Gathétérisme explorateur

Ce que nous venons de vous exposer à propos des principes qui dominent l'emploi des instruments dans la chirurgie des voies urinaires, a dû vous faire prévoir que les règles que nous avons à tracer^ devront s'appliquer à la manière d'introduire ces instruments et à la façon de recueiUir les renseignements que fournit leur introduction.

Il suffit, pour obtenir ces résultats, que le cathétérisme soit réglé comme toute opération chirurgicale. Il est nécessaire que l'instrument n'effectue le long trajet qu'il doit parcourir qu'en plusieurs temps, et que les limites qui marquent la

régulière succession de ces temps, soient nettement indiquées par des points de repère faciles à reconnaître. C'est en étudiant les phénomènes qui accompagnent l'exploration des voies urinaires chez des sujets sains et qui sont caractéristiques de l'état de santé normal de l'urèthre et de la vessie, que nous trouverons les renseignements voulus pour méthodiquement définir les règles du cathétérisme.

A. Exploration des voies urinaires chez un sujet sain. — Il exploration de Vurèthre nous occupera tout d'abord. L'instrument connu sous le nom d'explorateur à boule olivaire est celui qui mérite, à tous égards, la préférence; c'est le véritable explorateur de l'urèthre. Le chirurgien bien armé possédera un jeu complet de ces tiges à boules, de manière à correspondre aux différents numéros de la filière Charrière, en partant du n° 6 ou 7 jusqu'au n"" 24.

Ces instruments doivent remplir les conditions suivantes : La tige doit être assez longue pour qu'on puisse aisément conduire la boule jusque dans la vessie -, elle doit être notablement inférieure au calibre de cette boule; c'est pour cela qu'au-dessous du calibre 6 ces instruments ne peuvent plus être régulièrement construits. La tige jouira donc d'une entière hberté dans le canal, tandis que la boule s'y trouve un peu à l'étroit. Enfin, la tige doit avoir un très léger degré de rigidité, tout en étant réellement souple. Elle doit avoir la même souplesse dans toute son étendue, y compris sou col, c'est-à-dire son point d'insertion sur la boule. Un peu de résistance est nécessaire pour que la tige puisse nettement transmettre à la main du chirurgien les sensations que la boule recueille sur son passage, mais la souplesse est indispensable pour que l'instrument s'accommode aux inllexions du canal, ne presse pas inégalement ses parois et ne fournisse que les sensations dues au déplacement normal et régulier du canal. La tige est creuse et peut être munie d'un mandrin très fin ; nous ne vous engageons cependant pas à en faire usage, car la tige ainsi enraidie et dépourvue d'élasticité

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changerait presque complètement les conditions dans lesquelles s'effectue l'introduction de l'explorateur. A plus forte raison devrez-vous exclure les tiges métalliques. Vous trouverez, en effet, chez les fabricants, des explorateurs uréthraux entièrement métalhques. Ces instruments, que vous ne pourriez conduire à travers le canal qu'en modifiant sa forme, et en manœuvrant, comme il est indispensable de le faire, avec des sondes droites ou courbes, ne sont, en aucune façon, capables de recueillir méthodiquement les sensations délicates successivement transmises par chacune des parties du canal.

La boule doit avoir la forme d'un ovoïde se rattachant à la tige par sa grosse extrémité. La sailhe de l'olive au point de rencontre avec la tige doit être accentuée, former une sorte de talon, tout en conservant une forme arrondie.

Ainsi conformée, la boule cheminera facilement dans le canal, en écartant les parois qui se présentent devant sa petite extrémité et, en revenant d^arrière en avant, elle ne risquera pas d'accrocher la muqueuse, de la refouler durement, comme elle pourrait le faire si elle faisait une sailhe brusque et anguleuse. Grâce au faible calibre de la tige par rapport à celui de la boule, le chirurgien ne percevra que les sensations de résistance fournies par la partie de l'instrument qui rempht le canal, c'est-à-dire par son extrémité. Les renseignements qu'il recueillera se rapporteront successivement à une petite partie de l'urèthre qui sera ainsi exploré point par point, sans que les frottements qu'exercerait une tige trop volumineuse puissent compliquer les sensations perçues par l'observateur.

Voici comment on doit se servir de l'explorateur. En règle générale et, alors même que l'on a les meilleures raisons de soupçonner Turèthrede ne pas être à l'état normal, nous conseillons de se servir d'emblée d'un gros explorateur. C'est aux n"^ IB à 21 que nous recourons habituellement. Cette règle, dont nous vous donnerons les raisons en parlant de l'exploration de l'urèthre malade, est aisément acceptable pour l'urèthre sain.

Le patient pourra cependant se récrier. Il vous déclarera,

en apercevant votre instrument, que cela ne passera jamais. Répondez-lui qu'en effet, cela n'est pas fait pour passer, mais bien pour toucher; que vous n'avez, en aucune façon, la prétention de pénétrer dans sa vessie, mais de vous rendre compte de l'état de son canal ; que votre but est de reconnaître les obstacles et non de les franchir. Vous étant ainsi bien mis d'accord avec le patient, vous allez agir de façon à demeurer dans un accord non moins parfait avec le canal.

La verge étant modérément tendue de la main gauche, l'explorateur est trempé dans l'huile et présenté au méat. Vous devez l'y insinuer avec précaution par un petit mouvement de rotation, tandis que les lèvres du méat sont écartées avec deux des doigts de la main gauche Après avoir franchi cette première étape et ainsi effectué votre entrée, vous faites doucement progresser l'instrument en prêtant une extrême attention à toutes vos sensations et à celles du malade. Cellesci seront peu prononcées dans tout le parcours de la partie spongieuse, les vôtres seront à peu près nulles. Vous aurez le sentiment d'une progression facile et régulière et vous arriverez sans obstacle jusqu'à la portion membraneuse.

C'est, en effet, le caractère de l'état de santé de l'urèthre antérieur que de se laisser déplisser facilement et sans douleur, de ne présenter aucun obstacle à la pénétration de l'explorateur. Mais c'est aussi le caractère constant d'un état parfaitement normal que l'existence d'un obstacle à l'entrée de l'urèthre profond ou postérieur. Nous en avons trop longuement parlé en étudiant l'anatomie et la physiologie pour avoir à y insister actuellement. Vous savez que la portion membraneuse est à la fois sensible et contractile, que cette sensibilité et cette contractihté sont Hmitées à cette partie du canal. Vous pouvez donc avertir votre patient qu'il va éprouver une sensation plus vive mais passagère. Il vous saura gré de l'avoir prévenu et vous gagnerez dans son esprit en lui donnant la preuve de la sûreté de votre savoir.

L'obstacle physiologique est donc reconnu et, dans la majorité des cas, vous pourrez aisément le franchir avec votre

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grosse boule exploratrice. Il est néanmoins nécessaire de vous dire quelles sont les règles qui favorisent ce temps décisif de l'exploration. Ces règles s'appliquent d'ailleurs à l'introduction de tous les instruments souples de forme droite.

Les instruments droits suivent invariablement la paroi inférieure de l'urèthre, et, lorsqu'ils sont souples, vous ne pouvez avoir la prétention de les conduire. C'est le canal qui les dirige et nous venons de vous dire qu'ils s'appuyaient sur sa paroi inférieure. Vous n'avez pas oublié combien elle est dépressible, et vous savez que cette dépressibilité est surtout prononcée dans la région bulbaire, c'est-à-dire à la fm de la partie spongieuse, immédiatement en avant de l'obstacle physiologique que vous offre la partie membraneuse. La première et indispensable condition pour franchir cet obstacle, est de vous y présenter de telle sorte que l'instrument appuie sur lui et non ailleurs. Or, vous n'arriverez à éviter une fausse manœuvre que si vous n'avez pas déprimé la paroi inférieure du canal.

