TRENTIÈME LEÇON

CATHÉTÉRISME THERAPEUTIQUE (Suite.)

Injections intra-urétrales et intravésicales. — Cathétérisme modificateur.

I. Injections intra-uréthrales. — Dans l'urèthre antérieur. — Dans Turèthre postérieur. — Instillateur. — Instillations dans Turèthre profond et dans l'urèthre antérieur. — Lavages de l'urèthre.

II. Injections intra-vésicales. — La vessie n'est jamais indifférente aux injections.

— Variations dans la capacité de la vessie. — Diminution extrême et permanente dans certains cas. — Impuissance de la dilatation mécanique. — Lavages simples. — Lavages à double courant. — Conditions mécaniques du lavage simple. — Contre-indications des lavages. — Lavages évacuateurs dans les cas difficiles et dans les opérations. — Injections expultrices flocons glaireux, caillots, détritus phosphatiques, fragments calculeux. — Évacuation spontanée. — Évacuation par grands lavages; par injections à double courant; par aspiration. — Règles générales de ces opérations. — Injections modificatrices. — Elles ne doivent pas être faites pendant la période aiguë. — Exception pour la solution de nitrate d'argent. — Mode d'emploi. — Injections localisées.

— Injections totales. — Acide borique et autres substances modificatrices, ni. Cathétérisme modificateur. — Effets physiologiques du cathétérisme dans

l'urèthre normal et dans l'urèthre pathologique. — Leur action modificatrice permet et explique leur emploi thérapeutique. — De leur étude découlent les principes et les règles de la dilatation. — Action et effets du contact suivant son degré et sa durée. — Effets prochains et éloignés des pressions. — Pressions prolongées. — Pressions temporaires. — La pression intra-uréthrale doit être douce et mesurée pour rester dans les limites de son action physiologique. — Utilité des doses faibles. — Action différente des instruments en gomme et des instruments métalliques. — Conclusion.

INJECTIONS INTRA-URÉTHRALES

Les injections que le chirurgien pratique dans la vessie nécessitent l'emploi d'instruments divers dont vous devez

connaître le maniement. Cette étude est le complément nécessaire de celle que nous venons de poursuivre, il est donc indispensable qu'elle prenne place à la suite de l'histoire du cathétérisme évacuateur.

Il ne nous a pas paru inutile de vous parler tout d'abord des injections intra-uréthrales. Celles qui se pratiquent dans Turèthre postérieur et que l'on désigne sous la dénomination générique d'injections profondes, réclament l'emploi d'instruments que le chirurgien seul doit manier. Elles diffèrent essentiellement de celles qui se font dans l'urèthre antérieur et il importe qu'elles en restent absolument distinctes. 11 ne faut pas que les malades puissent croire que l'on peut impunément pousser une injection qui franchisse l'urèthre antérieur et pénètre de force le canal postérieur. Pareille manière de faire a de graves inconvénients ; nous vous en fournirons la preuve en étudiant les uréthrites et les prostatites. Il ne nous a donc pas semblé inutile de vous dire dès maintenant quelles sont les conditions à exiger des malades auxquels vous conseillez des injections intra-uréthrales.

Ces injections, nous venons de vous le dire, ne doivent pas franchir la portion membraneuse. Le moyen le plus simple pour obtenir cette limitation nécessaire est de modérer la pression et de ne permettre que l'introduction d'une quantité déterminée de liquide. La seringue à injection vulgaire, la seringue en verre peut parfaitement être utilisée. Vous prescrivez au malade de fermer le méat en le pressant sur la canule bien introduite, de tenir la verge redressée dans la position du premier temps du cathétérisme et de doucement pousser la moitié de la seringue. Cela suffit pour que le liquide descende dans le cul-de-sac du bulbe. Grâce à la petite quantité injectée et à la faible pression exercée, l'urèthre antérieur tout entier aura été soumis au contact du hquide modificateur, mais celui-ci n'aura pu franchir l'entrée de l'urèthre postérieur. Nous recommandons de laisser immédialement s'échapper cette première dose qui lave l'urèthre et d'injecter de suite après la seconde. Celle-ci, après avoir été

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE.

poussée de la même manière, est conservée pendant quelques minutes

Les injections que Ton pratique dans Turèthre profond, peuvent être faites et ont été faites par plusieurs chirurgiens à Taide de sondes ordinaires conduites directement dans la partie prostatique du canal, ou ramenées d'arrière en avant dans cette région, après avoir au préalable été conduites dans la vessie. Cette manière de procéder ne permet ni de placer très exactement l'œil de la sonde dans le point le plus convenable, ni de calculer la quantité de liquide à injecter. C'est une simple modification de l'injection intravésicale qui peut être utilisée et que nous aurons bientôt l'occasion de vous conseiller de combiner avec l'injection dans la vessie. Ce procédé d'injections profondes ne saurait donc être assimilé à celui que nous avons fait connaître en 1 868 et que nous employons depuis cette époque sous le nom A' instillations.

