CINQUIÈME LEÇON

RÉTENTION d'uRINE DE CAUSE INFLAMMATOIRE, (:ON(iESTIVE SPASMODIQUE ET NERVEUSE

Conditions (jui proN-oqucnl la congestion et rinflamination : iirûtrite actuollo ou réceiiiiiicnt ùtciiite ; inj(\ctions irritantes; injections mal faites. — Abus de certaines médications. — Excès alimentaii-es. — Coït. — Traumatismes du cathétérisme. — Elmploi de certains antisepti(iucs : sublime, formol. — Conditions qui provoquent le spasme ; causes déterminantes : contact d'un corps étranger, d'une solution cathétérique, froissements de l'urètre, excitation du col par tuberculose, par cystite, par besoin d'uriner. — Le réflexe vésico-urélral. — Physiologie normale et physiologie pathologique. — Causes prédisposantes : nervosisme, affections médullaires. — Diagnostic du si)asme. — Diagnostic de la rétention suite de prostatitc aiguë. — H y a généralement action combinée du spasme et de la congestion, avec ou sans inflammation. — Rarement action isolée du sjiasme. — Fréquemment la congestion ou rinflaiiimation sont seules en cause. — Dans les maladies des centres nerveux, de même que dans l'état nerveux, la contractilité de la vessie est influencée. — L'action du système nerveux se fait dans tous les cas sentir sur la vessie, elle ne s'exerce que rarement sur l'urètre.

Traitement : Loi'sque l'urètre est le siège des lésions inflammatoires, le cathétérisme est utile, mais n'est qu'un adjuvant. — Im]iortance et nécessité des moyens médicaux. — Les moyens mé'dicaux sont au contraire adjuvants quand il y a gonflement de la prostate, le cathétérisme est toujours indiqué. — Contre-indications de l'ouverture des foyers pj'ostatiques par la voie rectale. — Ouverture des abcès prostali(iues par le périnée. — Rétention par simple distension vésicale.

L'élément inflammatoire et plus encore l'élément congestif jouent un rôle patliogi'nique important dans toutes les variétés de rétention d'urine. Mais, tandis que l'un de ces éléments se surajoute à une lésion antérieure permanente et plus ou moins ancienne dans les formes que nous étudierons ultérieurement, ils constituent toute la lésion dans celle dont nous nous occupons actuellement.

L'élément spasmodique peut également avoir sa part dans les cas où une lésion permanente est la cause principale de la rétention. Il peut aussi jouer un rôle dans ceux où le canal et le col n'ont pas été modifiés au préalable, dans leur structure ou dans leur forme. L'élément spasmodique peut agir alors par luimême, ou en s'associant avec l'inflammation et la congestion.

C'est en tenant compte de l'action isolée ou combinée de ces trois éléments : inflammation, congestion, spasme, que vous pourrez avoir une idée nette de la pathogénie des rétentions qui surviennent sans la participation de l'une des lésions qui d'habitude les déterminent. JNluis vous ne posséderiez point encore tout ce qui garantit une bonne interprétation, si vous n'ajoutiez à la recherche de ces causes, dont les effets mécaniques se localisent à l'urètre, l'exacte appréciation de la force de la vessie. Cela est nécessaire au moins dans certains cas.

a. Inflammation et congestion. — Les malades dont nous allons vous parler n'ont pas de passé urinaire. Leur interrogation ne vous fera pas découvrir la trace de troubles anciens de la miction, pouvant faire présumer l'existence d'une lésion permanente, telle qu'un rétrécissement ou une hypertrophie de la prostate. Ils ne sont cependant pas indemnes de blennorragie, car presque tous sont sous le coup d'un écoulement encore à l'état aigu, le plus souvent à son déclin. L'écoulement peut même être guéri, mais il est encore de date récente; souvent c'est parce qu'ils ont trop tôt fêté leur rétablissement que ces malades sont al teints de rétention d'urine.

C'est aussi parce qu'ils ont, intempestivement ou maladroitement, usé de certains moyens de traitement, que la rétention d'urine est venue compliquer la blennorragie. Les injections et certaines pratiques dites abortives ont souvent eu pour effet, vraiment incontestable, l'impossibilité de la miction. Il en est de même dans certains cas des injections dites préservatrices.

