C. Nature et résultats des traitements antérieurs

A. Début, causes et évolution de l'affection actuelle.

— Votre objectif est de réunir et de coordonner les éléments qui vont vous permettre de faire « l'analyse des symptômes et de les bien interpréter ». Pour y parvenir, il faut les envisager en euxmêmes, et, surtout, déterminer très exactement « les conditions dans lesquelles ils sont observés ». C'est la méthode d'étude qui permet d'établir leur valeur sémiologique.

Vous avez à préciser le moment et les causes de leur apparition, leur ordre de succession ainsi que leurs associations, à vous rendre compte de la prééminence de certains d'entre eux. Gela permet de donner à chacun la place qu'il doit occuper dans le tableau morbide et nous conduit, en les analysant, à mieux juger leur valeur relative. Il devient plus facile de mettre en relief les caractères et les nuances de leurs physionomies.

11 y a toujours des symptômes de premier plan et, selon les cas, nous avons à considérer comme prépondérant ou dominant un des signes de la maladie. Mais la clinique enseigne qu'il est rare de rencontrer un « signe pathognomonique », c'est-à-dire un fait assez significatif pour que sa constatation suffise au diagnostic. Par contre, elle nous apprend qu'il n'y a pas de symptôme insignifiant et que le plus modeste peut éclairer le ' diagnostic. C'est donc aux conditions dans lesquelles des

filéments pathologiques sont observés qu'il faut demander leur signification.

Le symptôme supérieur qui domine un état morbide dont il demeure le centre doit, comme tous ceux qui se groupent autour de lui, être suivi dans son évolution entière et dans ses associations successives. Il apporte alors au diagnostic, aussi bien qu'au pronostic, ses éléments les plus sûrs ; fournit aux indications leur base la plus certaine et dirige l'interrogatoire. Mais il ne suffît pas de l'envisager en lui-même; l'on ne peut, malgré son importance, se borner à en faire l'étude isolée.

Demandez, tout d'abord, à votre malade « ce qu'il ressent », vous êtes ainsi mis de suite en présence des symptômes que vous avez à étudier. Ses réponses vous indiquent leur nature. Dès que vous aurez établi leur individualité, renseignez-vous avec le plus grand soin sur les conditions dans lesquelles ils ont apparu et évolué.

Remontez, de suite, à leur origine, attachez-vous à la bien déterminer, suivez leur marche, notez les étapes parcourues de leur apparition à leur apogée et à leur déclin, tenez exactement compte de leur degré. Etablissez, avec un soin particulier, les circonstances qui ont entouré leurs premières manifestations, celles qui ont favorisé leur développement, celles qui ont contrarié leurs progrès, amené leur disparition, aidé à leur retour; renseignez-vous sur les médications et les traitements locaux intercurrents.

L'ensemble de cette étude vous fait connaître « l'évolution des phénomènes morbides ».

C'est l'un des éléments les plus essentiels de la détermination de leur valeur sémiologique. L'étude de l'évolution des phénomènes morbides vous renseigne sur leur durée, leur présence habituelle ou constante, leur répétition, les intervalles qui les séparent, la plus ou moins grande rapidité de leur marche. Vous possédez, dès lors, les prémisses indispensables de tout bon diagnostic, vous avez déterminé les conditions dans lesquelles les phénomènes morbides sont nés et celles où ils ont vécu.

Il vous reste à connaître « les associations qu'ils ont contractées au cours de leur évolution ».

Les groupements de symptômes conduisent souvent au diagnostic ; ils lui fournissent l'une de ses principales garanties.

CLASSIFICATIONS DES SYMPTOMES FONCTIONNELS l.'i

Dans la plupart des cas, les phénomènes morbides n'ont, vous le savez, pas de traits assez expressifs pour faire reconnaître une maladie ; ils permettent, au contraire, de la dénommer exactement lorsqu'ils sont mis en regard les uns des autres et suivis dans leur marche parallèle.

C'est ainsi que l'association de la fréquence des mictions, de leur douleur, de la purulence des urines caractérise la cystite, tandis que, pris isolément, chacun de ces symptômes ne peut, à aucun degré, en faire admettre l'existence.

