Voy. 26e leçon, Physiologie de la vessie, p

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dans ce lavage de très remarquables résultats, tandis que vous pourriez aller au-devant d'échecs regrettables ou de douloureux accidents, en voulant demander aux injections simples plus qu'elles ne peuvent donner. C'est encore ce qui vous arriverait si vous en faisiez mal à propos usage. Nous insistons d'autant plus, que vous aurez tous les jours occasion de^pratiquer ou de conseiller les injections de lavage dont les moindres détails acquièrent par cela même de l'importance. Ils doivent vous être familiers, afin que, lorsque vous les ferez exécuter par le malade ou par son entourage, vous puissiez les bien enseigner.

Nous aurons à compléter ces données de pratique usuelle en étudiant, à propos des injections modificatrices, faction des substances médicamenteuses dont elles peuvent être le véhicule. Mais quelle que soit l'importance de la qualité du liquide à injecter, importance qui s'est accrue légitimement, depuis que les chirurgiens ont pris fhabitude de ne jamais perdre de vue les principes des méthodes antiseptiques, nous avons d'abord voulu vous initier à la pratique même des lavages. Cette étude vous aura, nous Fespérons, convaincus que si le chirurgien doit savoir utihser faction préservatrice de certains médicaments, il doit trouver avant tout en lui-même les éléments de sécurité et de préservation qu'assure aux malades la pratique régulière et méthodique de la chirurgie.

Examinons maintenant ce que nous pouvons obtenir des lavages employés dans les cas d'évacuation difficile et dans les opérations.

Lavages évacuât eur s dans les cas difficiles et dans les opérations. — Déjà, dans le chapitre oii nous avons étudié le sang dans les urines, nous avons dit que lorsqu'il devenait indispensable d'intervenir dans le cas d'hématurie, les injections ne pouvaient pas toujours permettre d'obtenir la sortie des caillots. L'aspiration devient alors nécessaire et se fait avec une seringue à anneaux, que f on adapte vide et à frottement sur la sonde, il faut exercer une véritable succion, souvent la prolonger et la répéter pour obtenir enfin la

sortie successive des bouchons cruoriques. Ce n'est qu'après que ces premiers et indispensables résultats ont été obtenus que des lavages peuvent compléter le nettoyage de la vessie, si toutefois ils sont indiqués, car il est des cas où, après avoir évacué la vessie, on est obligé de se bien garder des mouvements qui pourraient reproduire l'hémorrhagie. L'évacuation de caillots sanguins accumulés peut vous placer en présence de l'une des situations les plus pénibles de la pratique des voies urinaires. Aussi, après vous avoir sommairement rappelé les règles de l'évacuation, nous ne saurions trop vous engager à apporter au traitement de ces cas si graves tout le soin et toute la vigilance dont vous êtes capables. Nous n'ajouterons qu'une réflexion, c'est que les instruments aspirateurs que nous allons tout à l'heure étudier, ne sont dans ces circonstances d'aucun secours.

Lorsqu'il s'agit de fragments assez réduits pour pouvoir être évacués, mais relativement volumineux et en nombre, nous venons de vous dire que la méthode évacuatrice simple ne pouvait suffire. C'est en vain que vous mettrez le malade debout; les fragments se précipiteront en masse vers la partie oculaire de la sonde et, malgré les coups successifs de l'injection, ne sortiront pas parce qu'ils se gêneront les uns les autres, comme des spectateurs pressés, qui, tous à la fois, se précipitent vers une même issue. 11 en est de la position debout, dans Févacuation artificielle, comme dans l'évacuation spontanée, c'est-à-dire dans l'évacuation abandonnée au simple fonctionnement de la vessie.

