TRENTE ET UNIÈME LEÇON

EMPLOI DU CHLOROFORME COMME ADJUVANT DES MANŒUVRES INTRAVÉSICALES ET INTRA-URETHRALES

La chirurgie des voies iirinaires ne se sépare pas de la chirurgie générale, au point de vue de l'emploi du chloroforme. — L'anesthésie permet d'agir avec plus de douceur, de prudence et de précision dans l'opération de la lithotritie. — Par cela même elle diminue les chances d'accidents fébriles. — Elle permet de prolonger le contact répété des instruments. — Elle permet de faire l'aspiration dans de bonnes et régulières conditions. — Elle ne permet pas de distendre une vessie pathologiquement contractée. — La distension d'une vessie très douloureuse et fortement musclée est toujours dangereuse. — La vessie, chez les anesthésiés, cesse momentanément de se contracter lorsque la nonperception des contacts supprime l'action réflexe. — Cette absence de contractilité et de résistance n'est pas absolue. — Elle est essentiellement temporaire; mais, dans la majorité des cas, elle est plus que suffisante pour assurer le succès des manœuvres régulières. — L'insensibilité du malade ne saurait, à aucun degré, autoriser des manœuvres violentes. ~ Le danger des traumatismes chirurgicaux reste le même avec ou sans anesthésie. — Il est des cas où l'anesthésie est contre-indiquée par la contraction répétée de la vessie, par

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les efforts que fait le malade malgré la bonne administration du chloroforme. — Dans d'autres cas, la simplicité et la répétition nécessaire des séances, excluent l'anesthésie. — L'uréthrotomie interne et le cathétérisme doivent se faire sans chloroforme. — L'uréthrotomie externe sans conducteur réclame Fanesthésie. — Il en est de même de la taille. — Les cathétérismes difficiles n'indiquent pas par eux-mêmes l'anesthésie, qui n'est pas un adjuvant. — Il peut cependant être utile d'insensibiliser. — Les maladies des reins ne contreindiquent pas le chloroforme.

La chirurgie générale bénéficie trop largenfient des admirables ressources que lui fournit le chloroforme, pour que tout homme habitué à la pratique des grandes opérations et au maniement journalier de l'agent anesthésique par excellence, ne cherche pas ce que vaut dans la partie de la pratique chirurgicale que nous étudions actuellement, ce fidèle et précieux auxiliaire.

Nous considérons, pour notre part, la question comme jugée en faveur de l'anesthésie, au moins en ce qui se rapporte aux opérations qui se pratiquent dans la vessie ; mais il nous paraît nécessaire de vous dire sur quoi repose notre conviction. Il y a, en effet, même à l'heure actuelle, des manières de voir différentes. Si plusieurs chirurgiens ont, franchement adopté, avant nous, la pratique de l'anesthésie pour les opérations qui ont les voies urinaires pour théâtre, il en est d'autres qui émettent encore des doutes au sujet de son utilité et de son efficacité. En vous exposant ce que l'observation nous a appris à cet égard, nous n'avons d'autre but que d'apporter notre contribution personnelle à l'étude d'une question qui mérite, à un haut degré, toute l'attention des chirurgiens.

Déjà (p. 580) nous vous avons parlé du chloroforme au point de vue de la prophylaxie des accidents fébriles. Nous vous avons dit que nous admettions sans hésitation qu'il est des circonstances où l'anesthésie fournit à cet égard de véritables garanties. Nous avions alors en vue l'opération de la lithotritie. Nous n'avions pas à faire allusion à la taille et nous n'aurons pas à nous en occuper aujourd'hui, car de l'aveu de tous et depuis longtemps, la taille doit se faire et se fait avec le secours du chloroforme. Tout ce que nous avons observé

depuis lors et ce que nous vous mettons à même d'observer fréquemment en employant le chloroforme dans toutes les opérations de broiement pratiquées dans notre service, nous confirme dans cette opinion. Nous sommes même disposé à aller plus loin et à dire que, d'une façon générale, les opérations de lithotritie, faites sous le chloroforme, mettent la majorité des malades à l'abri des accidents fébriles.

Si vous vous reportez à la longue étude que nous avons faite de Tétiologie des accidents fébriles qui suivent les opérations, vous serez amenés à penser que cette innocuité relative des manœuvres instrumentales, pratiquées avec l'aide du chloroforme, démontre déjà que les manœuvres instrumentales sont mieux tolérées par les organes, et plus facilement exécutées par le chirurgien. 11 est, en effet, une vérité que nous avons le devoir de ne pas perdre de vue un seul instant, c'est que le degré du traumatisme chirurgical tient en grande partie sous sa dépendance, les suites des opérations pratiquées dans l'urèthre ou dans la vessie.

