RÉTENTION D URINE

Nous avons pu, dans une autre série d'expériences, ayant le rein pour objet, démontrer que c'est sous l'influence de la tension intrarénale que se produisent ces modifications de l'urine*.

2° Retentissement de la rétention d'urine sur l'état général. — La mort est l'inévitable terminaison de la rétention complète d'urine abandonnée à elle-même.

Elle peut, ainsi que nous l'avons déjà indiqué, survenir par le fait d'une rupture de la v^essie. Nous ne reviendrons pas sur ce que l'anatomie pathologique nous a montré, nous rappellerons seulement sa fréquence chez le lapin et le chien où, lorsqu'il n'existe pas en même temps d'infection, nous l'avons constatée quatre fois sur cinq. L'espèce animale a, à cet égard, une grande influence; c'est ainsi que chez le cobaye la vessie résiste presque toujours. Chez l'homme, qui est en général secouru à temps, c'est à peine si, dans l'espace de trente-cinq ans, il a été relevé trois observations de rupture par rétention dans le service de Necker. Qu'il y ait ou non rupture de la vessie, la rétention d'urine dans ce réservoir suffit par ellemême pour déterminer la mort. Chez le cobaye elle survient vers la fin du deuxième jour ou dans le cours du troisième; chez le lapin nous l'avons constatée dans les mêmes délais; chez le chien, de la cinquante-cinquième à la soixante-dixième heure ; une fois par exception elle n'est arrivée que le cinquième jour à la cent treizième heure. Nos résultats ditîèrent de ceux de jM. Quinquaud qui a vu la mort ne survenir que le quatrième jour, chez le chien, avec des phénomènes urémiques, et, exceptionnellement, le troisième jour après la rupture de la vessie.

Les vomissements s'observent dès le lendemain ou le surlendemain de la ligature de la verge. Us n'ont pas de relation directe avec la rupture de la vessie, mais peuvent la favoriser. Il nous suffit de les signaler, ils témoignent de l'influence précoce exercée par les troubles fonctionnels de l'appareil urinaire sur les voies digestives.

L'étude de la température, celle de l'accumulation de l'urée

1 F. GuYON, Influence de la tension tnlrurénale sur les fonctions du rein {Comptes rendus de l'Acad. des sciences, ±) l'évi'ier 180:2).

104 SYMPTOMES FONCTIONNFXS

dans le sang, celle de la diminution des échanges organiques^ doivent retenir notre attention.

Étude de la température. — Dans la rétention simple d'urine, sans infection de l'appareil urinaire, la température reste à la normale pendant les deux premiers jours, puis elle descend jusqu'à la mort (qui a lieu dans l'hypothermie). Parfois la diminution de la température existe déjà dès le lendemain de l'opération.

D'après M. Quinquaud, la température augmenterait un peu pendant les deux premiers jours pour diminuer ensuite jusqu'à la mort.

Tout autre est le tableau lorsque la rétention d'urine est compliquée d'infection de l'appareil urinaire : alors la température monte et la mort a lieu dans l'hyperthermie.

Que le lecteur veuille bien comparer les deux courbes ci -jointes (fig. 4 et 2).

La courbe A (fig. 2) est celle d'un chien (n" 9) ligaturé, qui vécut cent treize heures ; dès le début, l'abaissement de la température a été constaté, et la mort est survenue dans l'hypothermie avec 35" de température.

La courbe B (fig. 1) indique la température d'un chien (n° 6) mort d'infection cinquante-sept heures après la ligature de la verge. On avait injecté dans la vessie de cet animal de la poudre de charbon avec une sonde malpropre contaminée accidentellement dans le laboratoire : la température monta dès le soir même, et l'animal mourut avec près de 41°. Par l'étude des cultures faites avec l'urine et le rein de cet animal, par les coupes de ses tissus, nous avons pu déterminer que l'infection était due à la bactérie pyogène; nous avons trouvé aussi quelques rares microcoques.

Voici encore une courbe intéressante et bien faite pour prouver et l'influence de la rétention d'urine sur le développement de l'infection urinaire, et la nature microbienne de cette fièvre (fig. 3). Elle appartient à un lapin inoculé accidentellement dans les mêmes conditions que le chien dont nous venons de résumer l'observation. Comme chez le chien, la température monta vite au delà de 40°; mais à ce moment, la ligature de la verge ayant été défaite et la rétention ayant ainsi disparu, la température commence à tomber pour revenir lentement au taux

RETENTION D URINE

normal. Si le retour n'a pas étf' brusque dans ce cas, cela est dû à ce que Finfection générale ne pouvait cesser qiiavec l'élimination des microbes et des ptomaïnes accumulés dans le sang.

Ces expériences montrent bien que la rétention est par ellemême apyrétique et que l'élévation de la température est due à l'infection. Sans discuter le mécanisme de la production de la fièvre, rappelons que, par le fait de la rétention, l'absorption

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Courbes de température dans la rétention d'urine.

des principes infectieux peut se faire dans la vessie dépouillée en certains points de son épilhélium ; elle se fait aussi dans les uretères, les bassinets et les reins, qui absorbent à l'état normal.

Nous avons étudié en outre la marche de la température lorsque l'infection, au lieu d'être contemporaine de la rétention, vient se développer sur une rétention préexistante.

En injectant des cultures de la bactérie pyogène dans une vessie en rétention depuis dix-huit à vingt-deux heures et en maintenant la rétention, nous avons vu que la température continue à descendre, comme dans les cas ordinaires, jusqu'au moment de la mort qui survient bien plus rapidement (vingttrois à trente-six heures chez le chien). Ces résultats ont été obtenus chez trois chiens en injectant 1 centimètre cube de culture sur bouillon de la bactérie pyogène. Lorsqu'on injecte une

pins grande quantité de liquide de culture, on peut voir, trois à quatre heures après, une légère ascension thermique de 4 à 8 dixièmes (un chien, un lapin).

Il y a donc une différence remarquable entre l'infection contemporaine et l'infection surajoutée à une rétention préexistante. Celle-ci ne modifie pas rabaissement de température déterminé par la rétention elle-même, à moins toutefois que la quantité de microbes inoculée n'ait été considérable. On peut trouver la raison de ce fait, d'un côté dans la rapidité de la mort qui peut empêcher le développement de la fièvre, et d'un autre côté dans un défaut de réaction dû à l'empoisonnement préalable de l'organisme par les produits excrémentitiels au moment où l'infection survient. iNous verrons en étudiant l'infection urinaire chez l'homme, que les sujets intoxiqués avant d'être infectés meurent en hypothermie.

D'après M. le professeur Lépine, le rein contiendrait des substances pyrétogènes, capables, lorsqu'elles sont résorbées, de produire une élévation de température ; mais M. Lépine reconnaît que ces substances ne sont pas résorbées pendant la rétention durine. Les expériences de ce savant ne peuvent donc pas être opposées aux nôtres.

Accumulation cVurée dans le seing; diminution des cchancjes oi'ijanifiues. — En terminant cet exposé des lésions et des troubles fonctionnels que détermine la rétention, nous devons retenir l'attention sur les conséquences de l'accumulation dans le sang des produits excrémentitiels, dont elle empêche l'élimination régulière.

Nous avons vu que la sécrétion rénale diminue en quantité et finit par s'arrêter; nous avons montré que l'urine sécrétée dans les derniers temps est plus pauvre en urée. Cette constatation témoigne du trouble profond apporté dans les éliminations par la rétention. Encore, bien que l'urée ait été, à juste raison, dépossédée du rôle qu'on lui a fait jouer dans l'urémie, il nous est permis d'attribuer à ce que l'on appelle encore l'urémie, le rôle qui lui revient dans le tableau de la rétention d'urine.

Au surplus, par la constatation directe, Quinquaud a établi ce que nous démontrons d'une manière indirecte. Cet auteur a vu que l'urée s'accumulait dans le sang de

RETENTION ]) TRINK lO/

la quariuitc-hiiitièine à la soixante-douzième heure, et que raugmentation de l'urée dans le sang va de H\ milligrammes à 145 et de 25 à 189 milligrammes (chien). D'après cet ■iiuteur, la dose de 0,67 p. 1 000 serait d'un pronostic grave chez l'homme. (Normalement le sang contient de 0,142 à 0,177 d'urée p. 1 000.)

Nous avons eu occasion d'ohserver, avec Féréol et Potain, un malade qui montre hien quelle haute dose d'urée est nécessaire dans le sang pour produire des plK'Uomènes graves. Ce malade, complètement anurique depuis huit jours (par lithiase rénale), rendit le neuvième jour, en vingt-quatre heures, 1 0 litres d'urine contenant ensemble 147 grammes d'urée ; cette énorme polyurie fut le seul symptôme déterminé par l'accumulation de l'urée.

Signalons encore que, d'après Quinquaud, en même temps que l'urée s accroît, la proportion d'oxygène dans le sang diminue dans la rétention d'urine. L'exhaUition pulmonaire d'acide carbonique diminue à partir du troisième jour,

3° Étude d'ensemble des effets delà rétention. — Après avoir étudié dans leurs détails les phénomènes que l'expérimentation nous a permis de constater, il n'est pas sans utilité de les étudier dans leur ensemble.