Lorsque vous laissez au pouvoir expulsif des organes le soin de se débarrasser de fragments que vous avez suffisamment broyés, vous avez grand soin de recommander au malade de ne pas uriner debout ni à genoux. L'afflux des fragments vers le col non seulement gêne leur expulsion, mais prépare et assure ces engagements malheureux qui deviennent un des principaux accidents de la lithotritie. Lorsque vous laissez, au contraire, la sortie des fragments s'opérer graduellement, ce que le malade obtient en urinant couché sur le dos,

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révacuation spontanée vous assure le plus souvent d'excellents résultats. Si bien que les enseignements de la clinique, en fait d'évacuation des fragments, vous amènent à constater ce fait un peu inattendu que la position couchée assure mieux l'expulsion régulière des fragments que la position verticale. Les malades que vous aurez eu tout d'abord un peu de peine à convaincre ne tarderont pas à vous faire remarquer, que c'est dans la position horizontale qu'ils rendent les plus gros fragments et les sentent le plus facilement passer. Il faut, en effet, pour qu'un fragment volumineux passe régulièrement, qu'un flot d'urine suffisant le soulève, le protège et Tenveloppe pendant toute la durée de son long parcours. Il est, par cela même, facile de comprendre qu'il ne convient pas d'ajouter Faction de la pesanteur à celle qui résulte des contractions vésicales. Chez le malade debout, les contractions vésicales trop tôt excitées s'exerceront sur une trop petite quantité d'urine, l'engagement de graviers dans le col ne sera pas pour cela évité, car ils seront à la fois sollicités par la pesanteur et par le courant de l'urine, mais ce courant ne sera pas assez abondant pour pouvoir les flotter jusqu'à l'issue de l'urèthre, aussi restent-ils engagés.

L'évacuation des fragments, après la lithotritie^ ne peut d'ailleurs se faire avec des instruments en gomme. On ne peut obtenir, avec ce genre de sondes, ni des œils suffisamment larges et convenablement placés, ni un calibre intérieur comparable à celui que fournit un instrument métaUique de mêmes dimensions.

La question de l'évacuation des fragments après la lithotritie ne saurait être traitée incidemment. Ce n'est pas, à beaucoup près, une simple affaire de mécanique instrumentale plus ou moins perfectionnée. Il faut soigneusement distinguer la question des manœuvres et celle de leurs indications. C'est de la première de ces questions seulement que nous pouvons nous occuper actuellement; il serait nécessaire d'envisager dans son ensemble, non seulement l'opération de la lithotritie, mais le traitement des calculeux

par le broiement de la pierre, pour discuter la seconde.

Au point de vue purement mécanique, l'évacuation des fragments peut être obtenue par les injections simples, par les injections à double courant, par les injections avec aspiration.

Les injections simples que vous faites après les séances de lithotritie ne diffèrent pas, dans leur principe, dé celles que nous avons déjà étudiées. Les règles de leur application sont cependant modifiées. Nous vous avons déjà prévenus qu'un instrument métallique était nécessaire. On en a imaginé de diverses formes, mais nous ne vous parlerons que de celui qui a pris droit de domicile dans la pratique, parce qu'il est le plus simple et qu'il est utilisé par la plupart des chirurgiens. Cet instrument a été imaginé par le baron Heurteloup, qui lui avait donné le nom significatif de videur. Cet appareil se compose • d'une grosse sonde en argent, à parois minces, et d'un mandrin.

La sonde doit avoir de 7 à 8 millimètres de diamètre. Sa courbure est celle d'un cercle de près de \ 1 centimètres de diamètre (10 centim. et 6 millim.), elle est donc profonde, mais est assez courte, car elle ne mesura que le quart de la circonférence où elle est inscrite. Les œils sont placés à 2 centimètres 5 de l'extrémité; ils sont allongés, larges et ouverts vis-à-vis l'un de l'autre. Cette disposition n'est pas sans importance, car elle assure le fonctionnement simultané des deux ouvertures et, lorsque l'urine ou le liquide s'échappe, on peut être assuré que toute la portion oculaire de la sonde est bien dans la vessie ; mais la disposition parallèle des œils permet à certains fragments de se placer en travers et d'obturer incomplètement la sonde. Nous avons fait longtemps usage d'un modèle dont l'un des œils est très rapproché de l'extrémité, et le second, placé du côté opposé, empiète quelque peu sur le premier. La portion oculaire n'a que quatre centimètres de longueur, elle peut facilement être dirigée vers la partie la plus profonde et la plus décUve de la vessie sans s'éloigner du col, être au besoin inclinée à droite ou à gauche, si la disposition du bas-fond l'exige. Le mandrin entre à frottement et remplit exactement la sonde ; il est terminé par