Sommes-nous donc en mesure de démontrer que le traumatisme est atténué lorsque l'opéré est soumis à Fanesthésie?

Il est peu de questions qui démontrent mieux que celle-ci l'indispensable nécessité de l'observation complète et réitérée des faits, en dehors de toute préoccupation théorique. C'est à la clinique qu il appartiendra toujours de fournir la solution d'un problème de pratique chirurgicale. Les résultats qu'elle fournit dans l'espèce, nous ont paru très décisifs.

La vessie, comme tous les viscères, et en particulier comme l'utérus, pendant la parturition, conserve, malgré l'influence de l'anesthésie, sa puissance contractile. Aussi, n'est-il pas très rare, de voir les calculeux uriner spontanément pendant qu'on les endort. Nous savons que cela est au contraire exceptionnel chez les malades qui n'ont pas d'affection vésicale. Plus habituellement cette expulsion inconsciente, succède immédiatement à l'introduction de la sonde, ou à vos premières tentatives d'injection intravésicale. Ce même malade qui eût mis toute sa bonne volonté pour ne pas uriner ou

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pour ne pas expulser le liquide injecté, vide sa vessie, alors qu'il est, par le fait même de Tanesthésie, livré à son seul instinct; il obéit inconsciemment aux excitations réflexes qu'il perçoit encore.

Si l'on s'en tient à ces premiers effets, la question sera bientôt tranchée par la négative. Rien ne paraîtra plus logique que d'admettre que le chloroforme, loin de favoriser les manœuvres intravésicales, les rend difficiles ou impossibles. Cette conclusion paraîtra d'autant mieux justifiée, qu'elle est d'accord avec les faits expérimentaux, avec l'étude générale des effets physiologiques du chloroforme.

Il suffit cependant d'attendre, c'est-à-dire de savoir observer, et l'on ne tarde pas à voir que ce qui tout à Theure avait paru impossible ou dangereux, devient facile et doit être inoffensif. Après cette première révolte, qui est loin d'être constante, la vessie se soumet. Il vous est loisible de recommencer l'injection, elle est parfaitement acceptée et gardée ; mais la manœuvre intravésicale vous renseignera bien mieux encore sur l'état véritable de la contraction de la vessie, chez un sujet complètement soumis à l'anesthésie.

11 est bien entendu — et nous ne pouvons un seul instant admettre qu'il en soit jamais autrement entre les mains d'un chirurgien — il est bien entendu que l'anesthésie est réelle, que le sujet a été conduit à cet état de tolémnce si bien étudié par Chassaignac. C'est malgré cette chloroformisation vraiment chirurgicale, que les premières révoltes ont pu s'établir, et c'est malgré la continuation de l'anesthésie, maintenue au même degré, que se produiront inévitablement des réveils de contractions. Et c'est même grâce à ces réveils de contractions que nous avons pu directement étudier une partie du mécanisme de la contraction vésicale. Nous vous avons donné les résultats de nos observations en vous parlant de la physiologie normale et pathologique de la vessie.

Vous ne pouvez, en effet, avoir la prétention antiphysiologique de rendre la vessie tout à fait incapable de se contracter parle fait de l'influence du chloroforme. Mais si le pou-

voir contractile n'est jamais supprimé, il arrive cependant — rien n'est plus manifeste — qu'il cesse de s'exercer sous l'influence de l'insensibilité dans laquelle est plongé le patient. C'est ce qu'il vous est donné de parfaitement constater avec le lithotriteur.

Vous avez éprouvé en entrant, en déployant les branches de l'instrument, en faisant vos premières prises, un certain degré de résistance, qui d'ailleurs, ne dépasse pas celui que vous éprouvez en opérant sans chloroforme; tout à coup vous cessez, pour ainsi dire, de sentir la vessie, vous pénétrez avec la plus grande facilité dans tous ses recoins, il semble qu'elle se soit livrée et vous invite à agir. Cet état de collapsus vésical peut être momentanément interrompu par des retours offensifs de la contractilité, mais ils ne reparaissent tout d'abord que pour bientôt s'éteindre. Il s'écoule ainsi, trois, quatre, cinq, six, huit minutes et souvent davantage sans que vous soyez gênés dans votre manœuvre.