Il faut, il est vrai, dans ce dernier cas, s'en prendre à la manière dont est poussée l'injection plutôt qu'à la nature du liquide. Après un coït suspect, et surtout après un coït extraconjugal, la crainte de la blennorragie est l'une de celles qui hantent l'esprit du coupable. Il demande à l'injection de prévenir les conséquences de sa faute ; convaincu qu'elle sera d'autant plus efficace qu'elle pénétrera plus profondément, il la pousse avec autant de force que de conscience. Il l'oblige à franchir l'entrée de l'urètre profond, et à pénétrer de vive force dans la région prostatique de l'urètre, et jusque dans la vessie.

De cette pratique irrationnelle et détestable résultent des accidents déplorables. Nous avons vu, sous l'influence de cette

RETENTION 1) T'RINE DE CAUSE INFLAMMATOIRE \M

cause, un homme de cinquante et quelques années, jusqu'alors bien portant et indemne de troubles de la miction, pris d'une pi'ostatite phlegmoneuse diffuse, qui non seulement (h'termina une rétention d'urine, mais entraîna la mort. A la suite de semblables manœuvres, les prostatitcs et les cystites ne sont pas rares, et plus d'une fois nous avons pu vous en montrer des exemples dans nos salles.

L'injection ainsi faite est un excellent moyen d'inoculation de l'urètre postérieur.

Dans ces conditions, les lésions qui déterminent la rétention siègent, en effet, dans cette région du canal. Les injections abortives ou trop irritantes amènent, elles aussi, des rétentions par le gonflement congestif et inflammatoire qu'elles provoquent dans l'urètre antérieur.

C'est encore par un usage prématuré des injections ou même des substances médicamenteuses antiblennorragiques, c'est, en un mot, parce que l'on a voulu trop hâtivement couper une chaudepisse que l'on voit survenir la rétention d'urine. Vous verrez aussi survenir, sous l'influence des antiseptiques, en particulier du sublimé et du formol, des raideurs ou un état douloureux du canal, qui s'opposent plutôt au passage des instruments qu'à la sortie des urines.

Le coït peut être aussi la cause de la rétention d'urine. Il importo de remarquer que dans les cas publiés, notamment par Civiale *, les malades avaient eu plusieurs bJeiinorragies. On ne saurait donc invoquer la seule influence du coït provoquant un état spasmodique. Les urétrites répétées laissent le canal sous l'influence, en quelque sorte virtuelle, d'une prédisposition aux phlogoses et aux congestions que réveillent les excès de toute sorte, et en particulier les excès du coït.

b. Spasme de l'urètre. ■ — L'état spasmodique dont le rôle est souvent incontestable dans l'empêchement ou la difflculté de la miction, de même que dans l'empêchement ou la difficulté du cathétérisme, se surajoute à une lésion temporaire ou permanente, mais ne se montre jamais à l'état d'indépendance.

Le spasme de l'urètre est toujours « symptomatique ».

• Civiale, Traite pratique, t, I. p. ;)4.

Il peut dépendre dune cause agissant directement sur les parois du canal, telle qu'une excitation ou une inflammation de l'urètre; le plus habituellement il tient à quelque alTection de parties plus ou moins éloignées.

Civiale ^ accuse des lésions profondes du rein, du corps de la vessie, de son col ou de la prostate, la gravelle, la pierre. Ces diverses afîections peuvent, d'après lui, occasionner dans l'urètre, spécialement au-dessous de l'arcade pubienne, un agacement tel qu'un resserrement spasmodique en soit la conséquence. Rien n'est plus vrai, et nous avons pu souvent constater l'influence de ces lésions éloignées sur la contractilité de l'urètre.

Ce que Civiale désigne en parlant de « la partie de l'urètre située sous l'arcade du pubis » est évidemment la portion membraneuse, ce que nous appelons le sphincter antérieur de la vessie. C'est, en effet, dans ce point, c'est-à-dire dans la partie miisculeuae de l'urètre, que s'établit et se rencontre ce que l'on a pleinement le droit de qualifier de spasme.

