Bazy, loc. cit., p

mis d'établir, dans rétude delà polyurie, une distinction clinique importante entre la polyurie limpide et la poiyurie trouble.

Les malades qui rendent ces urines laiteuses que le repos ne clarifie pas sont toujours polyuriques. Ils sont polyuriques parce qu'ils ont une néphrite interstitielle et leurs urines sont laiteuses parce que leur appareil rénal secrète du pus. Il le sécrète même en grande abondance, mais cette sécrétion abondante s'opère néanmoins sans symptômes aigus et souvent sans troubles trop considérables de la santé, parce qu'elle a pour siège les dépendances du rein, c'est-à-dire les calices et les bassinets, et non le rein lui-même.

Nous avons eu l'occasion d'insister en vous parlant du pus dom l'urine, sur la valeur séméiologique de ces grandes et constantes quantités de pus et nous vous avons appris que dans ces cas vous pouviez hardiment diagnostiquer unejpy élite. Il est cependant des conditions toutes particuhères qui peuvent empêcher la réahsation de l'arrivée abondante et constante du pus. Il est d'abord des pyélites où ces décharges rénales ne sont qu'intermittentes, mais vous avez pu dernièrement suivre un jeune malade dont nous venons de faire l'autopsie et qui, malgré tous les symptômes d'une pyélite tuberculeuse da côté gauche, ne présentait dans ses urines qu'une quantité relativement faible de pus. Un rétrécissement de l'uretère emmagasinait en effet la sécrétion ou la plus grande partie de la sécrétion et la nécropsie nous a fait voir les cahces et les bassinets transformés en une énorme poche contenant un demi-litre de pus.

Les urines à la fois très abondantes et très purulentes ont donc une signification très précise, elles sont l'indice d'une pyélo-néphrite. Et, suivant que le pus sera plus ou moins abondant, la polyurie plus ou moins prononcée, vous pourrez plus particulièrement mettre en cause le rein ou le bassinet. C'est donc à juste titre que les urines observées dans ces conditions peuvent conserver le quaUficatif d'urines rénales, que nous leur avons depuis bien longtemps donné. C'est à juste titre aussi que l'étude des urines doit garder, dans le

diagnostic de la néphrite interstitielle chronique le rang important qu'on lui a accordé.

Il en est de même du symptôme douleur. Mais nous devons avant tout établir une distinction entre la néphrite chronique et la néphrite aiguë suppurée ou non. Ce n'est guère que dans cette dernière que vous l'observerez, et c'est alors qu'elle peut avoir une valeur seméiologique de premier ordre, car si vous la cherchez attentivement vous pourrez la rencontrer dès les premières phases de l'acuité. Elle vous servira plutôt par conséquent à découvrir les exacerbations de la maladie qu'à marquer les débuts du processus morbide.

La douleur de la sclérose rénale est, en effet, sourde, profonde, constitue plutôt une gene plus ou moins grande au niveau de la région lombaire qu'une douleur bien réelle. Il vous faut en tenir compte, si elle s'unit à d'autres symptômes pour dévoiler le siège de l'affection, mais elle ne pourrait à elle seule être indicative. Le malade l'accuse peu ou mal, et la pression ne la détermine qu'assez confusément.

Il n'en est plus de même lorsque la néphrite est passée à l'état aigu ou lorsqu'elle est] suppurée. La douleur est alors facile à constater. Le malade peut vous l'indiquer, mais elle n'est pas en général assez aiguë pour qu'il en soit ainsi. C'est donc au chirurgien de la rechercher avec soin en examinant méthodiquement la région des reins. Le plus souvent unilatérale, elle peut être bilatérale dans quelques cas dont il n'est pas besoin de vous dire la gravité. Elle peut être assez vive pour que la pression arrache des plaintes ; le plus souvent elle n'est découverte que par une pression profonde. Elle n'est pas constante et si nous en croyons nos impressions chniques, que nous ne pouvons malheureusement pas appuyer par des chiffres, elle manque dans la moitié des cas environ. Toujours est-il que nombre de faits complètement observés et dans lesquels l'autopsie a été pratiquée, nous permettent d'affirmer que la néphrite interstitielle peut passer à l'état aigu et suppurer sans que Ton constate de douleur spontanée ou provoquée.

La douleur rénale peut présenter des irradiations le long de

l'uretère. Cela a été signalé en particulier par Rayer, et nous l'avons observé. Elle est alors des plus pénibles. Mais nous avons observé des faits qui nous permettent de nous demander si, dans ces cas, il n'y a pas colique néphrétique concomitante. Chez un malade, nous avons pu en avoir directement la preuve par l'expulsion de graviers succédant à deux atteintes de néphrite aiguë non suppurée. Quoi qu'il en soit, elle peut certainement, à titre exceptionnel, être fort vive. Nous ne l'avons observée pour notre part, qu'une seule fois dans des conditions extrêmes. Elle était vraiment intolérable, bien que la pression nePexaspérât que faiblement. Le malade, qui était soumis à la lithotritie à séances successives, succomba presque subitement au bout de trois semaines, ayant depuis la première séance conservé ses douleurs exacerbantes dans la région rénale sans locahsation bien précise. Il n'eut d'autre symptôme révélateur de la nature de ses douleurs qu'une dyspnée intense, qui ne s'accompagnait pas de lésions cardiaques ni pulmonaires appréciables à l'auscultation, plusieurs fois pratiquée par uri des médecins les plus expérimentés de nos hôpitaux.