La résolution du muscle vésical n'est pas, en effet, continue. Aune période de calme parfait succèdent des contractions avec lesquelles il faut compter. Cette insubordination du réservoir de l'urine que déjà nous avons constatée dans les préliminaires de l'anesthésie, peut, en effet, se renouveler alors que la chloroformisation est vraiment complète. Mais ce sont là des phénomènes passagers qui se calment d'euxmêmes et que fera cesser une suspension de manœuvres sans retrait de l'instrument, ou, s'il le fallait, la sortie du lithotriteur. Mais nous n'avons jamais eu besoin de battre ainsi en retraite, car presque toujours la révolte cesse par la seule administration d'une dose nouvelle de vapeurs.

En réalité, l'action anesthésique, même dans la chloroformisation la mieux conduite, n'est pas absolument continue.

Il faut bien le savoir pour ne pas se laisser influencer par ces difficultés temporaires. Elles ne préjugent pas des suites immédiates de l'action anesthésiante qui bientôt reprend ses droits. Il est bien difficile, sinon impossible, de maintenir au même degré l'action des agents anesthésiques, mais il est

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facile de ramener cette action au degré nécessaire ; c'est ce qui se passe journellement dans toutes les opérations. Cela prouve que les manifestations de la contractilité vésicale sont en rapport très direct avec la sensation plus ou moins consciemment perçue. On en a la preuve expérimentale lorsqu'on suspend l'action du chloroforme pendant l'évacuation. On voit la vessie, qui tout à l'heure se taisait sous le contact du lithotriteur, entrer en contraction quelquefois violente sous la seule excitation du Hquide. On doit cependant ici tenir compte de la différence si grande de l'excitabilité de la vessie au contact ou par la distension. Mais il est facile de voir s'exagérer les témoignages de la sensibihté à la distension, au fur et à mesure que diminue l'influence del'anesthésie.

Il est des cas oii les contractions vésicales se répètent, se renouvellent malgré le chloroforme, malgré la mesure dans les manœuvres et malgré leur suspension momentanée. Bientôt il s y joint des efforts expulsifs et les moments de révolte dépassent de beaucoup les moments de calme. Dans ces cas, heureusement très rares, on doit se soumettre et ne pas prolonger la séance.

11 ne faut pas, parce qu'on a le chloroforme pour soi, se croire autorisé à déroger aux principes.

Lorsque le chirurgien manœuvre dans la vessie, que ce soit avec le chloroforme ou sans le secours de l'anesthésie, le principe absolu est encore et toujours, de subordonner son action à la tolérance du réservoir. Jamais il n'est permis d'entrer en lutte avec la vessie et d'enlever de vive force les difficultés qu'elle vous oppose. Si l'insensibilité du malade devait conduire à des actes si contraires à la saine doctrine opératoire, ce serait la condamnation sans appel de l'emploi du chloroforme. Mais, nous le répétons, les contractions persistantes et répétées de la vessie sont rares pendant l'anesthésie, il est donc facile d'être patient, et les moments où le réservoir se livre à l'instrument sont assez répétés et assez longs, pour qu'il soit possible, pour qu'il soit facile de ma-

nœuvrer d'une manière pour ainsi dire continue et avec toute sécurité.

La constatation répétée de semblables phénomènes ne peut pas laisser de doutes aux cliniciens. L'explication physiologique ne leur fait d'ailleurs pas défaut. Vous savez tous que pendant la période de tolérance anestliésique qui correspond à la troisième période du physiologiste, l'action du chloroforme sur la moelle, abolit ou rend difficiles à déterminer la plupart des mouvements réflexes. Malgré la présence prolongée des instruments, malgré les manœuvres, la sensibilité de la vessie n'est pas mise en jeu et l'action réflexe ne se produisant pas, la contraction ne se fait pas sentir. Vous serez frappés de voir cette torpeur de la vessie persister après le réveil, car vous constaterez que, chez les malades que vous avez endormis, l'envie d'uriner n'est pas accusée prématurément, comme souvent il arrive en l'absence du chloroforme. Cette torpeur de la vessie peut même gêner les manœuvres du lavage évacuateur. La vessie ne répond pas à l'incitation du liquide, elle ne se contracte pas. S'il est des cas où le lavage exige la continuation du chloroforme, il en est d'autres où il convient de suspendre les inhalations, d'attendre quelque peu le réveil de la sensibilité, qui favorise la contraction du muscle vésical.

11 est facile de comprendre que dans de semblables conditions vous puissiez opérer en atténuant autant que possible les effets du traumatisme.

Rien ne peut vous empêcher de mesurer vos manœuvres, de les calculer de telle sorte qu'elles soient toutes effectives, de ne rien livrer au hasard et d'arriver par cela même, après avoir agi sans précipitation, à accomplir une très fructueuse besogne. Vous aurez réduit le traumatisme opératoire au minimum, mais vous aurez fait plus encore en soustrayant la vessie aux chances du traumatisme des fragments.

