VINGT-SIXIÈME LEÇON

PHYSIOLOGIE DE LA VESSIE

I. Sensibilité de la vessie. — Importance de cette étude qui permet de se rendre compte des conditions physiologiques et pathologiques qui mettent en jeu la contractilité de la vessie où l'exagèrent. — Physiologiquement la vessie est insensible au contact de l'urine, mais très sensible à la distension. — Faible sensibilité au contact des instruments, des calculs. Exquise sensibilité à la distension, même pendant le sommeil physiologique et pendant l'anesthésie.

Extrême exagération de la sensibilité à la distension dans les cystites. La moindre accumulation de liquide provoque des contractions douloureuses. Aussi les injections sont-elles formellement contre-indiquées toutes les fois que la cystite est aiguë, tandis que Tintervention qui n'a pour agent que les contacts reste possible. — Sensibilité spéciale de la muqueuse du col pour les contacts. — Conditions pathologiques qui l'exagèrent. — Le besoin d'uriner ne tient pas cependant au contact d'un liquide avec la muqueuse du col ou de la région prostatique, mais à la distension.

La distension provoque des phénomènes congestifs. Preuves tirées: des érections causées par la réplétion de la vessie chez l'enfant, chez l'adulte et même chez le

GUYON. — VOIES URIN. 48

vieillard ; des faits empruntés à la pathologie générale : des constatations directes permises par la taille hypogastrique; des hémorrhagies et des inflammations déterminées par des rétentions et même par de simples retenues. La distension, même lente et non douloureuse détermine la congestion. Capacité de la vessie variable comme sa sensibilité. — La distension d'une vessie douloureuse expose à sa rupture. La congestion rend la vessie plus sensible.

II. Mécanisme de la contraction. ~ Théorie de Mercier, sa valvule. Contractions partielles de la vessie. C'est d'abord la paroi postérieure qui s'avance vers le col, puis le bas-fond se soulève. Ces faits résultent des sensations recueillies pendant la lithotritie, des recherches expérimentales sur l'accommodation des corps étrangers de l'examen cadavérique.

III. Résistance de la vessie. — Résistance remarquable à la distension pathologique et expérimentale. — La contraction excessive d'une vessie très musclée expose beaucoup plus à la rupture que l'affaiblissement de la paroi musculaire. — La vessie se rompt plutôt qu'elle n'est rompue.

Nous désirons étudier dans ce chapitre la physiologie de la vessie à un point de vue purement clinique et à l'aide de la clinique. Nous traduirons aussi fidèlement que possible les enseignements que l'observation nous a fournis, en ayant pour seul objectif de donner un guide à la pratique. Nous aurons, par cela même, à faire une part très large à la physiologie pathologique. Et, bien que nous pensions que l'observation cUnique puisse apporter à la physiologie pure un très précieux concours, nous ne chercherons pas à écrire sur la physiologie de la vessie un chapitre didactique et complet.

C'est ainsi que déjà nous avons eu l'occasion de vous parler de l'absorption exercée, dans certaines conditions pathologiques, par la muqueuse vésicale, sans vous fournir l'exposé de toutes les expériences qui la démontrent. Nous ne reviendrons pas sur ce sujet parce que nous croyons suffisant de vous avoir montré que la vessie ne saurait rien absorber à l'état normal, et qu'elle peut permettre l'absorption quand son épithélium est détruit par un traumatisme ou altéré par la maladie. C'est dans ce même esprit que nous abordons l'étude des autres questions de physiologie que nous avons besoin de connaître.

L'étude de la sensibilité de la vessie doit d'abord arrêter et retenir notre attention. C'est, en effet, la propriété maîtresse ;

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elle mérite d'inaugurer et de dominer notre étude. Ce n'est pas seulement parce que le phénomène douleur est celui dont les malades viennent avant tout se plaindre, et que, dans la très grande majorité des cas, les douleurs dont souffrent les urinaires, ont la vessie pour siège. C'est aussi et surtout parce que la sensibilité tient directement et étroitement sous sa dépendance la contractilité , c'est-à-dire les fonctions mêmes de la vessie. Elles ne peuvent, en effet, se manifester que sous son influence, car elles sont d'ordre réflexe. La contractilité n'intervient-elle qu'à propos, c'est-à-dire physiologiquement, le réservoir de l'urine laissera s'opérer graduellement l'accumulation due à l'incessant apport de la sécrétion rénale. Il ne demandera à se vider qu'à des intervalles suffisants pour assurer la prolongation du sommeil et la facile exécution des divers actes de l'existence. La vessie subira même volontiers une accumulation exceptionnelle et demeurera complaisante, tant que n'interviendra pas une influence pathologique. Mais alors la contractilité se manifestera dans de tout autres conditions dont les malades ne tarderont pas à vous parler. Car, s'ils viennent vous consulter pour leurs souffrances, ils se plaignent presque aussi souvent de trop fréquents besoins d'uriner.

On a cherché à définir et à étudier dans ses détails le mécanisme de la contraction. Nous vous dirons ce que nos observations nous ont appris. Mais, quel que soit l'intérêt de cette étude, singulièrement exagéré d'ailleurs pour le besoin de certaines théories pathologiques, il est d'une bien autre importance pour le clinicien de savoir : quelles sont les conditions physiologiques et pathologiques qui mettent en jeu la contractilité ou l'exagèrent. C'est, en effet, de la contractilité de la vessie, que vous aurez à vous préoccuper aussi bien dansfétude et l'interprétation des symptômes, que pendant les opérations. Nous chercherons donc surtout à savoir pourquoi la vessie se contracte; nous aurons beaucoup moins d'intérêt à apprendre comment elle se contracte.

Pour aborder cette importante partie de l'étude de la

contractilité, il nous faut nécessairement revenir à celle de la sensibilité. A l'état normal, nous ne sentons notre vessie que lorsque le besoin d'uriner se manifeste. Pendant toute la durée des intervalles qui séparent les mictions, aucune sensation, si petite qu'elle soit, ne nous avertit que nous sommes en possession d'un réservoir où s'accumule un liquide excrémentitiel, qui, pour toute autre muqueuse que celle de la vessie, aurait, même à l'état normal, une action irritante ^ Nous n'avons pas à tenir compte de ces qualités spéciales de l'urine ; la vessie est naturellement appelée à ne pas les percevoir. Mais nous devons constater que la muqueuse vésicale ne perçoit pas davantage le contact physique qu'exerce continuellement sur elle son contenu. Alors même que les mouvements d'une marche précipitée, de la course, du saut, de la danse, du cahotement de la voiture interviennent, rien ne nous avertit de l'exagération de ce contact.

Il est donc permis de dire que physiologiquement la vessie est insensible au contact de l'urine.

Et cependant, même à l'état le plus physiologique, le besoin d'uriner est vivement perçu et deviendra douloureux s'il est trop retardé. A quelle influence faut-il donc attribuer cette manifestation si nette d'une sensibilité jusque-là si latente? Vous en avez la démonstration expérimentale toutes les fois que vous urinez, car vous constatez invariablement que, dans l'état normal, une quantité d'urine presque toujours la même, mais en tous cas assez abondante, est expulsée dans chaque miction. Vous pouvez donc conclure, et penser

1. La vessie est cependant très sensible à l'action des solutions médicamenteuses, pour peu qu'elles soient irritantes; cela oblige même à très exactement doser les substances que l'on introduit dans sa cavité, et limite singulièrement le nombre de celles qui peuvent être utilisées en injections. Les sensations de température, sont aussi très nettement perçues. C'est donc une propriété toute spéciale exactement en rapport avec le rôle physiologique qu'elle a à remplir, que cette absence de sen sibilité au contact, lorsqu'une action particulière ne s'exerce pas par l'intermédiaire d'un agent chimique ou physique capable de modifier ou d'impressionner trop vivement ses tissus. On ne saurait, d'ailleurs, con fondre de semblables actions avec celle du contact simple.

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que si ce même liquide, dont la présence n'a pas été perçue tant que sa quantité a été inférieure à celle que la vessie a l'habitude de contenir, a déterminé un besoin si net d'expulsion lorsque la vessie a été remplie, c'est que la muqueuse, que le contact laissait indifférente, a vu sa sensibilité mise en éveil par la distension.

Physiologiquement, la vessie qui est insensible au contact est donc sensible et très sensible à la distension.

