Dupuytren, Leçons cliniques, t. IVj p

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porteurs de rétrécissements étroits, durs, plus ou moins difficiles à franchir, auxquels nous laissons pendant quelques jours une bougie à demeure. Après trois ou quatre jours, lorsque nous retirons cette petite bougie, nous constatons que le canal s'est dilaté sous sa seule influence, dans des proportions qui sont bien loin d'être en accord avec le diamètre de l'agent dilatateur. Avant même que la bougie ne soit enlevée, l'observation attentive du malade peut permettre d'affirmer qu'il s'est fait une dilatation importante. Vous voyez, en effet, pendant les premières heures et même pendant la première journée le malade uriner avec peu de facilité. Vous l'en avez prévenu, car la bougie que vous avez fait pénétrer est bien au contact des parois de la partie rétrécie, elle ne les distend pas, mais y trouve juste sa place. Bientôt elle joue librement, l'urine passe avec facilité entre la bougie et le canal, et dans les quarante-huit heures, le malade soulagé vous témoigne sa satisfaction. Il urine plus facilement qu'il n'a pu le faire depuis longtemps, il vide sa vessie, se sent soulagé et croirait presque à sa guérison.

L'introduction de bougies plus volumineuses est devenue facile, et vous démontre que le canal a gagné un, deux millimètres de diamètre et quelquefois davantage. Vous entrez et vous sortez aisément, l'élargissement est réel; il semble qu'il n'y ait plus qu'un petit effort à faire pour le compléter. Il ne faut pas prendre ces résultats pour la guérison, car, s'ils ont été rapidement obtenus, ils ne sont en général pas durables, mais leur signification est bien nette. Ils sont bien dus au contact, au contact prolongé, mais au contact seul, nous avons même le droit de dire à un contact à distance, car bientôt la bougie entrée à frottement touche à peine les parois qui tout d'abord l'enserraient. Il n'y a en vérité, rien de mécanique dans ce mode d'action, qui cependant fournit les dilatations les plus rapides. C'est si bien sous l'influence du contact simple, du contact sans pression, que vous obtenez ces résultats, que tout autres sont ceux que fournissent les applications d'instruments à demeure agissant par pression.

Hunter a préconisé et a couvert de son grand nom un procédé \ qui consiste à exercer sur le rétrécissement une forte pression; il conseillait d'appliquer cette pression sur les parois du rétrécissement lorsqu'il pouvait être franchi, ou seulement sur son entrée lorsqu'il ne pouvait recevoir la bougie. Rien de moins semblable aux résultats de la dilatation que les destructions dues à ce procédé incontestablement mécanique. M. Voillemier a parfaitement montré ses dangers et fait voir que des fausses routes ou des destructions ulcératives des parois uréthrales, des infiltrations d'urine en étaient les conséquences à peu près obligées. Les résultats éloignés sont mauvais, car l'ulcération est Toccasion de la formation d'une cicatrice rétractile, les résultats immédiats sont souvent désastreux. L'habile chirurgien que nous citons rapporte trois cas de morts survenus après les plus graves désordres locaux*.

11 est beaucoup d'autres faits qui démontrent l'influence fâcheuse de la pression exercée sur le canal par les instruments à demeure. C'est à ce mode vicieux d'application qu'il faut attribuer la majeure partie des méfaits dont on a accusé la sonde à demeure.

Vous pouvez considérer comme une règle de saine pratique de proscrire le séjour à demeure de tout instrument volumineux, c'est-à-dire d'un instrument qui entre à frottement dans le canal : quel que soit le but que vous poursuivez, que ce soit la modification des parois, d'un rétrécissement, que ce soit l'évacuation du contenu de la vessie, que ce soit même la compression d'une plaie qui fournit une hémorrhagie, vous ne sauriez trop vous mettre en garde contre les effets prochains ou retardés, d'une pression prolongée des parois de l'urèthre.

