SIXIÈME LEÇON

RETENTION I) URINE CHEZ LES RETRECIS

Inllucneo de l'hypri-tropliie iiioslatii|ii(' sur la iMMrntioii (l'iiiinr <lans cciiains cas do rétrécissement. — Diagnostic entre les prostatiques et les rétrécis par les conimémoratifs, les syniptùnics fonctionnels, et par l'exploration; nécessité (le l'exploration. — Antécédents du canal, leur grande importance. — Age et nombre des blennorragies. — Ulcérations chancreuses du méat. — Balano-})OSthiles à répétition évoluant sous un prépuce étroit. — Traumatismes divers du canal. — Faux pas du coït. — Diagnostic différentiel de la nature et du siège des rétrécissements. — Éléuients, règles et principes de ce diagnostic. — Distribution des rétrécissements blennorragiques dans l'urètre et dans les régions de l'urètre antérieur. — Localisation des rétrécissements traumati(jues dans les différents points de l'urètre antérieur et postérieur. — Rétention complète passagère. Sa fréquence, sa patliogénie : congestion par (b'cubitus à la suite d'excès : irritation par contact direct. — Rétentions tlKhapeuticpies. — Rétention incom- ])lète. — Sa gravité; son traitement jiar l'urétrotoniie. — Rétention complète».

— Son étiologie. — Le traitement antii)hlogistique est très important, toujours utile et souvent sulïîsant. — Le traitement chirurgical varie selon le calibre du rétrécissement, la manière dont la vessie se vide, l'état septique des urines et les symptômes cliniques de l'infection. — Indications de la sonde. — Indications de la bougie. -^ Cathétérismc appuyé. — De l'urétrotomic interne immédiate.

— Si le rétrécissement est infrancliissable et ([ue la rétention persiste, recourir à la ponction aspiratrice. — CatiiiHérisme forcé. — Injections foi'cées. — Urétrotomie externe sans conducteur. — Urétrotomie externe et cathétérismc ré'trograde. — Fistulisation liypogastrique. — Boutonnière périnéale. — Dans la rétention avec infiltration d'urine, il faut inciser et ne pas sonder.

Nous venons d'étudier les cas où la rétention s'établit sons l'influence de. lésions temporaires et plus ou moins passagères. Nous avons actuellement à rechercher dans quelles conditions se présentent à l'observateur les sujets porteurs de lésions permanentes et plus ou moins anciennes, lorsqu'ils sont atteints de rétention d'urine.

L'état actuel ne saurait vous servir de guide. Envisagé en lui-même, le symptôme rétention n'a pas, vous le savez, de valeur sémiologique certaine. Ce sont les commémoratifs qui vont vous permettre de pressentir la nature et le siège de la lésion, dont l'impossibilité d'uriner est devenue le témoignage.

Vous aurez, dans ces cas, affaire à des rétrécis ou à des prostatiques, le plus souvent à ces derniers. Votre interrogatoire devra donc viser ces deux grandes causes de la rétention d'urine. Quelques questions vous permettront de faire facilement le départ des lésions accidentelles. Les rétentions traumatiques et mécaniques, dont nous aurons bientôt à vous parler, se montrent, en effet, dans des conditions bien déterminées : traumatisme récent, obstruction par un calcul ou un fragment chez les calculeux, par un caillot chez les grands hématuriques, aplatissement de l'urètre de dehors en dedans, à la suite de certains traumatismes ou à l'occasion de certaines lésions du voisinage.

C'est à propos des rétentions dues à des lésions permanentes, que la question d'âge peut surtout être prise en considération. L'étude des rétentions de cause inflammatoire vous a montré qu'il pouvait y avoir de jeunes sujets chez lesquels la rétention est déterminée par l'augmentation de volume de la prostate. Gela n'a rien de commun avec l'hypertrophie de cette glande, et l'on peut dire (piil n'y a pas de jeunes prostatiques ^ Par contre, comme nous vous l'avons déjà fait remarquer, il y a de vieux rétrécis, et nous ne saurions trop vous recommander de ne jamais perdre de vue la possibilité d'un rétrécissement, quel que soit l'âge du malade.

Chez un bon nombre de rétrécis, porteurs d'une stricture fort étroite, il n'y a pas de symptômes fonctionnels, ou du moins ils sont assez négligeables pour que les malades n'en prennent aucun souci et no songent pas à les accuser. Ils arrivent jusqu'à l'époque de la vie oii la prostate entre en scène, sans s'être plaints de la manière dont ils urinent. Ce sont des symptômes prostatiques qu'ils accuseront alors, et ce seront, en effet, les symptômes prostatiques qui existeront.

Trompés par une symptomatologie exactement relevée et par l'âge du sujet, vous pourriez donc vous armer, très mal à propos, d'une sonde pour faire uriner ces malades. Ce qui pourra vous arriver de moins grave en pareil cas, c'est de ne

1 II y a ct'])L'ndant dos Iioiuiiil'.-; encore jeunes ((juaiante à ein(|uante ans) qui ont la prostate hypertrophiée, ce sont de vcrilables jirostatiques : ce sont en général des alcooliques, et j'ai toujours, chez ces sujets, cunstati' l'atliéronie des artères. C'est à ceux-là (jue l'on pourrait donner la dii-nnininatinn t\v : jeunes prostuliqucs.

pas réussir; avec un peu d'amour-propre, il pourrait advenir que vous fassiez fausse route.

Nous vous avons montré, ce matin même, un malade venu de l'extérieur pour consulter. Cet homme est âgé de soixante et quelques années; il nous a accusé, comme antécédents morbides, de la fréquence et de la difficulté nocturnes, et il a affirmé que ces troubles de la miction ne dataient que de six mois ; nous avons insisté pour bien établir l'époque exacte de leur apparition, il a persisté à ne pas les faire remonter plus loin. C'était donc un prostatique auquel nous devions avoir affaire ; et pourtant nous avons constaté la présence incontestable d'un rétrécissement de la région bulbaire, ne donnant passage qu'à un explorateur n° 6.

Si nous n'avions pas été fidèle au principe que nous suivons et que nous ne cessons de recommander, si nous n'avions pas exploré l'urètre avant de songer à aborder la vessie, nous aurions certainement subi un échec ou fait des lésions.

Ces cas ne sont pas rares. Ils suffiraient pour rendre obligatoire, dans les cas de rétention d'urine, ce qui est considéré comme tel dans tout autre cas chirurgical : « faire le diagnostic, et le bien faire, avant d'entreprendre le traitement ».

