IV. Parallèle de la fièvre urineuse avec la fièvre

DES maladies aiguës DU REIN ET AVEC LES ACCÈS IN- FECTIEUX.

L'exposé des théories de la fièvre urineuse vous a montré que deux opinions ont été surtout défendues, avec autant d'autorité que de talent, par les auteurs qui ont écrit sur le sujet que nous étudions. Les uns soutiennent que c'est aux lésions rénales qu'il faut demander l'explication des accidents urineux; les autres veulent que Tintoxication, dont la fièvre est le témoignage, soit le résultat de l'absorption directe de l'urine à travers une plaie ou une muqueuse altérée. Il est donc naturel de demander à l'étude des affections similaires des éléments de jugement.

Les néphrites simples^ c'est-à-dire apparues en dehors de toute lésion des voies d'excrétion, ne sont pas rares; vous en rencontrez de nombreux exemples dans les services de

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médecine, il est donc facile de s'assurer, par l'examen même des faits, du rôle que les reins peuvent jouer dans la pathogénie de la fièvre urineuse. Il est bien entendu, messieurs, que nous ne prétendons pas faire ici Thistoire complète des néphrites -, nous n'aborderons que les faits principaux, que ceux qui ont directement trait à notre sujet.

Les néphrites, vous le savez, ont été divisées depuis longtemps déjà en deux grandes classes : néphrites parenchymateuses et néphrites interstitielles, suivant que le processus inflammatoire frappe plus particulièrement l'épithélium des tubes urinifères ou le tissu connectif qui leur est interposé.

Les premières ne nous arrêteront pas longtemps. Que les tubes urinifères soient altérés dans leur portion rectihgne ou dans leur partie contournée, le cortège symptomatique ne ressemble en rien aux accidents urineux. Avons-nous besoin de vous rappeler, en effet, le début généralement insidieux, Tapyrexie presque complète, l'absence de symptômes généraux du moins pendant très longtemps, et surtout l'état albumineux des urines et l'apparition rapide d'un œdème plus ou moins étendu?

Aussi bien n'est-ce pas à ces néphrites parenchymateuses ou albumineuses, comme on les appelle encore parfois, que font appel les défenseurs de la théorie rénale. La lésion qu'ils invoquent est la néphrite interstitielle qui , convenons-en de suite, présente dans ses symptômes, plus d'un trait commun avec la fièvre urineuse. Mais rappelons-nous bien que nous avons trois types à comparer et qu'il ne suffit pas que l'un ou l'autre ait son pendant dans des accidents d'origine franchement rénale, pour que nous soyons en droit de formuler une conclusion absolue et pour nous rattacher à une théorie exclusive.

Envisagée à l'état simple, telle qu'elle se montre par exemple à la suite d'un traumatisme ayant porté sur la région lombaire ou mieux encore sous l'influence d'un froid humide, la néphrite interstitielle aiguë se présente avec deux formes bien distinctes qu'il nous faut étudier successivement : tantôt

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aiguë, à marche rapide, tantôt, au contraire, essentiellement chronique dans ses manifestations.

La néphrite interstitielle aiguë a un début brusque et franchement fébrile. 11 est marqué par un frisson initial unique et parfois violent (Rayer). La température s'élève, d'après Wunderlich, à 39^ 5, 40*^ et même 40° 5, le pouls est petit, fréquent; la peau, d'abord sèche, se couvre plus tard de sueurs profuses; les urines sont rares et peu abondantes. Il existe des nausées et des vomissements ; la langue se sèche, devient fuligineuse. L'haleine est fétide. Bientôt enfin éclatent des phénomènes généraux tels que coma ou délire.

Si l'on arrêtait ici la description de cette atfection, il y aurait certainement idendité presque complète, pour ne pas dire absolue, avec la fièvre urineuse aiguë. Mais, à côté des ressemblances qui sont considérables, il faut le reconnaître, se placent des différences non moins marquées et que l'on ne saurait laisser dans l'ombre :

C'est une douleur rénale constante et très vive, c'est une période d'état qui n'est jamais moindre de trois jours et qui se prolonge souvent jusqu'au cinq ou sixième; c'est une défervescence lente (Wunderlich) se faisant en plusieurs étapes. C'est aussi une terminaison ordinairement mortelle survenant tantôt avec une température très élevée, tantôt dans l'algidité.