Ces inconvénients sont-ils aussi sérieux lorsque cette pression exagérée est temporaire; — les effets du contact passager ont-ils la puissance modificatrice que nous fournit

1. Voillemier, Traité des maladies des voies urinaires, Paris, 1868, t. 1, p. 173.

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le contact simple et prolongé? Ce sont les questions qu'il nous reste à étudier.

La seconde de ces questions méritera surtout de retenir notre attention. La pression exagérée exercée sur un rétrécissement est depuis longtemps condamnée. L'observation attentive établit, en effet, que ses résultats n'ont chance d'être durables que lorsqu'il y a eu déchirure. Lorsque l'on fait simplement céder la portion rétrécie du canal sous l'influence d'une pression excentrique, on constate invariablement qu'à l'instant même l'urèthre revient sur lui-même et résiste à un égal degré. C'est ainsi qu'il vous arrivera, après avoir introduit avec difficulté, mais très graduellement, une bougie métallique, de ne pouvoir faire passer une bougie souple de trois ou quatre numéros inférieure.

La pression exagérée n'a pas seulement l'inconvénient d'être incapable de modifier mécaniquement les strictures, elle peut être suivie d'accidents graves. Ces accidents sont surtout de houte gravité lorsqu'il y a déchirure incomplète. La méthode de Perrève, qui cependant a donné naissance à la divulsion, a été Toccasion de véritables désastres. 11 y a en effet, une différence absolue entre les déchirures franches et complètes de la divulsion, qui supprime d'un seul coup Tobstacle apporté par le rétrécissement au cours de l'urine et la distension imparfaite, qui lèse le canal sans permettre le facile écoulement de l'urine.

Dans le premier cas, l'urine, en admettant que l'on néglige la sonde à demeure, n'est retenue par aucune barrière, elle passe au contact des plaies ou des déchirures, elle n'y pénètre pas. Dans le second, retenue par un rétrécissement incomplètement détruit, elle s'infiltre forcément sous l'influence de la pression subie; c'est alors que naissent et se développent ces grands accès urineuxà allures pernicieuses, ou des infiltrations d'urine.

Vous n'avez pas oublié que la théorie qui admet la pénétration directe de l'urine dans le sang est bien celle qui peut expliquer les cas de fièvre qui succèdent à une blessure de

fxUyON. — VOIES URIN. 05

l'urèthre. Nous vous avons fait remarquer, en étudiant la fièvre urineuse, ou mieux l'empoisonnement urineux, que la gravité de Taccès était en raison même de la dose de l'agent toxique. Or, quelle disposition peut mieux favoriser l'empoisonnement urineux à haute dose que la présence d'une ou plusieurs déchirures au niveau ou en arrière d'une stricture qui résiste encore et contre laquelle s'accumulent les effets de la pression subie par la colonne d'urine qui cherche sa voie pour être lancée à l'extérieur. Les conditions créées par ces demi-traumatismes sont d'autant plus dangereuses, que la vessie des sujets porteurs de rétrécissements est en général très puissante.

Les chirurgiens qui recourent encore aujourd'hui à une pression forte pour combattre les rétrécissements, ont l'intention bien arrêtée de ne pas déchirer l'urèthre. Nous n'avons pas à nous enquérir pour le moment s'ils y réussissent toujours. Nous nous contentons de constater que, d'un commun accord, on ne met actuellement en œuvre la distension brusque, sans calcul de la force employée, que lorsque l'on veut, de propos déhbéré, opérer par la divulsion. L'urèthre rétréci n'est pas alors modifié dans ses propriétés, la stricture est divisée par la violence de la pression au Heu de l'être par l'incision, c'est une uréthrotomie interne par déchirure.