Notre but, en imaginant ce procédé, a été de substituer à l'action fort peu mesurée des porte-caustiques un moyen qui permette au chirurgien d'atteindre facilement et sûrement les différentes parties de l'urèthre et, en particulier, sa partie profonde, de mettre d'une façon douce et mesurée sur les points qu'il juge convenable de modifier, la quantité de liquide nécessaire, et de méthodiser l'emploi de solutions caustiques

1. Sur nos conseils, notre ancien interne, M. le docteur Jamin*, s'est livré à cet égard à des expériences intéressantes. 11 a constaté d'une part, que la seringue en verre ordinaire mesurait une capacité de 8 cm^., d'autre part, que l'urèthre antérieur distendu dépassait rarement 5 cm^. Il en résulte qu'une injection poussée à pleine seringue et à canal fermé doit nécessairement franchir le sphincter de la région membraneuse. C'est, en effet, ce dont il s'assura sur le cadavre en se servant de liquides colorés. Au contraire, l'injection poussée à canal ouvert, même avec force, arrive à peine au milieu de la région pénienne.

De son côté M. le docteur Leprévost**, également un de nos anciens internes, dans sa thèse récemment soutenue, rapporte des expériences analogues confirmant pleinement les résultats précédents.

' Jamiu, Étude sur l'uréthrite chronique blennorrhagique. Thèse de doctorat, 1883. ** Leprévost, Étude sur les cystites blennorrhagiques, p. 31. Thèse de doctorat, 1884.

OU autres, très régulièrement dosées et très régulièrement administrées.

L'appareil instrumental est fort simple. Il se compose d'une . seringue compte-gouttes pouvant contenir quelques grammes de liquide et d'un explorateur à olive perforée. La seringue doit être munie d'une canule conique à pas de vis extérieur, la perforation de l'olive doit être centrale et très fine. Le piston de la seringue doit être mû, comme celui de l'ancienne seringue de Pravaz, par tours de vis successifs et non par pression. C'est à tort que les fabricants appliquent à la seringue à instillation cette modification utilement apportée à la seringue à injection hypodermique. La seringue est remplie de la solution choisie, puis vissée sur l'extrémité de la tige de l'explorateur auquel elle doit être intimement unie. Avant de l'introduire dans l'urèthre, l'appareil doit être amorcé, la tige de l'explorateur retient, en effet, une certaine quantité de liquide. On le remplit exactement, de telle sorte qu'à chaque demi-tour de vis on voie s'échapper, par la petite perforation de l'olive une goutte de solution. Si l'union de l'explorateur et de la canule est parfaitement intime, le hquide ne peut s'échapper que lorsque le piston est mis en mouvement; c'est pour bien assurer ce résultat que la canule est conique et armée à l'extérieur d'un pas de vis.

En vous parlant de la physiologie de l'urèthre (p. 740), nous vous avons déjà dit quels étaient les résultats expérimentaux fournis par la pratique des instillations. L'étude physiologique à laquelle nous faisons allusion et l'étude anatomique exposée dans les pages précédentes permettent de se rendre très facilement compte de ces petites mais intéressantes expériences. Nous n'avons pas à revenir sur ces détails, qu'il nous suffise de préciser le modus faciendi et le but thérapeutique des instillations.

La boule exploratrice a reconnu et franchi la portion membraneuse, en supposant que vous conserviez le moindre doute sur sa position actuelle, vous la ramenez doucement et vous sentez que son talon appuie contre le sphincter antérieur qui le

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retient. La perforation centrale regarde donc directement l'entrée de la région prostatique. Rien de plus facile, dès lors, que de verser à coup sûr dans Furèthre prostatique le nombre de gouttes que vous jugerez convenable d'instiller. Ces gouttes descendront nécessairement vers la vessie, mais elles sont momentanément retenues par le sphincter du col normalement fermé, tant que ne se produisent pas de contractions du muscle vésical.

Cependant, cet orifice est certainement franchi, les petits flocons de précipité de chlorure d'argent rendus par les malades, lorsque l'on a recours à cet agent, en témoignent très nettement. Ce résultat expérimental s'ajoute donc aux faits qui, déjà, nous ont permis de difïérencier le rôle physiologique du sphincter de la vessie et de celui de l'urèthre. Celui-ci ne se laisse jamais forcer par un liquide versé goutte à goutte ou poussé sous une faible pression, celui-là, au contraire s'entr'ouvre aisément et permet au liquide instillé l'accès de la vessie.

