RÉTENTION D URINE

péristaltiques brusques au-dessus et au-dessous du point excité. Ces faits sont bien connus : ils démontrent que, dans l'état physiologique, les uretères sont soumis à une irrigation continue qui s'effectue de haut en bas, du bassinet à la vessie.

Lorsqu'on produit une rétention expérimentale d'urine, la distension de l'uretère et les lésions qui en résultent, déterminent des modifications intéressantes à étudier dans la contractilité de l'uretère.

Déjà, au bout de vingt-quatre heures, on ne voit plus de contractions spontanées. Or l'urine continue à s'accumuler dans la vessie bien au delà de ce temps.

La contraction urétérale n'existant plus, il faut, pour que l'urine arrive jusque dans la vessie, que la tension du liquide dans l'uretère soit suffisante pour vaincre la résistance offerte par les parois vésicales qui compriment la portion intrapariétale de l'uretère. Les parois de l'uretère subissent dès lors une compression excentrique.

Lorsqu'on étudie la contractilité faraclicfue de l'uretère, on voit que celle-ci persiste plus longtemps que la contractilité spontanée. Au début, le mode de contraction est déjà modifié.

L'uretère répond encore à l'excitation, mais on n'obtient plus qu'une contraction limitée au point excité ; la contraction ne se prolonge plus ni au-dessus ni au-dessous de ce point. Plus tard, vers la trente-sixième heure, la contractilité faradique disparaît ; mais, si la rétention n'est pas encore de trop longue durée, on voit, lorsqu'on désemplit la vessie, l'uretère se vider, et quelques minutes plus tard la contractilité revenir. On n'obtient alors qu'une contraction limitée au point d'application du courant.

Il était intéressant de déterminer si l'uretère pouvait présenter des contractions aiitipéristaltiques. Zemblinoff, en injectant des cultures de microbes additionnées de bleu de Prusse dans la vessie et en provoquant des contractions de cet organe par de fortes irritations mécaniques, aurait retrouvé des particules colorées dans le bassinet et observé des contractions antipéristal tiques de l'uretère. Ces expériences ne pouvaient s'appliquer aux cas de rétention d'urine, dans lesquels les conditions sont tout autres, puisque toute contraction est abolie lorsque la rétention se prolonge.

ULYON. — Voies uvinaires. 7

î>8 SYMPTOMES FONCTIONNELS

En outre, elles peuvent induire en erreur. Le bleu de Prusse teintant l'urine, on pourrait trouver, par simple diffusion, une coloration du bassinet, sans que la contraction de l'uretère soit intervenue. Enfin l'ascension des microorganismes se peut comprendre sans antipéristaltisme, grâce aux mouvements propres des bactéries.

Pour nous mettre à l'abri de ces critiques, nous avons injecté aseptiquement dans la vessie de différents animaux une poudre inerte et légère, la poudre de charbon végétal porphyrisée, et nous avons lié ensuite la verge. Dans ces conditions, nous avons trouvé, quarante-huit heures, ou dans un laps de temps plus long, jamais plus tôt, des particules de charbon dans l'urine du bassinet. Dans aucune expérience nous n'en avons trouvé dans le rein.

Toujours la quantité de charbon trouvée au delà de la vessie a été minime. Il est incontestable que, dans la rétention complète et prolongée, les poudres inertes injectées dans la vessie peuvent se retrouver dans l'uretère et dans le bassinet, mais elles n'y remontent qu'à une période où la contractilité urétérale ne sexerce plus.

Comment expliquer ce phénomène dont nous n'avons pas besoin de souligner l'intérêt? On ne peut invoquer la contraction de la vessie, et admettre que dans son impuissance à expulser l'urine par l'urètre elle détermine un mouvement de retlux vers l'uretère. Ce reflux impliquerait un mélange de l'urine urétérale et de l'urine vésicale ; or, nous avons déjà montré combien est différent Taspect de ces deux urines, et nous verrons bientôt qu'elles diffèrent même au point de vue de leur richesse en urée. Il y a plus : pour que le reflux existât, il faudrait une forte contraction vésicale, et il faudrait aussi que l'orifice des uretères fût forcé pour permettre le trajet rétrograde du liquide. Or nous avons vu que, lorsque l'ascension des poudres inertes est constatée, ce qui arrive toujours tardivement, la contractilité de la vessie est déjà très affaiblie.