La constatation d'un semblable résultat ne saurait vous étonner. C'est, en effet, la condition nécessaire du fonctionnement normal du réservoir de Furine. Il n'est pas besoin d'insister pour vous le faire comprendre et admettre.

Cette distinction, que nous croyons fondamentale, n'a cependant, que nous sachions, jamais été faite. Elle avait depuis longtemps forcé notre attention, car nous y avons fait plus d'une allusion dans la première édition de ces leçons et nous y avons même écrit en étudiant les effets de la chloroformisation sur la vessie : ^ Au point de vue physiologique, le résultat que nous vous signalons étabht une différence très nette entre les effets de la distension et ceux des contacts, sur la production des contractions de la vessie (p. 693) ^ » .

C'est, en effet, aux contractions de la vessie qu'aboutissent les contacts et la distension; ce que nous observons à l'état normal se retrouve et s'exagère à l'état pathologique. Les contractions n'entrent donc en jeu que sous l'influence d'un agent qui tout d'abord provoque la manifestation de la sensibilité. A l'état normal comme à l'état pathologique, les preuves de la sensibilité toute spéciale de la vessie à la distension ressortent de tout ce que l'observation met à tout instant sous nos yeux. Ce sont, en effet, des faits d'observation et de pratique journalière. Vous aurez sans cesse, aies utiliser pour poser des indications ou des contre-indications à l'interven-

1. Nous avons récemment pris ce sujet pour texte d'une leçon clinique publiée dans les Annales des mal. des org. gén. urinaires. De la sensibilité de la vessie au contact et à la distension dans Vétat "physiologique et pathologique. — Février 1884.

tion, pour préciser ses règles, ou pour interpréter les faits pathologiques qui vous sont soumis.

Observez ce qui se passe dans un cathétérisme explorateur bien fait, chez un sujet dont la vessie n'est pas enflammée. La traversée de l'urèthre, l'entrée dans la vessie, ont été quelque peu senties, le contact de l'instrument sur les parois de la vessie ne détermine aucune sensation pénible. Ce n'est que lorsque vous vous rapprochez du col que vous le titillez, que vous le touchez, que le contact détermine un certain degré de sensibiUté douloureuse vous pouvez manœuvrer sans faire souffrir, sans même déterminer le besoin d'uriner si vous ne prolongez pas trop vos manœuvres. C'est même ce qui, si longtemps, a permis de faire la lithotritie à courtes séances sans le secours du chloroforme. Ne voyez-vous pas chaque jour des malades auxquels vous pratiquez la dilatation pour un rétrécissement ne pas percevoir la sensation du contact exercé par la bougie dans leur vessie. Et cependant, lorsque vous les faites pénétrer complètement jusqu'à affleurement du méat, ainsi qu'il est d'usage, vous en placez une bonne partie au contact de la muqueuse. Quand, à l'exemple de Maisonneuve, vous faites le cathétérisme à la suite, et que la bougie conductrice s'enroule dans la vessie, vous ne voyez jamais le malade accuser la moindre sensation, même celle du chatouillement qu'il semblerait cependant si naturel de provoquer par cette manœuvre.

La sensibilité au contact est donc très obtuse. Mais vous en avez une démonstration peut-être plus saisissante dans l'observation des calculeux. Contrairement à l'opinion la plus générale, qui fait de la pierre une affection des plus douloureuses, vous aurez le plus souvent l'occasion de constater avec quelle indifférence la vessie peut supporter un calcul. Les calculeux ne souffrent vivement que lorsqu'ils ont de la cystite, et chez les calculeux uriques la cystite est rare, ou ne se produit que par accès. Nous vous l'avons souvent fait constater. Sous l'influence de la cystite, la douleur peut, il

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est vrai, devenir excessive, et nous chercherons tout à l'heure à analyser la part qui revient au contact et celle qui appartient à la distension, dans ces conditions particulières. Mais en dehors de la cystite, lorsque la pierre n'exerce que des contacts, alors même qu'elle en exerce d'assez prononcés pour que la vessie saigne, les calculeux ne souffrent pas ou souffrent peu. Ils ne souffrent que lorsque la locomotion du calcul le porte contre le col, et surtout lorsqu'il tend à s'y insinuer ; ils souffrent à la fin de la miction et lorsque des secousses répétées ou vives dans la station debout ou assise, portent leur pierre en avant. Aussi ces mêmes malades qui souffrent le jour, qui souffrent en urinant debout, cessent-ils d'éprouver de la douleur lorsqu'ils sont au lit, lorsqu'ils urinent dans la position horizontale. Ils ne sont calculeux que le jour. La pratique vous l'apprendra, ce n'est que tardivement que les calculeux se décident à consulter et surtout à se faire opérer. 11 nous est arrivé de ne revoir qu'après 2, 3 et k ans des malades que nous avions dûment prévenus, sur l'exposé des symptômes, qu'ils avaient la pierre. Auraient-ils aussi longtemps attendu s'ils avaient beaucoup souffert? Heureux encore lorsque le trop grand volume du calcul ne rend pas la lithotritie impossible. Vous aurez, d'ailleurs, fréquemment la surprise de trouver un très gros calcul chez un malade qui n'aura que très peu souffert. Le peu de sensibilité au contact, si précieux dans la vie habituelle, puisqu'il nous permet de rester pendant plusieurs heures sans uriner et sans souffrir, peut, vous le voyez, avoir l'inconvénient de laisser la vessie beaucoup trop facilement tolérer un corps étranger, dont le malade a toujours avantage à se faire débarrasser de bonne heure.

Opposez à ces faits les observations que vous faites dans l'état normal sur vous-même. Rappelez-vous les angoisses que vous avez pu subir lorsque de malencontreuses circonstances vous ont contraint à retenir un besoin pressant d'uriner et vous aurez la notion du degré qui sépare les manifestations de la sensibilité vésicale au contact ou à la distension. Le plus

profond sommeil n'est-il pas interrompu par le besoin d'uriner et votre première sensation, au réveil, n'est-elle pas due à la réplétion de votre vessie? Nous avons soigné un jeune garçon qui, dans le désir très légitime de se réveiller assez tôt pour étudier ses leçons, buvait chaque soir. Il proportionnait le nombre de ses verres d'eau au moment oii il désirait être tiré du sommeil et arrivait ainsi à calculer l'heure de son lever, grâce à ce réveil matin d'un nouveau genre.

Mais ce n'est pas seulement pendant le sommeil physiologique que la sensibihté de la vessie provoquée par la distension est perçue. Pendant Tanesthésie elle-même, alors que le sujet est dans la résolution la plus comi)lète, vous ne pouvez remplir la vessie sans que sa distension soit perçue. Ce malade, qui tout à l'heure était immobile, dans la vessie duquel vous aviez pu multiplier à l'infini les contacts du lithotriteur et des fragments de calcul, qui avait supporté sans les sentir les manœuvres difficiles que nécessitent certaines déformations du col, les encellulements de la pierre retenue par les contractions partielles dont nous aurons longuement à vous entretenir, ce même malade, lorsque vous arrivez au dernier temps de l'opération et que vous remplissez sa vessie pour faire Tévacuation des fragments, s'agite, pousse, se plaint, et vous êtes souvent obligé, pour pouvoir convenablement manœuvrer l'aspirateur, de prescrire, à l'aide chargé du chloroforme, d'augmenter la dose des vapeurs. Quoi de plus démonstratif? Quelle est l'expérience de laboratoire qui pourrait mieux mettre en lumière le fait important et intéressant que nous cherchons à vous démontrer. L'expérience clinique est d'autant plus probante que les faits que nous vous signalons se reproduisent avec la même netteté dans les cas où la vessie est enflammée. Alors encore elle supporte le contact et se refuse à la distension. C'est à peine si vous pouvez y injecter quelques grammes de liquide et il vous est cependant possible d'y manœuvrer le lithotriteur. Combien sont instructives de telles démonstrations et quel profit ne saurez-vous pas en tirer dans la pratique ! Aussi accumulons-nous les

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preuves, parce que nous désirons que votre conviction soit bien faite et que vous n'oubliiez pas les enseignements si nombreux qui découlent de ces faits.

Nous aurons soin d'y insister dans les leçons suivantes, leçons où nous vous dirons quelles sont les règles de l'intervention, quels sont les principes auxquels vous devez obéir pendant les opérations. Mais nous vous devons encore quelques détails qui seront dès à présent de mise. Déjà, nous vous avons prévenus que ces différences dans les manifestations de la sensibilité de la vessie s'accentuaient encore dans rétat pathologique.

