Gély, op. cit., p. 57 et

Mais la traversée uréthrale n'est souvent que le préliminaire d'une opération faite dans la vessie, et le chirurgien a besoin de pouvoir façonner le canal aux instruments qu'il dirige.

C'est le secret du cathétérisme bien exécuté que de déterminer sans violence celte adaptation nécessaire mais anormale^ entre le canal et son contenu. Nous aurons bientôt à nous expliquer au sujet de l'exécution de ces manœuvres. Mais il est indispensable que l'anatomie nous montre à la fois quelle est la direction normale du canal et quelle est la limite des modifications que le chirurgien peut lui faire subir sans s'exposer à des lésions.

La première partie de la courbe uréthrale, celle qui s'étend du ligament suspenseur à l'entrée de la portion membraneuse, est de toutes la plus susceptible de redressement et de changement de direction. Aussi a-t-elle été le plus souvent négligée dans l'étude de la courbe uréthrale. Les ligaments suspenseurs ne s'opposent que rarement au redressement complet et à l'abaissement jusqu'au-dessous de rhorizontale de toute cette partie de l'urèthre. L'aponévrose moyenne ne retient pas assez fixement la partie membraneuse pour qu'elle ne puisse être relevée, tandis que les plexus de Santorini, dont les veines se vident et s'affaissent sous la pression, laissent facilement la paroi supérieure se rapprocher de l'ogive pubienne. Dès lors, l'ascensionnécessaire du bec de l'instrument est presque complètement accomplie, et, à moins d'exagération pathologique trop prononcée du coude prostatique, le chirurgien se trouve au niveau de l'orifice vésical par le seul fait de ce soulèvement en masse de la paroi supérieure de l'urèthre membraneux et prostatique (v. fig. 41).

On comprend donc la possibilité de l'introduction d'instruments de formes variées dans le canal, on se rend compte de la possibilité de leur introduction complète; mais si l'anatomie normale permet de pareilles infractions, si elle se soumet aux nécessités qu'impose la pratique chirurgicale, il n'en faut

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pas conclure qui en toute circonstance l'urèthre restera indifférent à la forme des instruments qui le parcourent. La chirurgie des voies urinaires a fait un immense progrès le jour où elle a osé ne plus reculer devant l'introduction d'instruments droits. Mais, nous nous préparerions de singuliers mécomptes s'il nous arrivait d'oublier, au lit du malade, qu'en définitive, et malgré tout, Turèthre n'apas cessé d'êtrecourbe, et que, dans bien des circonstances, cette courbe peut être exagérée et irrégulière. Nous ne devons pas oublier davantage que c'est à sa paroi supérieure qu'est réservé le soin de maintenir dans son intégrité presque absolue, la forme normale que nous enseigne Tanatomie descriptive et chirurgicale interprétée sans idée préconçue.

On n'a pas décrit d'inflexions latérales à Furèthre. 11 est, en effet, très directement parallèle à la ligne médiane et ne présente ni coudes ni flexuosités. Rien n'est plus facile, cependant, que d'en produire dans toute sa partie spongieuse et en partiçuHer dans sa portion bulbaire. Mais c'est encore à la paroi inférieure qu'il faut rapporter ces irrégularités de position toujours facilement redressables. L'anatomiste peut n'en tenir aucun compte, le chirurgien doit savoir que, par le fait des irrégularités et de la dépressibilité de la paroi inférieure, son instrument peut, en s'engageant sous le pubis, être obligé de chercher à droite ou à gauche l'ouverture que l'anatomie lui enseigne être immuablement médiane.

Longueur de l'urèthre. — Au point de vue anatomique la question a été si bien étudiée, qu'il faut la considérer comme résolue. Les recherches et les critiques de Malgaigne ont, sur ce point comme sur beaucoup d'autres, amené les chirurgiens et les anatomistes à reviser les opinions et les enseignements de leurs devanciers. Pour ne citer que les plus récentes de ces recherches, nous vous donnerons les résultats obtenus par M. le professeur Sappey^ La mensuration

1. Sappey, Traité d'ancitomie descriptive, 4'^ édition, 1879, IV^ volume, p. 667.

do 54 urèthres lui a permis de conclure que la longueur moyenne du canal était de 0",1 63 ou 6 pouces. C'est rabattre de moitié la prétention trop libérale de ceux qui accordaient jusqu'à 1 2 pouces au conduit uréthral ; c'est se rapprocher beaucoup des conclusions de Malgaigne qui fixait la longueur du canal à 1 5 centimètres et demi.

