Voy. fig. 42, page

Mais sans un instrument de forme appropriée, toute l'habileté du chirurgien pourra être mise en œuvre en pure perte, ou n'aboutir au succès qu'en froissant ou même en blessant la paroi inférieure du canal. Elle courra gi'and risque d'être complètement en défaut avec ces instruments prétendus courbes, dans lesquels l'extrémité de la sonde ne concorde pas avec l'axe de courbure de son talon, et forme une ligne plus ou moins droite à l'extrémité de la courbe.

Ces instruments défectueux vous seront offerts sous forme de sondes ou de mandrins, car le plus grand arbitraire règne dans leur fabrication faute de règles précises. Et cependant Ghopart voulait déjà que la courbure, née insensiblement de la partie droite de la sonde, s'étendît jusqu'au bec de la sonde inclusivement. 11 faut, en etîet, que la courbure soit égale dans toute son étendue, c'est-à-dire que toutes ses parties s'incurvent au même degré. C'est à cette condition que vous pourrez, avec sécurité et avec succès, diriger votre instrument au contact de la paroi supérieure et l'y maintenir, et s'il fallait déroger à cette règle, ce serait en exagérant un peu la courbure de l'extrémité pour la relever en la portant un peu plus en haut.

Les instruments de Gély nous ont souvent permis de pénétrer dans la vessie, dans les cas de grande déformation de la région prostatique de l'urèthre. Nous devons cependant reconnaître que c'est plutôt en nous tenant en deçà qu'en allant au delà de la courbure mesurée par l'arc de cercle de 12 centimètres de diamètre. Gély a cependant proposé pour les grands canaux une sonde dont la courbe répondait à une circonférence de 1 3 centimètres de diamètre. Il réserve pour les moyens canaux, des courbes de 1 i et 1 2 centimètres de diamètre, et permet , pour les petits canaux, de ne se servir que de 1 0 centimètres .

Gély^ en mesurant l'axe du canal et non l'axe de la paroi supérieure a, par cela même, un peu exagéré ce qu'il croit être la courbe normale de la portion fixe de l'urèthre; aussi a-t-il été amené par la pratique, à diminuer son rayon de courbure. Il croit, il est vrai, que la courbure doit être proportionnée au développement des organes génitaux, et trouve

CATHÉTÉRISME THÉitAPEaTIQUE. 919

une relation entre ce développement et la taille des malades. Il est certain qu'en pratique vous trouverez des différences sensibles sur la longueur deTurèthre, mais vous savez qu'elles portent exclusivement — au moins pour les différences pathologiques qui doivent sur tout nous occuper — sur la paroi inférieure . Vous n'avez donc pas à en tenir un compte rigoureux pour la confection d'instruments qui, en s'adaptant à la paroi supérieure, suivent le chemin le plus court pour arriver à la vessie-

Dans les cas difficiles, alors que vous aurez échoué avec les sondes coudées et bicoudées, nous vous engageons à recourir à une courbure de Gély , ou du moins à ses moyennes courbures. Dans les cas où, sans être difficile, le cathétérisme évacuateur s'accomplit cependant mieux avec une sonde métalhque ou un mandrin qu'avec une sonde flexible, la courbe qui répond à une circonférence de 1 0 centimètres de diamètre est certainement suffisante, à la condition que la courbe soit toujours àpeu près égale au tiers de la circonférence.

Pour la fabrication des sondes, la longueur de la courbe a une importance égale à sa profondeur. Sur les deux préparations que nous avons prises pour type, vous avez vu que, malgré la différence très considérable des diamètres de la courbure, la longueur de ces courbures est égale au tiers de la circonférence où elles sont inscrites. Si la courbe de votre instrument n'a pas une longueur suffisante pour que le dégagement à travers le col se fasse de lui-même, vous serez obligés à une manœuvre d'abaissement et de propulsion combinés, pendant laquelle vous pouvez abandonner la paroi conductrice pour heurter la paroi inférieure et y être arrêtés.

C'est ce qui pourra, par exemple, vous arriver quelquefois, avec un instrument dont l'introduction est, en général, régulière et facile. La sonde à évacuation des fragments lithotritiés, dont nous aurons bientôt à vous reparler, a une courbure dont le diamètre répond à une circonférence de 53 millimètres de rayon. Gela vous donne donc un diamètre de 1 0 à 11 centimètres et réalise un très bon degré de courbure. Mais la longueur de cette courbe ne mesure que le quart de la circonférence.

Il y a à cela des avantages, au point de vue des manœuvres nécessaires à l'expulsion des graviers, mais, par contre, des difficultés d'introduction quand la prostate est volumineuse.

Les bougies métalliques dites <^ Béniqué » ont 46 millimètres de rayon dans leur courbe, soit un diamètre d'un peu plus de 9 centimètres. La longueur de cette courbure dépasse notablement le quart de la circonférence sans en atteindre le tiers. Vous savez que ces instruments parcourent avec une admirable facilité la plupart des canaux; malgré que leur courbure soit peu profonde, ils vous permettront, grâce à sa longueur, de franchir des obstacles prostatiques. Ils ne vous mettront cependant pas à l'abri d'échecs lorsque l'hypertrophie est très prononcée.

A plus forte raison devrez-vous vous tenir en méfiance contre la sonde de trousse lorsque vous avez affaire à une rétention d'urine chez un prostatique. Afin sans doute de pouvoir être commodément placée dans le portefeuille, cette sonde n'a que 8 centimètres de diamètre dans sa courbure, qui ne mesure même pas le quart de la circonférence dans laquelle elle est inscrite. Aussi a-t-elle, à juste titre, la réputation d'être un mauvais instrument, et sa défectuosité tient, à notre avis, plus encore au manque de longueur de sa courbure qu'à son peu de profondeur. Avec une prostate volumineuse, on est exposé souvent à un échec ou à faire fausse route.

C'est, en effet, à propos de la rétention d'urine des vieillards que les questions d'instrument ont une importance capitale. A propos de la courbe des sondes métalliques, nous pouvons conclure en disant : qu'il faut une courbure moyenne répondant aune circonférence de lOà H centimètres de diamètre, dont la longueur égale le tiers de cette circonférence, Nous répétons enfin que la courbe des instruments doit être régulière ; si une dérogation à cette règle pouvait être admise, ce serait pour que le bec de la sonde fût un peu relevé : dans aucun cas il n'y a avantage à l'abaisser.

Nous vous avons longuement entretenus de la question de la courbure des instruments métalliques, et cependant nous

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE. 921

VOUS avons avertis qu'en somme, ce n'était pas aux instruments rigides, que vous auriez le plus souvent recours pour mener à bien ^le cathétérisme évacuateur. Mais il suffit que ces cas, peu nombreux, représentent les cas les plus difficiles pour que notre insistance soit justifiée.

Les instruments rigides à grande courbure ne sont pas, en effet, les seuls moyens dont vous puissiez faire usage en I présence des grandes difficultés du cathétérisme évacuateur. Les instruments bicoudés vous fourniront, à cet égard, une excellente ressource; vous le comprendrez d'autant mieux que vous n'oublierez pas que le canal déformé par l'hypertrophie de la prostate est le plus souvent un canal coudé. Les sondes bicoudées de Mercier passeront souvent avec facilité là où vous aurez échoué avec la sonde coudée simple, ou avec d'autres instruments. Mais cette sonde, telle que vous la livrent les fabricants, est une sonde souple dans toute sa tige, c'est-à-dire dans la longue partie qui est en avant des coudures. Il vous est, par cela même, difficile de la diriger. Aussi, s5mmes-nous arrivé depuis quelques années à construire nous-même des sondes bicoudées. Vous nous en voyez journellement faire usage dans les cathétérismes qui présentent de moyennes ou de grandes difficultés.

Nous prenons une sonde coudée ordinaire et nous introduisons*un mandrin également coudé. Ces mandrins sont de forme exactement semblable à celle de la sonde coupée sur laquelle ils sont calqués. Nous nous gardons cependant de profiter de cette concordance pour enfoncer le mandrin jusqu'à l'extrémité de la sonde. Nous l'arrêtons à quelques centimètres de la première coudure. La sonde présente dès lors une double coudure, elle est bicoudée. La première coudure est celle que le fabricant lui avait donnée, la seconde est celle que l'on crée extemporanément en faisant pénétrer le mandrin et en l'arrêtant à quelque distance de la coudure fixe. L'extrémité de l'instrument garde donc une certaine souplesse, mais il garde surtout une mobihté dont le chirurgien peut disposer à son gré. C'est dans cette disposition que gît sur-

tout l'avantage de cet instrument de fabrication chirurgicale.

Vous savez tous que Ton a proposé, pour parer aux difficultés du cathétérisme évacuateur dans certains cas difficiles, de retirer le mandrin de quelques centimètres tout en continuant à pousser la sonde, et Ton parvient ainsi, quelquefois, à surmonter l'obstacle. Ce procédé est attribué à Iley ; Dupuytren en faisait usage, et tous les chirurgiens y ont eu recours. Il était, bien entendu, mis en œuvre avec un mandrin courbe,

Fig. 48. — Sonde bicoudée à extrémité souple et mobile. La sonde est armée du mandrin à pavillon mobile quenous déci ivous p. 940. Ce mandrin fait exactement corps avec la sonde, mais est facilement mobilisable. Les positions nouvelles que prend la sonde lorsque l'opérateur attire le mandrin sont représentées par des lignes pointées.

qui est le seul dont on se serve en général pour le cathétérisme évacuateur.

Si vous regardez ce qui se passe lorsque vous retirez un mandrin courbe en arrière, vous voyez que l'extrémité de la sonde se relève et se courbe. La courbure est donc modifiée, et, en même temps, l'extrémité de la sonde, en se portant en haut, tend à gagner la paroi supérieure; elle s'y applique étroitement anss s'y arc-bouter. Un phénomène analogue se produit lorsque vous retirez en arrière le mandrin coudé introduit dans la sonde coudée.