Malgré son importance, le groupement des phénomènes morbides n'acquiert pourtant sa véritable valeur sémiologique que lorsque Ion établit le mode d'apparition et l'ordre de succession de ces phénomènes. 11 ne sufllt pas de constater leur association, il faut savoir quand et comment elle a été contractée.

Dans nombre de circonstances, u l'évolution comparée des divers symptômes associés » sert de pierre de touche au diagnostic.

Prenons l'exemple que je viens de citer. Si vous analysez, suivant ces données, les symptômes fréquence, douleur, pyurie, vous ne croirez à une inflammation simple de la vessie que si l'association de ces phénomènes a été immédiate ou précoce. Telle est, en effet, la règle pour les cystites.

Lorsqu'il en est autrement, quand un ou même deux symptômes ont seuls tenu la scène morbide, quelle que soit leur constance et malgré leur aggravation, si le cortège habituel, en cas de cystite, ne s'est pas constitué ou complété de bonne heure, « croyez qu'il y a autre chose que de la cystite ».

Alors qu'il vous est donné de l'observer, elle est cependant entièrement caractérisée, vous ne pouvez douter qu'elle existe ; mais vous manqueriez aux règles de la clinique, vous oublieriez les principes de la méthode qui empecbe les erreurs d'interprétation, en vous arrêtant « à ce seul diagnostic ». Il risquerait fort d'être incomplet si vous n'orientiez vos recherches de façon à découvrir « quelle est l'affection à laquelle s'est surajoutée la cystite ».

Dans les cas oii l'association de ces symptômes constitutifs a été irrégulièrement contractée, vous vous trouverez généralement en présence d'états complexes, et vos constatations seraient insuffisantes si vous ne teniez compte de « l'évolution

14 SYMl'TOMKS FONCTIONNELS

comparée des symptômes ». Il se pourrait que, chez des calculeux, des néoplasiques, voire de simples rétentionistes, vous négligiez la recherche de la lésion principale, de celle qui conduit aux véritables indications du traitement.

L'analyse méthodique des troubles fonctionnels est d'autant plus nécessaire que, souvent, il arrive que, « faute d'être bien guidé dans la recherche à faire », on épuise en vain, et au grand préjudice du malade, les divers moyens de l'exploration. On agit sans direction. Cette « course aux moyens » ne peut remplacer la méthode qui a fait défaut.

D'autres exemples montrent à quel point la recherche des conditions dans lesquelles on les observe domine l'étude et l'analyse des phénomènes morbides.

Il est des états pathologiques dans lesquels un seul symptôme tient à lui seul la scène, et cela pendant fort longtemps, souvent un grand nombre d'années. La maladie qu'il caractérise se révèle par lui seul, et, lorsqu'il cesse de se montrer, semble disparaître avec lui. Yous verrez, par exemple, lorsque nous étudierons l'hématurie, quelle importance acquiert ce grand symptôme, par l'absence même de tout cortège. Dans leur isolement comme dans leurs associations, dans leur marche solitaire comme par leur groupement, les symptômes prennent donc des caractères qui leur donnent leur signification réelle, leur valeur sémiologique.

Aussi, dans cette enquête oii vous relevez tout ce qui a pu contribuer à la naissance du symptôme, avoir une influence sur sa destinée, faut-il prendre l'habitude de tenir autant compte des résultats négatifs de vos investigations que des faits positifs qu'elles rassemblent.

Lorscju'un symptôme, né sans cause appréciable, acquiert la durée, le pathologiste qui n'a pu relever aucun fait capable de lui faire comprendre pourquoi il est apparu, et comment il persiste, est conduit à soupçonner le malade lui-même. Il est obligé de penser que son organisme, prédisposé ou défaillant, a réuni des conditions de réceptivité telles que la maladie y est entrée de plain-pied. C'est la seule façon de comprendre qu'elle ait pu pénétrer et prendre domicile, s'installer pour longtemps ou pour toujours, sans l'intervention appréciable de la moindre cause occasionnelle. Bien des exemples nous montreront que

c'est ainsi que prennent possession de l'appareil urinaire les aiTections tuberculeuses et les néoplasmes. Mais, tandis que pour celles-là l'association immédiate ou très prochaine des symptômes est la règle, pour ceux-ci l'évolution isolée du phénomène dominant, de l'hématurie, s'observe pendant une longue période et même pendant toute la durée de l'évolution.