Cette dépressibilité, que vous déplorez sans doute, est cependant une garantie pour le malade et pour vous. Puisque vous ne pouvez éviter d'appuyer votre instrument sur cette paroi fuyante, du moins ferez-vous en sorte de l'appuyer le moins possible, et, pour ce faire, vous conduirez votre tige souple avec la lenteur calculée, avec la modération et le tact obligatoires pour toute bonne manœuvre

Si nous ne craignions, à propos de la paroi inférieure de l'urèthre, de parodier un vers célèbre, nous vous dirions : GHssez sur elle, n'appuyez pas.

Pour pénétrer la portion membraneuse, il faut, au contraire, quelque peu presser et appuyer. La sensibilité spéciale vous avait déjà avertis que votre instrument était bien placé. Un agréable sentiment de résistance qui cesse, de pénétration qui se complète vous confirmera la réussite d'une manœuvre bien conduite.

Très souvent, le malade, grâce à la sensibilité de son

sphincter membraneux, aur'a parfaitement conscience de la pénétration. «Vous y êtes,» vous dira-t-il, et il ajoutera : « VOUS avez franchi le col. »

Vous ne l'avez cependant pas encore franchi; il vous reste à parcourir la portion prostatique pour pénétrer dans la vessie. Mais, dans l'urèthre normal, cette partie du parcours se fera sans que le malade en ait conscience et même sans que vous ayez d'autre sentiment que celui de la liberté absolue de pénétration à toute profondeur, d'absence complète de sensation et de résistance quelconque, qui caractérisent l'entrée d'un instrument souple dans le réservoir urinaire.

L'exploration n'est cependant pas terminée, vous devez effectuer le retour dans les mêmes conditions que l'aller et retirer l'instrument avec les précautions employées pour l'introduire. Vous recueillerez, d'ailleurs, les mêmes sensations et vous aurez l'occasion de les percevoir plus nettement encore dans la portion membraneuse. Le talon de l'instrument, en effet, est embrassé par le sphincter, et, grâce à son volume, ne l'entr'ouvre qu'avec une certaine difficulté qui permet de mesurer exactement l'étendue et la force de sa résistance.

Ainsi, dans le canal normal, c'est en un seul point que l'instrument rencontre un obstacle. Cet obstacle est dû à la résistance du sphincter membraneux et le point d'arrêt est, par conséquent, situé à la jonction des deux parties de l'urèthre, dans la portion courbe du canal et au point le plus déclive de cette courbe.

Cette donnée, fournie par l'exploration méthodique de l'urèthre normal, est fondamentale au point de vue de l'étude du cathétérisme. Quelles que soient la forme et la nature de rinstrument mis en usage, le chirurgien aura à en tenir compte, car il aura affaire à cet obstacle pour toutes ses manœuvres, dans tous les urèthres sains et dans le plus grand nombre des urèthres modifiés par l'âge ou par une lésion.

C'est, en effet, le seul obstacle qui, invariablement, se présente en toute circonstance. Cet obstacle, que l'on est toujours

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sûr de rencontrer en un point toujours identique, devient, par cela même, un point de repère précieux, et nous devrons l'utiliser pour régler les temps du cathétérisme pratiqué avec les instruments métalliques.

Pouvoir bien préciser quel est anatomiquement le point qu'occupe l'extrémité de l'instrument qui sert au cathétérisme ou à l'exploration est, en effet, la condition essentielle de toute manceuvre à travers Vuréthre,

Le point de repère que nous révèle l'exploration de l'urèthre normal, est aussi précis que celui que nous fournit l'aponévrose dans les ligatures d'artère. Nous savons que jusqu'à l'aponévrose nous ne traversons que des couches relativement peu importantes; la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, quelle que soit son épaisseur, ne cachent aucun vaisseau artériel. L'aponévrose marque la limite du temps facile de l'opération et de son temps difficile ou dangereux. C'est aussi au moment où nous aborderons la portion membraneuse que commenceront, dans la plupart des cas, les difficultés et les dangers du cathétérisme.

Ce n'est pas seulement à l'aide de l'instrument, c'est-à-dire à l'aide du toucher intra-uréthral que vous pourrez, anatomiquement, déterminer le point occupé par l'extrémité de votre instrument. Le palper vous vient fort utilement en aide. C'est par la combinaison du toucher et du palper que vous arriverez à substituer des données vraiment chirurgicales à celles ordinairement acceptées pour l'exploration de l'urèthre sain et pathologique.

Bien des fois déjà nous vous avons engagés à renoncer absolument aux mensurations pour déterminer le point oii s'est arrêté votre instrument. Nous vous avons dit, et nous ne cesserons de vous répéter que l'urèthre doit être examiné par régions et non par centimètres. C'est à cette seule condition que l'examen est chirurgical et vraiment précis, malgré l'absence de chiffres.

Au lieu de prendre la longueur de la portion de l'explorateur qui a pénétré le canal ei subi un arrêt, pour conclure

GUYON. — VOIES URIN. 51

que l'obstacle siège à tant de centimètres, vous recherchez par le palper le relief de la boule olivaire et vous déterminez la région où s'est fait cet arrêt. Dans l'urèthre normal, c'est à la partie la plus reculée de la région périnéo-bulbaire, à peu de distance en avant de l'anus, que vous reconnaissez ce relief. Dans l'urèthre rétréci, c'est également en des points très précis que vous constaterez le siège des obstacles. Lorsque la boule exploratrice aura pénétré dans la portion membraneuse, ce n'est plus par le palper, mais par le toucher rectal, que vous pourrez la suivre jusque dans la vessie.

Ainsi, d'une main on dirige et l'on surveille instrument explorateur, de l'autre on palpe les diverses régions de l'urèthre que franchit la boule, portion pénienne, portion scrotale, portion périnéo-bulbaire, portion membraneuse et prostatique, et l'on peut ainsi la suivre et la reconnaître directement dans ses étapes successives.

V exploration de la vessie ne peut régulièrement et complètement se faire que par l'intermédiaire d'un instrument métallique à petite courbure. Les manœuvres qui permettent de conduire dans le réservoir urinaire un instrument de cette forme sont celles : du cathétérisme avec les instruments coudés. Ces manœuvres servent à l'introduction des explorateurs de la vessie et à celle des brise-pierres; ces deux espèces d'instruments offrent, en effet, la même courbure. 11 est donc inutile d'insister sur Timportance des règles de ce genre de cathétérisme. Avant de les exposer, nous vous dirons quelques mots des instruments eux-mêmes.

ils peuvent être en argent, en acier ou en maillechort. Nous vous conseillons de ne pas vous servir de ce métal qui est cassant et à l'apparente solidité duquel il est dangereux de se fier. L'argent réunit à un haut degré toutes les qualités nécessaires à la construction d un bon explorateur ; l'acier peut également être utilisé, et c'est avec ce métal que sont construits les brise-pierres. Les instruments explorateurs peuvent être creux ou pleins. Les instruments creux per-

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mettent d'évacuer la vessie ou d'y pratiquer des injections, mais ce sont d'assez mauvais évacuateurs à travers lesquels l'urine s'écoule lentement, ce qui prolonge le séjour de la tige droite et inflexible dans l'urèthre. En règle générale, lorsque vous croirez devoir faire une injection ou une évacuation, vous ferez pour cela un temps spécial et vous ferez bien de n'employer l'instrument explorateur que pour l'exploration. L'instrument plein n'offre pas, d'ailleurs, d'avantages bien déterminés pour l'exploration ; il peut seulement, plus facilement que la sonde, être tenu dans un état absolu de propreté, il a de plus l'avantage de ne pas exposer le canal au frottement de l'œil des instruments creux.