Vous voyez la première coudure se porter en haut, et ce mouvement s'exagérer d'autant plus, que vous éloignez davantage la coudure fixe dueà la fabrication de la coudure

CATHÉTÉRISME THERAPEUTIQUE. 923

faite par le mandrin. Vous pouvez ainsi, à volonté, imprimer à l'extrémité de votre instrument des mouvements qui tendent à le dégager des obstacles qu'il a pu rencontrer sur la paroi inférieure et à lui permettre de les franchir. Si, en effet, vous combinez un mouvement de propulsion avec celui qui résulte du retrait du mandrin, l'extrémité de votre sonde dégagée et portée en haut passera par-dessus Tobstacle ; on peut dire qu'elle le franchira. C'est, en effet, ce qui se passe pendant le cathétérisme. Mais l'instrument bicoudé avec le mandrin, ne permet pas seulement de ramener et de maintenir l'extrémité de l'instrument le long de la paroi supérieure pendant la traversée de l'urèthre profond. Pouvant être aisément conduit le long de la paroi supérieure pendant qu'il traverse la première portion de l'urèthre, il permet aussi d'éviter le cul- de-sac du bulbe et rend souvent de grands services dans les cas où l'obstacle se trouve dans cette région périlleuse. Nous reviendrons bientôt sur la manœuvre de cet instrument utile.

Nous connaissons maintenant. Messieurs, l'ensemble des moyens dont nous pouvons disposer pour le cathétérisme évacuateur. Il faut les mettre en œuvre. Mais une question préalable se pose, et vous avez le droit de nous demander commentvousferezvotrechoix. Ce n'est certainement pas au hasard qu'il vous faudra prendre une sonde droite ou une sonde coudée , une sonde molle ou une sonde rigide. 11 est heureusement très facile de vous répondre, et nous pourrions même dire, qu'à plusieurs reprises, nous avons déjà résolu la question dans ces entretiens, notamment en vous parlant de la rétention d'urine. Nous n'hésitons cependant pas à nous répéter, car le sujet en vaut la peine.

Pour choisir en toute connaissance de cause l'instrument évacuateur qui conviendra au cas particulier qui se présente, vous examinez le canal avec l'explorateur ohvaire. Vous examinerez, avec un soin égal, ses deux portions. Vous pouvez, en effet, trouver des obstacles dans le canal antérieur. Vous

savez qu'un certain nombre de vieillards sont porteurs de rétrécissements qui ont passé plus ou moins inaperçus jusqu'au jour où naissent les troubles de la miction d'origine prostatique. Quelque lointains que puissent être les souvenirs, il faut vous informer des antécédents du canal, ou du moins vous réserver de poser ces questions; l'âge des malades vous oblige à une grande discrétion dans l'interrogatoire, mais un incident d'exploration peut rendre ces renseignements nécessaires.

Il se peut, en effet, que votre boule exploratrice soit arrêtée et ne puisse pas pénétrer dans la région membraneuse. Trois causes peuvent expliquer cet arrêt. Un rétrécissement, un spasme, ou la dépression du cul-de-sac, dans lequel se coiffe votre instrument et dans lequel il se coiffera presque infailliblement, si vous ne le conduisez pas avec la plus grande légèreté de main.

Il est dès lors nécessaire de savoir s'il n'y a pas eu de blennorrhagie ou de traumatisme. Une réponse négative vous permet, en effet, de complètement mettre de côté une des trois hypothèses, celle du rétrécissement et de manœuvrer en conséquence. Ce que vous aurez à faire est alors parfaitement défini, et la règle de conduite sera la même, qu'il s'agisse d'un spasmeou d'un obstacle dû au cul-de-sac du bulbe. Il faut, en effet, arriver à presser directement sur l'ouverture membraneuse, et nous ne connaissons pas de plus sûr moyen de faire le diagnostic en pareil cas que la manœuvre méthodique de la sonde exploratrice à petite courbure, que nous vous avons recommandée en étudiant le cathétérisme explorateur.

Pour éviter à votre malade une succession de manœuvres, vous pourrez recourir à la sonde bicoudée ou à la sonde béquille, et vous pourrez ainsi, après avoir franchi le premier obstacle, vous présenter à l'urèthre profond pour le traverser. Vous pourriez encore insinuer une bougie et faire un cathétérisme à la suite ou sur conducteur. Nous ne faisons que vous indiquer ces manœuvres, que nous allons étudier tout à l'heure dans leurs détails essentiels.

CATHÉTÊRISME THÉRAPEUTIQUE. 925

Le plus habituellement vous ne rencontrez pas d'obstacle dans Turèthre antérieur, votre boule franchit l'ouverture de l'urèthre postérieur et bientôt s'engage dans la prostate. Elle y est quelquefois arrêtée assez vite pour qu'un chirurgien, peu familiarisé avec les sensations que fournit le parcours du canal, puisse croire qu'il est beaucoup moins profondément engagé et que, par conséquent, ce n'est pas une hypertrophie prostatique, mais un rétrécissement qui lui fait obstacle.

Nous vous disions, il y a un instant, que les vieillards peuvent être en possession d'un rétrécissement qu'ils ignorent. Mais nous devons ajouter que, bien souvent, on les gratifie de rétrécissements qu'ils n'ont pas. On les accuse volontiers toutes les fois que Tinstrument s'arrête et ne peut pas passer. Nous venons de vous parler de l'arrêt qui peut se produire à la fm de l'urèthre spongieux et de vous indiquer les moyens de reconnaître la nature de l'arrêt. Il est beaucoup plus simple encore de savoir si l'on a affaire à la prostate ou à un rétrécissement. 11 suffit d'introduire le doigt dans le rectum. S'il s'agit d'un rétrécissement, l'obstacle est, certainement, situé dans l'urèthre antérieur, et vous ne pouvez pas sentir votre instrument par le toucher rectal, qui ne permet d'explorer que l'urèthre profond. Il suffit donc que jous reconnaissiez la boule exploratrice à travers la paroi rectale pour trancher la question, et vous la reconnaissez très facilement en lui imprimant quelques mouvements de va-et-vient.

Mais ce n'est pas simplement à la constatation d'un obstacle que se réduit l'exploration de la région prostatique du canal. Vous savez, car nous vous l'avons récemment exposé, que vous pouvez vous rendre compte de ses dimensions en longueur et en largeur.

Le choix de l'instrument évacuateur dépend complètement du résultat de l'exploration.

Si vous avez facilement passé dans toutes les parties du canal et n'avez pas constaté l'allongement de la portion prosta-

tique, vous pouvez presque indifféremment faire usage de toutes les variétés de sondes souples.

Cette complète facilité de pénétration doit vous engager à donner la préférence à la plus souple de toutes, à la sonde en caoutchouc vulcanisé.

Lorsque vous constatez que le passage est libre dans l'urèthre antérieur, mais que Turèthre postérieur est modifié, bien que cependant facilement perméable, vous pouvez encore recourir à la sonde de caoutchouc, mais la sonde béquille vous offrira plus de garanties. Cependant, ce ne serait qu'à défaut de réussite avec la sonde en caoutchouc que vous auriez recours à la sonde béquille. Vous donneriez, dans tous les cas, la préférence à cette sonde sur les sondes en gomme de forme droite.

Si vous rencontrez un obstacle dans la région prostatique et que votre boule exploratrice ait pu le contourner, vous aurez, sans hésitation, recours à la sonde béquille. La sonde en caoutchouc passerait peut-être? Mais vous serez, avec la sonde béquille, assuré d'un succès facile.

Si l'obstacle n'a pu être tourné par l'ohve, il est à craindre que la sonde béquille n'échoue. C'est cependant à elle que vous devez recourir tout d'abord, mais mieux vaudrait s'adresser de préférence à la sonde bicoudée souple, c'est-à-dire non munie de mandrin.

En cas d'échec avec les sondes coudées et bicoudées conduites avec la plus grande mesure, vous recourez aux sondes bicoudées munies d'un mandrin ou aux sondes à grande courbure du modèle de Gély. Il est rare qu'une manœuvre bien conduite, avec l'un ou l'autre de ces instruments, ne vous donne pas le succès.

Cependant, l'indication de la sonde à demeure peut naître des difficultés que vous avez eu à vaincre ou des manœuvres antérieurement tentées. Il vaut donc mieux se servir de sondes en gomme rendues rigides et courbes par un mandrin approprié que de sondes métaUiques.

Dans cette énumération, nous n'avons pas donné place aux

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE. 927

sondes droites en gomme cylindriques ou coniques. Elles peuvent cependant, dans bien des cas, être heureusement introduites, mais elles ne vous offriront pas les garanties que donnent les instruments en caoutchouc ou les instruments coudés pour les cas simples ou pour les cas de difficultés moyennes. Elles sont absolument contre-indiquées dans les cas où de sérieuses difficultés se présentent. 11 nous sera facile de vous le ftiire comprendre en étudiant le mécanisme de leur introduction.

Nous ne nous sommes préoccupé, jusqu'à présent, que des instruments dont vous avez à vous servir pour traverser, dans de bonnes conditions, la partie profonde de furèthre. 11 est tout aussi nécessaire de régler le choix des instruments qui pourront vous permettre de vaincre les difficultés offertes par l'urèthre antérieur.

En cas de rétrécissement prononcé, vous ne pouvez utilement recourir qu'à l'introduction de bougies de petit calibre. Elles favorisent l'évacuation alors fmême que des obstacles prostatiques s'ajoutent à ceux que crée le rétrécissement.

Si le rétrécissemeut n'est pas très prononcé et qu'il puisse, par exemple, recevoir un instrument d'un calibre égal ou supérieur aux n°' 9 ou 10, c'est-à-dire de trois millimètres de diamètre au moins, vous avez recours aux sondes coniques droites à extrémité olivaire. C'est, dans ces cas, Tinstrument qui convient le mieux. Il ne faut pas oublier, cependant, que de petites sondes béquilles peuvent aussi être introduites. L'état de la région prostatique du canal peut rendre fort utile l'usage d'une sonde béquille. Il est donc bon d'être instruit de la possibilité que nous vous signalons.