Éléments du diagnostic des rétrécissements. — Le

malade ne peut uriner, il réclame du soulagement et l'on désire lui venir le plus rapidement possible en aide. Ne prenez cependant pas vos instruments de suite; cela pourrait être humiliant pour vous et dangereux pour lui. Il est convenu qu'on ne vide la vessie qu'avec une sonde et l'on prend d'emblée une sonde. Le plus souvent celle que l'on a sous la main, c'est-à-dire la sonde de trousse, oubliant que cet instrument, incapable de faire le diagnostic, est fort peu approprié aux exigences d'un urètre difficile à parcourir. Cet instrument insuffisant est un instrument dangereux ; il est métallique et donne la tentation d'employer la force.

Nous ne voulons pas dire que l'on soit à l'abri du danger avec un instrument non métallique. On n'est en sécurité que lorsqu'on a su faire le diagnostic, c'est-à-dire : « lorsque l'on a reconnu le siège et la nature de la lésion qui a déterminé la rétention ». Avec un faux diagnostic on fera de fausses ma-

loi SYMPTOMES FO^'CTIO^'NELS

nœuvres; avec un diagnostic exact on n'exécutera que des manœuvres raisonnées et méthodiques, on n'ira pas à l'aventure. Grâce à une bonne méthode d'examen, on a recours à un bon moyen de traitement.

On pourrait, à la rigueur, s'armer immédiatement de l'ex- [tlorateur, et, sans plus ample informé, chercher à parcourir méthodiquement l'urètre. C'est ce que vous serez quelquefois obligés de faire chez les malades que leur état de santé, leur manque d'intelligence ou de bonne foi empêcheront de vous donner des renseignements. Mais vous vous trouverez bien, à tous les points de vue, d'obéir à la règle. A moins que ce soit impossible, interrogez avant d'explorer. Qui interroge doit nécessairement causer. Les questions précises, raisonnées, attentives, qui vous préparent à aborder l'urètre, après avoir prévu ce que vous y rencontrerez, disposent le malade à se livrera vous. Il subira votre intervention avec un sentiment de véritable sécurité.

Les symptO)mes qui dénoncent un obstacle prostatique de nature hypertrophique sont, vous le savez, très significatifs. C'est, à la fois, la fréquence et la difficulté de la miction, qui sont les symptômes les plus caractéristiques de cette espèce de dysurie. Cette fréquence et ces difficultés sont surtout nocturnes; parfois elles se manifestent assez souvent dans leur plus haute expression au réveil. C'est pendant leur toilette que ces malades sont obligés de se présenter à plusieurs reprises, d'attendre quelques instants, de faire efTort pour provoquer l'arrivée de l'urine, qui ne sort qu'en petite quantité. Levés depuis quelque temps, ils urinent moins souvent et plus facilement ; mieux encore, sous l'influence d'un exercice modéré et surtout de la promenade.

Les symptômes de l'obstacle urétral ont une physionomie beaucoup moins accusée. Nous l'avons déjà dit, et nous le répétons, ils peuvent faire défaut, même avec un rétrécissement cependant étroit; nous ajoutons que la rétention d'urine s'observe parfois chez des individus qui n'ont encore qu'une assez faible diminution dans le calibre de l'urètre. Les rétrécis accusent surtout des difficultés dans la miction, qui se fait plus lentement et avec effort. L'urine ne se fait pas attendre, elle s'écoule d'une manière régulière, vive et continue, mais

rp:ti;ntion d t'rine chez les rétrécis iriri

se débite avec un jet réduit et plus ou moins déformé.

Ce qu'il importe surtout d'établir par l'interrogation, ce sont les antécédenls du canal.

W faut savoir si le malade n'a pas subi de traumatisme du périnée ou du bassin ; s'il n'a jamais saigné à la suite d'un coït ; s'il a eu la chaudepisse, combien de fois il l'a eue, et surtout (juelleest la date de la première. Nous vous avons dit, en parlant de la valeur sémiologique des commémoratifs dans l'étude des maladies des voies urinaires, que le traumatisme local ou la blennorragie sont absolument nécessaires, pour qu'il s'établisse dans l'urètre une de ces lésions permanentes qui méritent le nom de rétrécissement. Nous avons ajouté que les ulcérations chancreuses qui attaquent le méat ou y pénètrent, et que des balanoposthites à répétition, évoluant avec persistance sous un prépuce étroit, peuvent déterminer de graves sténoses du méat et de la portion naviculaire de l'urètre; des périurétrites de nature glandulaire et d'origine blennorragique peuvent aussi, nous le croyons, être la cause déterminante des rétrécissements de cette partie de l'urètre. Hors de ces conditions, on n'a pas droit au rétrécissement ^

Après le traumatisme de l'urètre antérieur, la possession de ce droit s'affirme très rapidement, il en est de même après une ulcération; après la blennorragie, beaucoup moins bàtivement et quelquefois très tardivement. L'échéance peut être retardée de plusieurs années. Il est fort rare que le canal d'un blennorragique se rétrécisse dans le cours de la première et môme de la seconde année. Mais il peut déjà être sous l'influence de modifications dans la souplesse de ses parois, dans l'état de sa muqueuse, modifications qui prédisposent aux rétentions d'urine. Nous vous disions à l'instant qu'elle s'observe assez souvent chez des sujets dont le calibre urétral est encore peu modifié.

1 L"cxpr(>s:^ion la plus nette d'un frauniatisine de riiivli-e antérieur l'tant le sai^^neuient par le méat en dehors de toute niiction, il ne i'aut jamais négliger (le demander au malade s'il a saigné par la vei'ge. Il y a noujbre de ré'trécissements (|ui ne eonnaissent j)as d'autre origine, que le saignement ait eu lieu à la suite de la rupture de la corde, ou après une fausse mano'uvre du coït. Le saignement après le coït est fréquent; il témoigne d'une dé'cliirure partielle de l'urètre, qui peut, dans des cas exceptionnels, donner lieu à une hémorragie abondante. Dans tous les cas, le linge est maculé, et l'interrogation rappelle aux malades des souvenirs qu'ils aui'aient perdus de vue, si les ({uestions du chirurgien ne réveillaient leur mémoii'e.