L'action mécanique que l'on exerce avec force sur un urèthre rétréci, n'a donc de chances d'agir d'une façon efficace et non offensive qu'à la condition de diviser la stricture, de la diviser en une seule séance et assez complètement pour que le passage des urines puisse très facilement s'effectuer. De toute nécessité, il faut renoncer à un mode d'agir qui aurait la prétention d'être à la fois violent et progressif et ne pas oublier, que toutes les fois que l'on a recours à la force, il faut être décidé à aller jusqu'au bout et avoir prévu qu'on le pourra. 11 faut aussi, nous ne saurions le trop redire, renoncer absolument à l'action continue de la pression^ alors même qu'elle paraît relativement modérée.

Les principes que nous cherchons à définir sont ceux qui dirigent le chirurgien, lorsqu'il doit mettre en œuvre un degré

de pression qui ne se mesure qu'à la résistance de l'obstacle ; nous savons quels sont les résultats à craindre et ceux auxquels il est légitime de prétendre. Nous nous sommes jusqu'à présent contenté de constater que le résultat immédiat de la distension sans déchirure était tout à fait illusoire. Le résultat deviendrait-il plus réel si les efforts exercés contre la résistance des parois pathologiques étaient méthodiquement répétés? L'emploi modéré et mesuré de la pression n'a-t-il pas d'autres effets que ceux que nous venons de vous signaler?

A de semblables questions, la clinique répond par l'affirmative. Oui, il est incontestable pour tous les chirurgiens que, sous l'influence de pressions mesurées et répétées, les rétrécissements se dilatent. Sur ce fait il n^y a pas de discussion possible, les résultats sont plus ou moins bons, mais ils existent. Seule l'interprétation de semblables phénomènes prête à la discussion, et nous ne saurions l'éluder, car elle est indispensable à l'objet même de l'étude que nous poursuivons.

Est-ce en épuisant mécaniquement, par des distensions répétées, la rétractilité du tissu pathologique, ou bien est-ce en le modifiant dans sa structure, et non pas simplement dans ses propriétés, qu'agit la pression? Faut-il s'en remettre à son action mécanique et en user en conséquence ou compter sur son action dynamique?

Nous nous garderons bien de faire à ces questions une réponse théorique, et c'est aux résultats de Texpérimentation clinique que nous allons recourir pour chercher la solution de ce problème important de pratique chirurgicale. Il faut, pour apprécier l'action d'une pression temporaire et mesurée, se rendre compte des effets physiologiques déterminés parle passage d'une bougie dans un urèthre rétréci.

Après le retrait de l'instrument, il se produit toujours un resserrement qui se manifeste plus ou moins vite. La première miction est, en général, satisfaisante; mais à peine le malade vous a-t-il quitté depuis deux à trois heures, qu'il urine plus péniblement. Il ne se plaint pas de cuissons au

j028 SIGNES PHYSIQUES.

passage de Turine, mais de difficultés pour l'émettre. Cela peut se prolonger quelques heures et même un jour entier. A ce premier effet fâcheux en succède un second de nature bien différente. La miction devient graduellement plus facile et le malade peut constater un bénéfice véritable. Il urine mieux qu avant la séance et ce bénéfice est durable. Il n'est pas rare de le voir persister deux et trois jours et, lorsque le traitement est déjà mis en train, que plusieurs passages ont été effectués, il peut se prolonger pendant cinq, six, huit jours et plus. Si bien que cet heureux effet devient souvent l'occasion de négligences qui, nécessairement, conduisent à perdre ce qui avait été gagné.

Mais il arrive que ce second effet est en vain attendu. Les difficultés premières ne s'amendent pas, la détente se fait toujours désirer et le malade arrive jusqu'à l'empêchement d'uriner. Cette rétention est habituellement temporaire. Elle cède au repos, aux émollients et surtout à l'opium. Ce n'est pas tout, à côté des effets locaux peuvent se manifester des troubles généraux, tels que la céphalalgie, l'embarras gastrique et même des accès fébriles.

