Pierres poreuses, pierres légères
3. — Sensations dures fournies par les parois vésicales. — Vessie à colonnes — incrustations calcaires (?).
A. — U exploration de V ur è f hr e àoiiiovX d'abord retenir votre attention. Vous pouvez avoir affaire, au point de vue de l'exploration, à un urèthre atteint d'inflammation chronique, — de rétrécissements, — de spasmes, — plus ou moins obturé par un calcul ou un fragment de pierre, — déformé et modifié par l'hypertrophie de la prostate, par une prostatite phlegmoneuse , — par la disposition valvulaire de l'orifice vésical, — par des lacunes résultant de l'évacuation d'un abcès de la prostate à travers l'urèthre, — par la dépressibihté sénile de la région bulbaire , — par les changements en largeur et en longueur que subit la portion prostatique de l'urèthre des vieillards.
La règle est, vous le savez, de ne commencer l'exploration qu'après interrogation : vos questions seront posées de telle sorte et vous aurez fait l'analyse des symptômes de telle façon, que votre exploration ne se dirigera pas à l'aventure vers une découverte problématique, mais ira contrôler ou vérifier ce que déjà vous avez pu soupçonner ou admettre.
Quelle que soit , d'ailleurs , la lésion présumée , c'est à l'explorateur olivaire souple que vous aurez tout d'abord
LE CATHÉTÉRISME.
recours, et c'est, suivant les règles déjà indiquées à propos de l'exploration de l'urèthre normal, que vous l'introduirez.
S'il s'agit d'une urèthrite chronique^ vous interrogerez de façon à savoir exactement depuis quand elle dure et si elle est la première en date. Vous aurez, en particulier, grand soin de savoir à quelle époque ont été contractées la première et la dernière chaudepisse. Si les antécédents blennorrhagiques remontent à une ou plusieurs années, vous pouvez prévoir la possibilité d'un rétrécissement; s'ils ne sont que de quelques mois en date, vous trouverez au canal un calibre normal.
Votre exploration aura pour but de vous renseigner sur le siège et la provenance de l'écoulement, sur sa nature et sur l'état du canal. Vous examinerez d'abord l'urèthre antérieur. Avec un explorateur du numéro 20 ou 21, vous* parcourez toute la partie spongieuse du canal, et vous vous arrêtez dès que vous rencontrez la résistance de l'orifice de l'urèthre profond. Vous avez, chemin faisant, recueilli d'utiles notions sur la sensibiUté du canal, sur sa souplesse. La sensibilité est assez souvent accrue dans certains points; la souplesse diminue dans des régions que l'examen de l'urèthre rétréci vous apprendra à bien connaître. Vous relirez alors la boule exploratrice et vous constatez que le talon ramène un mucopus jaune plus ou moins foncé, légèrement visqueux, non filant; il s'en écoule quelquefois à la suite de l'explorateur. Quelquefois aussi, malgré la douceur et la facilité de l'exploration, vous ramenez un peu de sang. Lorsque vous recueillez ces renseignements très pathognomoniques, vous pouvez conclure que l'urèthre antérieur est le siège ou l'un des sièges de l'uréthrite.
Mais il faut examiner l'urèthre profond : vous introduisez à nouveau la boule exploratrice bien nettoyée, et, lorsque vous arrivez à l'orifice de la région profonde, vous commencez votre observation. Vous notez l'exagération de sensibilité de la portion membraneuse si elle existe; vous cherchez à
constater la sensibilité de la région prostatique, toujours nulle à l'état normal; vous arrivez au col delà vessie, puis | VOUS ramenez l'instrument au dehors. S'il a recueilli sur son i talon les sécrétions de la partie profonde ou s'il en a entraîné à sa suite, vous remarquerez la couleur blanchâtre, presque franchement laiteuse, de ces sécrétions de la partie profonde. Elles sont en général moins abondantes que celles de la partie antérieure ; bien plus rarement aussi l'explorateur fait saigner le canal profond ou y provoque de la douleur. Nous n'avons pour le moment ni à discuter le siège ni à étudier les causes de l'uréthrite chronique. Nous devons seulement vous donner le moyen d'examiner méthodiquement un canal chroniquement enflammé, nous réservant de vous entretenir ultérieurement de ce sujet intéressant.
L'étude des rétrécissements nous commande semblable réserve et fious engagea semblable promesse. C'est à vrai dire de Xurèthre rétréci et non de l'étude des rétrécissements que s'occupe l'exploration. Les questions que vous adresserez au malade sont au nombre de trois : avez-vous eu la chaudepisse, combien de fois, et à quelle époque? Avez-vous reçu un coup ou fait une chute qui ait pu porter sur le périnée ou les parties génitales, et ce coup ou cette chute ont-ils été suivis d'çcoulement de sang par Turèthre? Avez-vous, à la suite d'un coït, rendu du sang par le canal? Ces trois questions suffisent; vous n'avez, en efPet, pas besoin de demander au malade s'il a eu des chancres; il suffit de regarder. S'il a eu des chancres du méat, vous verrez aisément leur cicatrice; s'il avait eu ce chancre exceptionnel que l'on désigne sous le nom de chancre du canal, il ne saurait vous renseigner, et c'est l'exploration qui vous ferait découvrir la cicatrice intra-uréthrale.
Nous n'avons pas manqué l'occasion de vous dire, au cours de ces leçons, qu'il n'y avait pas de rétrécissement sans cause. Nous insistons encore sur ce fait capital, car chaque jour nous voyons diagnostiquer des rétrécissements chez des individus qui n'y ont pas le moindre droit. La génération spontanée des rétrécissements ne saurait être admise; leur congénitalité est
LE CATHÉTÉRISME.
douteuse. Les rétrécissements sont toujours : blennorrhaij giques, traumatiques ou cicatriciels, et les rétrécissements que jl l'on attribue à la masturbation ne se rencontrent que lorsqu'il l y a eu uréthrite manifeste. 11 faut donc, pour qu'ils se produi- I sent, que le malade ait eu la chaudepisse, qu il ait subi un traumatisme de l'urèthre par coup, par chute ou pendant le coït (ce qui est assez fréquent, pour qu'on en tienne le plus [ grand compte dans l'étiologie), ou qu'il soit porteur d'une ' cicatrice chancreuse . Quand un malade ne vous accuse aucune de ces trois causes génératrices, soyez parfaitement certains qu'il n'a pas de rétrécissement, ou, s'il en a, admettez sans hésitation qu'il vous a trompé.
L'exploration va, d'ailleurs, vous permettre de contrôler son dire. Les rétrécissements cicatriciels siègent invariablement au méat ou dans la fosse naviculaire; les rétrécissements traumatiques, suite de coït ou de chaudepisses intenses dites cordées, dans la région pénienne; les rétrécissements traumatiques, suite de coups ou de chute, dans le région bulbopérinéale. Les rétrécissements cicatriciels et les traumatiques ont non seulement un siège déterminé, mais ils sont uniques ; les rétrécissements blennorrhagiques sont le plus souvent multiples, mais ont aussi des sièges d'élection que l'exploration permet de très nettement déterminer^.
C'est encore avec l'explorateur olivaire souple que vous examinez le canal rétréci.
Nous avons depuis longtemps adopté un mode d'exploration
1. Un de nos anciens internes, M. le docteur Ed. Martin, de Genève, a consigné dans la traduction des œuvres de sir H. Thompson le résultat de l'examen de 168 cas de rétrécissements blennorrhagiques observés par nous à l'hôpital Necker. Il y a 137 cas de rétrécissements multiples, 31 fois seulement il existait un seul rétrécissement. Dans les cas de rétrécissements multiples, le plus étroit siégeait presque toujours au niveau du bulbe, le moins étroit étant en même temps le plus rapproché du méat. Dans le cas où il était unique, le rétrécissement siégeait soit au niveau du bulbe, soit au niveau de la portion scrotale, soit enfin au niveau de la portion spongieuse. — Traité pratique des maladies des voies urînaires, précédé des Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires. Paris, 1880, p. 390.)
que nous croyons devoir vous recommander. Il permet un examen complet et méthodique du canal. Nous commençons par un des plus gros explorateurs de la série, 20 ou 21 , par exemple. Nous nous rendons compte^ des conditions offertes par le méat, et nous poussons doucement la boule exploratrice dans la fosse naviculaire, puis dans la région pénienne. S'il s'agit d'un rétrécissement traumatique, l'explorateur ne s'arrêtera qu'au niveau de l'obstacle, toujours plus ou moins profond. Si vous examinez un rétréci par cause blennorrhagique, l'explorateur sera arrêté, soit dans la fosse naviculaire, soit dans la région pénienne. Il est rare, dans ces cas, qu'une olive 20 ou 21 puisse arriver dans la région scrotale, et plus rare encore qu'elle ne soit arrêtée dans le périnée avant d'avoir atteint le point bulbaire.
Quel que soit le point d'arrêt, vous le notez en le désignant anatomiquement : fm de la fosse naviculaire, milieu de la portion pénienne, fm de cette même région, à l'entrée du scrotum, milieu, commencement ou fm de la portion scrotale, et ainsi de suite. Vous avez ainsi précisé chirurgicalement le siège de Tobstacle.
L'explorateur olivaire ne vous permet pas seulement de fixer le siège des rétrécissements, il vous fait nettement apprécier leur résistance et leur étendue, et, lorsqu'il passe à travers une filière rétrécie, il donne à la main des sensations de ressaut qui vous permettent d'énumérer le nombre des points stricturés. Disons en passant que, malgré des affirmations contraires et assurément basées sur de très insuffisantes observations, ces ressauts multiples ne sont pas propres aux canaux uréthrotomisés. Vous les trouverez, quand vous le voudrez, dans des urèthres qui jamais n'ont été uréthrotomisés ni même cathétérisés.
Un explorateur moins volumineux, de deux ou trois numéros au-dessous, succède au premier ; il franchit les premiers obstacles, mais le plus habituellement en rencontre d'un peu plus profonds qui l'arrêtent. Si le premier n'a pu franchir la fosse naviculaire, le second sera arrêté dans la portion pénienne.
LE CATHÉTÊRISME.
La filière uréthrale des bleniiorrhagiques se rétrécit, en effet, de plus en plus à mesure que l'on se rapproche de la région périnéo-bulbaire. Déjà, dans les rétrécissements blennorrhagiques prononcés, la traversée de la région scrotale ne peut se faire qu'avec des boules de petites dimensions.
Afin de ne pas multiplier les introductions, vous pouvez donc rapidement descendre et prendre, par exemple, le n° 1 2, puis le numéro 8, et, si vous n'avez pu franchir la partie la plus étroite, le n° 6, qui lui-même sera souvent arrêté. Vous avez dès lors recours aux bougies fines qui vous permettent à la fois de franchir la portion la plus rétrécie et d'en déterminer le diamètre.
Nous vous avons dit que cette portion la plus rétrécie était la plus profonde. Il n'y a d'exception que lorsque vous rencontrez des rétrécissements péniens très prononcés. Mais ces rétrécissements péniens très étroits, qui n'excluent pas d'ailleurs la possibilité d'un point bulbaire très accusé, sont des rétrécissements traumatiques dus à des chaudepisses cordées ou à des blessures pendant le coït.
Avec le mode d'exploration que nous vous recommandons, vous n'avez pas seulement la notion du point le plus étroit ; vous avez examiné tout Turèthre et vous avez apprécié la résistance de ses divers points. Nous vous disions que cette résistance était plus ou moins prononcée, plus ou moins étendue. Vous en jugez surtout bien, au retour delà boule, lorsque vous explorez à l'aide de son talon. En règle, à ce moment, tout rétrécissement donne une sensation de ressaut. Il semble que la sonde exploratrice franchit un petit anneau à bords très nets, et cette sensation exprime bien la vérité anatomopathologique. C'est pour cela que nous vous disons souvent que l'exploration méthodique peut être considérée comme une démonstration anatomo-pathologique faite sur le vivant.
Dans la région périnéo-bulbaire, en particulier, vous trouverez souvent des rétrécissements constitués par une série d'anneaux fort rapprochés, et lorsque vous obtenez les sensa-
tions de ressaut à l'aller et au retour, il semble que votre instrument agisse comme une râpe.
Il importe de bien noter cette sensation que fournissent les rétrécissements lorsqu'ils sont à un degré avancé d'évolution. Elle est très caractéristique. Elle ne peut, en particulier, être fournie par l'état spasmodique du canal. Cet état, souvent confondu avec le rétrécissement proprement dit, s'en différencie par plusieurs autres caractères, sur lesquels nous allons bientôt attirer votre attention. Celui dont nous vous entretenons actuellement pourrait à lui seul juger la question.
La boule exploratrice ne vous permet pas, il est vrai, de relever tout ce qui peut être utile à connaître dans un canal rétréci ; elle vous fournit cependant la somme la plus importante des renseignements nécessaires. Mais, par cela même qu'elle se présente à la coarctation par sa grosse extrémité et qu'elle ne subit d'autre impulsion que celle d'une tige mince et souple, la boule exploratrice ne saurait vous renseigner sur le degré de distensibilité du rétrécissement; et, par cela même qu'elle procède point par point à l'exploration du canal, elle ne vous donne pas de notions sur la résistance d'ensemble.
La bougie conique olivaire vous fournira ce complément d'informations. Ce n'est plus un instrument de toucher limité, c'est un instrument destiné à pénétrer à travers les points rétrécis et à les élargir. A mesure qu'elle avance et que sa partie la plus renflée s'engage dans la portion la plus serrée, vous appréciez le degré de résistance et vous agissez en conséquence. Lorsqu'elle est introduite et que vous la retirez, vous pouvez, au fur et à mesure qu'elle quitte l'urèthre, juger du degré de striction qu'elle supporte suivant les régions qu'elle traverse. Lorsque le canal a acquis cette propriété fâcheuse qui lui mérite la qualification d'urèthre élastique, vous le voyez si étroitement accolé à la bougie qui le quitte que, sous l'effort que vous faites pour la retirer^ la verge se tend et s'allonge.
Les instruments métalliques cylindriques vous permettront
LE CATHÉTÉRISME.
également déjuger du degré de perméabilité du canal; aussi ne chercherez-vous à introduire des lithotriteurs dans un canal rétréci qu'après avoir dûment constaté que de grosses bougies coniques ou des instruments métalliques de diamètre suffisant peuvent le parcourir dans toute son étendue.
L'examen de l'urèthre rétréci ne serait pas complet si vous n'ajoutiez aux renseignements du toucher intra-uréthral ceux que peut vous fournir le palper. Le rétrécissement lui-même ou ses complications peuvent devenir l'occasion d'un épaississement plus ou moins considérable des tissus. L'urèthre peut être partiellement épaissi, présenter des viroles que Ton reconnaît par le palper simple ou mieux lorsqu'une sonde ou une bougie a été préalablement introduite. Le périnée, le scrotum sont souvent le siège d'épaississements et d'indurations considérables.
Ces cas, assez nombreux, paraissent même au premier abord se soustraire aux règles de l'exploration que nous préconisons, car vous ne pouvez reconnaître à travers ces sortes de murailles irrégulières le point de l'urèthre où s'est arrêtée la boule exploratrice. Vous ne le pouvez, en effet, d'une façon absolument précise, mais il est cependant facile, grâce à un léger artifice, de déterminer la région où s'est opéré l'arrêt. Lorsque cet arrêt a eu heu, vous placez un des doigts de la main gauche sur la portion saine de l'urèthre qui se trouve immédiatement en avant des parties indurées. Vous saisissez la tige de l'explorateur au ras du méat avec le pouce et l'index de la main droite. Vous attirez doucement l'instrument, et bientôt la boule exploratrice est sentie. Vous n'avez plus qu'à juger quelle est la longueur de la tige qui est comprise entre le point où vous l'avez saisie, et celui où maintenant elle affleure le méat, pour conclure et désigner le point d'arrêt. Il se trouve évidemment à la distance, d'ailleurs faible, que représente cette portion de tige, en arrière du point où vous avez reconnu la boule exploratrice.
C'est dans ces cas compliqués qu'il importe surtout de
GUYON. — VOIES URIN. 53
méthodiquement se rendre compte de l'état des divers segments de Furèthre, si vous voulez, en toute connaissance de cause, choisir le mode d'intervention chirurgicale qui convient au cas particulier. On a souvent proposé pour ces cas l'uréthrotomie externe sur conducteur. Peut-il être indifférent de savoir que fort souvent, dans ces cas complexes, Furèthre est rétréci dans une grande étendue, et que non seulement la portion périnéo-bulbaire, mais la portion scrotale ont subi une très grande diminution de calibre? Sans doute la partie la plus rétrécie sera périnéale ou bulbaire ; mais si ces portions admettent une bougie n° 6, la portion scrotale tout entière ne laisse guère passer qu'un explorateur n"^ 8. Ce n'est donc plus la section périnéale qu'il faudrait pratiquer, mais la section périnéo-scrotale, si l'on veut atteindre réellement les parties rétrécies. Et comme de semblables données ne peuvent être fournies que par l'exploration méthodique de tout le canal par des olives successivement décroissantes, nous joignons ces exemples aux considérations que déjà nous vous avons soumises pour vous faire comprendre l'utilité, et nous nous permettrons même de dire la nécessité de ce mode d'exploration.
Nous vous donnerions une idée très incomplète de l'exploration de l'urèthre chez un sujet malade, si nous ne vous parhons de l'examen du canal dans les cas de spasmes.
Le spasme de Vurèthre a fourni ^et fournira encore le sujet de plus d'une controverse, l'occasion d'édifier une théorie ou de préconiser un mode de traitement. Nous n'avons pas à aborder ces côtés de la question. Il nous suffit de savoir que le spasme existe, pour avoir à nous préoccuper des moyens de le reconnaître.
Vous avez le souvenir de ce que nous vous avons enseigné à propos de l'anatomie et de la physiologie de l'urèthre. L'urèthre profond est seul en possession d'un appareil musculaire -, de ces deux portions , l'antérieure, c'est-à-dire la partie membraneuse, se fait remarquer par la richesse de cet
LE CATHÉTÉRISME.
appareil et par la large part qui y est faite à l'élément strié. 11 ne peut donc y avoir doute sur le siège du spasme. On ne peut le rencontrer que dans Turèthre postérieur, et l'observation a bien vite démontré que c'est dans sa partie antérieure, c'est-à-dire dans sa région membraneuse, qu'il se manifeste avec le plus d'évidence. Il nous serait, pour notre part, difficile d'affirmer que nous avons pu ou su constater le spasme de la portion prostatique et du col de la vessie ; tandis que nous pouvons vous dire que très nombreuses sont les occasions d'en démontrer l'existence dans la région membraneuse.
L'une des plus ordinaires est celle que vous fournissent les malades habitués à se sonder. La plupart sont d'une habileté peu commune, et cependant ils vous diront que s'ils veulent se sonder alors qu'ils se trouvent sous l'influence d'une forte envie d'uriner, ils ne peuvent y parvenir. Si vous vérifiez le fait, vous verrez que, comme eux, vous êtes arrêtés à l'entrée de l'urèthre profond, que vous ne pouvez qu'avec difficulté et douleur y engager la sonde, mais que dès que cette étape est franchie vous pénétrez aisément dans la vessie. C'est en quelque sorte l'exagération de ce que l'on peut appeler le spasme physiologique. Vous savez, en effet, que lorsque se manifeste une vive envie d'uriner, c'est grâce au sphincter membraneux strié que nous y résistons. Il se contracte d'abord d'une façon réflexe et nous avertit, puis nous intervenons par la contraction volontaire. Chez l'individu qui tente de se sonder pendant qu'il a une envie d'uriner pressante , la contraction réflexe du sphincter antérieur s'oppose presque irrésistiblement à l'introduction de l'instrument, tandis que peu d'instants après, lorsque le summum du besoin est passé ou lorsqu'un peu d'urine a été expulsé, l'instrument est introduit avec la facilité et l'indolence habituelles.