Le broiement constitue la manœuvre capitale de la hthotritie; il y a, dans la majorité des cas, avantage incontestable à le conduire aussi loin que possible et, par conséquent, à

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multiplier la préhension des fragments, à les réduire par des prises successives, rapidement faites, aux dimensions qui rendent l'évacuation facile et inoff'ensive. Mais il faut que l'attaque du calcul, les prises et les reprises des fragments, soient exécutées de telle sorte que les contacts de l'instrument avec la vessie soient ménagés avec le soin le plus jaloux. L'inconscience du malade ne doit pas, nous ne saurions trop le répéter, vous encourager aux manœuvres irrégulières.

Malgré que la douleur ne soit pas perçue, le traumatisme de la vessie produira toujours ses fâcheux effets. Vous vous exposeriez donc à voir les accidents s'accumuler à la suite de l'emploi du chloroforme, au lieu de les voir s'atténuer, si vous vous laissiez aller à dépasser la mesure qui doit toujours limiter et régler votre action, si vous ne songiez avant tout à ménager à la vessie toute pression, tout choc brusque, si vous n'analysiez chacune de vos sensations afin de n'agir qu'à bon escient.

Le chloroforme ne supplée pas à Texpérience nécessaire pour la bonne et rapide exécution des manœuvres ; mais il vous placera dans les conditions les meilleures. 11 vous permettra d'opérer avec une petite quantité de liquide dans une vessie qui ne se contractera pas si vous savez attendre le moment propice, qui vous livrera un champ opératoire restreint dans lequel vous pourrez, sans obstacle, rapidement répéter les prises multipliées nécessaires au broiement efficace qui constitue les séances à la fois les plus fructueuses et les plus inoffensives.

Nous avons eu soin, vous avez dû le remarquer, de préciser approximativement le temps pendant lequel la vessie se hvrait d'une façon complète. C'est, en effet, la montre à la main, que sont suivis tous les détails des manœuvres que nous exécutons devant vous, sous le chloroforme. Ce n'est pas pour mesurer notre action intravésicale par un temps déterminé, que nous consultons de temps en temps l'aide chargé d'observer les minutes pendant la séance et de compter le nombre des prises. C'est tout simplement pour étabhr le contrôle de

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la durée de la tolérance de la vessie chez un sujet anesthésié. Cette tolérance que caractérise l'absence totale de contraction ou Tapparition passagère de contractions peu durables, pourrait certainement être très prolongée.

Nous avons bien des fois constaté qu'en retirant l'instrument de la vessie et en faisant continuer le chloroforme, on retrouve le réservoir dans un état favorable qui permet les réintroductions répétées. Cependant on ne tarde pas à avoir le sentiment que les réintroductions répétées ramènent plus facilement ces contractions isolées qui se manifestent même pendant les premières manœuvres. Ces contractions qui s'éteignent encore n'empêchent pas d'agir, mais elles ne permettent plus ni la même facihté, ni la même sécurité dans l'action. Cette répétition de la contraction même éphémère devra vous servir de critérium ; c'est, à notre avis, une indication à laquelle il est sage d'obéir. Vous cessez d'ailleurs sans regret, car déjà vous avez conduit fort loin l'œuvre du broiement.

Ces résistances d'une vessie qui s'était jusque-là et pendant longtemps soumise, sont surtout observées lorsque le broiement est repris après une série de manœuvres évacuatrices. Il est facile de le comprendre, l'évacuation, qu'elle ait pour agents les lavages ou l'aspiration, ne peut se faire sans distension. La sensibilité de la vessie est, par cela même, vivement mise en jeu, et la continuation de l'anesthésie n'arrive pas à suffisamment l'éteindre pour que ses contractions sans cesse renouvelées ne puissent gêner les manœuvres ou cacher les fragments. C'est ainsi qu'il nous est plusieurs fois arrivé, dans de semblables circonstances, de chercher en vain et de ne plus sentir des fragments volumineux, dont nous savions la présence certaine et que nous avons d'ailleurs retrouvés et broyés dans une séance ultérieure.

Nous sommes donc autorisé à préconiser la pratique que vous nous voyez suivre et qui diffère essentiellement de celle que Bigelow a instituée. Nous poursuivons le broiement jusqu'à ce qu'il soit complet et nous ne commençons l'évacuation

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que lorsque nous avons le sentiment qu'il ne reste plus un seul fragment à réduire. Aussi ne voyez-vous pas de débris de calculs dans les détritus que nous retirons par l'évacuation, mais seulement des poussières le plus souvent très fines. C'est la preuve du broiement complet, et c'est pour vous la fournir que nous vous rappelons ce fait d'observation si habituel dans nos salles.