En ce qui regarde la permcahililé des orifices urétéraux, M. Halle a constaté fréquemment dans les rétentions cbroniques, que ces orifices ne sont pas forcés malgré la dilatation de l'uretère ; nous avons souvent vérifié ce fait. 11 nous parait

RETENTION D T^RINE 99

démontré qu'il en est de même dans les rétentions aiguës. Nous avons vu, en effet, la différence qui existe dans la composition et l'aspect des urines de la vessie et des uretères. Une expérience fort simple, qui réussit toujours, le prouve encore. Si, dans une rétention très prononcée, la vessie et les uretères étant largement distendus, on coupe les deux uretères, on ne verra pas sortir par leur bout inférieur l'urine contenue dans la vessie, même si l'on fait une pression directe sur ce réservoir.

Le mécanisme du reflux à la manière de Zemblinoff n'est donc pas admissible. Nous croyons que la minime ascension de particules inertes constatée dans les rétentions prolongées s'explique parce qu'à ce moment le « courant protecteur », qui dans l'état physiologique balaye constamment l'uretère, est supprimé. Dans ces conditions, on conçoit que, pour peu que l'orifice de l'uretère s'entr'ouvre, les parcelles du charbon qui flottent dans ce milieu mort puissent pénétrer dans l'uretère et atteindre le bassinet.

Nous venons de dire que, lorsque nous avons trouvé des particules de charbon au delà de la vessie, il s'était toujours écoulé quarante-huit heures au moins, et que toujours leur quantité était minime. Voici, par contre, ce que nous a fourni une série d'expériences relatives à Vaacensioti des microorganismes pendant la rétenl ion d urine.

Rappelons d'abord que, « lorsque l'urètre n'est pas ligaturé, c'est-à-dire lorsqu'il n'y a pas de rétention, on n'observe pas l'ascension des microbes ». Nous avons fait autrefois à ce sujet des expériences que nous croyons décisives.

Pour démontrer l'ascension des microbes, nous avons étudié des rétentions rendues immédiatement infectieuses, en injectant des cultures dans la vessie en même temps que nous pratiquions la ligature de la verge; nous avons constaté la présence des organismes dans tout l'appareil urinaire.

Pour avoir la notion du temps nécessaire à cet envahissement nous avons procédé d'une manière différente. On pratique d'abord la ligature simi)le de la verge, puis, dans un délai variable, on injecte dans la vessie, à travers la paroi abdominale, un bouillon de culture en se servant de la seringue de Koch. L'injection étant faite de dix-huit à vingt-deux heures après le début de la rétention, nous avons constaté la présence de bacté-

100 SYMPTOMES PT)NCTIONNELS

ries très nombreuses dans le bassinet trois heures, neuf heures et demie et douze heures après rinjection. A la suite de ces injections, les animaux meurent rapidement. Un de nos chiens succomba trente-six heures après Tinjection, et chez lui, nous trouvâmes un nombre encore plus considérable de microbes dans le bassinet.

Il résulte de ces expériences que, contrairement à ce qui arrive pour les particules inertes, les microorganismes montent rapidement et en grande quantité jusque dans le bassinet et le rein, lorsqu'il existe de la rétention d'urine. Pour expliquer ce fait, il faut tenir compte des mouvements propres des bactéries qui aident leur progression et de la rapidité de leur puUulation.

Lorsque l'appareil urinaire est sain, la simple introduction des microorganismes dans la vessie ne suffit pas à déterminer l'infection; la vessie est protégée parce que son épithélium est intact et que sa contraction la vide ; le rein est indemne parce que le courant continu à renforcement de l'uretère empêche l'ascension. La rétention agit parce qu'elle modifie la structure des parois de la vessie qui, ne se vidant plus, offre un milieu stable qui sert de terrain de culture et que ses parois peuvent absorber; enfin parce qu'elle diminue d'abord et supprime ensuite le courant protecteur de l'uretère.

G. Reins. — Nous avons étudié la physiologie pathologique du rein en déterminant la quantité et la qualité des urines sécrétées pendant la rétention d'urine.

Quantité d'urine. — L'expérimentation démontre que, lorsque la rétention est complète, la quantité d'urine sécrétée dans les premières vingt-quatre heures est plus considérable que celle qui est produite dans les deuxièmes vingt-quatre heures. Au bout de vingt-quatre heures, un animal a sécrété 300 grammes d'urine, sa vessie n'en contiendra que 400 ou 500 grammes vingt-quatre heures plus tard au lieu de 600. Gela est dû, croyons-nous, à ce que, la pression intracanaliculaire étant augmentée, la résection est par cela même entravée.

