V. Discussion des théories

Nous aborderons cette importante partie de notre sujet avec le même esprit qui nous a jusqu'à présent guidé. La clinique a été notre moyen d'étude pour l'exposé général de la question, c'est encore à elle que nous demanderons de nous renseigner sur la nature de la fièvre urineuse et sur sa pathogénie.

La première question est déjà résolue et ce n'est pas sur elle que porte la discussion. A l'heure actuelle, l'idée d'empoisonnement, ou, si vous le préférez, d'intoxication, ne saurait être séparée de l'idée de fièvre; cela résulte des travaux les mieux faits et les plus autorisés. Ce qu'il faudrait combattre, si nous avions à étabhr la discussion sur ce terrain, c'est la corrélation trop étroite, établie entre le symptôme fièvre urineuse et fintroduction dans l'économie du poison morbide. La fièvre, nous l'avons déjà dit à plusieurs reprises et nous chercherons de nouveau à vous le démontrer en vous parlant des troubles digestifs, n'est pas l'expression nécessaire de l'empoisonnement urineux. Cet empoisonnement peut se produire, ses phases tout entières peuvent se dérouler, la mort peut survenir, sans que la fièvre ait été un seul moment constatée sous forme d'accès et même sans qu'elle ait existé à cet état latent qui caractérise la forme chronique de la fièvre urineuse. Ce serait donc un abus de langage que d'employer les expressions d'intoxication urineuse, d'empoisonnement urineux, comme les synonymes de fièvre urineuse. La fièvre urineuse n'est, en effet, que l'une des formes de l'empoisonnement urineux.

S'il est variable dans ses manifestations, l'empoisonnement urineux est cependant un dans son principe. Aussi, les trois formes chniques, que l'étude de la fièvre urineuse nous a fait reconnaître et admettre, les complications qui, quelquefois, substituent en quelque sorte leur personnahté morbide à la maladie qui leur a fourni l'occasion de naître et de se montrer

EMPOISONNEMENT URINEUX. 541

avec éclat, ne nous ont pas empêché de maintenir le principe de l'unicité de la fièvre urineuse.

Mais ce principe de l'unicité de nature de la fièvre urineuse n'a rien de contradictoire avec un mode pathogénique variable dans son mécanisme. C'est l'introduction de l'urine dans le sang qui détermine l'empoisonnement urineux, et de la nature du poison dépend la nature de la maladie. Mais cette introduction peut se faire de différentes manières.

a Serait-il donc étonnant, avait déjà écrit Velpeau, que quelques-uns des principes de l'urine, forcés, on ne sait comment^ de rentrer dans le torrent de la circulation, par suite de l'opération du cathétérisme pratiqué dans certaines conditions peu ou mal connues, ne devinssent la cause de tous ces phénomènes? »

Le « on ne sait comment » de Velpeau, s'est traduit par deux grandes théories, toutes deux défendues avec talent et qui seules, à l'heure actuelle, peuvent retenir la discussion, nous voulons parler de la théorie de la pénétration directe de l'urine dans les vaisseaux, et de celle qui admet au contraire, non plus l'absorption de l'urine toute formée et son retour dans la circulation, mais la rétention des matériaux de l'urine dans le sang, avant même que l'urine ait été sécrétée par le rein.

L'empoisonnement du sang peut donc être direct lorsqu'il résulte de l'absorption de l'urine, il est indirect lorsqu'il est la conséquence des troubles de la sécrétion. A l'un de ces deux mécanismes, invoqués pour exphquer la production de la fièvre urineuse, correspondraient, dans l'esprit de ceux qui adoptent et défendent une théorie exclusive, les diverses formes des accidents fébriles. Une seule et même pathogénie serait invocable dans tous les cas.

La diversité des formes cliniques de la fièvre urineuse a cependant frappé les observateurs. Pour ceux qui défendent la théorie de l'empoisonnement direct et qui admettent que cette absorption peut se faire par une plaie, à la suite des opérations, ou grâce aux altérations de l'épithéHum lorsqu'il

542 EMPOISONNEMENT URINEUX.

n'y a pas eu intervention, la forme chronique serait le résultat de l'absorption pathologique, la forme aiguë traduirait l'absorption traumatique, c'est-à-dire celle que permettent les lésions instrumentales. La gravité plus ou moins grande des accès de la fièvre urineuse en général, reconnaîtrait pour cause les altérations de l'urine.