Mais, sans quitter ce sujet dont nous poursuivons l'étude, nous ajouterons qu'en se conformant aux enseignements que lui fournit l'étude des effets de l'anesthésie sur la vessie, en tenant compte de la différence de ses résultats sous l'influence du contact ou de la distension, le chirurgien abrège les séances, les rend plus faciles, et par cela même plus fructueuses et moins traumatiques. 11 évite, en effet, de lutter mal à propos contre la vessie et, sachant qu'il peut impunément prolonger les contacts, il poursuit le broiement aussi longtemps qu il le juge nécessaire, c'est-à-dire jusqu'à complet achèvement, si la vessie le lui permet. Quand les circonstances l'exigent, il change de lithotriteur, ce qui est rarement utile, mais il se garde de mélanger les manœuvres de l'extraction et celles du broiement, c'est-à-dire les actes opératoires qui n'exigent que le contact et ceux qui nécessitent la distension.

C'est à cette condition qu'il pourra prolonger le broiement, sans donner à la séance une durée excessive, et sans s'exposer à des traumatismes, que la provocation adressée à la sensibihté vésicale par la distension l'amènerait presque infailliblement à produire. Dans des cas exceptionnels où des calculs volumineux et durs nécessiteraient la prolongation .du broiement, nous avons pu agir pendant trois quarts d'heure et même une heure, avec le lithotriteur, sans avoir à lutter contre la vessie. Nous avons pu, par conséquent, ne pas déterminer de traumatisme, avoir des guérisons très rapides et aucun accident opératoire.

Depuis longtemps, vous le savez, nous avons accepté la réforme si complète introduite par Bigelow dans la hthotritie. Nous reconnaissons hautement l'immense service rendu aux calculeux, et nous pourrions dire aussi justement, aux chirur-

giens, par le célèbre professeur de Boston. Nous acceptons le principe du débarras en une séance et nous pouvons dire qu'une pratique très étendue de la lithotritie moderne nous permet d'affirmer que, dans la très grande majorité des cas, nous obtenons le débarras complet de la vessie en une seule fois.

Mais nous continuons à professer qu'il ne faut faire que ce que la vessie permet de facilement exécuter. Ce précepte est d'autant plus aisé à suivre, que le chloroforme permet presque toujours de manœuvrer dans les conditions vraiment chirurgicales que nous réclamons et de manœuvrer pendant un temps plus que suffisant, pour mener à leur terme la majeure partie des lithotrities.

C'est pour cela que nous avons voulu insister non seulement sur les effets déterminés par l'inspiration des vapeurs anesthésiques sur les résultats que le chirurgien est en droit d'attendre de leur très réguhère et très complète administration, mais aussi sur l'influence des manœuvres chirurgicales. 11 dépendra beaucoup de vous que la vessie sommeille et n'ait que les très intermittents et courts réveils de la chloroformisation normale, ou qu'elle se contracte malgré l'agent anesthésique. Des manœuvres irréguHères dans le broiement et surtout le recours prématuré à l'évacuation mettront le muscle vésical en état de résistance. Cela aura pour le moins l'inconvénient de prolonger outre mesure la séance. Et, si les faits publiés permettent d'admettre que cette prolongation excessive peut être tolérée, il n'en résulte pas qu'elle doive être admise ^.

Sans doute, nous vous l'avons déjà dit à propos de la prophylaxie des accidents urineux, le vieux précepte français des. séances courtes, c'est-à-dire le précepte du peu de durée des actes opératoires, doit être modifié. Il doit l'être, puisqu'il peut l'être sans préjudice pour les opérés, — mais il ne doit pas être oublié. S'il est négligeable dans la lettre, il ne l'est pas dans son esprit, car il signifie avant tout : hmitation du trauma-

1. Le chloroforme est particulièrement indiqué pendant l'aspiration, mais il demande à être bien manié. Nous ne reviendrons pas sur ce sujet que nous avons déjà étudié. (V. p. 1000.)

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tisme ; adaptation à un malade donné d'une dose de traumatisme qu'il puisse tolérer, sans accidents capables de menacer sa vie. Or, vous oublieriez d'obéir à cette loi de préservation si, poussant trop loin la logique opératoire, vous vouliez débarrasser tous vos malades en une séance, alors même que la vessie vous ferait obstacle. C'est pourquoi nous avons défendu la pratique des séances prolongées, sans admettre d'une façon absolue le débarras de la vessie en une seule séance.