La forme de l'instrument est la chose vraiment importante. La portion courbe doit être courte et brusque; c'est bien plutôt une coudure qu'une courbure. Cette forme d'instrument, dont l'explorateur de Mercier réalise le type le plus absolu, a rendu au diagnostic des affections vésicales les plus grands services. On ne saurait trop hautement le reconnaître. Il n'est cependant pas nécessaire que la coudure soit aussi brusque que dans l'instrument de Mercier, qui dépasse à peine l'angle droit. Un peu plus d'inclinaison du bec ne nuit pas à l'exploration et favorise l'introduction. D'autres conditions accessoires, mais cependant importantes, permettent à l'instrument de remplir toutes les conditions nécessaires à un bon examen de la vessie. La tige doit être moins volumineuse que l'extrémité. 11 est, en effet, désirable que l'urèthre ne serre pas la sonde, qu'il soit aussi peu senti que possible, et que tous les contacts soient perçus par l'extrémité de l'instrument qui touche la vessie. Il est utile que cette extrémité soit légèrement renflée en forme de bouton olivaire parfaitement mousse et franchement arrondi à son extrémité ou aplatie comme un brise-pierre à mors plats. C'est, en effet, cette extrémité terminale qui représente la partie sentante de l'instrument ; c'est la pulpe de ce doigt artificiel. Il est bon qu'elle offre une surface un peu étendue; cela lui permet à la fois de mieux recueiUir les

sensations et de ne pas être offensive dans son contact. 11 ne nous a cependant pas paru nécessaire d'élargir cette extrémité au delà d'un diamètre moyen, tel que celui que représentent les n°M7 à 18 de la filière Charrière, ce qui équivaut à 6 millimètres de diamètre. Avec une extrémité de ce calibre et une tige de quatre à cinq millimètres, on possède un bon instrument d'exploration. Il faut, en effet, que l'extrémité de l'instrument puisse aisément être promenée sur tous les reliefs de la surface vésicale; qu'elle puisse, au besoin, être introduite entre eux. Ce n'est pas, d'ailleurs, avec de gros doigts que l'on pratique le mieux le toucher. Ainsi, un bec court de 25 millimètres, incliné de 113° sur la tige, une extrémité légèrement renflée et parfaitement mousse, une tige de moindre diamètre, telles sont les qualités que doit offrir un bon explorateur de la vessie dans son corps et à son extrémité.

Il ne nous reste plus qu'à vous parler de la poignée. Ici, encore, il faut que la construction de l'instrument soit subordonnée à ses usages; car il est nécessaire que la main soit le plus complètement possible en rapport avec l'explorateur et qu'elle puisse aisément et rapidement le faire tourner sur son axe, afin de porter le bec dans toutes les directions. La poignée cylindrique offre à cet égard des avantages incontestables. Aussi, avons-nous dès longtemps adopté la sonde exploratrice de sir H. Thompson. Nous ne l'avons modifiée qu'en plaçant l'œil sur la concavité, dans le sinus de la courbure, ou mieux en le supprimant, et en supprimant aussi la tubulure de la poignée que nous avons remplacée par un robinet adapté, immédiatement en avant du manche, sur la paroi inférieure de l'origine de la tige. Il n'est pas indifférent que cette partie en rehef ait une position parfaitement déterminée, car elle sert de point de repère pour indiquer exactement la direction de l'extrémité cachée dans les organes.

Nous avons également fait construire par M. Collin un explorateur plein dont vous nous voyez fréquemment faire usage et auquel nous accordons de plus en plus la préférence.

LE CATHÉTÉRISME.

Il en existe plusieurs modèles de dimension inégale, mais de forme absolument identique. Ils portent les n°^ 1,2, 3 et 4. Le n° 1 est un explorateur pour enfants, le n° 2 est celui dont vous aurez le plus habituellement à vous servir. Il convient à la plupart des sujets et peut même passer à travers un urèthre prostatique modifié par l'hypertrophie de la glande qui Fentoure. Cependant sa courbure courte, très favorable à l'exploration, l'est beaucoup moins à la pénétration. x\ussi est-il nécessaire d'avoir à sa disposition une courbure plus longue. C'est ce que réalisent les n°^ 3 et 4. Celui-ci mesure 34 millimètres de bec, tandis que le n^ 2 n'en a que 20. Il nous a souvent permis de facilement opérer une longue traversée prostatique et de bien explorer un bas-fond profond. C'est un instrument dont nous hésitons d'autant moins à vous recommander l'emploi, que nous avons eu bien souvent des échecs

Fig. 47. —• Explorateur plein de la vessie, à bec plat.

ou des dificultés avec des explorateurs à becs plus courts. C'est le n^ 4 qui est représenté dans la figure 47. C'est ce numéro et le n"* 2 qui nous seront surtout nécessaires ; le n° 3 est intermédiaire comme dimensions et comme longueurs. Ce qui caractérise ces explorateurs, c'est la forme du bec. Très régulièrement aplati, il s'élargit jusqu'à son extrémité et se termine par un renflement. Il présenterait seulement deux faces et deux bords, si ceux-ci n'étaient assez larges pour figurer deux petites faces; chacune d'elles se réunit par des angles très mousses qui donnent à l'ensemble du bec, à la fois des points de contact étendus et une grande douceur de toucher. Ce bec rappelle la forme des lithotriteurs à mors plats. Le manche est cylindrique et l'ensemble de r instrument un peu plus lourd que la sonde exploratrice de

Thompson modifiée. La pesanteur peut, en effet, favoriser la pénétration ; elle habitue la main au poids bien plus élevé du brise-pierre.

Position du malade et du chirurgien. — Précautions préalables, — Le malade doit être couché et placé dans une position que nous allons déterminer. La position horizontale est la meilleure pour le malade, et c'est aussi celle qui assurera le mieux les bons résultats de Fexploration.

Il n'est pas indifférent pour les organes d'introduire et de promener un instrument métalHque dans la vessie. L'épreuve qu'ils subissent ne saurait être comparée à celle de l'introduction de l'explorateur souple de l'urèthre. Aussi n'avonsnous pas indiqué pour l'examen du canal des précautions particulières ; mais il ne saurait en être de même pour l'examen de la vessie- Le canal, redressé par la tige complètement rectiligne de l'instrument, est toujours froissé, surtout à la partie la plus reculée, dans sa paroi inférieure ; la lèvre inférieure du col vésical est abaissée ; elle peut être contusionnée, même dans une manœuvre bien faite. 11 est donc prudent de conseiller le repos et même le repos au lit momentané, après cette opération. La meilleure garantie contre les accidents consécutifs au cathétérisme est, en effet, le séjour au Ht dans une température égale et douce, des boissons abondantes et tièdes. Cette prescription est bien supérieure au grand bain, si souvent conseillé, et, en réalité, si manifestement contreindiqué. Elle préserve plus sûrement que ne peuvent le faire les sédatifs du système nerveux, tels que le bromure de potassium, ou les antipyrétiques, tels que le sulfate de quinine, dont l'emploi peut cependant être indiqué.

D'autre part, le chirurgien sera plus sûrement maître du malade couché. Nous n'excluons pas de la pratique le cathétérisme pratiqué sur le malade debout. C'est dans cette position que l'on peut le plus aisément se sonder soi-même, et le chirurgien peut, dans certaines conditions que nous déterminerons en parlant du cathétérisme thérapeutique,

LE CATHÉTÉRISME.

trouver avantage à placer son patient dans la situation verticale. Mais, lorsqu'il s'agit de Texploration vésicale, une position fixe et bien déterminée est, avant tout, nécessaire. Quel que soit le point d'appui du siège dans le cathétérisme debout, un simple mouvement du tronc en avant suffira pour modifier les conditions dans lesquelles la vessie se présente à l'instrument.