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une extrémité plane armée de dents quadrillées qui permettent d'agir sur les fragments; pour que le mandrin puisse pénétper complètement la sonde courbe, son tiers inférieur est articulé \

Ce mandrin est destiné à diviser les débris calculeux qui, s'engageant dans l'œil de la sonde et ne pénétrant pas complètement dans sa cavité, empêcheraient de retirer l'instrument ou exposeraient à déchirer le canal. Rien de plus simple que la manœuvre, qui consiste à réintroduire le mandrin, mais il est exceptionnel que cette nécessité se présente.

11 est, d'iûlleurs, une règle que vous pouvez appliquer à toutes les injections de lavage et qui est pour celles-ci tout à fait obligatoire. Retirer à la fois la seringue et la sonde et, pendant que vous en conduisez l'extrémité vésicale au méat, pousser doucement la petite quantité de hquide que vous avez à dessein gardée dans la seringue. En procédant ainsi, vous lavez le canal dans toute son étendue et vous le protégez contre les contacts de l'instrument. Vous avez d'ailleurs soin, avant de retirer votre sonde, devons assurer qu'elle s'engage très facilement. Si vous éprouvez la moindre difficulté, vous poussez un peu vivement le liquide, vous attirez alors la sonde, qui, ordinairement, s'engage très aisément. Si elle résistait, vous auriez recours au mandrin. Cela vaudrait mieux que de tenter l'extraction simultanée de la sonde et du gravier. 11 vous arrivera sans doute de le faire involontairement et, grâce au courant d'eau, d'arriver à l'extérieur, l'un portant l'autre, sans avoir lésé le canal. Mais il est beaucoup plus sûr de ne pas vous exposer, car il pourrait vous arriver de léser le canal, ce qui peut être grave^ ou de laisser le gravier en route, ce qui est toujours fâcheux. Nous vous conseillons en somme, de toujours introduire le mandrin dans la sonde avant de la retirer; c'est là notre règle de conduite actuelle. Le mandrin introduit jusqu'au fond du tube vous indique sûrement qu'il n'y a pas de calcul engagé, il protège mieux le canal que

1. Pour l'évacuation, de même que pour l'aspiration, une sonde à petite courbure offre plus de garanties. Celle dont nous faisons actuellement usage est décrite à la page 1004 et dessinée à la page 1008.

rinjection de sortie, contre les bords tranchants des œils de la sonde, largement taillés dans une paroi très mince.

En vous parlant, plus haut, de l'introduction des sondes courbes dans la position debout, nous vous avons fait remarquer que leur portion oculaire n'était pas favorablement placée. Mais, alors même que vous feriez usage d'instruments coudés ou droits, la position debout ne conviendrait pas davantage pour l'évacuation de fragments nombreux ; nous vous en avons dit en partie les raisons.

Vous en tirerez bénéfice cependant à la fin du traitement et en faisant usage de grosses sondes souples ; vous vous en servirez aussi avec grand profit lorsque vous prescrirez les lavages préservateurs qui doivent prendre place dans l'hygiène de beaucoup de calculeux; mais vous rentrez alors dans les conditions habituelles des lavages simples.

Nous ne voulons donc pas que vous alliez plus loin que notre pensée et que vous veniez à complètement éhminer la position debout comme adjuvant de l'évacuation; mais, alors qu'il s'agit d'obtenir une abondante évacuation, cette position, qui cependant a été préconisée, est, pour plusieurs raisons, la moins favorable.