Nous l'observons particulièrement dans tous les états douloureux de la vessie et de son col, mais surtout lorsque le col est habituellement soumis à une excitation douloureuse. C^est ainsi que le spasme de la partie membraneuse se rencontre chez les calculeux, lorsque la pierre provoque de fréquentes envies d'uriner. Que ce soit un fragment ou l'extrémité d'une pierre volumineuse, peu importe; le frottement, l'excitation prolongée déterminent synergiquement une contraction, souvent continue et difficile à vaincre, du sphincter de la région membraneuse. Tel calculeux que vous aurez facilement sondé en deiiors de ses crises douloureuses, ne pourra l'être que péniblement si la vessie est sans cesse provoquée. Il vous arrivera même d'échouer, ou tout au moins de prudemment renoncer à vos tentatives de cathétérisme.

De même, vous rencontrerez chez les tuberculeux vésicaux cette contracture de la portion membraneuse, qui, plus d'une fois, a fait admettre et conduit à traiter un rétrécissement qui n'existait pas. Chez ces malades, que vous observez journellement dans nos salles, vous savez combien est sollicitée la contraction de la vessie. Elle devient extrême pendant les crises

1 Civiale, Traité praUque. t. I, p. oa.

RÉl NTION dVrixe DE CAUSE INFLAMMATOIRE 130

que souvent ils subissent ; le spasme est alors permanent et s'oppose à toute introduction d'instruments.

Nous exprimerons une vérité clinique en disant : (( que les malades qui urinent très fréquemment ont par cela même du spasme de la région membraneuse ». Pliysiologiquement l'envie d'uriner détermine une contraction du sphincter antérieur; c'est la sauvegarde de nos vêtements et des convenances. Nous aurons l'occasion de vous dire que le cathétérisme est difficile et quelquefois môme impossible, lorsque le besoin de la miction se fait trop vivement sentir chez les sujets les plus habitués à se sonder. A l'état normal, comme dans l'état pathologique, l'action exercée par la vessie sur la portion membraneuse de l'urètre est de toute évidence. Il importe de bien connaître les conditions sous l'influence desquelles se produit le « réflexe vésico-urétral ».

L'état spasmodique peut, d'ailleurs, être provoqué par un attouchement ou, pour parler avec exactitude, par un froissement direct de l'urètre. 11 n'est même pas nécessaire que ce froissement ait eu pour siège la région membraneuse. Mais il convient de remarquer que c'est bien sous le pubis que s'exercent le plus facilement et le plus complètement les froissements directs, dans un urètre non modifié dans son calibre ou dans sa forme. Une excitation portée à ce niveau peut aussi le provoquer.

C'est pendant le mouvement d'abaissement de la sonde que l'opérateur est surtout exposé à froisser ou à confondre la portion sous-pubienne de l'urètre. Elle reçoit directement la pression transmise à l'extrémité du long et puissant levier que représente la sonde ou le lithotriteur. Si le cheminement de l'instrument ne s'efl'ectue pas facilement et méthodiquement, la tin de la portion spongieuse et la partie membraneuse ellemême subissent, à divers degrés, un véritable traumatisme.

La rétention d'urine peut être la conséquence de l'exploration. Lorsqu'on l'observe en pareille circonstance, elle est habituellement le résultat du cathétérisme métallique, plutôt que du contact d'un instrument souple. Mais elle succède aussi à l'emploi de ces instruments plus inoffensifs, quand ils n'ont pas été doucement manœuvres, et surtout si leur calibre n'est pas en rapport avec celui des parties qu'ils traversent et leur inflige une distension exagérée.

Il est facile de mettre en jeu le sphincter urétral par une excitation directe ; j'ai bien des fois provoqué sa contractilité en versant à son niveau quelques gouttes d'une solution cathérétique. Sous cette influence, le passage de la boule exploratrice devient momentanément difficile ou impossible ; l'on conçoit que le spasme pourrait se prolonger et gêner l'émission de l'urine, si l'on faisait, en ce point, une cautérisation trop vive. Le gonflement s'unirait alors au spasme; mais, dans la petite expérience dont je parle, l'eflet étant instantané et peu durable, c'est bien au spasme seul que l'on a affaire.

