Anatomie

Division de l'urèthre en régions. — Pour le chirurgien l'urèthre n'est pas seulement le canal excréteur de l'urine; c'est surtout le chemin qu'il doit parcourir pour arriver à la vessie, le canal qu'il a charge de repdre libre lorsqu'il est obstrué, de guérir lorsqu'il est malade, et, avant tout, de savoir examiner méthodiquement, point par point dans toutes ses parties.

Les anatomistes le divisent en trois portions. Au point de vue anatomique pur, cette division est parfaitement justifiée et très suffisante. La portion spongieuse, la portion membraneuse, la portion prostatique sont distinguées par leur siège et par la nature des tissus qui les entourent.

Au point de vue chirurgical, cette division est insuffisante, du moins pour la première partie du canal, car la chnique n'a aucunement besoin de changer les divisions acceptées pouf les portions profondes, membraneuse et prostatique. Aussi bien, ces deux parties réunies forment à peine, à elles deux, le quart de l'étendue totale de l'urèthre. Mais cette longue portion, qui s'étend du méat au collet du bulbe, qui est, vous le savez, mobile et superficielle dans une bonne

partie de son étendue, fixe el relativement profonde ensuite, variable dans sa longueur, ne pouvait pas ne pas être divisée en régions chirurgicales.

Plusieurs auteurs, parmi lesquels il faut citer Velpeau, ont distingué une portion bulbeuse et une portion spongieuse proprement dite. Le professeur Richet tient avant tout compte I de la mobilité de la portion pénienne pour la séparer au I point de vue chirurgical de la portion périnéale. Nous plaçant à la fois au point de vue de l'anatomie et de la clinique, voulant assigner à l'instrument, qui pénètre le canal, des points de repère très précis, à l'aide desquels il soit possible de bien désigner les étapes qu'il parcourt, et les points où il s'arrête ; voulant, en un mot, que l'urèthre puisse dans toute son étendue être examiné par régions et non par centimètres, nous avons coutume de diviser la portion spongieuse de l'urèthre en quatre régions : la région naviculaire, la région pénienne proprement dite, la région scrotale et la région périnéo-bulbaire.

Anatomiquement ces quatre régions sont faciles à définir, La première répond à la partie de l'urèthre qui est enchâssée dans le gland; la seconde s'étend jusqu'à la racine de la verge, c'est-à-dire jusqu'à l'entrée de l'urèthre dans le scrotum; la troisième est représentée par toute la partie de l'urèthre comprise dans la traversée du scrotum ; la quatrième enfin, s'étend de la limite postérieure du scrotum à l'entrée de l'urèthre sous le pubis, alors qu'à la portion spongieuse va succéder la portion membraneuse.

Au point de vue clinique, cette division est tout aussi justifiable.

Qui ne sait que dans la portion naviculaire peuvent s'arrêter et séjourner des corps étrangers, que c'est dans cette même région que s'observent les rétrécissements dits cicatriciels, et que dans cette partie du canal les instruments fins doivent être présentés à la paroi inférieure et non à la paroi supérieure, comme il est de règle dans toutes les autres régions du canal.

La région pénienne est la partie la plus mobile, la plus superficielle, la moins fixe dans ses dimensions en longueur. Les rétrécissements que Ton y observe, les fistules que l'on a à y opérer se présentent avec des caractères pathologiques, avec des nécessités opératoires absolument spéciales. L'instrument qui parcourt cette portion du canal, le corps étranger qui y est engagé sont tout à fait accessibles au palper.

La région scrotale de l'urèthre est différente de la précédente. Elle est assez fixe et déjà profonde; les rétrécissements n'y siègent qu'assez rarement, et cependant un examen méthodique y fait souvent découvrir une diminution pathologique de calibre chez les individus atteints de rétrécissements blennorrhagiques. Les corps étrangers s'y arrêtent rarement. L'instrument qui la parcourt peut être facilement reconnu, mais s'il faut l'atteindre alors qu'un état phlegmasique a épaissi le scrotum, qu'une infiltration ou un abcès urineux siègent à son niveau, les difficultés sont sérieuses; et il est nécessaire de se rappeler que, grâce à sa fixité, c'est par la Hgne médiane qu'il convient d'aller à la rencontre de la région scrotale de l'urèthre.