Ainsi, l'effet constant et inévitable du passage d'une bougie dans un urèthre rétréci se caractérise à la fois par une réaction plus ou moins durable, plus ou moins sérieuse, qui aboutit à la difficulté et même à l'impossibihté temporaire d'uriner. Ce n'est que consécutivement à ce premier effet que s'établit la détente qui assure les bons résultats de l'action chirurgicale. Vous observerez cet enchaînement de phénomènes pendant toute la durée du traitement. Un urèthre déjà fort élargi n'est pas le moins du monde à l'abri de ces réactions qui peuvent aboutir à la rétention. Mais vous ne tarderez pas à découvrir, pour peu que vous observiez avec soin, que la réaction a des causes très appréciables et qu'il y a un très exact rapport entre ces causes et les effets qu'elles entraînent.

Les troubles de la miction consécutifs aux pressions peuvent être, pour ainsi dire, expérimentalement accrus dans leurs

manifestations. Il suffit d'augmenter la pression pour les voir s'accentuer; ils deviennent menaçants si la pression s'exagère. Tous les auteurs ont insisté sur les dangers de la forçure des points rétrécis. Ils ont fait voir qu'alors même que l'insignifiance du saignement permettait de repousser l'hypothèse d'une déchirure, le malade, sous l'influence d'une réaction locale exagérée, était soumis à toutes les éventualités qui en résultent et, en particulier, aux accidents graves de l'empoisonnement urineux. Ajoutons, pour ne pas nous éloigner de l'étude des effets locaux des pressions exagérées, qu'après de semblables manifestations il n'y a pas à compter sur la détente salutaire qui succède aux troubles passagers et purement physiologiques de la pression exercée dans une mesure véritablement thérapeutique. La pression exagérée ne donne aucun bénéfice, elle peut exposer à des accidents ou à des dangers.

11 en est de la pression intra-uréthrale comme des médicaments, dont un thérapeutiste habile veut utiliser les effets physiologiques, en les administrant dételle sorte, qu'il n'élève jamais leur action jusqu'à la hmite où leurs propriétés toxiques se peuvent exercer. La pression intra-uréthrale veut être dosée.

Elle doit l'être, non seulement pour ne pas devenir dangereuse, mais pour rester enfermée dans les hmites de son action physiologique. Il ne faut ni doses trop massives, ni doses accumulées. Et c'est pour cela que vous voyez devenir nuisibles des séances de dilatation où les instruments sont introduits avec trop de force ou en trop grand nombre. C'est pour cette même raison que vous constatez qu'un instrument qui rempUt bien exactement le canal, mais qui entre et sort sans difficultés, détermine de bons effets lorsqu'il ne séjourne pas trop longtemps, ou lorsqu'il n'est pas trop souvent introduit, tandis qu'il fournit de mauvais résultats dans des conditions opposées.

Si vous avez le soin de scrupuleusement noter ce qui se passe entre les séances , de bien interroger vos malades sur les

résultats de votre action successive et de vous bien rendre compte de ce qui se produit sous votre main pendant la séance, vous serez frappés de la puissance relative des doses faibles, c'est-à-dire des faibles pressions.

C'est ainsi que vous pourrez constater que le simple passage de bougies, sans frottement dur et sans séjour, suffit pour assurer la régulière dilatation de la majorité des rétrécissements. La période de réaction est courte, la période de détente devient de plus en plus manifeste et durable. Après avoir introduit doucement et facilement une première bougie, vous êtes tout surpris d'introduire tout aussi facilement une seconde bougie d'un numéro plus élevé. Et ce résultat contraste singulièrement avec celui qui vous attend si votre première bougie a été placée de force.

