Annales des malad. desorg. génit. urin., avril

GUYON. — VOIES URIN. 50

diamètre transversal arrive le premier à son maximum, qu'il atteint à 1 0 centimètres au plus.

3" Le maximum du diamètre transversal est à peu près à égale distance du sommet de la vessie, quel que soit son développement, et de la région cervicale, peut-être un peu plus rapproché de cette dernière.

4° Des corps étrangers suffisamment rigides, ayant 12 centimètres et plus, ne peuvent se loger que dans une vessie distendue et suivant un diamètre vertical ou oblique.

5° Des corps longs de 6 à 8 centimètres tendent généralement à se placer dans le sens du diamètre transversal. C'est seulement lorsque la vessie se remplit et qu'elle subit une distension considérable, qu'ils peuvent prendre une position indéterminée, verticale ou oblique, ou quelquefois inclinée en bas. Ils reposent alors, par une extrémité, dans le voisinage du col de la vessie. Lorsqu'ils ont la position transversale, ils peuvent flotter si leur poids spécifique et Fétat de dilatation de la vessie le permet; mais les corps creux, comme les bouts de sonde, par exemple, occupent presque toujours le fond de la vessie.

Ainsi, le diamètre transversal de la vessie est celui qui varie le moins, quel que soit l'état de vacuité ou de réplétion de l'organe, il est le plus petit quand la vessie est distendue, le plus grand quand elle est vide. Il ne s'efface jamais complètement et conserve toujours une étendue de plusieurs centimètres.

Vous avez dû remarquer, messieurs, combien ces données expérimentales confirment nos observations. Elles sont d'autant plus probantes qu'elles ont été isolément poursuivies et dans un tout autre but que l'étude du mécanisme de la contraction de la vessie. Il nous est donc permis d'affirmer que, pour chasser l'urine à l'extérieur, le fond de la vessie s'avance vers le col, jusqu'à ce qu'il s'y applique, tandis que son sommet s'abaisse et son fond se soulève. Mais l'effacement complet de la cavité est surtout accompli lorsque la paroi postérieure s'est appliquée contre l'antérieure. C'est bien dans cette situation que nous voyons à l'autopsie la

PHYSIOLOGIE DE LA VESSIE

vessie, qui si souvent s'est complètement vidée avant la mort. Si Ton veut nous permettre une comparaison qui n'est pas tout à fait exacte, parce qu'elle ne tient pas compte de la diminution du diamètre vertical par le soulèvement du bas-fond et l'abaissement du sommet, ce sont deux mains qui se juxtaposent l'une à l'autre en s'appliquant étroitement par leur face palmaire, ce n'est pas un poing qui se ferme ^

Si Ton acceptait ce dernier mécanisme on ne pourrait se rendre compte de la persistance du diamètre transversal dans l'état de vacuité, et de ses faibles modifications lorsque la vessie se distend, car la constatation de ce fait a une importance très grande en clinique. Nous pouvons comprendre et prévoir la position des corps étrangers et le sens dans lequel nos recherches et nos manœuvres doivent être dirigées pour être à la fois fructueuses et inoffensives. On a souvent regretté de ne pas y voir pour manœuvrer dans la vessie. N'êtes-vous pas suffisamment éclairés lorsque vous savez exactement où aller et que vous pouvez sentir tous les points du parcours.

Nous ne chercherons pas à tirer de ces faits les déductions intéressantes que l'on peut utiliser pour la recherche et la préhension des corps étrangers introduits dans la vessie. Nous vous demandons la permission de vous renvoyer pour cela à la leçon que nous avons citée, mais nous devons faire une remarque d'ordre général qui vous sera utile dans tous les cas, aussi bien pour les corps étrangers auxquels nous venons de faire allusion que pour les calculs.

C'est immédiatement en arrière du col, que vous rencontrerez les corps étrangers, que leurs dimensions ou leur forme n'empêchent pas de se soumettre aux lois de l'adap-

1. Nous avons vérifié la réalité de cette disposition, avec|le concours de l'un de nos internes, M. Tuffier, prosecteur de la Faculté. Sur neuf sujets examinés, elle a été constante. La paroi^postéro-supérieure sapplique en effet sur l'antéro-inférieure. M. Sappey [Anat. descript., p. 571, t. IV) constate, avec sa précision habituelle, cette même disposition. « Dans l'état de vacuité, la surface interne de la vessie présente deux faces et trois bords. Les deux faces sont presque horizontales, triangulaires et appliquées l'une à Vautre, »

tation vésicale. C'est dans le sens du diamètre transversal que vous devez faire vos recherches.

Ce diamètre transversal, que nous avons vu pendant la distension se rapprocher du méridien de la vessie, a, en réalité, son siège habituel près du col. Il ne peut en être autrement, puisque le col est la partie fixe, et que les parties mobiles de la vessie se portent vers cette partie fixe, sous l'influence si répétée des mictions. C'est pour cela que vous rencontrez invariablement la pierre dès votre entrée dans la vessie, à moins qu'elle ne soit trop distendue ou déformée, ou que des contractions partielles ne la dissimulent, ne la maintiennent vers le sommet, comme il arrive si souvent pour les pierres volumineuses. C'est pour cela enfin, que vos manœuvres les plus habituelles se font près du col à l'une et l'autre extrémité du diamètre transversal.