La surdistension de l'urètre détermine le resserrement de la région membraneuse ; mais elle peut, quel que soit le point où elle s'exerce, être suivie hisilii d'une sorte de coarctation temporaire, qui s'oppose à la libre émission de l'urine. L'observation de ce phénomène, de la réalité duquel la clinique ne permet pas de douter, suffit pour démontrer que la congestion s'ajoute au spasme, elle peut même agir seule.

L'urètre n'est musculeux et contractile que dans la région membraneuse. 11 faut donc admettre que, sous l'influence de la contusion périphérique due à la surdistension, s'opère un travail congestif et survient un gonflement qui épaissit le conduit urétral, diminue son calibre et empêche l'urine d'opérer l'écartement de ses parois devenues trop résistantes. Ce gonflement devient parfois inflammatoire.

Nous savons que l'urètre peut passivement résister à la colonne urinaire. La manche à eau que représente le canal doit être régulièrement écartée pour que la miction s'exécute dans de bonnes et normales conditions. A-t-elle perdu de sa souplesse, a-t-elle acquis de l'épaisseur, de la rigidité, elle opposera à la miction une résistance, que la moindre turgescence nouvelle pourra rendre momentanément invincible.

Point n'est besoin de supposer l'intervention d'une contraction, pour expliquer cette résistance d'un urètre qui reste large, que l'on parcourt sans difliculté avec des sondes en gomme des numéros 16 à 18. L'épaississement des parois a toujours une certaine étendue; ce rétrécissement temporaire est un « rétrécissement cylindrique ». Malgré leur largeur, ce genre de rétrécissements fait, sérieusement ou complètement, obstacle à la colonne d'urine (p. 49). Ce sont les véritables rétrécissements larges.

RETENTION I) T^RINE DE CAUSE INFLAMMATOIRE lit

A plus forte raison, l'obstacle sera-t-il absolu, si à l'épaississement congestif se joint la puissance contractile, mise en jeu par la contusion instrumentale. Aussi ne faut-il pas s'étonner ([ue \a rétcntio/t par eTplo7'alion soit observée dans des urètres normaux, lorsque la portion sous-pubienne aura été le siège d'une contusion partielle ou d'une surdistension; mais vous l'observerez également, à la suite des contusions ou des surdistensions des autres régions du canal.

Ce qui témoigne encore contre le rôle exclusif que l'on est tenté d'attribuer au spasme, c'est que ces rétentions par exploration sont souvent la conséquence d'une congestion de la prostate. On l'observe, en effet, après l'exploration ou après la litliotritie, chez les malades porteurs de prostates volumineuses, difficiles à traverser ou faciles à impressionner. Quand on pratique, pour remédier à la rétention, le catliétérisme évacuateur, il est facile de constater que la résistance a pour siège, dans ces cas, la région prostatique et non pas la région membraneuse.

En résumé, nous ne sommes en aucune façon disposé à nier rinlluence du spasme dans le mécanisme pathogénique des rétentions d'urine, observées chez des malades qui ne sont porteurs d'aucune lésion ancienne et permanente de l'urètre ou du col vésical. Mais ce que l'étude de ces faits et les analogies cherchées dans les cas oii existe une lésion antérieure et permanente nous apprend, est de telle nature, que l'on ne doit attribuer au spasme « qu'une action de coinbinaison^ et non une action isolée ». En nous exprimant ainsi, nous affirmons à nouveau ce que déjà nous avons indiqué en commençant cette leçon : l'état spasmodique est rarement seul en cause. Il vient en aide à l'élément inflammatoire ou à l'élément congestif, mais ceux-ci peuvent, par eux-mêmes, sans aucun secours, déterminer l'impossibilité de la miction.