C'est donc bien un obstacle intermittent et passager que constitue l'état de spasme, et l'on comprend que l'on ait mis au rang des signes qui peuvent permettre de le diagnostiquer l'irrégularité et l'inconstance des troubles de la miction^
836 bIGNES PHYSIQUES.
celle-ci étant tantôt plus facile, tantôt plus difficile. On conçoit même que Ton ait appelé au secours du diagnostic l'anesthésie complète et profonde.
Mais nous devons vous avouer que, malgré la confiance très grande que nous avons l'habitude d'accorder à la bonne interprétation des signes rationnels, nous ne pouvons, à propos du spasme, les faire entrer en ligne de compte. Le ^asme est en r édité toujours symptomatique . Les excitations pathologiques qui partent de la vessie influencent aussi bien la contractilité du sphincter antérieur que les excitations physiologiques. Il est donc probable que, lorsque cette contractilité entre en jeu sous l'influence d'une excitation trop vive , la miction est moins facile. Mais avant d'interpréter ce symptôme en faveur du s[)asme, avant de ïe mettre entièrement à son actif, il s'agit de faire la part légitime qui revient à la lésion vésicale, lésion capable d'expliquer à elle seule les troubles de la miction.
Le chloroforme ne saurait mieux éclaircir la question. 11 faut, en effet, que son action soit bien complète pour que l'excitabilité réflexe soit réellement épuisée; et l'on sait que les sphincters sont particulièrement réfractaires à l'action des anesthésiques. Nous avons bien des fois cherché sous le chloroforme, si la résistance de la région membraneuse était modifiée, et nous l'avons toujours trouvée intacte. Rien n'est plus rare, chez l'homme, que l'urination ou la défécation pendant le sommeil chloroformique. Ce n'est que chez les enfants que ces phénomènes se constatent. Chez les urinaires eux-mêmes, l'urination est très exceptionnelle. Lorsqu'on l'observe, ce n'est que pendant la période d'excitation; la défécation n'a heu que chez les malades qui font de très grands efforts d'expulsion. Mais les chirurgiens savent tous que, malgré les efforts de vomissements qui, si souvent, comphquent l'administration du chloroforme, la vessie ni le rectum ne se vident ou que cela n'arrive qu'exceptionnellement. Les sphincters continuent, malgré l'anesthésie^ à rester vigilants et contractés, quoiqu'ils ne soient plus sensibles aux contacts. Le chlo-
LE CATHRTÉRISME.
roforme ne peut donc servir à juger la nature de Tobstacle. II y a même, dans l'espèce, inconvénient à suspendre l'expression de la sensibilité de la portion membraneuse, qui est l'un des éléments qu'il nous faut étudier à propos du diagnostic du spasme.
Ce diagnostic est réputé très difficile ; il l'est, en effet, et c'est pour cela que nous cherchons avec vous à définir les conditions qui permettent de l'établir.
Vous voyez tout d'abord qu'il faut faire abstraction des troubles fonctionnels, ne pas trop se fier à l'usage des anesthésiques, et s'en remettre à l'examen direct.
Mais s'il faut exclure l'étude de ces troubles dont la valeur séméiologique est contestable, il ne faut pas procéder à l'examen direct sans avoir interrogé le malade.
L'interrogatoire ne vous servira, il est vrai, qu'à établir des exclusions, mais vous savez qu'en maintes circonstances le clinicien ne doit pas faire fi de ce mode d'investigation. 11 faut tout d'abord que vos questions permettent d'établir quel doit être l'état de l'urèthre antérieur. Ces questions sont celles que vous avez adressées aux rétrécis. A l'homme qui vient se plaindre d'avoir des difficultés de la miction, souvent même de n'avoir pu être sondé ou de l'avoir été tantôt facilement et tantôt difficilement, vous devez nécessairement demander s'il a été soumis aux conditions qui peuvent créer dans le canal des obstacles matériels et permanents. L'absence bien constatée de ces conditions peut déjà vous permettre de supposer que vous avez affaire à un spasme. A ces notions importantes l'exploration directe va vous permettre d'ajouter celle : du siège de l'obstacle.
Si tout indique que l'urèthre antérieur est libre, vous prenez un explorateur n"" 21 ou 22 et vous le conduisez doucement jusqu'à l'ouverture de l'urèthre profond. Vous êtes en général arrêtés ; vous épuisez la série, le plus petit, comme le plus gros subit un complet échec, souvent il en est de même des bougies fines. Si bien que le malade auquel vous aviez peut-être manifesté votre incrédulité à l'égard de Texistence
de son rétrécissement, commence à triompher, car, même au prix d'une maladie, chacun tient à son opinion. Vous avez cependant une raison de plus de croire au spasme, puisque votre interrogation, de même que votre exploration, ont étabh que l'urèthre antérieur est parfaitement libre dans toute son étendue, que vous n'êtes arrêtés que dans la partie profonde du périnée et que, contrairement à ce que vous observez dans les rétrécissements blennorrhagiques, il n'y a aucun point modifié dans Furèthre antérieur, enfm que la pression sur l'obstacle détermine une sensation douloureuse.
Si les instruments souples échouent, s'ils peuvent vous induire en erreur, c'est moins encore parce que le spasme peut résister à leur insuffisante pression, que parce qu'ils suivent la paroi inférieure et ne peuvent bien sûrement appuyer sur l'orifice membraneux. Celui-ci résiste, celle-là se laisse déprimer et pour peu que vous pressiez, l'extrémité de votre instrument se coiffe de la paroi inférieure. C'est désormais cette paroi déprimée et non l'orifice membraneux qui s'oppose à la progression de l'instrument. En augmentant la pression, vous n'obtiendrez d'autre résultat qu'une fausse route.
C'est aux instruments métalliques que nous vous engageons à recourir pour trancher la question; ils pénètrent plus facilement et plus sûrement que les bougies coniques qui peuvent bien cependant être utilisées. Une sonde exploratrice à petite courbure méthodiquement conduite, une bougie courbe et lourde telle que les bougies d'étain dites Béniqué, du nom de leur inventeur , auront facilement raison du spasme. Il n'est pas besoin de faire effort ; il faut bien présenter l'instrument à l'orifice membraneux et attendre. Bientôt l'instrument passe, pénètre dans la vessie sans rencontrer de nouvel obstacle, et vous le retirez aisément du canal où il n'est même pas serré. Nous devons ajouter que, dans ces circonstances, un gros instrument pénétrera mieux qu'un petit. Ce sont ces faits et ceux observés chez les prostatiques, qui dans certaines conditions, sont mieux sondés par un gros
LE CATHÉTÉRISME.
instrument, qui ont permis à Mayor de donner le déplorable précepte de se servir de gros instruments quand l'obstacle paraissait plus étroit. Gela montre une fois de plus que pour la chirurgie de Furèthre, comme pour toute la chirurgie, le diagnostic régit absolumenltoutes les manœuvres opératoires. Le spasme a trop souvent permis d'enfreindre ce principe. Vous saurez agir autrement, et c'est en toute connaissance de cause que vous vous armerez d'un gros instrument, pour franchir cet obstacle que vos plus fmes bougies n'avaient pu pénétrer. Vous prendrez cependant garde de rien exagérer, un n° 1 8, 20 ou 22 représenteront pour vous les gros instruments que nous vous conseillons. Déjà la pénétration facile de ces calibres aura été démonstrative, mais étudiez avec soin la manière dont se dégage l'instrument et vous ajouterez une preuve nouvelle et très intéressante, à celles que vous avez déjà fournies.
Le spasme établit une résistance à Feutrée, il cesse d'en faire à la sortie; il ne retient pas l'instrument. Il prend aisément son parti d'une défaite. Mais s'il a cessé momentanément sous la pression excentrique d'un instrument, il est prêt à renaître à la première occasion.
Cependant l'exploration faite dans ces conditions n'est pas achevée sans douleur. Ainsi que nous vous le faisions pressentir tout à l'heure, la sensibilité de Furèthre profond est augmentée et quelquefois exaltée en cas de spasme, si bien que Fon peut défmir les symptômes objectifs du spasme en disant que : la portion membraneuse est à la fois plus sensible et plus contractée que dans l'état normal. Il y a une exagération de son état physiologique due aux excitations plus vives et souvent incessantes qui lui viennent de la vessie.
La douleur de Fexamen par les instruments métalliques directement présentés, bien qu'elle soit en général fort supportable, peut vous engager à préférer un mode d'exploration très démonstratif et que, pour notre part, nous mettons très souvent en usage. Vous introduisez, quand cela est possible, une petite bougie armée dans la vessie et vous vissez sur cette bougie
une grosse bougie Béniqué en métal. Vous poussez doucement et bientôt, au grand étonnement du malade, vous voyez le tout entrer dans la vessie, alors même que la petite bougie difficilement introduite paraissait serrée par l'urèthre. Nous nous servons pour cela des Béniqué conduits que vous nous voyez si souvent utiliser pour la dilatation des rétrécissements et que nous avons fait construire dans ce but. Ce n'est pas un moyen nouveau, c'est le cathétérisme à la suite de Maisonneuve qui, entre autres services, peut permettre d'étudier dans de bonnes conditions et de bien reconnaître le spasme.
Ce procédé n'a d'autre défaut que de ne pouvoir être toujours applicable puisque le spasme peut s'opposer à l'introduction de la bougie conductrice. La question est alors jugée par la directe introduction d'un instrument métallique.
Il est donc, en réalité, possible d'établir, par un examen méthodique et direct, quelle est la nature de l'obstacle qui avait pu jusqu'alors empêcher l'introduction des instruments ou qui s'oppose d'une façon plus ou moins irrégulière et plus ou moins complète à la miction . Cela est très facile si l'urèthre antérieur est libre.
Mais l'on a admis que les rétrécissements de l'urèthre et voire même l'atrésie relative du méat pouvaient déterminer et même déterminaient presque invariablement le spasme de la portion membraneuse. C'est un de vos maîtres les plus éminents, M. Verneuil, qui défend avec le talent qu'il met chaque jour au service de la chirurgie, la première de ces opinions, et c'est M. Otis, de New-York, qui soutient la seconde. Nous n'avons pas ici à examiner ces opinions en elles-mêmes, à savoir par exemple si ce n'est pas, comme nous le pensons, de la vessie plus ou moins empêchée dans ses fonctions que part l'excitation qui détermine le spasme. Nous n'avons qu'à reconnaître qu'il peut être rencontré et à vous dire comment on peut le diagnostiquer dans ces conditions complexes.
En ce qui concerne l'influence de l'atrésie du méat, nous vous rappellerons que nous vous avons cité l'observation d'un j^une garçon qui présentait les signes rationnels de la pierre.
LE CATHÉTÉRTSME.
chez lequel ces signes disparurent après l'incision d'un naéat moyennement développé. Cette étroitesse relative peut donc réagir sur le col de la vessie, et l'on comprend par cela même, qu'elle puisse déterminer le spasme. L'influence de l'atrésie du méat, sur les troubles de la miction ne peut donc être niée. Mais sans entrer ici dans l'étude de ce sujet, permettez-nous de protester contre le singulier abus qui tend à s'établir dans la pratique. La section du méat est à coup sûr une opération fort simple et presque toujours inofTensive. Mais cela ne saurait suffire pour qu'elle ne soit pas soumise à des indications précises et ce principe a peut-être été un peu négligé par les méatotomistes. En pareil cas, l'examen direct est possible, Tintroduction des instruments peut se faire. Le diagnostic peut donc être complètement établi avant l'opération. Aussi bien celui des lésions autres que celle de la prétendue atrésie du méat pouvant déterminer le spasme, que celle du spasme lui-même. Ce n'est qu'à cette condition que Ton pourra juger et de l'influence de l'atrésie, lorsqu'elle est réelle, et des résultats de la section du méat.
En présence de rétrécissements, la chose est plus difficile et cependant c'est à l'examen direct que nous avons encore l'habitude de recourir. Nous nous garderons bien de vous dire que l'uréthrotomie est un moyen de diagnostic, puisque nous désirons que le diagnostic soit complètement fait avant le traitement. Cependant c'est un moyen de démonstration ou de contrôle. Nous vous rendons bien souvent témoins de la résistance, de la dureté considérables du point le plus profond et le plus rétréci. Et cette résistance et cette dureté sont aussi grandes au retour de l'instrument qu'à son aller. Cela ressemble peu à cette soumission du canal en état de spasme lorsqu'un instrument après Tavoir franchi, le parcourt en sens inverse. Nous vous parlions tout à l'heure de ce curieux phénomène que vous observerez constamment; il mérite bien que l'on en tienne compte au point de vue du diagnostic. D'ailleurs, ce rétrécissement profond, qui résiste si particulièrement, donne, quand on le coupe, les mêmes sensations
que ceux qui lui sont antérieurs. Ce qui fait la différence, c'est que la sensation fournie par la section est exagérée pour le dernier.
Mais déjà l'exploration avait permis d'établir normalement le diagnostic. La boule exploratrice et même la boule exploratrice la plus petite, vous avait donné cette sensation d'anneau presque tranchant, ce ressaut sec, que fournissent si nettement les rétrécissements à l'aller et au retour de la boule. Sensation bien différente du spasme qui peut plus ou moins serrer, plus ou moins retenir la boule de votre instrument, simuler un anneau épais, mais qui ne fournit, à aucun degré, cette sensation précise que, seule, peut donner un anneau fibreux.
Le plus souvent, d'ailleurs, vous serez aidés dans votre diagnostic, par la répétition de cette sensation de ressaut qui se reproduira deux, trois fois et plus dans un très petit parcours. Les rétrécissements ne sont pas toujours, tant s'en faut, représentés par un simple anneau, mais par une filière plus ou moins longue, dont la surface interne, râpeuse, donne à l'explorateur la sensation, tellement significative, des ressauts multiples.
Il est donc possible et facile de faire le diagnostic différentiel du spasme et du rétrécissement. Mais vous n'établirez de distinction légitime que lorsque vous aurez méthodiquement procédé à l'examen direct et tenu fidèlement compte des sensations perçues au moment de franchir l'obstacle, pendant que vous le parcourez, et alors que, revenant sur vos pas, vous ramenez l'instrument à travers les points qu'il vient de traverser. Ce n'est donc qu'après un examen direct, après une exploration méthodique que vous pourrez, en toute certitude, poser ou rejeter le diagnostic : spasme.
Déjà nous avons eu l'occasion de vous dire que lorsque Vurèthre est obturé par un gravier, le palper permettait souvent d'en reconnaître la présence et d'en déterminer le siège. Nous vous avons fait remarquer que la pression localisée que
LE CATHÉTÉRISME. 843
VOUS exercez sur l'urèthre vous renseigne plutôt par la douleur que vous éveillez que par une perception bien nette du relief et de la consistance du corps étranger. Ainsi la douleur localisée, jointe aux difficultés et aux douleurs de la miction, brusquement survenues chez un lithotritié ou chez un malade qui a eu des coliques néphrétiques, est un précieux élément de diagnostic. Mais le palper extérieur et le toucher rectal ne vous renseigneront pas toujours suffisamment, et l'exploration de Turèthre est toujours nécessaire. On est naturellement tenté de pratiquer cette exploration à l'aide d'un instrument métallique. On espère que le contact dur révélera sûrement la présence du corps étranger. C'est une illusion que la pratique fera bientôt perdre.
Il faut faire usage d'un instrument qui se mette bien en rapport avec tout l'urèthre, qui ne s'applique pas toutparticuUèrementà l'une de ses parois, et qui, en déprimant l'autre, puisse, par la même occasion, enfoncer le calcul dans une dépression, passer par-dessus en le frôlant ou même sans le sentir. Il faut, en un mot, recourir encore une fois à l'explorateur de l'urèthre, c'est-à-dire à la boule olivaire montée sur une tige mince et souple.
Avec cet instrument qui suit la paroi inférieure sans la déprimer, s'il est bien conduit, et qui remplit bien l'urèthre, vous rencontrerez le calcul, et si vous ne l'avez senti à l'aller, vous le heurterez au retour. Vous aurez de plus la possibilité de préciser son siège, de dire anatomiquement le point de l'urèthre qu'il occupe ; vous recueillerez, suivant les cas, ou une sensation de choc ou une sensation de frottement.
La sensation du frottement que donnent les instruments souples au contact des calculs mérite d'être définie. Elle peut rendre au diagnostic de très grands services. Vous la sentirez aussi en maintes circonstances dans la vessie, et nous aurons bientôt l'occasion de vous la signaler. C'est un frottement qui rappelle la sensation dite bruit de cuir neuf. C'est donc un frottement un peu rude, un peu râpeux; ce n'est
souvent qu'un simple frôlement, mais il est assez caracléristique pour que vous n'y soyez pas trompés.
Dans le cas où le canal est rétréci et où l'engagement du gravier se fait derrière le rétrécissement, vous ne pourrez reconnaître cette fâcheuse complication que par l'intermédiaire de la bougie. Après avoir franchi le rétrécissement, vous aurez, en allant et en revenant, cette sensation de frottement qui ne pourra pas vous laisser de doutes.
Il est des cas où les explorateurs , où les bougies passent sans donner de sensation. La bougie de cire peut alors être utilisée. Elle ne donne pas de sensation, mais elle rapporte une empreinte. Vous trouvez, en effet, sur l'une de ses faces une sorte de rainure plus ou moins prononcée, plus ou moins étendue, tracée au contact du calcul; mais si cette exploration vous renseigne sur la présence du corps étranger, ell e ne peut que très imparfaitement vous indiquer son siège. Aussi devez-vous atout autre genre de recherche, préférer celui que vous permet la boule exploratrice dont vous varierez, suivant les circonstances, le volume et la forme, recourant, par exemple, pour assurer les sensations du retour, aux boules dont le talon est très prononcé et même un peu anguleux. Mais vous le voyez, et nous allons encore y insister à propos de l'exploration de la partie prostatique de l'urèthre, les instruments souples sont les véritables explorateurs de l'urèthre^ et cela aussi bien à l'état normal que dans l'état pathologique. 11 importe de ne pas l'oublier ; car les services rendus par les instruments métalhques dans l'exploration de la vessie conduisent trop souvent à en user, par analogie, pour l'urèthre ; et c'est à la fois au détriment du diagnostic et du canal que l'on agit de la sorte.
L'exploration de la partie prostatique de l'urèthre, chez un sujet malade ou chez un vieillard, a pour but de se rendre compte des obstacles que peuvent apporter au passage d'un instrument le gonflement phlegmoneux de la prostate, les abcès qui en sont la conséquence, les lacunes qui en résultent
LE CATHÉTÉRISME. 845
lorsque des foyers prostatiques se vident dans Furèthre, d'apprécier les modifications en longueur et en largeur qui, presque normalement, s'établissent avec l'âge, les déformations hypertrophiques de l'un ou de plusieurs des lobes de la prostate et leur relief intra-uréthral.
11 est tout d'abord nécessaire de vous faire remarquer que toutes ces modifications morbides et séniles ont un siège exclusif. C'est sur la paroi inférieure que vous rencontrerez la saillie des abcès et des lobes prostatiques hypertrophiés; c'est à travers cette paroi que se fait l'ouverture des abcès, c'est à ses dépens que se creusent les lacunes quelquefois considérables qui succèdent à certains d'entre eux, et l'étude anatomique vous a démontré que la paroi supérieure échappe aux conséquences de la sénilité, que l'élargissement et l'allongement des lobes prostatiques et de la portion uréthrale correspondante, affectent, non pas leur face pubienne, mais leur face rectale.
Au point de vue de l'exploration, de même qu'à celui du passage des instruments, la constatation de ces faits a une grande importance. Ici, comme dans toutes les autres régions de l'urèthre, l'exploratioQ devra précéder l'introduction des I instruments destinés à agir dans la vessie. Il est naturel de ' confier le soin d'explorer la paroi inférieure à un instrument j qui la suive sans la modifier, qui, par conséquent, vous la montre telle qu'elle est et non telle que vous pourriez la faire en la déprimant. L'explorateur olivaire à tige droite et souple, l'explorateur de l'urèthre, en un mot, est donc l'instrument auquel vous devez recourir.