Lorsque vous êtes arrêtés par un état spasmodique, la sonde conique olivaire peut également convenir, mais si sa forme est parfaitement appropriée au passage à travers la portion membraneuse contracturée, elle peut, comme tous les instruments droits, entrer dans le cul-de-sac du bulbe. Vous pouvez donc être obligés de recourir, dans ces cas, à la sonde béquille souple, à la sonde bicoudée sur mandrin, ou

à la sonde coudée simple, mais rendue complètement rigide par le mandrin, ce qui permet de la manœuvrer comme l'instrument explorateur métallique à petite courbure.

L'élargissement du cul-de-sac du bulbe réclame le choix des mêmes instruments, puisqu'il exige les mêmes manœuvres ; c'est donc aux sondes coudées ou bicoudées, avec ou sans mandrin, que vous aurez recours suivant les circonstances.

L'étude des manœuvres de ces divers instruments va vous donner la raison du choix que nous n'avons jusqu'à présent basé que sur les résultats de l'exploration de l'urèthre. Cette étude terminerait l'histoire du cathétérisme évacuateur s'il ne convenait d'y ajouter l'indication de manœuvres exceptionnelles qui peuvent, dans des cas difficiles, vous venir en aide. Nous ne saurions oublier de particulièrement insister, en terminant, sur la conduite que vous avez à tenir dans les cas si malheureux où des manœuvres irrégulières ont ajouté aux obstacles pathologiques ces obstacles traumatiques, que nous désignons sous la dénomination de fausses routes.

Nous commencerons par l'étude de la manœuvre des instruments non métalliques,et nous devrons distinguer, pour l'étudier à part, celle des instruments droits, celle des instruments coudés et celle des instruments courbes.

Les instruments droits suivent invariablement la paroi inférieure, ils s'y appHquent dès qu'ils commencent à cheminer et sont en réalité conduits par elle. La dépressibilité si marquée de cette paroi, dans l'état le plus normal, vous oblige donc à de grandes précautions si vous ne voulez voir votre instrument s'égarer dans la partie la plus dépressibie de cette paroi, c'est-à-dire dans le cul-de-sac du bulbe. Vous devrez les conduire avec la plus grande douceur, graduellement et lentement, de manière à ne pas appuyer sur la paroi conductrice, mais à glisser sur elle. Nous avons déjà insisté sur ces règles indispensables en vous parlant de l'introduction de l'explorateur olivaire souple. Unefois la portion mem-

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE. 929

braneuse franchie, vous êtes sur un terrain plus solide, et s'il n'y a pas de déformation prostatique, la fin du voyage s'accomplit sans encombre.

Vous devez, même pour l'introduction de la sonde en caoutchouc, suivre ces précautions , et c'est parce que les malades les négligent, que, souvent, il leur arrive d'enrouler l'extrémité de leur sonde dans la dépression bulbaire.

\J introduction de la sonde en caoutchouc exige en outre une petite manœuvre spéciale que vous impose son extrême flexibilité : vous devez toujours la tenir presque au contact du méat, n'écartant guère vos doigts de cet orifice que de un ou deux centimètres pour avancer et continuer la propulsion.

Vous pouvez de plus loin guider les sondes en gomme de forme droite que vous devez, ainsi que nous vous l'avons dit, présenter au canal avec assez de délicatesse pour trouver sous le contact de la paroi inférieure un guide qui sera parfaitement sûr, si vous n'abaissez pas son niveau par une pression intempestive. Au cas où il vous arriverait de manquer l'entrée de l'orifice membraneux, reculez de quelques centimètres et avancez avec de nouvelles précautions, glissez aussi légèrement que possible. Cela vaut mieux que de demeurer sur place et de vous livrer à des tâtonnements plus ou moins impatients qui n'aboutissent ordinairement qu'à vous faire heurter contre le cul-de-sac bulbaire et à le déprimer.

Les instruments coudés souples^ c'est-à-dire les sondes béquilles^ doivent être introduits en suivant exactement les mêmes précautions et les mêmes règles que celles que nous venons de vous signaler et de vous recommander à propos des instruments droits non métalliques. Ce serait vous préparer de graves mécomptes que d'essayer, avec ces instruments, la manœuvre si précieuse que l'instrument coudé métalhque accomplit dans le cul-de-sac du bulbe. La tige souple est incapable de transmettre à l'extrémité coudée une impulsion réguhère suffisante, pour sous-tendre le cul-de-sac et pivoter sur place. En essayant semblable manœuvre avec un instrument flexible, vous devez nécessairement rester embarrassés et

GUYON. — VOIES URIN. 59

perdus dans le cul-de-sac, oii vous vous serez aventureusement engagés; vous n'aboutirez qu'à le déprimer. Il faut donc dès le départ, c'est-à-dire dès le méat, présenter votre instrument à la paroi supérieure et l'y maintenir soigneusement. Vous transmettez l'impulsion douce et régulière que nous vous recommandons avec plus d'instances que jamais; et bien que le talon de votre instrument distende la paroi inférieure, il opère cette distension assez régulièrement et assez peu violemment, même dans le cul-de-sac du bulbe, pour que le bec, continuant à glisser sur la paroi supérieure, arrive sans obstacle à l'orifice sous-pubien et que vous ayez l'agréable sensation de l'y sentir pénétrer. Si vous le manquez, vous devez, sans appuyer davantage et en restant sur place, doucement incliner, par une petite reptation, le bec de votre béquille à droite ou à gauche, et bientôt vous sentez que l'instrument demande à avancer. Si vous ne réussissez pas en manœuvrant sur place, vous reculez franchement de quelques centimètres et vous recommencez avec la plus extrême attention la manœuvre du glissement continu pendant laquelle le talon s'appuie à la paroi inférieure, tandis que le bec ne quitte pas Taxe médian de la paroi supérieure. Si le cathétérisme est difficile, imitez les malades et placez un index qui vous permette de toujours savoir comment est tourné votre instrument. Un bouton de cire à cacheter ou plus simplement une section oblique du bout de la sonde vous serviront de repère. Il n'est pas indifférent, vous le voyez, que le bec de l'instrument ne soit pas trop long, pour qu'il n'y ait pas de distension exagérée de la paroi inférieure. Il faut aussi que le bec soit exactement dans la direction de l'axe de la tige de l'instrument. Vous ne sauriez donc choisir avec trop de soin ces précieux instruments et exiger une trop réguUère fabrication. Enfin, pendant toute cette première partie de l'opération, vous tendez fortement la verge en la redressant et en l'attirant même au contact de la paroi abdominale.

C'est surtout dans la région prostatique que la sonde

CATHÉTÉRI8ME THERAPEUTIQUE. 931

béquille, régulièrement construite, est appelée à rendre des services. Elle continue à marcher le talon appuyé à la paroi inférieure et le bec tangent à la paroi supérieure. Elle offre donc à la paroi inférieure une véritable surface de glissement, que représente l'angle arrondi de son talon. Cette paroi très dépressible, ne l'est cependant pas assez pour pouvoir être refoulée par le talon de la sonde à ce point que le bec vienne s'y accrocher. L'instrument déplisse et refoule le cul-de-sac prostatique et passe ainsi par-dessus la lèvre inférieure du col. Si un obstacle en relief se rencontre, il se présente à lui par une face, et non par une extrémité. C'est, en effet, le talon de la sonde et la face postérieure de son bec qui appuient contre l'obstacle. Vous pouvez aisément vous en rendre compte dans les autopsies de prostatiques, en présentant la sonde coudée dans un canal ouvert le long de sa paroi supérieure. Cette heureuse manière de se présenter à l'obstacle nous permet d'y appuyer quelque peu, sans craindre de blesser le canal, et, grâce à la flexibilité de la tige, vous sentez bientôt que votre instrument se dégage. Il a contourné l'obstacle ou passé par-dessus.

L'introduction des sondes à courbures fixes, non munies de mandrins, se fait suivant les mêmes règles que celle des sondes coudées. Nous vous avons avertis que, seules, les petites courbures régulières, à peu près analogues à celles de l'explorateur d'argent, devaient être utilisées. Ces sondes peuvent être coniques olivaires ou cylindriques, les unes et les autres sont d'un bon usage. Il est, en général, nécessaire de relever leur pointe au moment de s'en servir, car elle tend toujours à s'abaisser. Lorsque la courbure est quelque peu étendue, ce défaut est irrémédiable, et vous n'avez à votre disposition que ces sondes fort détestables, dont l'extrémité droite fait suite à une partie plus ou moins courbe.

Lorsque vous introduisez des instruments souples, vous êtes plus conduits que vous n'êtes conducteur. L'introduction des instruments métaUiques ou rigides modifie certainement votre rôle, vous avez plus d'influence sur la direction de la manœuvre, mais n'oubliez pas que vous

devez encore vous laisser conduire, c'est-à-dire obéir bien strictement à vos sensations, n'agir qu'après en avoir reçu à la fois l'avertissement, et, si l'on peut dire ainsi, la permission.

^introduction des instruments métalliques courbes doit seule nous occuper. Nous nous sommes longuement expliqué sur l'introduction des instruments métalliques coudés. A vrai dire, dans beaucoup d'articles sur le cathétérisme, c'est l'introduction des instruments métalliques courbes qui est prise pour type. Quelquefois même c'est à elle que se réduit l'étude du cathétérisme. Nous n'avons pas à vous démontrer que cette manière d'envisager le cathétérisme est tout à fait défectueuse. Si les mêmes principes doivent toujours dominer la conduite du chirurgien qui pratique cette opération délicate, si ces principes sont applicables à tous les instruments et à toutes les manœuvres, il n'en est plus de même des règles particulières qui ne sont applicables qu'à l'usage de chaque espèce d'instrument.

