Follin et Duplay, t. VI, p

immédiate et totale. Mais nous subordonnons quand il le faut, son application aux circonstances.

S'il peut être quelquefois dangereux d'entreprendre une séance prolongée sans s'être assuré le concours de l'aspiration, il est toujours irrationnel de s'en dispenser. L'aspirateur est, en effet, un excellent moyen de contrôle ; c'est grâce à lui que vous pourrez, en manœuvrant méthodiquement, savoir d'une façon certaine, que le débarras de la vessie est absolu. Souvent, aussi, ce n'est que par l'aspiration que vous obtiendrez l'extraction des derniers fragments.

Aussi, toujours confiant dans les heureux effets des grands lavages, mais reconnaissant la plus grande certitude des résultatsde l'aspiration, avons-nous prisl'habitudede combiner leur emploi. Les grands lavages commencent l'évacuation, ils entraînent les poussières, ils font cesser le suintement sanguin lorsqu'il existe, l'aspiration parfait ensuite l'extraction en entraînant les derniers fragments et vous renseigne sur les véritables résultats du broiement. Les fragments, lorsqu'il en existe, viennent en effet frapper le tube aspirateur; s'ils peuvent passer, le cliquetis a bientôt cessé; s'ils sont trop volumineux pour être évacués, le chquetis persiste. Le degré du cliquetis peut même faire approximativement reconnaître le nombre des fragments. Aussi, plus le broiement a été bien conduit et plus l'aspiration est silencieuse; souvent elle l'est d'emblée ^ elle le devient complètement lorsque l'extraction est terminée. Les lavages sont à ce moment repris pour parfaire le nettoyage mécanique et antiseptique de la vessie.

Les expériences que M. Desnos a consignées dans sa thèse et que nous avons reproduites dans le mémoire qui nous est commun, démontrent, en effet, que l'aspiration a une action élective sur les fragments et ne débarrasse qu'imparfaitement des poussières. Les lavages agissent au contraire sur les poussières et les fragments, mais l'aspiration assure mieux la complète extraction des fragments. Aussi, M. Bigelow, qui a donné un rang trop prédominant à l'aspiration dans sa méthode et qui a voulu faire bien comprendre la valeur particu-

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lière qu'il lui accorde par le nom de litholapaxie \ recommande-t-il de ne pas pousser le broiement à l'extrême. Confiant dans le volume de ses tubes il ne craint pas d'avoir à extraire de gros fragments.

Vous savez que nous professons une opinion toute contraire. Ce n'est pas seulement parce que le broiement complet est la meilleure garantie de l'évacuation parfaite, c'est aussi parce qu il est beaucoup moins pénible pour les organes urinaires d'avoir à supporter un broiement plus prolongé, que des introductions d'instruments trop volumineux et des distensions trop répétées. Ces introductions, qui sont toujours difficiles et que certaines conditions pathologiques rendront nécessairement forcées, seront dangereuses et pour furèthre et pour la vessie et même pour les reins . Et d'ailleurs, les manœuvres du broiement ne soumettent la vessie qu'aux conséquences si bien tolérées du contact; celles de l'aspiration et même, quoiqu'à un plus faible degré, celles des grands lavages l'obligent à subir la distension.

Il y a donc un véritable intérêt à ne pas trop prolonger, à ne pas renouveler ces dernières. C'est à la condition de pousser d'emblée le broiement à ses limites extrêmes que vous y parviendrez.

Nous vous dirons, eu parlant du chloroforme, quelle est son influence sur la vessie, et quels sont les résultats des manœuvres sur le degré et la prolongation de la tolérance obtenue par l'anesthésie. Vous verrez que le vrai moyen de la maintenir en état de résolution opératoire est de ne pas la soumettre trop hâtivement et trop fréquemment à la distension. Nous devons, pour le moment, nous contenter de vous déclarer que la condition indispensable pour une aspiration méthodique est la complète et profonde anesthésie.

C'est parce queBigelow a d'emblée employé le chloroforme pour ses opérations que les perfectionnements des instruments et de la technique opératoire ont donné les résultats sur lesquels on était en droit de compter. Nous ne doutons pas que, sans l'anesthésie, la m^éthode nouvelle n'ait eu à longtemps

1. Litholapaxie veut dire : évacuation de la pierre (de XiOoç, pierre, et Àa-rcaE^i;, évacuation.

attendre le succès et, pour dire toute notre pensée, que ce succès n'eût pas été obtenu.

Employer l'aspiration au déblayement de la vessie, c'est suppléer aux contractions vésicales par une force résidant au dehors. Il est de toute nécessité que les parois soient absolument inertes, que toute contraction soit abolie et n'ait aucune tendance à reparaître. Sans cela, deux forces, l'une physiologique et l'autre artificielle seraient en lutte et contrarieraient leurs effets. Qu'on se figure une contraction vésicale survenant au moment où l'on presse sur le ballon de caoutchouc ; le liquide violemment comprimé arriverait peut-être à vaincre la résistance du muscle, mais la pression vésicale deviendrait considérable, le jet liquide serait sans force et les fragments, mal soulevés, ne seraient pas entraînés. Au second temps de l'aspiration, au moment de l'expansion de la poire, la contraction vésicale est superflue puisque le reflux du liquide est assuré par l'action du ballon de caoutchouc ; elle n'aurait d'autres résultats que d'appliquer la muqueuse sur l'orifice de la sonde, de faire aspirer la vessie. Pendant l'aspiration, la vessie doit se laisser faire ; la distension, le retrait sur elle-même deviennent des actes passifs. Plus ils le seront et moins les effets de la distension seront ressentis. Mais le moyen le plus efficace pour qu'il n'aient pas de résultats nuisibles, soit à la manœuvre, soit à ses suites, c'est de ne pas trop la prolonger. L'aspiration ne sera jamais longue si le broiement est complet et si elle est méthodiquement exécutée avec un bon instrument.

Chez certains sujets la disposition au laisser faire est pour ainsi dire normale; les parois vésicales inertes ne sont pas excitées par les manœuvres et ne réagissent pas. C'est là une exception. Presque toujours, après une injection de liquide, la contraction musculaire est éveillée, et nous serions dans l'impossibilité de pratiquer dans de bonnes conditions, si nous n'avions la précieuse ressource de l'anesthésie. Nous avons l'habitude de dire que la contraction est l'antagoniste de l'aspiration et l'auxiliaire du lavage. Aussi, dans les cas excep-

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tionnels où, malgré la chloroformisation, la vessie ne se soumet pas assez complètement, nous renonçons à l'évacuation par aspiration et n'avons recours qu'à l'évacuation par grands lavages.