Quelques questions vous auront à l'avance éclairés sur la nature probable des lésions que vous avez à reconnaître directement. Les prostatites aiguës sont bien souvent observées chez les blennorrhagiques et s'accompagnent, dans tous les cas, d'un cortège d'accidents de dysurie douloureuse qui suffit a ies faire soupçonner. Les troubles de la miction chez les prostatiques vous sont bien connus; nous vous les avons trop de fois signalés pour y revenir.
Le toucher rectal est, d'ailleurs, la première exploration directe à faire, toutes les fois que les symptômes rationnels indiquent que le siège de la lésion doit être cherché dans la prostate. Souvent aussi vous aurez à le pratiquer concurremment avec rintroduction de l'explorateur, et cette combinaison du toucher intra et extra-uréthral donnera au diagnostic une très grande précision.
Le toucher rectal préalable vous fournit, avant tout cathétérisme, d'importants renseignements. Dans les prostatiles phlegmoneuses, il vous renseigne assez complètement pour que vous puissiez considérer le diagnostic comme établi après l'avoir pratiqué.
C'est grâce à lui que vous pourrez juger de la tuméfaction, de son siège exact et de ses limites, et que vous saurez s'il y a de la fluctuation ou si elle se prépare. Dans les cas de lacunes un peu étendues, vous serez presque aussi sûrement renseignés. Au niveau de la cavité, la muqueuse rectale est molle, se laisse déprimer sans résister; au pourtour elle s'appuie, au contraire, sur un cercle plus ou moins irréguher, assez franchement en relief et parfaitement résistant. Ce n'est pas de la fluctuation que vous percevez au niveau des parties molles, on peut dire que c*est de la dépressibilité. Vous avez la sensation d'une étoffe peu épaisse et souple, mal tendue sur un cadre épais et dur.
Ainsi que nous vous l'avons déjà dit en parlant du toucher rectal, le rehef des lobes prostatiques dans le rectum ne donne aucunement la mesure des saillies intra-uréthrales. Un développement intrarectal très prononcé peut être constaté chez un sujet dont l'urèthre n'est pas déformé et réciproquement. Ce qui est plus important et ce que nous ne faisons que vous rappeler, puisqu'il en a déjà été question, c'est la consistance de la prostate. Au point de vue de l'étude de ses dégénérescences, la dureté en masse ou lobée, les noyaux durs noyés dans un tissu de consistance encore normale, ont une grande importance.
Nous revenons au sujet actuel en vous exposant les ren-
LE CATHÉTÉRISME.
seignements que peut vous donner Texplorateur olivaire à tige droite et souple et les moyens de les recueillir.
Lorsque vous voulez examiner la région prostatique de Turèthre avec la boule olivaire, vous prenez tout d'abord grand soin de noter son passage dans Turèthre membraneux. A peine la traversée de cette courte portion du canal s'estelle accomplie, que l'exploration delà région prostatique commence. Si vous suivez attentivement l'olive, vous vous rendrez parfaitement compte de la longueur du trajet qu'elle parcourt. Vous sentez, en effet, aussi bien le moment où vous quittez la portion membraneuse que celui ou vous entrez dans la vessie. Vous pourriez même, en vous servant d'un explorateur perforé, qui laisserait échapper l'urine, mesurer l'étendue en longueur du canal prostatique. Semblable rigueur n'est pas nécessaire. Mais il faut toujours, au point de vue de l'introduction des instruments métalliques, et en particulier, des instruments à petite courbure, tenir grand compte de l'allongement de l'urèthre prostatique.
Vous savez, en effet, que l'allongement ne va pas sans l'élargissement. L'urèthre des vieillards augmente à la fois d'étendue dans le sens transversal et dans le sens longitudinal. Tenez-vous donc pour avertis que votre instrument métalHque à petite courbure pourrait se perdre dans ce trajet, déprimer cette paroi avec son bec, s'il quitte la paroi supérieure, et se coiffer de manière à être retenu, comme dans le cul-de-sac du bulbe. Il n'y aurait d'autre différence que la région et que la nature de l'obstacle. C'est, en effet, contre la lèvre inférieure du col qu'appuierait votre instrument. Et cela pourra d'autant plus aisément se faire que Télévation de la lèvre inférieure épaissie coïncide le plus habituellement avec l'augmentation des diamètres transversal et longitudinal de la paroi inférieure de l'urèthre.
La boule exploratrice peut donc entrer dans la vessie sans obstacle, sans qu'il soit permis d'en conclure avec certitude qu'il en sera de même pour un instrument métallique. Cependant, on peut, à cet égard, être rassuré si la longueur du tra-
jet prostatique n'est pas notablement augmentée. Lorsqu'un obstacle arrête l'olive, il n'en est plus de même. Presque toujours la manœuvre d'entrée de l'instrument coudé sera difficile.
Lorsque l'olive s'arrête, vous avez non seulement à constater cet arrêt, mais à essayer d'apprécier sa résistance. 11 importe peu d'avon^ à cet égard les renseignements précis que donnerait une mensuration véritable. Aussi ne pouvonsnous vous conseiller de faire avec un instrument métallique à petite et très courte coudure des manœuvres intraprostatiques, assurément logiques, mais inutiles et pénibles. Vous contentant des renseignements très fidèles que vous transmet sans froissements l'olive exploratrice, vous cherchez, lorsqu'elle est arrêtée, à la doucement pousser en avant. Si vous avez choisi une olive à col souple et si l'obstacle est peu prononcé, vous entrerez en le contournant ou en passant par-dessus. L'olive, sous la pression de la tige, s'infléchira sur son col et le passage s'effectuera, en vous fournissant la sensation très nette du chemin suivi par l'instrument. Vous saurez donc si l'entrée s'est faite en contournant l'obstacle de droite à gauche ou de gauche à droite, ou d'une manière directe en le franchissant. Un obstacle plus important l'arrêtera complètement malgré vos sollicitations. Cela est assez rare et vous indique que l'urèthre est fortement coudé par le relief de la saillie prostatique ; dans ces conditions, il faudra nécessairement passer pardessus l'obstacle pour entrer méthodiquement dans la vessie. Ces renseignements ne prétendent pas à la précision absolue, mais ils sont suffisants; vous êtes avertis et vous pouvez, en toute connaissance de cause, employer la manœuvre, ou l'instrument qui vous permettra d'éviter l'obstacle en passant par-dessus, ou de le contourner en passant sur ses côtés.
La façon mesurée et discrète dont vous avez conduit l'exploration n'est pas seulement un bénéfice évident pour le malade. Elle ajoute à la somme de renseignements que vous
LE CATHÉTÉRISME.
devez recueillir. Chez beaucoup de vieillards, en effet, la région prostatique de l'urèthre, en même temps qu'elle se déforme, devient beaucoup plus vasculaire et beaucoup plus friable que dans l'état normal. D'un examen pénible, de contacts durs, vous ne pourriez rien conclure au point de vue de cette importante modification. Mais lorsque, après l'introduction de l'explorateur olivaire sagement et doucement conduit, vous voyez saigner l'urèthre, vous pouvez être assuré que la muqueuse du fond est friable et vasculaire.
Nous vous parlions, il y a un instant, des renseignements que vous fournit le toucher rectal dans les cas de lacunes de cavités dues aux suppurations aiguës ou chroniques de la prostate. L'ouverture de ces foyers est non seulement située sur la paroi inférieure, mais elle s'y ouvre largement. Aussi, est-il inévitable que l'olive, qui marche le long de cette paroi, ne s'y engage et ne s'y arrête. Elle ne pourrait, à elle seule, vous renseigner suffisamment, mais si vous pratiquez le toucher rectal, vous sentirez très aisément la boule exploratrice qui se meut dans une cavité sans issue du côté de la vessie. L'étendue de la cavité peut être facilement appréciée par les mouvements que vous imprimez à l'olive; le doigt rectal les constate. 11 en sera de même dans les cas où la boule de votre explorateur aura pu se perdre dans une lacune valvulaire de la paroi inférieure de la région prostatique. Aussi ne pouvonsnous, même pour ces cas, admettre l'utilité de l'examen à l'aide d'instruments coudés. Ils ne pourraient être introduits dans les cavités pathologiques qu'à l'aide de manœuvres intraprostatiques et ne donneraient pas de renseignements aussi exacts, puisque, après tout, ils ne pourraient se mouvoir, dans ces cavités irrégulières, avec la même facilité qu'une olive.
Nous aurons plus d'une fois l'occasion, à propos des manœuvres du cathétérisme évacuateur, de faire notre profit des renseignements que nous donne l'exploration intraprostatique chez les sujets en dehors de l'état normal. Nous devons, dès maintenant, en faire Tapplication aux manœuvres du
GUYON. — VOIES URIN. 54
cathétérisme explorateur pendant le troisième temps. Il est pour cela nécessaire de revenir un peu en arrière.
Vous devez vous souvenir que nous disions, à propos de l'introduction de l'instrument métallique à petite courbure, que, dans Turèthre sain, il n'y avait pas à proprement parler de troisième temps dans le cathétérisme. Le deuxième, c'està-dire celui pendant lequel l'instrument traverse la portion membraneuse, et le troisième, c'est-à-dire celui pendant lequel il est conduit à travers la portion prostatique, se confondent.
Mais nous avons eu soin de vous prévenir que le deuxième temps devait être conduit de telle sorte qu'il préparât le troisième. C'est, en effet, ce deuxième temps qui conduit l'instrument à la région prostatique. Il doit l'y présenter de telle sorte que le bec, bien dirigé, bien au contact de la paroi supérieure et sur la ligne médiane, n'ait plus qu'à suivre ce chemin .
Le troisième temps est alors exécuté de manière que le bec de l'instrument ne quitte pas la paroi supérieure. C'est elle qui peut, c'est elle qui doit lui servir de guide. Lorsqu'il la suit exactement, la pénétration dans la vessie s'opère sans obstacle, alors même que Texploration a révélé des conditions qui s'éloignent de l'état normal.
Pour que l'instrument chemine ainsi directement dans la voie qui conduit à la vessie, le mouvement d'abaissement déjà commencé au moment où l'on passe sous le pubis, doit être continué et complété; c'est une condition indispensable ; mais il ne doit être ni précipité, ni exagéré. Lorsque l'entrée dans la vessie est rendue difficile par une déformation de la prostate, on croit volontiers que c'est le mouvement d'abaissement qui permettra de passer. Il paraît logique d'admettre qu'il appliquera le bec de l'instrument contre la paroi supérieure et qu'il l'éloignera des obstacles semés sur la paroi inférieure. Il n'en est rien. De même qu'au-devant du pubis, lorsqu'il s'agit de pénétrer dans Torifice sous-pubien, l'abaissement prématuré vous conduit dans le cul-de-sac du bulbe^
LE CATHÉTÉRISME. Sol
de même, lorsqu'il s'agit de franchir l'orifice vésical, l'abaissement mal calculé, peut vous faire accrocher la paroi inférieure, c'est-à-dire le cul-de-sac prostatique.
L'abaissement n'est qu'un moyen de suivre 1 instrument dans sa course, ce n'est en aucune façon la manœuvre qui permet de le diriger à travers les obstacles. Il faut d'autant moins lui attribuer ce rôle, que l'abaissement, que nous appellerons autoritaire^ par opposition à la manœuvre normale qui mérite le nom d'abaissement subordonné ^ est nécessairement une manœuvre de force.
Laissez descendre le manche et remonter le bec avec une lenteur extrême; maintenez l'instrument sur la ligne médiane sans lui iaiprimer, pour ainsi dire, de propulsion en avant, suivez-le tant qu'il demande à avancer et presque toujours vous arriverez à le dégager heureusement à travers l'orifice vésical.
Plus que jamais, vous devez vous en référer aux principes et vous dire que vous avez pour devoir de bien étudier les sensations que l'extrémité de votre instrument va vous transmettre. Pour obéir à ce principe, vous n'avez pas à vous embarrasser dans des minuties de sensations, vous ne vous préoccupez que de sentir si l'extrémité de votre instrument est libre, ou si elle est arrtHée. Si elle est libre, vous continuez votre chemin; si elle est arrêtée ou gênée dans sa marche en avant, vous vous en référez à certaines règles.
Nous vous avons déjà dit que ce n'était pas en exagérant l'abaissement que vous pourriez avancer avec sécurité, ce n'est pas non plus en faisant une manœuvre de propulsion directe. Loin de pousser directement, vous imprimez à votre instrument de petits mouvements de latéralité ; vous faites en quelque sorte des mouvements de reptation très mesurés, très doux. Vous sentez que sous leur influence l'instrument se dégage et avance. Vous les continuez en y ajoutant l'abaissement voulu, puisque l'instrument demande à avancer, et le dégagement se complète par l'entrée dans la vessie. La fin du dégagement est souvent marquée par la
sensation d'une sorte de ressaut dû au relief d'un lobe de la prostate.
Si votre instrument ne se dégage pas sous l'influence de ces mouvements, il faut immédiatement prendre votre parti, il faut reculer. Vous avez manqué votre manœuvre, il faut la recommencer. Vous revenez alors dans la portion membraneuse, et, pour cela, vous relevez autant qu'il est nécessaire le manche de votre instrument, puis vous reprenez votre route en avant dans les conditions déjà précisées, mais, s'il est possible, avec une lenteur encore plus calculée. Il faut, en un mot, avoir pour principe absolu et invariable de dégager l'extrémité de votre instrument, toutes les fois qu'elle s'arrête. Ce n'est qu'après l'avoir dégagée que vous récupérez le droit de la faire avancer.
Ne croyez pas que vous vous éternisiez ainsi dans l'urèthre. Une manœuvre régulière dont le but et l'action sont bien déterminés, est toujours bien plus rapidement exécutée, qu'une série d'efforts plus ou moins désordonnés.
Ce n'est pas dans l'urèthre que réussissent les coups de force.
Si cependant vous n'obteniez pas le dégagement de votre instrument,si vous vous retrouviez arrêtés par le même obstacle après avoir recommencé la manœuvre, il faudrait recourir à une manœuvre auxiliaire. L'introduction du doigt dans le rectum peut vous être d'un grand secours. Vous ramenez encore une fois le bec de votre instrument dans la portion membraneuse, vous la reconnaissez bien avec le doigt rectal qui se met en contact avec elle aussi complètement que possible. C'est alors seulement que vous recommencez le mouvement d'abaissement. Tandis qu'il s'effectue, le doigt rectal maintient le bec contre la paroi supérieure, il le suit dans son évolution en avant, il ne l'abandonne que lorsqu'il sent qu'il se dégage et entre dans la vessie,
La position que le chirurgien occupe à droite l'oblige à un changement de main lorsqu'il doit introduire le doigt dans le rectum. Il ne peut, en effet se servir que de l'index de la main
LE CATHÉTÉRISME. 853
droite. Pendant cette manœuvre l'instrument est tenu et guidé par la main gauche.
Il est des cas où vous pourrez néanmoins échouer. Malgré les manœuvres les plus régulières, l'instrument reste dans la prostate. En présence d'une semblable éventualité, deux partis peuvent être pris. Vous changez d'instrument ou vous renoncez pour le moment à pénétrer dans la vessie. Pour vous décider à adopter l'une ou l'autre conduite, vous tenez avant tout compte de la fatigue que vous avez pu imposer aux organes. Un cathétérisme explorateur et voire même une séance de lithotritie annoncée peuvent, le plus souvent, être remis sans inconvénient. La répétition et la prolongation des manœuvres, surtout quand le malade a souffert, que l'urèthre a saigné, ne sont pas sans dangers. Tout amour-propre doit donc être mis de côté; vous rendez compte au malade de la situation et vous lui faites comprendre que son intérêt, bien entendu, vous oblige à attendre.
Ne pouvoir pénétrer dans la vessie, parce que dans les premières tentatives, l'instrument explorateur ou le lithotriteur ont été retenus dans la prostate, ne suffit pas, en effet, pour faire renoncer aux bénéfices du broiement. Bien souvent, le malade et vous-mêmes, serez récompensés de n'avoir pas de prime abord désespéré de l'introduction des instruments à petite courbure. Mais la période d'attente sera consacrée à une nouvelle préparation du canal, pendant laquelle vous ferez, de préférence, usage des instruments métalliques courbes aussi volumineux que vous le permettra la distensibilité du calcul, que vous vous garderez bien toutefois de violenter.
Si vous vous décidez à changer d'instrument, vous trouverez en général avantage à choisir un bec plus large ou plus long. C'est ainsi que l'explorateur à bec large et plat, semblable à celui du lithotriteur n° 1 , nous a souvent réussi, alors que nous n'avions pu passer avec la sonde de Thompson ou l'explorateur de Mercier. Dans ces cas, l'explorateur n*^ 4 à bec semblable à celui du lithotriteur n° 2 est particulièrement
indiqué, il donne d'excellents résultats. Il est bien rare, depuis que nous nous en servons, que nous ayons été arrêté dans la prostate. Le lithotriteur n° 2 à mors plats passe souvent, d'ailleurs, là où le lithotriteur de même modèle n^ i a été arrêté; le lithotriteur à mors fenêtrés n°2, dont la longueur du bec est plus grande, peut quelquefois être introduit alors que le lithotriteur à mors plus larges et plus courts avait échoué. C'est donc en recourant à des instruments à bec assez allongés, pour que leur extrémité affleure le col de la vessie, avant que l'abaissement ne soit entièrement complété, que vous éviterez de rester enclavés dans la prostate. Si l'enclavement se produit, les instruments que nous vous indiquons vous permettront de vous dégager assez facilement, soit en relevant l'instrument pour reprendre à nouveau le troisième temps du cathétérisme sans manœuvre auxihaire, soit en introduisant le doigt dans le rectum pour soulever et conduire le bec de votre explorateur, en suivant les règles que nous venons de vous tracer.
L'arrêt de l'instrument dans la prostate mérite d'être étudié à un autre point de vue. Dans certains cas, l'urèthre prostatique a subi un allongement et un élargissement tels qu'une véritable cavité précède la vessie. L'instrument y manœuvre, il peut être quelque peu tourné à droite et à gauche, être ouvert jusqu'à un certain point. Vous pourrez supposer que vous avez exploré la vessie alors que vous êtes restés dans la prostate. Vous aurez bien le sentiment que vous avez eu affaire à une vessie difficile, étroite, mais enfin vous aurez pénétré à une profondeur telle et vous aurez pu exécuter une assez grande somme de mouvements pour être tout à fait trompés et prendre le change.
J'ai pu vous montrer, il y a quelque temps, un sujet dont l'exploration a été très démonstrative. Cet homme avait tous les signes rationnels de la pierre, cependant il avait été sondé par un chirurgien habile de nos hôpitaux et l'on n'avait rien trouvé. Ce ne pouvait être qu'un cas difficile, et nous commençâmes par nous bien assurer de l'état de l'urèthre. L'ex-
LE CATHÉTÉRISME. 855
ploration nous apprit bientôt que la portion prostatique avait une longueur inusitée. Nous prîmes dès lors nos précautions pour la franchir, et à peine arrivé dans la vessie, nous sentîmes non pas seulement une pierre, mais plusieurs. Il nous paraît impossible d'admettre que 1 on ait pu, dans ce cas, pénétrer dans la vessie sans rencontrer les corps étrangers qui se présentaient d'eux-mêmes à l'instrument. La déformation de la région profonde de l'urèthre nous permet, au contraire, de penser que l'instrument explorateur était resté dans la prostate.
Il nous est encore permis de vous donner cette explication pour un malade auquel nous avons pratiqué la taille et retiré douze pierres de volume moyen. Il avait cependant été sondé par deux spécialistes fort expérimentés qui n'avaient rien trouvé. Le malade avait, en effet, une cavité prostatique immense dans laquelle nous nous perdîmes comme nos confrères, si bien que ce ne fut pas avec le lithotriteur que la pierre fut diagnostiquée, mais bien avec une sonde molle, profondément introduite, et avec les instruments métalliques à grande courbure.
Il ne peut être douteux que Terreur antérieurement commise avait été due à ce que l'instrument à petite courbure n'avait pu pénétrer dans la vessie et s'était perdu dans la cavité prostatique. Mais si vous nous objectiez que quelque vraisemblable que soit notre explication, ce n'est, après tout, qu'une supposition, nous vous répondrions que nous avons commis la même erreur. L'autopsie nous l'a parfaitement démontré dans un cas où nous étions cependant resté bien convaincu que notre explorateur avait pénétré dans la vessie.