La sensibilité à la distension devient telle dans les cystites graves, qu elles soient anciennes ou récentes, que la moindre quantité d'urine ne saurait être tolérée. Aussi ces malheureux malades sont-ils obligés d'obéir à tout instant au besoin d'uriner, et chaque miction est l'occasion d'une crise douloureuse ; cette crise prend des proportions extrêmes lorsque la vessie est puissamment contractile, ou lorsqu'elle ne peut se complètement débarrasser, soit de l'urine qu'elle contient, soit d'un corps étranger qu'elle renferme.

Les contractions qui naissent de l'action réflexe provoquée par la sensibilité normale ou pathologique sont, en effet, douloureuses par elles-mêmes, et cela aussi bien à Tétat physiologique qu'à l'état pathologique. Chacun sait quelles sont les douleurs que provoquent les contractions intestinales et c'est sous le nom de douleurs que vous apprenez à étudier et à désigner les contractions de l'utérus pendant l'accouchement. Nous pourrions facilement multiplier les exemples qui démontrent comment, à la contraction tonique et non perçue des muscles à fibres lisses, peut se substituer la contraction particulièrement douloureuse de ces mêmes muscles. Nous nous bornerons à vous faire constater que ces contractions peuvent être douloureuses, même en l'absence de lésions.

Mais il est incontestable que l'état pathologique et surtout

l'inflammation déterminent un maximum de douleur dont la contraction est l'occasion la plus habituelle et la plus pénible. Plus que jamais, dans ces conditions, vous devrez donc faire une part prépondérante à la distension. C'est elle, en effet, qui provoquera le plus sûrement et le plus énergiquement les contractions. Mais si vous devez en combattre les causes, si vous devez, par exemple, par des manœuvres ou par des opérations appropriées soustraire la vessie à toute cause de distension, Tempêcher au besoin de remplir pendant le temps voulu ses fonctions de réservoir, vous avez encore plus le devoir de ne rien faire qui puisse aggraver les douleurs de votre patient.

Aussi vous dirons-nous, en vous parlant des injections intra-vésicales, que ce moyen de traitement est formellement contre-indiqué toutes les fois que la vessie est douloureuse; et nous vous ferons voir en même temps que si vous êtes privés des moyens thérapeutiques qui pourraient déterminer la distension^ vous pouvez en toute sûreté recourir à ceux qui ne produiront que le contact. C'est ainsi que vous pourrez faire des instillations là où des injections ne seraient pas tolérées, que vous pourrez ne pas craindre le contact d'un îithotriteur qui débarrassera la vessie d'une pierre ou de fragments de pierres, tandis que vous devrez redouter des injections qui, sous prétexte de calmer Tinflammation par leurs vertus émollientes ou narcotiques, ou préparer la vessie en l'élargissant, ne feront qu'exaspérer la douleur et préparer de nouveaux accidents.

La distension de la vessie a, en effet, sur la vessie et même sur les reins, une influence toute spéciale qu'il nous reste à vous faire connaître. Nous voulons cependant, avant de vous en entretenir, répondre à un reproche que vous pourriez nous faire en nous accusant à juste titre de trop laisser dans l'ombre la sensibiUté au contact que développe l'état pathologique.

Il n'est pas douteux, en effet, que sous Tinfluence de la

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cystite, la sensibilité au contact si obtuse dans l'état physiologique, ne devienne vive et souvent très vive. Ce serait méconnaître tous les enseignements de la clinique que de chercher à le nier. Et cette sensibilité pathologique est tout naturellement exagérée au niveau du col.

C'est un fait d'observation vulgaire que vous verrez partout consigné dont nous vous avons parlé et dont nous vous reparlerons souvent dans ces leçons, que cette sensibilité particulière de l'entrée de la vessie. Il est facile d'en donner une très nette démonstration expérimentale et nous vous la fournirons en étudiant les instillations de nitrate d'argent; mais la clinique se charge de vous la faire connaître. En l'absence de toute cystite, qu'un corps étranger touche le col et surtout qu'il cherche à s'y introduire, à en forcer le passage et vous verrez se manifester des angoisses aussi prononcées que celles que détermine la distension. Sous l'influence de ces provocations, la vessie se contracte, ses contractions se répètent, s'exagèrent et deviennent par cela même douloureuses comme il est de règle quand l'action des fibres Hsses est exagérée. Pour peu que la vessie soit enflammée la douleur devient des plus vives et sert d'incitant nouveau à la contraction. C'est dans ces cas que la vessie arrive à un état d'éréthisme qui rend la douleur constante, même dans l'intervalle de ses grandes contractions. Elle est d'ailleurs dans une contraction permanente. On a quelquefois qualifié cet état du nom de contracture^ vous pouvez l'accepter, à la condition de n'y voir qu une manifestation symptomatique dont vous avez à chercher la cause, et non une entité morbide qu'il faut directement combattre. La contraction comme la contracture, comme le spasme est un phénomène d'ordre réflexe et toujours symptomatique. Dans les cas auxquels nous faisons allusion, la crise cesse avec la disparition de sa cause, c'est-à-dire du corps étranger et comme vous serez obligés de directement intervenir dans la plupart des cas, il est bien important desavoir que, malgré cet état d'éréthisme, le contact de vos instruments sera toléré et qu'il le sera d'au-

tant mieux que vous n'aurez pas ajouté à l'incitation pathologique du contact celle de la distension * .

Ces crises peuvent, d'ailleurs, succéder à la distension ; vous les provoquerez presque fatalement si vous faites trop rapidement passer la vessie de l'état de plénitude exagérée à celui de vacuité. C'est un fait clinique sur lequel nous avons attiré votre attention en vous faisant l'histoire des rétentions d'urine. Nous vous le rappelons ici pour vous prouver qu'il n'est pas besoin de l'excitation directe du col pour déterminer des contractions vésicales.

La constatation de ce fait sert encore à prouver que le besoin d'uriner, sur lequel on a beaucoup discuté, est dû à la mise en action des fibres musculaires lisses. Il en est de même pour l'intestin, qui demande à s'exonérer, non quand les matières fécales viennent au contact du sphincter, mais lorsque ses parties inférieures ont été suffisamment rempHes. Il est probable que le tiraillement des fibres lisses du col est la cause déterminante du besoin d'uriner; ce n'est certainement pas au simple contact de l'urine sur la muqueuse du col qu'est dû ce sentiment. S'il en était ainsi, on ne comprendrait guère comment le besoin d'uriner ne serait pas permanent dans l'état normal et comment il ne succéderait pas d'une façon inévitable à tout changement brusque de position, à la marche rapide, au saut, à la danse, etc. Ce qui ne se produit pas à l'état normal se montre, il est vrai, avec une grande netteté, à l'état pathologique. Nous n'en connaissons pas de preuve plus convaincante que celle que nous fournit l'observation des cystites tuberculeuses.

1. Ces phénomènes peuvent se produire quelle que soit la nature du corps étranger, il suffit qu'il cherche à franchir le col sans y parvenir. Un gros caillot de sang, un peloton de mucosités volumineux peuvent déterminer les mêmes angoisses. — En est-il de même pour les urines ammoniacales? Leur passage dans l'urèthre est certainement douloureux; mais la sensibilité du canal est bien différente de celle de la vessie et dans la vessie il est bien difficile de faire la part de la lésion qui rend la transformation ammoniacale possible et celle du contact de l'urine altérée. Tout en admettant l'influence de ce contact, nous n'hésitons pas à faire la plus grande part à la lésion.

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Nous VOUS avons bien souvent fait constater et les lésions de cette tuberculose locale et leur groupement. Vous savez donc que c'est au niveau du col et autour du col, que se groupent surtout les granulations tuberculeuses, que se forment les ulcérations. Aussi n'est-il pas d'affection qui, plus que la cystite tuberculeuse, détermine et entretienne à toutes ses périodes le besoin d'uriner. Ces malades, qui sont si souvent l'occasion d'erreurs de diagnostic, offrent même une particularité qui leur est toute spéciale et qui les fait prendre pour des calculeux. Ils ne peuvent quitter la position horizontale pour la verticale, se mettre sur leurs pieds et souvent même s'asseoir se pencher en avant, sans que le besoin d'uriner se^ manifeste impérieusement. Nous avons longtemps suivi l'un de ces malades, qui a d'ailleurs guéri, ainsi que cela s'observe dans un certain nombre de cas ; il ne pouvait, ni se tenir debout ni marcher. La guérison permit la contre-épreuve, car il put reprendre le libre et complet exercice de ses membres et cela sans avoir été opéré de la pierre, sans avoir rendu de calculs. Il avait été, bien entendu, exploré avant de se confier à nos soins; il en avait beaucoup souffert. Aussi se refusait-il à tout nouveau conseil de recherche; conseil qui lui était invariablement donné toutes les fois qu'il s'éloignait de nous pour passer, par exemple, l'hiver dans le midi.

