CATHÉTÉRISME EXPLORATEUR CHEZ UN SUJET SAIN

A. Exploration de l'urèthre. — L'exploration se fait en plusieurs temps. — Des points de repère faciles à reconnaître indiquent la succession de ces temps. — Explorateur à boule olivaire. — Qualités nécessaires à un bon instrument* — Règles de l'introduction. — Sensations perçues. — Arrêt et sensibilité physiologiques à l'entrée de la portion membraneuse. — Association du toucher à l'exploration pour déterminer les points que l'on traverse.

B. Exploration de la vessie. — Du choix de l'instrument. Explorateur coudé métallique; conditions qu'il doit remplir. — Soins préliminaires : position du malade; position du chirurgien ; injection préalable (ses avantages, ses inconvénients, manière de la pratiquer). — Introduction de la sonde exploratrice; trois temps successifs. — Points de repère qui les séparent. Tour de maître de la région bulbaire. — Règles des manœuvres dans la vessie.

Le cathétérisme peut, à bon droit, être considéré comme la plus importante des manœuvres chirurgicales que nécessite la thérapeutique des maladies des voies urinaires. C'est à lui qu'est réservé le dernier mot du diagnostic; c'est par lui que s'accomplit le premier acte du traitement.

La valeur des services qu'il est capable de rendre est telle, que le chirurgien expert en l'art de se servir d'une sonde, conquiert aisément la confiance des malades qui se plaignent de troubles dans la miction. 11 pourrait même être conduit à penser qu'il possède le moyen de facilement résoudre les nombreux problèmes que pose la pratique de la chirurgie des voies urinaires, s'il ne se souvenait : que bien déterminer l'indication d'un cathétérisme est chose plus délicate encore que de le bien exécuter.

Moins quejamais, le chirurgien, qui arme sa main, n'a le droit de séparer le malade de la maladie.

Nous avons cherché jusqu'à présent à vous fournir les élémen ts nécessaires à la connaissance du malade et à la recherche

de la maladie. Nous voudrions acluellement, en abordant l'étude générale de la thérapeutique chirurgicale des voies urinaires, vous indiquer, avec autant de précision que possible, ce qu'il est indispensable de ne pas ignorer pour que votre interven lion s'accomplisse dans des conditions réguHères, capables de donner au malade et à vous-même la sécurité désirable.

Médecins et malades se méfient du cathétérisme ; nous n'oserions dire qu'ils ont peur. Il ne faut pas que le chirurgien partage les appréhensions des malades, mais il faut aussi qu'il ne fournisse à leurs craintes aucune justification. Pour lui, comme pour eux, il est obligé de pouvoir démontrer la légitime nécessité de son intervention, d en préciser le but, d'en prévoir les résultats et de fournir la preuve de son habileté manuelle.

En étudiant l'opération du cathétérisme, nous allons donc chercher à nous rendre exactement compte des difficultés qu'il présente, aussi bien pour l'état normal que dans les cas pathologiques, à nous famihariser avec les instruments et les manœuvres qui nous permettront d'agir à l'aide de moyens appropriés et en suivant des règles définies.

Mais nous devons, avant tout, vous rappeler les principes qui régissent toutes les opérations des voies urinaires et l'absolue nécessité de vous y soumettre. Pratiquer le toucher à l'aide de rinstrument^ tel doit être le but que se propose le chirurgien, lorsqu'il conduit une sonde à travers l'urèthre ou la promène dans la vessie.

Le toucher ne peut être régulièrement et fructueusement pratiqué qu'à deux conditions : ne pas user de force et méthodiquement recueillir toutes les sensations.

Que le doigt soit introduit ou qu'il soit représenté par un instrument, une impulsion trop vive ou trop brusque s'opposera nécessairement à l'exacte perception des sensations révélées par le contact de l'agent explorateur avec la partie explorée. Il est donc indispensable, lorsque l'on veut bien faire le cathélérisme, d'avoir le parti pris de ne pas briller, d'avancer sûrement, d'être surtout bien déterminé à ne jamais vaincre violemment une résistance. Il faut savoir reculer devant un

"LE CATHÉTÉRÎSME. 703

obstacle ou attendre le moment propice pour le franchir. C'est, en effet, œuvre d'adresse ou de patience; mais, à aucun degré, nous ne pouvons trop le répéter, œuvre de force. Et votre patience pourra singulièrement être mise à l'épreuve, par certaines difficultés créées par les divers états pathologiques que le cathétérisme est appelé a guérir ou à modifier. Il vous arrivera d ètre obhsés de battre en retraite et de renoncer à accomplir, au moment désigné et choisi, ce que vous avez annoncé devoir faire , ce que peut-être vous aurez un peu imprudemment promis d'accomplir. Il faut donc, vous le voyez, être doué d'une patience robuste. Nous n'irons pas trop loin en disant qu'il est même nécessaire de savoir faire abstraction de son arnour-propre.