Les défenseurs de la théorie rénale, c'est-à-dire de l'empoisonnement indirect, sont moins embarrassés pour expliquer la forme chronique de la fièvre urineuse, et surtout les degrés, le nombre et la gravité si variable des accès urineux; mais ils sont, par contre, dans un embarras véritable, en présence des accès francs, rapides dans leur évolution et presque toujours suivis de laguérison.

Nous n'avons pas, vous le savez, de théorie à défendre, nous avons à interpréter des faits cliniques observés avec soin ; notre devoir est de chercher une explication, qui mette en lumière leur pathogénie. Nous ne pouvons cependant transiger avec les exigences d'une théorie exclusive; ce ne sont pas les faits qui doivent se subordonner aux théories. Celles-ci ne sont vraies que lorsqu'elles cadrent, sans effort, avec les résultats de l'observation.

Reportons-nous donc à ces résultats. L'étude cHnique de la fièvre urineuse nous a démontré qu'il y avait une forme aiguë et une forme chronique, et que la forme aiguë, c'est-àdire celle qui comporte les grands accès, offrait deux types bien distincts. Elle a fait ressortir les différences si profondes qui séparent ces deux types, qui n*ont d'autre point de ressemblance que l'accès, mais dont la marche, dont la durée, dont la terminaison sont absolument opposables. Ici, franche et rapide évolution delà maladie; accès généralement unique, à stades bien marqués; guérison complète. Là, au contraire, accès répétés, à évolution irrégulière, à succession imprévue; complications graves et nombreuses; terminaison souvent fatale, et, même dans les cas heureux, retour difficile et tardif à la santé. Cette même étude clinique nous a également permis de montrer la gravité de la forme chronique, sa marche insi-

EMPOISONNEMENT URINEUX. 543

dieuse, qui ne permet souvent ni de prévoir, ni de conjurer les accidents qui suivent l'intervention.

L'analyse des conditions cliniques, dans lesquelles se produit la fièvre urineuse,en dehors des opérations, nous a permis d'opposer tout d'abord le peu d'influence des affections aiguës de l'appareil urinaire à l'influence presque fatale des lésions chroniques, surtout de celles qui depuis longtemps s'opposent à la Hberté des mictions.

L'étude des conditions cliniques dans lesquelles se montre la fièvre urineuse, après les opérations, a mis en évidence l'influence prépondérante de l'intervention chirurgicale. Elle nous a tout aussi bien démontré les conditions favorables que peut assurer une intervention méthodique et mesurée que la possibilité d'accidents dont la gravité ne saurait être toujours expliquée par le traumatisme opératoire, puisqu'ils sont souvent la conséquence de l'intervention la plus simple et la mieux conduite.

Cette même étude nous a montré quelles étaient les conditions qui déterminaient le plus souvent l'accès de fièvre, quels étaient les cas dans lesquels cet accès suivait de plus près le traumatisme. L'uréthrotomie, vous vous le rappelez, provoque l'accès de fièvre dès les premières heures et presque dans tous les cas (dix sur quatorze), lorsque la sonde à demeure n'est pas mise en usage, c'est-à-dire lorsque l'on permet le contact de la plaie uréthrale et de l'urine pendant les mictions. La sonde à demeure s'oppose au contraire, dans la majorité des cas, à la production de la fièvre urineuse, que nous n'avons observée alors que soixante-quinze fois sur plus de trois cents opérations. Lorsque la fièvre s'est montrée dans ces cas, elle a presque toujours paru dans les heures qui ont suivi l'enlèvement de la sonde ; c'est-à-dire le second ou le troisième jour.