Je ne pouvais de trop bonne heure attirer votre attention sur ces faits ; ils auront, sur la direction de vos recherches cliniques, une influence certaine. Qu'il s'en dégage surtout, pour le moment, une idée directrice : « Habituez-vous à n'accorder à l'étude individuelle des symptômes qu'une valeur sémiologique restreinte. » Vous reconnaîtrez, en poursuivant l'examen attentif des malades, que dans les cas complexes, à symptomatologie plus ou moins difTuse, le diagnostic trouve ses indications les plus certaines dans révolution de chacun des phénomènes morbides, dans leur évolution comparée, dans les associations qu'ils contractent, dans le mode suivant lequel seiTectue leur groupement.

Difflcîdff's spéciales de Vinterroijatolre. — Aux~questions, bien simples en apparence, que vous aurez à faire pour préciser le débuts vous n'obtiendrez tout d'abord, dans plus d'un cas, que des réponses vagues, erronées et même nulles.

A moins d'un fait initial capital, tel qu'une douleur excessive, tel qu'une rétention absolue d'urine, tel encore qu'une hématurie abondante, le malade ignore, parfois, à quelle époque remonte son affection. Il vous faudra alors multiplier les demandes pour arriver aune notion approximative. Par contre, vous avez toujours à vous tenir en garde contre des affirmations qui. pour être faites de très boane foi, n'en sont pas moins inexactes.

Frappé par l'apparition d'une complication importante, le sujet ne parle que d'elle, ne voit qu'elle, et laisse dans l'ombre tout ce qui l'a précédée. Interrogez le jeune homme couché au numéro 17 : il vous répondra, sans hésiter, qu'il n'est malade que depuis trois jours ; et cependant, la rétention d'urine dont il était atteint à son entrée a pour cause un rétrécissement étroit et ancien. C'est à l'expérience du chirurgien de guider les sou-

venirs du malade, et parfois de les remplacer. Un peu de patience et beaucoup de méthode aplaniront les dillicultés.

Nous vous en dirons autant de la recherche de la cause occasionnelle.

Il est très important de savoir s'il y a eu excès, s'il y a eu traumatisme, refroidissement, contamination, ou s'il s'agit d'une affection réellement spontanée ; mais ici encore les causes d'erreur sont fréquentes : soit que le malade cherche à dissimuler, soit qu'il se trompe, soit enfin qu'il n'ait pas fait attention ou qu'il ignore réellement. Ne voyez-vous pas le jeune homme, dont nous vous parlions tout à l'heure, ne nous confesser que tardivement une nuit d'orgie? Ne voyez-vous pas le numéro 44 attribuer ses hématuries à un coup reçu autrefois, alors qu'il est atteint d'un cancer vésical assez récent? Quant au calculeux couché au numéro 27, c'est nous-même qui avons dû lui faire remarquer le rapport de cause à etïet entre une course en voiture et un premier pissement de sang.

N'acceptez donc le récit du malade que sous bénéfice d'inventaire, surtout s'il s'agit de traumatisme. Pour admettre cette cause comme réelle, il faut qu'elle ait porté d'une façon précise sur les régions du rein ou du périnée, sur l'hypogastre ou sur le pénis, et qu'elle ait provoqué des phénomènes morbides immédiats ou très prochains, tels qu'hématurie, urétrorragie, écoulement d'urine, etc. Nous ne parlons ici que des traumatismes proprement dits et venus de l'extérieur. Quant à ceux qu'on pourrait nommer, par opposition avec les précédents, traumatismes internes, tels que fausses routes et déchirures produites par le passage des instruments, nous aurons à y revenir dans un instant.