Comment donc être certain, dans ces cas exceptionnels et difficiles, que l'on ne s'arrête point dans la prostate et que l'on est dans la vessie ? Cette assurance ne peut être acquise que si l'on a à la fois bien tenu compte des sensations fournies par l'instrument pendant son passage à travers l'urèthre et de celles qu'il doit vous transmettre lorsqu'il est dans la vessie. Si vous avez eu le soin, pendant que vous dirigez votre
8o6 SIGNES PHYSIQUES.
instrument de bien reconnaître vos points de repère, vous vous serez exactement rendu compte du moment où vous arrivez dans la prostate. Lorsque vous avez bien reconnu le défilé prostatique, vous ne pouvez dire que vous en êtes sortis que lorsque les sensations de cheminement pénible ont complètement cessé, lorsque l'extrémité de votre instrument se meut, non plus avec cette liberté relative qu'il avait dans la prostate élargie, mais avec cette liberté réelle qui permet des manœuvres méthodiques et régulières.
Nous devons, cependant, vous mettre en garde contre une sensation fausse qui pourrait vous faire croire que vous n'êtes pas sortis de la prostate et vous conduire à des manœuvres dangereuses. 11 est un certain nombre de sujets, même parmi ceux qui n'ont ni l'urèthre profond, ni la vessie à l'état- normal, chez lesquels vous franchirez la prostate sans l'avoir reconnue, par conséquent sans vous en être douté. Si la vessie a peu de cavité, votre instrument sera bientôt apphqué contre sa paroi postérieure et ne pourra plus avancer. Si vous ne vous rendez pas compte de la situation et que vous vous laissiez aller à la force, croyant vous dégager du défilé prostatique, vous presserez, vous appuierez contre la paroi postérieure. Il nous a été donné de voir les résultats d'une autopsie qui donne la mesure du danger possible. Le chirurgien qui, cependant, était expérimenté, appelé pour sonder un malade âgé qui avait à la fois de l'anurie et de l'ascite, avait cru à une rétention d'urine. Une sonde métalKque avait été introduite et avait, en effet, donné issue à une grande quantité de liquide. Mais elle avait pénétré dans le péritoine à travers la paroi postérieure de la vessie et avait fait écouler le liquide de l'ascite.
Nous avons attiré votre attention sur l'un des malades de la salle Saint-Vincent auquel nous avons fait plusieurs séances de lithotritie et de nombreux lavages de la vessie. Le lithotriteur, de même que l'explorateur, arrivaient, pour ainsi, dire d'emblée contre la paroi postérieure de la vessie, qui était petite et revenue sur elle-même. Il s'agissait d'un vieillard atteint, à un haut degré, de cystite calculeuse.
LE CATHÉTÉRISME.
Pour éviter cette erreur qui consiste à se croire encore dans la prostate alors que l'on en est sorti; de même que pour éviter celle qui, inversement, vous laisse supposer que vous êtes dans la vessie, alors que l'instrument est encore dans le fond de l'urèthre, il faut savoir substituer à propos : les manœuvres intravésicales aux manœuvres du cathétérisme.
Au lieu de continuer à lutter contre un obstacle^ il faut se renseigner. Si nous soulignons ce précepte si simple, c'est que Ton a malheureusement une tendance instinctive, à préférer l'usage de la force à celui du raisonnement.
Lorsque l'instrument est dans la vessie, alors même qu'elle est rétractée et arrivée à une diminution exceptionnelle de capacité, vous pouvez toujours non seulement faire des mouvements, mais les exécuter méthodiquement. Ce que vous pouvez faire dans la vessie la plus petite, vous ne pourrez l'exécuter dans la prostate la plus large. Il vous est, en effet, possible d'incliner le bec de votre instrument à droite et à gauche, de l'attirer en avant, de le repousser en arrière; latéralement vous pourrez presque complètement coucher le bec de votre instrument, quelquefois le tourner entièrement. Vous n'aurez pas toujours la même liberté d'action de droite à gauche que de gauche à droite, ce que vous pouvez exécuter dans un sens ne le sera pas aussi complètement que dans l'autre, mais vous aurez néanmoins pu, au moins d'un côté, faire une manœuvre qu'aucune cavité prostatique ne comporte. D'avant en arrière vous pouvez parcourir un champ plus ou moins étendu mais qui, dans les cas même les plus défavorables, mesure plusieurs centimètres; vous aurez pu, même dans une mauvaise vessie, exécuter facilement ce mouvement en maintenant le bec en position verticale, vous pourrez aussi l'exécuter aisément en inclinant le bec vers la position horizontale ou en le maintenant dans une position complètement couchée.
Il est donc toujours possible de savoir si l'on a pénétré dans la vessie ; l'on peut aussi bien éviter l'erreur, qui con-
siste à presser mal à propos contre la paroi postérieure de la vessie sous le prétexte de pénétrer dans sa cavité, que celle qui vous laisse supposer que Ton a manœuvré dans le réservoir urinaire, alors que l'on a péniblement irrégulièrement fait mouvoir l'extrémité de la sonde exploratrice dans la prostate.
Exploration de la yessie chez un sujet malade. — L'exploration intravésicale a pour but de vous renseigner d'une façon directe sur l'état du réservoir urinaire aussi bien sur le contenant que sur le contenu. Vous devez savoir quelle est la quantité et la qualité de l'urine, être renseignés sur la présence d'un corps étranger, avoir précisé la forme anormale du réservoir, l'état anatomique de ses parois, les modifications où les dégénérescences qu'elles ont pu subir, avoir apprécié sa sensibilité et sa contractilité.
Déjà, en vous faisant l'histoire de la rétention d'urine nous avons dû fixer votre attention sur le contenu liquide de la vessie, c'est-à-dire sur l'urine retenue ; ce que nous avons encore à vous dire à ce sujet trouvera sa place lorsque nous nous occuperons du cathétérisme évacuateur.
A propos de l'exploration de la vessie saine, nous vous avons parlé de sa capacité physiologique, de même que nous vous avions entretenus de sa capacité pathologique à propos de la rétention d'urine. Rien n'est plus variable et ce n'est pas sur ces renseignements que se guide le chirurgien lorsqu'il doit injecter la vessie. Vous savez qu'il doit, avant tout, s'en référer à la tolérance individuelle de chaque vessie en particulier, c'est-à-dire à l'envie d'uriner.
L'étude que nous entreprenons aura donc principalement pour objet l'examen de la vessie elle-même. 11 est cependant un point que nous ne saurions néghger, car c'est en somme le point capital de l'exploration intravésicale, nous voulons parler de la recherche directe des corps étrangers. Cette recherche est, d'ailleurs, en beaucoup de points, subordonnée dans ses manœuvres à l'état anatomique et physiologique de la vessie.
LE CATHÉTÉRISME. 859
c'est-à-dire aux modifications subies par la cavité, par les parois, aussi bien dans leur forme et leur structure que dans leur sensibilité et leur contractilité. La présence d'une pierre dans la vessie ne modifie pas seulement sa vitalité, son mode de fonctionnement, elle réagit souvent sur sa forme.
Ainsi, il y a une véritable connexité dans \ étude du contenu et du contenant^ et cette connexité n'est, vous le savez, jamais plus étroite que dans les cas de rétention chronique.
La vessie malade, de même que la vessie saine, doit être examinée avec la sonde coudée. Un instrument qui peut être facilement promené ou introduit dans tous les recoins, dans toutes les anfractuosités, est plus que jamais indispensable. Cependant la sonde ne saurait suffire à toutes les nécessités de l'exploration intravésicale. Le lithotriteur, c'est-à-dire un instrument qui peut être ouvert et fermé, peut devenir nécessaire. Son introduction est réglée par les mêmes principes que ceux que nous venons de vous exposer à propos de la sonde exploratrice à courbure courte et brusque. La manœuvre intravésicale diffère dans certains points que nous vous indiquerons bientôt; mais nous préciserons tout d'abord le but principal de l'exploration dans la vessie malade et les moyens que nous ofPre l'exploration pour y atteindre.
Les déformations principales, les changements survenus dans la consistance et l'épaisseur des parois s'observent principalement au voisinage du col, il en est ainsi du moins pour les modifications dues à l'hypertrophie de la prostate c'est-àdire pour celles que l'on rencontre le plus communément. Les déformations dues aux néoplasmes, sont souvent aussi très rapprochées du col, contigues à la prostate, mais elles peuvent occuper les différentes régions de la vessie, presque toujours, il est vrai^ sa moitié inférieure. La supérieure est le plus habituellement intacte, et les parois latérales ne sont pas en général envahies, sans que la moitié postérieure participe à cet envahissement. Nous n'avons pour le moment en vue que les déformations que l'on peut appeler : ordinaires, celles
qui sont la conséquence de l'hypertrophie de la prostate et des accidents qui en résultent. Elles portent sur la paroi inférieure, dans cette portion désignée sous le nom de bas-fond. A ces déformations vésicales s'ajoutent les déformations du col. Elles aussi affectent spécialement son segment inférieur. Les irrégularités, les anfractuosités du bas-fond, les saillies du col sont, d'ailleurs, le plus souvent solidaires dans leur développement. La déformation du bas-fond est la conséquence de la déformation du col. .
C'est donc au niveau du col, c'est à son pourtour, que devront être cherchés et recueillis les principaux renseignements, que seront exécutées les manœuvres les plus importantes de l'exploration. Lorsque nous avons examiné la vessie normale, c'est à peine si nous avons eu à nous occuper de son col et de son bas-fond. C'est de ces deux parties que nous tiendrons principalement compte, soit que nous voulions simplement examiner la configuration de la vessie, soit, ce qui plus souvent arrive, que nous ayons à rechercher des calculs ou des fragments de calculs.
Avec la sonde exploratrice vous pouvez étudier avec précision les déformations du col et du bas-fond, celles du corps de la vessie ; vous pouvez aussi vous rendre compte de la consistance des parois, de leurs irrégularités et de leurs reliefs, pénétrer entre les colonnes, plonger dans une cellule et en apprécier la profondeur et l'étendue; vous pouvez encore apprécier la contractilité et la sensibilité. Les corps étrangers n'échappent pas d'avantage à son contrôle. On peut donc dire qu'avec une sonde exploratrice méthodiquement conduite par une main habituée, qu'avec le toucher intravésical, il est bien peu de choses qui puissent échapper au contrôle du chirurgien. Cependant à l'exploration des corps étrangers, le toucher simple ne peut toujours suffire. Le diagnostic ne sera complètement fait, dans bien des circonstances, que lorsque le corps étranger aura été saisi et même soumis à la pression de l'instrument.
LE CATHÉTÉRISME.
Nous allons donc nous occuper des manœuvres que la sonde et le lilhotriteur peuvent méthodiquenaent exécuter dans la vessie et au pourtour de son col.
Les naanœuvres que la sonde exécute dans le corps de la vessie malade se feront selon les règles déjà indiquées pour l'exploration de la vessie saine. Lorsque Tinstrument sera ramené au col, il devra non seulement apprécier son épaisseur et sa consistance, mais se rendre compte de sa forme et de ses reliefs. Pour cela, l'instrument cherchera à circonscrire tout le col, y compris son segment inférieur. Cette manœuvre est rendue facile par l'abaissement de la paroi vésicale : la sonde, trouvant au-dessous de l'orifice de la vessie un espace oii elle se meut facilement, peut être renversée et promenée derrière le col, ramenée sur ses parties latérales et même au contact du segment supérieur. Pour juger de l'épaisseur et de la consistance du col, l'instrument est légèrement attiré de manière à ce qu'il en embrasse étroitement les lèvres par sa concavité ^
Pour se rendre compte de ses reliefs et, par conséquent,
1. On peut même exactement mesurer le relief du col. Il suffit de comparer les points opposés de son pourtour et de noter les points d'affleurement de la tige de la sonde au méat. En comparant la distance qui sépare ces points d'affleurement on a la mesure exacte de l'épaisseur du col. Ce mode d'examen peut aussi bien être appliqué aux épaississements hypertrophiques où inflammatoires, qu'aux saillies dues à un néoplasme. Il faut simplement prendre la précaution de noter en premier lieu le point le plus épais; le doigt qui marque l'affleurement restera en place, et la distance qui le sépare du méat, alors que la sonde est au contact du point le plus mince, mesure le relief de la saillie. Si l'on explore une tumeur séparée du col, on peut également mesurer son diamètre antéro-postérieur, savoir si elle est pédiculée. On embrasse d'abord, dans la concavité de l'instrument, le point le plus profond de son relief, on place le doigt sur la tige à l'affleurement du méat, on ramène alors la sonde contre le col et on la pousse de nouveau vers la tumeur, sur l'extrémité antérieure de laquelle on appuie alors par la convexité de l'instrument. La distance qui sépare le doigt du méat, figure l'épaisseur de la tumeur ou de son pédicule. C'est, d'ailleurs, par les mêmes procédés que l'on mesure les calculs sans les saisir, par le simple contact de Texplorateur.
de sa forme, il doit évoluer à son contact sans exercer de pression. S'il est arrêté dans cette sorte de mouvement de circumduction, ce ne peut être que par une saillie. Pour juger de son relief intravésical, le chirurgien, tout en restant au contact de la saillie, pousse doucement Tinstrument en arrière jusqu'à ce qu'il soit dégagé de ce contact. Par la durée du contact, ou mieux par la profondeur à laquelle il a dû pénétrer pour le perdre, il juge de l'importance du relief anormal. Pour se rendre compte de son épaisseur, il cherche à faire en sens inverse la manœuvre qu'il vient d'exécuter autour du col et à son contact. S'il a dirigé l'instrument de droite à gauche, il le présentera de gauche à droite, de manière à se mettre au contact de la partie opposée de la saillie. Nous devons vous avertir que ce complément de recherche n'est pas, en général, couronné de succès.
Le rehef du col de la vessie est dû à la sailUe hypertrophique des lobes de la prostate. Alors même que la saillie du lobe médian est très accusée, il est rare qu'elle soit sentie au centre du périmètre inférieur de l'orifice. Le relief est presque toujours latéral et s'appuie à l'un des côtés de la vessie. La sonde qui a facilement évolué de droite à gauche, ne peut répéter la même manœuvre de gauche à droite. Elle plonge dans une cavité plus ou moins profonde et plus ou moins large, peut s'insinuer sous l'espèce de promontoire formé par le lobe médian, mais, en général, elle ne peut le contourner. Lorsque l'on manœuvre dans ces vessies, il semble qu'elles n'aient qu'un côté.
Il est facile d'apprendre le chemin qui conduit dans leurs parties les plus déclives, mais l'on est obhgé de toujours le reprendre si l'on veut bien explorer le bas-fond.
Pour pénétrer dans le bas-fond, les recoins, les anfractuosités de certaines vessies, il faut tourner de droite à gauche; pour d'autres, on n'arrive au but qu'en évoluant de gauche à à droite. Ces exigences vous sont bientôt révélées par l'exploration méthodique et vous vous familiarisez aisément avec les manœuvres qu'elles imposent.
Les cavités qui se forment en arrière du col, dans les vessies que déforme l'hypertrophie prostatique, sont souvent assez profondes pour que l'instrument, renversé bec en bas, ne puisse en toucher le fond. 11 faut, pour plonger assez complètement, élever le manche de l'instrument, afin que le bec retourné puisse suffisamment s'abaisser et s'insinuer audessous d'un relief prostatique. Des mouvements de latéralité qui portent vivement le bec à droite et à gauche, peuvent vous faire juger de la largeur de ces cavités, dont le degré de relèvement du manche vous indique la profondeur. 11 vous est facile de constater que ce n'est pas une cellule, car vous pouvez aisément pousser votre instrument en arrière et rejoindre le corps de la vessie. Dans certains cas, cependant, ces dépressions sont tout à fait en contre-bas de la vessie et d'assez petites dimensions pour que l'instrument ne puisse beaucoup s'y mouvoir sans bientôt rencontrer en tous sens les parois limitantes.
Le bas-fond, lorsqu'il est très prononcé, forme une véritable cavité au-dessous du col. Nous pouvons vous donner ridée de l'importance de ces dépressions en vous indiquant des mesures prises sur deux pièces de notre collection. Sur l'une (n° 113), le bas-fond mesure 5 centimètres dans son diamètre antéro-postérieur, 5 et demi transversalement et 3 en profondeur ^ dans la seconde (n° 1 1 4), pour les mêmes diamètres, 6 centimètres, 7 et demi et 4. Ces mesures prises sur des vessies vides et ouvertes sont certainement au-dessous de celles que l'on rencontrerait sur le vivant, alors que la vessie contient du Hquide.
Ce sont les déformations, dues aux rehefs de la prostate hypertrophiée et celles qui en résultent au point de vue de la constitution du bas-fond vésical, qui doivent avant tout, fixer votre attention. Franchir méthodiquement l'orifice vésical, manœuvrer régulièrement au pourtour du col, telles sont les deux conditions fondamentales de toute exploration complète et de toute opération efficace.
Le col et la vessie elle-même peuvent cependant être défor-
més sous l'influence d'autres lésions que nous ne saurions passer sous silence. Vous savez que Mercier a démontré 1 existence des valvules du col de la vessie et qu'il en a décrit deux variétés fort distinctes qu'il désigne sous les nonas de valvules et de valvules prostatiques. Les premières
peuvent s'observer, pour ainsi dire, à tous les âges et sous l'influence de causes naultiples que nous n'avons pas à vous énumérer, mais parmi lesquelles les rétrécissements de l'urèlhre méritent une mention particulière. Les secondes se rencontrent chez les prostatiques, et, par conséquent, à l'âge ou rhypertrophie de la prostate entre en scène.
Nous avons à nous demander comment il est possible de reconnaître par l'exploration cette espèce de déformation du col vésical ? Mais il n'est pas sans intérêt de chercher à se rendre compte de sa fréquence. Dans ses recherches sur l'urèthre, Gély déclare (p. 1 30), que sur soixante cas d'hypertrophie de la prostate ayant entraîné des déformations du col vésical, il n'a pas une seule fois rencontré de valvules. Les pièces que nous avons recueillies sur un total de 1 1 9 dont 44 se rapportent aux lésions chroniques de la prostate, de la région prostatique et du col vésical, ne nous ont donné que six cas qui peuvent être considérés comme présentant des exemples de valvules du col. Quatre cas se rapportent aux valvules prostatiques et deux aux valvules musculaires ; ces deux pièces appartiennent à des rétrécis. Cliniquement, les valvules paraissent plus rares encore ; il est, en effet, difficile de les diagnostiquer avec précision. Mercier lui-même* reconnaît: (( Que le diagnostic des deux espèces de valvules entre elles pourrait laisser parfois beaucoup d'obscurité si l'âge du malade, ses antécédents, le volume et la sensibilité de la prostate ne venaient nous éclairer. » Nous avons examiné et soigné des malades que l'on croyait atteints de valvules et nous n'avons trouvé, malgré les plus minutieuses recherches, que les lésions et les symptômes de la cystite chronique ; les
1. Mercier (L. -Auguste), Recherches sur les valvules du col de la vessie, p. 181. Paris, 1848, 2« édition.
résultats du traitement ont confirmé ce diagnostic. Nous avons vu des sujets opérés de valvules par des hommes fort compétents et qui n'avaient obtenu de cette opération aucun bénéfice. La constatation d'autres lésions et en particulier de la tuberculisation du col, explique dans quelques cas ces complets insuccès. 11 est donc très difficile, non seulement de différencier les deux espèces de valvules, mais de diagnostiquer sûrement l'affection valvulaire elle-même.