Le toucher ne s'exerce ni avec toute la surface du doigt, ni dans toute la longueur de l'instrument. C'est avec la pulpe du doigt, c'est avec l'extrémité de l'instrument que sont recueillies les sensations ; c'est d'ailleurs cette extrémité qui reconnaît la voie ; c'est sur les renseignements qu'elle vous transmet au fur et à mesure qu'elle pénètre que vous vous guidez pour avancer encore. C'est elle que vous interrogez sans cesse. Vous êtes, si vous voulez me permettre cette expression, au bout de votre sonde. Vous ne la voyez pas, mais vous ne la perdez pas un instant de vue. Aussi, suivant constamment r extrémité profonde de votre instrument, dans le cheminement qu'il accomplit, savez-vous toujours où vous êtes.

Vous pouvez le déterminer très exactement, si vous avez appelé à votre aide l'habitude toute chirurgicale de reconnaître, chemin faisant, les points de repère qui marquent les étapes de la route parcourue, et par cela même éclairent le chemin qu'il vous resie à suivre.

Ce serait faire une comparaison désobhgeante et surtout inexacte, que d'assimiler au bâton de l'aveugle l'instrument qui avertit votre main, et qui, grâce à ces avertissements incessamment reçus et bien compris, lui permet de la guider à son tour. Et d'ailleurs, les difficultés du cathétérisme dans les voies normales ne sont-elles pas prévues par l'étude anatomique et

physiologicpje; les difficultés créées par l'état pathologique ne sont-elles pas à l'avance soupçonnées et souvent définies par l'étude méthodique des symptômes rationnels, par la connaissance exacte du malade et de la maladie ? Dans ce chemin que vous parcourez pour la première fois, le siège et la nature des obstacles vous sont déjà signalés. Mais l'examen direct va préciser à un tel degré les renseignements que l'interrogatoire vous avait déjà révélés, et vous fournira des notions si précises, si utilisables que vous ne sauriez trop complètement écouter tout ce que vous transmet l'instrument, ni trop vous exercer à le bien comprendre.

L'étude attentive de toutes les sensations transmises n'est que l'exploration elle-même, et il nous a toujours paru si utile de le bien faire comprendre, que souvent il nous arrive de vous dire familièrement que le cathétérisme n'est autre chose qu'un recueil de sensations.

Nous ne nous en tiendrons pas à cette définition. Le cathétérisme est une opération qui consiste dans l'introduction à travers l'urèthre d'un instrument qui sera conduit jusque dans la vessie.

Pour étudier méthodiquement le cathétérisme, il faut Tenvisager suivant le but qu'il est appelé à remplir. En le pratiquant, on se propose de satisfaire à l'une des deux grandes indications suivantes : examiner l'état des organes, porter remède à leurs lésions.

Le cathétérisme est, suivant les circonstances, un moyen d'exploration ou un moyen opératoire. Il est donc naturel de prévoir que les instruments et les manœuvres seront différents, suivant l'indication à remplir, suivant que le cathétérisme sera explorateur ou qu'il deviendra thérapeutique.

A notre avis, le chirurgien doit invariablement explorer l'urèthre et la vessie, ou au moins l'urèthre, avant d'y introduire un instrument dans un but thérapeutique.

Gela revient à dire qu'il doit faire le diagnostic avant le traitement.

Vous nous direz que notre avis est celui de tout le monde, et

LE CATHÉTÉRISME. 795

cependant vous avez chaque jour l'occasion de constater chez les malades envoyés dans nos salles la dérogation la plus formelle à ce principe cependant si élémentaire. Étant donnée une rétention d'urine, par exemple, on s'empresse de saisir une sonde et de l'introduire dans l'urèthre, sans s'être rendu compte du siège, de la nature, du degré de l'obstacle qui s'oppose à la sortie de l'urine. Et cependant rien de plus indispensable que d'être exactement renseigné sur tous ces points, non seulement pour bien conduire l'instrument, mais aussi pour choisir, en toute connaissance de cause, et non pas au juger j celui qui convient au cas particulier.

Nous commencerons donc par vous entretenir du cathétérisme explorateur. Nous ferons en sorte de trouver dans son étude les renseignements voulus pour faire le diagnostic des lésions et vous mettre à même de déterminer le choix des intruments et des méthodes opératoires que vous mettrez en œuvre pour le traitement.

Nous n'hésiterons pas à être minutieux, et cependant nous vous avouons en toute franchise que nous laisserons dans l'ombre certains moyens ou certains instruments que la pratique ne nous parait pas devoir consacrer. Après avoir très longuement et très consciencieusement observé, nous avons, avant tout, le devoir de vous dire les résultats de notre expérience.