D'ailleurs, l'action est différente, suivant que vous agissez après avoir fait vider la vessie ou à l'entrée d'une vessie contenant de l'urine. Dans le premier cas, la cuisson est très vivement perçue,parce que l'urine n'est plus là pour neutraliser le liquide cathérétique, dans le second elle l'est à peine. Nous avons pu, de la sorte, très positivement reconnaître que la sensibihté de la région prostatique de l'urèthre est très inférieure à celle de la vessie ; c'est la partie la moins sensible de l'urèthre. La portion antérieure perçoit bien plus nettement les sensations que la portion prostatique, et la portion membraneuse plus que toute autre. Nous avons pu aussi donner une preuve nouvelle de la sensibihté spéciale du col. Il suffit, en effet, d'un très petit nombre de gouttes versées à son contact lorsque la vessie a été bien vidée, pour déterminer un sentiment douloureux très vif qui se traduit par d'incessants et irrésistibles besoins d'uriner. Il n'en est plus de même lorsque la boule exploratrice a franchi le col et vient verser son contenu au contact de la paroi postérieure. La sensation est plus tardive et beaucoup moins intense. On peut étabhr, en étudiant les effets des instillations, une échelle très exacte

de la sensibilité uréthro-vésicale, montrer, comme nous venons de le dire, que i'urèthre antérieur est sensible, que la région prostatique l'est à peine, enfin, que le fond de la vessie ne sent que peu vivement, tandis que le col est particulièrement sensible. Ces expériences sont faciles à répéter et toujours concluantes lorsqu'elles sont faites avec précision.

Vous pouvez donc faire usage, dans le canal prostatique, de solutions caustiques, facilement tolérées et qui ne sauraient être acceptées par la vessie. Aussi est-il fort utile d'avoir à sa disposition un procédé qui permet de localiser très exactement l'action des liquides modificateurs ; il est également utile de savoir que selon que vous agissez chez un individu dont la vessie est vide ou contient de Turine, vous pouvez à volonté limiter et étendre l'action cathérétique ou caustique, enfin que les différentes parties que vous chercherez à modifier, réagiront d'une manière différente.

Il est, en effet, facile d'exercer,à l'aide des instillations, une action caustique limitée dans l'urèthre prostatique, et c'est parce que nous avions été frappé de la défectuosité de l'instrument de Lallemand que nous avons été conduit à imaginer le procédé des instillations. La cuvette du porte-caustique, lorsqu'elle a été conduite dans la portion prostatique de l'urèthre, doit, en effet, être mise à nu, puis retournée pour que la cautérisation atteigne les parties malades. La locahsation de l'action caustique peut être obtenue, si la manœuvre est habile, mais on nous accordera que des erreurs de lieu puissent aussi être commises. De plus, rien ne peut permettre de savoir quel est le degré de la cautérisation; car il est impossible de savoir quelle est la quantité de nitrate qui pourra fondre et se déposer au contact de la partie cautérisée. Une solution titrée, versée par gouttes, par une manœuvre simple non offensive, vous donne à la fois la possibihté de localiser l'action caustique et de la mesurer; elle n'ajoute à cette action aucune influence traumatique. Aussi, les effets immédiats de la cautérisation avec l'instillateur et ceux du porte-caustique sont-ils essentiellement différents. Nous n'avons jamais

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observé de saignement, de dysurie ou de rétention d'urine, encore moins d'accès fébrile. Nous n'avons jamais déterminé de prostatite, et Ton sait que l'emploi du porte-caustique peut provoquer la suppuration de la prostate. Nous avons pu cependant reconnaître qu'en augmentant le titre de la solution, nous déterminions des accidents analogues à ceux des cautérisations avec le nitrate solide, ce qui démontre bien l'influence prédominante de la dose et l'utilité de son exacte limitation.

Les instillations peuvent aussi se faire dans Turèthre antérieur. L'olive perforée doit alors être assez volumineuse pour retenir les gouttes sur le point où on les a déposées ; car l'expérience montre que la plus petite quantité de liquide déposée dans la partie la plus profonde del'urèthre antérieur remonte très rapidement jusqu'au méat. Une olive du n° 1 8 à 21 remplit très bien ce but. C'est, en général, dans le cul-de-sac du bulbe qu'il convient de localiser surtout l'action médicamenteuse. Quelques gouttes de liquide sont instillées, et, maintenues par la présence delà boule, elles ne quitteront la région 011 vous les avez déposées que lorsque vous ramènerez la boule, mais elles la suivront immédiatement et vous les verrez sortir du méat derrière elle. L'urèthre, grâce à son élasticité, revient au fur et à mesure sur lui-même et applique étroitement sa paroi inférieure à sa paroi supérieure. Dans un seul point, dans celui qui est le plus dépressible et le plus large, peut se former une sorte de cavité qui sert le plus souvent de réceptacle aux sécrétions pathologiques ; c'est là que séjournent surtout les produits de la sécrétion blennorrhagique aiguë ou chronique. Aussi est-ce dans ce point, que vous nous entendez quelquefois appeler le cul-de-sac vaginal postérieur des hommes^ que s'accumulent et se perpétuent les lésions.