156 SYMPTOMES P^ONflTIONNKLS

Lorsque vous serez en présence d'une rétention d'urine, et que vous apprendrez que rurètre a un passé morbide datant de quelques semaines ou de quelques mois pour le traumatisme, d'une année ou de plusieurs années pour la blennorragie, vous serez en droit, pour peu que Vàge du sujet et l'absence de symptômes prostatiques n'ajoutent pas d'autres éléments pathologiques, « d'affirmer » que l'exploration vous fera découvrir une lésion permanente du canal. De même, en l'absence d'antécédents traumatiques et blennorragiques, vous pouvez annoncer que le résultat de l'examen de l'urètre sera négatif, si toutefois le malade ne vous a pas inexactement renseignés.

L'étude des commémoratifs a donc, vous le voyez, la plus haute importance; c'est un des éléments essentiels du diagnostic.

L'examen méthodique de l'urètre jugera la question de nature de la lésion, il vous permettra d'établir son siège et de constater son degré. Les règles de cet examen seront posées et précisées avec l'étude du cathétérisme explorateur. Qu'il nous suffise de vous rappeler que c'est à l'explorateur souple à olive que vous devez toujours recourir pour faire l'examen méthodique de l'urètre.

Grâce à cet examen, vous reconnaîtrez avec certitude que le canal a subi des traumatismes ou qu'il a été atteint de blennorragie.

Nombre et siège des rétrécissements. — Le rétrécissement blennorragique, dans l'immense majorité des cas, est ?miltipie. Il est multiple par son siège et multiple par son architecture. Ce sont des « anneaux » qui le constituent. Ces anneaux sont plus ou moins complets, plus ou moins saillants, plus ou moins épais, plus ou moins rapprochés. Il est aussi rare de ne rencontrer qu'un point rétréci que de constater que ce point n'est représenté que par un seul anneau. Presque toujours, l'explorateur fait percevoir une série d'anneaux <( superposés ou juxtaposés ». lis donnent à l'aller et au retour une sensation de frottements multiples. Ces frottements sont si nets qu'ils permettent de compter le nombre des anneaux, en tenant compte du nombre de ressauts subis par l'instrument. On peut les noter, surtout au retour, après les avoir perçus à

RKTKNTION D TRINK CHEZ LES RP:TRECIS ITiT

l'aller ; il est, en somme, facile d'apprécier le relief et même l'épaisseur du point rétréci, de juger de sa résistance. L'on peut, jusqu'à un certain point, se rendre compte de la saillie relative du rétrécissement sur l'une ou l'autre paroi, et reconnaître (jue c'est généralement sur l'inférieure (|u'elle est le plus prononcée.

11 faut, vous le voyez, pour arriver à un diagnostic précis, ne pas se contenter d'avoir constaté l'obstacle, il faut le franchir. C'est la condition indispensable d'une exploration complète et méthodique. Vous arrivez ainsi à connaître le siège, l'étendue, l'épaisseur, à présumer la résistance du point rétréci principal; vous êtes certains d'avoir vraiment alïaire à un rétrécissement, vous savez à quel rétrécissement il va falloir vous attaquer. Vous n'avez pas seulement subi un arrêt, vous avez étudié la nature de l'obstacle ; la hision qui gêne ou empêche le passage de l'urine a été reconnue, sa nature et sou siège bien déterminés. Vous avez fait un diagnostic chirurgical.

L'on peut sans doute soupçonner un rétrécissement et môme admettre son existence, sans l'avoir franchi ; on sait qu'ils ne sont pas tous immédiatement perméables. Les commémoratifs, le siège de l'arrêt, sont des éléments trop importants du diagnostic pour ne pas entraîner la conviction, pour ne pas .autoriser à agir en cas de nécessité ; mais l'on n'acquiert la certitude, on n'a fait la preuve, que lorsque l'on a été au delà de l'obstacle, lorsque Ion a exactement noté les sensations de l'aller et du retour. Il ne suffit pas d'avair été arrêté, de déclarer que l'on a épuisé tous les moyens, et que l'on n'a pu passer avec les bougies les plus fines ; « il faut avoir déterminé le siège, reconnu la nature de l'obstacle, relevé les causes qui lui ont permis de se constituer ».

Tels sont les éléments et les règles principales du diagnostic des rétrécissements ; j'y ai insisté parce qu'ils sont trop souvent méconnus. Quand on veut bien s'y conformer, on évite les erreurs, on précise les indications, on n'a recours (juaux méthodes vraiment applicables au cas particulier, et les résultats <jue l'on fait connaître ont toute chance d'être réels. On agit en chirurgien.

S'il est vrai que les lésions de la paroi nrétrale consécutives à la blennorragie sont disséminées, il est néanmoins très exact

que les points rétrécis du canal se rencontrent et se constatent toujours dans les mêmes régions de l'urètre. Nous avons pour règle d'examiner Turètre par régions et non par centimètres. On sait ce que vaut la mesure d'un organe susceptible de varier si facilement dans ses dimensions en longueur, et que plus ou moins de traction allonge de plusieurs centimètres.

Au point de vue chirurgical, le canal doit être divisé en régions : naviculaire, pénienne, scrotale, périnéo-bulbaire, membraneuse et prostatique. Ces deux dernières ne sont jamais en cause dans les rétrécissements blennorragiques.

Les rétrécissements blennorragiques n'atteignent, en effet, que l'urètre antérieur. Ils peuvent être rencontrés dans toute son étendue. Vous trouverez souvent un premier point rétréci dans la fosse naviculaire à sa partie la plus profonde ; un anneau complet existe cependant chez un assez bon nombre de sujets immédiatement en arrière du méat. On dit alors, un peu improprement, qu'il y a rétrécissement du méat. Cette étroitesse, d'ailleurs peu prononcée, qui ne retient guère par leur talon que les olives n" 12 et au delà, est congénitale. Le second anneau blennorragique siège vers le milieu de la portion pénienne, là oii la verge s'incurve dans certaines chaudepisses ; le troisième se rencontre à sa terminaison, un peu avant l'entrée du scrotum. Dans la traversée des bourses, un ou plusieurs^ anneaux peuvent être sentis; enfin, ils se multiplient dans la région périnéale, et d'autant plus qu'on se rapproche de ses contins. Souvent, l'on trouve des points intermédiaires, ce qui multiplie d'autant le nombre des rétrécissements. Assez discrets et « superposés » dans toute la partie de l'urètre antérieur qui prend fin en arrière des bourses, ils deviennent nombreux et se rapprochent dans la traversée du périnée. Aussi, dans cette partie de l'urètre, sont-ils en général vraiment « juxtaposés », tandis qu'ils restent le plus souvent assez espacés dans les régions scrotale et pénienne.