Le bassin doit, en effet, être relevé et solidement appuyé ; il doit être bien d'aplomb. Le défaut du lit est généralement sa mollesse et la dépression centrale qu'y creuse le poids du corps. Le coussin qui va servir à relever le siège doit donc être parfaitement dur. 11 faut, cependant, qu'il soit extemporanément construit. Si les chirurgiens les plus habitués à la pratique de la lithotritie n'ont pas adopté les appareils mécaniques destinés à soulever le siège, à plus forte raison ne pourrez-vous songer à semblable impédiment pour faire un cathétérisme explorateur.

On fait le plus habituellement usage de l'un des oreillers du malade. On peut ainsi faire un très bon coussin, mais à la condition, non de le replier simplement, mais de le rouler et de le laire attacher très sohdement par le milieu, avec une serviette pliée en cravate. On arrive plus sûrement encore à confectionner un coussin résistant, en roulant une couverture. La couverture dite de voyage, bien roulée et bien maintenue par ses sangles, remplit parfaitement le but. Elle a sur les couvertures ordinaires l'avantage de ne pas être trop grande. Le coussin ne doit pas, en effet, être trop épais, à moins d'indications particulières que nous révélera l'étude dt l'exploration dans certains cas pathologiques. Il suffit que le siège soit élevé de dix à quinze centimètres au-dessus du plan du lit.

Passer le coussin, le placer convenablement sous le siège est un art qu'il ne faut pas dédaigner. On invite le malade à se rapprocher le plus possible du bord droit du lit et à se coucher parallèlement à ce bord et bien à plat. Tout le corps, les épaules comprises, doit, en effet, reposer sur le matelas;

la tête seule est soutenue par le traversin ou par un seul oreiller, à la condition de ne pas l'engager sous les épaules. Lorsque le malade est ainsi placé, on lui fait soulever le siège, en prenant point d'appui sur les talons et sur les coudes ; on refoule la chemise sous les lombes et l'on place le coussin sous les fesses, de manière à ce qu'il les déborde légèrement. Le coussin est placé, mais il faut encore, pour que tout soit bien préparé, qu'il soit assujetti dans la position horizontale et que les jambes soient mises en position. C'est le premier soin à prendre après avoir placé le coussin. En général, le malade croit devoir allonger fortement les jambes. Il fait ia planche. Cette position a le grave inconvénient d'être tendue et de neutraliser la position oblique de haut en bas et d'avant en arrière que vous voulez donner au bassin. Celui-ci, eu effet, est entraîné par les jambes ainsi tendues et devient presque oblique en sens inverse. Vous commandez donc au malade de fléchir modérément les genoux, puis de les écarter, en les laissant complètement retomber en dehors. Les pieds reposent, dès lors, sur leur face externe tout entière, et donnent aux membres un bon point d'appui, qui leur permet de reposer et de s'abandonner sans effort. Pour mieux assurer leur facile équilibre, vous placez le talon droit dans la concavité de la plante du pied gauche.

Vous assujettirez le coussin de la façon la plus simple et la plus sûre, en le calant avec des livres. Point n'est besoin de volumes d'une dimension extraordinaire. Les assistants s'empressent, en général, de vous offrir des dictionnaires ou des registres. Les livres de lecture ordinaires sont parfaitement suffisants. C'est, en général, sous l'extrémité du coussin qui répond au centre du lit qu'il convient de les introduire. Vous n'avez plus qu'une précaution à prendre ; vous empêchez le malade de s'accrocher avec les mains au bord du matelas ou de s'y arc-bouter, et plus encore de saisir le dossier de son lit. 11 ne faut pas qu'il puisse se livrer à un effort, qu'il puisse, comme vous nous l'entendez souvent dire, faire de la gymnastique.

Voilà bien des détails ; mais en semblable matière, il ne faut pas les craindre ; il le faut d'autant moins que vous ne procéderez pas autrement lorsque vous pratiquerez la lithotritie .

Une des questions que soulèvent les préliminaires de cette opération, est également posée par celle que nous étudions. Nous n'hésitons donc pas à vous en entretenir. Il s'agit de Y injection préalable de la vessie.

Il est parfaitement vrai que, pour l'exploration de la vessie, de même que pour la lithotritie, l'injection préalable est souvent inutile, et que, dans quelques cas, elle est contreindiquée. Dans les vessies irritables, l'injection détermine à l'avance des contractions qui, non seulement expulsent le liquide que vous avez eu la prétention d'introduire et l'urine qui était contenue dans la vessie, mais qui encore s'insurgent contre les contacts de votre instrument. Dans les vessies saines et dans les vessies non irritables, l'injection est facilement faite et dès lors, on pourrait établir qu'en règle générale elle doit être pratiquée.

Bien que nous nous passions le plus souvent de l'injection préalable pour faire l'exploration, nous sommes cependant disposé à admettre en principe qu'elle doit être faite. Si elle est convenablement pratiquée, elle n'offre aucun inconvénient, et personne ne peut nier qu'une certaine quantité de liquide, ne protège la vessie, ne facilite la manœuvre exploratrice.

Il faut, il est vrai, bien peu de liquide pour faire une exploration et même pour pratiquer une lithotritie. Nous nous sommes souvent assuré, après une très complète séance de broiement, que la vessie renfermait à peine cinquante grammes d'urine. Lorsque l'on dit que Ton opère dans une vessie à sec, on se trompe presque toujours. Il faut bien peu de temps à un homme impressionné pour fabriquer une notable quantité d'urine ; et, bien que les malades aient la singulière habitude de s'empresser de se présenter à leur vase dès qu'ils entendent la sonnette du chirurgien, ils ne lui offrent pas pour cela une vessie absolument vide. On comprend donc qu'au fur et à

mesure que Ton pratique, on se déshabitue de l'injection préalable. C'est ce qui nous est arrivé pour notre part; nous ne la faisons plus qu'exceptionnellement, après lui avoir été longtemps invariablement fidèle.

Néanmoins, il y a à cette pratique deux inconvénients possibles. Vous trouverez trop d'urine ou vous n'en trouverez pas assez. Au point de vue des résultats de l'exploration, lorsqu'il s'agit, par exemple, de rechercher un corps étranger, nous accordons facilement qu'il vaut mieux ne pas en avoir assez qu'en avoir trop. Mais au point de vue de la vessie et de l'observance rigoureuse des règles qui prescrivent de lui adoucir les contacts, il vaut certainement mieux avoir une quantité moyenne de liquide.

Vous voyez donc que nous concluons en faveur de l'injection préalable sans nous laisser toucher par cette objection que l'injection préalable est une manœuvre de plus. Sans doute, il faut une manœuvre de plus, car nous vous l'avons déjà fait prévoir en vous parlant de la construction des explorateurs : l'injection constitue un temps particulier qu'il faut franchement séparer de l'exploration. Tout mélange d'actes opératoires est mauvais, celui-là comme tout autre. Mais cette manœuvre spéciale, qui obligera l'urèthre à recevoir pendant quelques instants une sonde molle, ne saurait être mise en parallèle avec les inconvénients possibles d'une action intravésicale poursuivie dans des conditions défectueuses, auxquelles votre expérience vous amènera sans doute à suppléer, mais qu'il vaut mieux écarter.