Yà évolution des symptômes ne vous sera également révélée qu'au prix de recherches précises, que des questions portant sur des faits tangibles vous permettront de diriger. La douleur, l'hématurie, les grandes fréquences ou les dillicultés sérieuses de la miction restent présentes au souvenir des malades. Vous devrez les guider pour obtenir des réponses utilisables. Malgré les difficultés de leur recherche, malgré les doutes qu'ils peuvent laisser dans l'esprit, vous obtiendrez sur ces premiers points des commémoratifs des renseignements d'une valeur incontestable. Vous ne négligerez rien de ce qui peut les

élucider; vous y parviendrez en poursuivant l'analyse des symptômes avec la méthode que je viens de vous indiquer.

B. Passé morbide et hérédité. — La recherche des affections antérieures à la maladie actuelle offre une importance de premier ordre. Vous interrogerez de façon à bien connaître le passé morbide de l'urètre, de la vessie, des reins, et, sans faire une revue de la pathologie entière, vous vous préoccuperez de savoir si votre client n'a pas été atteint d'affections ayant un lien étroit et bien établi avec les maladies de l'appareil urinaire.

Ayez pour règle d'attacher une importance particulière aux « antécédents personnels » ; ils ont plus d'influence sur le diagnostic que les cf antécédents héréditaires », que vous vous garderez bien d'ailleurs de négliger. C'est, en première ligne, la blennorragie; puis, sur un deuxième plan, les affections acquises ou héréditaires, telles que rhumatisme, goutte, syphilis, tuberculose, maladies nerveuses, diabète, athérome.

Comme nous venons de le voir, la blennorraf/ie doit occuper le premier rang. Elle est pour l'appareil urinaire la cause déterminante de beaucoup de lésions locales, et souvent la source de son infection. A cet égard, son action ne se manifeste pas seulement dans ses premières périodes, mais à de si lointaines échéances qu'il est permis de dire : qu'il n'y a jamais prescription pour laction qu'elle peut exercer.

11 ne faut pas rechercher seulement son existence passée; on doit aussi s'enquérir avec soin quand elle a eu lieu et à quelle date remonte la première, dans le cas où il y a eu des récidives. Nous ne saurions trop attirer votre attention ' sur le point suivant : quand vous interrogez le malade, c'est toujours de la dernière chaudepisse qu'il parle, c'est toujours elle dont il vous donne l'époque, y eût-il quinze ans ou quinze mois. Or il est de toute nécessité de savoir, nous vous le répétons avec intention, quand il a été atteint pour la première fois.

S'il est hors de doute, en effet, que la blennorragie provoque le rétrécissement, il nous est non moins démontré par l'observation journalière que le rapport de cause à effet est régi d'une façon presque absolue par le temps écoulé depuis l'accident primitif. Ce n'est pas une chaudepisse datant de six mois, d'un an, ni même de deux, sauf exceptions rares, qui amène une

tiuvox. — Voies uiinuires. ~

diminution marquée dans le calibre de l'urètre. C'est au bout de quatre, six, huit ans et plus, que la coarctation sera suffisamment prononcée pour éveiller des symptômes de dysurie.

Gardez- vous de trop facilement croire à un rétrécissement précoce. Si la chaudepisse date de l'année et, à plus forte raison, si quelques mois seulement se sont écoulés, n'hésitez pas, en présence d'une miction pénible et laborieuse, à pratiquer le toucher rectal de préférence au cathétérisme explorateur. Souvenez-vous du numéro 22 ; il pissait mal et se présentait à nous comme porteur d'un rétrécissement, mais sa chaudepisse comptait à peine quelques mois d'existence et il n'avait eu aucun écoulement antérieur. Il s'agissait d'une prostatite franche, facile à reconnaître par le toucher rectal. Les difficultés de la miction ont cessé avec l'inflammation de la glande, et nous avons pu, avant de laisser sortir le malade, vous montrer que son canal avait un calibre normal.