Ces considérations trouveront mieux leur place dans l'étude des uréthrites. Il nous suffit de vous avoir montré que vous pouvez facilement et sûrement agir avec méthode et avec mesure sur toute l'étendue du canal; dès maintenant, il convient d'aborder le sujet principal, que nous devons actuellement poursuivre.

Nous ajouterons cependant que la pratique des instillations vous montre comment peut être fait le lavage de l'urèthre. Cette opération n'est régulière et complète que si l'on procède isolément au lavage des deux parties du canal. Nous faisons journellement le lavage de la partie profonde que nous considérons comme le complément indispensable des lavages de la vessie. Nous vous avons, en effet, enseigné qu'il n'y a pas de cystite sans uréthrite profonde. En d'autres termes, l'inflammation de la vessie ne se limite jamais à la muqueuse du réservoir, la muqueuse de la portion prostatique de l'urèthre participe toujours à son inflammation. Cette inflammation peut d'ailleurs partir de l'urèthre pour atteindre la vessie ou s'étendre de celle-ci à l'urèthre. Quoiqu'il en soit, rien n'est plus facile anatomiquement et physiologiquement que de faire passer un courant liquide qui, de l'urèthre profond, pénètre dans la vessie.

Rien de plus aisé, non plus, que de pratiquer dans l'm^èthre antérieur une irrigation qui, du fond du cul-de-sac du bulbe, reviendra au méat. 11 suffit d'agir de façon à ne pas forcer le sphincter membraneux, et sa résistance est assez grande pour que cette condition puisse être facilement réalisée. Elle l'est, lorsque vous injectez à canal ouvert, même à grand courant. Vous nous voyez souvent laver ainsi l'urèthre antérieur des sujets que nous venons de lithotritier ; mais rien ne vous assure que vous lavez ainsi le cul-de-sac du bulbe, qui est cependant le point de l'urèthre antérieur sur lequel doit surtout agir le lavage. Si vous vous servez d'un instillateur, vous êtes au contraire parfaitement certains de laver, tout particulièrement les parties les plus reculées de l'urèthre antérieur, puisque vous aurez tout d'abord conduit votre boule perforée au contact de la région membraneuse. 11 suffit de faire choix d'une boule peu volumineuse qui ne remphsse pas l'urèthre et permette le retour régulier du hquide. On peut plus utilement se servir d'une sonde à bout coupé de faible calibre et sans œils latéraux, afin que le liquide lave directement le fond du cul-de-sac avant de remonter vers le méat. C'est, en effet, la condition essentielle du lavage de l'urèthre antérieur.

CATHÉTÉR[SME THÉRAPEUTIQUE.

INJECTIONS INTRAVÉSICALES

Les injections intravésicales permettent au chirurgien d'exercer une action mécanique sur les parois de la vessie et sur son contenu, ou d'agir sur ses parois et son contenu d'une façon modificatrice.

A l'aide des injections, la vessie peut être soumise à une véritable dilatation ; ~ l'action d'un courant de liquide peut servir à entraîner les sécrétions pathologiques ou les corps étrangers qui y sont contenus ; — la membrane muqueuse malade peut être mise directement au contact de substances médicamenteuses ; — la couche musculaire peut être modifiée dans sa vitalité par l'action physique des hquides introduits ; — enfin, le chirurgien peut tenter de modifier directement la qualité des urines contenues dans le réservoir vésical.

La vessie n'est jamais indifférente aux injections. Vous en aurez en particulier la preuve en suivant les effets des contacts exercés sur l'urèthre et la vessie des calculeux. Dans la préparation à la Hthotritie, l'introduction des bougies est presque toujours facilement tolérée. Les injections intravésicales sont, au contraire, l'occasion de douleurs et peuvent déterminer des cystites. Aussi, à moins d'indications particulières, avons-nous depuis longtemps renoncé aux injections dites préparatoires.

Qu'elles agissent parleurs propriétés physiques ou par leurs propriétés chimiques, elles peuvent déterminer des réactions locales et générales qui justifient tout le mal que l'on en a pu dire. Elles peuvent, par contre, rendre de véritables services qui ont permis à leurs partisans d'en montrer les bons effets.