£lhez ces malades, la fibre musculaire mise à nu est, pour ainsi dire, directement impressionnée par le contact de l'urine et ce seul contact suffit pour déterminer des phénomènes que des attouchements plus rudes peuvent seuls déterminer dans l'état physiologique ou dans un état pathologique moins accentué. C'est ainsi que vous déterminerez le besoin d'uriner si vous passez une boule exploratrice ou un gros instrument à travers le fond de l'urèthre et le col, et que vos malades n'accuseront rien de semblable pour l'introduction d'une bougie fine, ou même d'une grosse bougie conique qui franchit sans exercer de frottements assez précis. Aussi le contact de l'urine au delà du col, dans la partie profonde de l'urèthre, ne saurait-il suffire à la détermination du besoin d'uriner.

Celte théorie est cependant, vous le savez, celle d'un physiologiste justement célèbre. Mais si les travaux de Kuss, ceux de son élève Susini et ceux d'Alling, notre élève et ami si regretté, ont nettement élucidé la partie de la physiologie de la vessie relative à l'absorption, nous devons avouer que nous ne saurions partager l'opinion de Kuss sur la cause provocatrice du besoin d'uriner.

Nous venons déjà de vous fournir une preuve capable de démontrer l'erreur du professeur de l'ancienne faculté française de Strasbourg. L'observation journalière des cystites chroniques vous en fournira d'aussi convaincantes. Nous le répétons souvent : il n'y a pas de cystites sans uréthrite de la la partie profonde de l'urèthre. Ce qui, entre parenthèses, montre, que la solidarité qui existe entre la vessie et les régions prostatique et membraneuse de l'urèthre, au point de vue physiologique, est tout aussi manifeste en pathologie. Eh bien, dans les cas de cystite, le premier jet d'urine rendu spontanément ou directement recueilU par la sonde est toujours chargé d'une quantité beaucoup plus grande de pus que l'urine qui lui succède. Ce pus ne peut s'accumuler que dans la partie profonde de l'urèthre, le bas-fond ne lui sert pas de réservoir, car, lorsque l'évacuation s'achève, vous retrouvez encore une quantité nouvelle et souvent importante de pus. Dans la cystite, le besoin d'uriner devrait donc être constctnt, s'il résultait de la pénétration d'un liquide dans le fond de l'urèthre, et vous savez qu'il n'est que fréquent et souvent même assez rare, pour peu que le cas soit subaigu.

Nous ne voulons pas nous attarder sur ces questions cependant intéressantes, et nous ne reviendrons pas sur ce que l'étude physiologique de l'urèthre profond nous a démontré au point de vue du mécanisme delà fermeture de la vessie. Le sphincter de la vessie, que l'on a cependant contesté ou singulièrement décrit, existe certainement. Plus d'une dissection habile l'a démontré, mais en cela comme dans tant d'autres points de l'anatomie normale, aucune ne dépasse en précision

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et en perfection celles de notre éminent collègue, le professeur Sappey. Mais ce sphincter appartient à la vie organique ; il est formé de fibres lisses, et s'il ferme la vessie par sa contraction tonique, par sa tension constante, il ne saurait entrer sans l'influence de la volonté, en état de résistance suffisamment active, lorsque se manifeste le besoin d'uriner. Il serait plutôt le complice de la miction que son antagoniste. Le tiraillement exercé sur ses fibres par la distension a été le signal du besoin ^ il ne saurait empêcher les effets de la contraction du muscle vésical, auquel il appartient anatomiquement et physiologiquemento C'est au sphincter antérieur qu'est dévolue la résistance. Sa sensibilité toute spéciale Ta bientôt averti, il entre en contraction active sous l'influence du réflexe, au signal duquel il est fort attentif. Sa vigilance, qui ne peut être mise en défaut qu'en dehors de fétat normal, lui permet de lutter à temps et de ne laisser qu'à propos s'accomplir l'entrée de l'urine dans l'urèthre antérieur, où aucun obstacle ne saurait la retenir. Nous avons déjà cherché à vous donner la démonstration de ces faits en utilisant les enseignements de la physiologie normale et pathologique. Nous ne nous y arrêterons pas davantage et vous demanderons de vous ramener encore une fois à l'étude de la distension.

Nous avons, en effet, à vous parler et de ses conséquences immédiates et éloignées, et enfin à indiquer les causes qui rendent la vessie plus particuhèrement sensible à son influence. Ce sont donc des questions de physiologie pathologique qu'il nous reste à examiner.

L'effet le plus immédiat et le plus certain de la distension de la vessie est la production d'?m état congestif. Cet état congestif qui atteint particulièrement la vessie, s'étend aux organes génitaux et retentit souvent sur les reins.

Les preuves physiologiques de l'état congestif que détermine la distension sont faciles à réunir. L'observation la plus simple vous les fournit tous les jours. A tous les âges de la

vie, vous voyez la réplétion delà vessie s'accompagner d'érections qui témoignent de la gêne apportée à la circulation veineuse, par le développement du globe vésical. L'enfant au berceau entre souvent en érection lorsque sa vessie est pleine. C'est une circonstance bien connue des mères et des nourrices. Prévenues par ce phénomène de l'imminence de la miction, elles évitent des surprises désagréables. Vousmêmes, messieurs, vous connaissez bien ces érections matinales prolongées que la miction suffit à faire immédiatement disparaître. Il n'est pas jusqu'aux vieillards qui ne retrouvent le matin un retour de virilité. Mais c'est malheureusement à ces érections du pot de chambre qu'en sont réduits en général ceux qui ont eu le tort d'accumuler les années. Il est, d'ailleurs, aisé de comprendre la facilité sinon la fatahté de cet état congestif, lorsque Ton se reporte aux notions fournies par la physiologie générale. Vous savez que la suractivité fonctionnelle développe toujours l'afflux du sang. Le cerveau, la moelle, l'estomac, tous nos organes, en un mot, sont soumis à cette congestion physiologique, que d'ingénieuses et belles expériences ont si bien démontré. Vous ne pouvez donc être surpris de la production de cet inévitable effet, sous l'influence de la réplétion de la vessie.

L'opération de la taille hypogastrique nous a, du reste^ souvent permis de vous fournir la preuve directe de cet état congestif dû à la distension. L'engorgement considérable des plexus prévésicaux nous a même conduit à modifier le procédé de Petersen et c'est pour éviter de léser ces veines, que nous avons, dès la troisième opération que nous avons pratiquée, refoulé le péritoine afin de pouvoir ponctionner la vessie et non l'inciser couche par couche. Dans l'acte opératoire la contre-épreuve s'ajoute, d'ailleurs, à la preuve, car vous voyez l'état congestif cesser avec l'ouverture de la vessie et l'écoulement du liquide qui la distendait. Avant même que le ballon rectal ne soit dégonflé et enlevé, l'écoulement veineux cesse de lui-même. Et cependant vous auriez été impuissants à l'arrêter s'il vous était arrivé, comme dans notre

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seconde opération, d'ouvrir une des veines du plexus prévésical.

Mais il est une raison aussi décisive qui vous montre la fatalité de la congestion sous l'influence de la distension. Elle vous est donnée par la physiologie pathologique. L'un des premiers effets de la distension est de provoquer le besoin d'uriner, et bientôt un sentiment douloureux. Or, l'afflux sanguin est inséparable de la douleur. Ubi stimulus^ ihifluxus^ disaient les anciens dans leur langage aphoristique. Vous connaissez ces fluxions qui surviennent assez fréquemment dans un grand nombre de névralgies, au niveau des régions hyperesthésiées. Et, sans vous parler des battements que l'on ressent au bout du doigt dans le panaris, rien n'est plus facile que de constater l'injection de l'œil sous l'influence de la douleur qu'y provoquent ses maladies.

