VINGT-NEUVIÈME LEÇON

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE

CATHÉTÉRISME ÉVACUATEUR.

Étude des instruments évacuateurs dans le cas d'hypertrophie prostatique. — Avantages des sondes non métalliques. — Sondes en gomme; leurs différents modèles : sondes droites, sondes à béquilles, sondes bicoudées, sondes courbes.

— Emploi des mandrins. — Instruments métalliques. — Sondes à grande courbure de Gély, leur principe, leurs indications. — Courbure des sondes. — Sonde à béquille rendue bicoudée par l'introduction d'un mandrin, utilité de cet instrument. — Étude des cas cliniques qui réclament l'usage de tel ou tel instrument.

Etude des instruments évacuateurs dans les cas de rétrécissements, de spasme de Vurèthre. — Bougies. — Sondes olivaires. — Sondes à béquilles fines. — Sondes métalliques.

Manœuvres des instruments évacuateurs. — Sondes en caoutchouc. — Sondes à béquille. — Sondes en gomme à grande courbure. — Introduction des instruments rigides courbes : trois temps répondant aux trois portions de l'urèthre.

— Procédé du « tour de maître. » — Manœuvre des sondes sur mandrin, et particulièrement de la sonde à béquille rendue momentanément bicoudée.

Moijens évacuateurs exceptionnels. — Sondes en étain de Mayor. — Sondes lourdes. — Cathétérisme sur conducteur, — Cathétérisme à la suite. — Instruments d'Amussat, de Julliard (de Genève), etc.

Cathétérisme dans les cas de fausses routes. — Sondes à demeure. — Cathétérisme avec la sonde métallique droite.

Les instruments introduits par l'urèthre et menés jusque dans la vessie, peuvent servir à modifier ou à guérir les lésions du canal et du réservoir qui lui fait suite. C'est ainsi qu'ils peuvent évacuer le réservoir urinaire lorsqu'il a perdu la faculté de chasser spontanément l'urine qui s'y accumule, qu'ils permettent de porter dans cette cavité évacuée des substances liquides qui peuvent modifier les caractères de ses sécrétions ou les lésions des parois elles-mêmes, contribuer à le débarrasser de substances ou de corps étrangers, qui l'offensent ou l'irritent.

Les instruments introduits dans le canal permettent de modifier son calibre en le dilatant, d'agir sur sa vitalité en la modifiant^ et de guérir certaines de ses lésions par une action que l'on peut également qualifier de modificatrice.

Il est naturel que, dans l'étude générale que nous poursui-

VOUS, il soit question des moyens qui s'appliquent d'une taeon également générale à la thérapeutique chirurgicale des maladies des voies urinaires : mais il est légitime que nous n'abordions pas encore l'étude d'opérations spéciales, telles que l'uréthrotomie, la taille et la lithotritie.

Il ne s'agit plus alors que d'un moyen général applicable à toutes les interventions chirurgicales qui ont pour objet le canal et la vessie. Seul le cathétérisme a ce caractère, et nous devons nous occuper de toutes ses applications.

Nous avons cherché à vous permettre d'étabhr le diagnostic, de faire le pronostic, de poser par cela même des indications; nous vous devons l'indication des moyens de les remplir. Ce ne seront, en etïet, que des indications, car la prétention de vous présenter actuellement l'étude complète de la thérapeutique chirurgicale des voies urinaires est loin de notre pensée. Cela ne peut otre complètement fait qu'à propos de chacune des affections des organes urinaires, et. par conséquent, avec leur étude particulière. Il est néanmoins nécessaire, nous dirions même volontiers indispensable, avant de descendre auxapphcations particulières, de se rendre compte de l'ensemble. Nous chercherons, dans cette dernière partie de nos entretiens, à vous détinir autant qu'il sera en nous, et comme nous l'avons fait jusqu'à présent, les principes et les règles qui dominent les applications de détail; ces principes et ces règles s'appliquent à l'ensemble du sujet et. par conséquent, à chacune de ses parties. Nous ferons en sorte de limiter cette étude à ses parties essentielles, c'est vous dire que nous désirons ne pas être trop long.