Le diagnostic par l'exploration repose tout entier sur les sensations fournies par le talon de l'instrument à l'aller, et sur celles que l'on receuille avec le bec au retour. A l'aller, la valvule soulevée arrête le talon de f explorateur qui, en passant par-dessus, se dégage tout à coup en donnant la sensation d'une résistance vaincue. Au retour, lorsqu'il a été bien constaté qu'il n'y a aucun relief anormal du col, que l'on embrasse successivement dans toute sa circonférence avec le bec de l'instrument doucement attiré vers lui, on retire l'explorateur le bec en avant, en ayant soin d'observer si, au moment oii il passe de la vessie dans la région prostatique, il ne donne pas la sensation d'une barrière par-dessus laquelle il aurait glissé. Cette exploration ne peut être exactement faite qu'avec l'explorateur de Mercier, c'est-à-dire avec un instrument coudé à angle presque droit (100 à 110 degrés), n ayant que 12 à 1 6 millimètres de bec. Mais il faut, pour que cette constatation du relief de la lèvre inférieure du col ait une véritable valeur clinique, que les troubles de la miction ne puissent être rapportés à aucune autre cause. Le plus souvent il n'en est pas ainsi. Il ne nous a été donné jusqu'à présent qu'une seule fois, d'observer d'une façon indéniable une rétention d'urine qui ne reconnaissait pas d'autre explication que la présence d'une valvule prostatique.
Nous sommes loin, vous le voyez. Messieurs, dé la manœuvre simple qui s'accomplit dans la vessie normale, de cette sorte de raclage doucement exécuté au contact des parois et répété à l'aller et au retour. Il faut, dans la vessie malade,
que le toucher s'effectue d'une façon moins continue, mais plus répétée, que l'instrument appuie successivement sur toute l'étendue des parois, sur tout le contour du col, qu'il circonscrive les saillies, les saisisse dans sa concavité, y appuyé par son talon ; il ne suffit pas qu'il passe seulement à leur contact, il faut qu'il puisse les toucher même dans leurs parties inégales et plus ou moins anfractueuses.
C'est pour cela que nous vous conseillons de pratiquer avec l'extrémité de votre instrument, non pas seulement un simple toucher en surface, mais une véritable percussmi.
Ne croyez pas, cependant^ que nous voulions apporter une dérogation quelconque au principe qui vous commande de ne faire à aucun degré œuvre de force pendant les manœuvres intravésicales ou intra-uréthrales. La percussion n'est, après tout, que l'un des modes du toucher. Celle que nous vous conseillons d'opérer à la surface interne des parois vésicales doit être très superficielle et très répétée. Il s'agit, ainsi que nous vous le disions à l'instant, de multipUer les contacts et de leur donner plus de précision en les séparant, en recueillant une somme totale de sensations multiples et parfaitement mesurées.'
Pour exécuter cette manœuvre avec toute la légèreté, toute la précision et toute la rapidité nécessaires, rien n'est plus commode que la poignée cylindrique. Il suffit de la prendre en main et de la faire rouler entre les doigts pour se rendre compte de la facilité avec laquelle sont transmis, à l'extrémité vésicale de l'explorateur, ces mouvements multiples et rapides qui effectuent la percussion. Nous aurons grand profit à tirer de cette manœuvre pour le diagnostic des corps étrangers. Mais nous tenons à vous le répéter : pour bien étudier la paroi vésicale elle-même, lorsqu'elle est irrégulière, la percussion vous rendra des services que vous ne pouvez attendre du toucher simple. Mieux que le toucher simple elle vous permettra non seulement déjuger de sa forme, mais de sa consistance; il faut, en effet, un certain degré de pression pour apprécier la consistance.
Vous ne concluerez pas, de ce que nous venons de vous dire des avantages de la percussion, que vous devez la substituer au toucher simple. A ce mode d'exploration restent réservés bien des points importants.
C'est à Taide du toucher simple que vous devez rechercher et étudier les tumeurs vésicales, les dégénérescences des parois que l'étude des signes rationnels vous aura permis de soupçonner. La consistance de ces productions morbides est variable et leur forme rarement bien définissable. Avec un toucher intravésical exercé et méthodique, vous pourrez cependant déterminer leur siège et approximativement leur volume. Nous vous avons donné les règles qui vous permettent de mesurer leur diamètre antéro-postérieur. C'est encore à ces règles que vous devrez vous conformer pour déterminer leur siège, pour savoir si elles sont plus ou moins rapprochées du col, si elles sont en continuité avec lui comme il arrive dans des cas assez nombreux. Quant à la consistance, si le toucher simple ne vous l'indique pas, une pression mesurée ou même une percussion bien faite vous la fera apprécier. Il est ainsi possible de différencier leur consistance de celle de la vessie et de juger de leur épaisseur. En ajoutant ces renseignements à ceux que vous aurez recueillis sur leur siège et leur longueur, vous aurez déjà donné au diagnostic une utile précision.
Il est rare que la dégénérescence des parois vésicales vous fournisse des sensations franchement dures qui puissent en aucune façon donner le change et faire croire à la présence d'un calcul. Elles ne se revêtent pas non plus de croûtes calcaires capables de masquer leur véritable consistance.
Elles peuvent être irrégulièrement imprégnées à leur surface do parcelles ou de détritus calcaires ; nous n'en avons jamais rencontré qui fussent régulièrement incrustées. On a cependant cité quelques cas fort exceptionnels où l'encroûtement calcaire d'une tumeur a été l'occasion d'une erreur de diagnostic. Mais alors même que la croûte calcaire serait assez régulièrement constituée pour en imposer par son contact,
l'immobilité absolue du corps étranger devrait tout au moins éveiller des doutes, que l'examen d'ensemble des symptômes rendrait bientôt assez grands, pour que Terreur de diagnostic ne puisse persister
Le fongus villeux, lui-même, n'échappe pas à une constatation délicate. La sonde, promenée à sa surface, donne la sensation que fournirait le doigt appuyant sur une touffe chevelue, épaisse et douce. 11 faut reconnaître que vous n'aurez de sensations, dans ces cas, que si vous avez à explorer une houppe un peu épaisse de villosités, et que, par conséquent, vous serez souvent privés des ressources de la constatation directe, quand vous aurez à faire le diagnostic de ces singulières et cependant assez communes productions. Vous savez, d'ailleurs, que si nous insistons en ce moment sur les renseignements que peut vous permettre de recueillir l'examen direct, nous professons volontiers qu'il faut, dans ces cas, y recourir avec la plus grande discrétion ou même s'en dispenser.
Nous n'avons pas à revenir sur les symptômes fonctionnels qui accompagnent si souvent les dégénérescences de la vessie, et nous n'avons pas même fait allusion à tous ceux que vous permet de recueillir l'exacte observation des maladies vésicales. Nous y avons consacré trop de temps, nous y avons trop souvent attiré votre attention en insistant sur leur valeur pour qu'il en soit encore question dans ce chapitre. Nous ne pouvons vous intéresser en ce moment qu'en continuant à étudier les ressources et les moyens de l'exploration directe, abstraction faite de ses indications.
La sensibilité aux contacts de la surface interne de la vessie, sa contractilité doivent encore être étudiées par le toucher simple.
La sensibilité de la vessie aux contacts n'est exagérée que
1. Alors même que, sous l'influence d'un néoplasme, le malade rend des graviers phosphatiques, il est rare que la tumeur on la vessie soient encroûtées.
Jorsquil y a^^ystite. Cela résulte aussi bien de l'étude attentive des résultats de l'exploration que de l'observation clinique. Combien ne voit-on pas de calculeux qui, pendant une longue période, quelquefois pendant des années, ne souffrent de leur pierre que d'une façon très supportable ? Combien n'en voit-on pas qui, après des crises fort douloureuses, ont des périodes d'accalmie telles qu'ils sont tentés de se croire guéris ! A mesure que le champ de notre observation s'agrandit, que le nombre des malades qui passent sous nos yeux se multiplie, nous sommes chaque jour frappé de ces témoignages de la tolérance de la surface interne de la vessie aux contacts. Aussi ne pouvons-nous espérer que l'avenir réserve à la lithotritie le traitement de tous les calculeux et encore moins que, grâce aux progrès du diagnostic, les chirurgiens n'auront plus affaire qu'à de petites pierres. Pour que le diagnostic puisse être posé, il faut au préalable que le malade se plaigne et se plaigne au chirurgien. Or, il en est un bon nombre qui souffrent assez peu pour pouvoir, même de bonne foi, renoncer à consulter.
Les malades atteints de cancer ou de fongus simple fournissent aussi des preuves irrécusables du peu de sensibihté de la vessie, lorsqu'elle n'est pas enflammée. Ces affections qui, souvent du reste, évoluent avec une grande lenteur, ne deviennent douloureuses que lorsque la cystite est venue compHquer l'état du malade.
Mais alors Tétat des malades se modifie complètement et, sous l'influence de la cystite, le cancéreux, comme le calculeux, arrive à un état de souffrances qui n'est peut-être dépassé par aucune autre affection.
A l'état normal, comme à l'état pathologique, sous l'influence du contact de l'explorateur comme sous celui des calculs, et même sous la pression du liquide urinaire, lorsque la vessie, suffisamment distendue, réagit sur son contenu, la sensibilité vésicale est surtout facilement éveillée au col. Pendant l'exploration, c'est le col et le pourtour du col qu'il faut surtout ménager, mais en dehors de la cystite prononcée
il est cependant possible de manœuvrer à son contact sans infliger au malade d'autre souffrance que celle du besoin très vif d'uriner. Avec une cystite prononcée et, à plus forte raison, avec une cystite de quelque intensité, la douleur, au contact, devient tellement vive que souvent elle commande l'usage du chloroforme. Elle reste toujours beaucoup plus vive au pourtour du col, mais elle est aussi très accentuée dans les autres régions de la vessie. Elle peut être étudiée à l'aide de l'explorateur en gomme de l'urèthre. En pressant la paroi postérieure avec la boule de l'instrument et en le ramenant ensuite au contact du col, on compare exactement le degré des sensations. Cette étude analytique du siège principal de la douleur est plus intéressante pour le pathologiste que pour le clinicien. — En règle, les explorations doivent être aussi ménagées que possible en cas de cystite, mais la cystite ne crée cependant pas de contre-indication à l'intervention. La cystite est, en effet, l'une des indications du chloroforme dans l'exploration ou dans les opérations. Nous vous parlerons prochainement des secours que vous pouvez attendre de l'anesthésie dans les manœuvres iniravésicales et intra-uréthrales. Mais nous pouvons, dès à présent, vous dire qu'au point de vue des manœuvres opératoires il y a souvent grande utilité à supprimer la douleur. Déjà nous vous avons exprimé semblable opinion à propos des résultats généraux des opérations et notre pratique de chaque jour vous montre que nous sommes, dans bien des cas, partisan très résolu de l'anesthésie.
La contractilité^ contrairement à la sensibilité, peut être éveillée et exagérée en dehors de tout état inflammatoire. Il suffit, en effet, que le besoin d'uriner se fasse sentir pour que la contractihté se manifeste. Nous avons eu soin de vous mettre en légitime défiance contre elle, alors même qu'il n'était question que des préliminaires de l'exploration. Nous avons cherché à vous montrer combien il était facile de la mettre en éveil par l'injection préalable et combien il importait d'être en
LE CATHÉTÉRISME. 874
garde. La contractilité est, en effet, un des ennemis principaux de l'exploration. Lorsqu'elle s'éveille elle veut agir sur l'instrument comme elle a mission d'agir sur l'urine. Elle veut l'expulser. Dès lors la vessie se rapproche le plus qu'elle peut de la sonde, s'y applique, la gêne dans ses mouvements, ne lui obéit qu'avec résistance.
La contractilité est d'autant plus à craindre que la vessie est plus grande.
Dans certaines vessies qui ont été soumises à la distension par rétention prolongée et qui restent chroniquement enflammées, la contractilité peut à ce point modifier la disposition réciproque de leurs parois et Tétat de leur surface, qu un corps étranger soit complètement masqué et soustrait aux recherches. Elle peut s'exaspérer à ce point, pendant une opération, qu'elle gêne l'ouverture de l'instrument et interpose entre ses mors la paroi vésicale. On est souvent étonné de la résistance que l'on éprouve dans "une grande vessie qui contient cependant une notable quantité de liquide.
Mais si la contractilité peut s'éveiller sans qu'il y ait cystite sous la seule influence du contact de l'explorateur, et alors surtout qu'il agit au contact du col, elle est mise en jeu avec force par la douleur. Toute sensation vésicale vive détermine, en effet, un besoin d'uriner. Ce besoin peut être faux, mais il n'aboutit ni moins sûrement, ni moins complètement à une contraction. Aussi yoyez-vous les malades que nous soumettons à Tanesthésie assez souvent commencer par expulser leurs urines pendant que l'anesthésie s'opère, chasser mèmeTinjection dès qu'elle est commencée, puis au fur et à mesure que l'insensibilisation devient plus profonde, tolérer le liquide et les instruments contre lesquels la contractilité de la vessie se mettait tout à 1 heure en révolte.
L'exploration, méthodiquement faite, vous renseignera sur la contractilité de la vessie à laquelle vous allez souvent avoir à faire. Mais vous ne pourrez cependant juger de prime'abord du degré de tolérance du muscle vésical. Ce qui se passe aux premières approches ne se renouvelle pas toujours au même
de^ré lorsque Furèthre et ie col de la vessie ont été habitués aux contacts des instruments. Vous pourrez souvent constater que les rébellions les plus vives peuvent cependant vous laisser espérer la soumission la plus complète. Et c'est moins par la répétition des contacts intravésicaux que par le méthodique renouvellement des contacts intra-uréthraux prolongés au delà du col, que vous arriverez à ces résultats.
D'autres moyens que les anesthésiques peuvent donc être opposés aux révoltes de la vessie, mais vous n'aurez chance sérieuse d'arriver à cette sorte d'apprivoisement que si la cystite n'est pas trop manifestement en jeu. Ce ne sont pas seulement les résultats de l'exploration qui vous renseigneront, mais c'est aussi l'exacte observation des troubles fonctionnels qui vous permettra d'apprécier ce qu'il faut craindre ou espérer. Nous ne pourrions d'ailleurs insister sur l'étude clinique de la contractihté et de la sensibilité sans revenir sur ce que nous vous avons déjà longuement exposé à propos de la physiologie de la vessie et nous devons vous renvoyer à la leçon que nous y avons consacrée (p. 753).
La recherche des corps étrangers dans la vessie exige, ainsi que nous vous l'avons dit, d'autres moyens d'exploration que ceux que vous offre la sonde. Aussi le moment est-il venu de vous parler de la manœuvre intravésicale du lithotriteur. Mais nous tenons à vous le dire dès maintenant et nous y insisterons un peu plus tard : la pierre peut être reconnue dans la vessie à l'aide d'instruments souples, à l'aide de l'explorateur olivaire, à l'aide des sondes évacuatrices en gomme.
La manœuvre intravésicale du lithotriteur vous rappellera dans son ensemble la manœuvre intravésicale de l'explorateur. Elle n'en diffère qu'en un point qui est, il est vrai, capital : le lithotriteur n'est pas seulement un instrument du toucher, c'est aussi un instrument de préhension.
Nous n'avons pas, en ce moment, à vous décrire le lithotriteur, cela serait cependant indispensable si nous devions étudier avec vous la lithotritie. Au point de vue de l'explo-
LE CATHÉTÉRISME.
ration nous devons vous engager à ne vous servir du lithotriteur qu'après vous être bien familiarisés avec le jeu de ses différentes pièces. Cela est de toute importance. Nous vous devons aussi quelques renseignements sur le choix de l'instrument qui vous servira à explorer.
On a construit plusieurs lithotriteurs destinés à l'exploration. Nous en avons nous-même fait fabriquer un par M. Collin, l'habile successeur de Charrière. Le seul avantage que nous reconnaissons à cet instrument c'est que le mode d'ouverture et de fermeture, qui permet le jeu des branches ou leur immobiUsation, est combiné de telle façon que les diverses parties qui composent le hthotriteur ne puissent jouer les unes sur les autres et fournir un choc métallique capable d'induire en erreur ^ C'est, en effet, un des inconvénients du hthotriteur lorsque l'on s'en sert pour l'exploration sans l'ouvrir, c'est-à-dire pour rechercher les contacts. Pendant la manœuvre intravésicale il peut, par certains cliquetis, donner de très fausses alertes. Nous devons cependant vous avouer en toute franchise que point n'est besoin d'un hthotriteur spécial pour faire l'exploration ; pour notre part nous nous servons beaucoup plus habituellement du hthotriteur n'' i de Collin, que de celui que nous avons imaginé.
Nous ne vous parlerons pas de la manœuvre qui consiste à se servir du hthotriteur comme d'un explorateur ordinaire. Tout ce que vous savez de la manœuvre de la sonde se rapporte exactement à l'emploi du hthotriteur fermé. C'est de la manœuvre du hthotriteur ouvert qu'il s'agit.
Vous pouvez, avec le hthotriteur ouvert, explorer le corps et le col de la vessie. Votre patient est exactement préparé comme pour l'exploration, et c'est en suivant les mêmes préceptes que vous conduisez le bec de l'instrument au contact de la paroi postérieure de la vessie. Vous avez seulement pris le soin, après examen préalable du canal, d'élever le coussin
1. Nous sommes arrivé à ce résultat en imaginant une fermeture obtenue par ie frottement de deux cylindres métalliques.
plus ou moins selon le développement de la prostate. Vous VOUS trouverez bien de le surélever de l'épaisseur d'un livre, lorsque la prostate est volumineuse.
Avant d'incliner le bec de l'instrument vous devez l'ouvrir; la position dans laquelle se fera l'ouverture n'est pas indifférente. Si vous n'avez pas senti la pierre pendant l'introduction, vous demeurez exactement dans la position d'arrivée, c'est-à-dire le bec vertical. Si la pierre a été rencontrée, vous inclinez légèrement le bec du côté opposé à celui où vous avez senti le calcul. La position du bec est donc, dans ces cas, oblique à droite ou à gauche suivant la position du calcul. 11 importe, en effet, que celui-ci ne puisse être entraîné par la branche mâle dans son mouvement de recul vers l'orifice vertical. Vous perdriez par cela même toute chance de le placer dans l'aire de l'instrument.
L'ouverture se fait avec lenteur, elle est limitée par la rencontre du col, que vient toucher la branche mâle, et qu'elle doit doucement affleurer. Si vous avez la notion préalable de la position du calcul, vous inclinez l'instrument de ce côté: si vous êtes sans renseignement vous l'inclinez à droite tout d'abord. C'est, en effet, du côté droit de la vessie que se rencontre le plus souvent la pierre. L'inclinaison que vous donnez aux mors de votre instrument est réglée par la vessie elle-même. En les tournant doucement, vous avez la sensation très nette de l'éloignement de la paroi. Si la liberté absolue de l'inclinaison vous indique un assez grand éloignement de la dite paroi, vous pouvez dès lors la conduire jusqu'à l'horizontale. Il est même des cas où, pour le corps de la vessie, vous serez obhgés de descendre au-dessous de l'horizontale et même de renverser les mors. Mais, le plus habituellement, lorsque vous opérez en dehors du bas-fond ou plutôt lorsque vous avez affaire à une vessie peu déformée, vous avez à peine besoin de vous rapprocher de l'horizontale pour avoir le sentiment que vous êtes à une très petite distance des parois.
11 est, en effet, inutile d'être à son contact immédiat pour saisir le calcul. Celui-ci fait toujours relief suffisant pour que
LE CATHETERISME.
VOUS n'ayez pas à racler la muqueuse, ce qui serait, d'ailleurs, un mauvais procédé. Vous cueillez la pierre qui repose sur la muqueuse comme vous prenez une noisette ou une amande sur une table. Vous ne vous croyez pas pour cela obligés de vous mettre en contact avec la nappe, et encore moins de la saisir.
Vous commencez dès lors à pousser la branche mâle vers la branche femelle. Celle-ci est restée parfaitement immobile et, bien que votre instrument ait été incliné, il n'a pas quitté la ligne médiane où vous devez exactement le maintenir.
Vous sentez bientôt que la branche mâle s'arrête contre un obstacle. C'est la pierre. Vous redoublez de précautions pour la saisir. Vous la serrez en poussant la branche mâle sans secousse, et lorsque vous l'aurez bien assujettie entre les mors, vous fermez l'écrou et vous donnez immédiatement un ou deux petits tours de vis pour la fixer définitivement. La pierre est saisie. L'écartement des mors mesure le diamètre par lequel la pierre s'est présentée, et, comme vous le savez, cet écartement est exactement transcrit sur le manche de l'instrument où il vous est facile de le lire.