L'aspiration est d'ailleurs une manœuvre douloureuse parce que c'estune manœuvre essentiellement distensive.Mais ce n'est pas pour épargner la douleur, c'est pour éteindre les contractions que 1 anesthésie doit être faite.

Vous savez déjà, et nous vous le répéterons encore en étudiant l'emploi du chloroforme dans les opérations qui se pratiquent sur la vessie, que, même pendant l'anesthésie, les contractions vésicales, tout à l'heure éteintes malgré les contacts si répétés du lithotriteur, se réveillent sous l'influence de la distension ; vous connaissez aussi les inconvénients et les dangers de la distension. Vous en concluerez que le temps qui a pour but de remplir suffisament la vessie pour la préparer à subir l'opération est particulièrement délicat. Il nous reste à l'étudier avant de terminer l'examen des conditions physiologiques de l'aspiration ; nous rechercherons ensuite quelles sont les conditions physiques nécessaires à sa bonne exécution.

Cette question déhcate du degré de réplétion de la vessie, serait pratiquement insoluble si l'on voulait la réduire à une question de mensuration, si l'on voulait substituer l'indication des chiffres à celle que vous donne si libéralement l'interrogation de la vessie. Rien de plus variable, vous le savez, que la capacité de la vessie. Ce réservoir entend rester maître de ce qu'il admettra et de ce qu'il refusera. Vous n'avez rien de mieux à faire que de consulter sa volonté du moment et de vous y soumettre. Ce qui semblait insoluble, devient alors très aisé. Et nous vous avons déjà trop répété les règles que vous avez à suivre pour garnir une vessie de liquide dans un but opératoire pour que nous y insistions encore. Il vous sera d'autant plus facile d'obéir à la vessie pour faire l'aspiration, que vous la remphssez à travers un tube large et à l'aide d'une canule très ouverte. Pour peu que vous soyez attentifs, vous sentirez la résistance du piston et si vous ne devez pas obéir à ses

premières sommations, comme vous le faites pour Finjection préparatoire au broiement, vous attendez tâtant la véritable résistance de la vessie et vous arriverez, peu à peu, d la remplir sans la forcer. Ne craignez pas de profiter de toute la tolérance que vous accordera Tanesthésie profonde où doivent alors être plongés vos malades. Le trop de liquide, fait obstacle à la bonne exécution du broiement ; pourvu qu'il ne soit pas exagéré, il favorise au contraire l'aspiration. Lorsque la vessie est bien soutenue, ses parois ne sont pas attirées par la succion de la poire, et si près que vous vous en approchiez, elles ne s'introduisent pas dans les orifices de votre sonde. En évitant ces aspirations de la vessie, vous arrivez, non seulement à empêcher un accident qui ralentit la manœuvre, mais à éviter de faire saigner la muqueuse.

Après avoir acquis une très grande expérience de l'aspiration nous pouvons vous affirmer que cette opération, lorsqu'elle est bien faite, ne fait jamais saigner la vessie.

Cela a d'autant plus d'intérêt que l'étude des conditions physiques dans lesquelles s'accomplit l'aspiration, démontre qu'il est nécessaire de se rapprocher de la vessie. C'est ce que va vous démontrer l'exposé des résultats si nettement mis en lumière parles expériences de M. Desnos.

La première condition est d'obtenir la complète agitation du liquide. Les corps étrangers, fragments de calculs ou autres, ne subissent pas l'action directe de l'aspiration ; leur déplacement est subordonné aux mouvements du liquide. C'est donc une condition capitale que de produire, non seulement l'aspiration du liquide, mais des remous capables de détacher des parois et de soulever de toutes parts la masse des fragments. Sans entrer dans aucun détail, nous dirons que c'est avec une sonde à deux œils latéraux aussi larges que possible et surtout allongés, que Ton arrive à ce résultat.

Malgré leur mobilisation , les fragments ne sont pas aspirés à une grande distance. Lorsqu'ils restent au contact de la paroi malgré le mouvement du liquide, la sphère d'attraction de l'aspirateur ne s'exerce guère qu'à six ou sept mil-

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limètres des œils de la sonde; lorsqu'ils flottent, elle s'étend à douze ou quinze millimètres. La sphère d'attraction est donc doublée, mais elle est, même à son maximum, encore très limitée.

11 faut donc que le chirurgien manœuvre de façon à se rapprocher des fragments. Dans les premiers moments de l'aspiration, la situation de la sonde est indifférente. Les fragments sont nombreux, ils tourbillonnent et arrivent de toutes parts vers les orifices de sortie. Mais au fur et à mesure que leur nombre diminue ils tendent naturellement à gagner les points déclives. Il faut que la sonde aille les y chercher et qu'elle les y attire. L'extrémité oculaire de l'instrument qui d'abord occupe le centre du réservoir, est donc progressivement abaissée et arrive graduellement au contact de la paroi inférieure. Cela n'est pas toujours suffisant et il peut être utile de déprimer la vessie de façon à attirer les fragments dans la rigole qui se forme au point d'appui de la sonde. Il faut aussi leur donner le temps d'y tomber. Et si, dans les premiers moments de la manœuvre, vous pouvez brillamment faire se succéder des aspirations rapides, vous devez, en terminant, laisser s'écouler un court instant, entre celui où vous aurez mis le liquide en mouvement par la pression de la poire, et celui où vous la laisserez aspirer en revenant sur elle-même.

Dans une vessie qui n'est pas irrégulière, ces manœuvres simples peuvent suffire. Mais vous savez quelles sont les déformations que peut subir le col vésical et son bas-fond sous l'influence de l'hypertrophie de la prostate. Nous vous les avons sommairement rappelées en vous parlant du cathétérisme explorateur (p. 860). Pour vous rapprocher suffisamment des anfractuosités si diverses que vous pourrez rencontrer, il faudra que votre sonde puisse s'y insinuer. Elle ne le peut qu'en se couchant sur le côté, comme le Hthotriteur, à droite ou à gauche du col, et, comme lui encore, en se renversant complètement, en s'insinuant même sous la saillie de la prostate. Pour bien faire l'.évacuation il faut, en effet, répéter les manœuvres mêmes du Hthotriteur, aller méthodiquement dans

les différentes régions de la vessie, et s'attacher particulièrement à celles où, pendant le broiement, l'on a rencontré le plus de fragments. Ce sont choses que la première partie de la séance vous a parfaitement apprises, car, après la manœuvre du lithotriteur, vous savez à merveille, et quelle est la place occupée de préférence par les calculs, et quelle est l'exacte conformation de la vessie.