Il est toujours nécessaire de bien connaître le passé de l'urètre et de le connaître d'une façon complète, au point de vue de la blennorragie et du traumatisme. Les malades qui n'ont jamais eu la chaudepisse, qui n'ont jamais été atteints de traumatisme de la région périnéale ou du bassin, ne peuvent avoir de rétrécissement, si ce n'est au niveau du méat et dans la fosse naviculaire, lorsqu'ils ont eu des chancres du gland, ou des inllammations sous-préputiales prolongées. Ceux qui ont subi l'influence de lune des deux causes sur lesquelles nous attirons votre attention ont souvent, au contraire, le canal rétréci. Ils peuvent parfaitement l'ignorer et se plaindre pour la première fois de difficultés à uriner, alors que les troubles de la miction se prononcent sous une influence prostatique. 11 est d'autant plus nécessaire de les avoir bien interrogés, que vous pourriez commettre la faute de tenter mal à propos le cathétérisme avec un gros instrument.

Au commencement de l'année, beaucoup d'entre vous ont pu observer, au numéro 3, un vieillard de soixante-huit ans. Arrivé dans nos salles avec des envies fréquentes et fort difficiles à satisfaire, surtout accusées la nuit, persistant néanmoins pendant la journée, ce malade devait, en raison de son âge, être soupçonné de lésions prostatiques. Toutefois son passé était loin d'être indemne de blennorragie, et, bien qu'il affirmât n'avoir jamais eu

CLASSIFICATIONS DES SYMI'TOMKS FONCTIONNELS 19

de difficultés pour uriner avant ces derniers temps, nous fîmes Texploration mélhodique du canal. Nous trouvâmes un rétrécissement n'admettant que le numéro 7 de la filière Charrière, et nous dûmes, en raison de son ancienneté et de sa dureté, le soumettre à l'urétrotomie. Cette opération nous permit de pratiquer ultérieurement le cathétérisme évacuateur et de mettre le malade à même de vider complètement sa vessie, dans laquelle Tu ri ne continuait à stagner, sous rinfluence de l'hypertrophie de la prostate. Il est inutile de vous faire remarquer combien, dans un cas semblable, le cathétérisme évacuateur essayé d'emblée était contre-indiqué. N'oublions pas que l'on rencontre des rétrécissements de l'urètre chez les vieillards, et que, parfois, les troubles de la miction ne se dessinent nettement que le jour où l'hypertrophie prostatique entre en scène. Dans ces conditions, le rétrécissement reste ignoré, alors même qu'il est étroit, dur, non dilatable. Il faut donc tenir pour suspect, au point de vue du rétrécissement, tout urètre ayant été, môme anciennement, le siège d'une blennorragie ou dun traumatisme, et l'explorer, avant de tenter une manœuvre thérapeutique.

La blennorragie peut être pour les voies urinaires la porte d'entrée de bien des maux. Nous vous engageons donc à interroger vos malades, non seulement sur le nombre et la succession de leurs blennorragies, mais aussi sur leur marche.

Des blennorragies longues, revenant facilement, rebelles au traitement, compliquées de cystites, de rhumatismes et, à plus forte raison, d'accidents rénaux, indiquent en général une réceptivité morbide, dont vous avez à tenir compte au point de vue de vos déterminations chirurgicales. De pareils accidents ont, sinon créé, du moins révélé non seulement la réceptivité de l'appareil urinaire, mais aussi mis à nu, dans bien des cas, les points faibles de votre malade. Leur constatation vous sert de pierre de touche. Nous ne voulons point anticiper sur ce que nous aurons à vous dire de l'influence locale et générale de la blennorragie ; mais nous devons vous engager à ne jamais négliger une sérieuse enquête pathologique à ce sujet. De ses résultats peut souvent dépendre la conduite chirurgicale que vous aurez à tenir.

Parmi les affections en apparence étrangères à l'appareil uri-

naire, il en est une dont il faudra bien souvent vous préoccuper : c'est la tuberculose.