La pratique démontre, en effet, que la vessie souffre bien davantage, que les intérêts du malade sont autrement compromis par des traumatismes opératoires que par l'abandon de quelques fragments que vous n'auriez qu'à grand'peine pu broyer et extraire. Vos malades en seront quittes pour se soumettre pendant quelques jours aux précautions que réclamait la lithotritie ancienne, entre chaque séance. Et lorsque vous arriverez à la seconde séance, que nous appelons séance de vérification, vous opérerez dans les conditions les plus simples et souvent même sans chloroforme.

Nous devons ajouter que grâce à l'anesthésie et aux règles chirurgicales qui empêchent le retour trop fréquent des contractions, cette vérification toujours nécessaire, mais que nous n'avons pas ici à vous décrire, peut se faire pendant la première séance. De telle sorte que vos malades sont délivrés en une fois, bien que vous les ayez soumis à deux séries de manœuvres qui ont eu pour but et de débarrasser la vessie et de vous assurer que ce débarras était absolu.

Nous ne terminerons pas cette étude des effets de l'anesthésie sur la contractilité de la vessie sans une dernière et intéressante observation. Le chloroforme ne permet pas d'obtenir la distension de la cavité vésicale. C'est en vain que vous voudrez profiter de l'insensibihté du malade pour augmenter la capacité de sa vessie. Si elle est pathologiquement contractée, vous n'aboutirez qu'à des révoltes ou à des accidents.

En vous parlant de la physiologie normale et pathologique de la vessie (p. 789), nous vous avons dit quelles étaient les conditions qui favorisaient le plus ces accidents, nous n'avons

donc pas à y revenir. Nous tenons cependant à vous rappeler que VOUS vous exposeriez presque inévitablement au danger de la rupture de la vessie si vous vouliez faire la distension, même dans l'anesthesie la plus profonde et en suivant la méthode la plus rigoureuse, chez des sujets atteints de cystite très douloureuse, et que le danger est d'autant plus grand que le sujet est plus jeune et la vessie plus musclée. Nous ajouterons seulement qu'en sachant attendre la permission de la vessie, on peut, ainsi que nous l'avons montré dans un m.émoire sur la taille hypogastrique, arriver à méthodiquement et suffisamment distendre le dobe vésical ^

Cela n'est pas en contradiction avec ce que nous avons observé et enseigné, et ne peut empêcher de comprendre que ranesthésie favorise les différentes manœuvres de la lithotritie. Mais cela montre une fois de plus combien il importe de ne pas oublier que les manifestations de la puissance contractile sont seulement suspendues et qu'il y a toujours à compter avec elles. Cela nous permet de répéter que si le chloroforme facilite les manœuvres intravésicales, il n'autorise pas à modifier leurs règles générales. Au point de vue physiologique, le résultat que nous vous signalons établit une différence très nette, entre les effets de la distension et ceux des contacts, sur la production des contractions de la vessie C'est un enseignement que l'opérateur ne doit jamais perdre de vue.

Nous n'avons pas cessé d'être d'accord avec les physiologistes en vous montrant comment la vessie suspend, sous le chloroforme, les manifestations de son pouvoir contractile. Nous ne romprons pas davantage cet accord toujours désirable en vous disant maintenant que, bien que le chloroforme semble devoir agir beaucoup plus directement sur la région musculeuse de l'urèthre que sur la vessie, les services qu'il vous rendra pour les opérations intra-uréthrales ne peuvent

1. Guyon, Contribution clinique à C étude de la taille hypogastrique Annales des mal. des org. gén. urin.y 1883).

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être comparés à ceux que vous oblenez de lui pour l'opération de la lithotritie.

Nous devons tout d'abord reproduire le meilleur et le plus sérieux argument opposé à l'usage du chloroforme dans la chirurgie des voies urinaires : c'est son inutilité.

Cet argument, que l'on a fait souvent valoir, est, en effet, facile à défendre pour les opérations uréthrales. 11 peut même être considéré comme encore acceptable jusqu'à un certain point, en ce qui concerne la lithotritie. Il y a nombre de cas simples, il y a surtout nombre de cas où, de toute nécessité, vous devrez répéter des séances très peu douloureuses et fort inoffensives,où le chloroforme est certainement inutile. Quelles que soient votre habitude et votre habileté, quels que soient les instruments évacuateurs employés, il est des vessies profondes, irréguhères, appartenant à des sujets qui se sondent depuis longtemps et ne vident pas autrement leur réservoir, que vous n'arrivez à bien débarrasser qu'en répétant systématiquement vos recherches avec le lithotriteur. Rien de plus licite d'ailleurs, car la tolérance de ces malades est souvent si parfaite que la séance de lithotritie ne compte guère plus pour eux que leur sondage et leur lavage habituel.