Le rôle capital de la distension fixe tout d'abord l'attention. Nous la voyons s'exercer sur la vessie, sur les uretères et les reins ; nous constatons qu'à chacune de ses étapes et qu'à ses divers degrés correspondent et s'adaptent, pour ainsi dire, la série des troubles fonctionnels et des lésions diverses que nous venons d'étudier.

Ses ell'ets sont mécaniques et dynamiques.

La pression excentrique à laquelle est soumis l'appareil urinaire se fait sentir jusque dans les canalicules du rein quelle dilate. Sur la vessie elle dissocie la couche musculaire, prépare la formation des saillies irrégulières connues sous le nom de colonnes, elle aplatit l'épi thélium, en détermine la chute et permet à l'absorption de s'exercer. Elle aboutit à l'ampliation des uretères, mais ne détermine pas la forçure de leurs orifices vésicaux, elle n'agit que de haut en bas. D'abord accumulée dans la vessie, l'urine ne remplit les uretères, les bassinets, les calices, que lorsque l'excès de tension l'empêche de trouver

108 SYMI'TOMES FONCTIONNELS

accès dans la vessie. Aussi, ses premiers et ses principaux effets portent-ils sur ce réservoir, elle les y épuise tout d'abord.

« Le premier acte de la rétention est vésical, purement vésical. » Il reste ainsi localisé au moins pendant les premières vingt-quatre heures. La vessie est alors dilatée, mais elle n'est pas encore très lendue. L'influence qu'exerce la tension s'étend au delà en se prolongeant; la première étape est franchie.

Le deuxième acte s'accomplit. « Ce nouvel acte a pour théâtre l'uretère, les réservoirs du rein et même, comme nous l'avons vu, les canalicules de cet organe. » Ce simple énoncé montre l'importance de cette nouvelle phase ; elle ne s'accomplit, en général, ([ue le second ou troisième jour.

Une de ses premières conséquences est de modifier les conditions physiques qui régissent la circulation de l'urine. Le courant descendant est amoindri, puis annihilé. La stase s'établit de l'orifice urétéro-vésical jusque dans les calices elles bassinets. L'irrigation continue, protectrice des uretères, a cessé. Cette suspension de tout courant normal aboutit à la constitution d'un milieu mort où des particules inertes, comme les molécules de charbon porphyrisé, pourront sous la moindre impulsion remonter en surnageant; les organismes doués de vitalité y évoluent à leur gré et prennent la voie urétérale sans que le courant physiologique protecteur contrarie leurs pérégrinations. Le courant urétéro-vésical est si complètement aboli par l'excès de la tension, que l'urine contenue dans les uretères diffère absolument de celle que renferme la vessie.

Non moins intéressants sont les phénomènes dijnamiques qui se produisent sous linfluence de la tension de la vessie.

Le premier en date et l'un des plus importants est « la congestion ». La circulation interstitielle est, en effet, mécaniquement gênée. La stase qui se fait dans le contenu de l'appareil urinaire va s'établir dans les réseaux capillaires, elle s'étendra bientôt aux plexus veineux, créant de la sorte des intumescences ; elles ajoutent leurs effets à ceux que détermine le gonflement hypertrophique de la prostate et modifient le volume des reins. Bientôt la congestion capillaire a pris de toiles proportions, que des suffusions sanguines interstitielles intramusculaires et sous-muqueuses s'effectuent, que des raptus se produisent. Aux hémorragies interstitielles s'ajoutent des hémorragies cavitaires.

RETENTION D URINE 101»

Ici encore, une succession régulière s'observe; il y a des actes vésicaux, urétéraux et rénaux. Une interversion se produit, il est vrai; l'acte rénal est le second et non le troisième. Avant que la distension ait gagné les portions supérieures de l'appareil urinairo, on assiste aux débuts d'un phénomène qui prendra, par la suite, une importance de premier ordre. Nous voulons parler de la congestion rénale.

Déjà appréciable chez le chien, de la quinzième à la vingtième heure, le congestion du rein ne peut alors être attribuée à des influences purement mécaniques. Elles sont encore trop peu agissantes. 11 faut faire intervenir la dilatation neuro-paralytique des vaisseaux du rein et reconnaître qu'il y a congestion réflexe. La vessie réagit sur le rein.

L'observation clinique est très démonstrative, et l'on ne peut méconnaître l'influence qu'exercent sur le rein les excitations venues de la vessie. Dans l'espèce, nous eu aurons de nouveau la preuve en parlant tout à l'heure de la polyurie.

Nous avons vu jus(|u"à quel degré pouvait être portée la congestion du rein et de l'uretère. Le rein conserve, vis-à-vis de son conduit de décharge, une primauté qui se traduit par un degré de lésions plus élevé. Mais la vessie garde le premier rang. C'est dans sa cavité, c'est dans l'épaisseur de ses parois que s'accusent et s'accentuent les conséquences de l'état congestif. Néanmoins, le rein dans lequel la congestion réflexe du début est renforcée par la congestion mécanique de la tension, offre aussi des lésions de grande importance ; la prolongation de la rétention les rend bientôt graves.

Il est facile de se rendre compte de cette influence mécanique, par la gêne que doit produire la distension des canalicules urinifères sur le double réseau capillaire du rein disposé, ou le sait, en système porte. Il suffit de se rappeler que les vaisseaux sont à peine soutenus par un tissu conjonctif si délié qu'on a pu le mettre en doute, et qu'ils sont presque directement juxtaposés à la paroi des canalicules. Les capillaires veineux du rein, comme ceux de bien d'autres organes (Ranvier), présentent à leur origine une ampoule dont le calibre est beaucoup plus considérable que celui des trois ou quatre capillaires artériels qui viennent s'y déverser. Cette particularité anatomique est bien laite pour expliquer comment le sang, arrivant encore avec une

certaine facilité par les artérioles, trouve du côté des veines un écoulement difficile.

La stase qui s'établit dans les capillaires modifie la pression sanguine habituelle de la circulation rénale ; si l'on en rapproche la pression anormale exercée dans l'intérieur des canalicules, on doit conclure : que les phénomènes d'osmose, dont l'importance est considérable pour la sécrétion de l'urine, ne se font plus que dans de mauvaises conditions.

La pression trouble la fonction rénale sans l'annihiler. Elle peut être plus directement inlluencée par les hémorragies intracanaliculaires et la desquamation épithéliale. Un certain nombre de tubes sont ainsi supprimés ou rendus impropres à leur fonctionnement. Ces lésions importantes sont, elles aussi, en raison directe de la durée de la rétention. Nous avons vu les lésions épithéliales aller de l'état trouble des cellules à la desquamation de l'épithélium sécrétant du rein.

Semblables modifications organiques ne peuvent se produire sans avoir pour corollaire des modifications dans la composition des urines. Nous les avons constatées et les avons vues surtout accusées dans l'urine contenue dans les uretères, c'est-à-dire dans l'urine sécrétée le plus tardivement.

Ce n'est pas seulement dans sa qualité que lurine est modifiée par la prolongation de la rétention. Nous savons qu'elle diminue de quantité. A la suractivité fonctionnelle du début,, succède un amoindrissement dans la sécrétion ; le rein est si bien préparé aux dé'faillances fonctionnelles, que certains de nos animaux ont été pris d'oligurie après une déplétion brusque de la vessie obtenue par la ponction.

Tout est digne de remarque dans l'enchaînement des lésions et des troubles fonctionnels que détermine la rétention. Mais, au point de a uc des altérations rénales, nous ne saurions trop insister sur la rapidité de leur apparition et de leur évolution. Sans doute, nous ne pouvons mettre sur le même plan les conséquences de la congestion réflexe du début qui aboutit à la polyurie, et celles de la congestion mécanique de la distension qui amoindrit et trouble la fonction rénale. Il est impossible d'oublier cependant que, dès que la vessie cesse de pouvoir se vider, le rein est menacé. Alors même quelle est aseptique, la rétention aiguë abandonnée à elle-même détermine la mort,

RETENTION I) URINE 111

et la détermine par le rein. Ses fonctions préservatrices, profondément troublées, livrent l'organisme aux conséquences des intoxications que déterminent les produits excrémentitiels dont l'élimination n'est plus assurée. Il est incapable de le défendre contre l'infection, et cette incapacité est surtout manifeste dans les cas où l'infection survient alors que l'intoxication est déjà établie. Certains malades sont en quelque sorte sidérés.

Il y a donc un intérêt de premier ordre à combattre de bonne heure la rétention, à intervenir lorsqu'elle n'est encore que vésicale, mais il faut procéder aseptiquement et ce devoir est d'autant plus rigoureux que la rétention est plus ancienne. L'expérimentation démontre à quel point s'impose la nécessité de promptement agir et de ne pas infecter. Rien de plus instructif, à cet égard, que ce qui se passe du côté du rein après le& premières vingt-quatre heures. Il nous semble que l'on ne peut trop appuyer sur semblables démonstrations.