A. Cathétérisme éyacuateur. — L'étude des rétentions d'urine nous a donné l'occasion de poser les indications du cathétérisme évacuateur, d'insister sur les phénomènes qui accompagnent l'évacuation et sur sa valeur thérapeutique. Ce qu'il nous reste à faire, c'est d'indiquer les moyens de le pratiquer, d'étudier les instruments et les manœuvres qui en assurent la régulière et méthodique exécution.

C'est à l'aide des sondes que se pratique révacuation, mais les bougies fines peuvent aussi devenir d'excellents instruments évacuateurs. Nous avons insisté sur les services qu'elles peuvent vous rendre dans les rétentions qui reconnaissent pour cause les rétrécissements de l'urèthre; nous n'y reviendrons pas et nous nous occuperons seulement des sondes.

Ces instruments d'évacuation peuvent être métalliques ou non métalliques; leurs formes, leurs dimensions, leurs courbures, sont fort variées. Les uns et les autres peuvent, suivant les cas, rendre des services; il est des circonstances où l'instrument de métal sera nécessaire à la réussite d'une manœuvre qui n'a cependant pour but que l'évacuation de l'urine. Mais, d'une façon générale, la pratique nous apprend que les instruments non métalliques ont des avantages incontestables et qu'il convient de leur accorder la préférence.

Avec les instruments flexibles, même les plus doux, vous n'êtes certainement pas complètement à l'abri des accidents. Nous voyons trop souvent de graves lésions qui ne reconnaissent pas d'autre origine que l'emploi des sondes en gomme non munies de mandrin» 11 est cependant incontestable que la souplesse de l'instrument est une garantie pour le canal et que des manœuvres mal dirigées, avec un instrument métallique, deviendront bien plus facilement offensives, que celles qui auront été malheureusement conduites, avec des instruments non métalliques.

La main du chirurgien est la principale et la première de toutes les garanties.

Mais, quelle que soit l'habileté de l'opérateur, le secours qui lui vient d'un bon instrument, bien approprié au cas particulier, ne peut jamais être négligé. La douceur de l'instrument s'ajoute à la douceur de la main, pour éviter au canal, non plus seulement les blessures, mais encore les petites lésions si faciles à produire dans toute l'étendue du canal et, en particulier, dans une prostate vascularisée, ramoUie, qui saigne sous le moindre contact. Ces garanties instrumentales, vous les trouverez sur-

tout, nous le répétons, dans les instruments flexibles, et, par conséquent, non métalliques ^

Ces instruments sont dits en gomme ou en caoutchouc vulcanisé, suivant la nature de leur tissu. Le tissu de gomme est, en réalité, constitué par une charpente de soie de très bonne qualité, dont le tissage détermine la forme de la sonde à construire. Ce que l'on appelle la gomme est un mélange siccatif que l'on dépose couche par couche sur ce tissu et dont chaque couche doit être soumise à une dessiccation lente et régulière.

La gomme et la soie doivent constituer un tout homogène parfaitement flexible et résistant. Vous ne sauriez trop vous préoccuper de la qualité des instruments que vous employez.

1. Un de nos collègues qui a bien souvent fait preuve d'une grande habileté chirurgicale et d'une ingéniosité remarquable, vient d'imaginer une sonde qui réunit à la fois les qualités de l'instrument métallique et de l'instrument souple. La sonde de Cusco est en argent, mais sa partie rectiligne se transforme, sur une certaine étendue, en un tube spiroïde qui la rend souple et élastique à son niveau et dont la construction particulièrement difficile a été confiée à l'habileté si connue de M. Collin. Le ressort doit occuper un cinquième environ de la longueur totale de la sonde et être placé à la terminaison de la portion rectiligne, longue d'environ trois cinquièmes. (1 se continue avec la partie courbe qui, jusqu'à l'extrémité, occupe le dernier cinquième, et qui peut, d'ailleurs, offrir une longueur et une courbure variables.