La région la plus fréquemment atteinte et la plus rétrécie est la portion bulbaire : c'est là que se trouvent les points les plus étroits et les plus résistants. Aussi, y a-t-on localisé le siège des rétrécissements blennorragiques. L'anatomie pathologique (( faite sur le cadavre » a conduit à cette localisation. L'anatomie pathologique « faite sur le vivant » est beaucoup plus certaine

RETENTION D URINE CHEZ LES RETRECIS ].')!)

dans ses résultais, et c'est à l'exploration méthodique que nous devons les constatations précises que nous vous rappelons brièvement. Pour ne pas empiéter sur l'histoire générale des rétrécissements, nous n'ajouterons plus qu'un détail important dans l'espèce, c'est-à-dire au point de vue du traitement de la rétention d'urine.

Les rétrécissements blennorragiques sont d'autant plus étroits et durs qu'on se rapproche davantage de la région périnéo-bulbaire, où se trouve presque toujours, nous venons de le dire, la stricture la plus prononcée et la plus résistante. Ainsi, l'anneau pénien est déjà plus serré que le rétrécissement naviculaire, le périnéal plus que le scrotal, et le bulbaire plus encore que le périnéal.

Voici donc, pour les rétrécissements blennorragiques, une jdiysionomie bien accusée et bien distincte, caractérisée surtout par la multiplicité des points rétrécis, leur largeur décroissante et l'augmentation de leur résistance. Rien de semblable dans les rétrécissements traumatiques, toujours localisés en un point déterminé. Rien de semblable, non plus, dans les rétrécissements cicatriciels ou inflammatoires proprement dits que l'on rencontre au méat, ou clans une grande étendue de la région naviculaire à la suite des chancres et quelquefois des balunoposthites anciennes compliquées de phimosis.

Les rétrécissements traumatiques sont, en effet, uniques, à moins qu'ils ne se compliquent de rétrécissements blennorragiques. Cela peut se voir pour toutes les variétés, et surtout pour les variétés de rétrécissements traumatiques que l'on rencontre dans la région pénienne.

Ces rétrécissements sont dus soit à la rupture de la corde, soit à une fausse manœuvre du coït, cause souvent méconnue des stricture s. Chacun sait ce que l'on entend par rupture de la corde, et comment, dans la crainte de voir leur verge cesser d'avoir la faculté de se redresser, certains individus s'intligent un traumatisme brutal. Le rétrécissement qui succède hâtivement à cette manœuvre est pénien, mais peut être compliqué, on le comprend, d'un rétrécissement bulbaire purement blennorragique. Le rétrécissement pénien peut alors, par exception à la règle générale, être le plus étroit, le plus épais et le plus dur. Il en est de même lorsque le traumatisme reconnaît

KiO HYMI'TOMKS FONCTIONNELS

pour cause une fausse manœuvre pendant la copulation, ce que j'appelle « le faux pas du coït ». La verge en érection, soumise à une pression brusque, s'infléchit, et le canal, voire les corps cîîverneux dans les cas graves, se déchirent. La rupture petite ou grande, ordinairement petite, se fait nécessairement en avant du scrotum. C'est donc encore à. un rétrécissement pénien et à un rétrécissement précoce que l'on a afTaire après ce genre de traumatisme; il est alors situé à la limite de la région pénienne.

C'est, au contraire, un rétrécissement périnéal ou périnéobulbaire unique, que vous observerez après les traumatismes directs du périnée, coup de pied, coup de bâton ou chute à califourchon.

Enfin, vous pourrez constater que le rétrécissement a pour siège exceptionnel la portion membraneuse elle-même chez les sujets qui ont été atteints de fractures de branches de l'arcade pubienne. Ces rétrécissements, bien que franchement traumatiqaes, ne se constituent pas aussi rapidement que les rétrécissements de même nature de l'urètre antérieur. Ils peuvent même ne s'établir que tardivement. M. Bazy a signalé ce l'ait intéressant ; je crois en avoir donné l'explication en faisant remarquer que l'urètre postérieur n'était pas entouré du cylindre spongio-vasculaire, dont les modifications jouent un si grand rôle dans la genèse des rétrécissements blennorragiques.

L'interrogatoire vous aura donc permis de prévoir la nature et le siège de la lésion qui fait obstacle à l'émission de l'urine ; l'exploration méthodique a ous fera constater, d'une façon certaine, tous les détails du diagnostic. Avant de poser des indications et afin de bien les remplir, vous aurez encore à ajouter au diagnostic anatomique, que vous venez de faire, le diagnostic étiologique de la rétention, dont nous signalerons aussi les symptômes et la marche chez les rétrécis.

Étude des rétentions dues aux rétrécissements. —

Le rétrécissement prédispose à la rétention ; mais ce serait sortir de la vérité clinique (|ue d'admettre qu'il y conduit nécessairement. 11 est beaucoup de rétrécis qui n'ont pas de rétention d'urine, et nous ne croyons pas exagérer en disant qu'il y a quatre rétrécis sur cinq qui échappent à cette complication. Nombre de malades peuvent, en eflet, arriver au dernier

RETENTION 1) TRINE CHEZ LES RETRECIS lOl

degré de la coarctation iirétrale, sans avoir été jamais atteints de l'étenfion véritable.

Ce qui prouve, soit dit eu passant, « que l'on urine avec sa vessie et non avec son urètre ».

La vessie des rétrécis reste le plus souvent puissante; sa musculature assure sa complète évacuation, même à travers la lilière étroite d'un rétrécissement prononcé; elle lui permet de reprendre complètement ses fonctions, même après des attaques sévères et répétées. Il n'en est pas de même, nous le verrons, de la vessie des prostatiques ; aussi les conséquences de la rétention chez les prostatiques sont-elles tout autres que chez les rétrécis. La facilité remarquable avec laquelle ces derniers reviennent à une miction vraiment satisfaisante prouve que, chez eux, la rétention est de cause purement urétrale; cela vous explique bien des illusions thérapeutiques.

Cette dénomination : rétention véritable,, mérite une explication. Nous vous avons parlé jusqu'ici de rétention complète ou incomplète, de rétention aiguë ou chronique. Ces formes types de la rétention, nous les retrouvons chez les rétrécis; ce sont là de véritables rétentions avec tout leur appareil symptomatique, leurs lésions et les grandes indications de leur traitement.

Les rétrécis, s'ils ne sont pas toujours atteints de rétention véritable, en sont, par contre, bien souvent menacés. Il en est peu qui n'aient éprouvé une impossibilité d'uriner, une impossibilité complète. Mais cette impossibilité a été passagère, « presque éphémère » ; l'avertissement n'ayant pas été renouvelé à courte échéance et n'ayant pas eu de conséquences, le malade n'a tenu que peu de compte de cette rétention passagère et cppendant complète à laquelle il n'a manqué que la durée pour être véritable.

