Procédés de fixation

Pour fixer la sonde aux poils, il faut, après avoir assujetti le lien par son milieu, à quelque distance de l'extrémité de l'instrument, faire une première anse autour de la verge, au niveau de la base du gland. Pour établir cette anse on lait d'abord un nœud sur la continuité du lien double, on peut alors entourer la verge par une anse un peu large que ferme un second nœud. Le lien est de nouveau saisi en double et dirigé vers les poils où il va être fixé. Un nouveau nœud est fait à la longueur nécessaire, il permet de saisir entre les chefs un bouquet de poils sur lequel on les noue solidement. Il est indispensable, pour que la fixation soit sûre, de replier la touffe de poils sur elle-même, à la manière d'une papillote, et de la saisir à nouveau entre les chefs. La sonde ainsi fixée par un seul lien, pourrait suffisamment tenir, mais il est plus sûr de faire sur le côté opposé, le même petit travail de fixation. La condition indispensable pour assurer la complète fixité de la sonde est d'unir l'un à l'autre et de bien superposer les deux anses qui entourent la verge. Ces deux anses confondues forment en arrière du gland un anneau lai^ge qui laisse la verge libre de toute pression. Pour obtenir Funion des deux anses, il suffit de les nouer l'une à l'autre à droite et à gauche. Lorsque l'on place le second lien, le nœud unissant les deux anses est fait au .T.oment où l'on entoure la verge. Chacun se rendra aisément compte des petits artifices à employer pour établir ces nœuds, tandis que leur description serait obscure. — La fixation avec la petite cravate de diachylon est plus simple ; deux liens sont attachés par leur centre à quelque distance de l'extrémité de la sonde, les quatre chefs qui en résultent sont symétriquement disposés autour de la verge et saisis dans les tours de la bandelette de diachylon. Cette bandelette doit avoir environ deux centimètres de large et faire trois ou quatre tours ; ou peut saisir quelques touffes de poils dans le dernier tour, en les ramenant sur la base de la verge. La bandelette ne doit pas exercer de striction. — Les bougies fines doivent être fixées à la base du gland derrière la couronne ; on peut cependant les attacher à la verge avec une petite bandelette; la fixation aux poils se fait trop loin de leur extrémité, la bougie se replie sur elle-même et tend à s'échapper.— La sonde en caoutchouc doit être fixée à la verge. En enroulant la verge dans une série

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un moyen de fixation solide, mais il a de nombreux inconvénients. Nous avons pu, en modifiant le procédé de fixation aux poils, lui donner toute la fixité désirable, c'est donc à lui que nous donnons définitivement la préférence.

Ce n'est pas tout, la position que vous donnerez à la verge a une grande importance. Si vous n'y preniez garde, toutes les précautions que vous avez prises pour éviter la pression intra-uréthrale pourraient être illusoires. Si la verge est abani donnée et plus encore si vous la placez dans un urinoir, la i flexion de la partie pénienne ne pourra se produire, sans qu'à I la racine du membre et même dans la portion périnéale, la tige de l'instrument, attirée en bas par son extrémité, ne fasse en quelque sorte levier et n'appuie sur une plus ou moins grande surface de l'urèthre. Nous avons observé, à la suite de cette position vicieuse fâcheusement prolongée, une fistule pénienne à la racine même de la verge. 11 faut recommander au malade de faire reposer la verge sur la cuisse gauche, au besoin la soutenir et la soulever légèrement avec une serviette placée entre les jambes ou étendue d'une cuisse à l'autre. Il ne faut, à aucun prix, permettre que la verge soit maintenue dans l'urinoir. Si elle devait l'être, il faudrait placer l'urinoir en dehors des cuisses à droite ou à gauche et faire passer la sonde par-dessus la cuisse. Il suffit pour y parvenir de l'allonger avec un tube de caoutchouc.

A la suite de l'uréthrotomie, vous voyez cependant suivre cette pratique dans nos salles. La sonde reste ouverte et par conséquent, la verge est placée dans le goulot de l'urinoir. Mais, dans ces cas, le séjour de la sonde est temporaire et ne se prolonge que vingt-quatre à quarante-huit heures, la sonde est, d'ailleurs, souple et peu volumineuse, et cette position, qui permet l'évacuation continue du réservoir, est alors sans inconvénients.

de bandelettes de diachylon soigneusement imbriquées et qui recouvrent à la fois le gland et la verge jusqu'aux poils, plaçant ensuite la sonde dans une sorte de cornet dont elle émerge, on obtient une assez solide fixation.

L'ajutage en caoutchouc est utile même dans ces conditions ; il permet de beaucoup modifier la pression de la sonde à l'angle pénien.

Chez un malade qui va garder la sonde pendant plusieurs jours, l'évacuation continue est contre-indiquée. Dans les vessies distendues vous savez, en effet, combien il est fréquent d'observer une exhalation sanguine souvent abondante sous la seule influence de la vacuité complète. De plus, cette évacuation incessante, en permettant aux parois de la vessie de revenir peu à peu sur elles-mêmes, et, par conséquent, vers le col, favoriserait à un haut degré la pression de l'extrémité vésicale de la sonde.