Si on supprime la rétention après vingt-quatre heures, l'augmentation de la sécrétion est constante dans les deuxièmes vingt-quatre heures; dans ces conditions, l'augmentation de la

RKTKNTION I) T'RINE 101

pression intracanaliciilaire n'existe plus, « la congestion rénale agit seule et détermine la polyurie ».

Pour démontrer cette proposition, nous avons fait deux séries d'expériences. Dans la première, nous avons comparé les chiflres fournis par des animaux de même race et de même taille, vingt-quatre et quarante-liuit heures après la ligature. Le lapin n" 2, ponctionné vingt-quatre heures après la ligature, donne 2150 grammes d'urine, et le lapin n° 3, ponctionné quarante-huit heures après, ne donne que 330 grammes. Le chien n" t, ponctionné après vingt-quatre heures, donne 215 grammes d'urine, et son frère, le n" 3, après quarante-huit heures, 325 grammes.

Dans une seconde série d'expériences, nous avons pratiqué sur le même animal des ponctions do la vessie à vingt-quatre houi-es d'intervalle; la sécrétion de l'urine a continué à augmenter.

Voici quelques résultats :

Premières 24 heures. Secondes l"i heures.

Chien n» 11 220 200

Chien no 12 170 2oO

Chien no 1-; Ifio 32:i

La polyurie consécutive à la rétention peut donc aller jusqu'à doubler la quantité d'urine sécrétée dans les vingt-quatre heures.

Parfois, dans ces expériences, nous avons observé un curieux phénomène : à la suite de la ponction, il survient une oligurie allant jusqu'à l'anurie complète. C'est ainsi que notre chien n° 14 avait, lors de la ponction pratiquée vingt-quatre heures après la rétention, 140 grammes d'urine dans la vessie, et que le lendemain il mourut avec une vessie rétractée presque vide, et que le chien n" 10, (]ui vécut cinq jours, avait sécrété 650 grammes d'urine dans les premières vingt-quatre heures; 250 dans les quarante-huit heures qui suivirent cette première ponction, et 60 grammes seulement dans les dernières quarante-huit heures qu'il vécut. La communication de M. Renaut (de Lyon) à l'Académie de médecine sur Tcedème urémique qu'il a observé dans les congestions rénales comme cause d'anurie, nous a conduit à rechercher dans nos autopsies des lésions analogues, sans que nous ayons pu les constater.

Excrétion de ritrée. — Dans nos expériences nous avons AU, à plusieurs reprises, que la quantité d'urée contenue dans un même volume d'urine diminue dans les premières vingtquatre heures de la rétention.

Si, après vingt-quatre heures, on vide la vessie par ponction, ■et si on laisse en place le lien qui serre la verge, l'urine sécrétée dans les deuxièmes vingt-quatre heures contiendra une quantité encore moindre d'urée. Nous avons dit plus haut que, dans ces conditions, il existe de la polyurie, mais cette augmentation de la quantité n'est pas assez considérable pour compenser la diminution de l'urée.

Lorsque la rétention se prolonge, l'urine sécrétée dans les dernières heures contient une quantité d'urée beaucoup moins considérable que celle qui a été sécrétée auparavant ; nous nous en sommes assurés en recueillant l'urine contenue dans les uretères distendus, et en comparant sa richesse en urée à celle de l'urine renfermée dans la vessie du même animal.

Dans ces examens, nous avons vu l'urine vésicale contenir deux ou trois fois plus d'urée que l'urine urétérale. Cette différence de composition prouve une fois de plus qu'il n'existe pas de mélange entre l'urine de la vessie et celle de l'uretère.

Physiologiquemont, nous pouvons conclure que la dilatation de l'uretère ne se fait pas de bas en haut par l'orçure de l'orifice vésical de l'uretère et reflux de l'urine; elle est descendante et non ascendante. L'uretère se distend parce que l'urine que sécrète le rein trouve une Aessie pleine et ne peut s'y introduire.

Voici quelques chiffres qui donneront une idée de la diminution de l'urée pendant les rétentions expérimentales :

Avant la lit;atiire. Après 24 heures. Après 18 heures.

Chien n" 14 iOg-- par litre. SSg"- par litre.

Chien n° i:i 51 24—42 — I2s',24 par lilre.

Chien no 10 (10 40 — 4:i 12 — ±1 7(i —

La différence de la richesse en urée de l'urine contenue dans la vessie et de celle qui est dans l'uretère est évidente dans les deux examens suivants :

Urine vésicale. Urine urélérale.

Ciiien no 10. Rrtcntion 4 jours et demi 23g',o6 llg>',!»2

Chien n» 17. Rétention 48 heures 38 43 12 81