Lorsque la vessie n'est pas déformée, la manœuvre que nous venons de décrire suffit pour l'explorer complètement de son col à son fond. La rencontre facile des parois dans toute l'étendue du segment inférieur vous indique bien que vous n'avez pu rien négliger, et si vous avez suffisamment répété la manœuvre à droite et à gauche, vous pouvez être assurés que vous avez tout vu.
Il n'en est plus de même lorsque la vessie est déformée. Dans ces conditions, d'autres manœuvres sont nécessaires et vous pourrez être obHgés de les faire, soit au pourtour du col, soit dans le corps de la vessie.
Lorsque vous agissez au pourtour du col, vous avez pour but d'opérer une prise, soit sur ses côtés, soit au-dessous de lui; votre manœuvre doit être exécutée en un lieu très défini et dans un espace relativement restreint. Le point de départ de la manœuvre est la bonne position de la branche mâle; elle
doit être appuyée au col et ne pas cesser d'être en contact avec lui pendant toute l'évolution de l'instrument. Pour la placer vous pouvez, comme tout à l'heure, l'attirer d'arrière en avant. Vous pouvez aussi la fixer le long du col et la maintenir immobile pendant que vous éloignez d'elle la branche femelle. Pour ouvrir l'instrument suivant ce procédé, vous le ramenez, sans l'avoir ouvert, au contact du col en maintenant l'extrémité du bec en haut. Ayant bien reconnu la lèvre supérieure, vous y appuyez la branche mâle et vous la maintenez immobile. L'instrument est alors ouvert et la branche femelle, qui devient la branche mobile, est doucement refoulée en arrière et conduite, si vous le jugez utile, jusqu'au contact de la paroi postérieure. Ce mouvement de recul pourrait s'exécuter en inclinant légèrement à droite ou à gauche si la position du calcul vous y obligeait, ce qui, dans ces cas, est peu probable, car vous manœuvrez au-dessus de lui.
L'instrument ouvert au degré que vous avez jugé convenable est alors incliné ou renversé suivant la profondeur du bas-fond. Ici encore vous sentez parfaitement que la paroi est éloignée, que vous pouvez, que vous devez tourner encore. Il se pourra même qu'après un renversement complet vous ne soyez pas encore à la profondeur désirable. Vous élevez alors le manche de l'instrument avant d'opérer la saisie. Cette dernière partie de la manœuvre est alors exécutée selon les règles déjà indiquées. Nous vous recommandons seulement, dans ce cas particulier, de ne fixer la pierre avec la vis que lorsque vous aurez retourné l'instrument. Pendant que vous le faites ainsi pivoter, vous maintenez le calcul sous pression avec la main et vous vous rendez compte de ce qui se passe. Si vous aviez par hasard saisi la muqueuse, le pli que vous maintenez sous une pression douce ne serait nullement contus. Bientôt avertis pendant que vous tournez, que vous n'êtes pas hbres dans vos mouvements, vous cédez la main. Si, au contraire, c'est bien la pierre que vous avez chargée, vous accomplissez librement votre évolution, et lorsque vous arrivez à son terme, vous fixez définitivement la pierre avec la pression de la vis.
LE GATHÉTÉRISME. 877
Après ce que nous vous avons dit de la déformation vésicale au voisinage de la prostate hypertrophiée, il est presque inutile de vous rappeler que vous ne pourrez pas toujours tourner des deux côtés. Vous aurez bien vite reconnu que vous ne pouvez plonger au-dessous de la prostate qu'en allant de gauche à droite ou en vous dirigeant de droite à gauche, et vous agirez en conséquence.
Vous pouvez être obligés de renverser l'instrument alors même que vous opérez dans le corps de la vessie. Vous agissez exactement comme nous venons de vous le dire, avec cette seule différence que vous n'appliquez pas la branche mâle au col. Vous trouverez même dans cette région l'occasion d'utiliser la manœuvre dans laquelle la branche mâle est immobilisée et la branche femelle poussée en arrière. Les vessies où vous êtes ainsi obhgés de manœuvrer en dehors du col, sont de grandes vessies et souvent des vessies contractiles. Elles s'opposent plus ou moins par cela même au libre jeu de votre instrument à la découverte de la pierre. En faisant doucement reculer la branche femelle, vous sentirez que vous refoulez la paroi vésicale, que vous la dépliez, que vous l'ouvrez et vous préparez, pour ainsi dire, un champ de manœuvres tout à l'heure fermé et dans lequel vous ferez évoluer votre instrument en vous appuyant non plus sur la branche mâle et au col de la vessie, mais sur la branche femelle et au fond du réservoir. Souvent il sera plus aisé d'appuyer d'emblée la branche femelle au fond de la vessie, de la refouler, de la déplisser lentement avant d'attirer la branche mâle; si vous avez à vous incliner ou à pivoter, vous exécuterez la manœuvre en restant bien appuyés sur la paroi vésicale.
Après cet exposé préliminaire un peu long, mais que vous jugerez indispensable, nous revenons à l'étude de l'exploration de la vessie calculeuse. Vous savez qu'elle peut être explorée avec des instruments non métaUiques, explorateurs et sondes en gomme, avec la sonde .métallique à petite courbure, très exceptionnellement avec une sonde métalhque à
grande courbure, mais il faudrait, pour justifier ce choix, que la petite courbure n'ait pu être introduite et que l'on ait renonce à la lithotritie pour choisir la taille, et enfin avec le lithotriteur.
Vous arriverez souvent, nous pouvons même vous dire très souvent, à reconnaître la présence de la pierre avec des instruments non métalliques. Il est, par conséquent, fort instructif de bien préciser les conditions dans lesquelles peut s'effectuer cette rencontre et de vous dire quelles sont les sensations qui vous en avertissent.
Vous savez de quelle façon énergique nous insistons sur la nécessité très réelle de toujours débuter dans les manœuvres exploratrices par l'introduction d'un explorateur olivaire à tige souple. L'olive, qui vous permet de reconnaître l'état de l'urèthre dans toute son étendue, peut, lorsqu'elle se dégage de la prostate pour entrer dans la vessie, nous donner dans beaucoup de cas le contact de la pierre. Il faut être averti et en quelque sorte préparé à cela, afin de pouvoir mettre à votre actif ce renseignement inespéré. Il nous est plus d'une fois arrivé de faire ainsi le diagnostic dans des cas où des recherches faites avec des instruments métalliques étaient demeurées infructueuses. Aussi, quand vous arrivez à la prostate, devezvous pousser avec beaucoup de ménagements et de douceur afin de recueiUir les moindres sensations. Elles se produisent de deux manières. C'est une sensation de choc avec un sentiment de déplacement, ou bien c'est un simple frôlement. Vous n'éprouvez le choc qu'en entrant dans la vessie» Vous heurtez contre quelque chose de solide, de résistant, vous pouvez même frapper sur sa surface avec l'explorateur et faire presque entendre le choc. Mais souvent le déplacement s'effectue immédiatement, le corps étranger fuit devant votre instrument et désormais lui échappe. Dans ces cas, vous avez affaire à un calcul peu volumineux que les contractions de la vessie avaient amené au col ; lorsque vous pouvez frapper sur le calcul sans le déplacer, lorsque vous le retrouvez invariablement à l'entrée du col, vous devez vous attendre à avoir affaire à un gros calcul.
LE CATHÉTÉRISME.
La sensation du frôlement peut être recueillie en entrant ou en sortant, quelquefois dans les deux sens. C'est exactement la même sensation que celle que nous vous avons décrite à propos de l'exploration de l'urèthre calculeux, et que nous avons comparée au bruit de cuir neuf des pleurétiques. Ce frottement peut être plus ou moins étendu; il peut être en quelque sorte multiple. Ces renseignements sont importants à noter. Le frottement étendu indique une pierre volumineuse ; les frottements multiples, la présence de plusieurs calculs ou de fragments. Ils ne se développent, en effet, que lorsque la boule exploratrice passe à travers plusieurs corps étrangers qu'elle écarte pour s'insinuer entre eux.
Lorsque vous êtes appelés à faire lecathétérismeévacuateur avec une sonde en gomme droite, ou mieux avec une sonde coudée^ il pourra vous arriver aussi de rencontrer la pierre. Ses sensations seront identiques à celles que fournit l'explorateur et pourront être recueillies à l'entrée ou à la sortie, suivant qu'il agira de choc ou de frottement.
Dans certaines circonstances, vous pourrez prévoir que vous allez obtenir le frottement de la sonde contre la pierre et préparer les conditions qui assurent cette rencontre. Certains malades qui se sondent depuis longtemps viennent se plaindre de souffrir vivement lorsque la vessie est vidée ou achève de se vider, plus particulièrement encore en retirant la sonde. Vous devez, par cela même, soupçonner la présence d'un calcul. Vous introduisez la sonde évacuatrice molle et vous placez de préférence le malade debout. Vous ne sentez, le plus souvent, rien en rentrant; vous laissez alors écouler complètement l'urine, et, de parti pris, vous attendez que la douleur finale s'accentue. C'est alors seulement que vous retirez l'instrument, que vous n'attirez qu'avec quelque peine, serré qu'il est par la vessie contractée sur la pierre. Aussi éprouvez-vous, non pas seulement de la résistance, mais le frottement caractéristique que vous connaissez. Nous avons pu souvent vérifier de la sorte la présence d'un calcul et
même le reconnaître alors que des recherches mélalli(iues n'avaient pu déceler sa présence.
Ainsi, vous le voyez, l'exploration avec les instruments non métalliques est susceptible de vous donner beaucoup de chances de rencontrer la pierre dans certaines circonstances et en vous y prenant d'une manière que nous avons cherché à préciser. Si la rencontre d'une pierre n'est qu'une petite partie du diagnostic, elle vous met cependant dans une position excellente au point de vue de vos recherches ultérieures. Elle vous fournit déjà une certitude et vous donne, vis-à-vis du malade, la position d'un homme qui, du premier coup et à peu de frais, arrive à dire: il y a quelque chose et ce quelque chose est une pierre. De telle sorte que, sans vous conseiller de vous Hvrer quand même à la recherche des pierres avec les instruments non métalliques, nous devons, cependant très nettement vous inviter à ne pas perdre de vue les ressources précieuses qu'ils peuvent vous offrir. Nous devons vous avertir que c'est avec les sondes dites en gomme et non avec les instruments en caoutchouc vulcanisé que vous pourrez recueillir ces sensations. Et si, en terminant, nous vous rappelons que dans l'urèthre, vous ne pourrez exactement reconnaître la présence d'un fragment calculeux, ou d'une petite pierre, qu'avec l'explorateur olivaire souple ou avec les bougies en gomme ou en cire, vous concluerez avec nous que le diagnostic de l'affection calculeuse peut trouver de très utiles agents dans l'emploi méthodique des instruments souples.
Ceci étant dit, nous arrivons à ce que les instruments métalUques doivent vous donner, et nous disons de suite qu'ils doivent non seulement vous amener au contact de la pierre, mais aussi vous renseigner sur la position qu'elle occupe, sur sa consistance et son volume. Par conséquent, vous voyez que vous avez à leur demander de compléter le diagnostic qui, tout à l'heure, avait pu être ébauché par la rencontre avec les instruments non métalHques. C'est aussi à l'instrument métallique que vous devez demander des ren-
LE CATHÉTÉRISME. 881
seignements sur la configuration de la vessie, ce que ne peut faire un instrument non métallique.
Lorsque vous faites l'exploration de la pierre, gardez-vous de croire que vous n'ayez à vous occuper que d'elle. Il faut tout aussi bien étudier le contenu que le contenant. Votre exploration n'est bonne que lorsque les conditions qui se rapportent à la pierre et toutes celles qui ont trait à la vessie vous sont complètement révélées. Au point de vue de la bonne direction du traitement, elles ont les unes et les autres une égale importance. Vous avez pu voir, par exemple, en observant les trois malades opérés ce matin, combien les manœuvres peuvent être différentes suivant les différences offertes par la vessie. Et, d'ailleurs, ce que nous vous avons enseigné à propos des manœuvres exploratrices, avec la sonde ou le brise-pierre, a dû pleinement vous édifier à ce sujet.
Il est, cependant, un renseignement que l'instrument métallique ne peut vous fournir, ou ne peut vous donner dans de bonnes conditions. C'est le degré de réplétion de la vessie. Or, vous aurez, nous l'avons déjà dit à propos de l'exploration de la vessie normale, avons renseigner sur la manière dont le malade urine. Pour peu que vous pensiez que la vessie se vide mal, se contracte insuffisamment, c'est avec la sonde ordinaire que vous vous en assurerez, et pour cela vous l'introduisez alors que le malade vient d'uriner ou pour procéder à l'évacuation totale. Mais ceci est un point assez simple pour que nous n'ayons pas à insister de nouveau, et nous revenons aux instruments métalliques.
Nous n'avons plus à vous parler de la façon dont ils seront conduits dans l'urèthre et dans la vessie ; mais il faut cependant nous demander comment nous allons, à leur aide, donner au diagnostic toute la précision désirable.
Nous revenons tout d'abord sur les remarques que nous vous avons faites à propos du toucher et de la percussion intravésicales, et nous disons que vous ne pourrez bien faire l'étude d'un calcul que si vous combinez l'emploi du toucher
'iUYON. — VOIES ur):n. 56
et (le la percussion nous ajouterons volontiers, si vous faites surtout usage de la percussion. Il ne suffit pas, en effet, de promener l'instrument au contact des parois vésicales ; ces allées et venues pourraient être fort illusoires ou fort incomplètes dans leurs résultats.
Supposons que nous promenions notre instrument sur ce drap de lit et qu'un calcul s'abrite derrière un de ses plis. Nous pouvons, par le simple toucher, passer sans le sentir; si, au contraire, nous exécutons, chemin faisant, de petits mouvements de percussion, vous voyez que nous sommes immédiatement en contact avec ce corps étranger qui nous avait échappé tout à Theure.
De telle sorte que, pour plonger dans les interstices de la vessie, ces petits mouvements sont nécessaires. Ils sont encore indispensables pour nous renseigner approximativement sur la consistance du calcul, mais surtout pour en indiquer le volume. La succession continue d'explorations isolées qui constitue la percussion, vous donne les plus grandes chances de toucher toute la surface du calcul qui appartient à une courbe plus ou moins prononcée. Le toucher simple risquerait de ne vous fournir, par rapport à la sphère calculeuse, que le contact de la tangente à la circonférence.
A Taide de la percussion des calculs vous ajoutez encore à l'exploration un moyen précieux dont le diagnostic fait grandement son profit. Vous avez bien souvent entendu dans les salles le son que produit le choc répété de l'extrémité de l'instrument sur la pierre; vous l'entendez dans la plupart des cas aussi nettement que celui que nous produisons en ce moment en frappant la table avec la sonde. 11 n'est pas besoin de s'approcher; vous percevez à distance le bruit du conflit entre l'instrument et le calcul; il suffit d'être peu éloigné du lit du malade. Ce n'est point seulement un moyen de mettre l'auditoire et le malade lui-même dans la confidence du diagnostic ; vous pouvez, grâce au bruit que développe la percussion des calculs, vous renseigner sur leur multiphcité.
Lorsque le calcul n'est pas unique, vous percevez un dou-
LE CATHÉTÉRISME.
ble bruit qui correspond à l'aller et au retour du bec de l'instrument vivement porté à droite et à gauche. 11 frappe des deux côtés et produit un son que sa répétition rapide rend distinct de celui qui ne s'obtient que par un choc unilatéral. S'il y a plusieurs calculs, ce n'est plus un double bruit, c'est un bruit de cliquetis qui vous apprend que l'instrument se meut au milieu de corps étrangers qu'il frappe de tous côtés. Vous n'arriverez pas pour cela à compter les calculs, mais vous saurez sûrement que vous êtes en présence de plusieurs pierres, et la façon dont l'instrument aura pu remuer au milieu d'elles vous renseignera approximativement sur leur volume.
Nous vous avons dit que Ton peut, à l'aide de la percussion, se renseigner sur la consistance et le volume des calculs. Il y a, en effet, de grandes différences à noter dans la manière dont les calculs résonnent sous le choc de la percussion. Le son est plus ou moins éclatant, quelquefois obscur. La sensation perçue peut également différer et se trouver en rapport avec le son obtenu. Ainsi certains calculs donnent une sensation un peu pâteuse et rugueuse et résonnent à peine. Ceux-là sont des calculs mous au moins à leur surface, dans leurs couches externes. Mais il y a nombre de pierres cependant peu consistantes qui résonnent très vivement sous la percussion. 11 est rare, en effet, que la surface extérieure des calculs dont la masse est cependant très peu dure, ne présente une sorte de croûte mince, de vernis, et ne réponde pas au contact frappé, par un son très net et très clair. On ne peut donc en réalité juger de la consistance des calculs avec la sonde.
On arrive à des résultats bien supérieurs pour la mensuration à la condition toutefois de mesurer en percutant. C'est pour aider à pratiquer la mensuration que la tige de certains explorateurs est munie d'un curseur et de divisions graduées. Cela est vraiment peu utile. La tige de l'explorateur et le doigt peuvent très bien suffire à exécuter la petite manœuvre de la mensuration.
Le calcul reconnu, vous percutez sa surface d'avant en arrière jusqu'à ce que vous ayez dépassé ses limites postérieu-
res, vous ramenez alors l'instrument vers lui, et au moment même où vous percevez le premier contact, vous placez le doigt index de la main gauche sur la tige, au ras du méat. Vous continuez alors la percussion et votre doigt s'éloigne du méat au fur et à mesure que la tige est dégagée de l'urèthre. Vous continuez ainsi jusqu'à ce que vous ayez cessé de sentir le calcul. L'intervalle qui sépare votre doigt, resté fixe sur la tige, du point oij elle sort maintenant du méat, vous indique la longueur du diamètre que vous avez exploré. Vous pouvez procéder immédiatement à la vérification en faisant en sens inverse le chemin que vous venez de parcourir. Voire doigt se retrouve au bout de la course à l'affleurement du méat. Vous appréciez la longueur du contact soit par travers de doigts appliqués sur la tige, soit en mesurant directement avec un ruban métrique. Un moyen un peu plus exact mais que la mobilité des calculs empêche quelquefois d'utiliser est le suivant. On embrasse l'extrémité la plus éloignée de la pierre dans la concavité du bec de la sonde; on place le doigt au point d'affleurement du méat; on suit alors la surface du calcul avec ou sans percussion, et l'on vient appliquer la convexité du bec de l'explorateur contre l'extrémité opposée de la pierre. De cette manière, on est très sûr de ne pas avoir été trompé parla courbe du calcul que l'instrument aurait cessé de rencontrer avant d'avoir atteint ses extrémités. Pour peu que la pierre ne se déplace pas, on la mesure très exactement. Nous avons pu souvent le véritier et en particulier lorsque nous avons fait la taille après avoir mesuré un gros calcul.
Ces données sont donc précises; elles ne sont cependant pas rigoureuses. 11 y a bien des chances pour que le calcul ait été soumis au contact de la sonde dans son plus long diamètre, car ce plus long diamètre est presque toujours dans l'axe antéro-postérieur de la vessie. Mais l'exploration ne peut permettre de l'affirmer. On en sait cependant assez pour dire que le calcul est gros, moyen ou petit et avoir une base d'appréciation. Les diamètres des calculs sont, le plus souvent,
LE CATHÉTÉRISME.
proportionnels, et la connaissance du plus grand diamètre permet do présumer des autres. Vous n'avez pas besoin en clinique, de renseignements plus précis, et nous ne vous engageons pas à partager l'illusion de ceux qui pensent que le lithotriteur vous les fournirait.
Lelithotriteur ne vous renseignera pas d'une façon absolue sur le volume des calculs, mais il vous dira de la façon la plus certaine tout ce qu'il est possible de savoir sur leur con^ sistance.