De plus, la lithotritie sans chloroforme, à séances très courtes et répétées, ce que l'on peut appeler la méthode française, est et restera pour beaucoup de calculeux autres que ceux auxquels nous faisons allusion, une bonne opération. Nous ne saurions trop vous engager à faire vos premières armes en suivant cette méthode, et en l'appliquant, suivant les circonstances, avec ou sans chloroforme. Nous lui devons, pour notre part, la guérison d'un grand nombre de malades; elle a fait ses preuves dans beaucoup d'autres mains. Néanmoins l'argument de l'inutiUté ne pourrait aujourd'hui sérieusement servir aux chirurgiens non partisans de l'anesthésie que s'ils plaidaient pour l'urèthre.

A moins de sensibilité ou de pusillanimité excessives, le cathétérisme évacuateur, explorateur ou modificateur pratiqué dans (les conditions simples ne peut permettre de poser l'in-

dication del'anesthésie; il sera toujours difficile de prouver que les manœuvres de ces différentes espèces de cathétérisme se font mieux, se font plus sûrement ou plus utilement sous le chloroforme ; mais la question mérite d'être examinée en ce qui concerne l'uréthrotomie interne et externe, la divulsion et les cathétérismes difficiles.

Si nous nous en rapportons à notre pratique et si nous nous en tenons à notre sentiment, l'indication du chloroforme ne nous paraît indiscutable que pour l'opération de l'uréthrotomie externe ou tout au moins de l'uréthrotomie externe sans conducteur. On a, il est vrai, conseillé de ne pas anesthésier pour permettre au malade d'aider le chirurgien, à un moment donné, à retrouver le bout postérieur. On peut, en effet, demander au malade de pousser et d'uriner. Mais le secours que l'on attend de cette collaboration n'est pas assez important pour priver le patient du chloroforme, pendant les longues recherches que souvent nécessite cette opération laborieuse.

L'uréthrotomie interne, que nous avons pratiquée un très grand nombre de fois, est si peu douloureuse, si rapidement exécutée, qu'il nous est à peine arrivé de chloroformer cinq à six fois, c'est-à-dire à peu près une fois pour cent. Le chloroforme, dans ces cas, n'est pas un adjuvant de Topération. 11 peut être indiqué par certaines conditions purement individuelles, il est rare qu'il le soit par l'opération. 11 a un inconvénient réel lorsqu'il occasionne des vomissements répétés. Sous l'influence des efforts, la sonde à demeure est moins bien tolérée, devient douloureuse et peut se déplacer.

En est-il autrement pour les cathétérismes difficiles ? On a proposé le chloroforme pour les rétrécissements difficiles à franchir, et surtout pour les cas de rétention d'urine sans rétrécissement, où le spasme vient ajouter ses fâcheux effets aux difficultés ordinaires de l'opération.

11 est possible d'admettre qu'un rétrécissement très douloureux, chez un sujet hyperesthésique, puisse bénéficier de

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l'anesthésie, et il est surtout rationnel de penser que la portion membraneuse, si largement pourvue de fibres striées, puisse cesser de se contracter sous l'influence du chloroforme. Nous avons déjà eu l'occasion de vous dire, à propos du diagnostic du spasme (p. 836), que l'anesthésie nous avait toujours paru peu propre à le débrouiller, et nous vous en avons donné les raisons. Nous vous avons dit les motifs qui devaient vous empêcher de vous fier à l'action des anesthésiques sur l'urèthre, bien que son sphincter appartienne à la catégorie des muscles striés. Nous n'avons pas à y revenir. Nous voulons simplement vous montrer que l'on peut donner une démonstration nouvelle de ce fait intéressant en étudiant le chloroforme au point de vue des opérations qui se pratiquent surl'urèthre.

Nous vous demandons d'abord la permission d'ajouter que, dans tous les cathétérismes difficiles que nous avons pratiqués, nous avons eu, comme tous les chirurgiens, avant tout à lutter contre l'engagement du bec de la sonde dans le cul-de-sac du bulbe, ou contre son arrêt et son enclavement au miheu des obstacles prostatiques. A semblables inconvénients le chloroforme ne peut rien. Seules les manœuvres régulières du cathétérisme, seuls les instruments de forme appropriée pourront permettre de triompher des difficultés. Il ne s'agit pas de vaincre ou de supprimer un obstacle ; il faut savoir le tourner, pouvoir éviter une mauvaise direction. Il importe donc de ne pas prendre le change et de ne pas considérer comme spasme le fait tout mécanique de l'arrêt de l'extrémité de votre instrument. Pour ces manœuvres, qui doivent être essentiellement patientes et douces, le chloroforme ne pourrait être un adjuvant que si le malade, pusillanime ou agité, ne savait se soumettre aux nécessités de sa situation.