La région périnéo-bulbaire est le siège d'élection des rétrécissements blennorrhagiques et nous pouvons ajouter que c'est encore dans cette région que s'observent les rétrécissements traumatiques qui succèdent aux contusions profondes et aux déchirures étendues de l'urèthre. C'est vers elle que doit le plus souvent se diriger le bistouri dans les infiltrations d'urine, c'est vers elle encore que se concentrent les recherches du chirurgien, lorsque les circonstances l'obHgent à pratiquer l'urélhrotomie externe sans conducteur. L'urèthre dans cette région est réellement fixe et doit être exclusivement recherché sur la hgne médiane; il est profond et ne peut être directement senti à travers les parties molles. Le chirurgien ne peut donc le reconnaître par le toucher que lorsqu'un instrument y a été préalablement introduit. Vous ne devez pas oublier que, chez un sujet qui n'a pas de fistules, qui n'a pas eu d'infiltration d'urine, il est très facile de

reconnaître la boule d'un explorateur, même d'un faible volume, à travers le périnée et jusqu'au-devant du pubis, c'est-à-dire jusqu'aux limites extrêmes de la région.

Il y a donc, vous le voyez, bien des raisons pour justifier la division que nous vous proposons. Pour notre part, nous avouons que nous ne saurions bien explorer l'urèthre, si nous ne nous en référions à ces données que justifient si complètement l'anatomie et la pathologie.

Les différences entre ces quatre régions d'une même portion de l'urèthre ne sont cependant pas, à beaucoup près, aussi accentuées que celles qui distinguent cette première partie de l'urèthre des portions membraneuse et prostatique. Nous ne voulons pas encore y insister, nous réservant d'être plus avancé dans cette étude, pour nous arrêter, comme il convient, sur cette partie si importante de notre sujet.

Direction de l'urèthre. — La clinique a surabondamment démontré que des instruments rigides de formes très diverses peuvent être introduits dans l'urèthre; la liihotritie, en particulier, vous fournit chaque jour la preuve que le canal peut recevoir et facilement tolérer une tige absolument droite. Pendant toute la manœuvre opératoire intra-vésicale, c'est, en effet, la tige de l'instrument et c'est elle seule que contient l'urèthre, qui s'y adapte dans toute son étendue.

L'urèthre n'est cependant pas rectiligne, vous savez qu'il est courbe; mais vous apprenez au lit du malade qu'il peut sans inconvénient être redressé. Pour arriver à la démonstration de ce fait si important, Amussat avait cru nécessaire de corriger les erreurs des anatomistes qui décrivaien t l'urèthre comme ils le voyaient, c'est-à-dire avec une incurvation manifeste. Il ne put arriver à cette démonstration que par des artifices de dissection ; mais bien que la description de ce chirurgien novateur et habile ne soit pas exacte, elle a été cependant fort utile.

En clinique, nous avons aussi bien à savoir que l'urèthre est courbe, qu'à reconnaître que sa courbe n'a rien d'absolu-

ment fixe. Nous avons donc à nous rendre compte et de la courbe normale du canal, et des conditions qui permettent de modifier cette courbure.

A ce second point de vue, les dissections nous fournissent une première démonstration. 11 est très difficile de déterminer exactement la courbe uréthrale. Les procédés les plus acceptés des anatomistes, les sections simples, les sections après congélation, les injections solidifiables, les moulages, le durcissement par les acides n'ont donné que des résultats défectueux. Le professeur si habile et si consciencieux qui enseigne l'anatomie dans notre Faculté a dû imaginer un procédé particulier pour étudier la courbe uréthrale, et ce procédé devait avant tout avoir pour but d'immobihser cette courbe.