Nous avons pu récemment vous rendre témoins, chez un malade auquel nous faisions une première séance de lithotritie, de ce que donne la mensuration opérée par le lithotriteur. A la première prise, nous avons eu deux centimètres d'écartement, et, malgré le broiement, à la seconde, plus de trois centimètres. Qu'est-ce à dire, sinon que le calcul a été saisi par deux diamètres différents. Mais avait-il été pris la première fois dans son diamètre transversal et la seconde par son diamètre longitudinal, ou bien avait-il été tout d'abord pris par son extrémité et ensuite par son centre ? Lui avons-nous tout d'abord, si vous nous permettez cette expression famiHère, pincé le bout du nez et l'avions-nous ensuite saisi en plein corps ? C'est assez probable, mais nous ne saurions l'affii mer. Nous ne voudrions pas davantage vous laisser supposer qu'après avoir saisi le calcul par Tun de ses diamètres, vous pourrez ensuite le prendre selon le diamètre opposé. C'est un comble d'habileté auquel nous ne saurions prétendre. Malgré ces imperfections, nous pouvons en toute conscience vous répéter que la mensuration des calculs par la percussion et le contrôle de ces résultats par le lithotriteur vous fourniront, en somme, des données assez approximatives pour que vous puissiez en prendre acte. Dans un cas où la question de taille et celle de lithotritie peuvent être disculées, où il y a des raisons pour et contre, la mensuration doit certainement entrer en ligne de compte et largement peser sur vos déterminations. Mais, nous vous le répétons, la mensuration par l'explorateur sera généralement suffisante et vous dispen-
sera, ou plutôt dispensera votre malade de la manœuvre du lithotriteur.
Lorsque le lithotriteur a saisi le calcul, il ne l'a pas seulement mesuré dans une de ses parties, il a pu permettre, même sans le briser, d'apprécier sa consistance. 11 n'est pas besoin d'écraser une noisette entre ses dents pour savoir qu'elle vous résistera plus ou moins. Or, de la consistance et du volume réunis, vous tirerez souvent de très bons éléments d'appréciation. A volume égal, le plus ou moins de consistance doit vous faire opter, soit pour la lithotritie, soit pour la taille. Il est bien rare qu'un calcul résiste absolument au lithrotriteur ; nous n'avons,pour notre part,rencontré cette résistance absolue que dans quatre ou cinq cas*. Cependant, dans ce moment même, vous pouvez observer, au n° 12, un malade dont le calcul a résisté à un lithotriteur n^ 2 à mors plats ; il a été, il est vrai, brisé et réduit en fragments par un lithotriteur fenêtré du modèle de M. Reliquet, instrument d'une grande puissance, qui n'est qu'une modification de l'ancien lithotriteur fenêtré. Chez nos autres malades, vous voyez, par contre, des calculs durs, de consistance ordinaire, qui se brisent avec bruit sous la simple pression de la vis, ou de consistance plus narquée, qui ne cèdent qu'à un tour de vis énergique et un peu brusque ; vous en voyez enfin d'absolument mous qui s'écrasent comme un morceau de craie, qui fondent, pour ainsi dire, sous la pression du lithotriteur.
Le lithotriteur vous renseignera donc admirablement sur la consistance des calculs, mais son rôle ne s'arrête pas là, au point de vue du diagnostic.
Les services qu'il peut vous rendre à cet égard sont considérables, car, sans son secours, vous pourriez, dans certains
^ 1. En règle les gros calculs sont seuls assez durs pour résister aux litbotriteurs. Tl est très exceptionnel que des calculs de trois et même de quatre centimètres soient assez consistants poiir ne pas être broyés. Le broiement peut néanmoins être appliqué à des calculs de 3 et' même exceptionnellement de 6 centimètres. La mensuration du grand diamètre d'une pierre peut donc fournir un renseignement indirect et très relatif sur sa consistance.
LE CATHÉTÉRISME.
cas, méconnaître complètement la présence de corps étrangers dans la vessie. Nous ne vous parlons pas seulement de corps étrangers accidentellement introduits et qui, par leur nature, ne donnent pas assez prise au contact pour qu'ils puissent être reconnus autrement que par le lithotriteur. Il en sera ultérieurement question. Nous faisons allusion à certains calculs et aux fragments. Il y a des vessies où les calculs phosphatiques peu consistants, mal agrégés, ne vous donneront pas de contact significatif; il en sera de même de fragments qui, par leur nature ou par leur siège, pourront échapper même à une recherche par la percussion méthodique. Vous serez souvent surpris, lorsque vous pratiquerez la lithotritie, de n'avoir plus aucune sensation de contact, de percuter sans résultat avec l'instrument fermé, et cependant de saisir des fragments encore volumineux, lorsque, après l'avoir ouvert, vous manœuvrez comme il convient de le faire pour saisir les h^agments.
Il y a donc un grand enseignement à tirer de ces faits si communs dans l'histoire de la Uthotritie. Si l'on peut accorder que la sonde puisse suffire pour découvrir une pierre, pour apprécier son volume, pour examiner complètement et efficacement la vessie, il faut nettement déclarer que, pour les recherches délicates, pour les cas difficiles et, dans toute circonstance, pour les fragments, l'exploration par le lithotriteur est la seule à laquelle on puisse complètement se fier.
Le lithotriteur peut encore donner des renseignements approximatifs sur le nombre des pierres. Lorsqu'une première saisie a été opérée, on doit, en règle, avec le lithotriteur ainsi armé, explorer la vessie et s'assurer que la pierre saisie ne choque pas d'autres pierres restées libres.
Mais ce renseignement peut aussi être donné par la sonde, de telle sorte qu'il ne reste d'une façon absolue à l'actif du lithotriteur que l'appréciation exacte de la consistance de la pierre, la recherche de certaines pierres molles, et, surtout, celle des fragments peu consistants ou plus ou moins cachés dans une vessie irrégulière ou contractile.
De semblables constatations et de semblables recherches
ne se font guère qu'au cours des séances de lithotritie. Aussi peut-on dire d'une manière générale que l'emploi du lithotriteur doit être réservé au moment où vous commencez le traitement. L'emploi de la sonde vous donne, jusque-là, des renseignements suffisants. Vous avez pu vous appuyer sur eux pour décider que vous feriez la lithotritie. Vous avez, grâce à elle, fait connaissance complète avec la vessie, il ne vous restera que peu de renseignements à demander au lithotriteur pour bien connaître la pierre.
Ces renseignements vous sont donnés au cours de la première séance, qui sert à la fois au traitement et au perfectionnement du diagnostic. Ce n'est que dans les cas douteux que vous aurez recours au lithotriteur pour trancher définivement la question.
En suivant ces règles de conduite, vous aurez épargné à votre malade des manœuvres qu'il convient toujours de ménager, et vous n'aurez rien sacrifié de ce qui est nécessaire à la sécurité du diagnostic.
Nous aurions insuffisamment étudié l'exploration de la vessie calculeuse si nous n'examinions ses difficultés.
Pour que cette étude puisse être utile, il est nécessaire de se bien rendre compte des causes qui peuvent empêcher de rencontrer la pierre dans la vessie. La déformation de la vessie, la trop grande contractiUté de ses parois, leur dépressibilité, enfin la trop grande capacité du réservoir urinaire peuvent faire obstacle à vos recherches. Du côté de la pierre vous pourrez avoir à tenir compte de sa nature et de son volume.
Nous avons eu, est-il besoin de vous le dire, plus d'une fois à compter ces difficultés, et nous voudrions vous les faire bien connaître.
Se rendre compte des causes d'erreur doit être, d'ailleurs, un des principaux soucis du clinicien.
Nous ne reviendrons pas, bien entendu, sur ce que nous vous avons exposé à propos de l'augmentation des diamètres de la cavité prostatique. Il est de toute évidence que si vous
LE CATHÉTÉRISMË.
ne pénétrez pas dans la vessie, vous ne pourrez avoir la moindre chance de rencontrer la pierre qui y est contenue. I II est néanmoins utile de vous rappeler que l'arrêt inconscient de l'instrument dans la prostate, est certainement une des causes fréquentes qui empêchent de reconnaître la présence de la pierre dans la vessie.
V^ous savez que les déformations principales de la vessie sont solidaires du développement anormal de la prostate, de la saillie de ses lobes. C'est, par conséquent, au voisinage du col que doit porter l'exploration, lorsque la pierre n'est pas aisément rencontrée.
11 faut, en effet, reconnaître que, dans la majorité des cas, la pierre est immédiatement rencontrée. A peine l'instrument a-t-il franchi le col, que déjà le choc caractéristique a été perçu par le chirurgien. Aussi, lorsque vous explorez un sujet qui a tous les signes rationnels des calculs dans la vessie, que vous êtes bien sûr d'y avoir pénétré et que vous ne trouvez pas la pierre sur votre chemin, allez la chercher au-dessous du col. Vous avez plus que probablement passé au-dessus d'elle, il faut revenir en arrière et manœuvrer de façon à pénétrer sous la saillie prostatique.
Vous savez que les saillies les plus accentuées du lobe moyen lui-même, ne s'opposent pas du tout à la manœuvre des instruments, mais qu'elles limitent cette manœuvre et obhgent à la bien locahser. Ne vous fiez donc pas à une tentative faite d'un seul côté et qui vous aurait laissé croire que la vessie n'est pas profonde. Manœuvrez des deux côtés afin de trouver le chemin qui conduit dans le bas-fond, et après avoir complètement renversé votre instrument, élevez, autant qu'il le faut, le manche pour fouiller le fond de la cavité. Élevez suffisamment le siège toutes les fois que vous avez reconnu par l'explorateur olivaire ou par l'introduction des instruments, que le trajet prostatique est long, que vous mettez du temps à vous dégager, ou que vous avez quelque peine à le faire.
Ce n'est qu'après avoir bien exploré le bas-fond vésical,
placé le malade dans une position convenable, que vous pourrez être sûr qu'il n'y a pas de pierre. Et si les symptômes rationnels sont très nets, ne craignez pas de recommencer. Il y a des cas véritablement fort difficiles. Nous pourrions vous en citer un grand nombre, car ils ne sont malheureusement pas rares. Nous préférons vous rappeler l'un de ceux que vous avez observes à la salle Saint- Vincent. Au n"" 26, vous avez pu suivre un malade qui avait été infructueusement sondé par des chirurgiens fort habiles, son exposé symptomatique était tellement net, que nous restâmes néanmoins convaincus de la présence d'un calcul. Nous fûmes assez heureux pour le trouver dès la première exploration. Mais lors de la première séance de hthotritie, il nous fut impossible de le saisir et même de le sentir. Cet homme fut cependant heureusement débarrassé par le broiement, mais nous avons eu des séances presque infructueuses, et nous avons toujours dû très fortement relever le siège afin de donner à la pierre la possibilité de s'éloigner le plus possible du col.
La vessie peut offrir d'autres déformations ; elle peut offrir, par exemple, cette déformation connue sous le nom de cellules. Mais elle peut vous présenter des déformations beaucoup plus communes et très capables de vous en imposer en vous faisant croire que vous êtes en présence d'une cellule.
Nous voulons parler de ces déformations dues aux contractions irrégulières que l'on observe surtout dans les vessies anciennement malades.
Ces déformations par contn) étions irrégulières sont, si l'on peut s'exprimer ainsi, beaucoup plus pratiques que les déformations par cellules. Elles sont, en effet, fréquemment observées et, si nous en croyons notre expérience personnelle, les déformations cellulaires sont chose fort rare. Elles ont cependant été bien souvent signalées par les opérateurs. Mais peutêtre l'insuccès des manœuvres a-t-il été la raison principale de leur diagnostic. A cet égard les cellules seraient à la vessie ce que le spasme est à l'urèthre.
LE CATHÉTÉRISME.
Vous savez ce que Ton désigne sous le nom de cellules. Ce sont des poches urinaires, sortes de diverticules, qui communiquentavecla vessie par une ouverture plus ou moins large. Le mécanisme de leur formation est bien connu. Vous savez que la muqueuse vésicale peut se déprimer entre deux coloimes vésicales, faire peu à peu saillie et constituer ainsi les cellules. Il est peu de vessies de prostatiques qui ne présentent des ébauches de cellules. Les cellules véritables sont rares, mais elles existent, vous en verrez de fort belles dans notre collection ; nous pouvons même vous en montrer une dont la capacité est bien supérieure à celle de la vessie à laquelle elle est annexée.
Mais si cette disposition pathologique est incontestable, il est beaucoup moins facile de démontrer que ces cellules puissent donner à la pierre un asile temporaire, ou au contraire l'immobiliser en Tenchatonnant, selon l'expression consacrée. L'asile temporaire fourni aux pierres par les cellules, expliquerait que dans certaines périodes les malades ne ressentent pas de gêne, tandis que les symptômes s'accentuent dans d'autres moments. Cette possibiUté de se montrer dans la vessie ou de disparaître dans sa cachette, expliquerait encore comment la pierre est rencontrée dans certaines explorations et échappe à d'autres. L'enchatonnement expliquerait que l'on ne puisse pas saisir la pierre dans lahthotritie, ou même qu'on n'ait pu l'extraire après la taille.
Nous ne voulons pas nier que tout cela ne soit possible, mais nous vous engageons à ne pas trop facilement expliquer, par des conditions pathologiques anormales et exceptionnelles, les insuccès qui pourront vous affliger, ou les anomalies dans les manifestations symptomatiques. N^oubliez pas que si les cellules peuvent abriter l'amour-propre, elles donnent moins facilement' asile aux calculs. Nous vous avons dit, en parlant de la sensibilité de la vessie, que beaucoup de calculeux supportent leur pierre sans beaucoup de souffrances. D'autre part, les déformations du bas-fond, les saillies de la prostate, expliquent bien des choses en fait d'insuccès dans l'explora-
tion ou dans la préhension par le lithotriteur. Et nous allons VOUS montrer que les contractions irrégulières de la vessie en expliquent beaucoup d'autres. Lorsque, connaissant bien les difficultés qui peuvent vous empêcher de sentir un calcul ou de le saisir, vous aurez agi avec méthode, pour écarter ces difficultés, il sera temps , si vous n'en triomphez pas, de croire à quelque chose d'exceptionnel et d'admettre un encellulement de la pierre. Pour notre part, nous ne saurions dire si nous en avons rencontré sur le vivant, et sur le cadavre nous n'avons jamais trouvé de cellule habitée. Nous avons bien souvent été en présence de cas difficiles, il nous est arrivé de chercher des pierres à des profondeurs telles, et dans des espaces si restreints, que nous aurions pu penser que nous plongions dans une cellule. Nous nous sommes jusqu'à présent contenté de croire que nous avions eu affaire à des bas-fonds un peu profonds, dominés par des saillies prostatiques un peu considérables. Ce que nous pouvons affirmer, c'est que, lorsque des difficultés particulières nous ont conduit à faire la taille, nous n'avons pas eu de peine à trouver et à extraire les fragments, et que dans les autopsies de tailles ou de lithotrities, nous n'avons pas constaté cette dissimulation ou cette immobilisation des calculs, que les cellules pourraient certainement permettre, mais qui, en réahté, se présentent sans doute très exceptionnellement.
Nous avons trop souvent, par contre, éprouvé les effets de la contraction irrégulière, pour ne pas vous signaler avec insistance cette cause d'erreurs et de difficultés.
C'est particulièrement dans les parties éloignées du col que se feront surtout sentir ces contractions irrégulières. Vous les verrez pour ainsi dire se former sur vos pas, faire obstacle à l'instrument, dissimuler la pierre. Nous opérions dernièrement un vieux rétentionniste qui avait une pierre phosphatique formée dans la vessie et dont il souffrait vivement. Nous pûmes sentir la pierre dès la première exploration et la saisir à la première séance. Nous nous félicitions; mais à la seconde il nous fut impossible de rien sentir et de rien saisir.
LE CATHÉTÉRISME.
Ce malade avait été sondé dans une grande ville de l'étranger^ Ton avait méconnu le calcul, et vous voyez qu'il était facile d'expliquer cet échec d'un chirurgien habile. Les contractions de cette vessie nous empêchaient même d'ouvrir l'instrument. Nous sentions la branche mâle accrochée par des plis supérieurs lorsque nous voulions l'attirer en arrière, et nous n'avons pu déployer notre instrument qu'en refoulant la paroi vésicale, en faisant jouer la branche femelle d'avant en arrière, tandis que la branche mâle restait immobile. Nous parvînmes cependant à débarrasser ce mnlade, et à le débarrasser complètement. 11 était, en effet, facile de s'en assurer^ non seulement par la transformation des urines et la cessation des douleurs, mais par les manœuvres de l'exploration devenues très aisées, très normales, depuis que l'état douloureux s'était amendé, ce qui eut lieu après la troisième séance.
Vous observez, dans ces cas, quelque chose d'analogue à ce qui se passe quelquefois dans Futérus après l'accouchement. Vous savez qu'il peut se contracter irrégulièrement et de telle sorte que le placenta devienne inaccessible.
Dans la vessie, et sans pousser trop loin la comparaison, il n'est pas douteux que la contraction des parois puisse dissimuler la présence d'une pierre ou rendre sa rencontre très difficile. Cette contraction irrégulière de la vessie peut aboutir à des résultats tout à fait inattendus.
Nous vous avons souvent montré un malade auquel nous avons dû, en raison de la difficulté du cas, pratiquer à plusieurs reprises de nombreuses séances de Hthotritie. Il avait un urèthre et une prostate difficiles, une vessie fort sensible et une pierre assez volumineuse.
Chez ce malade la pierre a toujours été rencontrée au sommet de la vessie. Toutes les fois que nous avons dû saisir la pierre, il fallait, après avoir ouvert l'instrument, abaisser le manche et l'amener presque au contact du plan du lit. C'était à la partie supérieure de la vessie que la pierre se rencontrait invariablement ; et ce phénomène insolite nous ne l'avons pas observé seulement alors que la pierre était en-
tière, mais aussi lorsqu'il n'y avait plus de fragments. Ce n'est qu'exceptionnellement que nous avons pu trouver des fragments dans le bas-fond. Aussi, chez cet homme, avonsnous pu croire à deux reprises qu'il cachait encore des fragments au sommet de sa vessie.
Chez ce malade, la vessie présentait une disposition que quelquefois nous vous signalons au cours des séances de lithotritie et que nous appelions la vessie en portefeuille. Il semble, en effet, que les faces latérales soient rapprochées dans toute leur étendue, et que l'on ne se meuve qu'entre deux parois verticales et contractiles.
Dans ce cas et dans plusieurs autres que nous avons bien observés, il n'y avait certainement pas de cellules; c'est dans la cavité vésicale que nous devions nous mouvoir, malgré que nos manœuvres fussent difficiles et pas toujours fructueuses. Il suffit, pour le démontrer, de faire l'exploration de la vessie lorsqu'elle est à la fois délivrée de la pierre et de ses contractions irrégulières ; il est alors facile de constater la complète disparition des obstacles, le réservoir se laisse, sans révolte, parcourir dans toutes les directions. L'excitation douloureuse a une telle influence sur la production des contractions irrégulières dans les vessies anciennement malades, que Ton pourrait, par cela même que ces contractions persistent, admettre que le débarras n'est pas complet et qu'il y a encore des fragments, bien qu'on ne les rencontre pas.
Les contractions irrégulières de la vessie, capables de complètement dissimuler la présence d'un calcul ou de le retenir au contact de la paroi supérieure, se rencontrent assez souvent. Mais il est des cas beaucoup plus communs et beaucoup plus simples qui reconnaissent cette même cause. Yous vous trouverez infailliblement en leur présence, et nous devons tout particulièrement y attirer votre attention.
C'est au-dessous ou au niveau de l'instrument que la pierre est en général rencontrée ou cherchée. Or, il vous arrivera souvent de constater que la pierre est au-dessus de votre
LE CATHÉTÉRISME.
sonde ou de votre lilhotriteur, elle répond à sa concavité, vous êtes obligés d'abaisser quelque peu le manche pour la sentir ou pour la prendre; dans ces cas, la pierre est donc au-dessus du niveau du col.