c. États nerveux. — Il y a cependant toute une catégorie de malades prédisposés à l'état spasmodique, c'est la classe nombreuse des impressionnables parmi lesquels peuvent figurer non seulement les névropathes, mais aussi un certain nombre de malades atteints d'affection de la moelle. Chez eux le spasme peut se montrer isolément. J'ai fait voir que, chez les neuras-

théniques, existe une sensibilité exaltée de la région membraneuse. Chez ces malades, il est aisé de le comprendre, le spasme peut s éveiller à la suite de l'exploration la mieux faite ou d'une cause légère. L'on constate même, et cela se conçoit, que sans cause provocatrice le spasme existe chez un grand nombre; il est plus ou moins prononcé. La portion membraneuse résiste parfois à tous les instruments souples et n'est franchie que par les bougies métalliques courbes. Ces malades vident néanmoins leur vessie. L'étude de cette catégorie de nerveux m'a permis de constater que la rétention, lorsqu'on l'observe, doit surtout être attribuée à la faible contractilité de la vessie. C'est donc à une action combinée, et non aux seuls etîets du spasme, qu'est due l'évacuation imparfaite de l'urine ou l'impossibilité de l'émettre \

La neurasthénie vésicale, les faits nous le démontrent chaque jour, mérite de prendre place dans le cadre des neurasthénies viscérales. Sur la vessie, comme sur d'autres organes, peuvent se faire sentir les effets de l'épuisement nerveux. Ils se localisent sur cet organe, ou se montrent simultanément, ce qui est fréquent, sur l'appareil génital.

Les neurasthéniques vésicaux viennent consulter pour des difficultés de la miction. Elle ne peut se faire qu'au prix d'efforts quelquefois prolongés; le jet est faible et sans portée, amoindri. Mais, si le malade pisse mal, s'il pisse péniblement, il arrive presque toujours à vider complètement sa vessie. La rétention incomplète ou complète est donc rarement observée. Vous aurez cependant, comme moi, occasion de constater qu'elle peut s'établir sous la seule influence de troubles neurasthéniques et qu'elle est persistante. Si vous observez avec soin, vous reconnaîtrez que la vessie est empêchée de se vider, beaucoup plutôt par l'insuffisance de sa contractilité que par la résistance spasmodique de l'urètre. Le spasme joue cependant un rôle. La sensibilité exagérée de la portion membraneuse, que je vous rappelais tout à l'heure et que l'on observe si souvent dans ces cas, suffit pour qu'on l'admette. L'exploration du canal le démontre parfois. Mais l'influence qu'exercent les maladies nerveuses, petites ou grandes, sur la

' F. Gi'YOX, Rétention de cause nerceuse et neui'usthe'nie vésicule {.Innales (tes inalactics des oryunes f/éaito-urinaues, 18'J1, ji. 1:29).

RETENTION D URINE DE CAUSE INFLAMMATOIRE ii.'J

miction ne se limitent point à Turctre : « la sensibilité et la contractilité de la vessie se modifient ». La rétention des hystériques me paraît due à l'insuffisance vésicale, et je pense que les rétentions quelquefois observées à la suite de traumatismes accidentels ou chirurgicaux, portant tout à fait en dehors de la sphère génitale ou de son voisinage, chez des sujets n'ayant aucun passé urinaire, doivent être attribuées à l'hystéro-traumatisme. Depuis la fréquence des mictions, jusqu'à leurs balbutiements et leur empêchement, l'observation démontre : que les lésions des centres nerveux, et aussi bien les simples troubles nerveux, agissent sur la vessie. « Ils n'intluencent l'urètre que très accessoirement. »

Il nous a paru utile de vous entretenir assez longuement de l'état spasmodique de l'urètre, à propos des rétentions d'urine que nous étudions actuellement. Nous avons cru nécessaire de déterminer le rôle que joue cet état spasmodique, et de chercher à montrer sa subordination à l'élément inflammatoire ou congestif, ou même à d'autres lésions. Les conditions dans lesquelles vous ferez le cathétérisme seront différentes, selon que vous aurez affaire à une sim])le rigidité urétrale ou à une rigidité compliquée de spasme.

Dans le premier cas, les parois urétrales, qui cependant résistaient à l'urine, s'écartent facilement devant la pression de la sonde ; dans le second cas, l'urètre résiste plus ou moins à l'instrument, et l'opérateur peut, par le seul fait de l'état spasmodique, être dans l'obligation de modifier sa manœuvre.