Nous vous parlerons plus tard de la façon dont vous devez introduire les sondes molles, nous allons actuellement nous préoccuper uniquement de la manière de faire l'injection qui servira d'auxiliaire à l'exploration.

Le choix du liquide n'est pas indifférent, pas plus que celui de l'instrument injecteur. L'eau simple est le plus souvent utilisée ; elle doit être tiède, de température douce à la main ; un peu fraîche ou un peu chaude, elle pourrait exciter les contractions vésicales. 11 n'est pas indispensable que cette eau

LE CATHÉTÉRISME. 8H

soit rendue antiseptique. Cependant, nous faisons volontiers usage d'une solution d'acide borique à 4 pour 1 00. La muqueuse vésicale ne réagit en aucune façon contre ce contact ; il n'en est pas de même pour l'acide phénique ou autres antiseptiques. Or, il faut à tout prix éviter d'exciter la vessie.

C'est, en effet, la condition qui domine la pratique de l'injection préparatoire aux opérations. Vous nous interrogez souvent sur la quantité de liquide qu'il convient d'introduire. Nous vous répondrions volontiers : ce n'est pas à nous qu'il faut adresser semblable question, c'est à la vessie. C'est elle, en effet, qu'il faut interroger et très attentivement interroger.

Dans la vessie saine, vous pourrez atteindre la quantité maximum sans que la vessie se contracte; vous pourrez, par exemple, introduire de 100 à 125 grammes de liquide, quantité largement suffisante, qu'il ne faut pas dépasser. Mais dans la vessie saine et à coup sûr dans la vessie malade, vous serez souvent avertis, chemin faisant, qu'il est temps de s'arrêter. C'est cet avertissement qu'il faut savoir comprendre et c'est la vessie qui vous le donnera. Il ne faut pas, en effet, réveiller chez votre malade une envie de pisser un peu forte. Sans cela, même avec beaucoup de liquide, vous allez partout rencontrer la vessie ; elle vous résistera, se laissera incomplètement toucher ; elle refusera de se livrer à votre instrument et de lui révéler ses secrets.

Le modus faciendi de l'injection vous met à l'abri de semblable échec. Si vous prenez soin de vous servir d'une seringue à anneaux dont le piston glisse sans aucun effort, si l'ouverture de la canule n'est pas trop fine, si elle a, par exemple, le diamètre du nM 0 ou 1 2 de la fiUère Charrière, si vous suivez très attentivement la marche du piston vous serez certainement avertis. Quand la vessie commence à se contracter, le piston, qui tout à l'heure descendait pour ainsi dire de luimême, oppose une petite résistance qui peu à peu s'accentue. Soyez sûrs, dès lors, que la vessie se contracte. Le malade n'en a pas conscience, il n'a pu encore vous avertir qu'il a besoin d'uriner que déjà vous savez que la sensation de ce

besoin va se manifester. Vous avez senti le besoin de pisser avant le malade. De même raccoucheur peut annoncer la douleur de la contraction utérine, non encore perçue par la parturiente, en sentant sous sa main durcir le globe utérin. Si vous continuez à pousser, la résistance augmentera, et si vous laissiez faire, le piston serait repoussé en arrière ; le malade en effet pisse dans la seringue.

Il est donc facile de fixer quelle est la quantité de liquide nécessaire à l'exploration ou à l'opération de la lithotritie. C'est celle que la vessie veut bien accepter sans se plaindre, c'est-à-dire sans se contracter. Peu importe qu'il y ait quelques dix grammes de plus ou de moins; ce qui est nécessaire, c'est que le chirurgien puisse entrer dans un réservoir au repos.

C'est pour cette raison que nous ne vous conseillons pas d'engager vos malades à se retenir d'uriner en vous attendant. Ils pourront sans doute arriver à vous offrir une vessie garnie d'urine, mais cette vessie qui aura subi une contrainte sera de méchante humeur et vous le fera bien voir. Contentez-vous en arrivant de vous informer depuis quand s'est opérée la dernière miction et, si vous avez affaire à une vessie capable de se vider, vous pouvez là-dessus baser une appréciation et approximativement savoir si vous n'avez ni trop, ni trop peu de liquide à votre disposition.

Ce que nous venons de vous dire des conditions dans lesquelles l'injection doit être pratiquée, a suffi pour vous faire comprendre que : c'est le chirurgien lui-même qui doit faire l'injection. Souvent un confrère bien intentionné vous offrira de pousser la seringue. Vous savez qu'il faut répondre par un refus à cet offre obligeante.

C'est de la main droite que vous conduirez doucement, lentement et graduellement le piston, tandis que de la gauche vous soutenez la sonde. Au moment où vous devez terminer l'injection, vous retirez à la fois la seringue et la sonde sans les désunir. Cela suffit le plus souvent pour faire cesser une envie d'uriner commençante. Vous aviez, bien entendu, avant

de commencer votre injection, laissé écouler par la sonde l'urine contenue dans la vessie. Vous aviez cependant pris le soin de ne pas laisser la vessie se contracter sur la sonde et dès que vous aviez, en observant le jet d'urine, constaté qu'il allait s'arrêter, vous aviez, sans désemparer, introduit à frot tement la canule de votre seringue dans la sonde et commencé à pousser le piston.

Pour opérer l'injection vous avez dû nécessairement vous placer d la droite du malade. C'est, en effet, la position que nécessite toute opération intravésicale. Tant qu'il ne s'agit que d'introduire une sonde à travers l'urèthre, sans manœuvrer dans la vessie, vous pouvez vous placer à gauche et cette position est en général conseillée pour le cathétérisme évacuateur. Mais toutes les fois que vous avez à accomplir un acte chirurgical qui vous oblige à agir dans la vessie, il faut invariablement vous placer à droite. Avant de passer le coussin , nous avions, d'ailleurs, eu la précaution de faire allonger le malade le long du bord droit de son lit.

Pour introduire la sonde exploratrice, le chirurgien sera donc à la droite du malade, il sera debout et le lit devra n'être pas assez bas pour qu'il soit obhgé de se trop courber. C'est encore un avantage qu'offre le lit sur le sofa, et qui doit lui faire donner la préférence.

La verge est saisie de la main gauche entre le médius et l'annulaire ; l'index et le pouce écartent les lèvres du méat et le présentent à l'instrument. Son extrémité, préalablement trempée dans l'huile, y est alors introduite. Et, puisque nous sommes dans les détails, ne néghgeons pas de dire que l'huile est préférable aux pommades, quelles qu'elles soient. Il faut, pour en enduire l'instrument, le graisser avec le doigt et, malgré le soin que l'on a pris pour la bien étaler, elle abandonne l'instrument et reste en grande partie accumulée au dehors du méat. Or, il est très important, quelle que soit l'habileté acquise, d'avoir les doigts secs et surtout de ne pas les avoir gras. L'instrument doit être très déUcatement tenu; il ne faut pas que pour rester en main il soit soumis à une

gl4 SIGNES PHYSIQUES.

pression ; quand la main est humide et à plus forte raison grasse, elle ne peut retenir l'instrument qu'en le serrant et le chirurgien perd par cela même de sa précision.

Quelle est la position de l'instrument lorsqu'il va commencer à pénétrer dans lurèthre? Nous avons depuis longues années l'habitude de le présenter de telle sorte, que la concavité de sa courbure regarde la face interne de la cuisse droite vers sa partie moyenne. La tige et le manche sont, en effet, perpendiculaires à la face antérieure de la cuisse ou même un peu obhques. Nous sommes bien loin, vous le voyez, du parallélisme classique avec le pU de l'aine. Nous avons à vous donner les raisons de cette dérogation aux principes généralement enseignés.