De la congestion douloureuse à l'inflammation il n'y a d'ailleurs qu'un pas, et ce pas est bientôt franchi pour tous les organes, et en particulier dans la vessie.

Vous savez, car nous y avons insisté dans ces leçons, et vous en voyez de nombreux exemples dans nos salles, que les vessies distendues saignent avec une grande facilité. C'est une preuve évidente de l'état congestif provoqué et entretenu par la distension. L'hématurie se produit même avant toute intervention, et dans les cas où la rétention aiguë a trop longtemps persisté, l'urine du premier cathétérisme est brunie par l'exhalation sanguine. Cette hématurie se prononce bien plus encore si un cathétérisme mal conduit vide trop rapidement et trop complètement la vessie. Sans nous préoccuper actuellement du mécanisme de ces hémorrhagies, nous retenons la démonstration qu'elles nous fournissent d'une manière si directe, de l'état congestif de la vessie. Mais nous ajoutons, parce que l'observation nous l'apprend, que, dans ces conditions, rien n'est plus habituel que de voir la cystite s'ajouter à la rétention. Dans ces cas aussi, vous verrez vos malades atteints de fièvre et de cette forme que nous avons étudiée sous la dénomination de second type de

GUYON. — VOIES URIN. 49

la forme aiguë. C'est, vous le savez, l'irréfutable preuve d'une néphrite aiguë. Le rein est donc influencé par la distension et très probablement il passe comme la vessie de la congestion à l'inflammation. Vous observez souvent des cas de cette espèce. Il en est un que vous avez pu récemment suivre au numéro 1 9 de la salle Saint- Vincent, et qui est particulièrement démonstratif.

Comme il arrive souvent, un homme âgé nous avait été apporté de la ville après avoir inutilement subi des essais de cathétérisme pour une rétention d'urine de cause prostatique. Il avait des fausses routes et nous lui avons mis, comme c'est la règle en pareil cas, une sonde à demeure. Malgré les mauvaises conditions que nous offrait ce malade, il n'y eut aucun accident et tout allait si bien que nous lui avons enlevé la sonde à demeure le sixième jour, recommandant l'évacuation intermittente. Le cathétérisme du soir ne put malheureusement être fait et nous trouvâmes le lendemain la vessie de nouveau distendue et le malade atteint de fièvre. Elle persista plusieurs jours malgré le replacement de la sonde à demeure; la langue se sécha et l'état du malade nous inspira d'autant plus d'inquiétude, qu'une cystite intense avait été également la conséquence de la seconde atteinte de distension. Vous ne sauriez donc trop attentivement surveiller la régulière évacuation de la vessie chez vos rétentionnistes. INous vous avons déjà dit qu'il fallait se garder de trop ménager le nombre des cathétérismes, de trop tôt abandonner l'usage de la sonde. Nous vous faisons maintenant toucher du doigt la raison de ces préceptes et nous vous montrons quel est le rôle rationnel et préservateur des évacuations méthodiques.

Pour peu que vous rassembhez vos souvenirs, pour peu que vous observiez, vous rencontrerez nombre de ces faits où le point de départ des accidents est, à n'en pas douter, dans la négligence apportée aux évacuations, et dans l'état douloureux provoqué par des distensions successives. Dans d autres cas, c'est la crainte mal fondée de devenir nuisible,

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de « causer de Fiiritation » en multipliant les cathétérismes, de déterminer des accidents en plaçant une sonde à demeure, qui s'est opposée àla régularité des évacuations . Cette irritation, ces douleurs, ces accidents sont imputables non au cathétérisme, mais à ia manière dont il est fait et dont il est conduit.

Si vous vous pénétrez bien du rôle particulièrement nuisible de la distension , qui fournit à l'inflammation ses deux principaux générateurs : la congestion et la douleur, vous comprendrez quel est votre devoir et vous déterminerez en toute connaissance de cause les règles de votre action, et bien souvent il vous sera donné de faire cesser la douleur et de faire tomber l'inflammation en augmentant à propos le nombre des cathétérismes, c'est-à-dire en combattant directement la distension.

Il est malheureusement difficile d'obtenir dans la pratique que les cathétérismes soient renouvelés à propos et dans de bonnes conditions. Ce n'est guère que lorsque le malade arrive à se sonder lui-même qu'il en est ainsi. C'est alors que vous voyez succéder à un état précaire, une santé souvent très satisfaisante. Aussi avons-nous l'habitude de placer la sonde à demeure toutes les fois que nous ne sommes pas sûr delà bonne exécution et de la régularité du cathétérisme. Et comme c'est surtout la nuit que ces conditions se réalisent le plus difficilement, nous faisons placer la sonde à demeure du soir au lendemain matin, jusqu'au moment où le malade peut être livré à lui-même, ou à une personne de son entourage.

Déjà nous avons dit (p. 138, 139) quelles étaient les indications de la sonde à demeure. Nous ne craignons pas d'y revenir en les précisant, car ce mode d'évacuation peut rendre les plus grands services. Nous ne tarderons pas à étudier avec vous les conditions à observer pour qu'elle soit facilement tolérée, mais dès maintenant nous vous déclarons qu'une sonde à demeure bien posée et bien entretenue est inoffensive et peut rendre les plus grands services.

Ce n'est d'ailleurs pas seulement quand la rétention d'urine est faite que la distension provoque l'état congestif ou déter-

mine l'inflammation. Il est un assez grand nombre de cystites qui ne reconnaissent pour cause que la retenue de l'urine. Vous observerez ces cas chez des hommes que les nécessités de leur profession ou certaines convenances sociales empêchent de satisfaire le besoin d'uriner; plus fréquemment vous en rencontrerez chez les femmes. Dans son importante étude sur la pathogénie des cystites, notre ancien interne, M. Hache, a insisté sur ces faits^ Vous pourrez faire ces observations chez des sujets qui n'étaient pas prédisposés à l'avance aux congestions vésicales; mais ce sera surtout chez les prostatiques que vous les verrez se présenter. Par l'intermédiaire de la retenue de l'urine, les prostatiques aboutissent souvent, soit à la cystite, soit à la rétention.

La distension aiguë provoque donc l'état congestif et l'état douloureux qu'elle détermine accroît encore son action congestionnante ; mais la réplétion non douloureuse de la vessie peut, par elle-même, aboutir à la congestion. L'histoire clinique des distensions chroniques le démontre clairement. Rien de plus dissemblable, dans leur évolution, que la distension aiguë et la distension chronique. Si l'une évolue bruyamment, c'est qu'elle est essentiellement douloureuse; si l'autre arrive à l'accumulation la plus excessive et passe longtemps inaperçue, c'est qu'elle s'établit et s'exagère sans provoquer le moindre symptôme douloureux. Ces faits semblent, au premier abord, en contradiction formelle avec ceux que nous venons de si longuement étudier. Notre point de départ est, en en effet, la constatation de la sensibilité particulière de la vessie à la distension, et nous voilà en présence de faits où la distension la plus extrême ne provoque aucune manifestation douloureuse.

Le mécanisme de la distension est essentiellement différent dans les deux cas, et Ton ne peut comparer, au point de vue de leurs effets sur la sensibilité de la vessie, la distension

l. M. Hache, Èiude sur lesCystilcs, p. oO et 51. Thèse de doctorat, 1884.

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si lentement progressive des rétentions que nous avons étudiées sous le titre de : rétentions incomplètes avec distension, et les distensions rapides de l'état physiologique et des cas pathologiques à marche aiguë. Nous devons d'autant moins nous arrêter aux objections que Ton pourrait nous faire que la pathologie tout entière nous montre la différence absolue des résultats selon le mode d'action de la cause, et vous savez tous à quels effets inattendus peut arriver une action lente et incessante. 11 est tout naturel que la fibre musculaire ne réagisse pas de la même façon et que ce soit la manifestation douloureuse qui soit supprimée. Devant une action lentement progressive, la réaction ne saurait s'établir. Nous laisserions donc ces faits en dehors de la discussion que nous poursuivons, si la distension lente ne s'accompagnait aussi de congestion et s'il ne convenait de vous rappeler à quelle intensité de lésions peut aboutir la distension chronique. Si elle n'est pas bruyante dans ses manifestations, elle n'en est que plus sûrement dangereuse. A tout ce que nous vous en avons dit (p. 1 61 et suiv.) nous n'ajouterons que ce que vous montre cette pièce pathologique. A côté de la dilatation considérable de la vessie, vous voyez l'élargissement des uretères qui ont le volume du doigt et celui du bassinet droit dont les dimensions sont celles d'une vessie ordinaire. L'histoire de ce malade nous servira encore à vous prouver que si, dans la distension lente, la douleur ne se manifeste pas, l'état congestif s'étabht néanmoins. Ce malade, en effet, a été pendant plusieurs jours sous rinfluence d'hématuries abondantes qui se sont montrées et ont persisté malgré le cathétérisme le plus méthodique. Aucune lésion cependant ne peut exphquer ces pertes de sang que nous ne pouvons rapporter qu'à l'état congestif déterminé de longue main par la distension.