Ce ne sont pas seulement les intérêts immédiats des malades, qui sont efhcacement servis par la connaissance des faits que nous venons d'exposer. C'est aussi leur avenir. Il est difhcile de ne pas admettre que l'excitation morbide du rein, que les lésions, qui s'y constituent en si peu de temps, soient sans lendemain. Défait, c'est à l'occasion des rétentions que naissent, s'affirment ou s'aggravent souvent les lésions rénales. On sait le rôle de l'infection dans leur genèse.

L'expérimentation démontre à quel point la rétention rend l'appareil urinaire accessible, dans toutes ses parties, à l'invasion microbienne. Il est difficile de faire, à l'aide de la clinique, la part qui revient à la rétention aiguë dans l'évolution des lésions rénales qu'elle détermine. Mais l'observation nous permet d'affirmer que, plus on prend soin de méthodiquement évacuer la vessie, de la soustraire aux retours de la tension, mieux on préserve les malades. Chez les sujets infectés, euxmêmes, le moyen le plus efficace pour venir au secours du rein est d'assurer l'évacuation régulière de la vessie.

Nos expériences démontrent encore quelle peut être l'influence de la suppression de la tension sur le fonctionnement ultérieur de la vessie. Nous avons exposé dans leurs détails les modifications anatomiques que prépare la distension. La dissociation des éléments musculaires empêche l'unité de con-

traction, si nécessaire au fonctionnement régulier de la vessie et que ne peuvent remplacer les contractions partielles, quelque énergiques qu'on les suppose.

Mais, nous l'avons vu, la contractilité elle-même est prochainement menacée, et, quand le muscle vésical soumis aux épreuves de la tension est déjà affaibli, elle peut être irrémédiablement compromise. Evitez-lui donc de nouvelles fatigues en renouvelant les évacuations autant que l'exigeront les besoins de la vessie ; c'est le moyen qui peut le mieux préparer la reprise des mictions naturelles. Sans revenir sur les intéressantes constatations faites sur le réservoir de l'urine et sur les uretères, rappelojis les effets si décisifs de la prolongation de la rétention sur leur pouvoir musculaire.

Là, comme dans tout ce qui se rapporte à l'anatomie et à la phvsiologie pathologiques de la rétention aiguë et complète d'urine, s'alfirme encore de la façon la plus positive l'action prépondérante de la distension.

II. Etude climquk. — L'observation fournit pour l'étude de la physiologie pathologique de la rétention des enseignements de premier ordre. Nous y avons fait allusion et indiqué que ces résultats, depuis longtemps acquis, avaient été le point de départ de nos recherches expérimentales. Nous les exposerons tout d'abord et nous ne reviendrons pas sur l'anatomie pathologique. Il suffit, pour le moment, d'avoir mis en lumière le rùle prépondérant de la tension et d'avoir indiqué celui de l'infection. Aller plus loin nous exposerait à entrer dans des détails qui ne peuvent trouver place que dans des descriptions particulières. Nous resterons, au contraire, dans l'étude des généralités en portant dès à présent notre attention sur les phénomènes observés au cours de la rétention. Cela est d'autant plus nécessaire que l'expérimentation permet seulement l'étude de la rétention aiguë, tandis que la clinique nous met à même d'étudier la rétention chronique. Son évolution lente, ses deux variétés principales, que caractérisent la réplétion sans forte tension et la tension progressivement portée à son maximum, fournissent des données particulièrement importantes; Texpérimentation ne peut les reproduire. La durée souvent fort longue de l'observation la rend particulièrement démonstrative.

RETENTION D URTNE 113

Rétentions chroniques. — Ou'olle soit complète ou incomplète, la rétention chronique ne modilie sensiblement ni l'aspect ni la composition des urines. La stagnation, pour employer un mot souvent usité, est par elle-même sans ellct. On a pensé et dit le contraire. La pliysiolo^ie pathologique et les notions aujourd'hui connues du mécanisme et du rôle de l'infection urinaire ne permettent plus semblable manière de voir. La tension, en compromettant les fonctions du rein, peut modiiier la composition des urines. Le pénétration de microorganismes détermine diverses altérations que nous aurons à étudier. Chez certains sujets, cette pénétration s'effectue en l'absence de tout cathétérisme et de toute contamination génitale. C'est cependant sous lintluence de ces causes que se fait presque toujours l'infection et que surviennent les changements d'aspect et de qualité des urines retenues dans la vessie.

Abandonnées à elles-mêmes, ces rétentions restent donc généralement apyrétiques et aseptiques ; quelle que soit leur durée, les urines sont et demeurent limpides. Les rétentions chroniques déterminent de la polyurie et des troubles digestifs complexes ; ces phénomènes surviennent plus ou moins rapidement suivant les sujets ; il en est de même de l'état congestif de l'appareil urinaire.

La fièvre n'apparaît pas constamment chez ces malades, même 'orsqu'ils sont infectés. Il en est qui ne sont plus aptes à réagir, et c'est parmi eux que l'on rencontre ces cas sur lesquels nous avons depuis longtemps attiré l'attention ; les accidents évoluent sans température et se terminent en hypothermie, <{uand l'intoxication a précédé l'infection et a pris une grande intensité. Lorsque la fièvre se montre, c'est toujours après une intervention faite sans précautions antiseptiques.

La polyurie, qui peut s'élever à 4 et 5 litres, n'est pas seulement altribuable à la rétention : il y a des lésions rénales qui la peuvent expliquer'. Néanmoins, lorsque les malades ont été soumis au cathétérisme et soustraits aux effets de la tension intravésicale, la quantité d'urine est toujours réduite et ramenée

^ Ces Irsions rùnales ascpticfucs consistent dans la flilnlation des canalicidos et d(' la capsule de Bownian, tandis que les épithéliunis sont aplatis : dans le tissu conjonctifon peut voir seulement un peu d'œdènie et, dans les périodes avancées, une léfïère in'olifération sans intiltration embryonnaire.

GUYOX. — Voies urinaires. 8

à la normale dans la majeure partie des cas. Chez un malade actuellement en observation, vous la voyez réduite en dix jours de 3 litres à 2 litres. Ces sujets sont, il est vrai, débarrassés de la soif, et diminuent la quantité des boissons. Mais tous ne sont pas polydipsiques et tous sont polyuriques. Nous avons vu, dans nos expériences, que si la tension détermine tout d'adord l'accroissement du chiffre des urines, elle ne tarde pas à le faire baisser. Chez les animaux ligaturés, la pression n'est jamais amoindrie ; chez les malades les plus distendus, elle a pour correctif le regorgement qui exonère la vessie d'une façon presque continue ; l'urine s'échappe dans certains cas presque continuellement, et, toujours, il y a des mictions fréquentes. Cette décompression très relative, mais sans cesse renouvelée, permet au rein de sécréter.

Chez ces malades, le rein paraît en état de suractivité. Au point de vue de la filtration plus abondante, cela n'est pas douteux, la quantité d'urine est dans presque tous les cas augmentée. Au point de vue de l'élimination des matériaux auxquels le rein donne passage, il n'en est plus de même. Il n'y a cependant pas une diminution notable dans la proportion des substances excrétées. Le chiffre de l'urée est abaissé, mais, si l'on rapporte les quantités observées par 1 000 grammes à la totalité des urines des vingt-quatre heures, la diminution est assez peu sensible; il faut, en elFet, tenir compte du ralentissement de la nutrition. C'est sur l'acide urique que se produit la diminution la plus marquée. De recherches faites autrefois dans nos salles par Méhu et par M. Guignard, il résulte qu'il est toujours laborieux d'en constater la présence ; lorsqu'il est rencontré, son chiffre maximum est représenté par lo à 30 centigrammes dans les vingt-quatre heures'.

1 De noiivcllos reclierclics faites avec le concours de M. Ghabrié confirment ces résultats. Elles ont porti'' sur des cas aigus et sur des cas chronicjues ; pour ces derniers, il est ini]jortant de distinguer ceux où il y a polyurie des obsei'vations rares où ce plu'-nonu'ne a iail, défaut. Sur huit cas de rétention aiguë, nous n'avons vu le chiffre di^ Turée dindnuer que lorsque la retenue s'est prolongé'e pendant (piarante-huit heures: encore est-il que le chiffre ne tombe alors qu'à ISer.S. Ce même taux, 13s'",;îlJ, fut retrouvé après vingt-deux heures, et dans un cas nous constatâmes 5sr,j2 seulement, après douze heures. Il s'agissait d'un sujet foncièrement alcoolique. Ces deux cas où l'état rénal était susj)ect nus à part, c'est la durée ])lus encore que la (piantilé' d'urine retenue, qiu paraît avoir eu de l'inlUicnce sur les élinnnafions ; dans un cas où depuis dix jours le malade n'avait j'cçu que des secours irréguliers, le chiffre s'était abaissé à l2g'',Gl. Mais en somme

RETENTION D URINE Ho

Malgré la conservation d'un courant urétéro-vésical et vésico-virctral, un milieu stable est constitué ; l'influence si nettement préservatrice de l'irrigation descendante dont l'expémentation nous a donné la preuve, ne s'exerce que dans des limites fort restreintes. Aussi, les conditions de réceptivité à l'invasion microbienne sont-elles établies à l'extrême, lorsque ces malades sont intoxiqués par le fait de la tension intrarénale, comme il arrive dans les grandes distensions de la rétention chronique incomplète. Les exemples ne manquent pas d'infections très rapidement mortelles survenues à la suite d'un cathétérisme pratiqué dans les conditions les plus rassurantes, mais sans les rigoureuses précautions aseptiques toujours indispensables en pareil cas.