Ce n'est pas tout, vous reconnaissez tout aussi sûrement qu'il n'est pas indifférent d'élever les doses sans en déterminer très exactement la quotité. Vous êtes et vous serez toujours surpris de constater qu'à un tiers de millimètre près de diamètre, il vous faut renoncer à pénétrer, et que souvent même l'emploi de la force ne vous le permettrait pas. Aussi faut-il très scrupuleusement accepter les gradations consacrées par l'expérience. La filière millimétrique de Charrière, divisée par tiers de millimètre, représente une excellente graduation pour les bougies souples. Elle est cependant quelquefois insuffisante, et vous êtes bien aise de trouver des numéros faibles qui vous servent d'intermédiaires. Aussi la filière graduée par sixième de millimètre, imaginée par Béniqué pour assurer l'emploi non mécanique de ses bougies d'étain, doit-elle être conservée dans la pratique. C'est la seule qui convienne lorsqu'on fait usage d'instruments métalliques comme agents de dilatation.

L'effet immédiat des bougies métalliques courbes est même fort intéressant. Vous constaterez, en effet, que le maniement de ces instruments permet d'exclure tout emploi de la force. Là où, avec une bougie souple, dans un canal à parois résistantes, vous étiez arrêtés ou obligés de passer à frottement,

VOUS passez un numéro égal ou même un peu supérieur, sans ressentir la moindre difficulté.

C'est afin d'utiliser dans une plus large mesure les remarquables propriétés des instruments métalliques courbes, que nous avons fait adapter à ces bougies métalliques un écrou qui permet de les visser sur la bougie conductrice de Maisonneuve. C'est aussi afin de ne pas les transformer en agents mécaniques s'introduisant de force, grâce à leur ridigité, dans la filière rétrécie, que nous avons conservé à ces instruments leur calibre régulièrement cylindrique, au lieu de leur donner les diamètres graduellement croissants des instruments coniques. Leur extrémité seule est légèrement effilée afin de ne pas établir un ressaut brusque entre le talon de la bougie et le bec de l'instrument.

Cette modification permet d'introduire les instruments métalliques avec plus de précision et, par conséquent, plus de douceur, sans transgresser les règles de la dilatation, sans en dénaturer l'application; de progresser un peu plus rapidement et de s'attaquer, sans autre secours, à des rétrécissements qui auraient résisté à la seule action des bougies en gomme.

De tout ce que nous apprend l'étude attentive des effets immédiats et secondaires des bougies sur le canal rétréci, il résulte bien clairement que les effets de la dilatation temporaire sont d'autant plus certains que l'on a fait usage des instruments dans de plus simples conditions. Pour dilater, il n'est pas nécessaire de péniblement les introduire , de les laisser longtemps séjourner, de fréquemment répéter leur introduction ou de les multiplier dans la même séance. 11 suffit de passer deux bougies souples graduées à un tiers de millimètre, ou quatre bougies métalliques graduées au sixième, de les laisser séjourner quelques minutes ou même de les retirer immédiatement, de renouveler les séances tous les deux jours pour mener à bien le traitement d'un rétrécissement dilatable, c'est-à-dire de la majorité des rétrécissements. Les introductions pénibles, les séjours trop prolongés, les séances

trop rapprochées ne vous donneront que par hasard les résultats que vous désirez, et feront presque invariablement naître des accidents plus ou moins sérieux.

Nous ne pouvons, dans cette étude générale, entrer dans de plus grands détails; nous nous engageons volontiers à le faire en étudiant le traitement des rétrécissements ; mais, au point de vue de cette étude, de même qu'au point de vue de toutes les applications particulières que vous êtes destinés à faire, il y avait utihté à ne pas craindre d'aborder les générahtés.

L'expérience de chaque jour démontre trop clairement que c'est à l'absence de principes et de règles générales, à l'absence d'une étude d'ensemble, qui seule peut aider à coordonner les détails et à n'en négliger aucun, que sont dues la plupart des fautes de la pratique. Ces raisons sont assez décisives pour que nous ayons cru utile de retarder le moment où vous vous placerez en face du fait particulier. Peut-être vous aurons-nous évité de le laisser passer sans profit pour votre instruction, sans bénéfice pour le malade, alors que vous serez arrivé à supporter la responsabilité du traitement.