Un phtisique avéré peut être atteint, comme tout autre sujet, d'accidents urinaires ; ce n'est point à ces tuberculeux que nous avons affaire. On devient parfois tuberculeux uri naire après avoir été tuberculeux pulmonaire; cela est très exceptionnel. Par contre, la tuberculose pulmonaire succède chez un certain nombre de sujets à la tuberculose urinaire, presque toujours tardivement et assez rarement. Au vis-à-vis des lésions pulmonaires, les tuberculoses urinaires sont donc des accidents primitifs dans la majorité des cas. Les lésions se localisent dans la vessie, les reins, dans l'appareil génital chez Thomme. Les vésicules séminales, la prostate, les épididymes sont très souvent atteints en même temps que l'appareil urinaire.

Ces malades viennent à nous parce qu'ils souffrent de la vessie.

Ce sont là les symptômes premièrement accusés dans presque tous les cas. Les troubles de la miction sont apparus « sans cause appréciable », ils persistent et résistent aux traitements quand ils n'en subissent pas d'aggravation. Habituellement les sujets qui se présentent dans ces conditions sont jeunes : ce sont des adolescents ou des hommes faits, parfois des enfants, quelquefois des gens âgés.

L'examen du thorax est indiqué, sans doute, mais il est presque toujours négatif. Palpez les épididymes, touchez les vésicules, la prostate ; cherchez dans ces différents organes les bosselures caractéristiques; faites l'examen bactériologique des urines. Mais examinez aussi, et avec le plus grand soin, le « passé du sujet ». Informez-vous surtout des manifestations scrofuleuses de son enfance, de son aptitude à s'enrhumer, de la durée de ses bronchites ; sachez s'il a eu des pleurésies; recherchez l'état de santé de ses parents et de ses proches.

J'ai appelé l'attention sur ces faits dès le début de mon enseignement. C'est ainsi qu'a été commencée l'étude clinique de la tuberculose urinaire jusqu'alors négligée. Elle fournissait matière à de très nombreuses erreurs de diagnostic.

Le numéro 15 nous présente tous les troubles de la miction que provoque si souvent la tuberculose urinaire, dont nous aurons un jour à vous entretenir en détail. Cependant son aspect

CLASSIFICATIONS DES SYMPTOMES FONCTIONNELS il

robuste, sa santé florissante feraient hésiter peut-être, si nous ne savions que sa mère est morte jeune et d'une maladie de poitrine de longue durée. Mais, j'y insiste, vous serez, dans la grande majorité des cas, beaucoup plus renseignés par la recherche des « antécédents personnels » que par celle des « antécédents héréditaires ». Tout ce qui se rattache à ce que l'on appelle la scrofule, toutes les manifestations de la tuberculose locale^ doit être examiné avec un soin minutieux. Dans le passé des sujets atteints de tuberculose urinaire, vous constaterez très fréquemment le souvenir ou les traces évidentes de manifestations strumeuses ou de lésions ganglionnaires, articulaires, osseuses. Vous rencontrerez souvent des coxalgiques guéris, des pottiques qui se portent bien depuis des années, plus rarement des lésions pulmonaires ; très souvent vous constaterez, chez l'homme, des manifestations tuberculeuses anciennes ou récentes, affectant l'appareil génital externe et interne.

La goutte et le rhumatisme sont à rechercher, surtout lorsqu'on se trouve en présence de calculeux uriques. Leur constatation peut ne pas modifier les indications du traitement chirurgical ; mais plus tard, quand la taille, la lithotritie ou la néphrolithotomie auront fait disparaître le corps étranger, on ilevra tenir compte de la diathèse pour établir un régime et une hygiène appropriés. Toutefois, il convient de ne jamais oublier que [a néphrite scléreuse spontanée est fréquente chez les goutteux, d'où le nom de goutij kidney (rein goutteux), qui lui a été donné par les auteurs anglais. Il n'est pas besoin d'insister sur l'importance d'un pareil fait et sur les réserves qu'il commande au point de vue du pronostic. Cela est d'autant plus nécessaire que ces néphrites sont souvent latentes chez les calculeux qui portent leur pierre depuis des années. Cependant vous aurez rarement affaire à des brightiques; plus j'observe, et mieux je m'assure que les affections dites urinaires et les néphrites albumineuses coïncident rarement.