L'état congestif témoigne, lui aussi, de son importance à propos de l'intervention. Contrairement aux rétentionnistes aigus et complets, les distendus à rétention incomplète chronique avec distension ne saigjient pas spontanément ; mais dans aucun autre cas il n'est aussi facile de provoquer des hématuries et de leur voir revêtir une allure plus grave. On peut presque les provoquer à coup sûr. Il suffit de vider rapidement et complètement la vessie. Et, comme on a du même coup évacué les bassinets et les uretères, on observe à l'autopsie, qui ne se fait guère attendre, des hémorragies dans les cavités du rein et même dans son parenchyme ; l'on a de plus sous les yeux tous les témoignages anatomiques de la congestion la plus intense de la vessie.

la rétention aiguë nous a paru n"avoir que peu d'influence sur l'ensemble des éliminations. Nous avons d'ailleurs vu dans nos expériences (jue la congestion qui s'établit dès le début n'aboutit à l'hémorragie qu'après trente-six heures en moyenne et (juc les lésions graves ne s'observent guère dans les rétentions absolues qu'après soixante heures (page 78). Dans nos expériences sur les effets de la pression intrarénale nous insistons sur la nécessité de sa longue durée pour aboutir aux très grandes diminutions dans les éliminations {Acad. des sciences, 20 février 1892). Dans les rétentions chroniques avec distension accompagnée de polyurie, nous voyons, en négligeant les fractions, le taux de l'urée descendre à <les" chiffres très faibles : 6, 2. 2, 3, 8, [>, 8; mais il y a 3 000, 5 000, 6 000, 3 500, 5 000, 2 000, 2 000 grammes d'urine rendus. La surabondance de l'excrétion aqueuse sii|i|)ié(' donc à la faible élimination: on peut dire qu'elle la corrige. Aussi, lors- ([u'i'Ue fait défaut, le pronostic est-il particulièrement grave. C'est ce que nous avons constaté chez deux malades dont l'un rendait de 1000 à 1800 graïïimes au maximum et n'avait que 2s>',o2 d'un'c par litre, tandis que le second, ne dépassant guère un litre, n'excrétait que 2g'', .50 et tomi)a à 1er, 95 avant de mourir. Chez tous ces malades le chiffre de l'acide urique était fortement abaissé. Chez l'un de ceux qui rendaient 2 litres avec 8sr,23 d'urée jxuir 1 000 grammes il n'y avait que OgrOl d'acide urique. Les urines n'étaient (jue très peu purulentes ; lorsqu'elles le sont franchement, on peut ne retrouver aucune trace d'acide urique.

Dans les réte?ifiofis chroniques incomplètes à tension faible ou modérée^ les mêmes phénomènes sont observés, mais « à des degrés moindres ».

C'est un point vraiment intéressant et probant de l'influence prépondérante de la tension, que cette subordination des accidents que détermine la rétention ; elle est proportionnelle au degré de la pression intravésicale. En voici la preuve. Dans les rétentions chroniques incomplètes à tension faible ou modérée, le chirurgien peut vider totalement la vessie dès le premier cathétérisme. Loin de trouver un inconvénient à semblable pratique, on n'en recueillera qu'avantages quand la vessie est infectée. De plus, dans ces conditions, les fautes contre l'antisepsie ne sont pas aussi certainement, et, surtout, aussi prochainement punies que lorsque la tension est poussée à son maximum.

Cette variété de rétentions chroniques incomplètes fournit aussi l'occasion dobservations fort curieuses au point de vue de la fièvre. C'est, en effet, chez les malades de cette catégorie qu'elle est fréquemment observée. Ce grand symptôme de l'infection urinaire, qui peut ne pas se montrer chez les « distendus », apparaît facilement chez les « non distendus ». Nous n'insisterons pas sur les cas où la fièvre est le résultat direct d'une intervention récente ; il y a là un fait qui s'impose à l'observateur, et dont la pathogénie ne peut rester douteuse; elle ne Test pas davantage chez ceux qui ont été soumis autrefois à un ou plusieurs cathétérismes. Mais il est des sujets chez lesquels l'intervention ne s'est jamais exercée, ils sont cependant dans un état fébrile souvent fort accusé et parfois grave.

L'infection de la vessie peut, en effet, être observée chez des sujets qui n'ont jamais été sondés. Nous aurons l'occasion d'étudier le mécanisme de ces contaminations, lorsque nous vous parlerons de l'infection urinaire. En ce moment, nous voulons seulement fixer votre attention sur le rôle de la rétention chronique incomplète à tension faible ou modérée. dans la production des accidents fébriles, cette forme de rétention la favorise ; elle l'est bien davantage à la suite d'une rétention aiguë à tension forte subie par une vessie contaminée.

RETENTION I) T'RINE 117'

Nous avons public en juin 1889^ le cas d'un blennorragique de dix-neuf ans admis le (> avril précédent pour une rétention d'urine incomplète accompagnée de phénomènes fébriles graves et d'hématurie fort prononcée. Un rétrécissement rapidement constitué avait été la cause de la rétention ; la vessie s'était infectée depuis qu'elle ne pouvait plus se vider complètement. Dans cette vessie jeune et bien musclée, la tension était très forte bien que la quantité d'urine retenue ne fût pas considérable. L'urétrotomie pratiquée d'urgence fit cesser immédiatement la perte de sang et permit de triompher peu à peu de la fièvre. L'heureuse influence de l'évacuation de la vessie sur la marche des accidents fébriles n'est plus à démontrer ; mais nous connaissons actuellement le mécanisme de sa puissante action.

Le cathétérisme répété, et souvent même l'évacuation continue par la sonde à demeure, sont avant tout indiqués. Vous constatez chaque jour les excellents résultats de cette pratique ; c'est une règle établie dans notre service de ne jamais hésiter à recourir à la sonde en pareille occurrence ; l'ancienneté et la gravité des accidents les rendent particulièrement démonstratifs. Dans un cas observé à l'étranger, oii des accidents fébriles répétés depuis près d'un mois devenaient menaçants chez un malade antérieurement contaminé et soigné avec de minutieuses précautions antiseptiques par un chirurgien de haute valeur, il nous a suffi de conseiller de multiplier les sondages pour obtenir en peu de jours la cessation de la fièvre ^

Rien ne saurait, en effet, remplacer l'évacuation d'un réservoir contaminé. Sans doute, les lavages antiseptiques ont une importance que la pratique affirme. Mais ils demeurent insuffisants et peuvent être complètement impuissants, si l'évacuation répétée ou continue ne vient pas fournir la condition première et essentielle de la préservation.

Ne pas souffrir de stagnation dans une vessie infectée, se

1 F. GuYON, Physiologie pathologique de la rétention d'urine {Annales des maladies des org. g en. -iir in., juin 1889).

-Chez ce malade qui a dû continuer à se servir de la sonde, et qui en fait régulièrement usage, la bactérie pyogénc (bactérie septique de Clado) se rencontre encore en grande quantité dans les urines, alors qu'il n'est plus fébricitant depuis longtemps. Nous observons journellement des faits semblables. Ils démontrent que rinfection peut persister sans déterminer d'accidents, si le cathétérisme s'oppose a l'exaltation de la virulence.

mettre à l'abri de la tension, même passagère, qui s'établit forcément lorsque les sondages sont trop espacés, tels sont les principes thérapeutiques qui ressortent de l'étude clinique et expérimentale de la rétention envisagée dans ses rapports avec l'état fébrile. Us reposent sur des faits positifs.

C'est encore chez les sujets atteints de rétention chronique incomplète que peuvent être bien étudiés les troubles digestifs qui compliquent les maladies des voies urinaires.

Rétention aiguë. — Dans la rétention aiguë, l'observation clinique permet également de relever l'apyrexie et l'évolution aseptique chez les sujets non contaminés ù l'avance; la fièvre qui survient après l'intervention septique, la polyurie, certains troubles digestifs et la congestion. L'observation est plus complexe au point de vue des phénomènes fébriles dans la rétention aiguë que dans la rétention chronique. On pourrait être tenté de mettre sur le compte de la douleur très vive, de l'agitation extrême qui souvent l'accompagnent, les ascensions de température. 11 est difficik^ de le croire. L'observation journalière, de même que les résultats si nets de l'expérimentation, rapprochés de ceux non moins concluants obtenus pendant les longues périodes de la rétention chronique aseptique, rattachent de façon positive à l'infection seule l'apparition des accidents fébriles de la rétention aisfuë.

L'état douloureux et l'agitation excessive n'ont fait défaut chez aucun de nos animaux. Nous en avons à dessein fait le tableau. Nous sommes cependant en droit d'affirmer que l'élévation de température n'a reconnu d'autre cause que l'infection. Il suffit de se reporter à l'exposé des résultats fournis par nos expériences pour sen convaincre.