Vous ne pourrez exécuter ces manœuvres qu'avec un instrument à petite courbure complètement semblable à celle du lithotriteur.

Avec l'instrument droit, vous ne sauriez contourner des saillies prostatiques, ni plonger au-dessous d'elles; vous ne le pouvez pas davantage avec un instrument à grande courbure. L'un et l'autre sont cependant de bons instruments d'évacuation, ce qui prouve que les fragments peuvent, grâce à l'agitation du liquide, à la pression exercée sur le bas-fond, abandonner les anfractuosités de la région du col. Mais il n'en sera pas toujours ainsi, et avec des instruments imparfaits, vous n'arriverez qu'à grand'peine à compléter l'évacuation. Au point de vue de la forme, vous devez donc donner la préférence à un instrument de petite courbure. Nous avons fait construire par M. Collin une sonde courbée sur le modèle du lithotriteur n° 2, et nous en nous servons exclusivement.

Il ne suffirait cependant pas d'avoir à sa disposition une sonde que sa forme rend apte à contourner les saillies ou à s'insinuer dans les anfractuosités; il paraît encore que cette sonde doit s'attacher à l'appareil aspirateur de façon à pouvoir très aisément pivoter sur son axe. C'est ce qui est réahsé dans l'aspirateur de notre modèle, grâce à une très ingénieuse disposition que M. Colhn a imaginée sur notre demande. La douille qui reçoit la sonde à frottement est garnie de liège; cela suffit pour assurer à la fois sa parfaite adhérence et son entière mobilité sur son axe, les mouvements de latéralité ne servent pas seulement à aller à la rencontre des fragments, ils permettent de se dégager, lorsque la vessie a été aspirée.

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE. 1005

La question de forme n'est pas la seule qui doive vous préoccuper dans le choix d'une bonne sonde évacuatrice. La question de volume a aussi son importance. A notre avis, il est inutile et dangereux de vouloir utiliser toute la distensibilité de l'urèthre normal, pour y introduire des instruments de 1 0 à M millimètres de diamètre. Ce n'est pas, nous vous l'avons déjà dit, le diamètre du tube évacuateur qui assure le com-plet résultat de l'évacuation, c'est la manière dont le broiement est exécuté. C'est le broiement qui doit rester l'acte principal de l'opération, et c'est bien du nom de lithotritie qu'il convientde continuer à l'appeler . Nous avons adopté pour notre part le n° 25 de la fdière Charrière comme diamètre de nos sondes évacuatrices. C'est donc à un diamètre d'un peu plus de 8 millimètres que nous avons recours, et nous croyons être dans la vérité clinique en conseillant de ne pas dépasser 9 millimètres.

Il n'est donc en aucune façon nécessaire de s'exposer à des difficultés d'introduction et par cela même à des dangers. Et nous attachons d'autant plus d'importance à ces préceptes que ce serait rétrécir le cercle des applications de la lithotritie à séances prolongées, amoindrir le bénéfice que le malade retire si heureusement du débarras immédiat et complet, que de le subordonner à cette condition mécanique. Nous avons pu, bien des fois, complètement évacuer de très nombreux fragments avec un tube de 7 millimètres, c'est à dire avec le n° 21 de ]a filière Charrière. On peut, de la sorte, ne pas craindre de faire la hthotritie à des sujets porteurs de canaux anciennement rétrécis, dans lesquels on n'arrivera qu'à grand'peine à passer de plus gros instruments. Et comme le broiement complet n'a d'autre limite que la patience et l'habitude de l'opérateur, on peut espérer que, chez l'enfant comme chez l'adulte, la lithotritie prendra de plus en plus la place de la taille.

Il faut, en effet, attacher une grande importance à la facile introduction des instruments, et, pour ne parler ici que des sondes, il faut, sans hésiter, sacrifier quelques avantages accessoires à la sécurité que donne la facilité des manœuvres. Aussi

i006 SIGNES PHYSIQUES.

avons-nous tenu àprouverj par de très nombreuses opérations et par nos expériences, que la sondeàgrande courbure étaitun bon évacuateur. Elle n'a certainement pas les avantages du tube droit pour Fextraction des gros fragments et la sonde à petite courbure est elle-même primée à cet égard par la sonde droite; mais la sonde droite est plus difficile à introduire que les sondes courbes et parmi les sondes courbes, les grandes courbures entrent plus aisément que les petites. H est donc nécessaire de savoir que Ton peut y recourir sans compromettre les résultats de l'aspiration, et, comme dans la manœuvre intravésicale , la sonde à petite courbure, qui déjà est supérieure à la sonde droite pour la manœuvre uréthrale, l'emporte manifestement sur celle-ci, il n'y a, à notre avis, aucune hésitation possible. Il faut préférer la sonde à petite courbure ; car la sonde droite n'a sur elle d'autre avantage que de plus facilement extraire les gros fragments, et cet avantage cesse d'exister lorsque, par un broiement complet, l'opérateur a pris la peine de n'avoir à extraire que des poussières ou des menus débris. La sonde à petite courbure peut, de même que la sonde à grande courbure et que la sonde droite, être complètement parcourue par un mandrin qui la désobstrue, si un fragment engagé empêchait de continuer l'évacuation de ceux qu'il retient. Nous n'avons pas besoin de vous prévenir que rien n'est plus rare que ces obstructions, quand le broiement a été complet. Le jeu seul de la poire suffit à libérer le tube^ lorsque trop de matière calculeuse s'engage à la fois.

Nous n'aurons plus, pour terminer cette étude déjà longue, qu'à vous dire quelles sont les conditions principales que doit réahser un bon aspirateur. Ici encore nous vous demanderons de ne pas vous exposer toute la question; nous vous renverrons aux ouvrages déjà cités pour sa complète histoire et nous ne parlerons que de l'aspirateur dont nous faisons usage.