L'étude que nous poursuivons a dû, nous l'espérons, vous montrer l'absolue nécessité de ces règles spéciales. C'est la clinique elle-même, et non le caprice du chirurgien qui les impose. Ce n'est pas pour laisser supposer que le cathétérisme est une sorte d'arche sainte à laquelle un petit nombre de mains peuvent seules toucher, que nous vous les exposons avec autant de soin. C'est, au contraire, pour que cette opération, si nécessaire à la pratique de tous les chirurgiens, soit bien réellement à la portée de ceux qui veulent bien nous écouter, que nous nous etïorçons de vous transmettre intégralement tout ce que la pratique journalière ne cesse de nous enseigner.

L'introduction des instruments courbes en métal, doit, comme celle des instruments coudés de même nature, s'effectuer en trois temps. C'est la traversée des trois sections principales de l'urèthre, la portion spongieuse, la portion membraneuse et la portion prostatique qui marque ces trois temps. Si nous tenons à faire un temps spécial de celui où

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE. 933

i rinstrument traverse celte très courte et toujours très régu- I lière partie de l'urèthre que nous appelons la portion memi braneuse, c'est que ce second temps prépare le troisième. La fm du premier temps qui conduit à Fentrée de l'urèthre profond, comme la fm du troisième qui conduit à l'entrée de I la vessie, peuvent être marqués par de grandes difficultés. Il est naturel qu'il y ait entre les deux temps une sorte de trait d'union. Au point de vue chirurgical comme au point de vue anatomique, c'est la région membraneuse de l'urèthre qui joue ce rôle.

Le cathétérisme curviligne peut se faire dans la position verticale ou dans la position horizontale. Le chirurgien ne doit le pratiquer sur le malade debout, que lorsqu'il n'y a pas de difficultés dans la manœuvre, et, dans ces cas, ce n'est pas au cathétérisme métallique qu'il convient de recourir. Nous aurions donc presque le droit de passer sous silence une manœuvre dont on ne peut expUquer la préférence par de bonnes raisons cliniques. 11 est cependant des malades qui se sondent mieux avec les sondes métalliques courbes qu'avec les sondes flexibles. 11 est, par cela même, nécessaire de connaître la manœuvre du cathétérisme debout pour la leur apprendre. Nous nous en occuperons lorsque nous aurons étudié, dans tous ses détails, le cathétérisme curvihgne pratiqué sur le sujet couché.

11 n'est pas nécessaire de placer un coussin sous le siège, cependant si le cas est difficile, nous vous engageons à prendre cette précaution. Lorsque le siège du malade est un peu surélevé et parfaitement fixe, lorsque ses jambes sont bien posées, la manœuvre devient plus aisée.

Le chirurgien se place à gauche. 11 n'a, en effet, aucune manœuvre intravésicale à accomplir. En se plaçant de ce côté il aura la libre disposition de la main gauche pour agir, s'il est nécessaire, sur le périnée ou dans le rectum, sans être obligé de changer de main au cas où une manœuvre intrarectale deviendrait nécessaire. Cette règle n'est d'ailleurs pas absolue, et un chirurgien habitué au cathétérisme peut indif-

féremmenl accepter de se placer à la droite ou à la gauche de son malade.

La verge est saisie de la main gauche, et l'instrument tenu de la main droite comme une plume à écrire. 11 est présenté parallèlement à l'aine gauche, et la verge, doucement attirée de ce côté, est préparée à le recevoir par l'écartementdu méat. L'instrument est alors introduit et doucement pousse dans la partie pénienne. A mesure qu'il s'y enfonce, il est doucement ramené vers Fabdomen de façon à être déjà parallèle à la I hgne médiane, au moment où il plonge dans la portion périnéale. La verge et l'instrument ont accompli la même évolution, et à mesure que l'instrument a pénétré dans le canal, la verge a été doucement étendue sur l'instrument. Lorsque le bec de la sonde se rapproche de l'ouverture sous-pubienne, la tension de l'urèthre sur l'instrument doit être à son maximum. La verge est alors plus ou moins couchée sur l'abdomen. Les sensations perçues parle chirurgien règlent le degré de ce relèvement el de la tension nécessaire.

C'est alors qu'est indispensable le consensus des deux mains et celui du canal.

La manœuvre a non seulement pour but de placer l'instrument, de le mettre dans la position qui va lui permettre d'arriver directement à l'orifice sous-pubien; elle doit encore le faire avancer. Le mouvement de propulsion est, en effet, continu, et, s'il est lent et graduel, il ne faut pas qu'il soit interrompu. C'est pendant que la verge est ainsi tendue et ramenée sur l'abdomen, que doit s'effectuer l'entrée du bec de la sonde dans l'orifice membraneux, et c'est alors, seulement alors^ que commence le mouvement d'abaissement. La sensation éprouvée est très particulière, on sent fort bien que, pour avancer davantage, il faut que la position de l'instrument soit modifiée. Tout à l'heure vous aviez le sentiment que, pour arriver à la profondeur désirable, il était nécessaire de tirer la verge et de l'élever, vous percevez non moins exactement maintenant, la nécessité d'obéir à une autre impulsion qui vous vient de l'instrument, il doit alors franchir la portion

la plus courbe et la plus fixe de l'urèthre. Le premier temps est dès lors terminé, et avec le mouvement d'abaissement commence !e second.

Ainsi, le mouvement d'abaissement n'a pas pour but et ne peut avoir pour effet de vous engager dans l'orifice de l'urèthre profond, il va vous permettre de le parcourir, mais il n'est pas nécessaire pour vous le faire atteindre. En vous en référant à ces règles, vous ne risquerez pas de commencer trop tôt le mouvement d'abaissement, vous ne demanderez pas à un hasard, dont votre adresse peut seule réduire les chances, de vous introduire, par une sorte de projection en avant, dans l'orifice membraneux; vous vous y rendez en suivant pas à pas la voie normale, c'est-à-dire la paroi supérieure.

Lorsque le mouvement d'abaissement commence, la main gauche abandonne la verge. Devenue libre, elle est placée audevant du périnée prête à agir si les circonstances l'exigent. Le refoulement des parties molles du pubis n'est pas nécessaire. La continuation du mouvement d'abaissement a bientôt permis au second temps de s'accomplir. La seule recommandation nécessaire pour l'exécution de cette partie de la manœuvre, est de procéder avec une très grande lenteur en poussant à peine l'instrument, en ne l'abaissant que dans une mesure parfaitement fixée par les sensations perçues, c'està-dire au degré qui permet de suivre sans effort la progression de la sonde.

Si la région prostatique n'est pas trop déformée, ou si vous n'avez pas quitté le chemin toujours régulier de la paroi supérieure, vous pourrez voir se confondre le second et le troisième temps. C'est à peine si vous vous serez aperçus du passage à travers la région prostatique et déjà vous serez dans la vessie.

Pour accomplir normalement le troisième temps, il suffit, en effet, de continuer à accomphr le mouvement d'abaissement dans les conditions que nous venons de réclamer. Si la manœuvre a été heureuse, vous devez avoir pénétré dans la

936 SIGNES PHYSIQDES.

vessie non seulement sans avoir ressenti ce fameux sentiment de résistance vaincue, au sujet duquel nous nous sommes déjà expliqué, mais sans avoir perçu le moindre frottement de la sonde contre les parties au contact desquelles elle chemine.

Ces conditions sont réalisées au plus haut point par l'emploi des grandes et réguhères courbures, et Gély avait raison d'insister sur la facilité avec laquelle s'accomplit la pénétration de son instrument alors qu'il a dépassé l'aponévrose moyenne, c'est-à-dire alors qu'il a pénétré dans la portion membraneuse et qu'il n'a plus à franchir que la région prostatique. Le dernier temps du cathétérisme s'accomplit en quelque sorte de lui-même, il suffit de la plus légère pression exercée sur le pavillon. Il convient, moins que jamais, avec de semblables instruments , de transformer le mouvement lent et régulier d'abaissement en une manœuvre brusque qui en fait un mouvement de levier.

Cette faciUté de manœuvres est loin d'être aussi sûrement rencontrée, lorsqu'il s'agit de conduire la sonde à grande courbure dans l'orifice pubien, c'est-à-dire d'exécuter le premier temps.

Il faut, d'ailleurs, vous bien convaincre que les grandes difficultés du cathétérisme ne sont pas réservées à la région prostatique. Aussi, devons-nous revenir sur quelques points du manuel opératoire, relatifs à la fin du premier temps et à la fin du troisième, c'est-à-dire à ces moments du cathétérisme que l'on pourrait qualifier de psychologiques^ où l'instrument doit éviter les périls du cul-de-sac bulbaire et ceux de la région prostatique.

En ce qui concerne les grandes courbures, vous pourrez être assez embarrassés pour les accommoder à l'urèthre spongieux, si elles sont d'un trop grand modèle et, par cela même vous ne pourrez pas très méthodiquement les amener vers l'orifice sous-pubien. C'est une des raisons qui nous font préférer la courbure de 1 0 à 11 centimètres. Vous pouvez, d'ailleurs, éluder les embarras que vous donne la trop grande distension

de la portion pénienne de l'urèthre, en présentant la sonde très obliquementsurraine,etmêmeentournant tout d'abord la courbure en bas, comme pour le premier temps du tour de maître.

La main gauche peut devenir le très utile auxiliaire de la pénétration de la sonde dans la région membraneuse. On conseille d'appuyer les doigts de cette main sur la convexité de la sonde et de profiter de ce point d'appui pour faire pivoter l'instrument à la manière d'un levier du premier genre. Vous ne vous étonnerez pas de ne pas nous entendre vous recommander cette manœuvre. En procédant ainsi, vous exécutez un mouvement brusque, véritable mouvement de bascule, qui, ànotre avis, ne peut être à aucun degré accepté. Mais les doigts de la main gauche peuvent vous rendre de tout autres services. Ils soutiennent la sonde, contribuent à la maintenir contre la paroi supérieure, à l'empêcher de descendre dans le cul-de-sac du bulbe, et, si elle y était perdue, à la dégager en la repoussant légèrement en haut; elle unit, d'ailleurs, complètement son action à celle de la main droite, tout en soutenant la sonde et en contribuant à la diriger, elle favorise sa pénétration par une petite propulsion qu'elle lui imprime directement en la poussant, pour ainsi dire, vers l'orifice sous-pubien.