Si la polyurie limpide ou trouble est un bon symptôme de la néphrite interstitielle chronique, la douleur vous servira donc surtout à reconnaître la néphrite interstitielle aiguë, mais ne vous fera pas distinguer la forme suppurée que les symptômes généraux vous révéleront habituellement.

La palpation de la région hijfo gastrique doit être pratiquée en tenant compte des règles générales que nous avons exposées. Pour faire cette exploration, nous vous conseillons encore de laisser les membres inférieurs dans Fextension ou plutôt dans le relâchement naturel, que favorise le décubitus dorsal complet. Mais vous avez ici à lutter contre les muscles droits. Ce sont les adversaires déclarés de l'observateur. Leurs contractions incessantes s'opposent à l'exploration profonde et souvent même induisent en erreur, en faisant croire à une tumeur sohde. L'observateur superficiel seul peut, il est vrai, commettre semblable faute, mais tous seront gênés dans

leurs manœuvres. Faire respirer le malade est le meilleur moyen de tourner la difficulté. A chaque expiration, la main peut aisément déprimer la paroi abdominale, dont elle suit le retrait. Elle est maintenue pendant la prochaine inspiration dans la position conquise ; elle pénètre un peu plus loin encore pendant l'expiration suivante sans lâcher prise. Elle arrive ainsi, en subordonnant ses mouvements de pression au rythme respiratoire, et en n'agissant pas à contretemps, à la profondeur désirable.

Le but de l'exploration est le même que celui que vous venez de poursuivre. Vous avez à vous enquérir du volume de la vessie, c'est-à-dire de son degré de réplétion et de sa

sensibilité.

Nous ne pourrons complètement apprécier la valeur des renseignements fournis par la palpation, pour bien constater le volume de la vessie, qu'après avoir étudié le toucher rectal et après vous avoir parlé de la percussion. Nous devons néanmoins vous engager, dès à présent, à tenir le plus grand compte des résultats fournis par ce mode d'exploration. Pratiquez-le toujours d'une façon très complète, en faisant peu à peu pénétrer la main dans la profondeur de la région hypogastrique. Vous devez avoir pour objectif de vous rapprocher le plus possible du sacrum, de plonger dans le petit bassin. Tout cela peut être fait sans Fombre de violence, sans que le malade ait à s'en plaindre, et néanmoins d'une façon très complète. Votre exploration serait très imparfaite et pourrait vous laisser dans l'erreur, si vous ne la faisiez porter que sur la partie médiane de la région. Ainsi que nous vous le signalions, il y a un instant, le globe vésical peut se dévier en remontant au-dessus du pubis. Il nous est arrivé plus d'une fois de constater que cette position anormale de la vessie avait été la cause d'erreurs de diagnostic, soit que la distension du réservoir n'ait pas été admise alors qu'elle existait réellement, soit que la vessie distendue ait fait supposer l'existence d'une tumeur.

Chez la femme récemment accouchée, la vessie distendue occupe souvent la fosse iliaque droite, elle peut refouler à tel

point l'utérus qu'on le trouve en contact avec le foie. La vessie, d'ailleurs, ne se porte pas seulement à droite, car la laxité des parois de l'abdomen laisse une grande liberté de déplacement à tout son contenu. Il convient donc d'explorer les diverses régions de l'abdomen; mais il faut surtout être bien prévenu que la hauteur inusitée de l'utérus peut servir à reconnaître la rétention d'urine.

Il n'est pas toujours possible, tant s'en faut, de mettre en relief le globe vésical, de le montrer comme nous le faisions ce matin même chez l'un de nos malades. Ce que l'on éprouve le plus souvent, c'est une sensation de plénitude, de résistance, qui empêche la main de déprimer les parois et qui contraste avec la souplesse des régions les plus voisines.

Cependant vous pourrez, dans bien des cas, juger de son degré de distension et le mettre en relief en modifiant la manœuvre ordinaire du palper.

Lorsqu'une résistance plus ou moins profonde vous révèle la distension de la vessie, vous pourrez apprécier son volume en plaçant la main de champ sur son bord cubital à la limite supérieure de cette résistance. Vous déprimez lentement la paroi abdominale avec le seul bord cubital, vous le faites pénétrer derrière la vessie. Vous pouvez ainsi contourner en partie le sommet de l'organe, le saisir en quelque sorte, reconnaître sa forme globuleuse et même la rendre appréciable aux yeux des assistants.