Les chirurgiens que recommande le plus leur complète expérience l'ont reconnu bien avant nous. C'est ainsi que vous pourrez lire dans un mémoire communiqué à l'Académie des sciences, le 22 juin 1842, par Mercier^ :

« La position verticale est quelquefois, surtout pour certains malades, difficile à garder ; en outre, comme la vessie se vide aussitôt que le canal est ouvert, sa paroi postérieure, pressée par les viscères abdominaux, s'applique sur le bec de la pièce mâle, ce qui peut occasionner des douleurs, surtout quand cet organe est enflammé ; toutefois, je n'en ai pas vu résulter d'autres inconvénients. En somme, bien que ce procédé (position verticale), qui est le premier que j'aie employé,

1. L.-Aug. Mercier, Mémoire sur un nouveau moyen d'extraire les fragments après la lithotritie, dans les cas compliqués de rétention d'urine, 1842.

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Fait été avec succès, je ne tardai pas à m'apercevoir des difficultés qu'il présente et je cherchai à y remédier; il ma suffi pour cela de laisser le malade étendu sur son lit. »

Le malade devra, en effet, être étendu sur son lit. Cela est d'autant plus indiqué qu'ainsi que nous vous le dirons plus loin, il y a grand avantage à faire la lithotritie sous le chloroforme, et qu'au moment de l'évacuation on ne laisse le malade qu'imparfaitement se réveiller.

Nous avions autrefois l'habitude de faire enlever le coussin qui soulevait le bassin, et de faire passer un oreiller qui s'avançait franchement sous les épaules ; nous avons complètement renoncé à cette pratique et nous laissons le malade dans la position même qu'il occupait pendant le broiement, c'est-à-dire le siège relevé par un coussin. La sonde est presque toujours introduite avec la plus parfaite facilité. Le pavillon n'est pas abaissé jusqu'à l'horizontale afin que la partie oculaire regarde bien directement le bas-fond ; il n'est pas nécessaire de Ty appuyer, il suffit de l'affleurer ; dans la plupart des cas, il est inutile de Tincliner. Dès que le mandrin est retiré, il s'échappe un flot d'urine chargée de matières calculeuses. On introduit immédiatement une seringue à très large canule (il suffit, pour avoir assez de largeur, de dévisser le bout mobile des canules), et l'on pousse assez vivement tout ou partie du contenu. On se guide à cet égard sur la réponse de la vessie, qu'il faut bien interroger pour juger du degré auquel elle consent à entrer en collaboration avec vous. 11 faut, en effet, qu'elle se contracte, et sa contraction est facilement obtenue, malgré le chloroforme, par l'excitation que produit le contact, cependant tiède, du liquide injecté. Elle l'est surtout par la distension. Vous remarquerez en effet, que le malade, qui tout à rheure était indifférent à toutes les manœuvres du hthotriteur, se plaint et quelquefois s'agite dès que vous remplissez sa vessie. Si la contraction n'est pas réveillée par une pleine seringue n"" ^ (150 gr.), il ne faut pas pour cela songera augmenter la distension. Il suffit d'attendre la contraction qui bientôt se manifestera. On bouche la lumière de la sonde

avec le doigt et, en le déplaçant brusquement, on constate que la colonne liquide est bien lancée dans le réservoir. Elle peut même être poussée un peu plus loin qu'on ne le désire, aussi faut-il que le lit soit suffisamment garni. Il peut même être nécessaire, lorsque Ton a affaire à une vessie très excitable, de continuer au même degré, l'administration du chloroforme pendant toute la durée de l'évacuation ; lorsque cette excitabilité à la distension, n'est pas trop grande vous faites au contraire diminuer les inhalations. Les injections devant être faites coup sur coup, il est fort utile d'avoir à sa disposition deux seringues, qu'un aide vous remplit successivement et ne vous présente qu'après les avoir bien purgées d'air.