C'est pour surprendre en quelque sorte le passage que la manœuvre dite du tour de maître paraît avoir été instituée. Cette manœuvre diffère du cathétérisme ordinaire, en ce que la sonde est enfoncée dans l'urèthre jusqu'au cul-de-sac du bulbe dans une position telle, que sa concavité regarde directement en bas. Elle accroche en quelque sorte toute l'étendue de la paroi inférieure de l'urèthre spongieux y compris le cul-de-sac du bulbe. L'instrument était alors ramené au devant de Tabdomen dans la position qu'il doit avoir au premier temps, et les chirurgiens qui exécutaient brillamment le procédé, combinaient en quelque sorte le mouvement de rotation qui ramène la sonde vers l'abdomen en tournant sa concavité en bas et le mouvement d'abaissement qui la conduisait dans la vessie.

Cette sorte d'escamotage habile ne s'adressait pas seulement, vous le voyez, aux difficultés de la fin du premier temps, il avait encore la prétention d'éluder les difficultés qui accompagnent la fin du troisième dans les cas difficiles. A côté de ceux qui réussissaient, il est donc naturel de prévoir qu'il s'en trouvait qui, loin de réussir à pénétrer dans la vessie, blessaient dangereusement l'urèthre. Aussi, les chirurgiens ontils, avec juste raison, délaissé ce procédé.

Les avantages qu'il peut offrir pour favoriser la pénétration de l'instrument sous le pubis, ne doivent peut-être pas être si complètement négligés. Il nous est quelquefois arrivé de nous en servir en nous conformant, il est vrai, aux préceptes de J.-L. Petit. « Si je suivais leur méthode, dit cet illustre chirurgien, je voudrais au moins laisser une distance entre ces deux mouvements; de sorte qu'après avoir tourné la sonde, je tenterais de la pousser avec douceur vers le col de la vessie pour l'y faire entrer. »

Si l'on cherche à se rendre compte de la manœuvre, on arrive à penser qu'elle ne doit réussir que lorsque l'on soustend convenablement le cul-de-sac du bulbe et qu'on se laisse guider pendant le mouvement de rotation qui ramène la concavité de l'instrument en haut, par la paroi inférieure de l'urèthre bulbaire rendue fixe par sa tension. On comprend qu'au bout de cette évolution l'instrument, ramené en position normale, puisse spontanément ghsser dans l'orifice sous-pubien comme le fait l'instrument à petite courbure dans la manœuvre que nous vous avons décrite et recommandée.

Nous désignons quelquefois cette manœuvre en disant que c'est le lourde maître du bulbe. Il n'y a cependant pas d'assimilation complète à établir entre ce procédé où l'évolution du bec de l'instrument se réduit à un quart ou à un tiers de cercle et se rapporte à une très petite circonférence, dans une région régulièrement et sûrement tendue, grâce à la forme et à la position de l'instrument, et le tour de maître des anciens, où la tension du bulbe ne peut aisément et complètement être obtenue, et dans laquelle le mouvement de rotation

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE. 039

auquel le bec de la sonde sert d'axe, représente une demicirconférence d'un diamètre considérable. Le tour de maître des anciens ne peut donc offrir ces conditions de régularité absolue qui caractérisent les bonnes manœuvres. Mais comme vous pourriez, dans certains cas, être à court de ressources pour pénétrer dans rorifice de l'urèthre profond, nous avons pensé qu'il pourrait vous être utile de savoir dans quelles limites il vous est permis de compter sur la manœuvre que les lithotomistes du dix-huitième siècle ont rendue célèbre.

C'est encore la main gauche qui peut vous venir en aide lorsque vous êtes arrêtés dans la région prostatique. Le toucher rectal^ c'est-à-dire l'introduction du doigt dans l'anus est la condition nécessaire de son action auxiliaire. Le doigt doit être placé de façon à se bien mettre en rapport par sa pulpe avec la portion membraneuse. Il n'a pas, en effet, pour rôle d'aller directement dégager le bec de l'instrument en le soulevant, il doit le guider de façon à l'empêcher de rencontrer les obstacles qui l'ont arrêté. Lorsque le doigt est introduit, le bec de l'instrument est donc ramené en arrière; il s'arrête dans la région membraneuse sans l'abandonner. Dès lors le doigt rectal est mis en rapport avec l'instrument, et le mouvement en avant recommence. Le doigt soutient la sonde pendant qu'elle progresse et lui permet de pivoter de telle manière que son bec demeure au contact de la paroi supérieure et passe par-dessus les obstacles. Si la manœuvre ne réussissait pas, l'instrument serait de nouveau ramené dans la région membraneuse et le doigt, qui ne cesserait pas de le soutenir, s'avancerait en même temps que lui, de façon à le porter en quelque sorte à sa destination. Cette progression simultanée du doigt et de l'instrument est une des manœuvres qui vous permettront le mieux de triompher des obstacles que présente trop souvent la région prostatique de l'urèthre.

Nous avons à peine besoin de vous dire que les manœuvres que nous venons d'étudier, conviennent aussi bien à l'usage des

mandrins qu'à celui des sondes métalliques. 11 est néanmoins nécessaire de vous entretenir de la manière dont vous aurez à faire usage des mandrins et d'insister sur la manœuvre du mandrin coudé.

Les mandrins doivent faire exactement corps avec la sonde. Les simples fils de fer dont on fait habituellement usage remplissent imparfaitement cette condition fondamentale. Voillemier a proposé de construire des mandrins en métal dont le talon est conique dans l'étendue de 3 à 4 centimètres et garni d'une plaque. Cette portion conique, entrant à frottement dans la sonde et ne faisant qu'un avec elle, l'empêche de vaciller et de reculer. La plaque sert non seulement à tenir l'instrument plus sohdement, mais joue le même rôle que la plaque du cathéter en renseignant l'opérateur sur la direction du bec de la sonde * .

Il y a certainement grand bénéfice à suivre les indications fournies par Voillemier. Outre les avantages que vous indique ce chirurgien, vous aurez celui de ne pas craindre le dégagement de l'extrémité de votre mandrin et sa saillie à travers l'un des yeux de la sonde. Cette union intime de la sonde et du mandrin ne vous empêchera d'ailleurs pas de le retirer en arrière si vous le jugez utile, selon le procédé que l'on attribue à Hey (de Leeds).

Ce procédé qui, ainsi que nous vous l'avons dit, n'a été mis en œuvre qu'avec des instruments courbes, diffère sous beaucoup de rapports de celui que nous préconisons. Le procédé que nous avons imaginé consiste, vous le savez, à bicouder extemporanément une sonde coudée simple, et à lui donner, non seulement une forme nouvelle, mais des qualités toutes spéciales, qui résultent de la facilité avec laquelle cette forme peut être

\ . Nous avons fait construire par M. Colliu une plaque mobile à laquelle succède une courte tige conique. Cet ajustage peut s'appliquer à tous les mandrins et faire corps avec eux, grâce à une vis de pression qui le fixe sur la tige. Cet ajustage mobile a surtout le grand avantage de permettre de fixer le mandrin à une profondeur que l'on détermine et qui varie, suivant la position qu'on désire lui donner dans la sonde, ou suivant la longueur de la sonde. (Voy. fig. 48, p. 922.)

CATHÉTÊRISME THÉRAPEUTIQUE. 941

modifiée, au gré du chirurgien. La mobilité de la bicoudure que l'on met en jeu par le retrait du mandrin est, en effet, la condition qui assure à cet instrument les avantages que nous vous avons fait bien des fois constater dans les cas de difficultés prostatiques. (Voy. fig. 48, p. 922.)

Cet instrument franchit aisément le cul-de-sac du bulbe sans s'y accrocher. Pour le conduire dans la portion membraneuse, vous suivrez exactement les règles que nous venons de vous tracer pour l'emploi des instruments courbes. Plus que jamais il est utile de vous rendre bien compte de la position anatomique du bec de l'instrument et de conserver, au second temps, la mission particuhère de préparer le troisième. Il faut, en effet, que le troisième temps, pendant que l'extrémité de l'instrument va être mobilisée de façon à franchir les obstacles prostatiques, soit accompU à un moment très précis.

La pénétration de l'instrument dans la vessie ne doit pas s'accomphr par propulsion directe, mais grâce à la manœuvre du mandrin, et il faut alors combiner votre action de telle sorte que la sonde s'avance en même temps que son extrémité s'élève.

C'est d'un seul coup, nous allions dire d'un seul bond, qu'elle accomplit son trajet et qu'elle arrive dans la vessie. La manœuvre qui doit l'y conduire doit être exécutée aussitôt que la sonde a franchi la partie membraneuse, c'est-à-dire à son entrée dans la prostate ou si vous l'aimez mieux, à la fin du second temps du cathétérisme au moment même où va commencer le troisième. Si vous n'avez pas eu de sensations assez précises pour juger de sa situation, vous pratiquerez le toucherrectal pour vous en assurer. Nouspourrions également vous fixer comme point de repère, indiquant que vous avez à commencer la manœuvre, la sensation que vous donnera l'obstacle prostatique. Vous réussirez bien souvent en ne commençant la manœuvre qu'en ce moment, mais dans les cas graves et, en particulier, lorsque le canal a été soumis à d'infructueuses tentatives, vous courrez risque, en introduisant trop profondément l'instrument, d'accrocher son extrémité,

de rengager même dans une fausse voie. Vous ferez alors en vain la manœuvre d'entrée, et vous n'obtiendrez pas le dégagement de votre instrument.

C'est donc au sortir de la portion membraneuse que nous vous engageons à commencer à agir sur le mandrin, alors que vous n'avez pas encore affleuré l'obstacle. C'est en vous arrêtant en avant de lui, en le pressentant et non en le sentant que vous allez le franchir.