Dans l'espèce, l'étude chnique du cathétérisme modificateur nous conduit à admettre que ce ne sont pas ses effets mécaniques qu'il convient de rechercher lorsque l'on veut obtenir des résultats thérapeutiques durables, et se servir sans inconvénient ou sans danger des instruments nécessaires. Tout nous prouve que le simple contact des instruments, que cette action purement physique et sagement limitée détermine dans le tissu du rétrécissement des modifications que l'étude, aujourd'hui bien faite, de la physiologie pathologique de l'inflammation nous permet de comprendre. Ce que l'on sait de l'influence de l'irritation sur la nutrition et les transformations des éléments anatomiques, permet de se rendre aisément compte des modifications apportées dans le tissu de Turèthre pathologique, par le contact répété des instruments. On ne s'étonne plus de la persistance des effets de ces contacts et l'on arrive naturellement à éliminer autant que possible l'action purement mécanique. Elle ne peut favo-

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riser la régulière succession des manifestations physiologiques nécessaires à une modification réelle des tissus pathologiques ; tout démontre qu'elle peut les troubler. Grâce à la notion exacte de la modalité de l'action excitante du contact des instruments sur l'urèthre, nous pouvons à la fois rationnellement et scientifiquement tenter : — de modifier sa sensibihté physiologique ou pathologique, — ses sécrétions normales ou pathologiques, — nous pouvons enfin obtenir de profondes et précieuses modifications dans la constitution des produits pathologiques, qui changent les propriétés physiques de ses parois et rétrécissent ses diamètres.

En excluant par l'étude des résultats physiologiques du cathétérisme toute préoccupation empirique, nous arrivons donc à repousser toute manœuvre qui n'aurait pas pour principe et pour but une action modificatrice des tissus pathologiques.

Il serait puéril de soutenir que l'on peut absolument se passer de toute action mécanique. Le seul fait de Fusage d'instruments, de quelque manière que l'on s'en serve, suffit pour protester contre semblable prétention .

Mais nous ne désirons emprunter à l'action mécanique que ce qui est nécessaire pour établir le contact.

Ce contact, nous pourrons le vouloir plus ou moins intime, plus ou moins prolongé. Il pourra être nécessaire de l'exercer avec un certain degré de pression, à l'aide d'instruments qui augmentent son action sans rien ajouter à la force qui le met en œuvre, et c'est ce que permettent les instruments métalliques.

Mais, à aucun degré, nous ne ferons usage de la force, parce que nous savons, non seulement qu'elle est inutile et dangereuse, mais surtout parce que nous avons appris qu'il faut ne pas franchir le degré, ne pas dépasser la dose qui substitue à une action physiologique régulière, des phénomènes pathologiques dont nous ne pouvons calculer les effets. Nous nous y exposerons d'autant moins que nous savons que, pour provoquer ces phénomènes physiologiques salu-

taires, il suffit de faire usage d'excitations physiques modérées et que le résultat du travail physiologique provocjué, est plus assuré lorsqu'il est graduellement et successivement établi, que lorsqu'il est d'emblée trop activement solHcité.

Et c'est pour préciser aussi nettement que possible ce qu'il convient de faire que nous vous disons : pour opérer la dilatation, usez dans la mesure que vous jugerez nécessaire du contact des instruments, mais n'ayez pas recours à la pression .

Lorsque, après avoir méthodiquement mis en œuvre toutes les ressources modificatrices du contact, vous n'avez pu obtenir de dilatation suffisante, vous n'avez plus qu'une ressource, c'est de diviser par l'uréthrotomie ou de complètement déchirer à Taide de la divulsion,les parties rétrécies. Les enseignements fournis à cet égard à la chirurgie moderne, ce que nous savons de l'action mauvaise des pressions et du résultat très favorable des opérations régulières, vous impose l'étroite obligation de ne pas hésiter à proscrire la pression.