11 est cependant des cas où la sonde n'est bien tolérée que si elle reste ouverte, et vous pourrez avoir intérêt chez certains malades à ne pas laisser l'urine s'accumuler dans la vessie. Vous pourrez alors recourir à l'évacuation continue prolongée, mais vous placerez la sonde de manière à ne pas fatiguer le canal et vous surveillerez les effets de l'évacuation continue sur la vessie.

L'évacuation de la vessie doit être réglée. Vous autorisez à la pratiquer en moyenne toutes les deux, trois ou quatre heures. Vous tenez compte, à cet égard, des demandes de la vessie, c'est-à-dire des besoins d'uriner, mais il convient de ne pas obéir à toutes les sommations. Il faut, au besoin, calmer la sensibilité du malade par les opiacés employés en lavement et mieux encore en injections sous-cutanées, afin d'obtenir la tolérance de l'instrument et de l'urine, ce qui ne se fait pas toujours d'emblée. Mais l'on peut aisément y arriver, même en cas d'intolérance , grâce aux injections hypodermiques de morphine.

Ces moyens sont d'autant mieux de mise, que l'emploi de la sonde à demeure, ne trouvant ses indications que dans des circonstances toujours sérieuses ^ le malade est sévèrement maintenu au lit. Cela est rigoureux pour les premiers jours; cela est encore exigible alors que l'on s'éloigne des accidents du début et que la situation est favorable. Vous pouvez auto-

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riser le changement de lit, mais presque toujours vous aurez à regretter plus large permission.

Le changement de sonde peut devenir nécessaire après peu de jours si l'instrument se détériore, se boursoufle à l'extérieur, s'il ne fonctionne pas facilement. En général une sonde en gomme de bonne quahté peut demeurer sans inconvénient une huitaine de jours et quelquefois plus, mais il ne faut pas hésiter à faire de très fréquents changements, si la sonde ne fonctionne pas très régulièrement. Le fonctionnement de la sonde à demeure doit, en effet, être parfait, ce n'est qu'à cette condition que vous assurerez au malade tous les bénéfices de ce mode d'évacuation. C'est une des raisons qui nous ont fait donner en principe la préférence à la sonde en gomme parce que sa bonne fixation et son plus large calibre intérieur assurent mieux le parfait fonctionnement et que cette condition est indispensable. Il est des cas oii les urines sont tellement incrustantes que chez quelques malades nous avons dû faire des changements réguHers de sondes tous les deux jours. Le moment où elle doit être complètement abandonnée est délicat à juger. Nous vous avons entretenus de ce point de pratique à propos du traitement de la rétention d'urine (p. 139).

A ces règles qui ne doivent jamais être négligées, vous ajouterez toutes les recommandations nécessaires pour entretenir dans un bon état de ^propreté l'extrémité de la verge et la sonde. Le gland et le prépuce doivent être soigneusement lavés. La sonde elle-même doit être bien entretenue. Les lavages sont toujours nécessaires lorsque vous laissez la sonde à demeure; ils s'adressent surtout à la vessie, mais les soins de la sonde elle-même les exigent dans tous les cas. Vous pourrez en effet vous assurer, ainsi que l'a démontré M. Guiard, que le contenu de la sonde est souvent ammoniacal alors que les urines de la vessie sont encore acides.

Si la vessie est douloureuse et tolère mal l'injection, vous devez la dispenser de cette épreuve, mais si la sonde fonctionne imparfaitement, vous la changez. Dans les cas habi-

tuels, le bon entretien de la sonde, qui exige un lavage matin et soir, vous permettra d'éviter les changements trop fréquents. C'est avec la solution d'acide borique à 4 pour cent que vous laverez la sonde. Vous serez d'autant plus soig-neux de ces détails que l'urine devient très rapidement ammoniacale dans la sonde. Mais ainsi que l'a démontré M. Guiard, cette transformation de l'urine, dans la sonde, ne s'accompagne pas forcément de la même modification dans la vessie. On comprend cependant qu'elle peut y prédisposer, c'est donc une raison de plus pour ne pas négliger le bon entretien de la sonde à demeure.

Cathétérisme curviligne pratiqué sur le sujet debout. Nous devons encore, avant de terminer l'étude du cathététérisme évacuateur, vous indiquer les règles à suivre pour introduire la sonde métallique dans la position debout. C'est une opération que vous devez savoir bien exécuter, plus encore pour l'enseigner aux malades que pour en faire vousmêmes usage. Nous vous avons déclaré que, pour notre part, nous ne trouvions aucun avantage à la position verticale pour favoriser l'évacuation avec les instruments métalliques courbes. Nous devrons même, en vous entretenant tout à l'heure des évacuations pratiquées à Taide d'injections, vous démon- | trer que lorsque l'on fait usage de sondes courbes, on nuit au succès de l'évacuation en plaçant le malade debout, ou ce qui revient au même au point de vue de la sonde, en le plaçant sur les genoux.