La sonde est, à ce moment, bien fixement maintenue sur la ligne médiane. La main gauche a saisi son extrémité et la plaque du mandrin est maintenue de la main droite. Vos deux mains doivent agir avec un accord absolu. Tandis que la main droite tire doucement sur le mandrin, la main gauche imprime à la sonde un mouvement de propulsion très modéré. Cette première partie de la manœuvre doucement conduite, vous permet detâter le terrain. Vous sentez de suite que l'instrument est libre, qu'il demande à avancer; vous tirez alors sur le mandrin avec plus de rapidité et de force tandis que vous achevez, de la main gauche, de pousser la sonde dans la vessie. Le sentiment de liberté complet, qui est le critérium de la bonne introduction et en même temps l'issue de l'urine, vous indiquent que votre opération a été heureusement accomplie. S'il vous arrive d'échouer, vous devez vous résigner à recommencer toute la manœuvre. 11 est, en effet, nécessaire de retirer complètement la sonde de l'urèthre pour replacer le mandrin dans une position convenable. Vous profitez de cette nécessité pour modifier un peu la bicoudure en lui donnant un peu plus de longueur ; vous élevez, par cela même, le bec de l'instrument. Vous prenez surtout grand soin de commencer à propos le troisième temps, c'est-à-dire le retrait du mandrin. Les échecs sont, en général, dus à ce que la sonde est trop engagée dans la prostate, lorsqu'on communique à son extrémité le mouvement qui doit la conduire dans la vessie.

Le mandrin coudé peut vous rendre d'autres services. Employé de façon à rendre rigide la sonde béquille sans

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE. 943

modifier sa forme, il peut vous permettre de manœuvrer dans le cul-de-sac du bulbe selon les règles que vous connaissez, et, par conséquent, de surmonter les obstacles de la fin du premier temps. 11 peut aussi devenir le moyen qui vous permettra de franchir la prostate en manœuvrant comme déjà nous l'avons indiqué à propos des difficultés que la sonde coudée peut rencontrer dans le troisième temps.

Nous ne pouvons abandonner cette partie de notre entretien, qui nous a directement mis en face des grandes difficultés du cathétérisme évacuateur, sans vous parler des moyens exceptionnels auxquels vous pourrez recourir, lorsque vous n'aurez pas trouvé le succès dans le méthodique emploi de ceux que nous venons de vous enseigner.

Une première question se présente, elle est relative au calibre et au poids des instruments. On a souvent professé que des instruments plus gros passaient mieux dans la prostate, que des instruments plus lourds pénétraient plus facilement. On a généralement néghgé de remarquer que les instruments plus gros étaient en même temps des instruments plus courbes et plus lourds. C'est, en effet, avec les sondes deMayor, que les succès qui ont fait la réputation des gros instruments ont été obtenus. Or, ces sondes sont construites en étain, ce qui les rend lourdes, et elles ont une grande courbure, ce qui peut contribuer à expliquer leur succès.

La sonde d'étain n'est pas, d'ailleurs, une bonne sonde métallique, parce que la malléabilité de l'étain rend la courbure variable et la livre trop au caprice du moment. Le succès dans la pénétration dépend, avant tout, de la régularité des manœuvres et de la bonne conformation des instruments. Nous n'avons pas à nous opposer à l'emploi d'une grosse sonde, mais nous ne pouvons lui reconnaître une vertu spéciale, par ce seul fait qu'elle est grosse, pas plus que nous ne pouvons nous fier à des facilités particulières de pénétration, parce qu'elle est lourde. Il est cependant facile de comprendre qu'une sonde lourde pénètre souvent mieux qu'une sonde légère. Lorsque l'on se fie à la pesanteur pour obtenir la péné^

tration d'un instrument à travers Turèthre, on est, par cela même, disposé à s'abandonner à la direction du canal, c'està-dire à surveiller attentivement les sensations, à suivre l'instrument dans son évolution, et non plus à lui imprimer d'autorité, des mouvements pour lesquels le consentement du canal n'a pas été demandé. On applique donc les véritables principes du cathétérisme, et pour peu que l'instrument ait une bonne courbure, il pénétrera facilement.

Le poids des instruments n'est certainement pas à dédaigner, et nous l'utilisons, pour notre part, dans bien des circonstances. Mais les instruments lourds n'ont de vertu qu'à la condition d'être à la fois bien obéis et bien dirigés. Ce n'est pas seulement aux lois de la pesanteur qu'il faut faire honneur de leurs succès. Ce qui vous empêchera d'en faire usage dans le cathétérisme évacuateur, c'est que les instruments creux d'un poids au-dessus de l'ordinaire, sont des instruments dont la forme est susceptible de se modifier, et qu'il n'y a pas à hésiter entre les qualités que vous assure la forme régulière, et celles que pourrait peut-être vous procurer le poids de l'instrument.

Au nombre des moyens que vous pourrez mettre en œuvre, doit être placé, en première ligne, le cathétérisme sur conducteur et le cathétérisme à la suite.

Le cathétérisme sur conducteur a pour principe l'introduction préalable d'un instrument de petites dimensions, qui permettra de passer par-dessus lui un instrument de calibre suffisant pour assurer l'évacuation. La bougie conductrice armée, une tige métallique pouvant se visser sur la bougie, des sondes à bouts coupés, en gomme, tels sont les instruments nécessaires.

La bougie est introduite, et lorsque l'on a le sentiment de sa pénétration dans la vessie, on visse la tige de métal à son extrémité, avant d'aller plus loin, on pousse la bougie avec la tige de métal, et l'on s'assure qu'elle plonge avec la plus grande liberté en avançant pour ainsi dire dans le vide. On peut alors être certain qu'elle est dans le bon chemin. OnTat-

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE. 945

tire ensuite doucement jusqu'à ce que son armature paraisse au méat, ou tout au moins jusqu'à ce qu'elle soit à son voisinage. On confie dès lors la tige à un aide, on trempe dans l'huile la sonde à bout coupé, que Ton fera bien d'assouplir, au préalable, en la plongeant dans l'eau chaude ou en la malaxant entre les doigts. On l'introduit le long de la tige, et avant de commencer à la pousser dans le canal, on confie à l'aide l'extrémité de la tige en lui recommandant de la tenir bien perpendiculairement et sur la ligne médiane. Il faut donc que la tige soit plus longue que la sonde, et c'est là ce que les fabricants ne comprennent pas toujours. Pendant que l'aide tient solidement la tige, le chirurgien tend la verge de la main gauche et se prépare à pousser la sonde de la main droite. Le mouvement de propulsion doit être direct; la sonde est, en efFet, conduite par la bougie ; il doit être graduel et s'accomplir sans effort. Si un obstacle est rencontré, c'est en pressant d'une façon un peu continue que l'on parvient à le contourner ou à l'écarter.

Le cathétérisme à la suite^ diffère du précédent en ce que la bougie précède la sonde et s'enroule dans la vessie pendant que celle-ci la suit. 11 est donc nécessaire que des sondes armées, pouvant être vissées sur la bougie, soient spécialement construites. Les sondes coniques servent de préférence à cet usage. La bougie peut être retirée avec la sonde après l'évacuation, ou bien être laissée à demeure pour garder la voie et assurer l'accomplissement des cathétérismes suivants.

Il serait injuste de parler de ces modes de cathétérisme, et surtout du cathétérisme à la suite, sans vous rappeler le nom du chirurgien habile qui a fait faire de si sérieux progrès à l'urélhrotomie en imaginant la bougie conductrice, et par contre, le cathétérisme à la suite. C'est à juste raison que la bougie armée porte le nom de Maisonneuve.

Il peut être difficile ou impossible d'introduire une bougie à travers une prostate déformée, tandis qu'un instrument métallique pourrait être conduit dans la vessie. Amussat et M. Julliard, de Genève, fun des anciens internes de cet hôpi-

GUYON. — VOIES URIN. 60

tal, ont imaginé des instruments que nous vous présentons, et qui pourront, dans certains cas, vous rendre des services; tous deux sont destinés à être, séance tenante, remplacés par des sondes souples dont ils deviennent les conducteurs. La courbe de l'instrument de M. Julliard doit être modifiée, car elle n'est pas régulière. Nous nous sommes une fois trouvé fort heureux d'avoir à notre disposition l'instrument du chirurgien de Genève ' .

Il est maintenant possible d'aborder la question du cathètérisme dans les cas de fausses routes.

Les blessures chirurgicales de l'urèthre, dont notre collection particulière vous présente de beaux spécimens, affectent à peu près exclusivement la paroi inférieure de Furèthre. 11 n'est sans doute pas impossible que la paroi supérieure soit atteinte. Nous n'en avons pas, jusqu'à présent, vu d'exemples. Vous ne pouvez, d'ailleurs, vous étonner qu'il en soit ainsi. 11 suffit, pour le comprendre, de se rappeler où se rencontrent les obstacles qui rendent le cathétérisme évacuateur difficile ou impossible. Vous ne devez pas davantage être surpris de voir sur ces pièces, que c'est dans le cul-de-sac du bulbe et dans

1. La sonde de Julliard est construite de telle sorte qu'elle peut facilement, après introduction, être ouverte à ses deux bouts. Ou introduit alors un long mandrin d'argent sur le trajet duquel un point de repère indique la profondeur de la pénétration ; on retire la sonde et l'on glisse sur le mandrin laissé en place une sonde à bout coupé. La courbure de cet ingénieux instrument n'a pas été régulièrement établie ; il est cependant indispensable qu'uue sonde destinée aux cas difficiles, réponde à cet égard à toutes les conditions qui favorisent sa pénétration.