Dilatation mécanique de la vessie. — L'observation des phénomènes physiologiques et pathologiques montre que la capacité du réservoir peut singulièrement varier. Vous pouvez tous juger par exemple de cette faculté de distension, qui vous permet de dormir sans interruption vos heures de som-

nieil. Mais cette heureuse propriété esta la merci du premier état pathologique. Vous n'avez pas oublié que, sous l'influence des lésions qui atteignent la prostate ou la vessie, la fréquence des mictions augmente et que les besoins nocturnes ne tardent pas à se faire'sentir. La limitation delà capacité et de la tolérance du réservoir vésical est une des conséquences les plus habituelles de son état morbide ; cette désagréable tendance dure aussi longtemps que la lésion elle-même, elle lui survivra si la guérison s'est fait trop attendre. Le réservoir vésical qui peut tellement s'amplifier dans certaines circonstances, peut, en effet, subir des diminutions définitives, et ces diminutions sont telles, dans quelques cas, qu'on les jugerait invraisemblables si l'anatomie pathologique n'en fournissait pas la démonstration \

L'intolérance du réservoir, lorsqu'il n'y a pas de lésion appréciable, soit de l'appareil urinaire, soit de la moelle, mérite, ajuste titre, toutes vos réserves. Nous n'avons, pour notre part, observé que trois fois cette intolérance fonctionnelle^ sans avoir pu la rattacher à une lésion définissable. Les sujets de ces trois observations étaient des femmes. Une seule était mariée. La seconde était demoiselle d'âge mûr, et la troisième fort jeune encore, était manifestement hystérique.

Chez les deux premières, nous avons essayé avec persévérance la dilatation vésicale par l'injection. Ce qui survint suffit

1. C'est chez les malades porteurs d'anciens rétrécissements et surtout chez ceux qui ont à la fois des rétrécissements et des fistules, que l'on observe la diminution de capacité de la vessie. Voici quelques mesures prises sur des pièces de notre collection: longueur, c'est-à-dire diamètre antéro-postérieur de la vessie ouverte sur sa paroi supérieure, .4 centimètres; largeur, 25 millimètres; — longueur, 4 centimètres et demi; largeur, 3 centimètres; — longueur, 5 centimètres; largeur 35 millimètres. — Ces quatre exemples montrent à quel degré peut être réduite la capacité de la vessie ; il ne faut donc pas s'étonner de voir, chez certains malades, persister inévitablement la fréquence extrême des mictions. La renconti'e presque immédiate de la paroi postérieure par les explorateurs permet de faire sur le vivant le diagnostic de ce? états pathologiques, par la mensuration du diamètre antéro-postérieur qui, on l'a vu, est le grand diamètre.

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pour faire comprendre qu'elle puisse être préconisée. Il y eut tout d'abord de l'amélioration, la vessie recevait une plus grande quantité de liquide. Elle conservait un peu plus longtemps les urines, mais, de ce côté, l'amélioration n'était pas, à beaucoup près, proportionnelle à ce que la capacité, en apparence reconquise, aurait pu faire espérer. Chez l'une et chez l'autre, la dilatation fut tentée successivement à l'aide d'injections doucement poussées avec la seringue à anneaux, puis à l'aide d'un bocal exactement gradué, élevé modérément et armé d'un ajutage qui permettait de régler l'entrée du liquide que nous laissions lentement pénétrer, afin de très graduellement distendre, iséanmoins, dans l'un et l'autre cas. l'amélioration ne s'accentua ni ne dura, et bientôt des atteintes répétées de cystite nous obligèrent à renoncer à ce traitement mécanique.

Il est donc difficile, même dans les circonstances qui paraissent les plus favorables, d'obtenir la dilatation graduelle du réservoir vésical. Ce qui est difficile dans ces conditions devient impossible dans les états pathologiques franchement définis. La vessie a si bien pris l'habitude de la résistance que, même sous le chloroforme, vous ne saurez en triompher complètement. Vous pourrez, ainsi que nous vous le démontrerons, obtenir une tolérance passagère et mesurée qui, même à ce degré, favorise grandement l'opération, mais vous ne pourrez aller bien loin. Toutes les tentatives de distension faites pour favoriser l'incision de la vessie dans la taille hypogastrique, ne fournissent jamais que des résultats partiels, n'en donnent aucun ou peuvent déterminer des ruptures, si l'intolérance pathologique est très accentuée.

Le chirurgien est donc exposé à subir bien des échecs lorsqu'il tentera, d'une façon directe, de rendre à la vessie sa capacité. Mais le malade sera, de son côté, exposé à des accidents et à de véritables dangers, pour peu que les tentatives soient poussées trop loin ou trop répétées.