Après vous avoir renseignés sur les conséquences immédiates et éloignées de la distension, nous devons, avant d'en terminer l'étude, vous indiquer les causes qui rendent la vessie plus particulièrement sensible à son influence. Nous

compléterons ainsi notre recherche des conditions physiologiques et pathologiques qui mettent en jeu la contractilité de la vessie ou l'exagèrent.

Au premier rang doit nécessairement figurer la douleur. Nous n'avons pas à insister, puisque déjà nous vous en avons souvent parlé. Vous ne sauriez cependant oublier que physiologiquemeot et cliniquement c'est la douleur qui marque la limite de la distensibilité de la vessie. Le premier avertissement n'est encore que de la sensibilité, mais l'état douloureux lui aura bientôt succédé, si ce premier avertissement n'a pas été compris et écouté. Aussi bien dans l'état normal que dans l'état pathologique, il faut céder à la vessie, obéir au besoin d'uriner. Nous n'entendons pas, par ce précepte, favoriser les préoccupations de cette catégorie de prétendus malades qui n'ont d'yeux et d'oreilles que pour écouter et surprendre la moindre sensation. Nous voulons mettre en garde ceux qui, non seulement ne s'écoutent pas vivre, ce en quoi ils ont bien raison, mais qui s'oubhent assez pour tenter de soumettre à leur volonté le jeu de leurs fonctions.

Nous voulons surtout vous prémunir contre toute tentation d'outrepasser la limite de la distensibilité, vous habituer à obéir à toutes les manifestations qui l'indiquent. C'est en nous inspirant des renseignements que nous fournit si largement l'étude attentive de la physiologie normale et pathologique que nous vous dirons bientôt quelles sont les règles de l'intervention. Aussi bien, lorsque vous ferez une injection dans une vessie dont la sensibilité est normale, pour préparer, par exemple, une exploration ou une recherche, que lorsque vous introduirez des hquides dans une vessie sensible ou douloureuse, alors que vous n'aurez d'autre objectif que de laver sa cavité ou de modifier sa capacité, ou que vous aurez à agir sur des débris de calculs, pour les extraire, vous devez vous souvenir que la distensibilité de la vessie a une limite et que seules les manifestations de sa sensibilité et de sa contractiUté sont capables de vous l'indiquer. Vous devez vous attacher, non seulement à constater ces manifestations, mais

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chercher à les surprendre. Et vous verrez que vous pouvez être avertis dès que la contraction commence, alors que la sensibilité n'a, pour ainsi dire, pas encore été perçue. C'est le j seul moyen d'apprécier la capacité de la vessie et de ne pas s'exposer à dépasser les hmites physiologiques de sa distensibilité.

Vouloir assigner à la vessie une contenance déterminée, c'est oublier à la fois les enseignements de la physiologie et de la chnique. Agir dans la vessie en prétendant lui faire accepter des règles mathématiques qui l'obligeraient à recevoir une somme rigoureuse de grammes, c'est se préparer des difficultés, des mécomptes, c'est courir au-devant d'accidents, c'est s'exposer à des dangers.

La capacité de la vessie est essentiellement variable, parce qu'elle est absolument subordonnée à sa sensibiHté. C'est donc en vous adressant aux causes qui ont accru sa sensibilité et non en agissant mécaniquement sur ses parois que vous arriverez à lui rendre la possibilité de fonctionner régulièrement comme réservoir. Vous y parviendrez toutes les fois que les lésions seront modifiables ou curables. Vous pourrez même, momentanément, obtenir une tolérance qui facihtera les effets d'une médication ou les manœuvres d'une opération en agissant directement sur la sensibilité vésicale elle-même. C'est ainsi qu'à l'aide des injections sous-cutanées de morphine, on éloigne les besoins d'uriner et l'on donne à la vessie un repos qui permet de traverser les phases les plus pénibles du traitement, ou de supporter les angoisses d'une affection incurable, et qu'à l'aide du chloroforme on peut fournir à l'intervention la possibilité d'une action qui serait impossible ou difficile sans le secours de l'anesthésie.

Mais, bien que nous devions revenir sur la question de Faction du chloroforme sur la vessie et l'étudier avec toute l'attention qu'elle mérite, nous ne voudrions pas vous laisser supposer qu'à l'aide de la morphine ou du chloroforme vous deviez toujours triompher de l'insoumission de la vessie et l'obliger à recevoir et à garder une certaine quantité de liquide.

Lorsque la douleur est excessive, que la vessie a gardé toute sa force musculaire ou qu'elle est depuis longtemps revenue sur elle-même, il n'y a pas seulement difficulté grande ou impossibilité de distendre la vessie, il peut y avoir danger à le tenter, et le danger est grand, car on s'expose à la rupture.

Nous avons cité, dans la leçon clinique où nous avons étudié la sensibilité de la vessie au contact et à la distension, le fait d'un jeune homme de vingt-deux ans, que vous avez pu observer dans nos salles à la fm de l'année 1 883. Après une prostatite phlegmoneuse diffuse survenue sous l'influence d'un refroidissement, ce malade avait conservé une cystite tellement douloureuse qu'il devait, toutes les dix minutes, expulser avec les plus violents efforts, quelques gouttes d'urine. Après avoir épuisé sur ce malade les calmants les plus actifs et en particulier les injections sous-cutanées de morphine , après avoir obtenu une amélioration passagère par les instillations, nous avons dû céder à ses demandes réitérées, pressantes et lui accorder l'intervention opératoire. Les succès que nous avons obtenus par l'incision hypogastrique dans la taille, nous ont amené à choisir ce mode opératoire. Nous avons procédé , après chloroformisation complète, à l'injection intravésicale, et nous avons déterminé, avec moins de 200 grammes, une rupture qui a été promptement mortelle. Nous nous étions bien gardé jusqu'alors de faire la moindre injection dans la vessie, sachant bien qu'elle ne pourrait la supporter, mais nous avions pensé que, sous le chloroforme, elle pouvait être distendue sans danger.

L'incision hypogastrique fait cesser comme par enchantement les phénomènes congestifs et douloureux, sans doute sous l'influence de la suppression absolue de la fonction de réservoir, qu'elle réalise complètement. Nous avions donc pensé qu'après la cicatrisation, la vessie, guérie de son inflammation sous l'influence de Fincision directe de son corps, retrouverait son fonctionnement normal ; mais nous avions compté sans la résistance à la distension d'un muscle vésical

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puissant et dont la fibre musculaire était intacte, ainsi que Ta démontré l'examen microscopique. Malgré Fanesthésie poussée à ses limites les plus extrêmes, la vessie ne cessa pas un instant de réagir, et c'est sous l'influence même de cette réaction, par le fait de sa contraction excessive qu'elle s'est rompue comme se rompent les muscles en état de tension active, comme se rompt en particulier l'utérus dans certains cas d'accouchement.

La douleur, vous le voyez, s'oppose d'une façon absolue à la distention lorsqu'elle est très accusée, et, de la constatation de ce seul fait, découlent les contre-indications les plus nettes. Et aujourd'hui que l'incision hypogastrique réhabilitée prend droit de domicile dans la chirurgie, que ses avantages et que son innocuité se démontrent, il est de notre devoir de déclarer que l'état d'extrême sensibilité de la vessie chez un sujet jeune dont la vessie a conservé toute sa force musculaire doit formellement faire rejeter toute opération qui exige la distension. Dans un cas semblable, c'est à la section périnéale qu'il faudrait avoir recours, vous ne seriez autorisés à préférer la section hypogastrique, que si, malgré l'extrême douleur, vous aviez affaire à une vessie dont la fibre musculaire n'a plus son énergie normale et si les manifestations douloureuses s'éteignent sous l'influence du chloroforme. C'est ce que nous avons pu faire cette année même avec succès, chez un malade porteur de tumeurs multiples de la vessie, et auquel nous avons fait la taille hypogastrique pour combattre le symptôme douleur.