Nous nous servons d'un instrument plus simple que nous avons fait construire par M. CoUin. Notre sonde est ouverte aux deux bouts, elle répond aun°20 delafdière Charrière. Sa courbe est de 10 centimètres de diamètre et mesure, comme longueur, le tiers de la circonférence de ce cercle. Cette courbe peut d'ailleurs être allongée à l'aide du mandrin articulé qui ferme l'extrémité vésicale de l'instrument, et cet allongement peut être calculé. Quand la sonde a pénétré, le mandrin est retiré et remplacé par une bougie armée sur laquelle est vissée une tige en baleine ; le tube d'argent est alors retiré et la sonde à bout coupé poussée sur le conducteur qui^ pénétrant profondément dans la vessie, ne peut se déplacer.

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE. 947

la région prostatique, que se distribuent les fausses routes.

C'est donc la paroi supérieure restée intacte malgré le traumatisme, comme elle était restée intacte malgré les déformalions pathologiques, qui vous servira de guide. C'est elle que vos instruments devront suivre, c'est elle encore qui sera la paroi chirurgicale.

Il est par conséquent logique d'appliquer au cathétérisme, dans les cas de fausses routes, les instruments et les préceptes que nous vous avons, avec tous les chirurgiens, conseillé d'utiliser dans les cas de cathétérisme évacuateur difficiles. Il faut seulement agir avec plus de circonspection et avec plus de méthode que jamais. L'on ne saurait cependant songer aux bougies pour effectuer le cathétérisme sur conducteur, ou le cathétérisme à la suite. Les bougies devant nécessairement ramper sur la paroi inférieure, leur extrémité décHve aurait toute chance de s'engager dans les fausses routes. Leur apparente innocuité amène cependant à les choisir. Nous y avons eu recours dans les premiers temps de notre pratique, mais nous y avons depuis longtemps renoncé. Il faut aussi, par l'introduction préalable de l'explorateur olivaire, avoir reconnu le siège exact de la fausse route. Avec cet instrument, vous saurez si elle siège au niveau du bulbe ou dans la portion prostatique de l'urèthre.

En général, vous devez craindre qu'il n'y ait fausse route lorsque le cathétérisme a provoqué une abondante hématurie ou une abondante uréthrorrhagie, chez un individu qui ne perd pas habituellement de sang par les voies urinaires.

L'explorateur peut cependant passer et nous donner, par conséquent, dans ces cas malheureusement exceptionnels, des renseignements négatifs. Vous pouvez alors admettre que la paroi inférieure suivie sans obstacle par l'explorateur est intacte ou modérément atteinte, et conclure que, s'il y a fausse route, elle peut exceptionnellement être sur la paroi supérieure. Quoi qu'il en soit, votre hgne de conduite est dès lors toute tracée: vous introduirez un instrument qui, de même que l'explorateur, suivra la paroi inférieure, c'est-à-dire un

instrument droit et souple, la sonde en caoutchouc vulcanisé de préférence.

Ce sont là les cas simples, mais ce sont aussi les cas rares. Le plus souvent, votre explorateur sera arrêté net ; vous saurez où en est l'obstacle, mais vous aurez encore tout à faire pour le franchir. Les difficultés que vous aurez à vaincre seront presque toujours considérables : elles pourront même être insurmontables. Il est des cas, trop nombreux, où l'on a inutilement recours à toutes les ressources du cathétérisme. Aussi devez-vous, en principe, vous imposer l'étroite obligation non seulement de procéder avec la méthode la plus rigoureuse, mais de ne pas pousser vos manœuvres à l'extrême. Après avoir très patiemment mis en œuvre les moyens appropriés, vous n'hésiterez pas à abandonner le cathétérisme pour recourir à la ponction capillaire aspiratrice, qui vous permettra tout au moins de gagner du temps. Dans plus d'une circonstance, nous avons dû à cette opération le salut des malades, qu'il eût été téméraire de continuer à soumettre à des tentatives infructueuses de cathétérisme, et qui, à quelques jours de là, après repos complet de l'urèthre, ont pu être facilement sondés.

Il est même très remarquable d'observer chez les malades blessés par le cathétérisme et chez lesquels on recourt à la ponction, en supprimant par cela même toutes les fonctions du canal, il est remarquable, disons-nous, de voir ces malades gravement atteints, le plus souvent apyrétiques. L'observation de faits semblables est bien de nature à vous engager à recourir sans hésitation à la ponction capillaire avec aspiration, toutes les fois que vous êtes appelés après de laborieuses tentatives de cathétérisme, surtout lorsque l'urèthre a saigné et que les angoisses de la rétention sont très prononcées.

La ponction n'est cependant qu'un expédient qui ne saurait vous dispenser de pénétrer dans la vessie par les voies naturelles. Il est donc indispensable de rechercher dans quelles conditions doit être pratiqué le cathétérisme lorsqu'un obstacle traumatique est ajouté aux obstacles pathologiques.

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE. 949

Il est tout d'abord nécessaire de vous avertir que ce n'est pas toujours en présence d'une fausse route accomplie que vous vous trouverez, même chez un malade qui a subi d'infructueuses et assez longues tentatives. 11 vous arrivera souvent d'être appelés dans le cas suivant : une rétention d'urine était survenue, le cathétérisme avait été heureusement et régulièrement pratiqué; cela durait ainsi depuis plusieurs jours, lorsque, tout à coup, le sondage devient impossible, alors que l'on avait fait usage des mêmes instruments et suivi les mêmes règles.

On a, en semblable circonstance, coutume d'accuser le spasme. C'est, en effet, dans la région la plus profonde de l'urèthre antérieur, immédiatement en avant de la portion membraneuse, que l'on est arrêté. Cela ne suffit cependant pas pour justifier le diagnostic, et si nous nous en référons aux enseignements de l'anatomie et.de la clinique, nous dirons : que le cul-de-sac du bulbe a été déprimé.

Il n'y a pas encore de fausse route, mais il existe déjà une fausse direction qui la prépare, et bientôt elle sera faite, si vous ne manœuvrez pas de manière à éviter de plonger dans la dépression du cul-de-sac du bulbe.

Vous verrez souvent se produire sous vos yeux, ou plutôt sous vos doigts, cette dépression du cul-de-sac du bulbe, si vous n'êtes pas bien pénétrés de la facilité avec laquelle s'établit cette déformation chez les vieillards, alors même qu'ils sont depuis plus ou moins de temps habitués au cathétérisme. Nous insistons d'autant plus sur cet accident que vous le verrez souvent se produire chez des malades qui se sondent eux-mêmes, et que c'est là que doit tout d'abord se porter votre attention, lorsque vous êtes en présence d'accidents semblables à celui que nous vous signalons et que nous vous définissons à nouveau en disant : cathétérisme habituel et facile, devenant tout à coup difficile ou impossible, alors que, cependant, rien n'indique que l'urèthre ait été lésé.

Quand le cul-de-sac du bulbe a été une première fois de'primé par une fausse manœuvre, il est bien rare que l'on ne

();iO SIGNES PHYSIQUES.

s'y perde pas de nouveau et que Ton n'augmente pas la dépression. Il est donc indispensable de recourir d'emblée, ou après ^ quelques essais très modérés, à un mode différent de cathété- «l risme. Les instruments métalliques vous fourniront les meil- * leures garanties. Vous savez, en effet, qu'il est possible et facile de les diriger de façon à presser directement sur l'orifice membraneux sans coiffer leur extrémité dans un pli de la paroi inférieure. Que vous usiez de la sonde coudée ou de la sonde à grande courbure, vous devez plus que jamais vous soumettre aux règles précises que nous vous avons exposées. Nous vous rappellerons avec insistance que, pour les instru- ^ inents à grande courbure, le vrai moyen de bien rester le long de la paroi supérieure au moment décisif, c'est-à-dire lorsque l'on va se présenter à la portion membraneuse et y pénétrer, c'est à la fois de bien tendre la verge et de la bien attirer contre É le ventre. Il faut, en effet, que l'instrument reste très oblique, ou tout à fait parallèle à la paroi abdominale, ou mieux à la ligne blanche, jusqu'au moment ou l'abaissement va pouvoir régulièrement commencer, c'est-à-dire jusqu'à ce que le bec soit engagé dans la portion membraneuse et demande à avancer.

Vous pouvez encore, dans ce cas, recourir à la bougie tortillée et faire le cathétérisme sur conducteur. Vous choisissez une bougie à olive bien formée, du n° 6 au minimum. Vous la conduisez très légèrement avec la plus grande délicatesse, en gUssant sur la paroi uréthrale. Le meilleur moyen de réussir, quand il s'agit de franchir avec une bougie un obstacle situé dans Turèthre antérieur, c'est de mesurer ses mouvements de telle sorte, que l'on arrive à ne pas exercer de pression avec l'extrémité de l'instrument.

On a dit, et Ton répétera, que les bougies tortillées permettent la pénétration lorsque la lumière de l'obstacle, d'un rétrécissement, par exemple, est excentrique. En réalité, l'inflexion artificielle de l'extrémité des bougies leur permet de s'éloigner et de se dégager de la paroi inférieure.

Dans les cas où vous avez affaire, non plus à une fausse

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE. 051

direction, mais à une fausse route, lusage de la bougie ne vous donne, ainsi que nous vous l'avons déjà dit, que peu de chances de réussite. Elle s'engage très facilement dans la déchirure urétbrale et d'autant plus facilement qu'elle siège dans la région prostatique. Dans les obstacles de cette région, d'une façon générale, la bougie tortillée est d'un médiocre secours, et il est rare qu'elle puisse se dégager des reliefs qui déforment rentrée de la vessie.

Pour les fausses routes qui siègent dans la partie profonde de l'urèthre, l'instrument métallique, et en particulier la sonde métallique à grande et longue courbure, est l'instrument qui vous offrira le plus de garantie, parce que vous pouvez méthodiquement le conduire le long de la paroi supérieure et le dégager, pour ainsi dire, sans manœuvre d'abaissement à travers le col de la vessie. L'instrument métallique a cependant une grande infériorité dans ces cas. Il est, en effet, difficile de le laisser à demeure, et cependant la sonde à demeure est l'appareil inamovible qui vous permettra de mettre au complet repos et dans une véritable immobilité les plaies que vous avez à guérir. C'est pour cela que nous avons fait construire la sonde dont nous vous avons donné la description; elle permet, vous le savez, de lui substituer facilement une sonde à bout coupé en gomme que vous laisserez à demeure.