Cet instrument possède une rigidité suffisante pour conserver les avantages des sondes métalliques c'est-à-dire pour pouvoir être dirigé au gré du chirurgien ; il offre de plus les avantages des instruments souples et peut être conduit jusque dans la vessie sans opérer un redressement du canal. En un mot, c'est un instrument qui commande et qui obéit en même temps. Il peut, dans la pensée de l'auteur, être utilisé pour l'aspiration après la lithotritie, aussi bien que pour l'exploration. Mais il est surtout destiné à remplacer les sondes bicoudées, lorsqu'un obstacle prostatique rend la pénétration difficile. En pareil cas, on doit abaisser un peu le pavillon de la sonde pendant qu'on exerce une égale pression. Grâce à cette dernière, l'instrument se coude au niveau du ressort et la portion terminale recourbée se relève pour suivre la paroi supérieure du canal. Plus la pression est forte et plus la bicoudure se prononce avec tous les avantages qu'elle comporte. Notre collègue nous a mis à même d'expérimenter cet instrument dans notre service, et il nous a paru qu'il est de nature à répondre aux espérances de son inventeur dans les cas d'hypertrophie de la prostate.

CATHÉTÉRISME THERAPEUTIQUE.

Il convient de les vérifier non seulement en les achetant, mais chaque fois que vous vous en servez. On ne saurait se douter si on ne l'a pas éprouvé, combien sous les apparences de l'état le plus normal, le plus parfait, une sonde peut devenir friable, lorsqu'elle est de mauvaise fabrication.

Les sondes en caoutchouc vulcanisé, dites en caoutchouc rouge, ont été introduites par Nélaton dans la pratique chirurgicale, et c'est à juste titre qu'elles sont désignées sous son nom. Elles sont d'une flexibilité absolue et parfaitement re'sistantes quand elles sont de bonne fabrication. Il faut cependant savoir qu'en vieillissant et sous l'influence d'une température très basse, le caoutchouc peut devenir friable; il est également friable lorsque le fabricant lui donne trop de consistance. L'huile modifie quelque peu le caoutchouc ; elle le fait gonfler, si bien qu'au bout d'un certain temps une sonde n° 16, par exemple, acquiert le n° 17 ou 18. Mais cet inconvénient ne se produit qu'à la longue, et vous pourrez graisser les sondes de caoutchouc comme toutes les autres avec de l'huile. La glycérine que vous conseillent invariablement tous les fabricants, est un mauvais moyen qui ne donne pas à l'instrument le ghssant nécessaire pour une pénétration facile, mais la vasehne blanche constitue un excellent enduit qui n'altère pas la sonde et assure son ghssement. Ces sondes ont des parois épaisses, une lumière étroite et un œil peu ouvert. Elles ne sauraient, à cet égard, être comparées aux instruments en gomme dont la paroi est mince, le calibre intérieur presqu' aussi large que celui d'une sonde de métal de même numéro, et l'œil de grande dimension. Mais la souplesse absolue de l'instrument de caoutchouc fournit des garanties d'innocuité qui ne se retrouvent dans aucun autre. On les a souvent exagérées, mais elles sont réelles.

Les instruments de caoutchouc sont droits et cyhndriques, les Américains en fabriquent de coudés ; nous n'avons pas à attacher trop d'importance à leur forme, parce qu'ils ne peuvent être dirigés; nous devons cependant dire que nous avons eu dans un cas fort difficile, à nous louer de l'instrument en

caoutchouc forme béquille et que les fabricants français le construisent maintenant. Les instruments en gomme sont droits, coudés ou courbés. Chacune de ces espèces offre des variétés qu'il est nécessaire de connaître.