Chacun de ces traits peut, nous le savons et vous l'avons dit, se trouver aussi dans la fièvre urineuse aiguë. Ils y constituent, il est vrai, une sorte d'exception et de rareté, au lieu d'être la règle. Toutefois, nous sommes tout prêt à reconnaître que néphrite interstitielle aiguë et deuxième type de la forme aiguë de la fièvre urineuse sont presque absolument, semblables à quelques différences près.

Mais, nous ne saurions, par contre, accepter la moindre analogie entre cet état morbide et l'accès urineux franc, tel que nous avons appris à le connaître. Nous ne retrouvons ici aucun de ses traits caractéristiques. Nous n'avons ni sa disparition rapide, ni sa durée éphémère, ni sa terminaison favorable presque constante. Non, messieurs, ce n'est pas là

GUYON. — VOIES URIN. 34

o30 EMPOISONNEMENT URINEUX.

l'allure, même modifiée, de l'accès franc; c'est un état nettement distinct de lui et qu'on ne saurait lui comparer sans méconnaître ses propres caractères.

Nous en dirons autant, et à plus forte raison encore, de la néphrite interstitielle subaiguë. Cet état continu, à poussées intercurrentes successives et à évolution plus ou moins lente, ne peut plus être rapproché en rien de Faccès uriheux franc, tandis qu'il ressemble, au contraire, d'une façon frappante à notre deuxième type aigu de la fièvre urineuse. Ajoutons, toutefois, que cette variété de néphrite interstitielle est tout à fait exceptionnelle à l'état simple et en dehors de toute altération des voies d'excrétion.

Dans sa forme chronique, la néphrite interstitielle est fréquemment désignée sous le nom de sclérose rénale. C'est elle dont nous constatons si souvent les lésions nécroscopiques, chez ceux de nos malades qui succombent à des accidents prolongés. Vous signaler ce fait c'est vous faire pressentir les analogies que nous allons rencontrer entre les symptômes de cette néphrite, alors même qu'elle existe seule comme dans la goutte, l'alcoolisme, etc., et ceux de la forme chronique de la fièvre urineuse. Le tableau morbide est presque le même, comme vous pouvez en juger par l'exposé suivant : début insidieux, douleurs rénales sourdes, polyurie légère (trois à quatre litres en vingt-quatre heures), urines pâles, décolorées, très aqueuses et pauvres en urée, dont la quantité journahère tombe en général au-dessous de la normale. Peu à peu des compHcations se montrent : les unes du côté de la circulation (hypertrophie cardiaque, hémorrhagies diverses et particulièrement épistaxis) ; les autres du côté des voies digestives (inappétence, soif vive, diarrhée, vomissements). Des troubles nerveux terminent la scène, et le malade, après avoir eu soit de l'amblyopie, soit de l'amaurose, soit des vertiges, finit par succomber dans le coma le plus profond ou au milieu d'une attaque convulsive.

Sauf les hémorrhagies que nous n'avons jamais observées chez nos malad.^s,les symptômes de lasclérose rénale sont, vous

EMPOISONNEMENT URINEUX.

le voyez, les mêmes que ceux de la lièvre urineuse chronique. Il n'y a de différence réelle qu'à la période terminale marquée, là par un état hectique progressif, ici par des symptômes cérébraux. Mais remarquez-le, messieurs, ces manifestations nerveuses sont du domaine de l'urémie.

Or, Viirémie ne nous intéresse pas au point de vue où nous sommes placés. Nous cherchons des conditions capables d'éveiller la fièvre et non les signes d'un empoisonnement dont le caractère principal et pathognomonique est précisément l'abaissement de la température, comme l'ont montré MM. Gharcot et Bourneville. Car, ne vous y trompez pas, messieurs, alors même qu'on parle d'urémie aiguë, on se trouve en présence d'une affection dont le tracé thermométrique, bien loin de trahir la moindre élévation fébrile, est toujours inférieur à 37° et quelquefois même au-dessous. Nous pouvons donc dire, sans hésiter, que les accidents urémiques ne sauraient, en aucune façon, être invoqués comme élément de la fièvre urineuse. Est-ce à dire qu'ils fassent défaut chez nos malades et qu'on ne les observe jamais ? Loin de nous cette pensée qui serait d'ailleurs en désaccord complet avec les faits. Certains sujets succombent bien évidemment à l'urémie; car nous observons, nous aussi, cette forme apyrétique de l'empoisonnement urineux. D'autres lui doivent telle ou telle des complications que nous avons eu à vous signaler. C'est ainsi que les formes cérébrale, gastro-intestinale, respiratoire de l'urémie aiguë rappellent l'histoire clinique des nos i 8 et 25 ; mais remarquez -le, messieurs, ces manifestations diverses ne dominent pas la scène. Elles ajoutent seulement quelques traits de détail au tableau général qui reste franchement fébrile. En d'autres termes, l'urémie n'est pas la fièvre urineuse; elle en diffère absolument, mais elle peut s'y ajouter dans une certaine mesure pour provoquer parfois des troubles nerveux et cardiaques, et plus souvent des phénomènes dyspnéiques fréquents, comme nous l'avons vu, dans le type aigu grave.