La lithotritie à séances courtes et incomplètes est Topération qui provoque le plus sûrement les accès de fièvre urineuse. Chez le lithotritié, régulièrement opéré, le traumatisme est certainement faible, mais il est à la fois, vésical

544 EMPOISONNEMENT URINEUX.

et uréthral. Le contact de l'instrument, celui des fragments en sont les agents. Les lésions vésicales sont sans cesse et directement baignées par l'urine. La fièvre suit l'opération à assez courte échéance, ordinairement dans les douze premières heures. Mais l'accès de fièvre succède bien plus rapidement encore aux accidents intermédiaires aux séances, c'est-à-dire à l'engagement brutal des fragments intempestivement poussés parla miction debout. L'effet, dans ces cas, suit presque immédiatement la cause. Et nous ne saurions oublier que, chez les lithotritiés dont les fragments ont été abandonnés dans la vessie, l'expulsion s'accomplit de bonne heure et à presque toutes les mictions; alors même qu'elle est facile, cette expulsion ajoute un traumatisme uréthral au traumatisme vésical.

L'étude de la fièvre spontanée et de la fièvre provoquée nous a encore appris que la fièvre urineuse attend souvent, pour se manifester dans toute son évidence, une cause accidentelle. C'est quelquefois une cause vulgaire, un refroidissement, un excès dont le premier résultat est une difficulté de la miction ou même une rétention d'urine. C'est beaucoup plus souvent, vous le savez, une cause chirurgicale ; mais les influences dites spontanées et les influences dues à l'intervention manifestent surtout leurs effets dans certaines conditions pathologiques. Nous vous rappelions tout à l'heure la différence qui existe à cet égard entre les affections aiguës et récentes d'une part, et les affections chroniques d'autre part. Cette influence est également très marquée selon les âges. Vous guérirez presque tous les enfants calculeux, vous guérirez infiniment moins les calculeux âgés ; vous guérirez presque toutes les rétentions d'urine qui succèdent aux rétrécissements etauxtraumatismes, vous guérirez infiniment moins de rétentions d'urine chez les prostatiques.

Il est donc naturel que Ton ait tenu grand compte, dans la production de la fièvre urineuse, de l'influence des lésions de l'appareil urinaire. Et il est très naturel encore de voir accuser surtout la partie la plus importante de cet appareil,

EMPOISONNEMENT URINEUX.

c est-à-dire, le rein. Nous irons même plus loin et nous dirons qu'il est tout aussi explicable que l'on ait voulu accorder à la lésion rénale un rôle exclusif, pour expliquer la production des grands accidents urineux.

On sait, en effet, que presque toutes les autopsies des sujets qui succombent après les grands accidents urineux, fournissent la preuve évidente de la lésion des reins.

Mais il serait nécessaire, pour que cette théorie pût être exclusivement adoptée et défendue, que toutes les autopsies aient été démonstratives. Les partisans les plus déclarés de la théorie rénale, reconnaissent cependant qu'il y a des autopsies négatives. M. Malherbe a même intégralement pubhé deux faits de ce genre, et il ajoute ^ après avoir rapporté ces faits : <( Nous disons donc, que le rein est presque toujours malade, chez ceux qui succombent à une fièvre urémique de quelque durée. »

Cette conclusion est parfaitement justifiée par les autopsies, cela est incontestable. Mais nous ne faisons pas l'autopsie de tous les sujets qui sont atteints d'accès urineux, môme d'accès urineux les plus intenses -, nous ne faisons pas non plus toutes les autopsies des sujets atteints de la forme chronique de la fièvre urineuse. Nous en voyons guérir un certain nombre. Dans la forme aiguë, nous sommes assez heureux pour constater que le plus grand nombre guérit parfaitement et, le plus souvent, rapidement.

Que l'on se garde bien de supposer que nous considérons tous les sujets qui guérissent comme étant, par cela même, indemnes de lésions rénales. Ces lésions peuvent guérir tout aussi bien que celles des autres parenchymes. Mais chez les sujets qui guérissent, la démonstration de la maladie du rein doit être donnée par l'observation chnique.

Quand on voit, même dans la forme chronique, la guérison rapidement succéder à un acte chirurgical, qui aboutit en général à l'évacuation de la vessie jusque-là imparfaitement vidée, lorsque cette amélioration s'établit du jour au