Quant au fait, douleur, s'il est toujours bon à constater, il n'a du moins par lui-même qu'une valeur médiocre ; la sensibilité hypogastrique, en effet, se rencontre dans nombre d'affections différentes, et n'a rien de pathognomonique lorsqu'il ne s'y joint pas d'autres signes. Ce n'est que dans le cas de phlegmon périvésical, avec envahissement du tissu cellulaire périvésical, que vous trouverez tout à la fois à l'hypogastre une augmentation de volume et une sensibilité vive. Tels furent les signes observés sur le malade couché au nM 6 de la salle Saint- Vincent, malade qui se recommande à votre

,^gy SIGNES PHYSIQUES.

attention, non seulement par l'existence d'une affection fort rare, mais aussi par la voie que suivit le pus vers deux points différents; tandis qu'une partie se faisait jour spontanément un peu au-dessous de l'ombilic, une autre passait par le trou ovale et venait former au milieu des adducteurs une collection fluctuante que nous dûmes inciser.

La palpation des régions inguinales et iliaques ne doit pas être négligée, car elle peut vous fournir d'utiles renseignements. Nous avons souvent observé l'engorgement symptomatique des ganglions inguinaux et iliaques, mais en particulier des ganglions inguinaux, chez les sujets atteints de cancer de la prostate, ou de la partie du bas-fond vésical qui confine à cette glande. 11 nous est même arrivé d'être conduit à pratiquer le toucher rectal et à vérifier d'une façon directe la dégénérescence des parties que nous venons de vous désigner, par la constatation de cet engorgement ganglionnaire dur, multiple, augmentant à la fois la consistance et le volume des gangUons, leur donnant un aspect caractéristique, que les chirurgiens rencontrent trop souvent, pour ne pas le bien connaître.

Bien que les organes renfermés dans le scrotum n'appartiennent pas aux voies urinaires, il sera bon cependant de procédera leur examen. L'état des épididymes est précieux à connaître. Sans doute on ne peut rien conclure de leur intégrité, mais leur induration a souvent une valeur réelle. Vous pouvez y trouver la preuve d'une blennorrhagie plus ou moins ancienne, que le malade cherchait à dissimuler; vous pouvez aussi, et plus souvent même, y puiser un argument positif en faveur d'une tuberculose génito-urinaire , qui n'était que soupçonnée et qui devient certaine. Nous tenons aussi à vous signaler, à titre de fait clinique curieux, la coïncidence du varicocèle avec les tumeurs du rein. Nous l'avons observée avec des relations de causes à effets faciles à établir. Le varicocèle ne s'était, en effet, développé que lorsque déjà la tumeur avait été constatée. 11 avait augmenté de volume et de

tension alors que la tumeur prenait un développement plus considérable. Nous avons d'ailleurs insisté sur ces faits intéressants dans une précédente leçon (p. 309).

Aux régions pénienne et 'périnéale^ la palpation peut faire reconnaître, soit des tumeurs de nature plus ou moins inflammatoire, soit des corps étrangers.

Il n'est pas de jour, messieurs, où vous n'ayez occasion de reconnaître et de diagnostiquer par le palper certaines altérations de l'urèthre. Nous pourrions, à cet égard, vous citer une longue liste de faits, mais nous nous contenterons devons rappeler ceux qui se sont présentés à nous dans ces derniers temps. Tantôt c'est une tuméfaction plus ou moins étendue, plus ou moins douloureuse, devant faire craindre une tumeur urineuse (n° 9), tantôt c'est un abcès urineux avec tous ses caractères (n° 2), tantôt l'urèthre se montre tout entier sous forme d'un cordon rigide à parois épaisses (n"" 8), tantôt enfin ce sont des noyaux isolés, sorte de nœuds plus ou moins gros, mais toujours remarquablement durs, que vous pouvez apprécier non seulement par le palper ordinaire (c'est-à-dire en promenant le doigt à la surface des téguments), mais aussi et surtout par le pincement, mode d'exploration que nous vous engageons à pratiquer, car il complète fort heureusement la palpation simple.

Bien que pouvant se rencontrer dans tous les rétrécissements, ces nodosités appartiennent surtout à ceux qui reconnaissent une étiologie traumatique. Vous avez pu en observer, il y a quelques semaines, deux exemples remarquables chez les malades n°' 7 et 1 7 qui nous ont quitté guéris après avoir subi l'uréthrotomie interne.

Puisque nous vous parlons de rétrécissement, laissez-nous vous signaler de suite, sans y insister, les résultats précieux que peut fournir dans ces cas la palpation jointe au cathétérisme explorateur ; la main saisit à travers les téguments la marche de la boule et permet d'apprécier nettement les points où elle s'arrête ; de même, dans un urèthre où vous avez fait

pénétrer une bougie, vous sentez beaucoup plus nettement les nodosités qui existent au niveau de certains rétrécissements. Mais n'anticipons pas, et revenons à noire sujet.

Les corps étrangers, vous disions-nous, peuvent être reconnus par le palper ; nous devons cependant vous prévenir qu'ils ne se révèlent pas toujours, comme on pourrait le croire, par une sensation de résistance, par une saillie, mais seulement par une sensibilité douloureuse, localisée, très vive, et qui s'exagère extrêmement au moment où le doigt presse à leur niveau. C'est là un fait dont il est besoin d'être prévenu, car ce signe a une très grande valeur, et vous servira à reconnaître chez vos lithotritiés qu'il y a des fragments engagés dans l'urèthre. il n'en serait pas de même toutefois si le corps étranger était périuréthral. Il appartient complètement alors au domaine de nos sensations, comme vous avez pu le constater chez ce jeune homme auquel nous enlevions ce matin un petit calcul pénien. Le corps étranger s'était développé aux dépens d'une sorte de fistule borgne interne. Mais de telles productions sont excessivement rares.