Mais, nous le répétons, il y a un assez bon nombre de su-

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jets, en particulier les polyuriques à urines troubles, qui meurent sans fièvre et même avec abaissement de la température. Ces malades ont en général la vessie depuis longtemps distendue et se vidant incomplètement. Ils ont aussi des troubles digestifs intenses. Chez eux, l'intervention détermine presque toujours des accidents graves, promptement mortels, mais ce ne sont pas toujours, tant s'en faut, des accidents fébriles. Ce sont des accidents urémiques.

De tout ce qui précède il résulte clairement que si la néphrite peut être considérée comme la cause immédiate des accidents du deuxième type aigu et surtout de la forme chro-

. Fièvre interifiif tente

( Trois températures prises par jour^

Fièvre urineuse. Forme sigue. Premier type

(/ret/irotdmie interne

Fig. 36.

■ Opération

■ On enlève' la Sonde

Fig. 37.

nique, elle ne saurait ni expliquer ni produire le type aigu franc. C.herchons donc s'il n'aurait pas son analogue dans quelque autre processus morbide.

Les trois stades successifs que nous vous avons décrits ont dû déjà éveiller dans votre esprit l'idée d'une ressemblance avec les accidents intermittents. Si telle a été votre pensée, nous n'hésitons pas à vous dire qu'elle était juste. Oui, X intoxication paludéenne nous présente la même physionomie clinique et le même tracé thermomélrique. La simihtude est telle que vous ne pourriez distinguer des deux tracés que voici (fig. 36 et 37), quel est celui qui appartient à un de nos malades,

EMPOISONNEMENT URINEUX. 533

et quel est celui que nous avons emprunté à un service de médecine. Même ascension subite, même température très élevée, atteignant et dépassant AT; même défervescence rapide se faisant complètement en quelques heures et jugée par une sueur abondante profuse; même retour à Tétat normal une fois l'accès terminé. L'accès de fièvre intermittente comparé à un grand accès de fièvre urineuse fournit donc les analogies, disons mieux, les ressemblances les plus saisissantes. Cependant, le poison morbide est fort différent, mais dans l'accès, dans la lutte, l'organisme réagit de la même manière.

Septicémie puerpuerale (i)

* frissons.

(1) Thèse de Sioicesko.

Fig. 38.

La marche ultérieure des accidents va d'ailleurs différencier absolument la fièvre intermittente de la fièvre urineuse. Si les accès de celle-ci se répètent, ils ne reviendront pas à ces intervalles fixes, réguliers, prévus, qui caractérisent les types divers de la fièvre paludéenne. Ils seront même rarement séparés par une défervescence complète. Si l'accès urineux ne se renouvelle pas, la maladie est terminée, le cycle morbide a été tout entier parcouru dans la durée d'un seul accès, le poison morbide est complètement éUminé. 11 n'en est pas de même pour le poison paludéen, à moins que le sulfate de qui-

nine ne neutralise ses effets, ce que, d'ailleurs, il est incapable de faire pour le poison urineux.