Sondes à demeure. — La sonde à demeure constitue Tune des ressources dont peut disposer le chirurgien pour assurer, dans de régulières conditions, l'évacuation de la vessie.

Nous avons déjà eu l'occasion, en vous parlant de la rétention d'urine (p. 136), d'étudier les indications de la sonde à demeure dans le traitement de cette affection. L'une de ces indications naît de la nécessité d'assurer à la fois la sortie des urines et de permettre la cicatrisation des plaies de l'urèthre dans les cas de manœuvres difficiles ou irrégulières.

La sonde à demeure agit, en effet, dans ces cas, à la ma-

nière des pansements protecteurs et des appareils qui immobilisent la partie lésée. Les opérations que Ton pratique si fréquemment de nos jours, sur l'urèthre, ont bien mis en lumière les incontestables avantages de la protection continue de la sonde. Nous y avons insisté à propos de la fièvre urineuse (p. 515). Nous n'avons pas, en ce moment, à poser des indications, ni à démontrer les avantages de ce mode d'évacuation. Nous ajouterons, cependant, à ce que nous avons écrit à propos de l'emploi de la sonde à demeure chez les prostatiques, que de nombreuses observations nous ont démontré que, sous l'influence du séjour de la sonde, le chemin qui mène à la vessie devient souvent facile à parcourir. 11 ne peut, dans ces cas, s'agir d'une dilatation. Mais la sonde a occupé dans la région prostatique une position qui trace en quelque sorte la route où vont désormais cheminer les sondes molles ou souples dont vous ferez usage.

Nous ne reviendrons pas davantage sur les reproches et les critiques adressées à ce mode d'intervention. Mais nous ne saurions oublier que les inconvénients et les dangers de la sonde à demeure, ont été, avec juste raison et en parfaite connaissance du sujet, signalés avec toute l'autorité désirable. Nous devons donc, en vous entretenant de la pratique même de la sonde à demeure, nous attachera définir exactement les règles et les précautions qui en atténuent les inconvénients et garantissent contre les dangers. Aucun mode de l'intervention chirurgicale, nous vous le répéterons sans cesse, n'est indifférent au point de vue de ses conséquences. Tous peuvent devenir l'occasion d'un danger. 11 faut donc, comme nous cherchons à le faire dans cet enseignement, déterminer les indications de l'intervention et préciser les conditions de son action.

Le principe absolu qui vous servira à régler les conditions de l'emploi de la sonde à demeure , peut être ainsi formulé.

L'instrument dont vous ferez usage ne doit exercer aucune pression sur aucun point de l'urèthre ou de la vessie.

Nous vous disons que ce principe est absolu. Il faut, en effet, lorsqu'une sonde, quelle qu'elle soit, doit séjourner au

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE. 953

contact des organes, qu'elle n'appuie à aucun degré sur aucune des parties qu'elle touche. C'est toujours lorsque ce principe a été transgressé que l'on a pu observer et décrire des lésions graves au niveau même des points soumis à la pression continue. Les ulcérations, les perforations du canal ou de la vessie, les infiltrations d'urine, les gangrènes qui succèdent parfois à l'usage de la sonde à demeure sont, de toute évidence, le résultat plus ou moins prochain d'une I application défectueuse.

Les règles de l'apphcation de la sonde à demeure sont, S cependant, fort simples. Elles se rapportent : au choix de f l'instrument dont la consistance, la forme, la structure et i surtout le volume devront être soigneusement examinés ; à la manière de le placer dans la vessie, à la façon de le fixer, à i la position qu'il convient de donner à la verge, au mode sui- I vaut lequel devra se faire l'évacuation, aux précautions qui ' devront être imposées au malade.

A moins de circonstances exceptionnelles, vous ne laisserez , pas à demeure d'instruments métalliques. Si vous y étiez obligés, ce séjourne devrait être que temporaire, vingt-quatre heures au plus ; mais vous devrez tout faire pour éviter semi blable obligation. C'est aux instruments en gomme ou en I caoutchouc qu'il convient de recourir. La souplesse parfaite I des sondes en caoutchouc rouge est de nature à leur faire ! accorder la préférence. Plusieurs chirurgiens les préconisent. ' Nous sommes cependant obligé de vous avertir que leur usage vous occasionnera plus d'un mécompte. Elles sont difficiles à maintenir et, de leur placement incomplet ou complet, naîî tront des inconvénients qui vous empêcheront 'de vous fier à î|. leur régulière action évacuatrice, que leur faible calibre et leur œil unique peut d'ailleurs gêner. Elles peuvent en outre, quoique l'on ait dit le contraire, s'incruster. L'incrustation, vous le reconnaîtrez en observant, dépend beaucoup plus de la nature des urines que de la nature de la sonde. Nous avons eu recours à bien des artifices pour assurer leur maintien, aucun ne nous a satisfait. Nous reconnaissons, cependant, qu'elles

peuvent rester en place, lorsqu'elles rennplissent complètement un canal un peu rigide comme celui de certains vieux fistuleux, et nous les employons volontiers toutes les fois qu'il est possible de les bien fixer et de bien entretenir leur calibre, ce qui ne s'obtient pas toujours lorsque les urines sont chargées de tlocons glaireux ou de petits caillots. Mais nous donnons la préférence aux sondes en gomme, parce que leur emploi est à la fois sûr et exempt d'inconvénients, lorsqu'elles sont régulièrement appliquées et entretenues.

iîes sondes peuvent être de formes variées, cependant elles doivent être construites de telle sorte que les yeux soient peu éloignés de leur extrémité ; certaines sondes bougies à extrémité longue ne sauraient convenir en raison del'éloignement de l'extrémité, de la partie oculaire. Les sondes cylindriques ou mieux encore les sondes béquilles, sont celles qui conviennent surtout.

Vous les choisirez souples et soHdes, vous préférerez celles qui portent deux œils et, plus que jamais, vous ne vous servirez que d'instruments dont les œils très réguliers et larges ne pourront, par leurs irrégularités, favoriser l'incrustation ou la cassure de la sonde. La portion oculaire devra donc être parfaitement régulière et lisse, ne donner au doigt aucune sensation dure, ne pas se fléchir au niveau de ses ouvertures lorsque l'on appuie sur le bec de l'instrument.

Le volume de l'instrument ne saurait être déterminé d priori^ c'est le point que vous aurez à étudier avec le plus de soin pour chacun de vos malades. Après un examen méthodique du canal, il vous est toujours facile de choisir, en toute connaissance de cause, le numéro qui convient au cas particuHer. La règle est d'introduire un instrument qui entre sans aucune espèce de frottement • Cette règle est aussi absolue lorsque vous placez la sonde à demeure dans le canal blessé ou incisé, quedansunurèthre qui n'a passubide traumatismes. il faut que la sonde joue librement dans un canal où elle va demeurer. Ne vous préoccupez en aucune façon du passage possible de l'urine entre la sonde et le canal. Le contact de

CATHÉTÉRISME THERAPEUTIQUE. OSii

Turine n'a aucun inconvénient. Sa pénétration dans les tissus est seule dangereuse. Et cette pénétration ne pourrait s'effectuer que si le liquide poussé par la vessie ne trouvait pas un facile passage entre la sonde et le canal. Nous avons insisté sur ces faits importants lorsque nous vous avons parlé de la fièvre à la suite de Turéthrotomie. Nous n'y revenons que pour pouvoir vous démontrer que rien ne justifie la pression de la sonde sur le canal, et qu'en aucune circonstance vous n'aurez le droit d'exposer vos malades à ses fâcheuses conséquences.

A ce même point de vue de la pression, la manière dont vous placerez la sonde dans la vessie doit attirer toute votre attention. Une sonde poussée trop en avant dans le réservoir aurait le double inconvénient de l'évacuer imparfaitement et de permettre à l'extrémité de l'instrument d'appuyer sur un point de ses parois. Nous vous avons déjà fait remarquer que l'on n'évacuait complètement la vessie des rétentionnistes qu'en attirant peu à peu la sonde vers le col ; si l'on ne prend cette précaution, la sonde passe comme un pont au-dessus du basfond, elle y laisse stagner l'urine. Vous devez, par conséquent, placer l'extrémité oculaire de votre sonde de telle sorte qu'elle fasse seulement dans la vessie la saillie nécessaire pour ne pas l'exposer à en sortir sous l'influence du moindre mouvement. Il suffit pour cela, pendant que l'urine s'échappe, d'attirer doucement la sonde jusqu'au moment où elle cessera de couler. Vous êtes alors en deçà du col, dans la région prostatique. Vous enfoncez l'instrument, l'urine recommence à s'écouler dès que vous avez franchi l'orifice profond de l'urèthre. Si vous vous arrêtiez là, vous risqueriez de voir la partie oculaire rentrer dans l'urèthre prostatique, et le malade serait obligé, pour uriner, de la repousser dans la vessie. Vous l'enfoncez donc encore de deux travers de doigts environ et vous avez ainsi fait la part nécessaire aux deux conditions que vous avez à remphr. Vous ne courez pas le risque d'arc-bouter la sonde contre la paroi postérieure de la vessie et vous ne vous exposez pas à la voir quitter le réservoir.

La sonde à demeure doit être maintenue immobile, ou

tout au moins bien fixe, dans la position que vous avez choisie. Sa fixation au pénis est encore ce qui réalise le mieux ce résultat. Vous nous voyez cependant, fixer habituellement les sondes à demeure des uréthrotomisés aux poils du pubis. Ce procédé, qui appartient à M. Thompson est, en effet, fort utile. Mais quand le séjour de la sonde doit se prolonger, il devient insuffisantetnous sommes revenu pourcescasàfusage de fantique bandelette de diachylon*. Le diachylon est en effet,