Quand on injecte dans une vessie disposée cependant à recevoir et à contenir du liquide, une trop grande quantité à

la fois, on détermine, le plus souvent, une réaction locale ou générale. Le malade souffre plus ou moins longtemps et peut être pris de fièvre. Lorsque l'on veut forcer à se distendre une vessie qui, sous l'influence pathologique, en a perdu l'habitude, la réponse morbide est à peu près inévitable. La vessie et les reins peuvent être influencés, et vous aurez ranimé ou provoqué des hématuries, des prostatites, des cystites ou des néphrites. Du côté de la vessie, des accidents particulièrement graves peuvent s'observer. 11 suffit^ en effet, de réfléchir un seul instant à l'inégale résistance des divers points de la surface d'une vessie pathologique pour comprendre que la distension exagérée ne pourrait avoir d'autre résultat que de forcer les points faibles de la. paroi et peutêtre de les rompre. Ne savons-nous pas que, sous la seule influence des stagnations d'urine, se font des hernies de la muqueuse entre les faisceaux de la couche musculeuse, que c'est là le mécanisme de la formation des cellules et le point de départ des perforations spontanées.

Ce n'est donc pas à l'aide de l'action mécanique que le chirurgien pourra déterminer l'amphfication du réservoir vésical. Il lui est cependant donné de l'obtenir, mais ce résultat est toujours dû à la guérison de la lésion provocatrice. 11 convient, en bonne chirurgie, de diriger le traitement contre la cause et de ne l'entreprendre que lorsqu'un bon diagnostic aura permis de la définir avec exactitude. Cela est d'autant plus nécessaire que derrière les mictions très fréquentes, sans lésion appréciable, se cachent quelquefois des dispositions constitutionnelles ou des affections nerveuses. C'est une variété de ces nombreuses espèces englobées par les auteurs anglais, sous le nom de vessie irritable. Or, l'irritabihté vésicale peut s'observer, par exemple, chez des myéhques de l'avenir ou chez de futurs tuberculeux : vous comprenez que si, ne considérant que le symptôme, vous vous obstiniez à le combattre mécaniquement, il n'en pourrait rien résulter de favorable, vos provocations inutiles pourraient par contre, transformer la vessie irritable, en vessie irritée. Vous pouvez beaucoup,

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au contraire, en ne vous préoccupant que de combattre la lésion qui détermine l'intolérance de la vessie. C'est donc exprimer une vérité clinique que de dire : le meilleur moyen d'obtenir l'élargissement delà vessie est de ne pas la distendre.

Lavages simples. — De ces considérations sur la résistance habituelle des vessies pathologiques à la distension artificielle, nous devrons retenir que, dans la pratique habituelle des injections, un premier principe doit être observé : n'employer à la fois que des quantités relativement faibles de liquide ^

Les instruments dont on se sert pour pratiquer les injections de lavage doivent être gradués ; il convient tout au moins d'en connaître la capacité. Ce n'est cependant pas par des chiffres que vous réglerez d'une façon absolue la quantité de liquide à injecter en une seule fois. Vous consulterez la vessie et vous vous imposerez comme règle de vous arrêter devant la première manifestation de sa résistance. Il est même préférable de ne pas la mettre en jeu, et l'on a bien vite appris quelle était la quantité de liquide, qui peut très facilement être acceptée.

On ne se rend bien compte de ces détails importants qu'en faisant usage d'une seringue à anneaux, dont le piston glisse aisément et dont la canule n'est pas trop étroite. Cet instrument, très commode pour le chirurgien. Test moins pour le malade, et l'on est obligé le plus souvent d'autoriser les maladroits à se servir de poires en caoutchouc ou d'irrigateurs. Ce dernier instrument est très supérieur à la poire en caoutchouc, il n'a d'inconvénients que lorsque le malade ouvre trop largement le robinet et laisse pénétrer trop rapidement une trop grande quantité de hquide. Mais rien n'est plus simple que de régler ces petits détails et d'obtenir une administration méthodique de l'injection.

1. Nous n'avons rien modifié à ce que nous avons écrit dans la première édition de cet ouvrage sur la sensibilité de la vessie à la distension. Le sujet étant trop important pour qu'il ne nous ait pas paru nécessaire de le développer dans cette seconde édition, nous renvoyons le lecteur à l'étude de la physiologie normale et pathologique de la vessie, p. 753, 26^ leçon.

L'injection que nous étudions actuellement dans ses effets mécaniques, est, en effet, un agent précieux de lavage.

Le principal bénéfice que vous retirerez de la méthode des injections est presque tout entier contenu dans ce mot. Malgré que le lavage agisse d'une façon mécanique, c'est en réalité un agent modificateur d'une réelle puissance. Il convient donc de savoir l'exécuter dans de bonnes conditions.

Nous venons de vous dire que les injections devaient être faites à petits coups ; l'état pathologique de la vessie vous y oblige le plus souvent. Mais il convient d'ajouter que ces injections, que vous faites à petits coups, sont précisément celles qui assureront le mieux les résultats mécaniques du lavage. N'est-ce pas ainsi que vous vous lavez la bouche; ne prenezvous pas par fractions le liquide que vous promenez vivement dans tous les recoins de la cavité et que vous expulsez alors qu'il est encore soumis à l'agitation que vous lui imprimez ? C'est ainsi qu'il faut entraîner les détritus aUmentaires, et, après quelques reprises, vous voyez le liquide, malgré son agitation, revenir à l'état où vous l'avez introduit.