L'évacuation est continuée tant que le liquide charrie, ou ne revient pas parfaitement propre. On peut sans inconvénient faire ainsi passer dans la vessie d'un sujet endormi plusieurs litres de hquide. En réalité les premières injections sont seules productives, les dernières servent plutôt à nettoyer la vessie qu'à évacuer les graviers ; la séance d'évacuation ne dure guère que quelques minutes. Rien n'indique que la vessie puisse en souffrir ; l'entrée et la sortie du Hquide s'opèrent régulièrement ; il est à peine besoin de légèrement modifier la position de la sonde, soit en élevant, soit en abaissant légèrement son pavillon ou en l'inchnant à droite ou à gauche. La vessie n'a à subir que le seul contact du liquide qui peut être vivement poussé, mais qui ne l'est jamais avec violence et qui n'est pas injecté en assez grande quantité pour exercer à un degré quelconque une pression exagérée sur les parois. C'est en somme le lavage simple fait à grande eau et avec un gros instrument, aussi avons-nous coutume, comme on le fait habituellement, de caractériser ce mode d'évacuation parla dénomination très exacte de grand lavage.

Les résultats fournis par ce mode très simple d'évacuation sont fort importants. Nous avons l'habitude de faire peser, à l'état humide, les détritus calculeux qu'il permet de faire immédiatement rendre. Il nous est arrivé de recueillir ainsi en quelques minutes jusqu'à 45 grammes de fragments. Ce

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chiffre n'a été, il est vrai, atteint qu'une fois, et le chiffre le plus élevé après celui-ci est de 35. Mais nous avons obtenu les chifïres de 34, de 33, de 29, de 25, de 23, de 22, de 20, de 1 6, de 1 3, de 11 , de 1 0, de 9, etc.

Il est cependant incontestable que l'évacuation la plus fructueuse ne donne pas en général issue à tous les fragments. Nous avons soin de faire peser à part les fragments rendus spontanément et, sauf quelques exceptions, nous avons constaté que les malades rendaient en moyenne 6 à 8 grammes de fragments. Nous avons pu néanmoins débarrasser ainsi,en une seule séance, un certain nombre d'opérés porteurs de calculs volumineux et fort durs, parmi lesquels figure l'un de ceux dont les fragments donnaient le poids de 34 grammes. Nous sommes néanmoins prêt à répéter que les grands lavages n'assurent pas, d'une façon certaine, la totale évacuation .Mais nous devons immédiatement remarquer que, lorsque le broiement a été bien fait, cela n'a pas d'inconvénient.

Nousn'avonspasactuellementàdiscuterlaquestiondesavoir, dans le traitement des calculeux par la lithotritie, s'il ne convient pas'de se contenter de résultats qui, bien qu'incomplets, permettent cependant de très rapidement débarrasser la vessie, et s'il vaut mieux pousser la logique de l'évacuation jusqu'à ses dernières limites, c'est-à-dire jusqu'à ce que tous les fragments aient été immédiatement extraits. Nous nous contenterons de faire observer dès maintenant, que les résultats que nous signalons sont obtenus par des moyens très simples, faciles à mettre en œuvre, qui, réduisant au minimum la somme des contacts imposés à la vessie et le temps que l'on y passe, obéissent à la règle fondamentale qui régit les actes opératoires dont nous nous occupons. Ni l'appareil instrumental ni sa mise en œuvre n'exigent une habileté particulière et surtout une somme d'efforts non compatible avec une absolue sécurité opératoire. Nous ajouterons enfin, en terminant ces réflexions incidentes, que ce qui importe par-dessus tout au succès de la lithotritie et de l'évacuation des fragments en particulier, c'est la manière dont le broiement est effectué.

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11 faut que chaque fragment et chaque morceau de fragment soit pris et repris entre les mors de l'instrument et que ces manœuvres répétées soient, malgré leur mulplicité, accomplies en un court espace de temps. Nous n'avons jamais fait de séance de broiement atteignant vingt minutes; le plus souvent huit à quinze minutes suffisent V C'est une erreur de croire que les résultats du broiement sont en raison directe du volume exagéré des instruments. La formule contraire se rapprocherait davantage de la vérité, car, nous le répétons, il faut prendre et reprendre les fragments et rapidement agir. Avec des instruments trop volumineux, une semblable manière de faire serait essentiellement dangereuse.Le lavage simple avec le videur et les seringues ne dure guère que quatre minutes en moyenne; dans un seul cas, cas fort grave, nous avons dû le prolonger treize minutes; il est rare qu'il faille arriver à six. il n'en est pas habituellement de même avec l'aspiration dont les manœuvres sont un peu plus longues que celles des grands lavages, mais qui présente de bien plus sérieuses garanties au point de vue de l'évacuation absolue.