La portion pénienne et la portion scrotale de Turèthre sont surtout accessibles à la palpation simple; la portion périné^le, moins facile à explorer, peut cependant être très utilement examinée. Mais la portion membraneuse et prostatique, c'est-àdire l'urèthre profond, échappe complètement à la palpation proprement dite.

C'est au toucher, c'est-à-dire à l'un des modes de la palpation profonde qu'il faut recourir, et vous le savez : c'est le toucher rectal qui vous permettra de compléter la palpation de l'urèthre. Soyez cependant prévenus que vous ne pourrez reconnaître l'urèthre par le rectum que si un instrument a été au préalable introduit dans le canal urinaire. C'est donc plutôt l'instrument que l'urèthre que vous pouvez reconnaître. Quoi qu'il en soit, le toucher rectal mérite d'attirer toute votre attention.

Toucher rectal. — Le toucher rectal est un des modes

d'exploration qui fournit au pathologiste les renseignements les plus utiles et les plus féconds en résultats cliniques. 11 est donc nécessaire de l'étudier spécialement dans ses applications au diagnostic des maladies des voies urinaires.

La partie la plus inférieure du gros intestin est, vous le savez, en rapport avec la vessie, les vésicules séminales, la prostate, la partie profonde de l'urèthre. C'est la face antérieure du rectum qui s'accole à ces différentes parties. Les rapports avec la vessie, les vésicules et la prostate sont surtout intimes; le rectum n'a pas encore changé de direction, il s'applique exactement sur les parties qu'il recouvre et dont il n'est séparé que par une couche celluleuse. Il y a donc une voie d'exploration facilement utilisable, et qu'il faut d'autant plus s'apphquer à connaître que le toucher rectal fournit non seulement un complément d'observation pour l'urèthre, mais constitue la seule exploration directement applicable au basfond vésical, aux vésicules, à la prostate et à la partie membraneuse de l'urèthre. C'est vous dire, qu'il faudra souvent vous y exercer afm de pouvoir étudier avec soin tout ce qu'il peut vous fournir. Le toucher rectal est aussi important dans les affections des voies urinaires de Fhomme, que le toucher vaginal dans les maladies utérines. Il a avec lui plus d'une analogie, et doit être pratiqué suivant des règles qui vous rappelleront beaucoup celles qui sont prescrites pour l'examen digital du vagin et de 1 utérus.

La position à donner au malade est la première question à examiner. Il est généralement admis que, pour pratiquer le toucher rectal, il faut placer le patient sur le côté.

Au point de vue qui nous occupe, c'est une faute véritable que de procéder à cet examen dans le décubitus latéral. Vous pouvez et vous devez procéder ainsi quand il s'agit de fistules, de fissures, de tumeurs de la région anale, toutes les fois en un mot qu'il s'agit de voir. Vous pouvez agir ainsi encore dans certains cas d'altération organique du rectum, tels que cancer et rétrécissement, alors qu'on peut avoir à explorer telle ou telle face du tube intestinal ; en faisant placer vos

malades soit à droite, soit à gauche, vous pouvez singulièrement favoriser la manœuvre. Mais il n'en est plus de même lorsqu'il s'agit d'un sujet soupçonné de lésions génito-urinaires; c'est la paroi antérieure du rectum et elle seule que le chirurgien a intérêt à suivre et à palper ; c'est donc en avant que doit regarder la partie la plus sensible du doigt, c'est-à-dire sa face palmaire. Il y a une raison plus décisive encore. Le toucher rectal, de même que le toucher vaginal, ne vous donnera de renseignements précis et complets que si vous le combinez avec la Ipalpation de l'hypogastre, et cette palpation ne peut convenablement s'exercer que dans le décubitus dorsal.

Laissez donc le malade couché sur le dos, dans la même position que pour la palpation, ayez soin seulement qu'il repose bien à plat. Vous évitez ainsi toute manœuvre ultérieure; en plaçant d'emblée l'index dans la position la plus favorable pour bien sentir, vous avez sous la main la paroi abdominale.

Une fois le doigt introduit, allez- vous recueillir au hasard les notions qu'il vous fournit? Évidemment non , car 'une pareille manière de procéder vous exposerait à faire un examen bien imparfait. Il faudra tout d'abord placer le doigt. Pour cela, conduisez-le aussi loin que possible. Ne vous préoccupez, dans ce premier temps, que de le faire pénétrer avec douceur et lenteur. Suivez attentivement les parois de l'intestin en vous laissant guider par elles et en avançant au fur et à mesure qu'elles se dépUssent. Ne vous arrêtez que lorsque vous ne pourrez pas aller plus loin, c'est-à-dire lorsque la résistance des parties molles, refoulées par les autres doigts repliés, s'opposera à une pénétration plus profonde. Alors, mais alors seulement, commencez à explorer en procédant point par point, des parties les plus profondes aux parties plus extérieures. Pour réussir à pratiquer facilement ce toucher profond, il est une précaution indispensable : graissez non seulement votre doigt, mais aussi l'anus du patient ; vous l'enduirez largement d'huile, ou de préférence de cérat ou de pom-

made. Vous évitez ainsi toute difficulté d'introduction, toute douleur et par là même tout arrêt prématuré.