Vous ne pouvez dans la vessie, compter sur les mouvements du réservoir qui, cependant, vous aidera par ses contractions toujours éveillées à un certain degré. Mais vous devez, avant tout, provoquer l'agitation nécessaire du liquide par la manière dont vous rinjectez et dont vous le laissez sortir. Comme vous n'en poussez à la fois qu'une faible quantité, vous pouvez, sans crainte de réagir contre les parois vésicales, le pousser avec une certaine vivacité qui, bien entendu, exclut toute violence. Et si vous avez le soin d'ouvrir immédiatement la sonde, en retirant prestement votre canule, le liquide va se précipiter au dehors alors qu'il est encore sous l'influence de l'agitation, du tourbillonnement qui succède à l'introduction. 11 s'échappera par cela même en entraînant les détritus qu'il a soulevés et qui n'ont pas pu retomber. Cela serait infailliblement arrivé, au contraire, si, au lieu de procéder par petits coups successifs, vous aviez progressivement fait pénétrer la plus grande quantité possible de

liquide. Les nécessités de la manœuvre sont ici bien d'accord avec les nécessités qu'imposent les dispositions pathologiques.

Il est bon de ne pas laisser la vessie se vider complètement, entre chaque coup de piston. La contraction s'exagère nécessairement lorsqu'elle n'a plus à agir que sur de très faibles quantités de liquide. 11 pourrait, dans certains cas, en résulter de la douleur ou même un suintement sanguin et vous devez prendre soin d'éviter semblables éventualités. D'ailleurs, en ne mettant pas la vessie à sec, la nouvelle dose de liquide que vous pousserez, rencontrera le liquide non retiré, s'y mélangera et l'agitera sans toucher directement la paroi vésicale. Cette petite précaution vous permettra de fournir au liquide l'impulsion nécessaire qui assure son action, sans craindre de mettre en jeu, par un choc direct, la sensibilité de la vessie.

Mais la meilleure précaution à prendre pour ne pas provoquer les contractions douloureuses de la vessie, consiste, nous vous le répétons, dans la faible quantité du hquide injecté. Vous savez que c'est la distension qui détermine la douleur et vous savez aussi que dans une vessie malade il faut souvent une bien petite dose de liquide pour provoquer les phénomènes de la distension. Aussi, nous sommes-nous bien gardé de vous fixer un chiffre et de vous dire : vous irez jusqu'à tant de grammes. La clinique ne se soumet pas à ces évaluations mathématiques. C'est à vous d'apprécier, et bien qu'il paraisse plus facile de compter que d'apprécier, si vous êtes attentifs, si vous devenez, tant soit peu observateurs, vous aurez bien vite pris l'habitude de surprendre les manifestations qui vous indiquent que vous allez trop loin, quela quantité de liquide que vous voulez donner à la vessie ne peut être acceptée sans réaction. Si vous êtes hésitants, embarrassés, rappellez-vous d'ailleurs qu'il vaut mieux pousser trop peu de liquide que d'en pousser trop.

Vous pouvez plus ou moins prolonger les lavages, suivant l'état de la vessie. Il importe, lorsque la muqueuse est très sensible, de les faire non seulement par très petits coups, mais de les faire très peu durer Vous pourrez, au contraire, vous bien trouver des lavages à grande eau qui feront passer

dans la même séance deux à trois litres de liquide et qui s'exécuteront en quelques minutes. Ces injections prolongées n'agissent pas seulement comme lavages, elles ont une action modificatrice incontestable ; vous voyez, sous leur influence, s'atténuer graduellement, dans bien des cas, les symptômes des inflammations subaiguës et même des inflammations chroniques. Vous pourrez quelquefois les répéter chaque jour, mais il est rare que vous trouviez l'indication de les renouveler deux fois par jour, La vessie, nous vous Tavons déjà fait remarquer, et l'appareil urinaire tout entier ne sont jamais indiff'érents aux injections. D'une façon générale, la vessie ne s'accommode donc pas facilement d'injections trop renouvelées ni par trop prolongées. Nous avons, pour notre part, cessé de recourir aux injections continues faites avec les instruments à double courant. Le courant continu est un très médiocre agent de lavage, et son action modificatrice peut être singuhèrement viciée par la prolongation des contacts de l'instrument et du liquide, il est, au contraire, aisé de calculer, de diriger, et en quelque sorte de mesurer l'action modificatrice des injections à grande eau, et vous savez que vous pouvez absolument compter sur leur action de lavage.