Les accès fébriles des septicémies présentent aussi des analogies évidentes avec les accès urineux(fig. 38). Mais nous voulons surtout attirer votre attention sur les tracés de \d.pyohémie (fig. 32). Comparez-les aux tracés du second type de la forme aiguë de la fièvre urineuse. Yous y retrouvez cette succession d'accès souvent quotidiens, d'autres fois séparés par des intervalles apyrétiques, ou imparfaitement apyrétiques, et évoluant entre les mêmes lignes de température. Vous retrouvez encore les frissons multiples et les accès mal équilibrés dans leurs trois stades. Vous retrouvez enfin ces sueurs faciles qui se montrent en dehors des accès, qui obligent le malade à se faire changer de hnge toutes les nuits et quelquefois à plusieurs reprises. Mais, de même que dans la fièvre intermittente, la ressemblance des deux empoisonnements s'arrête avec Tétude isolée de la fièvre. L'évolution morbide de l'infection urineuse et de l'infection purulente envisagées dans l'ensemble de leurs manifestations est bientôt facile à différencier. Ce sont les complications qui les distinguent. Vous ne rencontrerez pas, en particulier, dans la pyohémie, cet ensemble si remarquable, si manifeste de troubles et de lésions dont l'appareil digestif est le siège principal dans la fièvre urineuse. Différents symptômes qui traduisent les lésions des organes secondairement atteints, l'ictère, la dyspnée, les raies pulmonaires vous montrent bientôt à quelles localisations aboutira l'empoisonnement pyohémique. Vous ne verrez pas, surtout, la pyohémie s'arrêter dans sa marche après un plus ou moins grand nombre d'accès et même après des suppurations locahsées aussi graves que celles que nous vous avons signalées.

Les maladies infectieuses diffèrent donc dans leur marche, dans leur évolution, dans leurs terminaisons, mais elles ont toutes un point de ressemblance qui leur sert de lien commun, qui montre leur parenté pathologique : c'est l'accès fébrile. L'accès qui est, en général, le premier et en tout cas le plus éclatant témoignage de l'irruption, dans le torrent cir-

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culatoire, d'un poison morbide. C'est la lutte de l'économie tout entière contre le principe infectieux, c'est le cri de détresse de l'organisme brusquement menacé dans sa vitalité, et encore capable de donner, dans une réaction complète, la mesure de sa résistance, non encore affaiblie par les lésions secondaires, que déterminera plus tard un principe infectieux incomplètement éliminé ou incessamment renouvelé.

Le renouvellement incessant de l'élément toxique ou son imparfaite élimination dominent, en effet, nous le démontrerons bientôt, la pathogénie et le pronostic de l'empoisonnement urineux : nous n'avons pas à y insister pour le moment, mais nous tenons avant de discuter les théories à vous signaler une des particularités cliniques les plus intéressantes de cette intoxication.

Nous vous avons montré tout à l'heure, les ressemblances de l'accès pyohémique et des groupes d'accès de cette septicémie, avec l'accès et le groupement des accès urineux successifs, qui caractérisent le second type de la forme aiguë de l'empoisonnement dont nous poursuivons l'étude. INous vous avons dit que c'était l'étude de la maladie et non Tétude d'un symptôme, quelle que fût son importance, qui vous permettrait de les différencier.

La fièvre urineuse, dans son second type aigu, offre, en effet, au clinicien tous les symptômes de la fièvre qui précède et accompagne les suppurations. Et cependant l'étude la plus attentive et la plus répétée des faits permet d'affirmer que : la suppuration est une des conséquences les plus rares de l'empoisonnement urineux. Sans doute, vous observerez, comme nous vous l'avons dit, des suppurations qui se localisent dans les articulations, dans les muscles ou dans le tissu cellulaire, mais ce sera toujours l'exception. Dans nos salles, où s'observent journellement des accès urineux du second type aigu, des mois entiers, souvent même des années s'écoulent, sans que nous puissions vous montrer ces résultats de l'empoisonnement urineux. Aussi conviendrait-il de rechercher avec soin si, lorsqu'il y a suppuration, il ne se joint pas au

536 EMPOISONNEMENT URINEUX.

poison urineux un autre agent septique, tel que ceux que

^im\%,57ans.cocher, entre le 27 Novembre 1883. Salle S* Vincent, Lit

peut fournir l'urine ammoniacale ou les destructions de tissu qui sont la conséquence des infiltrations d'urine.