Pendant qu'il est fixé à la sonde, l'aspirateur et la vessie sont complètement réunis par elle^ et peuvent être assimilés à des vases communicants. Aussi l'aspirateur doit-il être construit de telle sorte que, quelle que soit la position de la sonde,

il ne soit jamais élevé au-dessus du niveau de la vessie, de façon à ce que le poids du liquide n'exerce pas de pression inutile sur ses parois, 11 faut encore que le chemin à parcourir depuis l'œil de la sonde jusqu'à l'aspirateur soit le plus court possible, et qu'une fois dans le récipient aucun courant ne puisse les en déloger. La sonde doit pouvoir facilement être tenue dans la position que le chirurgien jugera la plus utile, être facilement élevée et abaissée, être très aisément tournée sur son axe, sans que cependant l'appareil quitte la position verticale qu'il doit invariablement garder. Enfin, il faut que le remous du liquide soit complet pour bien assurer le soulèvement des fragments.

Nous vous avons déjà dit que la sonde à deux œils latéraux allongés réalise mieux que toute autre cette dernière condition. Vous savez aussi que son mode d'adaptation à l'aspirateur permet les mouvements sur son axe. Les mouvements d'ascension et de descente qui portent son bec dans tel ou tel point de l'axe vertical de la vessie sont très facilement exécutés grâce au tube oblique et élastique qui sert à la réunir au corps de l'aspirateur. Cette obliquité du tube assure aussi aux fragments le plus court chemin possible à parcourir sous l'influence de la force aspiratrice. Lorsqu'ils ont été amenés à l'extrémité de la sonde, ils pénètrent immédiatement dans le tube oblique dont nous venons de parler et n'ont plus qu'à obéir aux lois de la pesanteur pour tomber dans le récipient. Une fois qu'ils y sont descendus, ils ne peuvent plus être refoulés dans la vessie, grâce à deux dispositions dont il nous reste à vous parler. L'une d'elle vous est déjà connue. L'incidence très oblique du tube d'arrivée n'est pas dans la direction des courants d'entrée et de sortie qui sont nécessairement parallèles au corps de l'instrument. Celle qui nous reste à vous signaler est simplement remplie par l'adaptation d'une grille métallique à moules demi-larges, finie à l'union de la poire de caoutchouc et des ajutages métalliques. Si les fragments étaient soulevés assez fortement pour atteindre le sommet de ces ajutages, ils ne pourraient pénétrer dans le

corps de pompe, d'où une nouvelle et vive impulsion pourrait les lancer dans le tube de sortie, grâce à l'étendue de leur course et à la vitesse accrue par leur chute. Ce va-et-vient ne s'établit jamais. Nous nous en assurons de visu, grâce à un index de verre qui occupe le centre du tube d'arrivée. Cet index rend d'ailleurs de très grands services au cours de l'aspiration; car, en l'absence de cliquetis, il avertit le chirurgien du passage des fragments. L'agitation de ceux que contient le récipient Tempêche de juger de l'arrivée des nouveaux introduits, tandis que l'index les lui laisse voir au passage. Grâce à cet index, nous avons pu non seulement suivre toutes les phases de Févacuation , mais constater que des flocons de mucosités, que de très petits caillots de sang que le liquide du récipient tenait en suspension, n'étaient jamais refoulés dans la vessie.

L'aspirateur dont nous venons de vous donner la descrip-

Fig. 49. — Aspirateur et sonde évacuatrice.

tion sommaire, et dont vous pouvez prendre mieux l'idée sur la figure ci-jointe, rempht donc toutes les conditions que nous vous avons énumérées. Il a été construit sur nos indications, par notre très habile fabricant, M. CoUin, dont la collabora-

CATHÉTÉRISME THERAPEUTIQUE. 1009

tion nous est si souvent utile. Nous avons cru devoir vous le faire connaître parce que nous l'avons très longuement expérimenté et qu'il ne nous a jamais rien laissé à désirer.

Nous avons utilisé pour sa construction le premier modèle introduit dans la pratique par sir H. Thompson. Le corps seul reste semblable, sauf l'addition du diaphragme métallique. L'éminent opérateur anglais a, pour sa part, largement contribué à faire entrer dans la pratique et perfectionner les différentes manœuvres de la lithotrite moderne. Nous aurions à vous dire quelle est sa contribution si nous vous faisions l'histoire de cette opération, et même Thistoire complète de l'opération. Nous nous contenterons d'ajouter son jugement au nôtre et de lui donner plus de force, en vous disant que l'aspiration des fragments est aussi considérée par lui comme le complément nécessaire des grandes séances de lithotritie. Mais nous ne vous décrirons ni les appareils qu'il a imaginés, ni ceux que Bigelow a perfectionnés avec la très remarquable et très rare ingéniosité qu'il sait apporter à la confection des appareils instrumentaux. Nous ajouterons seulement qu'entre autres différences, notre aspirateur diffère des siens par la suppression de tout support mécanique, et que c'est un aide que nous chargeons de soutenir et de maintenir dans la verticale le corps de pompe. Le rôle de cet aide est des plus simples; mais nous ne saurions entrer, à ce propos, dans d'autres détails, et nous ne pouvons que vous rappeler que nous n'avons pas eu la pensée de vous décrire l'aspiration tout entière, mais seulement de vous en donner une idée d'ensemble. Aller plus loin serait sortir des hmites de notre cadre.

Injections modificatrices. — Les injections de lavage ont une action modificatrice des plus évidentes. Nous avons eu soin de vous l'indiquer. Cette action s'exerce donc sans que la quahté du Uquide injecté puisse être invoquée. Aussi de tous ceux qui ont été proposés, l'eau tiède est-elle encore le liquide dont on fait le plus fréquent et le meilleur usage. Préférez cependant l'eau tiède à l'eau tiédie, c'est-à-dire de l'eau qui a

GUYON. — VOIES URIN. 64

bouilli et que l'on a ramenée à la température tiède. C'est le plus sûr moyen d'employer un liquide bien purifié et ne contenant aucun organisme malfaisant.

Les injections de lavage agissent à la fois sur la muqueuse dont elles calment l'inflammation et sur la musculeuse dont elles peuvent favoriser les contractions. Pour obtenir ce résultat, il est nécessaire de faire entrer en jeu un nouveau facteur, c'est-à-dire la température du liquide.

L'eau fraîche a été souvent conseillée dans les cas d'atonie vésicale, et nul plus que Civiale ne l'a préconisée. En usant à la fois d'eau à température de 1 2 à 1 5° et en rendant un peu vive la projection du jet, on peut, en eiïei, exciter les contractions vésicales. Mais l'usage du froid ne saurait être conseillé qu'en l'absence de tout phénomène inflammatoire aigu.