Bien que nous ne soyons pas encore arrivés au chapitre traitement, nous dirons que le spasme résiste souvent aux instruments souples tels que les explorateurs, les sondes cylindriques et à béquilles et même aux bougies et aux sondes-bougies. Il est, au contraire, facilement et doucement vaincu par un instrument métallique. Ces résultats différents du cathétérisme, eu égard aux instruments employés, peuvent d'ailleurs servir à établir le diagnostic du spasme lui-même; ils le différencient des obstacles organiques permanents.

Diagnostic. — Selon l'habitude à laquelle nous tenons à vous voir vous conformer en toute circonstance, l'étude du comme-

[\\ SYMPTOMP^.S FONCTIONNELS

moratif et de J'état général aura dû vous fournir des présomptions. L'absence durétrites anciennes, de traumatisme périnéal ou intra-urétral, vous aura déjà fait éloigner l'hypothèse d'un rétrécissement de l'urètre ; l'absence de troubles antérieurs et habituels de la miction, l'âge du sujet, vous aura permis de ne pas songer à une hypertropliie de la prostate. Grâce à ces renseignements vous serez autorisés, si le cathétérisme vous a semblé indiqué et que vous ayez échoué avec les instruments souples, à vous armer en toute sécurité d'un instrument métallique.

Nous venons de rechercher et d'étudier la nature des processus pathologiques qui déterminent la rétention d'urine, dans les cas oiî ni l'urètre ni le col vésical n'ont de passé morbide capable de faire soupçonner une lésion acquise et permanente. Il faut encore nous rendre compte « du siège de ces obstacles temporaires ». C'est le moyen de nous mettre à même d'établir un diagnostic, qui nous ])('imeltede juger, en toute connaissance de cause, la situation de nos malades et de formuler les indications du traitement.

L'urètre et le col de la vessie peuvent être le siège des obstacles temporaires qui rendent la miction impossible. C'est la partie la plus profonde de l'urètre antérieur, c'est l'entrée de l'urètre postérieur ou profond, en d'autres termes, la fin de la région périnéale, par conséquent la région membraneuse, qui seront le plus habituellement le siège de l'obstacle urétral, mais vous pourrez aussi, nous vous le disions tout à l'heure, le rencontrer dans les régions pénienne et scrotale. La prostate elle-même sera en cause lorsque l'obstacle aura pour siège le col de la vessie.

Dans l'urètre antérieur, vous aurez affaire à une inflammation congestive de l'urètre compliquée ou non de spasme; dans l'urètre postérieur, c'est une congestion de la prostate ou une prostatite aiguë que vous reconnaîtrez. Le siège et la nature de l'obstacle qui siège dans l'urètre antérieur pourront offrir quelques variantes ; le siège et la nature de l'obstacle du col seront toujours à peu près les mêmes.

Nous devons immédiatement ajouter que la lésion prostatique est beaucoup plus sérieuse que la lésion urétrale, elle est plus communément rencontrée et plus durable.

RETENTION D TTRINK ])K CATTSK INFLAMMATOIRE \ ï:'>

Lorsque vous êtes en présence d'un malade sans passé vésical atteint de rétention d'urine dans les conditions et sous les influences (|ue nous avons déterminées — inlluences parmi lesquelles nous maintenons en première ligne les écarts de régime et la mauvaise hygiène, les blennorragies, les injections mal faites, — soupçonnez avant tout la prostatite.

Après avoir interrogé le malade, après avoir constaté que la vessie est remplie, votre devoir est de faire l'examen de la prostate ; c'est la première, c'est l'indispensable manœuvre diagnostique. Dans l'espèce, cet examen ne peut être fait que par le toucher rectal. C'est cette exploration qui vous apprendra s'il y a tuméfaction et douleur de la glande, si la tuméfaction est à l'état phlegmoneux, ou otïre déjà les caractères de l'abcès ; c'est cette exploration qui pourra vous permettre d'établir les limites de la tuméfaction, de savoir si elle est renfermée dans la prostate, ou si elle a franchi l'épaisseur du tissu glandulaire et brisé ses entraves aponévrotiques pour gagner le tissu cellulaire pelvien. La prostatite diffuse, dont la rétention d'urine, pour laquelle on vous consulte, n'est que l'effet, est si sérieuse, peut devenir si grave, si funeste, qu'elle doit être diagnostiquée dès la première heure, traitée sans retard et chaque jour surveillée dans sa marche.