C'est plutôt une suspension de la miction qu'une rétention, à proprement parler; mais pendant cette suspension le malade est en rétention, il en a toutes les angoisses. Il veut uriner, il en a le besoin, il se présente. C'est en vain qu'il pousse, c'est en vain qu'il attend ; le besoin s'exagère, l'effort augmente et cependant aucune goutte d'urine ne se présente au méat. Cet état est tantôt absolument transitoire (quelques minutes), tantôt plus persistant (un quart d'heure, une demi-heure, une heure, plusieurs heures même); après quoi, l'urine finit par s'écouler, et

I viiN. — Voies urinfdre.s. li

la miction redevient ce qu'elle était avant cet incident, jusqu'au moment où se produit une nouvelle crise. Ces rétentions passagères ont des moments d'apparition assez réglés et bien connus du patient; c'est à certaines heures plutôt qu'à d'autres, c'est surtout le matin, au moment du réveil, qu'on les voit apparaître et se produire avec un caractère de périodicité souvent très net.

Ces données, qui, tout d'abord, surprennent l'observateur et l'étonnent, présentent, en réalité, une interprétation facile. Le décubitus et le sommeil ainsi que la réplétion de la vessie, les observations de chaque jour le démontrent, congestionnent l'appareil génito-urinaire. La plupart des rétrécis n'ont pas de besoin nocturne et se réveillent la vessie pleine. La congestion s'ajoute à l'étroitesse du canal et rend momentanément difficile l'émission des urines.

Quant aux mictions retardées, qui peuvent apparaître au cours de la journée, les aveux du malade en précisent nettement la cause. C'est après un bon repas, c'est après un léger excès de boisson, c'est après un coït, qu'il pisse avec peine. Ces renseignements nous montrent bien qu'ici encore il s'agit de phénomènes congestifs. Il en est encore de môme si la rétention temporaire est la conséquence de l'érection, du coït ou du traitement.

Rien n'est plus ordinaire que les rétentions dues au traitement. Ces « rétentions thérapeutiques » surviennent dans deux conditions très différentes : chez des sujets prédisposés, ou chez des sujets soumis à des manœuvres peu mesurées, irrégulières en un mot.

Chez les sujets prédisposés, la manœuvre la plus sage, la plus méthodique, devient l'occasion d'une réaction, et cette réaction se caractérise par une rétention complète et passagère. Chez ces malades, il est facile de se convaincre de l'importance du dosage dans l'administration des bougies ou autres moyens de dilatation. Dépasse-t-on le degré supportable du contact, on détermine une rétention, et, à la séance suivante, on constate que le rétrécissement, qu'on a voulu trop élargir, est plus étroit, plus serré. Cette prédisposition fâcheuse, qui rend difficile et délicate l'application de toute espèce de traitement, reconnaît pour cause ou la nature impressionnable du rétréci, ou la nature du rétrécissement.

RETENTION 1) FRINE CHEZ LES RETRECIS 163

Les névropathes et toute la série de ces malades que je qualifie d'impressionnables, sont bien souvent sous le coup de ces rétentions dues au traitement.

Les vieux rétrécissements, ceux que l'on qualifie d'élastiques, fournissent aussi, à cet égard, les faits d'observation les plus curieux et les plus nombreux.

Nous avons observé, entre autres exemples, chez un vieillard dont le rétrécissement, deux fois urétrotomisé, était dur, épais et élastique, le phénomène suivant. Un an après la dernière urétrotomie, le malade passait encore le numéro 17, mais les parois épaisses de son urètre résistaient toujours à la pression de la colonne urinaire, qui sortait péniblement et d'une façon un peu insuffisante. Nous tentâmes d'augmenter le calibre du canal, en nous servant des cathéters Béniqué conduits avec toute la prudence désirable. A peine avions-nous gagné un millimètre, que survint une rétention passagère, et dès lors nous ne pûmes passer, pendant plus de six semaines, que les bougies coniques olivaires 8 et 9. Ces numéros remplissaient le canal, y étaient tenus serrés, alors que les jours précédents le numéro 17 passait régulièrement et sans difficulté.

Certains rétrécissements reviennent donc sur eux-môines ; ils saisissent l'instrument qui les pénètre, comme le fait un tube en caoutchouc ; ils sont enfin susceptibles de ces réactions subites et durables dont nous venons de vous donner un si bel exemple.

lis paraissent doués des propriétés qui appartiennent aux tissus élastiques. Et cependant, je le dis bien souvent : les rétrécissements que l'on appelle élastiques sont précisément ceux qui sont dépourvus de toute apparence de fibres élastiques. L'anatomie pathologique le démontre et cela est intéressant, car à l'état normal, vous le savez, l'urètre est très élastique, parce qu'il est fort riche en tissu élastique.

Le derme de la muqueuse urétrale en est doublé de telle sorte que dans sa profondeur se voit une couche circulaire et continue de fibres de ce tissu. Peu visible chez l'enfant, cette disposition s'accentue chez l'adulte et reste très marquée chez le vieillard. La couche élastique de l'urètre existe dans toute l'étendue du canal, aussi bien dans l'urètre postérieur que dans l'antérieur. Il n'est guère dans l'économie que l'aorte qui puisse lui êtie comparée à ce point de vue.

KM SYMPTOMES F0NCTI0NNP:LS

Le processus pathologique qui aboutit au rétrécissement a une influence très marquée sur la couche élastique de l'urètre. Dès le début de Tinflammation chronique du canal, elle est dissociée, infiltrée et affaiblie par l'amas de cellules embryonnaires qui la pénètrent. Ses modifications sont, on le voit, précoces. Dans les rétrécissements anciens, alors que le derme fibreux de la muqueuse est fusionné avec les noyaux scléreux du tissu spongieux, on n'en retrouve plus de trace'.

Il ne peut donc y avoir, dans ces cas, d'élasticité véritable ; aussi ne faut-il pas espérer qu'on la fatiguera ou qu'on l'épuisera en soumettant les rétrécissements, qui reviennent sur euxmêmes, à des distensions extrêmes; qu'on cherche à y parvenir graduellement ou qu'on veuille y arriver de force, le résultat est le même : celui que je vous disais tout à l'heure. Le calibre diminue et s'amoindrit d'autant plus qu'on a voulu en pousser plus loin et plus vite l'élargissement. Cette diminution, qui est presque immédiate, est de plus très durable.