Chez l'homme, nous en avons la preuve dans une double série d'observations cliniques. En premier lieu, nous nous sommes à diverses reprises assurés que les urines des rétentionnistes chroniques apyrétiques à grande distension ne cultivent pas, qu'elles ne contiennent aucun microorganisme ; constatation importante, car de tous les urinaires ce sont ces malades qui subissent au plus haut degré les effets de la contamination. En second lieu, et par opposition à cette première série de faits, nous n'avons jamais observé un urinaire fébrici-

RETENTION D URINE 11!>

tant dont les urines ne continssent pas de microorganismos.

Dans les cas de rétention aiguë, les accidents infectieux sont moins redoutables. La pratique du cathétérisme aseptique est encore l'exception; cependant les sujets qui meurent infectés à la suite d'une évacuation plus ou moins septique, faite dans un cas de rétention aiguë, sont l'exception. Les résultats de l'inoculation de la vessie seront d'autant moins à craindre que le cathétérisme aura été pratiqué plus promptement, plus régulièrement répété, et réglé de façon à ne plus permettre à la tension de se reproduire. Cette raison s'ajoute à beaucoup d'autres pour recommander de ne pas tomber dans l'erreur si commune, qui consiste à éloigner autant que possible la répétition du sondage.

Alors môme que l'on fait l'évacuation de la façon la plus complète, cette condition préservatrice peut cependant être impuissante à mettre à l'abri le malade infecté par le cathétérisme initial. L'expérimentation nous a, en effet, démontré les conséquences anatomiques et phvsiologiques de la prolongation de la rétention complète aiguë. Il est facile de comprendre quelle serait la gravité d'un cathétérisme septique, pratiqué dans un cas où la retenue de l'urine dépasserait vingt-quatre heures. Or, il n'est pas rare que les malades ne soient secourus qu'après ce délai. Les enseignements de l'expérimentation sont très formels, et les faits où la guérison a été obtenue malgré des fautes d'antisepsie ne peuvent excuser la moindre négligence. Le devoir du chirurgien est donc absolu. « Il faut prendre des mesures préservatrices aussi complètes dans les cas aigus que dans les cas de rétention chronique avec distension. »

La polyurie dans la rétention aiguë succède habituellement aux premières évacuations. Elle est peu prononcée. La suractivité fonctionnelle du rein, mise en jeu par le réflexe vésical, peut seule permettre l'explication physiologique de ce phénomène. Sans insister, nous nous bornerons à rapporter une observation récemment recueillie dans des conditions qui la rendent nettement démonstrative.

Il s'agit d'un jeune blennorragique de vingt-cinq ans, absolument indemne de tout passé urinaire, qui fut atteint de rétention aiguë sous l'influence d'un abcès de la prostate. La rétention datait de quarante-huit heures. Dans les vingt-quatre heures

120 SYMPTO]^IES FONCTIONNELS

qui suivirent le premier catlK'térisme, la quantité d'urine fut de 3 lit. 2o0 : le lendemain il y en avait près de 3 litres, et cinq jours après on mesurait encore 2 litres en vingt-quatre heures. Ce malade ne pouvait cependant être accusé à aucun degré d'avoir les reins malades, mais la vessie avait été mise on tension forte. Il faut, pour faire le départ de l'inQuence de la rétention, observer des cas semblables à celui-ci ; ils ne peuvent prêter à la discussion. Aussi ne citons-nous pas les cas nombreux où nous avons constaté cette même augmentation temporaire chez des prostatiques atteints de rétention aiguë. Nous devons cependant remarquer que la diminution progressive qui suit les évacuations plaide manifestement en faveur de l'action de la rétention sur le rein. Cette intluence du réflexe vésico-rénal rendue évidente par nombre de faits d'observation journalière est trop bien conlirmée par nos expériences, pour que nous ne croyions pas devoir l'accepter également pour les cas que nous , signalons. Au point de vue pratique, la polyurie que suit les premières évacuations indique « l'utilité de cathétérismes plus fréquents pendant la première période du traitement. »

Nous serions incomplets si nous ne disions que des modifications qualitatives de l'urine peuvent être observées dans les rétentions aiguës. Celles qui se produisent sous l'influence de la congestion sont particulièrement intéressantes.

La congestion s'étend à tout l'appareil urinaire; il est facile de le démontrer cliniquement. L'augmentation temporaire, si souvent constatée, du a olume de la prostate ; les douleurs lombaires et quelquefois même l'accroissement tangible des diamètres du rein en témoignent. Du côté de la vessie, c'est le mélange du sang à l'urine qui fait la preuve. Contrairement à -ce qui est observé dans les grandes distensions chroniques, ce n'est pas sous l'influence de la déplétion que le sang apparaît. Le cathétérisme n'y est pour rien ; l'urine est colorée avant l'intervention. La teinte anormale se constate dès le premier jet et persiste jusqu'au bout avec la même nuance qui est plus brune que rouge. Dans quelques cas, lorsque la distension a été rapidement menée à l'extrême, comme il arrive aux ivrognes pris de rétention après boire, et lorsque la rétention a duré plus de vingt-quatre ou trente-six heures, il peut y avoir plus de rutilance alors que la vessie achève d'être vidée. Telle est la règle.

RÉTENTION d'urine 121

Il est cependant possible qu'une évacuation rapide et brusque détermine, comme dans la rétention chronique avec distension, un saignement terminal abondant ; le cathétérisme pratiqué de la sorte peut même devenir l'occasion d'une importante hématurie. Dans V Atlas des maludles des voies Krinaires que j'ai publié avec mon distingué collègue M. Bazy ^ ont été dessinées deux pièces très démonstratives au point de vue de riutensité de la congestion de la vessie et de l'hématurie qui succède à l'évacuation totale et rapide. Elle peut aussi, mais exceptionnellement, se produire d'une façon sérieuse, sous l'influence de la distension, et disparaître, grâce à des évacuations méthodiques. J'en citais un cas tout à l'heure (p. 101), et l'étude expérimentale de la rétention l'ait comprendre la possibilité des hématuries spontanées ou provoquées.

Nous avons observé, il y a plusieurs années, un homme âgé qui fut pris d'hématurie abondante dans une rétention aiguë incomplète ; elle cessa après l'évacuation et ne s'est pas reproduite à condition de nuriner que par l'intermédiaire de la sonde. L'hématurie a rarement une grande abondance, mais il est fréquent de la rencontrer à un faible degré, dans les cas aigus, lorsque les malades sont tardivement sondés.

La congestion rénale peut être appréciée par l'augmentation de volume du rein et par l'examen des urines.

Nous avons déterminé expérimentalement que l'augmentation du volume du rein produite par la congestion peut aller à plus d'un sixième de son volume. Le ballottement réual permet de constater cliniquement qu'il eu est de même chez les malades. Nous observions récemment, à la salle Velpeau, un homme entré avec une rétention aiguë survenue sous l'intluence d'une carcinose prostato-pelvienne diffuse. La vessie, très distendue, dépassait l'ombilic ". Les deux reins pouvaient être sentis par le ballottement et, depuis que le malade est soumis à des évacuations régulières, ils ne peuvent être reconnus par les recherches

1 Atlas dis maladies des voies nrinaires, 188C, pi. XL et XLIll.

- Glicz ce iiialadc les doux iiioiiibres inférieurs étaient forlcim'iil uMb'uiaieux et cessèi'ent de l'être à la suite de l'évacuation. Nous avons (d)sei\('' le luèuie fait, un œdème double ehez un malade de la ville, et, (diez un tmisiéme, un o'dèmo unilatéral énorme, à yauehe. L'évacualion fit disparaître rapidement le gonllement. Bien que la phlébite soit jtossible dans certains cas, il n'est pas douteux (lue la eonipi'ession suffise pour di'terminer un icdénie corisidi''i'al)le.

122 SYMPTOMES FONCTIONNFXS

les plus attentives. Nous avons maintes fois fait les mêmes observations et, eu particulier, chez un malade de la ville qui eut à deux reprises la même augmentation de volume. Elle cessa d'être appréciable lorsque ses deux rétentions eurent été convenablement traitées. La congestion rénale s'affirme encore par des douleurs spontanées que la pression, exercée directement sur le rein, augmente sensiblement. On pourrait, en pareille occurrence, croire à une néplirite, si l'on n'était prévenu de la possibilité du fait sous la seule influence congestive.

L^examen des urines permet, dans quelques cas, de reconnaître la présence de cylindres liématiques qui représentent exactement le moulage des canalicules rénaux. Nous les a^■ons observés dans trois cas de rétention aiguë chez des prostatiques, sur sept examens pratiqués dans ce but. Nous les avons également rencontrés dans le cas de rétention par prostatite aiguë dont nous avons parlé à propos de la polyurie. La congestion rénale intense est donc relativement fréquente ; il est permis de penser que le rein participe à la production des hématuries provoquées par la rétention d'urine aiguë complète Iors(|u'elle est prolongée. L'analyse anatomique des urines nous a permis d'y rencontrer aussi des globules rouges, des leucocytes, des cellules du bassinet, de la vessie, de luretère, et quelques cylindres épithéliaux.

La congestion de la prostate est tout aussi évidente : l'observation journalière le démontre.