L'exploration rectale doit donc être faite d'emblée, elle devra précéder le cathétérisme. Celui-ci sera explorateur avant de prétendre à un rôle thérapeutique. Vous le pratiquerez avec l'explorateur souple à boule olivaire en suivant la technique que nous vous indiquerons en étudiant cette opération. N'ayant pas à prévoir d'obstacle réel, vous pouvez choisir un explorateur d'un moyen volume, du numéro 16 au numéro 18 par exemple.

Traitement. — Il ne faudrait cependant pas conclure de l'absence de lésions prostatiques à la nécessité de l'exploration urétrale, encore moins à l'indication du cathétérisme évacuateur.

Il n'est pas indifférent de sonder un sujet atteint de blennorragie aiguë ; on s'exposerait, ainsi que nous vous l'avons souvent fait remarquer en parlant des accidents de l'urétrite aiguë, à déterminer une cystite blennorragique par une inoculation

GUYON. — Voies urlnaires. 10

dont la sonde est quelquefois l'agent. On s'exposerait ae plus à faire une manœuvre inutile.

La rétention d'urine de cause congestive ou inflammatoire, d'origine purement urétrale, est souvent passagère ; elle cesse d'elle-même après quelques heures. Plus souvent encore elle cède à un traitement approprié. Vous en connaissez la pathogénie, vous ne devez donc pas être surpris que le traitement de cette rétention ne doive pas, quand même, être un traitement mécanique.

Les boissons délayantes, les lavements émollients, les cataplasmes, les grands bains et surtout l'opium, prennent toujours place dans le traitement de cette rétention.

S'il est indiqué de faire le cathétérisme, ce ne sont plus que des moyens adjuvants; mais ce sont des adjuvants sans l'intervention desquels le traitement serait absolument incomplet. Il pourra vous suffire de faire un seul cathétérisme, mais il ne vous suffira jamais de vous contenter de prescrire un seul jour de traitement médical et diététique. Ce traitement sera nettement formulé et rendu formellement obligatoire pendant plusieurs jours.

Il serait vraiment peu chirurgical et presque ridicule de ne pas évacuer par la sonde une vessie trop pleine. Cette plénitude n'est pas sans inconvénient au point de vue de la durée de la rétention, nous le savons. Mais il serait antichirurgical et antimédical de vouloir s'en remettre seulement au cathétérisme et de ne pas connaître les ressources du traitement médical.

Au mois de juin dernier (1876), entrait dans notre service un jeune homme de vingt-cinq ans, atteint depuis quinze lieures d'une rétention d'urine absolue, et qu'on avait vainement essayé de sonder avant son admission. Les diverses tentatives de cathétérisme n'avaient abouti qu'à des déchirures urétrales, ainsi qu'en témoignait le sang qui souillait encore la verge, le scrotum et les cuisses.

Fallait-il tenter de nouvelles manœuvres et nous engager à nouveau dans cette voie urétrale plus ou moins dilacérée ? Fallait-il, subissant l'influence d'un conseil donné au malade, recourir à la ponction vésicale?

Le patient n'avait pas de passé urétral capable de faire

rh;tentiox d urine de cause inflammatoire 147

admettre un rétrécissement ; la prostate n'était pas en cause, ainsi que le montrait le toucher rectal immédiatement pratiqué. Nous prescrivîmes de l'opium, un bain prolongé, des cataplasmes en permanence ; et, sans autre traitement, la miction ne tarda pas à se rétablir.

Nous vous avions annoncé cet heureux résultat au moment même où nous donnions les prescriptions ; nous avions agi en connaissance de cause, parce que nous savions par l'interrogatoire que nous avions affaire à un simple travail congestif : ces accidents reconnaissaient pour cause un excès commis au déclin d'une blennorragie.