Nous vous avons dit, à plusieurs reprises, que le cathétérisme ne devait se faire qu'en plusieurs temps et que des Umites très précises, représentées par des points de repère anatomiquement définis, devaient marquer la succession de ces temps. Or, le premier temps du cathétérisme se termine lorsque l'instrument arrive au niveau de l'orifice membraneux, ou, en d'autres termes, lorsqu'il a parcouru tout l'urèthre antérieur et va s'engager dans l'urèthre profond.

Dans ce premier temps, l'explorateur olivaire n'a rencontré aucun obstacle. La valvule de A. Guérin n'arrête, en effet, que les instruments de petit calibre ou à extrémité déliée. Lorsque nous avons conduit l'explorateur dans l'urèthre spongieux, nous l'avons fait glisser avec toutes les précautions voulues pour qu'il pût directement arriver au niveau de l'orifice membraneux sous-pubien. C'est également là que doit aboutir la sonde métaUique coudée. Elle ne peut cependant y arriver sans mettre considérablement en jeu la dépressibihté de la paroi inférieure. Celle-ci, en effet, doit céder assez pour subir l'écartement qu'impose la distance qui sépare le bec de l'instrument du talon. Au niveau du bulbe, la mise en jeu de la dépressibilité particuhère à cette région du canal peut égarer l'extrémité de l'instrument : au lieu de rencontrer

l'orifice sous-pubien, il se coiifera de la paroi uréthrale inférieure, refusera d'avancer ou fera une fausse route, s'il est trop vivement poussé. Il semble naturel de chercher à éviter cet écueil grave en suivant la paroi supérieure. C'est à cela qu'aboutit la manœuvre ordinaire et classique du premier temps.

L'instrument, d'abord parallèle au pli de l'aine, est ramené, à mesure qu'il pénètre, vers la ligne médiane et couché sur le ventre. La verge est graduellement tendue sur la sonde à mesure que la sonde la pénètre, et le bec arrive bientôt au niveau de l'orifice sous-pubien, qu'il a pour ainsi dire visé dès le départ, dès l'introduction dans le méat. Mais rien n'avertit le chirurgien qu'il est arrivé à la fin du premier temps, que le moment est venu de commencer le second. Préoccupé, à juste raison, de pénétrer dans la région membraneuse, il a toujours hâte de commencer le mouvement d'abaissement qui permet de la parcourir. Dans la crainte de se laisser conduire au-dessous de l'orifice sous-pubien par la dépression que son instrument fait si largement subir à la région spongieuse tout entière et à la région bulbaire en particulier, il commence trop tôt le mouvement d'abaissement. Cette manœuvre prématurée le conduit précisément là où il craignait de se rendre ; le bec de l'explorateur déprime le cul-de-sac du bulbe, et ne retrouve plus qu'en tâtonnant sa voie normale, c'est-à-dire l'orifice sous-pubien de l'urèthre profond.

La difficulté de sûrement aboutir à cet orifice qu'on recherche pendant toute la durée du cathétérisme, sans que rien vous indique exactement que le moment de franchement l'aborder est réellement venu, cette difficulté a été si bien sentie par tous les chirurgiens, que c'est à propos de cet épisode du cathétérisme que s'accumulent tous les préceptes généraux, et que sont fournis les moyens spéciaux suggérés par l'expérience et par la nécessité. C'est à ce moment qu'il faut réclamer avec Ledran, Ghopart et Boyer le pdidaii consensus des deux mains pour la conduite de l'algalie, et même le

consensus du canal, qui nous paraît tout aussi indispensable, quoique l'on n'en parle pas. C'est encore pour franchir ce mauvais pas, que l'on a conseillé le tour de maître si justement délaissé de nos jours. C'est pour dégager le bec de l'instrument que Ton conseille de le relever, soit en appuyant directement à travers le périnée en arrière des bourses, soit en l'attirant légèrement à soi, comme si l'on voulait accrocher le pubis.

Il nous a paru que la recherche d'un point de repère qui pût nettement indiquer qu'il fallait commencer le second temps, c'est-à-dire l'introduction du bec de l'instrument dans la portion membraneuse, devait être la première préoccupation du chirurgien. Avant de découvrir l'artère humérale au milieu du bras, on se contente de rechercher le bord interne du biceps ; ce n'est qu'après avoir mis au jour ce point de repère, qui marque la première étape de l'opération, que l'on se préoccupe de l'artère.

C'est pour agir dans cet esprit chirurgical, c'est pour commencer l'opération avec la seule préoccupation de la recherche d'un point de repère, que nous avons présenté l'extrémité de l'instrument dans le sens que nous vous avons indiqué. Conduit de la sorte, il distend la paroi inférieure dans le sens transversal et c'est dans cette direction qu'il arrive dans la région bulbaire. Il ne saurait la quitter sans changer de position, car il s'est volontairement détourné de la paroi supérieure en appuyant par son bec sur la paroi latérale droite en dehors de la ligne médiane. Une manœuvre destinée à amener l'extrémité de l'instrument vers l'orifice membraneux va devenir nécessaire. Mais cette manœuvre sera exécutée en temps opportun, après avertissement préalable et dans des conditions parfaitement déterminées.

En réalité, cette manœuvre est des plus simples ; l'introduction de l'instrument dans la portion membraneuse devient tellement facile, qu'elle s'accomplirait presque à l'insu du chirurgien s'il n'était dûment averti.

Le cul-de-sac du bulbe loin d'être un obstacle devient, en

effet, dans ces conditions, un précieux auxiliaire pour le cathétérisme. Transversalement sous-tendu par l'extrémité coudée de l'instrument, il offre désormais une paroi lisse et régulière à laquelle fait directement suite Torifice membraneux. Il suffit de laisser l'instrument évoluer sur ce plan conducteur, pour qu'il gagne l'orifice qui s'entr'ouvre sous Tinfluence de cette tension. C'est, en effet, ce qui arrive, ainsi que vous pouvez chaque jour vous en assurer pendant la visite, et c'est ce qu'il sera facile de faire comprendre en décrivant maintenant la manœuvre tout entière du cathétérisme avec l'instrument coudé ou le lithrotriteur.

Cette manœuvre se divise en trois temps. Dans le premier, l'instrument parcourt toute l'étendue de Turèthre antérieur et vient se placer transversalement dans le cul-de-sac du bulbe ; dans le second, il pénètre dans l'urèthre profond et franchit sa première partie, partie membraneuse ou musculeuse; dans un troisième et dernier temps, il traverse sa seconde partie, partie prostatique et franchit le col de la vessie.

Premier temps, — L'instrument placé comme il a été dit, est doucement et graduellement conduit jusqu'au cul-de-sac du bulbe dans lequel il arrive transversalement, le talon appuyé sur la paroi latérale gauche et le bec sur la paroi latérale droite. 11 est tout aussi facile de le présenter dans le sens opposé, c'est-à-dire le talon à droite et le bec à gauche; chez quelques sujets, l'évolution de gauche à droite est plus facile que l'évolution habituelle de droite à gauche. Pour favoriser la pénétration, la verge est doucement amenée sur l'instrument, tandis que celui-ci est doucement poussé dans le canal. A mesure qu'il pénètre, la verge et l'instrument sont peu à peu ramenés vers la ligne médiane et inclinés vers la paroi abdominale, à laquelle ils deviennent à peu près parallèles ; lorsque cette évolution se termine, l'extrémité de l'instrument est arrivée au but de son étape, c'està-dire dans le cul-de-sac du bulbe.