Toutefois, l'égalité n'existe pas entre les urèthres des différents âges et des différents individus. Il est des différences individuelles considérables, puisque M. Sappey a pu noter une fois le chiffre 0'^\233 ; mais, à côté de ces exceptions toutes personnelles, se place plus utilement le résultat des moyennes obtenues de vingt à quarante-cinq ans et de quarante-cinq à soixante-dix-huit ans. M. Sappey a pu nettement prouver que, sous l'influence de l'âge, la verge s'allonge d'un centimètre environ. M. Sappey pense que cet allongement sénile est dû à la stase du sang veineux dans les aréoles du tissu érectile, stase favorisée par la contractiUté décroissante des trabécules musculaires. L'anatomie chirurgicale montre, en effet, que le bulbe augmente singuhèrement de volume chez les vieillards; de même que la prostate, on peut dire qu'il subit une sorte d'hypertrophie.

Ces différences individuelles dans la longueur de Turèthre et ces différences dues à l'âge sont bien connues des cliniciens. Il est impossible de souvent pratiquer le cathétérism.e évacuateur, le cathétérisme explorateur ou l'opération de la lithotritie sans en être frappé. L'utilité des sondes évacuatrices de grande longueur, des lithotriteurs et des sondes exploratrices à longue tige, est chose bien démontrée dans la pratique. Les longueurs des instruments usuels sont absolument différentes des dimensions enseignées par l'anatomie. Ce désaccord est de nature à retenir votre attention et à jeter quelque trouble dans vos idées. Et cependant il n'est pas niable.

Ce n'est pas seulement pour facihter la manœuvre intravésicale et pour que les instruments aient, pour ainsi dire, une portion vésicale et une portion extra-uréthrale, qu'ils

sont ainsi hors de toute proportion avec celles de l'urcthre normal, C'est aussi parce que, chez beaucoup de sujets un peu âgés, porteurs de grosses prostates, offrant ces hypertrophies totales si communes, et que nous vous avons signalées à'proposde la rétention d'urine chez les prostatiques, l'urèthre est réellementbeaucoup plus long que ne l'enseigne l'anatomie. Il est plus d'un malade chez lequel votre lithotriteur ne sera dégagé de la prostate qu'après avoir utihsé toute la longueur de la tige. Il est plus d'un malade chez lequel l'urine ne coulera à travers la portion oculaire de la sonde, qu'alors que déjà son extrémité libre viendra affleurer le méat.

Faut-il, en raison de ces laits, demander la revision des chiffres enseignés par l'anatomie et venir au nom de la clinique jeter dans la mêlée de nouvelles mensurations? Nous nous en garderons bien.

Nous devons même vous déclarer que vous n'introduirez vos instruments avec précision, que vous n'examinerez l'urèthre avec rigueur que si vous faites abstraction de toute espèce de chiffres.

Rien de plus illusoire, à notre avis, que ces prétendus renseignements mathématiques, qui placent à tant de centimètres un rétrécissement dont on croit ainsi déterminer exactement le siège. Nous dirions même que rien n'est moins chirurgical, si cette coutume, contre laquelle nous ne cessons de nous élever^ n'était encore celle de chirurgiens du plus incontestable mérite. Aucun d'eux, cependant, ne voudrait affirmer qu'il a pénétré dans la vessie parce que son instrument est enfoncé dans l'urèthre d'un certain nombre de centimètres. Pourquoi donc écrit-on et enseigne-t-on chaque jour que telle région du canal est rétrécie, parce que l'explorateur est arrêté à tant de centimètres du méat ?

Nous vous l'avons dit à propos de la division du canal en régions, l'urèthre doit être examiné par régions et non par centimètres ; nous nous contenterons actuellement d'ajouter : l'urèthre doit être parcouru avec les instruments destinés à pénétrer dans la vessie jusqu'à ce que le chirurgien

ait le sentiment très net de son arrivée dans le réservoir urinaire.

Nous vous dirons bientôt les règles de l'exploration ainsi comprise, et nous chercherons à vous bien définir comment le I chirurgien soit mathématiquement, sans cependant se préoccuper du moindre chiffre, qu'il est dans telle ou telle région du canal et enfin dans la vessie elle-même.

Vous ne ferez pas, pour cela, abstraction de l'anatomie, vous y aurez, au contraire, incessamment recours, puisque vous vous imposerez l'obligation absolue de toujours sûre- I ment savoir dans quelle région de Turèthre votre instrument I est parvenu. Vous négligeriez, au contraire, étrangement de prendre l'anatomie pour guide, si, procédant à la manière des hydrographes, vous alliez conclure de la profondeur à laquelle votre sonde est plongée, que vous arrivez au niveau de telle ou telle région du canal ; ce serait un mauvais moyen pour les aborder avec douceur et les reconnaître avec toute certitude.