Au contraire, lorsque vous serez en face d'une rétention d'urine due à une prostatite franche, ne vous attardez pas aux moyens médicaux. Ils sont encore excellents, mais ce ne sont plus que des auxiliaires. Le cathétérisme évacuateur est indispensable. Après avoir pratiqué le cathétérisme explorateur, vous choisissez une petite sonde béquille bien souple. Les numéros 14, l,j ou 16 sont utilisables dans ces cas; ils passeront sans froissement, et, la plupart du temps, dans de meilleures conditions que la sonde en caoutchouc, qui cependant peut être employée.

Le cathétérisme n'est d'ailleurs que palliatif, et votre malade n'urinera seul que lorsque l'intlammation de la prostate sera éteinte, ou lorsque l'abcès sera vidé. C'est, en etfet, par suppuration que se termine habituellement cette espèce de prostatite. Essayez d'obtenir la résolution par les moyens déjà indiqués et par l'introduction dans le rectum de suppositoires mercuriels belladones que nous formulons ainsi :

% Beurn' de cacao 3 graiiiiiios.

Onguent napolitain Oë'.SO à 0g''.50

Extrait de belladone 0&'-,02

Examinez chaque jour et cherchez par le toucher rectal s'il n'y a pas de fluctuation. Si vous la reconnaissez, mettez-vous sans hésitation en devoir d'intervenir.

L'ouverture par le rectum est facile, mais elle n'est pas exempte de dangers. Les artères hémorroïdales présentent, sous l'influence de l'inflammation de la prostate, une activité circulatoire qui se traduit par des battements comparables à

148 SYMPTOMES FONGTIONNP^.LS

ceux de la radiale. 11 nous est arrivé deux fois de voir la vie de l'un de nos malades compromise par une terrible hémorragie qu'entretenaient et renouvelaient les efforts incessants de défécation causés par les caillots. Le tamponnement rectal put seul mettre fin à cette scène fort inquiétante. Je vous engage à renoncer à la voie rectale, ou de n'y recourir que si vous avez affaire à un foyer limité faisant très franchement relief. Vous ne pratiquerez pas l'incision, vous vous bornerez à une simple ponction. Il faut, pour la faire, placer l'index gauche, qui sert de conducteur, sur un point mince exempt de toute pulsation. La face antérieure du rectum a été, au préalable, mise à découvert par l'introduction d'un spéculum à valve creuse ; le spéculum américain qui sert à opérer les fistules vésico-vaginales est l'instrument de choix. L'évacuation du pus est immédiate, et le malade urine seul le jour même.

C'est quelquefois la sonde qui devient, par hasard, l'agent de l'ouverture de l'abcès : mais l'ouverture intra-urétrale, à laquelle on ne peut d'ailleurs s'opposer, est moins favorable que rincision périnéale et même que la ponction rectale ; l'abcès se vide mal, subit des alternatives de réplétion et d'évacuation, les symptômes locaux et généraux persistent. Vous serez obligés, dans certains cas, d'intervenir malgré l'ouverture spontanée. Vous trouverez néanmoins un très utile auxiliaire dans les pressions exercées avec le doigt sur la prostate. Vous pratiquez aussi, une ou deux fois par jour, une sorte de massage <jui complète l'évacuation. Les abcès ouverts par le rectum, spontanément ou artificiellement, guérissent, avec grande simplicité malgré le milieu avec lequelilssontmis en communication. Ce mode d'ouverture ne doit être accepté, je le répète, que si le foyer est peu étendu ou très superficiel. Pour peu que l'abcès ait d'importance, mieux vaut inciser par le périnée en suivant, comme dans la taille prérectale, la face antérieure de l'intestin.

Nous vous aurions mal renseignés, si nous vous laissions croire que les prostatites déterminent toujours la rétention d'urine.

On n'observe guère cette complication que dans la moitié des cas ; et, si nous ne tenions compte que des faits nombreux que nous avons observés, nous dirions qu'elle ne se montre que dans la proportion de 2 sur 5.