C'est à ce moment que doit commencer la manœuvre qui

va le conduire dans l'orifice sous-pubien. Jusqu'alors le chirurgien avait maintenu le pavillon de Tinstrument, de telle sorte que le bec demeurât contre la paroi latérale droite ; il sent bientôt que la portion coudée repose sur le plancher bulbaire, ce qui lui est parfaitement indiqué par la résistance qu'il éprouve et par le besoin de tourner, nettement exprimé par rinstrument. Celui-ci ne peut plus avancer désormais qu'en faisant demi-tour et, dès qu'il ne peut plus progresser transversalement, il cherche, pour ainsi dire instinctivement, à gagner la ligne médiane. Dans les parties profondes de Turèthre, il ne peut en effet cheminer qu'en suivant avec le bec la paroi supérieure et en présentant le talon à la paroi inférieure. Pour aboutir à l'orifice membraneux, le chirurgien n'a donc, dans la très grande majorité des cas, qu'à laisser évoluer l'instrument.

La main gauche tend complètement la verge et la maintient, soit dans la verticale, soit un peu obliquement sur le pubis, soit tout à fait appliquée à la paroi abdominale ; le dégagement de l'extrémité de l'instrument qui s'opère l'avertit de la position et du degré de tension à donner à la verge. La main droite soutient le pavillon. Souvent il nous arrive, pour vous donner la complète démonstration de cette évolution spontanée qui conduit le bec de la sonde sous le pubis, en suivant le plancher bulbaire à l'état de tension, souvent, disonsnous, il nous arrive d'abandonner complètement Tinstrument et de le laisser seul accomplir la fin du premier temps et le commencement du second. En règle, il vaut mieux céder la main qu'abandonner les rênes. Deux doigts de la main droite restent légèrement appliqués sur les côtés du pavillon et suivent son mouvement plutôt qu'ils ne le dirigent, ou bien un seul doigt est appliqué sur son extrémité et y appuie très légèrement. Il est, en effet, inutile et il serait certainement nuisible d'exagérer la tension de la paroi bulbaire, mais on risquerait de manquer le but si l'instrument ne restait pas appliqué contre la paroi qui le guide.

Un petit mouvement de ressaut et la tendance qu'éprouve

immédiatement le pavillon à s'abaisser indiquent que l'instrument s'est engagé dans la portion membraneuse.

Il peut se faire qu'il la dépasse sans y pénétrer, se portant trop à gauche ; il suffit alors de le ramener, d'après les mêmes principes, de gauche à droite, sans recommencer toute la manœuvre. Ce n'est pas d'ailleurs toujours exactement sur la ligne médiane que s'opère la pénétration, et le petit arc de cercle décrit par le bec de l'instrument aide singulièrement à découvrir l'orifice. En général, à peine a-t-il été rencontré que la pénétration s'opère. Si une résistance spasmodique la rendait difficile ou incomplète, il conviendrait de presser directement sur le talon de l'instrument à travers le périnée , et de l'insinuer par propulsion directe dans la portion membraneuse.

Il faut, en effet, éviter de transformer son instrument en levier, et c'est ce qui arrive inévitablement si l'on fait l'abaissement alors que l'extrémité de la sonde a un point d'appui et ne peut aisément ni glisser ni avancer. Cela est déjà dangereux avec la sonde, mais bien davantage encore avec le lithotriteur.

Le mouvement d'abaissement n'est pas destiné à faire progresser l'instrument, c'est simplement le moyen de le suivre, de l'accommoder à la nouvelle direction que nous offre l'urèthre II est désormais ascendant jusqu'au col de la vessie. Il faut bien que le manche s'abaisse pour que l'extrémité remonte ; mais si l'abaissement permet à la main du chirurgien de faire suivre à l'extrémité de la sonde rigide le chemin que lui impose la courbe uréthrale, cette manœuvre ne peut, à aucun degré, prétendre à la direction du mouvement. Elle en est la conséquence et non le générateur.

Nous ne saurions trop insister sur le véritable caractère du mouvement d'abaissement et sur sa subordination. Cette manœuvre cependant indispensable du cathétérisme, peut si aisément se transformer, si l'on n'est bien prévenu, en une manœuvre de force, elle peut être l'occasion de tant de dangers, aussi bien au moment où l'on veut pénétrer dans l'orifice de l'urèthre postérieur qu'à celui où l'on veut entrer dans

la vessie, que nous ne remplirions pas notre devoir de clinicien si nous ne vous avertissions de la façon la plus péremptoire.

Aussi, avons-nous l'habitude de résumer d'un mot les conditions qui permettent de commencer ou de poursuivre le mouvement d'abaissement, en disant que cette manœuvre n'est autorisée que lorsque Vinstrmnent demande à avancer.

Deuxième temps. — C'est donc lorsque l'instrument demandera à avancer que vous commencerez le second temps du cathétérisme, temps très court et très simple, qui a beaucoup moins pour but de franchir la portion membraneuse, bien rapidement parcourue, que de préparer la traversée de la prostate et l'entrée dans la vessie.

La façon dont se fera le troisième temps du cathétérisme dépend, en effet, beaucoup de la manière dont aura été conduit le second. L'importance si capitale de ce troisième temps, ses difficultés quelquefois si considérables, et par cela même ses dangers si grands, justifient l'étude de ce temps préparatoire, que nous nommons le second temps.

La manœuvre que le chirurgien aura à accomphr pour mener à bien le second temps du cathétérisme, est presque entièrement dévolue à la main gauche. Au moment où l'instrument, qui demande à avancer et qui avance en réahté, s'incline pour commencer à s'abaisser, le chirurgien lâche complètement la verge. Sa main gauche, devenue libre, doit alors s'appUquer largement sur la région pubienne. Elle la déprime avec force et abaisse en masse les parties molles qui recouvrent le pubis.

Au moment où commence l'abaissement du pavillon de la sonde, la portion de l'urèthre, comprise entre l'insertion du ligament suspenseur et Torifice sous -pubien, est, en effet, graduellement redressée. Il ne faut pas que ce redressement s'opère par une force intra-uréthrale, c'est-à-dire par la sonde. Il faut éviter avec d'autant plus de soin de faire concourir l'instrument à ce redressement, qui exige avant tout l'abaissement du ligament suspenseur, que, chez quelques sujets, la résistance de ce hgament est assez grande pour

constituer une véritable difficulté du cathétérisme. La main gauche, lorsqu'elle manœuvre bien, lorsqu'elle déploie la force voulue pour obtenir cet abaissement en masse des parties molles dont nous parlions tout à l'heure, la main gauche, disons-nous, obtient le relâchement du hgament suspenseur.

Elle ouvre par cela même une voie facile au bec de la sonde, et la main droite n'a plus qu'un rôle fort simple à remplir : elle soutient le pavillon sans lui imprimer de mouvement de propulsion; elle le soutient doucement et maintient sur la ligne médiane et exactement le long de la paroi supérieure le bec de l'instrument. Cette dernière condition est sûrement remphe si, en soutenant le pavillon et en le maintenant sur la ligne médiane, la main droite suit l'instrument dans son mouvement d'abaissement qui se continue.

Troisième temps, — Dans l'urèthre normal, le second et le troisième temps se confondent ; ce qui revient à dire que la traversée de la prostate s'accomplit sans que le chirurgien en ait conscience. Le trajet est rapide ; aucun obstacle n'est rencontré sur la route; seule la sensation qui annonce que l'instrument est heureusement arrivé au terme du voyage, qu'il est dans la vessie, avertit le chirurgien du lieu où il se trouve.