Il en est de même de la plupart des injections chargées de substances médicamenteuses capables de modifier l'état pathologique de la muqueuse vésicale. Nous ne connaissons, pour notre part, d'exceptions possibles à cette règle que pour les injections de nitrate d'argent. Nous avons souvent utilisé la solution de nitrate d'argent dans les cystites blennorrhagiques les plus franchement aiguës, et nous avons toujours eu à nous louer de leur remarquable efficacité. Nous avons, il est vrai, employé l'injection par instillation à la dose de vingt à trente gouttes pour une solution au 50®.

Les injections intravésicales proprement dites ont depuis longtemps fait leurs preuves, et personne plus que Mercier n'a démontré leurs avantages. Cet auteur a eu le mérite de comprendre combien les solutions nitratées devaient être supérieures aux cautérisations avec le nitrate solide que Lallemant portait dans la vessie avec son porte -caustiques, et après avoir, dès 1842, employé les solutions cathétériques, il a depuis, par bien des observations et des travaux, démontré leur très grande valeur.

Après avoir employé tout d'abord le nitrate d'argent à la dose de 50 centigrammes par gramme et proposé de le porter même à 0,75 par gramme, Mercier en est arrivé à for-

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE. 1011

muler le plus souvent l'injection au 500' (0,25 pour 125).

L'expérience devait forcément démontrer que la vessie ne supporte pas les fortes doses de nitrate que Turèthre prostatique tolère cependant avec facilité. Pour notre part, nous ne nous servons de solutions très concentrées que par le procédé des instillations, en versant le liquide dans la région prostatique sans avoir vidé la vessie. L'on peut ainsi faire usage sans nul inconvénient de solutions à 8 et 1 0 grammes pour 1 00, à la dose de 6 à 12, 15 et 20 gouttes, et modifier des états chroniques fort rebelles Des expériences patiemment suivies, consignées dans l'excellente thèse de notre élève, M. Hache nous ont définitivement démontré que, même pour la portion prostatique de lurèthre, ces doses ne devaient pas être dépassées. Alors même qu'on n'en verse que trois ou quatre gouttes, les doses plus concentrées peuvent déterminer des accidents. Dans la vessie, vous voyez journellement faire usage, dans nos salles, de la solution au 500®. Il nous arrive d'augmenter la dose et de faire, dans la vessie vide, des injections avec une solution à 1 et 2 pour 1 00. A cette dose, elle est fort douloureuse, mais exempte d'inconvénients. Nous avons souvent remarqué que la vessie de la femme supportait plus aisément que celle de Thomme des solutions fortes, et, chez elle, nous arrivons fréquemment à 1 pour 100.

Les injections directement faites dans la vessie vide agissent différemment, suivant leur quantité. Vous ferez assez facilement supporter un gramme ou deux de solution forte et vous ne pourrez, sans inconvénient ou sans douleur extrême, employer une injection de 30 et même de 60 grammes. L'action modificatrice répétée et locahsée a d'ailleurs souvent plus de résultats que l'injection totale.

D'une manière générale, les petites injections à hautes doses doivent être faites par instillation dans la région prostatique, mais souvent aussi, et en particuher chez la femme^ elles peuvent être faites à l'entrée de la vessie et poussées soit

1. Hache, Étude sur les cystites. {Pathogénie, diagnostic et traitement.) Thèse de Paris 1884.

par gouttes, soit par un jet très mesuré, à la dose de 1 à 2, ou même 3 et 4 grammes, avec une solution à 2 et à 3 et même à 4 pour 100. Ces quelques remarques sont déjà suffisantes pour montrer le plus utile usage des petites injections à hautes doses. Mais depuis que ces lignes ont paru, nous avons eu Toccasion de mieux apprécier l'importance de cette précieuse ressource thérapeutique, de mieux en préciser les indications et d'en appliquer Vaction. Nous avons résumé ces divers points dans une leçon récemment publiée \

l/action si différente, que nous vous signalions dans la première édition de ces leçons, selon que l'on injecte une très petite quantité de liquide argentique ou une moyenne quantité, s'explique, vous le savez, par les etïets de la distension, que des quantités de Hquide même modérées, provoquent infailliblement, quand la vessie est douloureuse. Aussi, partant de ce point de départ, sommes-nous arrivé à déterminer par cette formule, les indications des instillations dans les cystites. Elles conviennent d'une façon générale aux cystites douloureuses^ et en particulier^ à celles qui s'accompagnent d'envier très fréquentes d'uriner et d'évacuation totale ou presque totale de la vessie. Nous ajoutons que l'état aigu n'est nullement un obstacle à leur emploi, aussi avons-nous depuis bien des années démontré leur merveilleuse efficacité dans les cystites blennorrhagiques les plus aiguës.

Il est naturel que nous opposions ici ces résultats à ceux de toute autre nature que fournissent les injections pratiquées dans les mêmes conditions. Elles sont, nous vous l'avons dit, absolument contre-indiquées dans les cystites douloureuses parce qu'elles provoquent des accidents. Nous avons cité dans la leçon à laquelle nous vous renvoyons, le cas d'un malade depuis longues années atteint de cystite^ parfaitement habitué aux cathétérismes qu'un rétrécissement fort ancien l'oblige à pratiquer fréquemment et qui, sous l'influence d'une injection à l'acide borique très régulièrement faite, pendant une recrudes-

1 . Bu traitement de la cystite chronique douloureuse, par les instillations de nitrate d'argent. Annales des maL des org. gén-urinaires, i884.

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE. 1013

cence douloureuse de sa cystite, fut pris d'une hématurie abondante et prolongée, et d'accidents généraux inquiétants. Les instillations apaisèrent rapidement cet orage et ramenèrent le malade à son état habituel. Vous avez dans ce cas la double démonstration des graves inconvénienis de la quantité du liquide injectée et des avantages que l'on peut obtenir d'une action topique incapable de provoquer la moindre distension. Vous devez donc définitivement conclure que, lorsque vous agissez dans une vessie douloureuse, ce n'est pas à la quahté du liquide, mais à sa quantité, que vous devez de bons ou de mauvais résultats, et que ce que nous vous avons dit à propos des injections de lavage reste absolument vrai pour les injections modificatrices.