Nous aurons l'occasion dans les leçons suivantes, de revenir sur les conséquences pratiques de l'étude que nous poursuivons. Nous voulons seulement vous rappeler que, même en l'absence d'un état douloureux très prononcé, le chloroforme ne supprime pas complètement la sensibiHté de la vessie à la distension, tandis qu'il annihile absolument sa sensibilité aux contacts. C'est ainsi que si, pour favoriser les manœuvres de la lithotritie, vous faites dans la vessie une injection trop abondante, sous prétexte de mieux éloigner ses parois, vous sollici-

terez ses contractions et malgré Tanesthésie les manœuvres deviendront plus difficiles que si vous n'aviez introduit qu'une petite quantité de liquide ou même si vous opériez sans liquide. A plus forte raison, manœuvrez-vous plus difficilement encore si la vessie est douloureuse. On peut dire qu'en règle, plus une vessie est douloureuse et moins il faut y introduire de liquide si l'on veut y manœuvrer facilement. Cela nous prouve une fois de plus combien il est nécessaire de connaître la différence absolue qui sépare les effets du contact et ceux de la distension au point de vue des manifestations de la sensibilité vésicale. Et soyez sûrs que les suites de vos opérations se ressentiront de l'observance de ces règles prescrites par la physiologie normale et pathologique. Lorsque vous aurez péniblement manœuvré dans une vessie dont vous aurez, mal à propos, sollicité les contractions par trop de distension — le trop peut être représenté par un petit nombre de grammes, surtout lorsqu'il s'agit d'une vessie douloureuse, et cela même sous le chloroforme — vous serez exposé à des réactions que vous eussiez évitées en ne voulant pas quand même écarter les parois d'une vessie qui ne veut pas être distendue, mais qui est* prête à supporter les contacts.

Nous avons dû revenir assez longuement sur le rôle physiologique et pathologique de la douleur dans la contraction vésicale ; nous devons, en terminant, vous reparler de l'influence de la congestion.

Nous vous avons fait voir qu'elle était l'inévitable conséquence de la distension, mais à présent que nous recherchons quelles sont les causes qui rendent la vessie plus particulièrement sensible à son influence, nous devons encore vous signaler la congestion parmi ces causes provocatrices.

Si la distension détermine l'état congestif, l'état congestif rend la vessie plus sensible à la distension. Il y a là une influence réciproque qui, vous le comprenez, peut facilement amener à des effets pathologiques dont vous prévoyez l'importance. Nous n'avons pas à revenir sur les causes si diverses

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qui peuvent mettre en jeu la contractilité vésicale. Ce serait recommencer l'étude de la fréquence de la miction. Mais nous devons insister sur l'influence que la congestion exerce sur la contractilité vésicale, car elle est toute physiologique. Le passage d'une quantité de sang plus grande qu'à l'ordinaire, dans un muscle, provoque la contraction de ce muscle. Il est donc naturel que les congestions vésicales rendent la vessie plus sensible à la distension, puisque sa contractilité déjà éveillée par l'afflux du sang est, par cela même, excitée. îl suffira d'une bien moindre quantité d'urine pour que la vessie réclame son exonération et ses exigences croîtront lorsque se réaliseront les conditions qui augmentent l'état congestif. C'est pour cela que vous voyez tous les sujets prédisposés à la congestion de la vessie, soit par une hypertrophie de la prostate, soit par toute autre cause — et elles sont nombreuses — - uriner plus fréquemment la nuit que le jour. Le séjour au lit a, en effet, une influence manifeste sur la congestion de la vessie, mais des observations déjà répétées nous ont amené à penser que ce n'était pas seulement le lit, mais le sommeil lui-même qu'il fallait accuser. Chez des malades disposés d'ailleurs aux congestions de la vessie et obligés de garder complètement le ht, le nombre des mictions continuait à être plus élevé la nuit que le jour. Le sommeil a-t-il donc par lui-même une influence congestionnante, comme nous le pensons, ou faut-il seulement accuser l'habitude ? La question mérite d'être examinée et nous ne pouvons que la poser incidemment, désireux que vous êtes, sans doute, de bientôt terminer cette étude, déjà longue, sur la physiologie normale et pathologique de la vessie.

La très grande importance des effets de la distension nous a, d'ailleurs, conduit à examiner la plupart des points qui peuvent éclairer la clinique. C'est ainsi que nous avons naturehement rattaché à cette étude de la sensibilité : celle du besoin d'uriner, de la capacité de la vessie et la plus importante partie de l'histoire de la contractilité. jNous n'aurons que peu de chose à y ajouter, et après vous avoir dit ce que l'observation nous a appris sur le mécanisme de la contractilité, nous nous

bornerons à ajouter quelques renseignements à ceux que déjà nous vous avons donnés sur sa résistance.

Le mécanisme de la contractilité de la vessie a élé surtout étudié au point de vue de l'action des fibres musculaires sur le mode de fermeture du col. Ainsi que déjà nous vous l'avons fait remarquer au début de cette leçon, ces recherches ont eu pour but d'étayer et de défendre une doctrine pathologique. Mercier, dont les travaux ont contribué pour une part importante aux progrès accomphs dans l'étude et le traitement des maladies des voies urinaires, a voulu chercher dans l'anatomie et la physiologie de la vessie des témoignages décisifs capables de faire comprendre le rôle et admettre la réalité de la valvule musculaire à laquelle il a attaché son nom. Mais, de ce côté aussi, ce chirurgien n'a pu donner des descriptions capables d'entraîner la conviction.

Au point de vue de la pathologie et de la clinique, le rôle de la valvule musculaire dans la rétention d'urine ne peut être acceptéqu'avecla plus grande réserve. Quelques rares rencontres anatomo-pathologiques démontrent cependant la réalité du repli musculaire de Mercier. Mais cette constatation anatomo-pathologique n'a que bien rarement reçu la consécration de la clinique.

Nous aurons l'occasion de vous montrer que, de l'aveu de Mercier lui-même, le diagnostic par l'exploration vésicale est à peu près impossible. Les symptômes ne l'éclairent pas d'une façon plus précise, car ceux que l'auteur a indiqués, peuvent être interprétés d'une façon très différente de celle qu'il a acceptée. Les résultats des opérations destinées à faire disparaître la valvule sont tels que, nous appuyant sur une pratique déjà longue, nous ne saurions conclure autrement que ceux que l'expérience a éclairés et qui ne les ont pas acceptées. Après avoir consciencieusement cherché les indications de cette opération, nous ne nous sommes jamais trouvé autorisé

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à la faire. Nous ne l'avons donc jamais pratiquée et nous ne saurions vous conseiller de la tenter.

Les idées de Mercier ont été aussi justement contestées sur le terrain physiologique. Rien ne prouve que la lèvre postérieure du col soit soulevée, attirée en avant, qu'elle passe pardessus la lèvre antérieure du col. 11 n'est pas mieux établi que ce ne soit pas à la lèvre postérieure du col, mais à sa lèvre antérieure, que serait, en partie, dévolu ce rôle obturateur ainsi que Caudmont Ta admis d'après Horion. Ce mode de fermeture valvulaire a été généralement contesté, car tout démontre, ainsi que nous vous l'avons dit, que c'est simplement à la tension tonique des fibres circulaires du sphincter vésical qu'est due cette fermeture. Lorsque la contractilité des faisceaux musculaires de la vessie se met activement en jeu sous l'influence de la distension, c'est pour ouvrir et non pour fermer l'orifice urélhro-vésical.

Nous laisserons de côté ces questions qui, en réahté, sont surtout théoriques, pour vous rendre compte de ce que l'observation directe a pu nous apprendre sur la contraction de la vessie. Ce que nous avons à vous indiquer est certainement incomplet, mais a été vu ou du moins senti, sur le vivant^ sur la vessie en action. C'est depuis que la hthotritie à séances prolongées, sous l'influence de l'anesthésie est entrée dans notre pratique journaUère, que nous avons pu recueiUir et bien des fois contrôler les faits que nous désirons vous faire connaître.