Lavages à double courant. — Tour à tour abandonnés et repris, les lavages à double courant n'ont pas encore, aujourd'hui, dans la pratique, une place bien définie. Nous venons de vous dire que l'observation nous avait démontré qu'ils rendaient assez peu de services et qu'ils avaient des inconvénients. Aussi les avons-nous abandonnés. Mais il était intéressant de se rendre compte expérimentalement de leur action sur la vessie. Nous avons chargé M. le Desnos de ces recherches. Il les a conduites avec l'habileté dont il avait déjà fait preuve dans son étude des effets physiques de l'aspiration et ses expériences exphquent les imparfaits résultats cliniques des lavages à double courant*.

1. Desnos, Annales des malad. des org. gén.-urin. Janvier 1884.

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE.

Les conclusions auxquelles il a été conduit sont assez peu favorables à l'emploi des sondes à double courant. Leurs avantages, très hypothétiques d'ailleurs, se réalisent dans de bien meilleures conditions par le lavage simple, pratiqué suivant les règles que nous vous avons tracées ; leurs inconvénients sont très sérieux et très incontestables.

Parmi ces derniers, nous relèverons tout d'abord la réduction considérable de calibre qu'entraîne le principe de leur construction . Pour laisser au canal de retour les plus grandes dimensions possibles et facihter ainsi l'évacuation, on a voulu ramener aux proportions les plus faibles ce canal d'aller. Mais alors on ne peut plus produire dans la vessie une agitation suffisante, cette agitation n'étant possible que si le liquide est lancé avec un certain volume et une certaine puissance. La sonde à double courant de Voillemier, qui représente le modèle le moins défectueux, offre, pour un n° 25, un canal de sortie équivalent à peine à un n° 15. Se servir d'un semblable instrument, c'est évidemment se placer dans de mauvaises conditions pour l'évacuation et si l'on veut obtenir un canal desortie ayant les dimensions d'un n^ 25, l'instrument doit représenter au moins un n° 30 dont le calibre énorme expose à des dangers sérieux.

Le second reproche que nous adresserons aux sondes à double courant c'est de n'avoir (\Viun œil d'arrivée et par con* séquent de ne produire dans la vessie qu'un seul courant. Au début, ce courant suffit pour déterminer une certaine agitation dans tout le liquide. Mais bientôt à cette agitation générale succède un courant continu. Puis les parcelles en suspension sollicitées par la force centrifuge et par la pesanteur abandonnent le courant et gagnent peu à peu les parties déclives où existe un repos relatif. Pour produire un remous continu et général, il faut changer à chaque instant la position de la sonde, ce qui ne peut se faire sans inconvénients pour le canal. Cependant nous devons dire que la sonde de Voillemier, malgré la présence d'un œil unique, a donné d'assez bons résultats. Cela tient à ce que l'orifice d'arrivée regarde la paroi infé-

rieure de la vessie où s'accumulent les produits de sécrétion aussi bien que les débris calculeux, tandis que l'orifice de sortie regarde la paroi antérieure. Cette disposition permet de provoquer une agitation continuelle précisément dans la région où les conditions physiques ramènent les particules en suspension qu'il s'agit d'évacuer.

En troisième lieu, l'attraction qui s' exerce à V orifice de sortie est insignifiante. La puissance d'arrivée ne s'y fait sentir en aucune façon ; elle est employée à produire un courant qui suit en s'affaiblissant les parois vésicales. Aussi le liquide de l'injection revient-il en bavant pour ainsi dire. Si l'on veut obtenir un jet, il faut soumettre la vessie à une pression considérable, et encore ce jet ne s'établit-il que peu à peu, augmentant ou diminuant d'intensité d'une manière lente et graduelle. 11 en résulte que les particules à évacuer pénètrent difficilement dans l'orifice de sortie, qu'elles s'arrêtent aisément dans le canal en l'engorgeant, enfin et surtout que l'augmentation de la pression intravésicale , seule capable d'accroître la puissance du jet de sortie, exige une distension dont vous connaissez tous les inconvénients et les dangers. Cette distension serait d'autant plus fâcheuse que, dans la plupart des cas où les lavages sont indiqués, la vessie est le siège d'une affection plus ou moins sérieuse qui la prédispose à des poussées congestives et inflammatoires avec toutes leurs conséquences \

Yous le voyez, le lavage avec la sonde à double courant ne réalise pas les conditions effectives d'un bon lavage et ses nombreux inconvénients ne sont compensés par aucun avantage.

Conditions mécaniques du lavage simple. — Les conditions à réaliser pour laver complètement la vessie ont été jusqu'à présent étudiées au point de vue capital des réactions qu'elles peuvent déterminer sur le réservoir urinaire. C'est cette partie physiologique de la question qui devait tout d'abord attirer