Le modus faciendi des grandes injections nitratées à doses faibles est des plus simples, et vous en obtiendrez d'excellents résultats au déclin des cystites aiguës et dans les cystites chroniques. 11 est inutile de faire à l'avance un lavage de la vessie à l'eau tiède, Tinjection nitratée chauffée au bainmarie est alors poussée et l'on emploie tout d'abord la moitié de la quantité plus haut formulée (0,25, 125), on la laisse échapper après une ou deux minutes et Ton injecte la seconde moitié qui est laissée dans la vessie pendant deux ou trois minutes. Il est utile, pour que tous les points du réservoir soient impressionnés, d'imprimer au bassin du malade des mouvements de latéralité qui établissent une sorte de va-etvient de droite à gauche et de gauche à droite. Il peut être utile après avoir laissé l'injection s'échapper, de laver de nouveau la vessie à l'eau tiède lorsque l'impression a été prononcée.

Nous pratiquons ces injections après avoir ramené la sonde dans la portion prostatique, de telle sorte que le liquide modificateur baigne largement l'urèthre prostatique et le col avant d'arriver dans le réservoir. Cette petite manœuvre est d'ailleurs applicable à toutes les injections modificatrices. Nous vous en avons dit les raisons en vous parlant du lavage de l'urèthre (p. 970).

Nous ne chercherons pas à passer en revue toutes les subs-

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tances employées, ni à étudier complètement le nitrate d'argent qui tient une si grande et si légitime place dans la thérapeutique de la muqueuse uréthro-vésicale. 11 n'est en somme qu'un petit nombre d'agents médicamenteux qui aient fait sérieusement leurs preuves et, quelles que soient celles dont on fait usage, il ne faut jamais perdre de vue l'extrême impressionnabilité du réservoir vésical qui toujours obligera les chirurgiens soucieux d'agir avec prudence, de ne recourir qu'aux doses modérées, car, nous n'avons pas besoin de vous le dire, si la vessie est particuhèrement impressionnable à la distension, sa muqueuse perçoit très vivement l'action des substances irritantes. C'est même une des sérieuses difficultés de la médication topique du réservoir de l'urine.

Nous avons déjà eu l'occasion de vous signaler les bons effets de l'injection au tannin dans les hémorrhagies vésicales et de vous engager à vous en servir à la dose de 1 à 2 pour 1 00. Nous ne ferons plus que vous signaler l'action modificatrice du sulfate de cuivre et du borate de soude dans les cystites chroniques. Ces substances peuvent être employées comme le nitrate d'argent en instillations et en injections. Le borate de soude est facilement supporté en solutions fortes qui varient de un à cinq pour cinquante grammes. Le sulfate de cuivre agit suffisamment à la dose de 1 ou 2 pour 1 00.

L'action modificatrice des injections peut s'adresser non seulement aux parois vésicales mais à l'urine, et depuis que les antiseptiques ont si bien marqué la part très importante qui leur est due dans la pratique chirurgicale, ils ont été employés sous diverses formes dans la vessie. Nous avons déjà eu l'occasion de vous dire que l'on s'était souvent heurté aux difficultés que crée Timpressionnabilité de la muqueuse. C'est ainsi que les injections chloratées et chloralées, les injections de sahcylate de soude, les injections d'acide sahcyhque, les injections phéniquées elles-mêmes sont difficilement tolérées à doses suffisantes. Nous avons eu d'assez bons effets de l'injection au salicylate de soude. Nous n'avons jamais tiré de bons résultats des injections acides et en particulier des

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE. 1015

injections à l'acide chlorhydrique cependant recommandées par divers auteurs.

C'est ce qui nous a conduit à adopter l'acide borique que M. Pasteur a bien voulu nous engager à expérimenter en 1 876; et qui a été, pour la première fois, mis régulièrement en usage dans notre service. L'action modificatrice de l'acide borique sur la fermentation ammoniacale de l'urine a été démontrée par l'illustre chimiste; c'est, pour ce savant, l'agent qui a l'action la plus certaine sur le ferment de l'urée.

Dans la pratique, Tacide borique a cet immense avantage de pouvoir être employé à hautes doses (3 et 4 pour 1 00) sans provoquer la moindre douleur. Aussi la solution d'acide borique est-elle devenue, dans notre service, et nous pouvons le dire dans la pratique générale, l'agent continuellement et heureusement employé pour les injections de lavage. C'est aussi à la solution d'acide borique que nous avons recours pour pratiquer après la lithrotritie les évacuations par grands lavages ; nous ne faisons pas une seule opération de broiement sans avoir recours à cet agent antiseptique, et nous ne lavons jamais la vessie des hthotritiés avec une autre substance. Nous avons eu aussi à nous féhciter de laver très largement la vessie des taillés et leur plaie avec l'acide borique. Nous terminons toujours l'opération par des irrigations prolongées faites avec la solution à 3 ou 4 pour 1 00.

L'acide borique et le nitrate d'argent nous paraissent en définitive et après une pratique déjà bien longue les deux agents les plus, capables d'une utile action modificatrice sur la vessie et sur l'urine.

Sans doute il ne manque pas de substances capables de contrarier, de retarder, ou d'empêcher la fermentation ammoniacale des urines. Nous vous citerons par exemple, l'acide salicylique, le salicylate de soude, le sulfate de cuivre, l'iodure de plomb, le sulfate de zinc, l'acide benzoïque,le nitrate d'argent; nous ajouterons avec M.Guiard, auquel nous empruntons cette nomenclature, que l'acide phénique et plusieurs autres agents dont l'emploi comme antiseptiques est devenu banal n'ont

aucune action et laissent la fermentation s'accomplir en toute liberté.

Mais l'expérimentation ne peut nous fournir que des ressources cliniques essentiellement limitées, car la transformation ammoniacale, lorsqu'elle se produit dans la vessie, est vous le savez, le produit du concours simultané et nécessaire de deux facteurs : les microbes et la cystite. Aussi l'expérimentation qui se fait en dehors de la vessie et qui ne poursuit que Tun des agents producteurs de la fermentation, néglige à la fois et la susceptibilité de la muqueuse vésicale non malade et celle plus importante encore de son état morbide.