La manœuvre, comme bien vous le pensez, ne diffère pas essentiellement de celle que vous pratiquez chez le malade couché. Les principes et les règles générales sont exactement les mêmes. Il faut surtout avoir bien présents à l'esprit les changements que la station debout apporte dans la position i du bassin. x\insi que vous le voyez sur la figure 41 (p. 693), | la face antérieure du pubis se rapproche de l'horizontale et regarde obliquement en bas. Ce changement de position vous oblige, pour parvenir dans la vessie, à exagérer le mouvement

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d'abaissement. Le pavillon doit regarder presque directement en bas et se trouver placé entre les cuisses du malade pour que la pénétration soit complète. En raison même de sa courbure, l'extrémité oculaire de l'instrument tend à se rapprocher de la paroi supérieure et laisse au-dessous d'elle le bas-fond vésical.

Les autres temps se pratiquent suivant les règles habituelles, le malade doit être appuyé le long d'un mur ou d'un meuble, avoir les jambes moyennement écartées, il doit éviter de se pencher en avant, si ce n'est dans la mesure du nécessaire lorsqu'il pratique lui-même le cathétérisme. Le chirurgien s'assoit en face de lui, saisit la sonde et la verge à l'ordinaire, ne commence son mouvement d'abaissement que lorsqu'il a bien senti l'engagement de l'instrument dans la portion membraneuse et complète alors, dans les limites nécessaires, l'abaissement du pavillon qu'il bouche avec le doigt et maintient bouché jusqu'au moment où il sent le choc de la colonne d'urine.

Cathétérisme pratiqué avec une sonde métallique droite. — La division toute chnique que nous avons suivie pour vous faire l'histoire du cathétérisme, nous oblige à ne vous parler qu'à ce moment du cathétérisme droit. Cette manœuvre qui, à l'heure où elle a été réintroduite dans la pratique par Amussat, était devenue le préhminaire de manœuvres intravésicales destinées à permettre de broyer la pierre, n'est plus utilisée, dans ce but, depuis Theureuse apphcalion des instruments coudés. Les récents et très remarquables travaux de Bigelow, de Boston, sur l'aspiration, ont rappelé Tatlention sur Tusage des sondes droites et démontré qu'elles peuvent être utilisées pour l'évacuation. Il est donc naturel que nous donnions place à l'étude de la manœuvre des instruments droits en nous occupant du cathétérisme évacuateur.

Amussat recommandait de faire asseoir le malade sur le bord de son lit, le tronc fléchi en avant, les cuisses fléchies sur le tronc et les pieds appuyés sur deux chaises. Cette posi-

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tion est inutile, et vous vous trouverez bien de recourir encore à la position horizontale en relevant le siège avec un coussin. Le chirurgien se tient debout à la droite du ht, malade et chirurgien sont donc placés comme pour l'opération de la lithotritie.

Les préceptes que nous vous avons donnés en vous parlant de l'introduction des instruments coudés sont ici en partie apphcables. Dans un premier temps vous conduisez l'instrument dans le cul-de-sac du bulbe que vous reconnaissez exactement, l'instrument cessant forcément d'avancer lorsqu'il est à son contact. Le second temps doit être commencé dès lors. Vous ne pouvez, en effet, prétendre à déterminer l'engagement de votre instrument dans la portion membraneuse en le maintenant dans la position verticale. Il faut, de toute nécessité, l'abaisser. Cette manœuvre doit être commencée en tenant la verge tendue le long de la sonde et en maintenant son bec au contact du cul-de-sac sans cependant y àppuyer de façon à le déprimer. Vous êtes obligés de conduire l'abaissement presqu'à l'horizontale, et il peut devenir utile d'allonger dès lors le hgament suspenseur à Faide de la pression et du refoulement exercés au niveau du pubis par la main gauche. La verge peut donc être abandonnée avant que la portion membraneuse ait reçu l'extrémité de Tinstrument. Les sensations bien nettes de déplacement et de pénétration de cette extrémité qui demande à avancer vous avertit que le troisième temps reste à accomplir. Il ne peut être mené à bonne fin qu'à la condition d'abaisser encore le pavillon de la sonde qui arrive à l'horizontale et même un peu au-dessous, au moment de la pénétration.

Ce cathétérisme n'offre pas en général de difficultés très sérieuses, mais il est certainement beaucoup moins facile à exécuter que celui qui se pratique avec les instruments coudés. L'engagement de la sonde dans la portion membraneuse en constitue la principale ou du moins la plus constante difficulté ; les obstacles dus à la sailhe du lobe moyen de la prostate peuvent le rendre impossible. L'arrêt contre

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cette barrière nécessite l'emploi de la manœuvre d'Amussat qui conseillait de ramener doucement la sonde en arrière puis d'abaisser à nouveau le pavillon pour permettre au bec de l'instrument de passer par-dessus l'obstacle.