Elle est, en effet, très facilement modifiable sur le cadavre, malgré les points d'appui que lui fournissent les ligaments pubio-prostatiques , la prostate, Taponévrose moyenne du périnée, le hgament suspenseur de la verge et les parties molles que traverse l'urèthre.

Elle est aussi modifiable sur le vivant, mais il est des conditions pathologiques qui peuvent rendre difficile ou dangereux le redressement du canal.

Il n'est donc pas indifférent de connaître exactement la courbe de l'urèthre, d'approprier le mieux possible la forme des instruments à sa direction. Cela peut même devenir indispensable dans le cas où le cathétérisme offre des difficultés.

Les deux parties de l'urèthre, l'urèthre antérieur ou prépubien, l'urèthre postérieur ou rétro-pubien, c'est-à-dire, la portion spongieuse d'une part et les portions prostatique et membraneuse d'autre part, se rejoignent au niveau même du pubis. Quitter l'urèthre prépubien pour entrer dans sa portion rétro-pubienne et de là pénétrer dans la vessie, telle est en définitive la formule du cathétérisme. Aussi, le chirurgien doit-il se préoccuper: r de la direction de la partie spongieuse; 2° de la direction de la partie membraneuse et prostatique.

Si l'on met l'urèthre en position chirurgicale, en le redres-

sant et en le tendant légèrement, on efface Tanglepénien et l'on rend presque complètement droite la partie spongieuse du canal. Un instrument droit, introduit dans cette position, descend directement et très facilement, il ne s'arrête que dans le cul-de-sac du bulbe. Cette extrémité inférieure de la partie spongieuse est en même temps le point le plus déclive de tout le parcours uréthral.

A partir de ce point, l'urèthre contourne la symphyse du pubis, au-dessous de laquelle il passe pour gagner par un trajet régulièrement ascendant et curviligne la face postérieure de cette même symphyse.

Séparé de l'ogive pubienne par un intervalle évalué à 1 8 millimètres, il remonte au niveau de la réunion du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la symphyse. Il gagne ainsi le col de la vessie situé en arrière du corps du pubis à la hauteur que nous venons d'indiquer et environ à trois centimètres de distance de sa face postérieure.

Dans cette partie de son trajet l'urèthre est relativement fixe. L'aponévrose moyenne du périnée maintient la portion membraneuse, les ligaments pubio-prostatiques et l'ensemble des aponévroses de la prostate donnent à la portion du canal qui la traverse la fixité qui lui est propre» Et, s'il est vrai que la réplétion et la vacuité du rectum ou de la vessie peuvent modifier la direction de l'urèthre, il n'est pas moins admis et démontré par tous les anatomistes et les chirurgiens, que la portion de l'urèthre qui s'étend de la symphyse des pubis au col de la vessie est et demeure manifestement courbe. Il est tout aussi vrai que la portion périnéo-bulbaire de l'urèthre participe, elle aussi, à la constitution de la courbe décrite par le canal urinaire.

La description de Blandin et celle de Gély, de Nantes, sont anatomiquement exactes. Pour ces chirurgiens, la portion courbe de l'urèthre commence en avant de la symphyse des pubis, au niveau de l'attache du ligament suspenseur de la verge aux corps caverneux, pour se terminer en arrière, au col de la vessie. Dans un mémoire considérable

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basé sur de très nombreuses recherches', Gély a voulu démontrer que : « la concavité uréthrale se rapporte assez sensiblement à une portion de cercle engendrée par un rayon de 6 centimètres et qu'elle comprend un peu moins du tiers de cette circonférence. » Au point de vue anatomique, ces appréciations peuvent être contestées, car les résultats fournis parles auteurs sont fort dissemblables, mais en clinique les opinions de Gély ont une réelle valeur. Nous aurons l'occasion, en vous parlant du cathétérisme, de vous montrer leurs utiles applications.