Les instruments droits sont cyUndriques ou coniques. Les instruments cylindriques droits ne doivent avoir d'autre qualité que leur parfaite régularité. 11 y en a deux variétés. Les uns, fermés àl'une de leurs extrémités, sont munis d'un ou de deux œils latéraux, les autres sont ouverts aux deux bouts. C'est ce que l'on appelle les sondes à bout coupé qui servent à opérer le cathétérisme sur conducteur. Bien qu'ouvertes à leur extrémité vésicale, elles doivent, pour être bien faites, être munies d'œils latéraux. Les instruments coniques doivent, comme les bougies de même forme, être munis d'une olive terminale bien formée et d'un col à la fois souple et résistant, mais pas trop allongé. 11 faut, en effet, que leur col puisse s'insinuer sans accrocher et servir de guide. Pour cela,rohve terminale est bien supérieure à la pointe qui accroche si aisément les parois de l'urèthre ; la souplesse et la résistance du col légèrement allongé, qui supporte Tolive, permet à cette partie de l'instrument de contourner un obstacle ou de s'engager dans un défilé sans se couder, et sans que le chirurgien coure le risque de voir l'extrémité de son instrument se replier sur elle-même.

Les instruments coudés présentent aussi deux variétés, vous avez les sondes à coudure simple, dites sondes béquilles et les sondes bicoudées. Ces instruments sont ceux qui vous rendront le plus de services pour la bonne exécution du cathétérisme évacuateur. C'est une des précieuses acquisitions dues à la chirurgie française, à laquelle le traitement des affections des voies urinaires est d'une façon générale si redevable. La sonde coudée en gomme n'est que la reproduction de la sonde coudée métalUque, imaginée par Mercier dès 1 836. La sonde exploratrice de cet auteur est, comme nous vous Favons dit, coudée à angle droit et présente un talon à forte sailUe. Les sondes béquilles doivent au contraire, présenter un

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talon adouci, émoussé, et, pour arriver à ce résultat, il suffit que la coudure de l'instrument soit établie à angle obtus. D'après Mercier, le bec de ces sondes ne doit pas avoir plus de 10 à 12 millimètres de longueur. Il faut qu'il fasse, avec la tige, un angle de 30 degrés, ce qui n'empêche pas, ajoute avec raison ce chirurgien si compétent, d'en faire à angles plus ou moins ouverts. En pratique il est, en effet, utile d'avoir à sa disposition des becs de forme un peu différente. Cependant, la fabrication, souvent défectueuse dans la forme, se livre à cet égard à des écarts beaucoup trop considérables et s'éloigne avec trop de laisser-aller, de la forme type que nous venons de rappeler. Les sondes bicoudées, que nous devons également à Mercier, diffèrent des précédentes par un second coude placé à quelques centimètres en arrière du premier. Ce second coude surélève, pour ainsi dire, l'extrémité vésicale de l'instrument en le portant forcément en haut. La sonde bicoudée rend de très grands services dans les cas difficiles, elle s'adapte très bien à la forme du canal prostatique, modifié par l'hypertrophie totale des trois lobes, et souvent vous observerez que les sondes coudées simples qui ont longtemps servi ou qui ont séjourné à demeure, prennent une forme qui rappelle beaucoup celle des instruments bicoudés.

Les sondes béquilles et les sondes bicoudées peuvent être extemporanément construites par le chirurgien; il en est de même des sondes courbes, dont nous allons parler. Il suffît pour cela d'introduire dans une sonde cylindrique droite un mandrin de forme appropriée. Mais l'introduction du mandrin a précisément pour résultat de transformer l'instrument souple en instrument rigide. 11 ne change pas seulement sa forme, il lui enlève les quahtés particulières qui le recommandent et modifie complètement sa manœuvre. L'usage du mandrin peut cependant rendre de véritables services , mais les instruments munis de mandrins diffèrent trop de ceux que le fabricant vous livre avec une courbure fixe, pour qu'il ne soit pas nécessaire de les étudier isolément.