Faut-il admettre que ces canaux sont contractiles ? On serait tenté de le supposer et de dire que les rétentions temporaires,: dues au passage méthodique des instruments, sont dues à dn spasme. Mais comment admettre que le spasme dure pendant plusieurs semaines de suite au même degré, et qu'il ait cette durée et cette puissance dans des régions du canal dépourvues d'éléments musculaires? Il est beaucoup plus rationnel, il est beaucoup plus vrai, d'accuser l'élément congestif et l'élément inflammatoire.

Si l'on nous objectait que le spasme ne s'établit pas dans le rétrécissement, qui est dépourvu d'éléments anatoiniques contractiles, mais en arrière de lui, par action réflexe, dans la partie membraneuse, nous répondrions qu'il ne peut y avoir de doute sur la région de l'urètre contractée. Pour peu qu'on se rende compte du point où l'explorateur est arrêté et serré, on constate que c'est bien au niveau du rétrécissement, et non plus loin, que la bougie est tenue. Et comme ces vieux rétrécissements, en apparence élastiques et contractiles, se rencontrent surtout dans la région pénienne, il est facile de voir que c'est bien dans cette région et non sous le pubis, dans la région

^ M. Wassermanx et N. II.vllé, Anat. palh. des fétrcciss. de l'urèlre, 18!)!. {Annales des mal. des orçj. (jén.~ur., 1891, p. 242-293.) '

RETENTION D CRINK CHEZ LES RETRECIS Ui.'i

membraneuse, que s'exerce la pression qui embrasse l'instrument et le retient.

Lorsque la rétention temporaire est due à une manœuvre irn'gulière et peu mesurée, le spasme peut encore moins être invoqué; à la contusion succède nécessairement la congestion ou l'inflammation, avec le gonflement qui en est la conséquence immédiate.

xAussi bien, « le rôle de la congestion « ne se borne pas à provoquer ces gênes passagères à l'émission des urines. Que le processus congestif soit intense, qu'au lieu d'avoir une durée éphémère, il persiste, et, vous le comprenez, l'urètre restera imperméable : une rétention véritable, complète et aigué aura pris naissance. Telle est, en efl'et, la pathogénie à laquelle il convient de rattacher les rétentions complètes des rétrécis. Quant à la cause déterminante, elle est variable. L'interrogatoire le plus minutieux ne révèle parfois rien autre chose qu'un refroidissement, qu'une longue course à cheval ou en voiture ; mais, plus souvent, l'histoire du malade est la suivante. Depuis plus ou moins longtemps il était quelque peu gêné pour uriner, puis, un jour donné, il fait un bon dîner, arrosé de nombreuses libations et suivi d'une nuit orageuse. Au matin, il veut uriner, mais ne peut y réussir; la rétention s'est établie.

De la forme incomplète (le malade urinant, mais ne vidant pas sa vessie) nous ne vous dirons que peu de mots ; car son mécanisme est de toute évidence. Lassée de lutter contre l'obstacle urétral, la vessie se laisse distendre, d'abord un peu, puis davantage. Il y a miction, mais miction imparfaite et in suffi santé. Le diagnostic d'un pareil état est tout entier du ressort de l'homme de l'art. C'est à lui de reconnaître, par les signes appropriés, une distension vésicale dont le malade n'a pas le sentiment ; le toucher rectal, combiné avec la palpation de l'hypogastre, vous rendra les meilleurs services, car vous êtes, le plus souvent, dans l'impossibilité de faire passer une sonde évacuatrice.

Ces trois types de rétention : rétention passagère, rétention incomplète, rétention complète ou aiguë, ne comportent ni le vcième pronostic, ni la môme tJiérapeutique.

Traitement des rétentions dues aux rétrécissements. — Il est rare qu'un malade vienne vous consulter pour

les retards de la miction. Surpris les premiers jours, il ne tarde pas à en prendre son parti et à ne plus y faire attention. Ces rétentions passagères ont cependant une importance facile à saisir ; elles peuvent à juste titre être considérées comme les avant-coureurs d'une rétention complète qui éclatera un jour ou l'autre pour une cause presque insignifiante. Leur étiologie bien connue et le péril imminent vous dictent la conduite à suivre. Il faut, sans plus tarder, s'attaquer au rétrécissement et procéder, suivant les indications du cas particulier eu face duquel on se trouve, soit à l'urétrotomie interne, soit à la dilatation. Si l'on prend ce dernier parti, il faut tenir le plus grand compte de l'état d'infection de la vessie. Si Furine est septique et l'évacuation incomplète, l'urétrotomie est indiquée ; lorsque la vessie se vide, il est nécessaire de modifier les urines : j'ai coutume alors de faire suivre chacune des séances de dilatation dune instillation au nitrate d'argent.

C'est surtout à la rétention complète avec cortège symptomatique bruyant que vous aurez affaire dans la pratique. Aussi convient-il d'y insister plus particulièrement et de vous bien préciser les divers moyens thérapeutiques qui sont à votre disposition.

Rien, au premier abord, ne semble plus effrayant que ces rétentions complètes. Nous vous avouerons qu'au début de notre carrière, quand nous n'avions encore que peu d'expérience, nous n'abordions de tels malades qu'avec anxiété. L'angoisse du patient, la nécessité de le soulager le plus vite possible, les difficultés, pour ne pas dire l'impossibilité, probables du cathétérisme, tout nous paraissait réuni pour inspirer les craintes les plus vives.

Aujourd'hui, au contraire, elles sont de celles ([ui nous préoccupent le moins, l'observation nous ayant appris que leur pronostic est sans gravité toutes les fois qu'on établit un traitement approprié. Leur pathogénie, que nous avons étudiée il y a un instant, est bien faite, en effet, pour nous rassurer. Due à la congestion, la rétention doit céder avec elle. Or, vous le savez, qui dit congestion dit processus morbide passager; l'hyperémie peut bien durer quelques heures, quelques jours même, mais ne saurait s'établir d'une façon permanente : l'obstacle à l'émission de l'urine est purement urétral. La vessie est prête à agir. Le

RETENTION D URINE CHEZ LES RETRECIS 167

problème thérapeutique se trouve ainsi ramené aux deux données suivantes : 1" hâter la terminaison du travail congestif; 2.° en attendant sa résolution, donner issue à l'urine, si besoin est.