Néanmoins, il suffit d'examiner quelques préparations pour s'assurer que la courbe uréthrale est variable et ne peut être uniformément ramenée à un mêm-C type. Les deux dessins que nous mettons sous vosyeux (fig. 40 et 41), vous montrent des différences considérables dans les rayons de courbure, chez le jeune homme et chez le vieillard. Chez un sujet de 25 ans, nous trouvons une courbe de 31 millimètres; chez un vieillard de 65 ans, le rayon de courbure est de 60 millimètres. Voilà donc une différence de moitié dans la courbe du canal, qui s'explique à la fois par Tâge des sujets et par l'hypertrophie de la prostate très prononcée chez notre vieillard. C'est d'ailleurs chez l'homme âgé qu'il importe de connaître le degré de courbure de l'urèthre et de se bien rendre compte de la longueur de cette courbure. Ce sont là deux notions indispensables et inséparables, si l'on veut suivre rigoureusement le principe fécond de l'adaptation réciproque des instruments et du canal.

La courbure de l'urèthre est à la fois longue et profonde chez les vieillards. L'on est bien près de la vérité en admettant, avec Gély, qu'elle se rapporte assez sensiblement à un rayon de 6 centimètres et qu'elle mesure un peu moins du tiers de cette circonférence. Nous ne serions cependant plus dans la vérité clinique, si nous n'ajoutions que le chirurgien qui veut pratiquer le cathétérisme chez les vieillards, avec des

1. Gely, Études sur le cathétérisme curviligne et l'emploi d'une nouvelle sonde évacuatrice, Paris, 1861.

instruments appropriés aux conditions iniposées par le canal, doit aussi bien tenir compte de la coudure que delà courbure du canal, et plus souvent encore de la coudure que de la courbure. Ne perdons pas de vue nos pièces anatomiques, sans remarquer que chez notre jeune sujet, de même que chez le plus âgé, la longueur de la courbure comprend un peu moins du tiers de la circonférence engendrée par les deux rayons si différents que nous avons déterminés. Si le degré et la forme de la courbure sont variables, sa longueur paraît au contraire à peu près uniforme, quoique proportionnelle au rayon de la circonférence à laquelle on la rapporte.

Ce n'est pas assez d'étudier dans son ensemble la courbe de l'urèthre; il est plus utile encore d'envisager isolément chacune de ses parois. Nous donnerons à cette importante étude le développement qu'elle mérite. Dès maintenant nous désirons, avec Gély et en lui empruntant ses paroles, vous montrer que tout ce que l'on écrit sur la courbe uréthrale se rapporte surtout à l'étude de sa paroi supérieure.

(( Une condition non moins remarquable et non moins constante, c'est la différence de courbure qui existe entre la paroi supérieure et celle qui lui est opposée (v. fig. 42). La première décrit une courbe à peu près uniforme, graduellement développée et qui rappelle assez exactement celle d'un cercle ; c'est surtout sa disposition qui légitime le rapprochement que l'on peut établir entre ces deux courbures. La paroi inférieure, au contraire, affecte la disposition d'une ligne brisée qui rappelle plutôt le périmètre d'un polygone qu'une circonférence régulière. Elle est formée de trois portions dont l'incurvation est d'ailleurs différente et qui sont séparées par deux coudes, dont la forme et la situation sont également loin d'être fixes. La première portion de cette courbe brisée est formée par la partie de la prostate qui se trouve au-dessus de l'ouverture des canaux éjaculateurs, portion dont la longueur est de 2 centimètres. La seconde est représentée par la portion sus-montanale delà prostate plus ou moins développée et toute la portion membraneuse de l'urèthre ; elle présente

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d'assez grandes variations de longueur et de forme.

La troi-

Fig. 40. — Coupe autéro-postérieure de l'urèthre chez un homme de 25 ans ^ .

1 et4. Prostate. Portion périnéo-bulbaire.