Supposons le doigt introduit et placé comme nous venons de vous l'indiquer, et voyons ce que nous permet le toucher rectal.

Au point le plus élevé vous rencontrez la vessie qui est plus ou moins accessible suivant les âges. Dans les premières années de la vie, on peut toucher facilement toute la face postérieure, tandis qu'à la puberté le bas-fond est seul encore accessible. Il sera donc possible de sentir un calcul chez l'enfant, et l'on s'explique ainsi le précepte de Celse, qui conseille d'accrocher la pierre avec le doigt porté dans l'intestin pour la faire saillir au périnée. Chez l'adulte vous devez encore, à moins d'hypertrophie et d'altération prostaticiues, atteindre le basfond vésical ; toutefois vous n'y arrivez qu'à condition de savoir bien toucher et de vous conformer aux règles que nous vous avons indiquées.

A peine appréciable en général à partir de trente-cinq ou quarante ans, le bas-fond vésical peut cependant s'accuser nettement pour deux causes différentes : simple distension ou altération de structure.

Qu'un sujet n'ait pas uriné depuis plusieurs heures, et le toucher rectal permettra d'apprécier une tumeur lisse, élastique, plus ou moins saillante, mais siégeant assez haut, à peu près à la limite des parties accessibles. Il ne s'agit alors que d'un fait normal, capable seulement d'en imposer si l'on n'était pas prévenu. A côté de cette distension toute physiologique, s'en place une autre dont la connaissance est beaucoup plus importante. C'est encore l'urine qui refoule le bas " fond vers le rectum, mais cette fois il n'est plus à sa place, il est abaissé, il est déformé.

Le doigt le rencontre facilement, et la saiUie que l'on constate est plus ou moins prononcée, selon le degré de réplétion de la vessie. Dans le cas de rétention avec forte distension, la tumeur formée par le bas-fond vésical peut être si considérable, tellement rapprochée de l'orifice anal, qu'elle est

GUYON. — VOIES URIN. 43

presque immédiatement rencontrée. On pourrait, si l'on n'avait quelque expérience, croire à la présence d'une énorme tumeur, ou tout au moins d'une hypertrophie prostatique des plus considérables.

Lorsque la vessie ne se vide pas complètement et n'offre qu'un certain degré de réplétion, le toucher rectal seul pourrait ne pas vous renseigner. C'est dans ces cas que la combinaison du palper hypogastrique et du toucher rectal vous viendra puissamment en aide. Vous saisissez, entre la main qui déprime l'hypogastre et le doigt qui s'apphque sur le basfond vésical, une tumeur globuleuse, résistante, qui se tend sous l'influence de votre pression.

Le toucher que vous pratiquez de la sorte est tout à fait l'analogue de celui qui se pratique chez la femme et à l'aide duquel on peut successivement saisir Tutérus et ses annexes entre le doigt et la main. Vous pourrez, chez l'homme, ainsi saisir et passer en revue le bas-fond delà vessie, et même, chez les enfants, les jeunes gens et chez tous les sujets maigres, la plus grande partie du corps de la vessie. Cette combinaison de manœuvres vous sera non moins profitable pour bien faire l'examen de la prostate à l'aide du toucher. Vous nous permettrez de vivement vous recommander ce mode d'examen; il vous fournira souvent les plus utiles renseignements.

Le palper hypogastrique ne peut, dans bien des cas, vous renseigner à lui seul sur le véritable état du réservoir urinaire, et vous savez cependant combien il est nécessaire de savoir s'il se vide complètement. Nous aurons à vous démontrer que vous ne pouvez guère compter sur la percussion dans les cas très nombreux oii la vessie, bien que remplie, ne s'élève pas au-dessus du pubis. Dans les cas de rétention partielle, alors que la distension ne se fait que d'une façon progressive et lente, c'est, en effet, vers l'excavation du sacrum que la vessie se dirige, c'est dans le petit bassin qu'elle plonge, et il faut, dans ces cas, une bien grande quantité d'urine pour que la vessie remonte vers le détroit supérieur. Ces cas sont vul-

gaires, et nous vous montrions tout à l'heure que le malade couché au n*^ 2 ne vidait pas sa vessie, alors cependant que la palpation ne nous faisait rien sentir à l'hypogastre et que la percussion fournissait un son clair jusqu'au pubis. Le toucher rectal combiné avec le palper de l'hypogastre, nous fit de suite constater une saillie volumineuse et résistante que nous avons fait disparaître en pratiquant le cathétérisme évacuateur et en retirant trois cents grammes d'urine.