Pour clore ces remarques et ne pas nous éloigner du point que nous avons à étudier, nous résumerons ce que la pratique journalière nous autorise à penser des procédés d'expulsion des fragments chez les Hthotritiés, dans cette simple formule: l'évacuation, c'est le broiement.

Cela seul suffit pour expliquer le succès des grands lavages.

Les instruments qui ont été créés pour perfectionner l'évacuation par grands lavages n'ont pas conquis la faveur des chirurgiens, et c'est sans doute parce qu'ils étaient à la fois

1. Depuis que ces lignes ont été écrites, nous avons beaucoup élargi les limites que nous nous imposions autrefois pour les séances de lithotritie. nous avons attaqué et broyé des calculs de 5 et, dans trois cas, de 6 centimètres. Dans l'un de ces calculs, les fragments pesés après dessiccation absolue ont donné le chiffre de 75 grammes. La durée des séances a été forcémentprolongée, mais les pluslongues n'ont jamaisdépassé 1 heure 1/4 et ont pu cependant être complètes. La durée moyenne de nos séances ordinaires n'a pas changé.

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moins simples et pas plus efficaces qu'on leur a préféré le indeur du baron Heurteloup.

Un des mieux conçus parmi ces instruments, que nous ne voulons pas passer en revue, est celui que M. Mercier a proposé en 1 842. Vous en trouverez la description dans le mémoire que nous vous citions tout à l'heure. C'est un instrument à double courant. Cet évacuateur est assez habilement combiné pour éviter le défaut principal des instruments à double courant, à savoir : la petitesse relative du compartiment destiné à l'évacuation. A volume égal on n'arrivera jamais à offrir aux débris calculeux une voie de sortie équivalente à celle de la simple sonde, il faut donc se résigner à faire des instruments plus volumineux. Mais y a-t-il du moins un avantage dans le double courant pour mieux assurer l'évacuation? Nous vous avons dit que nous ne le croyions pas et vous savez que les résultats pratiques ne peuvent guère contredire cette opinion . I Les résultats expérimentaux déposent dans le même sens, ainsi |j que l'ont montré les recherches de M. Desnos. Lorsque vous j avez soin de procéder de telle sorte que le retour du hquide I vers la sonde se fasse alors que ce liquide est encore en plein mouvement, que les fragments soulevés sont en plein tourbillonnement, lorsque vous obtenez de plus le concours des contractions vésicales qui ajoute une impulsion nouvelle à celle que déjà vous avez imprimée au Hquide en le lançant, vous n'avez guère à vous préoccuper d'étabhr, à l'aide d'un instrument compliqué, un double courant que vous pouvez si facilement produire. Nous ne dirions pas toute notre pensée si nous n'ajoutions que nous croyons le courant de retour, provoqué par le maniement convenable de la seringue, supérieur dans ses résultats au double courant que permet d'étabhr un appareil instrumental.

Les résultats obtenus par les grands lavages et ceux que l'aspiration permet aujourd'hui d'y ajouter ont, d'ailleurs, fait perdre tout intérêt à la question de l'évacuation par les doubles courants.

Aspiration. — L'évacuation à l'aide de l'aspiration est

revenue, il y a quelques années, s'imposer à l'attention des chirurgiens. Tout ce qui a été fait depuis 1 878, époque à laquelle Bigelow a publié l'ouvrage qu il a intitulé : Litholapaxie \ a témoigné de l'importance de ce mode d'évacuation.