Vous trouvez le plus souvent les calculs au-dessous du col, la pesanteur les y conduit, mais ce sont les contractions de la vessie qui les maintiennent auprès du col, car il ne faut pas foublier : les corps que contient la vessie obéissent beaucoup plus aux lois physiologiques de sa contraction quaux lois physiques de la pesanteur. Il ne faut l'oublier ni au commencement ni à la fin des séances, car vous aurez beau soulever le siège, vous aurez beau chercher à remplir la vessie de hquide, c'est près du col que vous trouverez la pierre, c'est près du col que vous irez détruire ses derniers fragments. Sans doute ils pourront se disséminer et vous auriez grand tort de ne pas manœuvrer au fond de la vessie, quelquefois même à son sommet ; mais vous risquerez toujours une opération imparfaite et incomplète, si vous n'avez pas pour principal objectif, les manœuvres qui se font autour et au contact du col.

Quelques mots sur la résistance de la vessie vont faire cesser la trop longue contrainte que nous venons d'imposer

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à votre attention. Aussi bien, l'étude de cette résistance n'estelie qu'un corollaire de celle des effets de la distension et de la contraction. De même que celle de la capacité à laquelle elle se rattache intimement et que nous avons indiquée chemin faisant.

La résistance de la vessie dépend certainement beaucoup de l'état pathologique de ses parois. Nous ne pouvons vous laisser sans craintes, sur la rupture possible de ces vessies à colonnes où, dans bien des points, la muqueuse n'a d'autre soutien que la celiuleuse ou le péritoine, où des diverticulums nombreux sont en voie de formation. Dans un travail sur la taille hypogastrique^ nous avons insisté sur les précautions que ces cas réclament lorsque vous distendez la vessie afin d'en préparer l'incision. Mais si de pareilles vessies doivent vous inspirer de légitimes préoccupations, vous savez combien le danger est plus grand encore, lorsque la couche musculaire a conservé toute son intégrité et sa puissance, et que ses facultés contractiles sont exaspérées par un état douloureux assez intense pour que le chloroforme soit impuissant à le calmer. Dans ces cas ou dans des cas analogues, la chloroformisation vous servira de guide. Si vous voyez, malgré une anesthésie profonde et bien conduite, persister les témoignages de la sensibilité vésicale, renoncez à la distendre.

Certes on peut rompre la vessie de même que l'utérus, mais il est vrai de dire que ces réservoirs musculaires se rompent plus qu'on ne les rompt. Toute la physiologie de la contraction musculaire est là pour témoigner des dangers de la contraction soudaine et excessive d'un muscle vigoureux, lorsqu'elle trouve un obstacle ou un point d'appui. Les expériences et les faits prouvent qu'il n'est pas facile de rompre la vessie. Combien auraient été déchirées, s'il suffisait de trop presser sur leurs parois. Vous savez qu'il est très rare que la vessie se rompe sous l'influence de la rétention. Nous n'avons vu qu'une seule fois cet accident se produire. Dans le but de poursuivre des expériences dont nous vous

1. Annales des malad. des org. gcnit. itn/?., janvier, t'évjier et mars 1883.

avons indiqué les résultats (p. 564) notre collègue, M. Quinquaud a soumis plusieurs chiens à tous les accidents de la rétention d'urine en leur liant l'urèthre. 11 a constaté que ces animaux succombent le quatrième jour à des accidents urémiques, exceptionnellement le troisième jour à une rupture de la vessie ou à une péritonite. Vous trouverez dans le très important travail de M. Boulay*, des expériences qui démontrent qu'il faut un chiffre moyen de 1 300 grammes pour rompre la vessie. Le détail de ces expériences vous montrera, que l'âge n'a qu'une médiocre influence sur la quantité de hquide nécessaire pour accomplir la déchirure, et vous savez cependant que, dans le cas que nous avons cité, il a suffi de 200 grammes poussés avec tous les ménagements désirables, et que les mêmes règles de prudence avaient été observées dans un cas communiqué par notre collègue et ami M. Ch, Monod à la Société de chirurgie ^ Cependant le malade de M . Monod comme le nôtre, était un jeune homme dont la vessie avait une grande force musculaire. Tous deux souffraient extrêmement, l'un d'une cystite, l'autre d'un calcul, et la force musculaire de leur vessie, ajoutait au danger de la distension.

Ces faits et ces considérations vous prouvent donc, messieurs, que ce qui domine l'étude de la physiologie de la vessie, aussi bien au point de vue normal qu'au point de vue pathologique, c'est l'histoire de sa sensibiUté. Elle tient sous sa dépendance tous les autres phénomènes qui peuvent être soumis à l'observation du physiologiste et du pathologiste. Aussi avons-nous dû, au risque de vous paraître prolixe, insister sur toutes les manifestations de cette sensibilité si utile à connaître dans toutes ses expressions, que le chirurgien doit apprendre à ménager de la façon la plus jalouse, sans jamais renoncer à intervenir selon les indications. Il ne saura le faire que s'il connaît bien les conditions qui influencent le plus directement et le plus sûrement la sensibiUté de la vessie et s'il s'est bien rendu compte de leur importance.