Dans la rétention aiguë, la prostate saigne avec la plus grande facilité. Le cathétérisme le mieux conduit est parfois suivi d'un saignement important. Pour peu qu'il soit contondant et, à plus forte raison, s'il est l'occasion d'une blessure, l'hémorragie est à la fois abondante et durable.

La congestion de la prostate peut aussi se rencontrer chez des malades depuis longtemps habitués à vider leur vessie. Nous avons donné des soins à un prostatique que nous avions autrefois opéré de la pierre et qni, depuis trois ans, recourait à la sonde. L'hématurie, provoquée par un passage difficile, se renouvela avec une intensité telle, lorsque nous prati({uàmes le cathétérisme, que nous fûmes obligé de laisser la sonde à demeure. L'accident se reproduisit à diverses reprises, malgré la facilité et la douceur de l'introduction, si bien qu'il fallut se

RÉTENTION I) TRINE l'i'.i

résigner à faire porter l'instrument à demeure pendant trois semaines. Le cathétérisme a été, depuis lors, exempt de tout incident.

Tous les chirurgiens savent que, dans la rétention aiguë, c'est lors du premier cathétérisme que se rencontrent les j)rincipales difficultés. On avait failli ne pas réussir tout d'abord; on passe ensuite avec la plus grande facilité. L'influence de l'augmentation congestive de la prostate devient surtout évidente dans les cas où l'on est conduit à pratiquer la ponction de la vessie. Sous l'influence de la détente ainsi obtenue, les essais, tout à l'heure infructueux, sont couronnés de succès. Des examens faits à longue distance, de même que le retour de la miction spontanée témoignent encore de l'énorme congestion subie par la prostate dans les rétentions aiguës. Nous n'insisterons pas sur ces faits bien connus ; nous terminerons en signalant « les effets de la tension de la vessie sur la musculature de cet organe ».

La contractilité est, nous l'avons vu de la façon la plus frappante dans nos expériences, amoindrie par la pression intravésicalc ; elle peut être même complètement abolie aussi bien dans la vessie que dans les uretères. Il nous a été facile de démontrer que l'altération de la puissance du muscle vésical était en rapport direct avec le degré et la durée de la rétention^ en d'autres termes avec le plus ou moins de tension. En clinique, ces faits intéressants sont aussi observés. Sans parler de la dissociation de la couche musculaire et en ne tenant compte que des effets prochains d'une rétention complète et quelque peu prolongée, il est facile de s'assurer des modifications physiologiques que lui fait subir la distension.

Nous avons maintes fois observé à ce point de vue des sujets jeunes atteints de rétention à la suite de prostatite aiguë. Ce sont, en effet, les cas où le muscle vésical n'a subi aucune modification: chez les rétrécis, il a bénéficié de l'hypertrophie compensatrice ; chez les prostatiques, la sénilité a déjà fait son œuvre. Toujours, nous avons constaté que l'urine, qui s'échappait tout d'abord avec assez de force, ne s'écoulait bientôt qu'en retombant presque directement dans le vase. L'élévation de l'instrument au-dessus de l'horizontale suffisait pour interrompre presque complètement l'écoulement. Il fallait faire appel

à la contraction des muscles de l'abdomen ou à la pression hypogastrique pour arriver à l'évacuation totale. Ces phénomènes ne sont que passagers chez les sujets jeunes et en particulier chez les rétrécis. Mais ils sont plus durables chez les prostatiques, et l'on sait que l'absence de contraction suffisante peut devenir définitive. Sans chercher ici la part qu'il convient de l'aire à l'hypertrophie de la prostate et à l'inertie vésicalc pour expliquer la rétention d'urine chez les sujets âgés, nous devons insister sur les etîets si nets de la distension et sur leurs conséquences. 11 est de toute évidence que, pour venir efficacement au secours du muscle vésical, il faut avant tout le soustraire à l'influence qui empêche la contractilité d'entrer en jeu. H faut évacuer au plus tôt et réitérer aussi souvent que nécessaire l'emploi de la sonde ; nous vous l'avons déjà dit, à propos des résultats de l'expérimentation : c'est le moyen qui peut le mieux favoriser le retour des mictions spontanées. Vous vous opposez, en agissant ainsi, à deux conséquences de la rétention: la congestion de l'appareil urinaireet la perte de la contractilité de la vessie.

« Faire cesser la tension de la vessie et l'empôcher de se reproduire », telle est, en etîet, la formule pratique qui se dégage des faits que nous venons d'exposer.

En s'y conformant on ne satisfait pas à toutes les indications <lu traitement de la rétention, mais on i-emplit la plus importante. On obéit à vme idée directrice, qui assure l'application méthodique et efficace de tous les préceptes qui découlent de l'étude expérimentale et clinique de la rétention d'urine. On favorise enfin, d'une façon très efficace, les bons effets de l'emploi de l'antisepsie en diminuant, de beaucoup, la réceptivité de la vessie.

Signes fonctionnels de la rétention. — Ils ne sont bien accusés que lorsqu'elle est complète. Lorsqu'elle est incomplète, c'est le symptôme fréquence, également réparti sur la nuit et sur le jour, ou plus prononcé pendant la nuit, en tout cas observé pendant la nuit, qui met le clinicien sur la voie. C'est encore la difficulté de la miction se traduisant par un retard très prononcé dans l'apparition de l'urine au méat. Ces signes et souvent aussi des symptômes fort étrangers en appa-

RÉTENTION I) URINE d^25

rence aux fonctions urinaires, tels que les troubles digestifs, conduiront à pratiquer l'examen direct du réservoir urinaire.

Lorsque la rétention est complète, à Timpossibilité d'uriner se joignent habituellement et prochainement les angoisses physiques et morales, que déterminent les efforts inutilement tentés pour accomplir la miction. H est cependant des malades qui supportent avec une surprenante facilité la distension extrême du réservoir urinaire, même dans la rétention complète aiguë, et cela pendant douze, vingt-quatre heures et plus. Mais cette tolérance est exceptionnelle. Le malade qui n'a pu satisfaire le besoin d'uriner est bientôt sollicité à nouveau, soit par préoccupation intellectuelle, soit par incitation réelle. Il recommence ses essais, et, s'ils sont infructueux, il se livre à des efforts qu'il prolonge, qu'il proportionne à son désir d'obtenir la sortie de lnrine. Il les prodigue et les augmente. Bientôt ils deviennent involontaires, et le malade, sollicité par la contraction vésicale devenue douloureuse et incessante, pousse d'une façon inconsciente. Les actes auxquels il s'abandonne pour arriver à obtenir la miction sont désormais involontaires; il n'est plus libre de ne pas pousser, de ne pas exagérer les efforts, de ne pas les porter à l'extrême.

Anxieux, agité, il ne cesse de gémir; ses plaintes sont tantôt sourdes et tantôt presque furieuses. Les douleurs deviennent très vives ; les besoins d'uriner répétés, pressants. C'est en vain que le malheureux cherche à les satisfaire. Il pousse, il fait effort, il se cramponne à tout ce qui l'entoure, prend toute espèce de position, et cependant rien ne s'échappe du méat. Bientôt, haletant et ruisselant de sueur, il tombe épuisé sur son lit. Mais à peine quelques instants se sont-ils écoulés que de nouveaux besoins éveillent une nouvelle crise tout aussi infructueuse que la première. Plus de répit, plus de calme, mais une agitation perpétuelle. Se levant, se couchant, le malade essaye incessamment de toutes les positions. C'est l'angoisse douloureuse poussée jusqu'au paroxysme, et que ne reproduit peut-être d'une façon aussi complète aucune autre maladie. Faites pour frapper l'esprit, ces angoisses, bien décrites par Civiale', font comprendre que Montaigne, qui ne les connais-

1 CiviALE, Trailp des maladies des oiv/ones r/e'nifo-vrinaù'es, t. III, 18G0, p. 2'.)2à297.

sait que trop par expérience, s'écrie : « Oh! que ce bon empereur, qui faisait lier la verge à ses criminels pour les faire mourir, était grand maître en la science de la bourrellerie ! » Le malade peut être frappé de délire, cela est exceptionnel, mais s'il perd la notion de ce qui l'entoure, si ses paroles révèlent l'incohérence de ses pensées, l'angoisse vésicale n'en persiste pas moins, comme le prouvent les gestes automatiques; les mains ne cessent de parcourir la verge, le périnée, l'hypogastre, et les muscles abdominaux fortement contractés font relief sous les téguments.

Ce n'est pas un tableau de fantaisie, il n'est que trop réel, et vous l'avez fréquemment sous les yeux. N'avez-vous pas entendu, ce matin même, les plaintes et les gémissements du numéro 14, de ce malade qu'on nous a apporté hier soir? Peu lui importait notre présence dans la salle : il se levait, allait, venait, criait, se couchait pour se relever encore. En arrivant à son lit, vous avez pu constater avec nous un état de subdélire des plus nets avec loquacité extrême, phénomènes qui, soit dit en passant, ont cessé comme par enchantement dès que la sonde évacuatrice a commencé à donner issue à l'urine. A peine 300 grammes du liquide s'étaient-ils écoulés que cet homme, tout à l'heure bavard et furieux, que cet homme qu'il vous fallait tenir pendant que nous le sondions, était devenu calme et paisible, en même temps que le faciès exprimait un véritable soulagement. Les troubles cérébraux ne doivent donc pas être rattachés à des phénomènes urémiques, mais à l'excès même de la douleur, du moins dans les premières heures de leur apparition.