Les modifications survenues dans la consistance et l'épaisseur ne sont pas d'une importance moindre; ce n'est que par la combinaison du palper et du toucher que vous pourrez vous en rendre exactement compte; c'est ainsi que, souvent, il vous sera donné d'établir ou de compléter un diagnostic. Chez le malade du n'' )-4, qui est atteint de cancer de la vessie, les signes fonctionnels indiquaient comme très probable une lésion organique; le toucher rectal uni au palper hypogastrique a changé ces probabiHtés en certitude. Nous avons pu, en effet, sentir, au-dessus d'une prostate peu hypertrophiée, une masse dure, résistante, quelque peu bosselée. Le cathétérisme explorateur nous eût certainement permis de sentir dans la vessie ces épaississements et ces bosselures ; mais il ne nous aurait pas renseigné plus exactement. Il aurait été, de plus, douloureux pendant la manœuvre, et il serait devenu l'occasion, comme c'est la règle presque absolue dans ces cas, de douleurs prolongées plus ou moins vives et qui, souvent, ne disparaissent plus. Gomme cet exemple vous le montre , rindurationdu bas-fond vésical est un fait grave.

Peu marquée et rare d'ailleurs dans la cystite chronique, nulle dans le fongus villeux, elle ne s'observe, à vrai dire, surtout avec bosselures, que dans la dégénérescence cancéreuse.

Nous ne faisons que vous signaler, chemin faisant, la douleur qu'éveille parfois le doigt au niveau de la région vésicale ; c'est un fait de moindre importance parce qu'il se rencontre dans dos circonstances très diverses.

Nous devons revenir un instant sur un point déjà signalé à

votre attention : il s'agit du toucher rectal chez les calculeux. C'est un élément très utile du diagnostic chez l'enfant^ ajoutons que, dans quelques cas, vous pourrez, soit chez l'adulte, soit chez le vieillard, arriver par cette voie à reconnaître la présence d'une pierre. Mais il faut, pour cela, deux conditions particulières. D'une part, le cul-de-sac vésical doit être abaissé et renfermer plus ou moins de liquide, et, d'autre part, il vous faut recourir h une manœuvre empruntée aux accoucheurs. Après avoir appliqué le doigt contre la paroi vésicale, vous lui imprimez un petit choc rapide; après quoi, le calcul, s'il est suffisamment gros, suffisamment mobile, suffisamment dense, retombe en donnant une sensation de retour analogue au ballottement fœtal. Mais, sachez-le bien, c'est là un signe des plus rares, peu utile en somme, et dont nous ne vous entretenons qu'à titre de renseignement. Le toucher rectal ne permet pas d'apprécier le volume de la pierre, nous nous en sommes assuré chez de jeunes sujets. Chez eux, d'ailleurs, s'il est facile de sentir la pierre par le rectum, il l'est bien moins, même sous le chloroforme, de la saisir entre la main et le doigt. La pgiroi abdominale se contracte malgré l'anesthésie, résiste et empêche, le plus souvent, de combiner le palper hypogastrique et le toucher rectal.

Une fois le bas-fond vésical examiné, il vous suffira de porter le doigt à droite et à gauche de la ligne médiane pour rencontrer les vésicules séminales. Très facile dans la majorité des cas, leur exploration est presque toujours possible, même lorsqu'une prostate volumineuse rend leur recherche un peu plus pénible. Quoi qu'il en soit, vous êtes, comme nous vous l'avons souvent fait remarquer au lit du malade, conduits à les examiner dans des circonstances différentes. Tantôt il s'agit de s'éclairer sur une affection testiculaire déjà existante et de confirmer ce que l'examen du scrotum vous a fait reconnaître; tantôt, au contraire, épididyme et canal déférent sont sains, mais il existe un ensemble particulier de troubles urinaires. L'exploration des vésicules aura ici une valeur toute spéciale, car elles sont souvent frappées de bonne heure par

Taltération tuberculeuse, qui s'y traduit soit par des bosselures assez nettes, soit par un empâtement diffus et dur. Telle est l'histoire clinique des n°' 12 et 23 de la salle Saint- Vincent.

La prostate est l'objectif principal du toucher rectal. Vous avez à reconnaître son volume, sa consistance, sa forme, sa sensibilité. Il est facile de reconnaître par le toucher rectal ces diverses modifications. Elles deviendront très nettes si vous combinez le palper hypogastrique et le toucher rectal, si vous examinez la prostate comme on examine le corps de l'utérus. Dans l'hypertrophie de la prostate, que vous observez si souvent dans nos salles et que vous rencontrerez journellement dans la pratique, les renseignements du toucher n'ont cependant pas une valeur absolue. La glande peut proéminer beaucoup du côté de l'urèthre et de la vessie; elle peut gêner considérablement la miction et ne faire cependant qu'un relief modéré ou même nul vers le rectum. Si nous ajoutons que la réciproque est vraie, vous serez convaincus comme nous que les renseignements fournis par le doigt ne doivent être admis qu'à titre de probabilité et nullement de certitude. C'est une forte présomption, sans doute, mais rien de plus. C'est au toucher intra-uréthral, c'est-à-dire au cathétérisme explorateur, que vous aurez recours, si vous voulez faire un diagnostic exact.