Les sondes courbes non métalliques, reçoivent souvent le nom de sondes à courbures fixes. Elles sont cylindriques, ou coniques à extrémité olivaire. Les courbures fournies par les fabricants sont fort variables. Elles sont d'un usage infiniment moins sûr que les sondes coudées ou bicoudées. Elles peuvent cependant être utilisées dans quelques circonstances. Comme les sondes béquilles, ces instruments sont souples jusqu'à leur courbure, où se trouve le point fixe, leur extrémité peut rester flexible. Nous aurons bientôt à nous expliquer sur la question des courbures, lorsque nous vous parlerons des sondes à courbures véritablement fixes, c'est-à-dire des sondes métalliques. Nous nous contenterons à présent de dire que les sondes non métalliques, dites à courbure fixe, ne gardent bien leur forme que lorsque la courbe est peu étendue et ne s'éloigne pas trop des dimensions de la sonde coudée. C'est donc en arrondissant complètement le talon et en allongeant un peu le bec, en doublant tout au plus sa longueur, que l'on peut fabriquer des sondes en gomme avec une courbure suffisamment fixe, capables de suppléer les sondes coudées ou bicoudées. Pour peu que la courbure des fabricants ait une certaine étendue, soyez certains que l'extrémité sera rectiligne ou à peu près, et que, dans tous les cas, elle ne correspondra pas à l'axe de courbure, ce qui vous fournira un mauvais instrument.

Le chirurgien ou le malade peuvent, il est vrai, imprimer des courbures aux instruments en gomme, mais elles n'ont de fixité que lorsqu'elles ont été préparées longtemps à l'avance, et encore cette fixité est-elle tout à fait temporaire. Les sondes parfaitement flexibles sont en vain placées pendant des semaines sur un mandrin courbe ou dans une boîte ronde. Les sondes moins parfaites que nous fournit la fabrication anglaise, ou les moins souples de nos sondes françaises, sont au contraire susceptibles de prendre une forme régulière, qu'elles garderont suffisamment pour avoir le temps d'accomplir la manœuvre du cathétérisme. Vous devez alors chercher les grandes courbures et placer dans la sonde un mandrin

courbé, même au delà du nécessaire. Le modèle le plus grand des courbes de Gély vous donne un moule parfait que vous pouvez utiliser, soit sous forme d'étui métallique, soit sous forme de mandrin, pour les cas où les instruments coudés ne vous fourniront pas les ressources nécessaires.

Les instruments métalliques peuvent aussi être droits, coudés ou courbes. Les instruments métalliques droits sont destinés à permettre certaines manœuvres intravésicales que l'adoption des instruments coudés a fait justement abandonner. Ce n'est pas avec de pareils instruments que vous songerez à évacuer l'urine; aussi aurions-nous pu nous dispenser de vous en parler, si M, Bigelow (de Boston), n'avait récemment donné la préférence à la forme droite pour son tube évacuateur des graviers. Nous ne négligerons donc pas l'occasion de vous indiquer les règles de l'introduction des instruments droits. Nous n'aurons pas à revenir sur celles des instruments métalliques coudés ; vous savez que ce sont des instruments qui permettent l'exploration de la vessie ou les manœuvres de la lithotritie. Mais les instruments métalliques coudés ne sont pas de bons évacuateurs. Cependant la petite et brusque courbure permet des manœuvres si précises, qu'elle pourra être utilisée pour certains cathétérismes difficiles. En adaptant un mandrin coudé à une sonde cylindrique en gomme, ou à une sonde béquille, vous pourrez vous assurer les avantages de la sonde coudée au point de vue de la manœuvre et conserver ceux que vous donnent les sondes flexibles pour l'évacuation. Les sondes courbes, au contraire, sont des instruments d'évacuation : c'est le seul rôle qui leur est réservé depuis l'introduction dans la pratique des instruments métalliques coudés. Ce rôle est lui-même assez restreint, ainsi que nous vous l'avons déjà dit; il importe cependant qu'il soit nettement défini. Il est pour cela nécessaire de s'occuper de leur courbure et d'étudier les règles de leur introduction.

Aucun auteur n'a abordé cette question avec plus de sagacité et de science que l'un de nos premiers maîtres en chi-

GUYON. — VOIES UUIN. .')8

914 SIGNES PHYSIQUEvS.

rurg-ie, Gély, de Nantes. Dans un très important mémoire que l'auteur, gravement atteint dans sa santé, nous avait chargé de publier, et qui n'a paru que quelques mois après sa mort, en 1861, le chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Nantes reprend, dès son origine, l'histoire du cathétérisme. 11 consacre à Tétude du cathétérisme curviUgne et à l'emploi d'une nouvelle sonde dans le cathétérisme évacuateur, toutes les ressources d'une érudition et d'une expérience exceptionnelles. Comme tous les chirurgiens habiles, Gély avait conscience des difficultés que peut offrir la pratique de l'art ; plus que personne, il aurait eu le droit de se fier à la dextérité remarquable de sa main, mais il savait combien il importe que la main la plus habile soit aidée par un bon instrument.