Ce n'est pas le rétrécissement lui-même, qu'il s'agit de combattre tout d'abord, mais le travail congestif. Vous devez, en premier lieu, recourir au traitement médical, il est tout d'abord indiqué. Souvent, il suffit à lui seul et sans intervention instrumentale, pour calmer l'orage. Les moyens à employer sont ceux que nous avons déjà appris à connaître à propos des rétentions '< de cause urétrale récente » : les bains, les cataplasmes, les lavements simples, laudanisés ou même évacuateurs, si l'intestin n'était pas libre. Les sangsues paraissent particulièrement indiquées; elles peuvent, en effet, être utiles, mais vous n'aurez, en réalité, que de rares occasions de les prescrire. C'est un adjuvant utile lorsque le sujet est vigoureux et capable de supporter une déplétion sanguine, mais ce n'est pas un moyen de premier ordre, et sur lequel on ait le droit de compter, lorsque d'autres échouent. Nous en dirons autant du chloral et de l'anesthésie chloroformique, malgré leur emploi assez fréquent en Angleterre.

S'il est vrai que, dans la majorité des cas de rétention chez les rétrécis, l'urine peut reprendre son cours sous la seule influence «l'un traitement médical, et s'il est important d'utiliser les secours toujours efficaces qu'il vous prête, on est obligé^ dans la pratique, de parer aux accidents les plus pressants, de venir au secours du malade dont les angoisses commandent l'intervention. Il y a, d'ailleurs, toujours avantage à vider la vessie ; même quand elle est aseptique et bien musclée, elle ne peut rester impunément distendue.

Votre conduite sera diflerente, selon que vous aurez affaire à un rétrécissement relativement large ou à un rétrécissement véritablement étroit.

L'exploration vous renseignera; c'est grâce à elle que vous pourrez intervenir d'une façon régulière et efficace, elle vous mettra à l'abri des fausses manœuvres et des dangers qu'elles comportent.

Si le rétrécissement a été franchi par un explorateur de 3 millimètres de diamètre ou au-dessus, vous pourrez très utilement faire usage de la sonde ; si l'explorateur vous a, au con-

lO.S SYMPTOMES FONCTIONNELS

traire, fait mesurer 2 millimètres de diamètre, et, à plus forte raison, s'il n'a pu franchir la stricture, vous feriez une faute véritable en cherchant à obtenir Févacuation par la sonde. Il faut, en effet, pour aborder utilement le traitement de la rétention chez les rétrécis, se bien pénétrer de cette vérité, qu'en principe, ii Jiest pas besoin de se servir de la sonde pour obtenir V écoulement de l'urine.

Lorsque le diamètre du rétrécissement vous permettra d'utiliser les sondes, vous déterminerez leur calibre en tenant compte du volume de Tolive de l'explorateur. L'olive donne toujours un diamètre un peu inférieur au diamètre réel; vous pourrez choisir une sonde de même volume, elle passera aisément.

La forme de la sonde n'est pas indifférente. Les instruments qui conviennent, dans ces cas, sont les sondes-bougies droites, c'est-à-dire les sondes coniques ; les sondes coniques olivaires sont seules recommandables; ce sont les sondes de l'urètre antérieur; la forme olivaire vous met à l'abri des accidents que peuvent occasionner les sondes pointues.

Vous n'aurez pas besoin de laisser la sonde à demeure ; souvent un seul cathétérisme ou un petit nombre de cathétérismes sufiiront pour que les urines reprennent leur cours.

Si le rétrécissement est étroit, vous devez choisir comme instrument évacuateur, non plus une sonde, « mais une bougie ». Vous trouverez cependant, chez les fabricants, des sondes-bougies d'une remarquable finesse ; ce sont de petits chefs-d'œuvre. Vous les aurez peut-être précieusement placées dans votre arsenal^ et vous comptez sur elles pour vous tirer d'affaire en cas de rétention chez un rétréci à canal très étroit. Ces instruments sont mauvais, ou du moins ils sont trompeurs. Lorsqu'ils sont placés, ils ne tardent pas à se boucher. Il arrive que le malade urine cependant; mais, si vous y regardez de près, vous verrez que l'urine passe entre le canal et la sonde : vos sondes se sont transformées en bougies.

La bougie fine est, en effet., un excellent instrument évacuateur.

Le rétréci, auquel vous mettez une bougie fine, « non serrée par la stricture », ne tarde pas à sentir que l'urine passe. Elle s'écoule d'abord lentement; elle monte, pour ainsi dire. Bientôt elle s'écoule abondamment et s'élance même sous forme

RETENTION 1) URINE CHEZ LES RETRECIS l(îl>

de jet. Quelques heures à peine se sont passées, que déjà la vessie s'est progressivement vidée et garde la faculté de se vider, soit spontanément, soit le long de la petite bougie. C'est à des bougies 3, 4, 5 ou 6 qu'il faut recourir; plus petites, elles sont bientôt expulsées; plus grosses, elles fatigueraient le canal, et cette considération est importante, car il est habituellement nécessaire de laisser la bougie à demeure pendant deux ou trois jours. Cela vous permet d'assurer le régulier écoulement de l'urine et de dilater le rétrécissement.

La bougie Une n'est pas la seule ressource chirurgicale dont vous disposiez dans le cas de rétrécissement étroit. Quand on interroge les malades qui ont été souvent atteints de ces rétentions éphémères dont nous parlions il y a un instant, ils vous fournissent presque tous les mêmes renseignements. Empêchés d'uriner, ils s'arment d'une bougie qui depuis longtemps ne pénètre plus, ils la conduisent jusqu'au rétrécissement, « ils appuient sur l'obstacle » et bientôt sentent que l'urine le franchit ; ils retirent rapidement la bougie, et l'urine jaillit. La miction s'opère plus ou moins bien, mais la partie est gagnée pour ce jour-là ; la rétention cesse après quelques hésitations, jusqu'à la fois suivante.

Nous avons récemment opéré un malade qui, depuis plusieurs années, n'urinait jamais qu'après avoir appuyé sur son rétrécissement une petite bougie de 15 centimètres de long; il y avait recours plusieurs fois, jour et nuit.

Le chirurgien doit profiter de cet enseignement qu'il reçoit du malade; il doit, lui aussi, employer ce mode spécial de cathétérisme évacuateur, que j'ai appelé : le cathétérisme appuyé. Dans plus d'une circonstance, cette simple et inofï'ensive manœuvre vous rendra les meilleurs services.