Les indications viennent donc encore ici des circonstances? elles ne sont pas puisées dans les nécessités de l'opération. Dans les cas, heureusement rares, où les manœuvres raisonnées et régulières du cathétérisme échouent, il est avant tout rationnel de recourir à la ponction capillaire avec aspiration avec ou sans chloroforme ; cela est absolument préférable

à des manœuvres irrégulières, à des manœuvres trop prolongées, et surtout à des manœuvres violentes.

S'il fallait, au nom de Tanatomie et de la physiologie normales, réduire l'emploi du chloroforme aux opérations sur l'urèthre, on s'exposerait à n'utiUser que bien rarement cet auxiliaire cependant si précieux lorsqu'il s'agit de pratiquer la lithotritie. Et, puisque nous vous reparlons encore de l'utilité du chloroforme pour cette opération, nous ajouterons que, chez les très nombreux malades que nous avons anesthésiés pour les lithotritier, nous n'avons que très rarement observé, bien que nous l'ayons cherché avec le plus grand soin, que la portion membraneuse se comportât différemment devant les instruments, en dehors de l'anesthésie ou sous son influence. Le spasme peut gêner le cours de Turine, il peut même le suspendre ; il ne nous paraît pas démontré qu'il puisse faire obstacle au passage des instruments métalliques régulièrement dirigés.

On ne peut donc accepter, au point de vue pratique, que le chloroforme supprime les difficultés si périlleuses du cathétérisme qui se présentent au moment où l'instrument doit pénétrer la portion membraneuse, c'est-à-dire à la fin du premier temps. C'est cependant le seul moment où l'on pourrait rationnellement compter sur lui. Le dégagement des instruments à travers la région prostatique ou le col de la vessie ne peut, à aucun degré, être facihté par la résolution musculaire. Ce que nous vous avons exposé à propos du cathétérisme dans les cas de fausses routes, montre également que ce n'est que dans la régulière application d'instruments appropriés qu'il faut chercher le salut du malade. Nous sommes loin cependant de vous déconseiller d'insensibiliser vos pauvres patients, si vous le jugez utile, dans certains cas de cathétérisme laborieux ; mais nous tenons à vous avertir que l'anesthésie ne fait disparaître aucune de leurs difficultés et qu'elle n'éloigne aucun de leurs périls.

Les résultats que nous a fournis une observation prolongée et répétée sont assez précis pour nous permettre de nettement conclure.

CHLOROFORME

Au point de vue de Temploi du chloroforme comme à beaucoup d'autres, la chirurgie des voies urinaires ne se sépare pas de la chirurgie générale. Elle réclame les mêmes aptitudes, la même expérience et les mêmes ressources. Le chloroforme est l'une des plus précieuses ; — il rend au chirurgien qui pratique l'opération de la lithotritie les plus grands services aussi bien pour le broiement que pour l'évacuation; — il est indispensable de s'en servir pour faire l'aspiration dans de bonnes et régulières conditions ; — il doit toujours être employé dans l'opération de la taille, à moins de contreindication individuelle ; — il sera le plus souvent nécessaire pour l'uréthrotomie externe, en particuHer lorsqu'elle est faite sans conducteur; — il est exceptionnel que l'uréthrotomie interne en indique l'usage ; — il peut être utilisé dans les cathétérismes laborieux, mais il ne supprime pas leurs difficultés et leurs dangers; — il est inutile d'y avoir recours pour les cathétérismes simples.

Nous dirons enfin qu'il n'y a pas contre-indication à l'emploi du chloroforme dans les cas où les altérations rénales sont évidentes ou avancées. Nous avons fait plusieurs fois la taille et la lithotritie dans ces conditions et nous devons en particulier citer, à l'appui de notre dire, l'opération de l'uréthrotomie externe sans conducteur. Malgré sa très longue durée et une chloroformisation continuée pendant toute l'opération, l'uréthrotomie externe faite chez des sujets manifestement atteints de lésions rénales graves, a néanmoins d'heureuses suites, et l'on n'observe pas chez ces malades d'accidents imputables au chloroforme.