Après avoir démontré que si les auteurs sont d'accord pour indiquer la possibiUté de nombreuses entraves à la marche de la sonde, ils diffèrent complètement lorsqu'ils veulent en démontrer la nature, la situation, et donner les moyens de les vaincre; Gély se demande si la raison de cette insuffisance de l'art ne devait pas être simplement cherchée dans un défaut d'harmonie entre la forme de la sonde et celle du canal. C'est à établir cette concordance que tendent tous ses efforts.

Nous n'avons pas besoin de vous rappeler que l'harmonie entre la forme du canal et celle de l'instrument n'est pas la condition nécessaire du cathétérisme. Le canal, fort heureusement, se prête aux exigences de la pratique et reçoit des instruments de formes très variées. On ne peut donc pas s'étonner que l'on ne soit pas toujours préoccupé de se conformer absolument aux données de l'anatomie lorsqu'il s'est agi de créer des instruments, et que la courbure des sondes en particulier, varie de telle sorte que l'on ait pu accuser le caprice des chirurgiens d'avoir favorisé cette sorte d'anarchie.

En réagissant contre cet état de choses, Gély se garde bien de déclarer qu'en dehors de l'harmonie du canal et de la sonde il n'y ait pas de salut pour le malade. Mais il établit très péremptoirement que, dans les conditions pathologiques que

créent les déformations de la prostate, il ne peut être indifférent de ne plus rien livrer au hasard, ni même à la seule habileté de la main. Sans doute l'urèthre se prête à ce que l'on peut appeler la déformation chirurgicale. Mais cette déformation ne saurait s'accomplir sans tiraillements ni sans pressions. Et s'il est possible, s'il est nécessaire de cependant imposer aux organes ces tiraillements et ces pressions, pour aboutir à un but thérapeutique, qui a le plus souvent pour objectif une manœuvre intravésicale, est-il légitime de soumettre à ces tiraillements complexes un urèthre déformé, alors qu'aux difficultés créées par ses déformations, se joint l'état de souffrance, l'état d'éréthisme qui accompagnent la rétention d'urine? La contraction exagérée des muscles du plancher périnéal, de l'appareil musculaire de l'urèthre, la congestion intense de la prostate changent singulièrement les conditions dans lesquelles le chirurgien est appelé à agir. Si l'on peut imposer sans trop de difficultés et d'inconvénients la déformation chirurgicale à un urèthre pathologiquement modifié, lorsque l'on agit en plein calme vésical, il n'en est certainement plus de même lorsque le malade est en lutte contre une rétention aiguë.

C'est par ces raisons que se démontre la supériorité d'ins- Iruments flexibles qui s'accommodent aux inflexions du canal, ne lui demandent que le passage, sans exiger des modifications destinées à assurer leur cheminement. Mais malgré leur souplesse et quelquefois même à cause de leur souplesse, les instruments non métalliques ou qui ne sont pas munis de mandrin sont arrêtés. C'est alors que le praticien se trouve en présence de toutes les difficultés et de tous les dangers du cathétérisme évacuateur. Et lorsque l'on cherche à résoudre de semblables problèmes de pratique, on ne saurait trop s'entourer de tout ce qui peut efficacement venir en aide. Or, la question de la courbure des instruments rigides, que ce soient des mandrins ou des sondes, se présente en première ligne. La concordance aussi parfaite que possible entre l'urèthre et eux, est la condition qui permettra à la main d'un

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chirurgien habile de pénétrer dans la vessie sans avoir violenté ni blessé le canal qu'il faut si délicatement parcourir.