Il n'en est pas de même de certaines modifications de forme et de consistance, modifications dont l'étude présente un intérêt tout particulier. S'il vous arrive de rencontrer une prostate volumineuse de consistance ligneuse, offrant des bosselures très dures, très acuminées, vous devrez craindre une dégénérescence carcinomateuse. Le cancer primitif de cette glande est rare, mais beaucoup moins qu'on ne le dit. Notre attention fut pour la première fois attirée sur ce point à propos d'un malade que nous vîmes autrefois avec Nélaton. Notre illustre maître, se basant sur les signes que nous venons de vous signaler, avait songé à une altération organique que nous ne croyions pas, nous l'avouons, devoir admettre ; mais,

trois ans plus tard, la mort survint à la suite d'un vaste cancer diffus du bassin, cancer acconapagné de paraplégie. Méfiezvous de cette forme, elle est absolument insidieuse et le néoplasme a une marche des plus envahissantes, comme nous avons été à même de la constater chez plusieurs malades.

La dureté excessive et totale, la forme môme des bosselures, l'état général et les circonstances concomitantes ne nous permettent pas de confondre le cancer naissant avec les noyaux tuberculeux, toujours plus ronds, plus globuleux, moins durs, plus disséminés, isolables au milieu de tissus dont la consistance est demeurée normale, quelquefois ramollis.

Indolente à l'état normal, la prostate acquiert par le fait de la phlegmasie une sensibilité plus ou moins vive que la pression révèle, que le malade accuse. Dans l'un et l'autre cas, on est en présence d'une prostatite qui peut rester à l'état simple, comme chez le cocher couché au n^ 22, ou devenir franchement phlegmoneuse et finalement suppurée.

Vous avez assisté à ces phases successives chez le jeune homme couché au n° 1 5. Après avoir constaté, il y a dix jours, à son entrée, de la dysurie, des douleurs vives que le malade locaUsait dans la région périnéale et anale, une augmentation de volume de toute la prostate, mais particuhèrement du lobe gauche, une sensibilité vive à la pression, nous avons dû, ce matin, ouvrir par l'intestin une collection fluctuante des plus évidentes. Nous devons, à ce propos, attirer votre attention sur un fait que vous constaterez aisément dans ces cas. Les artères qui rampent dans l'épaisseur des parois du rectum prennent un développement considérable qui se traduit par des pulsations très analogues à celles de la radiale, c'est un véritable pouls rectal. Déterminez bien leurs rapports possibles avec les points fluctuants au cas où vous devrez intervenir avec le bistouri, et tenez-en toujours compte dans l'examen delà prostate et du bas-fond vésicaL

A l'état normal, Yurèthre est inaccessible au doigt ou^ pour mieux dire, il ne donne aucune sensation spéciale et

ne peut être distingué des autres parties molles, mais il n'en est plus de même lorsqu'il est distendu par un corps étranger, que celui-ci soit accidentel (calcul , fragment de sonde) ou conduit par le chirurgien (explorateur, bougie, cathéter, etc ).

Ne négligez jamais cette notion quand vous serez en présence d'un cathétérisme difficile, car elle vous permettra de reconnaître si le bout de votre instrument a franchi ou non le pubis, et, s'il est arrêté, elle vous apprendra d'une façon certaine où siège l'obstacle, si c'est au bulbe, si c'est à la région prostatique. Le toucher rectal n'est pas seulement un guide utile pour l'exploration, il peut être un adjuvant précieux pour faciliter le cathétérisme. Vous avez pu voir, pendant plusieurs semaines, au n° 5 de notre salle Saint-Vincent, un malade atteint de cystite pseudo-membraneuse, et que l'on ne parvenait à sonder qu'à la condition expresse de mettre le doigt dans le rectum pour guider la sonde et la porter, pour ainsi dire, jusque dans la vessie. Nous n'insisterons pas pour le moment sur ces faits, dont nous vous démontrerons mieux l'importance en étudiant le cathétérisme.

Avons-nous besoin de vous dire que, chez la femme, le toucher rectal fait place au toucher vaginal qui permet de suivre tout l'urèthre et d'atteindre le corps de la vessie dans sa plus grande étendue. Les lésions urinaires passent pour rares chez la femme. Vous observerez cependant assez souvent chez elles les différentes formes de la cystite; vous rencontrerez des calculs, et le cancer de la vessie ne les épargne pas. Le toucher vaginal vous donnera, dans tous les cas, des renseignements fort utiles. 11 vous permettra d'apprécier le degré de sensibilité de la vessie, de vous rendre un compte exact de sa résistance, de son épaisseur, de ses bosselures. Souvent il vous sera possible de reconnaître à travers la cloison vésicovaginale la présence de calculs. Chez une femme que l'on croyait atteinte de névralgie utérine, il suffit à notre excellent maître, le professeur Richet, de pratiquer le toucher pour affirmer la présence d'une pierre dans la vessie

Nous avons pu vous faire observer récemment une malade à laquelle nous avons pratiqué la taille vaginale. On reconnaissait facilement la pierre par le vagin.