Plus tard, en effet, l'intoxication urineuse existe, et c'est elle qui, presque toujours, entraîne les accidents mortels qui peuvent se produire en dehors de toute infection. Ces cas sont, en effet, de ceux qui justifient l'exclamation d'Heister : « 11 faut ou pisser ou périr. »

Il n'est pas impossible, nous l'avons dit, dans notre étude expérimentale, que dans la rétention aiguë abandonnée à elle-même une rupture de la vessie se produise, mais elle est, nous l'avons déjà dit, tout à fait exceptionnelle chez l'homme. Il faut, en effet, que des conditions particulières aient préparé la déchirure, ou qu'un accident survienne, pour qu'elle se produise.

RETENTION 1) TIRINE 127

Diagnostic du symptôme rétention. — II est facile lorsque la rétention est complète. Lo malade l'a fait avant même que vous n'ayez paru, et sou entourage vous le répète. Mais encore faut-il que vous ayez palpé Thypogastre pour que la réalité de la rétention soit désormais établie. Vous devrez, pour être bien renseignés, combiner le toucher rectal et le palper liypogastrique. Vous ferez ainsi d'une façon précise le diagnostic de la rétention, vous pourrez même apprécier le degré de plénitude et vous vous rendrez compte de la tension du réservoir vésical.

A ce diagnostic si facile de la rétention complète, nous devons opposer le diagnostic insidieux de la rétention incomplète. Dans ces cas, le chirurgien n'est conduit à l'examen de la vessie que par l'étude du commémoratif et des symptômes concomitants. Là encore le toucher combiné donnera les renseignements les plus positifs, le cathétérisme évacuateur les confirmera.

Dans la rétention complète et aiguë ce n'est plus au diagnostic de la rétention, mais à celui, plus important encore, de la variété, que le commémoratif permet d'arriver.

Il faut, en effet, que le chirurgien s'informe du passé du malade et des derniers faits qui ont précédé l'apparition de la rétention, s'il veut avoir quelques données sur la nature et le siège probables de l'obstacle qui détermine la rétention. Vous pouvez facilement apprendre par vos questions s'il s'agit d'un rétréci, d'un prostatique ou d'un blennorragique ayant fait quelque imprudence. A plus forte raison, apprendrez- vous l'existence d'un traumatisme récent.

L'âge du sujet ne saurait suffire pour incriminer la prostate ou soupçonner l'urètre. Il est vrai que l'on peut supposer que l'on a affaire chez un sujet âgé à une hypertrophie prostatique; chez un adulte à un rétrécissement ; chez un plus jeune sujet à un état congestif et spasmodique de l'urètre.

Mais il y a trop d'exceptions à ces faits généraux pour accepter qu'ils puissent vous servir de règle et de guide. Nous vous avons souvent montré chez de jeunes sujets, des rétentions d'urine dues à des lésions aiguës et récentes de la prostate, ou à des poussées aiguës compliquant des lésions chroniques. C'est ce qui se voit dans les prostatites phlegmoneuses ou dans ces

l"iS SYMPTOMES FONCTIONNELS

prostatites tuberculeuses, si communes, que vous ne cessez d'observer dans nos salles. Les rétrécissements chez les vieillards ne sont pas chose exceptionnelle, et, fait curieux, les diflicultés prononcées de la miction attendent souvent pour se manifester qu'à la lésion du canal se joigne une déformation du col par suite de l'hypertrophie se ni le de la prostate, ou l'affaiblissement de la force contractile de la vessie.

L'âge du sujet ne saurait donc entrer en compte qu'à titre de renseignement. Ne lui demandez rien déplus, car, pour soigner une rétention, il faut une certitude étiologique et non pas une approximation plus ou moins juste.

Si, comme je vous le conseille, et comme nous avons coutume de le l'aire ici, vous vous adressez aux conimémoratifs pour élucider le présent, vous serez naturellement, et d'emblée, amenés à classer les malades atteints de rétention d'urine dans l'un des deux groupes suivants :

Ils n'ont pas de passé morbide, et n'ont jamais eu, si ce n'est peut-être tout à fait dans les derniers jours, de troubles de la miction.

Ou, au contraire, ils font remonter le début de leur mal à une époque plus ou moins éloignée, accusent une série de symptômes génito-urinaires, et peut-être même vous parlent de traitements antérieurs.

Quand une rétention s'est montrée chez des sujets sans passé morbide urétral ou vésical, il faut conclure, à moins de traumatisme récent ou d'affection nerveuse, et quel que soit l'âge, à un état congestif, intlammatoire, spasmodique, ou à une perte de la contractilité du muscle vésical. S'il existe des antécédents urélraux ou vésicaux, il est facile de savoir, par l'étude analytique des troubles antérieurs de la miction, s'il s'agit de rétrécis ou de prostatiques.

Toutes les fois que l'urètre a un passé morbide, il faut,, quel que soit l'âge, ne pas le mettre hors de cause ; et, comme les troubles de la miction ont pu placer en insuffisant relief la lésion du canal, il faut s'imposer comme règle absolue de ne jamais chercher à pénétrer dans la vessie « avant d'avoir examiné l'urètre ».

Nous reviendrons bien souvent sur cette règle vraiment élémentaire et si rarement observée ; nous verrons que les faits de

RETPINTION I) URINK 129

chaque jour en démontrent l'extrême importance. Qu'il nous suffise pour le moment de dire que l'examen méthodique de l'urètre pourrait vous permettre de reconnaître la cause de la rétention d'urine, alors même que l'étude des commémoratifs n'aurait pu vous la faire soupçonner. Dans tous les cas, c'est à l'examen direct que vous devrez demander la confirmation des présomptions établies à l'aide de l'interrogatoire, vous compléterez ainsi l'étude générale du symptôme rétention. En réunissant les renseignements qu'il fournit, à tous ceux que l'étude du passé morbide de l'urètre et de la vessie vous aura fait découvrir, vous pourrez établir avec certitude le diagnostic différentiel des diverses rétentions d'urine. Ce sont elles, dont jious allons maintenant faire l'étude ; elle va nous faire complètement entrer sur le terrain clinique.

III. Division du sujet. — La rétention d'urine peut être observée chez des sujets complètement indemnes de toute lésion de l'urètre et du col de la vessie. Il s'agit le plus souvent, dans ces cas, de malades atteints d'affections médicales que la rétention d'urine vient compliquer. Ces rétentions mériteraient presque qu'on les désignât sous la dénomination de médicales. Elles obligent, en tout cas, le médecin à pratiquer le cathétérisme. Nous allons, dès maintenant, rapidement en parler.

A. Ce n'est pas la perméabilité de l'urètre, mais la contractilité vésicale qui est en cause chez ces malades.

Vous avez vu, dans l'une de nos salles, un vieillard, atteint d'hémipb'gie, et que sa rétention d'urine a fait placer, au moment de son entrée, dans notre service. Vous avez pu suivre l'évolution de l'un et de l'autre symptôme morbide ; tous deux sont allés s'amendant progressivement, et notre vieillard, guéri autant qu'on peut l'être d'une hémiplégie, arrive aujourd'hui à vider sa vessie.

Nous avons tenu à vous signaler cet exemple, non seulement parce qu'il vous montre l'influence des lésions cérébrales sur la suppression de la miction, mais aussi parce qu'il nous permet de vous signaler les difficultés du diagnostic qui se présentent parfois (surtout à l'hôpital), alors que tout commémoratif manque pour savoir si l'on a affaire à une rétention d'origine

GUYON. — Voies iii'inuires. 9

centrale ou de cause urétro-prostatique. Chez noire homme, cette difficulté n'existait pas, Fhémiplégie aidait le diagnostic.

Nous pouvons, par contre, vous citer un malade qui n'a passé que quelques heures dans nos salles. Apporté à l'hôpital sans connaissance, sans paralysie apparente et aussi sans aucun renseignement, il n'offrit à Tinterne de garde qu'un seul l'ait frappant : vessie énorme remontant à Tombilic. De là, son entrée dans nos salles. Toutefois, en examinant avec plus de loisir, il nous fut possible de reconnaître qu'il s'agissait, en réalité, d'une affection cérébrale, et nous l'avons fait admettre en médecine.

Mais, nous le répétons, Tembarras peut parfois être grand. Voyez, par exemple, le concierge couclié au numéro 12. Il a de la rétention d'urine, le fait est incontestable, mais il a aussi du subdélire : sa loquacité est extrême, et son agitation devient presque furieuse pendant la nuit. Est-ce un alcoolique avec délirium tremens et troubles de la miction? Est-ce un urémique, en prenant ce terme dans son sens le plus vaste? Les commémoratifs et l'examen local attentif permettent seuls d'arriver à la vérité. Nous avons appris que depuis longtemps il avait de la fréquence nocturne, et, d'autre part, l'examen direct nous a fait reconnaître une prostate énorme, bien faite pour expliquer l'arrêt apporté à l'excrétion urinaire. C'est un cas chirurgical.