Cette confusion du second et du troisième temps est la caractéristique de l'état de santé normal de l'urèthre profond; elle témoigne sûrement de la parfaite intégrité de la prostate qui toujours est sentie, lorsqu'elle est augmentée de volume, et sans qu'il soit nécessaire qu'une déformation fasse obstacle à la régulière progression de l'instrument. En effet, à l'état pathologique, le troisième temps du cathétérisme, avec les instruments à petite courbure, est parfaitement défini par des sensations dues à ce développement de la prostate; ce sont les manœuvres spéciales et importantes, que commandent les modifications subies par la portion prostatique du canal, qui justifient l'étude spéciale de ce troisième temps. Il commence alors que le chirurgien reconnaît l'entrée du défilé prostatique ou les obstacles qui s'y présentent; il se termine

lorsque l'instrument, bien conduit, se dégage heureusement à travers l'orifice vésical. C'est donc en nous occupant des manœuvres qui conviennent à l'urèthre pathologique, que nous étudierons en détail le troisième temps du cathétérisme.

Mais il convient, dès maintenant, de vous dire à quels signes vous reconnaîtrez certainement que vous êtes dans la vessie.

Vous lirez dans quelques auteurs que Tarrivée dans la vessie est marquée par un sentiment de résistance vaincue. On ne saurait employer plus fâcheuse expression ; un sentiment de résistance vaincue laisse supposer la mise en œuvre de la force.

Ce que l'on éprouve, ce n'est pas un sentiment de résistance vaincue, c'est un sentiment de liberté complète. L'instrument se meut avec la plus entière facilité ; il avance et recule sans que, comme tout à l'heure, on sente à droite et à gauche les parois qui l'enserraient; son bec peut aisément être incliné à droite, retourné à gauche. Ce sentiment de liberté réelle est trop différent de celui que l'on perçoit dans l'urèthre pour qu'il puisse donner le change. Cependant, il est utile de vous donner les moyens de contrôle qui vous assureront de la valeur de vos sensations.

Lorsque vous êtes dans la vessie, vous pouvez toujours faire avancer et reculer votre instrument; vous pouvez toujours incliner et coucher sa portion coudée à droite et à gauche; vous pouvez, dans quelques vessies, le retourner complètement, de telle façon que le talon est en haut et le bec en bas. Dans les parties les plus larges de l'urèthre normal, vous pouvez avancer et reculer, mais vous n'avancez et vous ne reculez qu'avec une certaine résistance; vous pouvez, dans le cul-de-sac bulbaire, incliner votre instrument, mais vous ne pouvez accomplir cette évolution qu'avec le sentiment de refoulement d'une paroi qui cède sous une pression graduelle. Rien de semblable lorsque vous accomplissez ces manœuvres dans la vessie; vous ne rencontrez les parois qu'à une certaine distance, et la distance antéro-postérieure, de

même que les distances latérales, sont plus ou moins grandes, selon la capacité et l'état des réservoirs où vous avez pénétré; vous pourrez en particulier toujours manœuvrer dans Taxe du diamètre transversal. Ainsi que vous le savez, ce diamètre ne s'efîace jamais, même dans la vessie la plus revenue sur elle-même. C'est afin de bien apprécier ce que vous percevrez dans la cavité vésicale, lorsque vous la parcourez méthodiquement, que nous allons tout d'abord étudier les règles et les résultats de ces mouvements explorateurs dans la vessie normale.

Exploration de la vessie normale, — L'instrument, maintenu sur la ligne médiane, est doucement poussé jusqu'à la rencontre delà paroi postérieure; il s'enfonce d'autant plus que la vessie est plus profonde et plus souple; il doit s'arrêter devant la plus petite résistance. Appuyée légèrement sur la paroi postérieure, la sonde est ramenée en avant, après que son bec a été préalablement incliné à droite; ainsi ramenée jusqu'au col, elle explore tout le côté droit de la vessie, dont elle a constamment suivi la paroi interne, en y appuyant légèrement. Arrivée au col, la sonde a tendance à se remettre le bec en haut; le chirurgien laisse ce mouvement s'accomplir, tout en tirant légèrement vers lui. Il juge ainsi du plus ou moins d'épaisseur du col dans sa moitié correspondante. La sonde est alors horizontalement replacée et ramenée en arrière par le même chemin et de la même manière. Une manœuvre semblable permet l'exploration de la moitié gauche du corps de la vessie et de son col. L'exploration de cette partie importante de la vessie peut faire et fait souvent l'objet d'une manœuvre spéciale, qui permet de l'examiner dans tout son pourtour et particuHèrement en bas. Mais, dans la vessie saine, l'instrument, horizontalement ramené près du col, ne peut en général tourner, car il est au contact du basfond qui n'offre pas de dépression et qui, chez l'homme, est peu dépressible.

11 n'en est pas de même chez la femme ; le réservoir, habi-

tuellement plus distendu et plus souple, souvent mal soutenu par la paroi vaginale supérieure, qui se relfiche si facilement et fait même si souvent saillie chez les femmes qui ont eu des enfants, est plus profond. Non seulement la sonde peut facilement évoluer autour du segment inférieur du col, être directement renversée sans obstacle, mais le plus souvent même elle ne touche le bas-fond que si le pavillon est relevé. Nous avons fait plus d'une fois la même remarque dans des vessies d'enfant; aussi aurons-nous à vous signaler des difficultés réelles dans la recherche des corps étrangers chez la femme et chez l'enfant.

La paroi supérieure peut aisément être explorée par des manœuvres analogues à celles que nous avons faites pour la moitié inférieure de la vessie ; il est seulement nécessaire d'abaisser quelque peu le pavillon de la sonde, pour mettre au contact l'extrémité coudée de l'instrument et la paroi vésicale. Dans la vessie saine, le contact de la sonde est peu douloureux. A moins d'état morbide, ce dont les malades se plaignent, lorsqu'on les sonde, ce n'est pas de la douleur des contacts, mais du besoin d'uriner. Dans l'état de santé, la sensibilité de la vessie est donc assez obtuse, si ce n'est au niveau du col, où vous la mettrez toujours facilement en éveil. Aussi est-ce cette région qui doit être explorée avec le plus de ménagement.

Le contact de la sonde donne à la main une sensation douce et égale, comme celui d'une étoffe souple, veloutée, peu épaisse. La vessie normale est, en effet, parfaitement souple; sa surface interne est lisse et égale, sans reliefs ni dépressions; ses parois paraissent minces; leur consistance est partout homogène. Au niveau du col, cependant, l'épaisseur des parois augmente; dans les vessies les plus saines, le pourtour du col donne franchement la sensation d'une résistance réelle et d'une épaisseur assez prononcée. Mais le pourtour de l'orifice est régulier, et, ainsi que nous l'avons déjà dit, il n'y a pas de bas-fond; l'instrument ne peut tourner. Les caractères que nous venons d'énumérer, sont ceux que présente au toucher toute vessie bien portante.

LE CATHÉTÉRISME.

Elles peuvent différer dans leur contractilité et dans leur capacité, sans cesser de conserver les caractères de l'état normal. Mais, bien que la profondeur, à laquelle la sonde est conduite, puisse permettre de juger approximativement de sa capacité, bien que la réaction plus ou moins hâtive des parois, la manifestation plus ou moins prompte de Tenvie d'uriner, donnent ainsi un élément d'appréciation pour juger du degré de sa contractilité, c'est en mesurant la quantité du liquide contenu, c'est en jugeant de la force du jet que Ton peut étudier la contractilité et la capacité du réservoir urinaire.

Il n'est pas besoin, dans l'état normal, de manœuvrer pour apprécier ces propriétés, qui se révèlent par la quantité d'urine rendue dans une seule miction et par l'observation directe du jet. 11 ne témoigne jamais mieux de la force contractile du muscle vésical que dans la dernière partie de la miction, alors que de brusques et courtes contractions expulsent plus ou moins franchement les dernières gouttes d'urine.