Gély a conclu d'une étude anatomique et clinique approfondie, que la partie postérieure de la courbe uréthrale se rapportant à une circonférence de 1 2 centimètres de diamètre, tandis que la partie antérieure moins concave appartient à un plus grand cercle, on pouvait, sans inconvénient, négliger la forme spéciale de la première partie de la courbure qui est la plus souple et la plus mobile, pour prendre pour base de la disposition à donner à la sonde, la courbe habituelle de la partie profonde et fixe del'urèthre II arrive donc à admettre que la sonde évacuatrice devra présenter un arc emprunté à un cercle de 12 centimètres de diamètre; mais pour que cet arc ait une suffisante longueur pour occuper à la fois les deux parties de la courbure, et avoir en même temps une partie de son extrémité engagée dans la vessie, il devra représenter assez exactement le tiers du cercle.

Cette sonde, que Gély qualifie de nouvelle, existait déjà, et c'est lui-même qui nous l'apprend en décrivant la sonde d'Amussat : dite des vieillards. Cette sonde représente sensiblement le 1 /3 d'un cercle de \ 2 centimètres de diamètre, celle du chirurgien de Nantes représente exactement ces dimensions et cette forme. Mais si Gély indique et reconnaît lui-même qu'il a été devancé, puisque la pratique avait révélé les avantages de cette courbure, il lui reste le grand et incontestable mérite d'avoir révélé les causes qui permettent de triompher méthodiquement des difficultés du cathétérisme évacuateur, avec ces grandes courbures instinctivement recherchées et rencontrées.

Le grand mérite de la réforme proposée par Gély, n'est pas seulement de permettre « la réalisation du mécanisme de deux arcs de même forme, glissant facilement l'un sur l'autre. » C'est, à notre avis, d'assurer la possibilité de conduire l'instrument le long de la paroi supérieure.

C'est, en effet, vous ne l'avez pas oublié, la paroi supérieure qui représente et conserve la forme normale de l'urèthre.

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Gély n'a pu manquer, dans sa consciencieuse étude, d'opposer la forme irrégulière de la paroi inférieure à la forme régulière de la paroi opposée^ Mais il s'est préoccupé de déterminer l'axe du canal, et Ta mesuré en se plaçant à égale distance des deux parois. C'est oublier que le canal n'a pas de cavité ou du moins qu'il n'a qu'une cavité virtuelle qui se forme sous la pression de la colonne urinaire ou sous celle de l'instrument. L'instrument a toujours besoin d'être appuyé, il ne voyage pas dans le vide, mais au contact des parois et selon qu'il prend son point d'appui plus fortement sur l'une ou sur l'autre, il est conduit par celle avec laquelle il est le plus intimement au contact. C'est la paroi supérieure de rinstrument qui glisse le long de la paroi supérieure du canal dans le cathétérisme curviligne, et c'est l'axe de courbure de cette paroi, qui doit déterminer Taxe de courbure de Tinstrument, pour qu'une concordance exacte s'établisse entre les deux arcs de même forme qui glissent Fun sur Tautre.

Lorsque le canal se déforme sous l'influence des progrès de l'âge, vous savez que c'est la paroi inférieure seule qui se modifie. A la terminaison de l'urèthre antérieur, c'est le culde-sac du bulbe qui se creuse, à la terminaison de la région prostatique, c'est ce que l'on peut aussi appeler le cul-de-sac de la prostate, c'est encore le coude accentué dû au développement du lobe moyen. A toutes ces modifications de forme, de longueur, de largeur, la paroi supérieure demeure indifférente. Elle peut, sans hyperbole, être comparée à un pont jeté sur les obstacles semés le long de la paroi inférieure.

Posséderl'instrument et connaître la manœuvre qui permettent de marcher d'un pas égal et sûr, le long de cette voie conductrice, constitue un avantage aussi favorable au malade qu'au chirurgien. Il ne faut pas croire, en effet, qu'il dépend absolument de l'habileté de la main de toujours bien suivre la paroi supérieure. Sans doute, la direction imprimée est pour beaucoup dans le succès de cette manœuvre opératoire.