Plus grande encore est la difficulté lorsqu'il s'agit d'une lésion nerveuse d'origine médullaire. Nous ne parlons pas ici de ces rétentions que vous connaissez bien et qui font partie intégrante du cortège symptomatique propre aux fractures et aux luxations du rachis, ou bien encore à la paraplégie confirmée du mal de Pott. Nous avons en vue surtout ces ataxiques, qui n'ont souvent encore que do très faibles troubles du côté des membres inférieurs; le tabès est fruste, mais ils sont atteints de rétention urinaire. Plus souvent, il est vrai, ils se plaignent de fréquence anormale, de difficultés, d'irrégularités, de retards, ou de douleurs dans la miction. Il est de ces malades qui ont perdu la sensation du besoin d'uriner, qui n'urinent que par raison à des heures déterminées, comme l'a observé M. le professeur Fournior. Il en est qui n'urinent qu'au prix d'efforts violents, en prenant des positions particulières et spécialement la position assise. D'autres se présentent à l'urinoir et n'obtiennent pas l'émission ; elle les surprend un instant après, ou

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bien ils n'urinent qu'en plusieurs actes. Tous ces phénomènes ataxiques n'impliquent pas que la rétention existe, même à l'état de rétention incomplète : il suffit qu'elle se rencontre parfois chez eux pour que nous croyions devoir recommander ces faits à toute votre attention. Cela est d'autant plus nécessaire^ que des abus vénériens antérieurs confessés avec complaisance et la syphilis niée avec persistance, peuvent faire égarer le diagnostic en faisant croire à la neurasthénie. Les neurasthéniques peuvent, en effet, devenir rétentionistes ; ils sont parfois atteints de rétention incomplète et même de rétention complète.

Ne perdez jamais de vue la possibilité d'une paralysie vésicale d'origine médullaire ou seulement neurasthénique, quand vous serez en face de malades chez lesquels rien ne justifie rimpossibilité de la miction, ni dans les phénomènes prodromiques, ni dans les signes physiques.

Quant à ces rétentions médicales, qu'on peut observer soit dans la fièvre typhoïde, soit dans la péritonite chronique, soit enfin, bien que rarement, dans la métro-péritonite aiguë grave, nous croyons inutile d'y insister. L'état général du malade et les symptômes concomitants éclairent suffisamment le diagnostic au point de vue de la nature essentiellement médicale de l'afTection, comme aussi de son étiologie précise ; ils vous permettent de prévoir, ici, des adhérences fixant la vessie et empêchant sa contraction, là un défaut de sensibilité, et peut-être aussi de contractilité. N'oublions pas, en tout cas, que la rétention s'observe dans le cours des infections aiguës.

Quoi qu'il en soit de ces causes diverses de la rétention urinaire sans lésion urélro-prostatiquc, ou, si vous aimez mieux, avec perméabilité conservée de tout le canal urétral et du col vésical, les symptômes locaux ne diffèrent que bien peu de ceux que nous aurons à vous exposer à propos des autres rétentions. Nous ne ferons donc que vous les énumérer rapidement : augmentation de volume du ventre ; tumeur plus ou moins médiane, appréciable au palper et parfois à la percussion, toujours facile à reconnaître et à délimiter par le toucher combiné ; suppression de toute miction ou écoulement durine goutte à goutte et par regorgement. Disons seulement que, entraînés par l'étude de l'affection première et négligeant lexamen de la vessie, vous ne serez avertis parfois d'une réten-

i;]i SYMPTOMES FONCTIONNELS

tion avec regorgement que par l'odeur urineuse tout à fait caractéristique qui s'exhale du lit du malade.

Toutes ces rétentions médicales, oii la voie urétrale est libre, réclament un même traitement palliatif immédiat, le cathétérisme évacuateur. Ce cathétérisme est généralement facile, et même très facile. Nous disons « généralement », car, vous le comprenez, un rétréci ou un prostatique peut être atteint de rétention de cause médicale, et votre sonde viendra buter alors contre l'obstacle urétral. Aussi est-il toujours sage de faire précéder le cathétérisme évacuateur soit des questions appropriées, soit, mieux encore, de l'exploration méthodique du canal. Toutefois, il est juste de dire que, en pratique, ces coïncidences pathologiques ne sont pas très fréquentes.

De ces rétentions que nous venons de qualifier de médicales, il convient de rapprocher ces impossibilités d'uriner quelquefois observées chez les blessés ou les opérés; ces cas appartiennent à ]'hyst(h'o-trauraatisme. Les lésions n'ont pas atteint l'appareil urinaire ; il s'agit encore de sujets absolument indemnes du côté de lurètre et de la vessie. C'est là, en définitive, ce qui les caractc'rise et les ditTérencie des rétentions qui font l'objet principal de notre étude.

Dans ces rétentions nous ne saurions ranger celles qui compliquent, par exemple, les opérations pratiquées sur l'anus ou le rectum. Il y a là, en quelque sorte, une lésion, en ce sens que le calibre de l'urètre se trouve momentanément modifié par l'état congestif que détermine le voisinage du traumatisme opératoire. Mais il n'en est plus de même pour ces cas, vraiment difficiles dans leur interprétation, où une rétention succède à une contusion de la hanche, fait assez souvent observé, ou à un grand traumatisme comme une amputation de l'avant-bras. Vous avez vu ce fait se produire récemment dans la salle des blessés. Aujourd'hui que nous savons que chez les neurasthéniques aussi bien que chez les hystériques la rétention peut être observée, notre tendance est de croire, nous venons de le dire, que chez les traumatisés, chez lesquels survient une rétention sans influence du voisinage de la région blessée, il s'agit d'hystéro-traumatisme. Nous aurons à reparler plus loin de cette question. Le cathétérisme est aussi le traitement à opposer à i cette complication bizarre, et nous ne pouvons que vous rappeler

RÉTENTION D FRINK 133

les conseils que nous venons de vous donner, il y a un instant, à propos des cas d'origine médicale.

B. Dans la plupart des cas, la rétention d'urine reconnaît pour cause une lésion des voies urinaires. C'est dans ces conditions que si souvent se présentent, dans toute leur gravité, les problèmes thérapeutiques posés par la maladie à la pratique chirurgicale. Faut-il intervenir? S'il est indiqué d'intervenir, convient-il de le faire immédiatement? Si l'on intervient, à quel instrument faudra-t-il recourir? Questions des plus graves, car du parti auquel vous vous arrêterez pourront résulter les meilleurs effets ou les accidents les plus sérieux.

Pour que les indications de l'intervention, pour que les indications de l'opportunité d'intervention, pour que les indications du mode d'intervention puissent être posées, il est avant tout nécessaire de continuer à considérer la rétention comme un symptôme. « La rétention a son autonomie », nous venons de le démontrer ; nous la soignerions fort mal si nous ignorions son anatomie et sa physiologie pathologiques. Mais elle a (( ses causes ». Leur étude ne peut être trop complète. Elle nous apprendra à connaître <( les variétés cliniques » qu'elle présente à l'observateur. Les ignorer nous empêcherait aussi de la bien soigner, car nous ignorerions : « les rétentions ».

Nous rappellerons tout d'abord les deux divisions générales déjà indiquées à propos de l'étude du symptôme rétention.

Nous avons distingué la rétention complète et la rétention incomplète^ que Civiale^ a étudiée avec le plus grand soin sous le titre de Stagnation de l'urine dans la vessie. Nous ajouterons que la rétention complète peut s'observer à Vétat aigu et à Vétat chronique ; que la rétention incomplète s'observe toujours à Vétat chronique., bien qu'elle puisse se compliquer parfois de phénomènes aigus.

Ces deux grands types diffèrent absolument par les symptômes, par la marche ; ils ditïèrent aussi par le pronostic à porter et par le traitement à établir. Il existe toutefois entre eux plus d'un lien. La rétention aiguë complète est souvent préparée par la rétention incomplète, celle-ci succède parfois à la première.

' (liviALE. T/ï/Z/f' jiratUjHp sur les maladies des organes (jénito-urinaires, .3'= ('(lition, Paris, I8G0, t. 111, )>. '222.

De même, la rétention complète aiguë se perpétue souvent à l'état chronique, chez les nombreux malades qui, après une ou plusieurs attaques aiguës, ne peuvent définitivement plus rendre leurs urines sans le secours de la sonde.

La rétention complète et la rétention incomplète peuvent d'ailleurs être provoquées par les différentes lésions qui déterminent l'impossibilité de vider la vessie. Et, bien que la rétention incomplète s'observe plus particulièrement chez les sujets atteints de lésions de la prostate, elle se rencontre assez souvent aussi chez les rétrécis ; elle peut même s'observer dans d'autres conditions. Nous aurons donc à tenir compte de ces deux grandes variétés de la rétention d'urine en étudiant les diverses espèces dont voici l'énumération :

Rétentions d'urine de cause inflammatoire, congestive spasmodique et nerveuse ;

Rétentions d'urine chez les rétrécis ;

Rétentions d'urine chez les prostatiques ;

Rétentions d'urine d'origine traumatique ;

Rétentions d'urine de cause mécanique.