EMPOISONNEMENT URINEDX. 537

Toujours est-il, que chez des sujets que certains accidents

^Fièvre unneuse. second type de la forme aiguë )

'à itâûû/7 — Exploration du canal

Sortçi/én

devraient prédisposer aux suppurations, vous verrez se succéder pendant plusieurs semaines des accès fébriles sans

538 EMPOISONNEMENT URINEUX.

qu'aucun foyer se constitue, c'est par exemple ce que vous avez observé chez un jeune homme taillé par notre très distingué collègue et ami, M. Ch. Monod, alors qu'il nous suppléait à la fm de l'année 1882. Une rupture de la vessie s'était produite sous l'influence de la distension opératoire. Le liquide infiltré dans le tissu cellulaire sous-péritonéal était, il est vrai, une solution d'acide borique, aussi n'y eut-il pas d'accident immédiat; mais, à quelques jours de là, lorsque nous reprîmes le service, nous vîmes s'établir un état fébrile avec température élevée et les accès se succéder pendant trois semaines. Cependant, à aucun moment nous ne pûmes surprendre la plus petite tuméfaction du tissu cellulaire périvésical et le malade guérit complètement sans la moindre suppuration.

Nous choisissons ce fait en raison des circonstances qui appelaient, pour ainsi dire, la formation d'un abcès, mais ce n'était pas sous l'infiuence'de l'accident opératoire que la fièvre était née. Une lésion rénale antérieure passée à l'état aigu en était la cause essentielle et, comme de coutume, l'évolution de l'affection fut celle des accès urineux de la seconde forme du type aigu, c'est-à-dire une succession en quelque sorte continue d'intoxications el d'éhminations imparfaites qui prolongèrent la maladie, mais qui ne laissèrent après elle aucune trace, lorsqu'enfm l'élimination put suffisamment s'accomplir et que l'amélioration des lésions rénales fit cesser la reproduction incessante des doses toxiques.

JXous tenons à mettre sous vos yeux un tracé (fig. 39) récemment recueilli par M. Tuffier, interne du service, chez un malade observé cet hiver au n^ 1 1 . Chez cet homme qui entra à l'hôpital le 27 novembre 1 883, pour un énorme abcès urineux consécutif aune fausse route et qui, après avoir été soigné de son abcès, subit l'uréthrotomie interne^ le 26 décembre, il n'y eut tout d'abord d'autres manifestations fébriles qu'un accès éphémère du premier type aigu, lejourdel'uréthrotomie. Mais, alors que la dilatation consécutive, commencée le 8 janvier, était poursuivie, il survint, sous l'influence de l'une des séances, le 1 1 janvier, un état fébrile qui se prolongea d'une façon près-

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que continue jusqu'au 24 février, c'est-à-dire pendant quarante-trois jours. Jamais, à aucun moment, il n'y eut l'apparence d'un état phlegmoneux dans l'ancien foyer et le malade sortit complètement guéri le 18 mars. Aurait-il pu en être ainsi dans toute autre septicémie et en particulier dans la pyohémie? Ces faits ne sont pas rares.

Il est donc de toute évidence que l'empoisonnement urineux cesse dès que l'élimination est accomplie et ne se reproduit que si l'intoxication se renouvelle. Et il cesse alors définitivement, même quand le rein est et reste lésé. L'équilibre se maintiendra tant qu'une provocation nouvelle ne viendra pas ajouter quelque chose à ce degré de lésion compatible avec la santé.

L'intérêt de ces faits justifie déjà l'attention que vous y portez. Mais ces observations nous donnent plus encore que la satisfaction fournie par la constatation de résultats cliniques d'une haute importance. Ils nous permettent de bien différencier l'empoisonnement urineux des autres septicémies, de vous montrer que nos malades ont, à tous les points de vue, une autonomie tranchée, ils vous font enfin prévoir que le poison urineux a des qualités particulières.

Ce toxique qui n'empoisonne que temporairement, dont les coups renouvelés ne laissent pas de traces dans les divers tissus, qui se prête pendant si longtemps à l'élimination, ne peut avoir une très haute puissance vénéneuse ; il n'agit que par lui-même, sans l'adjuvant d'aucun organisme capable d'apporter par sa multipUcation, de nouvelles forces à l'intoxication primitive. Il ne peut et ne doit menacer l'économie tout entière, mettre en péril les jours du malade que dans des conditions particulières que réalisent ou les lésions préexistantes à Topération, ou l'opération elle-même; c'est en effet, ce que l'observation et l'expérimentation nous démontrent. Nous n'avons pas besoin de vous dire que nous allons bientôt insister sur ces faits, aussi intéressants dans leur étude, qu'importants dans leurs résultats pratiques.

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