urineuse à forme lente restent, en effet, indéterminées. Vous pouvez la voir prendre fin après quelques semaines ou durer plusieurs mois. Les malades qu elle atteint sont sans cesse sous le coup d'une explosion spontanée ou provoquée d'accidents aigus, auxquels la terminaison fatale sera certainement et uniquement attribuée, si vous n'avez su les prévoir.

480 EMPOISONNEMENT URINEUX.

DIX-HUITIËME LEÇON

FIÈVRE URINEUSE {Suite.)

IL — Exposé des théories proposées pour expliquer la fièvre urineuse, — Velpeau. — Civiale. — Ghassaignac. — Reybard. — Bonnet (de Lyon). — Perrève.

— Perdrigeon. — VerneuiL — Bron, — Philips, — Mauvais. — Claude Bernard et Barreswill. — Maisonneuve. — De Saint-Germain. — Sédillot. — Dolbeau.- Reliquet. — Ségalas et Martineau. — Demarquay. — Kuss. — Susini. — Alling.

— Muron. ~ Malherbe. — Gosselin. — Girard.

IIL — Étude des conditions cliniques dans lesquelles se produisent les accès

de fièvre.

A. Fièvre spontanée : Influence presque négative des affections aiguës (cystite aiguë, uréthrite, rétention aiguë complète, épididymite, prostatite, infiltration d'urine, rupture traumatique de Furèthre.) — Influence positive des lésions chroniques. — Stagnation d'urine chez les rétrécis, chez les prostatiques. — Observations. — Cystite chronique. — Calculs vésicaux. — Néoplasmes.

B. Fièvre provoquée : — Dilatation; calibre delà sonde, durée de son séjour. — Uréthrotomie interne ; statistique ; influence de la sonde à demeure, de l'état des urines, du calibre de la sonde. — Cathérisme évacuateur; statistique; influence du modus faciendi. — Lithotritie, séances. — Fragments engagés dans le canal. — Comparaison entre la lithotritie et l'urélhrotomie.