Remise en honneur pour obtenir l'extraction immédiate des fragments calculeux broyés par le lithotriteur, elle ne convient qu'à ce genre d'évacuation. Nous avons eu l'occasion de vous dire qu'elle devait être utilisée pour débarrasser la vessie encombrée de caillots sanguins. Mais elle s'exerce alors dans des conditions particulières qui la différencient complètement de celle que nous allons étudier.

L'aspiration n'est donc, à proprement parler, qu'un des temps de la lithotritie; elle fait partie intégrante de son manuel opératoire. C'est d'ailleurs pour arriver à constater sa méthode de lithotritie rapide, qui a pour but de débarrasser la vessie des calculeux en une seule séance, que Bigelow a étudié à nouveau l'aspiration des fragments calculeux. Pour examiner dans tous ses détails ce mode d'évacuation, nous devons faire l'histoire delà lithotritie moderne. Ce n'est pas ici le heu. Mais comme nous vous donnerions une idée très imparfaite des moyens dont le chirurgien dispose pour l'évacuation en ne vous parlant pas dès maintenant de l'aspiration, nous allons vous dire ses règles et ses manœuvres principales.

Chirurgicalement, l'histoire de l'aspiration ^ ne commence qu'avec les travaux de Bigelow. Avant lui ce mode d'évacuation avait été plusieurs fois tenté, mais toujours abandonné. L'expérience de ces dernières années a prouvé qu'il

4. Bigelow. LWiolapaxy or rapid lithotrity with évacuation. Boston, 1878.

2. Vous trouverez l'histoire très complète de l'aspiration dans la thèse déjà citée de M. Ernest Desnos, dans celle également citée que M. Rirmisson a soutenue en 1883 pour le concours d'agrégation en chirurgie, et dans l'ouvrage de Bigelow. Nous avons nous-même longuement étudié la technique de l'aspiration dans un mémoire fait avec la collaboration de M. Desnos. Annales des maladies des organes génito-urinaires. Paris, 4883.

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était définitivement entré dans la pratique. En donnant à l'appareil instrumental de très ingénieux perfectionnements et en faisant l'étude rationnelle de tous les temps de la manœuvre, le chirurgien américain a élevé l'aspiration au rang de méthode chirurgicale.

Nous vous avons dit qu'elle faisait partie intégrante delalithotritie telle que doivent la pratiquer aujourd'hui les chirurgiens soucieux des véritables intérêts de leurs malades. Nous ajouteronsqu'elle en est TauxiMaire indispensable. 11 serait, en effet, irrationnel et souvent dangereux d'attaquer un calcul de moyen ou de gros volume, sans leconcoursde l'aspiration. Nous venons cependant de vous dire quelle était la valeur des grands lavages méthodiquement exécutés et de vous montrer tout ce que vous étiez endroit d'en attendre .Mais il est des vessies qui garderaient la plus grande partie de leurs fragments si vous n'aviez le secours de l'aspiration. Dans ces cas, la situation du malade serait certainement dangereuse, car la condition expresse de l'innocuité du broiement prolongé, est une évacuation, sinon absolue, du moins assez complète pour que le réservoir trouve, après la séance, le repos que seule peut lui donner une large évacuation. Nous professons cependant que la condition sine qua non du succès n'est pas dans l'évacuation totale et qu'il ne faut pas acheter à tout prix ce résultat. Mais nous n'avons jamais conseillé de laisser encombrée une vessie où l'on a fait des manœuvres prolongées ; nous ne l'avons jamais conseillé parce que nous avons toujours pensé que cette manière de faire serait fort dangereuse. Ce ne sont pas des sésince^ à la fois longues et répétées que nous avons préconisées, ainsi que nous le fait dire un de vos livres classiques ^ Ce que nous avons voulu démontrer par les faits, c'est qu'il n'était pas indispensable de pousser l'évacuation à l'extrême et que mieux valait abandonner quelques fragments que d'opérer malgré la vessie. Nous avons donc accepté, et, dans la très grande majorité des cas, nous appHquons le principe de Févacuation