L'agent modificateur doit donc avoir cette double qualité d'être inoffensif pour la muqueuse vésicale et de pouvoir la modifier. L'acide borique est admirablement toléré aux plus hautes doses, qui sont celles de son degré de solution 4 pour 1 00, il exerce certainement aussi une action modificatrice sur la muqueuse et M. Pasteur l'a démontré, sur l'organisme qui détermine la fermentation de l'urée. Mais le nitrate d'argent qui, lui aussi, est toléré lorsqu'il est manié à des doses convenables, exerce une action modificatrice sur la muqueuse et c'est le seul antiseptique qui donne des résultats complets et constants sur la fermentation de l'urine, ainsi que les expériences de M. Guiard l'ont nettement établi. Cet agent médicamenteux l'emporte donc incontestablement sur l'acide borique. Mais s'il agit d'une façon particulièrement efficace sur l'inflammation de la muqueuse vésicale à tous ses degrés et à toutes ses périodes, il n'agit certainement pas comme antiseptique, mais comme modificateur, grâce à ses qualités cathérétiques ou caustiques. Ses effets, si remarquables lorsqu'il est employé en instillations dans les cystites du corps de la vessie, suffisent à le prouver. Il n'est point mélangé à l'urine puisque la vessie est vide ; il est versé en trop petite quantité pour pouvoir atteindre tous les points de la vessie où le ferment peut trouver asile, mais il fait cependant disparaître l'état ammoniacal parce qu'en exerçant sur la muqueuse son action cathérétique il guérit la cystite. Quoi

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE, 1017

qu'il en soit, sa valeur thérapeutique resterait très supérieure à celle de l'acide borique, s'il était utilisable dans les opérations et s'il pouvait être employé pour prévenir l'inflammation. Mais son action irritante ne permet de s'en servir que pour la combattre, tandis que l'usage méthodique de l'acide borique vous permettra à tout instant de la prévenir. Son action irritante et son action chimique s'opposent aussi à ce qu'il soit utilisé dans les opérations pour lesquelles la solution forte d'acide borique reste notre meilleur auxiliaire.

Nous ne voulons pas terminer, messieurs, sans vous dire en quelques mots que vous ne pouvez sérieusement compter sur l'action calmante des injections chargées de substances narcotiques. La vessie, vous le savez, n'absorbe pas à l'état physiologique, elle absorbe peu à l'état pathologique et ce n'est pas pendant le passage des solutions calmantes que pourrait utilement s'exercer cette absorption. Vous ne pouvez cependant songer à garnir une vessie qui ne veut rien garder, d'une solution prétendue calmante et qui n'aboutirait qu'à provoquer les effets de la distension pour peu que la vessie fût sensible.

Vous en ferez cependant usage parce que les malades y croient et que bien des médecins y ont confiance, mais vous exigerez une ébullition préalable très complète pour les complètement stériliser.

A ces mêmes conditions, vous pourrez faire usage d'injections qui doivent leur action modificatrice aux substances balsamiques qu'elles tiennent en suspension. L'une des plus utiles est l'eau de goudron médicinale dont vous vous servirez en la mélangeant de moitié ou d'un tiers d'eau bouillie. Les décoctions ou les infusions de bourgeon de sapins, d'uva ursi, d'eucalyptus et autres encore peuvent être aussi utilisées.

Vous trouverez également l'occasion de vous servir de substances qui ont de tout autres quaHtés, puisqu'elles figurent parmi celles que l'on qualifie d'émolUentes. C'est à ce titre que sont si souvent prescrites les décoctions de guimauve et l'eau de graine de lin. Nous ne pouvons que vous engager à ne jamais en refuser l'emploi à vos malades et même à aller au-devant

lois SIGNES PHYSIQUES.

de leurs désirs. Ces substances ont une réputation très établie, on les considère comme adoucissantes, elles jouissent à ce titre de la confiance publique. Ce sont , d'ailleurs, de bons agents de lavage et puisque vous savez que c'est en somme par le lavage, que les injections tièdes modifient les sécrétions vésicales, et que cette action du lavage a sur les muqueuses en général l'efficacité la moins contestable, vous n'avez aucun motif pour négliger à l'occasion, l'emploi des injections émollientes. Il vous suffira de prescrire le mode de leur emploi de façon à ce que les règles qui donnent aux injections de lavage leur véritable efficacité soient rigoureusement observées et de ne les permettre que lorsque l'abandon des solutions d'acide borique ne peut avoir d'inconvénient. Ces solutions dont l'usage peut être indéfiniment prolongé seront en effet, votre meilleur et plus sûr agent puisqu'il permet le lavage simple et fournit une réelle action médicamenteuse.

CATHÉTÉBISME MODIFICATEUR.

Le cathétérisme que nous appelons modificateur est particulièrement destiné à agir sur l'urèthre. Le contact des instruments sur la surface interne de la vessie est cependant capable d'imprimer à ses parois certaines modifications. C'est ainsi que faction du lithotriteur, réveille quelquefois d'une façon durable la contractilité du réservoir. Mais l'on ne peut obtenir avec le seul secours du cathétérisme un contact étendu et uniforme ; nous avons vu le chirurgien recourir, pour y suppléer, à faction physique ou chimique de hquides injectés.

De semblables moyens sont certainement utilisables dans le canal, mais leur action modificatrice ne saurait être comparée à celle du cathétérisme. Elle en diffère à beaucoup d'égards et c'est faction toute spéciale des sondes sur l'urèthre qu'il convient, au point de vue général où nous nous plaçons, d'étudier et de définir.

CATHÉTÉRISME THERAPEUTIQUE. 1019

S'il vous est arrivé d'introduire, dans un but expérimental, une bougie ou une sonde dans votre canal, vous avez reconnu dès les premiers contacts, qu il se développe une sensation cuisante, qui bientôt se transforme en un sentiment de chaleur. Ce sentiment persiste souvent pendant plusieurs heures; la première miction est cuisante et celles qui lui succèdent ne sont pas exemptes de toute sensation.

Cette expérience, vous la voyez journellement renouvelée, lors de la préparation des urèthres des calculeux. Chez ces malades, vous observez également les effets de cathétérismes très doucement conduits, et vous voyez se produire, tout d'abord, les phénomènes d'irritation passagère que nous venons de vous signaler. Vous ne tarderez pas cependant à remarquer que ces effets immédiats du cathétérisme s'atténuent de plus en plus, alors même que progressivement vous êtes arrivés à vous servir de numéros plus élevés, Turèthrese laisse parcourir et déphsser sans résistance, le malade manifeste peu de sensibilité et les conséquences de la manœuvre deviennent de moins en moins appréciables.

Déjà, à propos du traitement préventif de la fièvre urineuse, nous vous avons parlé de cette préparation du canal qui l'habitue aux contacts. L'analyse physiologique que nous faisons en ce moment, démontre que l'introduction méthodique et mesurée des instruments dans l'urèthre agit manifestement sur sa sensibilité. Elle l'augmente tout d'abord, et bientôt l'accoutumance à l'application d'un agent physique se traduit par une véritable diminution de la sensibihté normale.