Les conditions qui permettent cette dérogation à la loi de la pesanteur, qui oblige les pierres à habiter les parties les plus déclives du réservoir, sont parfaitement définies. Ce phénomène s'observe lorsque la pierre est volumineuse ou moyennement volumineuse, quelquefois même avec un volume au-dessous de la moyenne, le plus ordinairement dans les conditions que nous venons d'indiquer. Mais il faut encore qu'à ces conditions de volume s'ajoute un adjuvant nécessaire pour que la position supérieure puisse exister. Il faut que la vessie soit contractée. Les extrémités de la pierre s'appuient alors aux parois vésicales, qui les enserrent plus ou moins et les maintiennent dans la position anormale où le chirurgien doit apprendre à les chercher et à les atteindre. Dans des cas semblables, vos recherches risqueraient fort d'être infructueuses si vous vous contentiez de consciencieusement battre le bas-fond, sans songer qu'au-dessus de vous peut se cacher le corps étranger que les symptômes fonctionnels vous ont signalé. A un degré moindre, c'est un fait du même ordre que celui que nous vous signalerons tout à l'heure.
Toute vessie qui se contracte irréguhèrement au contact de votre instrument doit être tenue pour suspecte, elle doit être examinée dans les conditions particulières que nous venons de vous exposer. Votre examen ne sera valable que si vous avez tenu compte des résultats de Tobservation qui vous a révélé l'influence des contractions irrégulières sur la situation des calculs. Vous en tiendrez d'autant plus de compte que la vessie sera plus grande. On a souvent, comme idéal, lorsque l'on débute dans la pratique et que l'on est dominé par la crainte de pincer les parois, une grande et spacieuse vessie. On s'aperçoit bientôt que cet idéal doit, comme beaucoup
g9e SIGNES PHYSIQUES.
d'autres, être délaissé; si l'on s'en tient aux réalités delà pratique, on voit qu'il vaut beaucoup mieux avoir affaire à une petite vessie qu'à une grande. Nous venons déjà de vous en fournir la preuve. Ce qu'il nous reste à dire achèvera la démonstration.
Ce n'est pas seulement sous l'influence de conditions pathologiques que peuvent naître les causes qui empêchent de rencontrer la pierre. Vous avez encore, à cet égard, à compter avec celles qui résultent du sexe et de Vage.
On s'accorde généralement à penser et à dire que si le cathétérisme est chose délicate chez l'homme, il ne saurait en être ainsi chez la femme, que si, chez celui-là, l'exploration peut présenter quelques difficultés, elle est toujours simple chez la femme, et qu'enfin, chez elle, la lithotritie est chose fort aisée. Il n'y a, dans tout cela, qu'une chose vraie, c'est que la manœuvre uréthrale est facile, mais vous seriez bien détrompés par la pratique si vous continuiez à croire qu'il en est de même des manœuvres intravésicales.
Nous avons été, pour notre part, désagréablement surpris, et, après expérience faite, nous ne craignons pas de vous dire que la lithotritie est plus difficile chez la femme que chez l'homme. Ce que nous disons de la lithotritie, nous le disons aussi de la recherche de la pierre.
La vessie de la femme est, en effet, d'une grande capacité et ses parois sont très dépressihles , Mal soutenues dans toute leur portion la plus déclive, elles limitent une cavité considérable. Pour y descendre, pour y plonger, il faut non seulement renverser l'instrument, mais élever le manche. Il est très facile de ne pas sentir une pierre volumineuse qui déprime la paroi inférieure et se cache dans les plis de la surface interne de la vessie. Cela nous est arrivé récemment pour une malade qui nous avait été adressée avec le diagnostic calcul, parfaitement rencontré, par un de nos confrères de la province. La sonde introduite, nous cherchâmes d'abord en vain et nous commençions à être fort préoccupé de notre déconvenue, lorsque
LE CATHÊTÉRISME.
nous rencontrâmes enfin le corps étranger. 11 était volumineux et résistant, nous dûmes le briser avec un gros lithotriteur et le marteau. Pendant le cours du traitement, nous eûmes plus d'une fois des difficultés réelles pour la recherche et la prise des fragments.
Nous avons eu l'occasion de vous dire que l'on pouvait assez aisément sentir la pierre chez la femme par le toucher vaginal. Vous pourriez conclure de ce fait que l'introduction du doigt dans le vagin pourrait vous aider à rencontrer la pierre avec l'instrument en la portant pour ainsi dire vers lui. Nous nous empressons de vous détromper. Ce n'est pas en faisant semblable manœuvre, mais en exécutant régulièrement celles que comportent l'explorateur et le lithotriteur, que vous arriverez au but. C'est notamment en renversant le bec de l'instrument et en élevant le manche autant qu'il convient, que vous descendrez jusqu'à la pierre. Nous ne voudrions pas vous laisser croire qu'il en est toujours ainsi chez la femme, mais, d'après ce que nous avons observé jusqu'à présent, nous avons le droit d'affirmer que ces difficultés sont des plus réelles.
Chez l'enfant, la vessie a aussi une grande capacité, des parois molles et dépressibles. Il n'y a pas plus que chez la femme de col bien constitué, parce qu'il n'y a pas de prostate. Aussi la recherche des pierres chez l'enfant est-elle assez souvent plus difficile que chez l'homme. En d'autres termes, la recherche de la pierre dans une vessie sans prostate est plus difficile que lorsqu'il y en a une.
Cette affirmation peut, au premier abord, paraître paradoxale. Malades et médecins ont tellement coutume de maudire la prostate, qu'il peut paraître singulier de la voir traitée en auxihaire et non en ennemie. Et cependant, pour les raisons que nous vous indiquons actuellement et pour d'autres que nous ne pourrions vous développer que si nous faisions l'étude de la lithotritie, il est facile de démontrer que, grâce à la prostate, bien des choses sont possibles pour le traitement de la pierre par le broiement, qui ne le seraient pas
GUYON. — VOIES URIN. 57
sans son secours. Nous ne sommes pas paradoxal en disant que sans la prostate la lithotritie n'aurait sans doute jamais pu être régulièrement et convenablement appliquée.
Au point de vue qui nous occupe, il suffit de vous rappeler que, lorsque la prostate est développée, il se forme au-dessous du col unedépression qui constitue lebas-fond, qu'il se produit même une sorte de logette que la pierre vient naturellement habiter etoii vous la rencontrez presque toujours, la surprenant, pour ainsi dire, au gîte. Dans la vessie de l'enfant, au contraire, il n'existe pas de point où le corps étranger puisse habituellement se rendre et demeurer. Sa position est indifférente, et, comme la cavité vésicale est vaste, que ses parois sont dépressibles, la pierre que vous poursuivez, que vous cherchez dans toute l'étendue de cette poche, peut vous échapper ou n'être que difficilement rencontrée. Nous avons eu, plusieurs fois, l'honneur d'être consulté par des collègues habitués à l'exploration de la vessie chez l'enfant. Ils avaient le sentiment qu'une pierre devait exister, mais n'avaient pu la rencontrer. Nous avons passé par toutes les difficultés qu'ils avaient éprouvées.
Aux causes anatomiques qui peuvent donner au réservoir urinaire une trop grande capacité, il faut joindre celles qui résultent de m distension par une trop grande quantité de liquide.
Déjà, lorsque nous nous sommes occupé des préliminaires de l'exploration, nous avons eu l'occasion de vous dire qu'une trop grande quantité de liquide ne favoriserait pas les manœuvres exploratrices. Gela ne favorise pas davantage la préhension de la pierre. Vous trouverez bien plus facilement un calcul dans une vessie moyennement garnie de liquide, ou même n'en ayant presque pas, que dans une vessie trop pleine. Nous avons pris depuis longtemps l'habitude de ne pas faire d'injections dans les vessies très excitables et nous vous démontrons souvent que la lithotritie est possible alors même qu'il ne reste que quelques grammes d'urine dans la vessie.
LE CATHÉTÉRISME.
L'injection préalable ne facilite les manœuvres qu'à la condition de ne pas éveiller la contractilité du muscle vésical. C'est un auxiliaire qu'il ne faut pas dédaigner, auquel nous vous engageons à recourir habituellement, mais qui ne peut être employé quand même ni systématiquement rejeté. Il a ses indications et ses contre-indications, et nous venons de vous rappeler sa contre-indication principale. Vous savez qu'il faut éviter à votre malade le besoin d'uriner et que le liquide doit être poussé avec douceur et dans la proportion que la vessie peut tolérer sans réagir. La sensibilité à la distension toujours si grande dans les vessies douloureuses, et que l'anesthésie ne supprime que très imparfaitement, vous explique la nécessité des précautions que nous vous rappelons.
Ce n'est pas seulement pour éviter les contractions vésicales que nous avons dû vous conseiller de ne pas dépasser une quantité moyenne de 80 à 120 grammes, c'est aussi pour que la capacité du réservoir, et, par conséquent, l'étendue des surfaces à parcourir, ne soit pas trop étendue. 11 vaut mieux limiter le champ de l'exploration et de l'opération que de l'étendre outre mesure. Il ne faut pas fournir à la pierre l'occasion de pouvoir occuper une situation indifférente. Il est bon sans doute de lui donner les moyens de sortir de son gîte, de quitter sa retraite, surtout si elle est trop profondément creusée sous le col, il est bon de protéger la vessie en écartant ses parois à l'aide de l'injection. Mais, alors même que cela serait possible, il ne faut pas chercher à transporter par trop loin le terrain de l'attaque, et par attaque, j'entends aussi bien parler du choc obtenu par l'explorateur que de la préhension opérée par le lithotriteur.
Il est un dernier ordre de causes qui peuvent faire obstacle à la rencontre de la pierre. Celles-ci ne dépendent plus de la vessie, mais de la pierre elle-même. Sa nature et son volume peuvent créer des difficultés au point de vue de l'exploration.
D'une façon générale vous rencontrerez plus facilement une grosse pierre qu'une petite. Néanmoins, il ne faut pas
croire que ce soit une vérité absolue. Gardez-vous de dire en sortant d'une vessie où vous avez cherché une pierre sans la trouver: « oui, je n'ai rien rencontré, je crois néanmoins que je serai plus heureux dans une autre exploration, mais je sais déjà que la pierre ne peut être grosse, puisque je ne l'ai pas sentie. » Vous pourriez courir le risque de raisonner parfaitement à faux, car vous savez que dans une vessie contractile, une grosse pierre peut fort bien être dissimulée. Nous avons pu, plus d'une fois, vous en fournir la preuve.
Ce n'est pas, en effet, parce que une pierre est trop grosse qu'elle est nécessairement plusi^acile à rencontrer. La rencontre facile dépend beaucoup, vous le sdivez^dcs permissions que la vessie, sa gardienne, veut bien vous accorder. On serait presque tenté de soutenir que les petites pierres se trouvent plus facilement que les grosses, si l'on s'en tenait simplement aux constatations que permet chaque jour l'opération de la lilhotritie sans interpréter les résultats auxquels on arrive. Au fur et à mesure que la pierre diminue et que les fragments s'amoindrissent, on les saisit avec une facilité de plus en plus grande. Mais il y a à cela deux raisons, la vessie devient de plus en plus soumise et l'on connaît de mieux en mieux le terrain où l'on manœuvre.
Il est donc vrai que l'on rencontre plus facilement une grosse pierre qu'une petite, mais il n'est pas moins exact qu'il est possible, qu'il est aisé, de sentir de petites pierres et de petits fragments, et que l'on peut affirmer qu'une vessie ne contient plus rien après l'avoir explorée avec la sonde exploratrice et, de préférence encore, avec le lithotriteur.
Il conviendrait peut-être de faire exception pour les vessies par trop irrégulières ou par trop étendues. Aussi, avonsnous pensé à établir pour ces cas un dernier moyen de contrôle dont les résultats nous paraissent assez certains pour que nous puissions dès maintenant le recommander. Il s'agit de renverser les rôles. Au lieu d'amener l'explorateur vers les fragments, on fait venir les fragments vers l'explorateur. L'aspiration vous donne le moyen de parfaitement réaliser ce
LE CATHÉTERISME.
programme. Lorsque le liquide est entraîné vers la sonde, on sent fort bien les fragments calculeux qui viennent la frapper. Et si Ton procède par petites aspirations brusques, on répète autant de fois que l'on veut ces chocs dont on distingue le bruit à distance. On sent même nettement si le choc est unique ou multiple, et l'on sait, par conséquent, s'il y a un seul ou plusieurs fragments. Nous avons pu également, sans recourir à l'aspiration, amener la pierre vers l'instrument, en déprimant le bas-fond de la vessie et en imprimant des secousses répétées au bassin. Cette manœuvre, assez souvent utihsable dans la lithotritie, peut donc servir dans l'exploration. Elle est moins sûre que l'aspiration^^ mais elle est beaucoup plus simple et bien moins pénible.
La nature de la pierre peut enfin rendre l'exploration difficile ou infructueuse. 11 s'agit encore de pierres petites, mais de pierres poreuses et fort légères. Elles ressemblent assez à ces morceaux de savon pour bains qui flottent à la surface de la baignoire et qui, lorsqu'on les poursuit de la main, donnent à peine de contact. Nous vous avons montré récemment, au n" 1 4, un malade qui avait de gros calculs phosphatiques En raison de leur volume nous les sentions dans la vessie, mais les fragments que le malade rendait et que nous vous avons mis dans la main ne vous donnaient pour ainsi dire aucune sensation. Vous pouviez les toucher, les frapper avec la sonde métallique sans obtenir la sensation franche du contact. Il est donc facile de comprendre que de semblables pierres, si elles sont petites, puissent complètement échapper à l'exploration.
Cela nous est arrivé de la façon la plus nette dans deux cas, chez des sujets qui venaient d'avoir assez récemment une colique néphrétique, et qui accusaient, à n'en pas douter, des symptômes parfaitement rationnels de la présence de calculs. Le premier avait déjà été lithotritié par nous à l'hôpital Necker. Il y revint quelques années plus tard, nous affirmant que depuis plusieurs semaines il sentait positivement de nouvelles pierres. Ses réponses ne permettaient pas le doute. Nous réservâmes la séance pour un jour de clinique sans nous
préoccuper d'une exploration préalable. Le lithotriteur introduit, ne nous fit rien sentir, rien saisir et nous sortimes de là sans nous expliquer notre échec. Nous étions assez disposé à croire que le malade avait cru sentir les symptômes qu'il accusait. Mais le lendemain il nous montra et nous mit dans la main deux petits calculs très légers, bien entiers, qu'il avait rendus dans l'après-midi. Nous ne les avions certainement pas atteints, mais l'introduction du lithotriteur avait favorisé leur sortie spontanée.
Une seconde fois nous avons éprouvé le même échec pour l'un de nos collègues des hôpitaux, qui avait bien voulu nous prier de le débarrasser d'un calcul qui, depuis une crise néphrétique datant de deux mois environ, témoignait très nettement de sa présence et 'de son envie de sortir. Deux fois, à quelques jours d'intervalle, nous avons introduit le hthotriteur et cherché sans le moindre succès à sentir le calcul et à le saisir. C'était à affirmer que les sensations du patient étaient trompeuses, qu'il n'y avait rien, car du côté du canal, pas plus que du côté de la vessie, ne se présentait l'apparence d'une difficulté. Mais cette fois du moins nous étions instruit, et après la seconde tentative, nous déclarions que nous ne pouvions avoir affaire qu'à un calcul poreux, léger et peu volumineux, et qu'il n'y avait plus qu'à en attendre l'expulsion spontanée. Elle eut lieu le plus heureusement possible à quelques jours de là, et le calcul avait bien le petit volume et la légèreté annoncés.
Vous voyez, messieurs, qu'il n'est pas indifférent d'être renseigné sur semblables éventualités. Si l'on ne découvre pas l'ennemi, on peut du moins affirmer sa présence, indiquer sa nature, et annoncer son expulsion naturelle. Peut-être ces cas pourraient-ils être heureusement soumis à l'aspiration. Nous y aurions volontiers recours si nous nous retrouvions en présence de ces conditions et que l'expulsion spontanée se fît trop longtemps attendre.
Dans ces cas, en effet, l'aspiration pourrait à la fois faire le diagnostic et le traitement en amenant le calcul à l'exté-
LE CATHÉTÉRISME.
rieur. Car, les calculs llottants ne sont pas seulement poreux, ils sont nécessairement petits. D'une manière générale, l'aspiration est indiquée dans les cas de très petits calculs que le malade n'aurait pu rendre et que l'explorateur et le lithotriteur n'auraient pas saisis.
Nous vous avons bien longtemps entretenus des difficultés de la recherche de la pierre, et nous avons cependant omis des points de détail. Bien qu'ils n'aient qu'une utilité relative, nous ne voulons pas terminer sans vous les avoir indiqués.
Il s'agit des : sensations dures (jue vous pourrez reeueillir pendant r exploration^ et qui cependant ne se rapportent pas aux calculs. On sait, en effet, que les colonnes de la vessie, que, moins fréquemment, des indurations pathologiques de la paroi, peuvent fournir une sensation assez 'brusque et assez dure pour qu'il puisse y avoir possibilité de confusion. Mais, en réalité, cette confusion ne peut durer. L'erreur peut surtout naître du toucher simple. C'est en accrochant une colonne ou une saillie dure, quelle qu'elle soit, que l'on peut croire que l'on a senti un calcul. Mais que l'on fasse la percussion et l'on n'en aura certainement pas le choc. Et même, sous la percussion, disparaîtra presque complètement la sensation dure fournie par Taccrochement.
Resteraient les calculs enchatonnés et les incrustations de la paroi.
11 est bien certain qu'en cas de calcul enchatonné, vous devriez avoir toujours, sur le même point et au même moment, la même sensation, et qu'aucune manœuvre et qu'aucun mouvement ne pourraient déplacer le calcul. Nous vous en parlons théoriquement, nous ne l'avons jamais vu. Nous vous ferons la même déclaration pour les incrustations calcaires que nous n'avons pas eu l'occasion de rencontrer, pas plus sur le vivant qu à l'autopsie. Nous ne pouvons en effet, appeler incrustations ces semis calcaires, qui saupoudrent en quelque sorte la muqueuse chroniquement enflammée ou dégénérée. Nous n'avons même pas vu de plaques cal-
caires constituées, dans ces belles pièces de cystite pseudomembraneuse que renferme notre collection. Sans doute, là encore, il y a un semis calcaire, sans doute, ces pseudo-membranes lorsqu'elles sont expulsées par la sonde sont chargées de grains phosphatiques. Mais, là encore, nous ne voyons pas de plaques calcaires constituées. Nous ne voyons pas ces incrustations qui pourraient permettre de comparer la vessie à une cafetière mal récurée, au fond de laquelle se sont accumulées et concrétées, sous forme de couches plus ou moins adhérentes, les substances calcaires que l'eau y a laissé déposer.
Nous ne pouvons donc que vous répéter ce que nous vous disions à propos des pierres enchatonnées. C'est toujours dans le même point, sous l'influence de la même manœuvre, et quelle que soit la position donnée au bassin que vous rencontreriez invariablement la même sensation. Pour que celte sensation fût valable, il faudrait non seulement percevoir le contact, mais le choc caractéristique qui décèle une production calculeuse. Ce sont là les conditions nécessaires qui pourraient vous autoriser à poser le diagnostic de pierre enchatonnée ou d'incrustations calcaires. Vous éviterez ainsi de confondre l'incrustation calcaire avec ces détritus phosphatiques, presque toujours informes, qui se déposent si facilement dans les vessies chroniquement enflammées, difficiles à vider, et qui peuvent plus ou moins bien se modeler au contact de leurs parois, tout en demeurant distinctes.
Nous vous avons parlé des corps étrangers en étudiant la physiologie de la vessie. Nous devions, en effet, à ce moment vous expliquer les lois qui régissent leur accommodation. Nous n'avons plus à ajouter à ces renseignements que ceux qui résultent des constatations fournies par le contact et qui dépendent absolument de la nature du corps étranger. Les règles qui permettent de percevoir ces contacts sont les mêmes que celles dont nous venons de nous occuper.
CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE. 90o