Il est tout d'abord un ensemble de résultats fort importants au point de vue de la pratique, que nous vous signalerons dans ces études. Nous en réservons l'exposé pour le moment où nous vous parlerons des manœuvres intravésicales. Ce mode particulier de contraction doit être, en effet, bien connu des opérateurs, car il crée des difficultés toutes spéciales; et cependant la connaissance précise de ces faits, permet à tout chirurgien attentif de ne pas être trompé ou arrêté par elles.

Les contractions dont nous voulons parler sont, en effet, partielles. Aucune règle fixe ne préside à leurs manifestations et un siège précis ne peut leur être assigné. Vous les rencontrerez aussi bien au sommet de la vessie, que dans son fond ou au voisinage du col. Cependant, c'est au voisinage et surtout au-dessous et sur les côtés du col, c'est aussi au fond même de la vessie que vous verrez se produire ces contractions qui modifient le terrain opératoire, cachent complètement des fragments ou des calculs tout entiers, et vous obligent à modifier vos manœuvres ou, quelquefois même, à les suspendre. C'est surtout dans les grandes vessies habituellement distendues et chroniquement enflammées, que vous serez exposé à ces contractions partielles, c'est encore lorsque vous aurez mal à propos excité la contractilité de la couche musculaire par une distension exagérée, que vous les verrez se produire et se multiplier.

Lorsque vous opérerez dans des conditions régulières dans une vessie relativement saine et que vous aurez eu soin de ne pas distendre, tout en lui faisant accepter la quantité de liquide nécessaire pour favoriser vos manœuvres, vous sentirez aussi la contraction de la vessie. Nous avons dû déjà vous le dire et nous devrons le répéter, l'anesthésie ne fait pas disparaître le pouvoir contractile de la vessie. Il en empêche seulement les manifestations en éteignant la sensibilité. Mais il est tout naturel qu'au cours d'une opération qui se prolonge, des contractions momentanées se produisent. Et tout d'abord, disons incidemment que jamais nous n'avons éprouvé la sensation d'une constriction s'exerçant sur l'instrument au niveau du col. Voici de quelle manière et dans quel ordre vous sentirez se succéder les contractions.

C'est au fond de la vessie qu'elles commencent, la paroi postérieure s'avance et, habituellement, cet avancement se produit sur sa partie médiane. Il n'est tout d'abord que partiel, si bien que vous avez la sensation d'un promontoire, à droit et à gauche duquel votre instrument peut pénétrer dans un

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sorte de cavité, formée par l'angle rentrant compris entre les parois latérales et la saillie médiane. Lorsque nous avons observé ce phénomène pour la première fois, nous avons cru à une déformation spéciale de la vessie. Après l'avoir rencontrée de nouveau, nous en étions arrivé à donner un nom à ce que nous considérions comme un état pathologique et vous nous avez entendu au cours des séances, vous parler de : vessies à éperon. 11 n'y a pas de vessies à éperon, ou du moins la saillie qui nous avait amené à les qualifier de la sorte est ' bien temporaire; ce n'est que le premier résultat de la contraction de la paroi postérieure.

Ce qui rend ces constatations physiologiques faites au cours d'une opération particuhèrement intéressantes et démonstratives, c'est que vous avez, à plusieurs reprises, la production et la cessation du même phénomène. Là où tout à l'heure existait une saillie qui gênait la manœuvre, vous retrouvez, l'instant d'après, une surface régulière, là où vous pouviez passer hbrement, il n'y a qu'un instant, le chemin vous est tout à coup fermé. Il vous était possible de tourner de gauche à droite et de droite à gauche, à un certain moment vous ne pourrez plus prendre que l'une des directions; vous pouviez aisément renverser les mors de votre instrument ou profondément plonger son talon, cela va devenir difficile ou impossible, puis cela redeviendra aisé. Comme dans les expériences physiologiques de laboratoire, vous appuyez vos constatations d'une double série de preuves, vous montrez le résultat positif et le résultat négatif.

Après la paroi postérieure, lorsque la contraction se continue ou se renouvelle, c'est le plan inférieur de la vessie, c'est le bas-fond qui se soulève. En réalité, vous constaterez moins souvent ce soulèvement que l'avancement de la paroi postérieure. Mais vous observerez assez fréquemment cette élévation du bas-fond de la vessie pour avoir le droit d'admettre qu'il est physiologique.

Ce n'est donc pas seulement le sommet de la vessie qui s'abaisse et les parois latérales qui se contractent en conver-

géant vers l'orifice vésical pendant que la vessie se vide, sa paroi inférieure bien que moins mobilisable concourt aussi à donner l'impulsion qui dirige et lance hors de la vessie le liquide qui la distendait.

Au cours des séances, ce soulèvement du bas-fond se constate et par les mouvements du lithotriteuret par la saisie des fragments. Ainsi que nous venons de vous le dire, vous constatez que vous ne pouvez plus enfoncer le talon de votre instrument ou retourner ses mors, ou vous éprouvez simplement une limitation dans des manœuvres que vous aviez jusque-là très facilement exécutées. Mais il vous arrivera aussi de tirer bénéfice de ce changement de profondeur et de forme du bas-fond. Nous avons pu souvent saisir au moment de la contraction, des calculs ou des fragments de calculs, que nous n'avions su atteindre jusque-là. Ils sont portés vers le lithotriteur.

L'observation clinique nous apprend donc que le diamètre antéro-postérieur de la vessie est celui qui, sous finfluence de la contraction de la couche musculaire, commence à diminuer et que le diamètre vertical subit bientôt un retrait proportionnel. Il est facile de comprendre que la continuation de l'action contractile rapprochera de plus en plus le corps de la vessie vers le col, la partie mobile vers la partie fixe.

Mais quelle est la part que prend à cette rétraction progressive du réservoir, la diminution du diamètre transversal, et à quel degré s'abaisse le sommet de la vessie, pour contribuer à l'effacement du diamètre vertical. La clinique ne nous renseigne qu'imparfaitement. On sent peu l'abaissement du sommet de la vessie pendant les manœuvres, et l'on ne perçoit que faiblement la diminution du diamètre transverse. Vous apprendrez, en effet, que, dans la vessie la plus rétractée, la plus revenue sur elle-même, l'instrument explorateur ou broyeur, a toujours une très réelle hberté dans le sens du diamètre transverse, vous pouvez l'inchner, le coucher à droite et à gauche, alors qu'il vous est difficile de le pousser profondément et surtout de le retourner. Nous vous dirons même

PHYSIOLOGIE DE LA VESSIE

que dans certains cas difficiles où vous restez engagé dans la traversée d'une région prostatique dont les dimensions sont exagérées par l'hypertrophie de la glande, c'est à la très grande difficulté ou à l'impossibilité de l'exécution des manœuvres latérales les plus restreintes, que vous reconnaîtrez que vous n'êtes pas dans la vessie. Lorsque vous entendrez dire : (( J'ai fait l'exploration, mais je ne puis rien affirmer, parce que la vessie m'a serré de toutes parts, » dites-vous bien que celui qui vous tient ce langage n'est pas entré dans la vessie et agissez de façon à ne pas commettre la même faute. Quel que soit l'état de la vessie, l'instrument peut toujours se mouvoir et tout au moins dans le sens transversal.

Ces enseignements que fournit la clinique sont confirmés par l'expérimentation. Il y a plusieurs années déjà, notre excellent ami et très distingué collègue le Henriet, alors notre interne, fit, sur notre demande, des expériences destinées à étudier la situation que prennent dans la vessie les corps étrangers que l'on y introduit. Nous pensions que certains d'entre eux, ceux qui sont allongés et appuient sur la paroi, devaient subir, sous l'influence de la contraclion delà vessie, une accommodation analogue à celle que le fœtus subit luimême dans la cavité utérine et qui détermine la présentation. Ces expériences fort bien conduites, n'avaient pas encore été publiées, lorsque nous vous les avons fait connaître cet hiver^ au cours d'une leçon sur l'extraction des corps étrangers de la vessie chez l'homme K

Voici les importantes conclusions des recherches de M. Henriet ; nous passons sous silence les détails de ses expériences.

1 ° Le diamètre transversal de la vessie est le plus constant, c'est le seul qui persiste, alors que la vessie est complètement vide, et qui permette dans cet état le séjour des corps étrangers, pourvu qu'ils ne dépassent pas une certaine longueur.

2° A mesure qu'on distend la vessie, elle commence par former ses autres diamètres et devient sphérique. Puis son