Il est facile de prévoir que, si les règles prudentes auxquelles vous vous soumettez, en poursuivant cette préparation du canal, étaient transgressées, vous arriveriez bientôt à déterminer une véritable uréthrite. Des introductions faites sans ménagements suffisants, ou trop répétées, le séjour de l'instrument dans le canal, suffisent pour produire semblables résultats.

Ce n'est plus seulement la sensibilité de l'urèthre qui augmente et demeure plus ou moins vive, ce sont ses sécrétions

qui se modifient. L'uréthrite confirmée ne se manifeste pas seulement par la persistance de la sensation douloureuse, mais aussi par une sécrétion pathologique plus ou moins abondante. Vous voyez les malades qui sont obligés de se passer plusieurs fois la sonde dans les vingt-quatre heures pour évacuer leur vessie, inévitablement arriver à cet état d'uréthrite confirmée. Mais chez eux encore vous observez que la sécrétion diminue au bout de quelque temps malgré la répétition des cathétérismes, et qu'elle finit par disparaître ou par s'atténuer à tel point qu elle passe inaperçue.

Nous assistons ici à des phénomènes analogues à ceux que rétude des modifications de la sensibilité nous a permis de constater. Nous voyons, sous l'influence de l'incitation physique, se développer une période d'augment à laquelle succédera plus ou'moins prochainement une période d'atténuation et de diminution progressive. Ces phénomènes sont du même ordre, le degré du processus qui les détermine diffère seul.

L'étude des effets modificateurs du cathétérisme dans l'urèthre pathologique nous permettra de relever des faits encore plus démonstratifs, mettant pleinement en lumière la réelle puissance de cet agent thérapeutique. Les modifications observées dans les cas de rétrécissement ne portent plus seulement sur la sensibilité de la muqueuse ou la modalité de ses sécrétions. Le travail physiologique, déterminé par le contact des instruments, s'étend à toute l'épaisseur des parois du canal. C/est au sein même des produits pathologiques, que s'opèrent ces modifications interstitielles, qui vont profondément changer leurs propriétés et parallèlement déterminer, sans doute, des modifications dans leur structure.

L'observation chniquepeut seule nous servir de guide; elle a été rigoureusement faite, et, pour notre part, nous l'avons poursuivie dans tous ses détails. Elle fournit une somme de résultats fort intéressants et dont la haute valeur pratique nous paraît indiscutable. 11 faut cependant regretter que l'observation anatomo-pathologique nous fasse défaut. Il est difficile, en effet, de reproduire expérimentalement et de suivre

CATHÉTÉRISME THÉRAPEUTIQUE.

pas à pas les conditions dans lesquelles s'établit et se constitue un rétrécissement d'origine inflammatoire ; de se rendre compte de l'enchaînement des divers processus qui se succèdent, aussi bien lorsque le tissu pathologique se constitue sous une influence morbide, que lorsqu'il se modifie sous une influence thérapeutique. Et cependant Tanatomie et la physiologie pathologiques des rétrécissements ne sera faite, que lorsque l'analyse histologique aura déterminé expérimentalement les modifications de structure auxquelles correspondent les modifications de résistance et de consistance, que l'observation chnique nous permet de constater dans le tissu des strictures.

Sous l'influence d'un agent purement physique — le contact d'un instrument — le tissu pathologique qui constitue les rétrécissements peut, en efl'et, se ramollir, s'assouphr de telle sorte, que l'urèthre devienne non seulement perméable à la colonne d'urine et n'en gêne plus l'expulsion, mais se laisse parcourir par des instruments volumineux. C'est sur la constatation répétée de ce fait, qu'a été basée la méthode thérapeutique que vous connaissez sous le nom de : dilatation.

Nous n'avons pas en ce moment à l'étudier dans ses applications, mais nous devons, pour remplir notre programme, nous préoccuper de ses principes.

Ce qui fait la valeur de la dilatation, ce qui l'a toujours maintenue et ce qui la maintiendra toujours au premier rang des méthodes de traitement des rétrécissements, c'est qu'elle a une action profondément modificatrice. Et c'est de l'étude des conditions dans lesquelles doit s'exercer réguhèrement cette action toute physiologique que nous devons nous occuper.

Il est facile de comprendre, a priori., que pour que cette action modificatrice, qui est la raison d'être de la dilatation, puisse réguhèrement s'exercer, il soit nécessaire que les processus déterminés par son application ne dépassent pas la limite physiologique au delà de laquelle les tissus ne sont plus ni modifiés, ni transformés, mais détruits. La dilatation n'est pas et ne saurait être une méthode destructive ; toutes les fois que

l'on a voulu lui faire jouer ce rôle, on l'a rendue à la fois inefficace et dangereuse.

Les résultats qu'obtient la dilatation sont la conséquence d'une simple action de contact, et ce contact, pour qu'il détermine dans les tissus sous-jacents de profondes modifications, n'a pas besoin de s'exercer avec force, d'appeler à son aide une pression excentrique tendant à écarter les parois du conduit dont on veut amplifier les dimensions trop restreintes.

Le cathétérisme dont nous étudions le mode d'action et que nous avons qualifié de modificateur, n'agit pas mécaniquement, mais dynamiquement. Ce n'est pas parce que la sonde refoule, écarte, l'une de l'autre les parois du rétrécissement qu'elle en provoque et en obtient la guérison, c'est parce que, sous l'impression de son contact, vont entrer en jeu les actes organiques nécessaires à la transformation du tissu pathologique.

Rien de plus démonstratif que les résultats de l'observation clinique. La pratique de Desault, de Chopart, de Dupuytren, a depuis longtemps prouvé qu'un rétrécissement pouvait être modifié dans toute son étendue, alors même qu'il n'était pas franchi. 11 peut, en effet, suffire de mettre au contact de l'entrée d'un rétrécissement l'extrémité d'une sonde pour qu'une coarctation primitivement infranchissable se laisse aisément parcourir par un instrument relativement volumineux. Dupuytren, qui avait fréquemment recours à cet artifice, dans les cas difficiles, réservait même à ce procédé de dilatation la dénomination de Vitale * ; il qualifiait de mécanique la dilatation qui se fait après engagement complet de la bougie ou de la sonde dans le rétrécissement.

Il est cependant facile de prouver que rien n'est moins mécanique que l'action exercée par la bougie sur toute l'étendue d'un rétrécissement réguhèrement et complètement franchi. Vous voyez chaque jour, dans nos salles, des malades