L'appareil urinaire est regardé en général, et avec raison d'ailleurs, comme échappant à l'action de la sijphilis. Vous avez pu cependant voir ce matin un malade qui lui doit les troubles de la miction dont il est atteint. Elle n'a agi, il est vrai, que par une voie indirecte. Porteur de lésions multiples, les unes cérébrales, les autres spinales, cet homme a de la paralysie du

^2 SYMPTOMES JX)N(:TI0XNELS

moteur oculaire commun, ot une paraplégie commençante avec troubles dans rémission des urines. Le mécanisme est donc indirect et complexe; mais il est, comme vous le comprenez, dos plus utiles à connaître, au double point de vue du pronostic et de la thérapeutique. Il est important de savoir que les lésions médullaires des syphilitiques sont, parfois, dénoncées de bonne heure par des troubles de la miction. C'est une des intéressantes variétés des « faux urinaires ». Vous vous trouverez, en effet, en face de cas semblables et, bien qu'ils soient fort rares, il faut être prévenu de la possibilité de leur rencontre. Quant aux lésions propres aux organes urinaires, le rein seul et peut-être l'urètre paraissent pouvoir être directement influencés par la vérole. Mais cela me parait absolument exceptionnel.

Ce que l'on observe par contre assez souvent, c'est une atrésie cicatricielle du méat, ou même d'un point plus reculé, mais peu profond de l'urètre, due à un chancre malheureusement placé ou à une balano-posthite ayant chroniquement évolué sous un prépuce trop étroit. Mais ici il ne saurait être question de syphilis.

Nous devons encore vous ^'i^naler la glycosurie. P]lle coïncide souvent avec les maladies qui nous occupent particulièrement, et surtout avec l'affection calculeuse chez les arthritiques. Ne manquez pas de recourir, avant d'opérer, à l'examen chimique des urines. Dans la très grande majorité des cas, le sucre disparaît promptement sous la seule influence du régime ; il ne survient pas de ce fait de complications opératoires à la suite de la lithotritie, et je puis dire que l'on a très rarement affaire, chez les calculeux, au véritable diabète.

Ne perdez pas de vue que, chez certains malades qui peuvent n'être urinaires que d'apparence, c'est du côté du système nerveux qu il faut surtout porter votre attention ; ce n'est pas seulement des lésions matérielles des organes qui le composent, mais des troubles nerveux eux-mêmes, de la neumstliénie qu'il faut vous préoccuper.

Vous ne sauriez trop prendre l'habitude d'examiner au point de vue de leur état nerveux « les malades chez lesquels l'état anatomique de l'appareil urinaire ne rend pas compte des troubles de la miction ». Cela vous permettra non seule-

ment de ne pas traiter comme des urinaires ceux qui ont besoin d'une toute autre thérapeutique, mais de constater combien, dans les affections médullaires, les troubles de la miction sont précoces et servent à les dénoncer de bonne heure. Vous reconnaîtrez également que des fréquences, des difficultés de la miction, et même des rétentions complètes, se rencontrent chez de simples neurasthéniques.

N'oubliez pas que vous pouvez avoir affaire, non seulement à de (( faux urinaires », mais à des « urinaires larvés ». Lorsque vous serez consultés par des malades présentant des troubles digestifs graves, sur lesquels ils insistent en faisant à peine mention de la fréquence de leurs mictions, examinez avec soin leur globe vésical : souvent vous découvrirez une rétention. Je vous parlerai, autant qu'il est nécessaire, de ces formes si im^ portantes et si souvent méconnues des rétentions d'urine*.

En (in ne négligez pas d'examiner avec soin l'état de la circulation. Auscultez le cœur et les gros vaisseaux, rendez-vous compte de la dureté des artères, de la tension artérielle ; recherchez, en un mot, tous les témoignages des lésions atliéromateuses, qui si souvent les atteignent dans l'âge mûr. En procédant ainsi, vous arriverez à vous convaincre que l'artériosclérose coïncide très fréquemment avec les grandes lésions de l'appareil urinaire des vieillards.