Nous vous signalerons encore, pour bien vous démontrer l'importance de ce mode d'exploration, un fait de notre pratique. Chez une femme âgée, venue d'un département avec l'intention bien arrêtée de ne se soumettre qu'à la lithotritie, nous reconnûmes, par le cathétérisme, non seulement une pierre, mais une grosse pierre, fort dure. Nous dûmes déclarer que la lithotritie n'était pas possible. La patiente ne consentit qu'à grand'peine à la taille. Elle nous déclara qu'elle ne l'acceptait qu'à la condition de ne subir l'examen vaginal qu'au moment même de l'opération et sous le chloroforme. Aussi notre surprise fut-elle grande, lorsque nous fîmes le toucher, de trouver la paroi vaginale supérieure perforée; en écartant la paroi postérieure, on voyait à Toeil nu le calcul à travers une ouverture de la largeur d'une pièce d'un franc. Le calcul l'obturait assez complètement pour que l'incontinence d'urine, quoique évidente, ait pu être attribuée jusqu'alors à la fréquence et à la rapidité impérieuse des mictions.

Il est donc facile de prouver l'utihté du toucher vaginal appliqué au diagnostic des affections vésicales chez la femme, et nous n'avons pas à insister. Nous tenons seulement à vous dire que les résultats que vous donnera cette exploration gagneront toujours en précision, si vous la combinez avec la palpation de l'hypogastre.

Percussion.— Aux signes fournis par la vue, par le palper, par le toucher, il faut, pour que votre examen soit complet, joindre les notions données par la percussion. Toutefois, nous pouvons vous le dire d'avance, elle ne vous renseigne que peu ou pas, soit qu'on l'applique à la délimitation du rein, soit qu'on lui demande des renseignements sur l'état de plénitude du réservoir urinaire.

Si nous prenons comme exemple un homme sain, nous trouvons la région du rein sonore en avant, mate en arrière.

dans une très petite étendue. Or, il en est de même dans les cas pathologiques, à moins de tumeur rénale considérable ; encore est-il possible dans ces cas qu'une anse intestinale se glisse sous la paroi abdominale. Rappelez-vous notre n° 23 dont nous avons déjà eu à vous parler; le flanc gauche présente une voussure facile à constater dès la première inspection ;le palper nous fait sentir une tumeur énorme, bosselée, solide; et cependant la percussion ne donne rien d'anormal, à moins de déprimer fortement les parois de l'abdomen.

Incertaine et par suite le plus souvent inutile à la région rénale, la percussion est-elle plus fructueuse à l'hypogastre ? Cette question a lieu de vous étonner, car vous avez lu, vous avez entendu dire qu'il suffît de percuter pour juger du plus ou moins de plénitude du réservoir urinaire. Et cependant, une pareille manière de voir est, nous n'hésitons pas à vous le dire et nous désirons que vous ne l'oubliiez pas, non seulement une erreur, mais une erreur dangereuse. C'est une erreur, car si la percussion vous révèle aisément la présence d'une vessie énorme, elle est le plus souvent muette en présence d'une dilatation modérée. C'est une erreur dangereuse, car, trompés par une sonorité normale, vous méconnaîtrez la présence de cinq ou six cents grammes d'urine dans une vessie et n'établirez pas le traitement approprié. Pour se rendre compte de ces différences entre la théorie et la pratique, nous vous rappellerons ce que nous disions il y a un instant à propos du toucher rectal. Dans le cas de rétention subite frappant une vessie saine, le réservoir urinaire s'élève dans la cavité abdominale, tandis qu'il se développe surtout aux dépens de l'excavation pelvienne, quand il s'agit d'une rétention lente et progressive. C'est le toucher rectal joint à la palpation qui seul, en pareil cas, pourra vous éclairer d'une façon précise ; nous faisons, bien entendu pour le moment, abstraction du cathétérisme.

La percussion, en effet, ne fournit, dans ces cas, qu'une matité bien relative ou ne permet de constater aucune différence de son. Nous avons pu, dans bien des cas, nous en assurer et contrôler par le cathétérisme l'erreur de la percussion.

Sans doute la percussion de la cuisse vous donne le plus bel exemple de la matité. Vous connaissez l'adage classique : tanquam percussi femorîs . Mais si, au lieu de percuter le plein de la cuisse, vous vous rapprochez de sa racine, si vous percutez, par exemple, immédiatement au-dessous du pli de l'aine, vous obtiendrez de la sonorité. Qu'èst-ce à dire, si ce n'est que le coup que vous frappez sur la cuisse détermine un bruit de voisinage et vous fournit en réalité à la fois le bruit fémoral mat et le son clair de la percussion faite au voisinage des anses intestinales. On ne peut donc s'étonner, après avoir fait cette petite expérience, que le globe vésical plongé au milieu des anses de l'intestin ne puisse pas toujours répondre, par une matité bien appréciable, aux manœuvres de la percussion. Pour peu qu'il vous reste un sujet de doute, après avoir fait le palper hypogastrique et la percussion, recourez à la manœuvre qui consiste à combiner le toucher rectal et la palpation de l'hypogastre. C'est le moyen de ne pas se laisser induire en erreur dans les cas douteux.

VINGÏ-TROISIÈME LEÇON

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

SUR l'urèthre de l'homme

Nécessité de cette étude.