Elle ne compromet rien, et, si elle échoue comme agent évacuateur, elle a pour effet de préparer, de rendre plus facile la pénétration dans le rétrécissement. C'est là un fait bien connu, et bien anciennement connu, de tous les chirurgiens. Civiale supposait que cette manœuvre répétée ramollissait le rétrécissement, et le rendait par cela même plus perméable. Elle nous a assez souvent réussi, séance tenante, en rendant franchissable un rétrécissement qui, jusque-là, n'avait pu être traversé, pour que nous pensions qu'elle agit en déplissant, en ouvrant, aussi

largement que possible, ce que nous appelons « l'antichambre du rétrécissement ».

Le cathétérisme appuyé, lorsqu'il provoque Tévacuation, agit sans doute en combinant ses effets à ceux de la colonne urinaire. 11 est probable que l'efTort exercé à la face antérieure du rétrécissement par la bougie s'ajoute à celui que fait l'urine poussée par la vessie contre sa face postérieure. Celle-ci était impuissante, à elle seule, pour écarter les parois rétrécies A indurées du canal; grâce au point d'appui antérieur fourni par la bougie, elle réussit à les entre-bàiller.

Le cathétérisme appuyé doit être fait avec douceur; une légère pression est nécessaire, mais on ne saurait user de la moindre force sans dépasser le but. Il convient souvent de prolonger son action, ou de la répéter séance tenante. Les instruments olivaires cylindriques et, mieux encore, les bougies de cire conviennent pour l'exécuter. On pourrait, à la rigueur, présenter au rétrécissement l'extrémité mousse de la sonde métallique. Mais les instruments on gomme ou en cire méritent la préférence.

L'étude du cathétérisme nous fournira l'occasion d'insister sur les détails techniques et de les compléter. Ce qu'il importe actuellement d'établir, c'est que le cathétérisme appuyé pourra rendre inutiles les tentatives de traversée de l'urètre, ou les faciliter.

Vous pouvez, en effet, rencontrer, on cas de rétention, des rétrécissements difficiles à franchir. Le traitement médical et le cathétérisme appuyé pourront vous faire obtenir à peu de frais une évacuation que les bougies fines, et plus encore les sondes, auraient été incapables de déterminer.

« Mieux vaut un peu de retard dans l'évacuation de la vessie, qu'une manœuvre fausse ou "siolente dans l'urètre. »

La combinaison du cathétérisme appuyé et des bougies infléchies, tortillées à leur extrémité, vous permettra d'ailleurs, presque toujours, de pénétrer dans la vessie, à la condition toutefois que vous agissiez avec douceur et avec patience.

Mais nous vous préparerions des mécomptes, si nous ne vous avertissions que, dans quelques cas exceptionnels, la bougie fine, bien que placée dans les meilleures conditions apparentes, l'emplira mal, ou ne remplira pas du tout, son rôle évacuateur.

Il est certains malades chez lesquels elle est sans action et laisse persister la rétention d'urine ; nous en avons même observé chez lesquels la bougie à demeure devenait la cause d'une rétention. Une nouvelle indication est posée lorsque ces conditions se présentent, et cette indication veut être remplie d'urgence. Ce sont de ces cas où l'urétrotomie interne dénoue la situation d'une manière complète et favorable. La bougie qui n'a pu faire uriner ou qui a provoqué la rétention permet du moins l'introduction des instruments qui vont restituer au canal toute sa liberté.

Lorsque la petite bougie à demeure rétablit le cours de l'urine, l'indication de l'urétrotomie ne saurait être immédiatement posée, à moins de complications particulières qui puissent en justifier l'application hâtive.

Le chirurgien doit s'interdire toute manœuvre de force, pour traverser un rétrécissement. La rétention d'urine ne peut servir de prétexte ou d'excuse pour l'emploi de ces manœuvres dangereuses. Vous savez, en effet, que la rétention d'urine des rétrécis peut cesser sous la seule influence du traitement médical; mais vous savez aussi que le perfectionnement apporté à l'application de certaines méthodes chirurgicales permet d'évacuer la vessie dans des conditions fort simples et réellement inotTensives.

En principe, nous sommes prêt à admettre que la voie urétrale doit toujours être préférée. Mais ce principe doit fléchir si l'urètre n'a pu être franchi avec les méthodes de douceur. Les injections forcées sont encore plus condamnables que le cathétérisme forcé. Nous n'avons plus le droit d'y recourir.

La jHjiiction aus-piibleiine, faite à raide du trocarl capillaire, et l'aspiration de l'urine faite d'après la méthode pratique du professeur Dieulafoy dénouent la situation.

L'opération est facile à exécuter ; il est bien prouvé qu'elle est exempte de danger. C'est une excellente ressource. J'ai de bonne heure insisté sur son innocuité'. La ponction capillaire avec aspiration est d'autant plus indiquée dans la rétention d'urine des rétrécis, que très souvent elle n"a pas besoin dêtre renouvelée. Elle hâtera la résolution de l'état inflammatoire et congestif, et cette résolution favorisera l'issue normale de l'urine ou la pénétration de la bougie évacuatrice.

1 Wattelet, lie la /jonclioii de Ut eessie ù l'aide du h'oearl caiiillane. llH''se, l'avis, 1871.

Nous devons ajouter, toutefois, que nous n'avons eu que très exceptionnellement besoin de recourir à la ponction pour la rétention d'urine suite de rétrécissement ; nombre de chirurgiens sont dans le même cas ; les moyens médicaux et l'emploi judicieux de la bougie suffisent presque toujours,

La ponction capillaire ne doit pas seulement être préférée aux moyens violents que nous avons signalés, mais aussi à l'emploi de la petite sonde en argent préconisée par les chirurgiens anglais. Sans doute, les petites sondes métalliques peuvent vous aider à franchir certains rétrécissements; mais la question est tout autre dans l'espèce. Il vaut mieux évacuer la vessie par la ponction capillaire que placer péniblement et périlleusement un instrument métallique.

Nous n'hésitons pas davantage à désapprouver les incisions faites à travers le périnée dans le but de faire, séance tenante, l'urétrotomie externe ou d'établir une boutonnière à l'urètre, en arrière du rétrécissement. L'urétrotomie externe doit être réservée aux rétrécissements démontrés infranchissables. Dans le cas de rétention d'urine, le rétrécissement, alors même qu'il ne peut être traversé d'embhïe par une bougie, devient tôt ou tard perméable à l'urine, et souvent aussi aux instruments. La ponction capillaii'e avec aspiration, pratiquée au-dessus du pubis, met d'ailleurs à la disposition du chirurgien un moyen qui lui permettra toujours de parer sans danger aux premiers accidents. Ce n'est qu'en cas d'infection avec accès fébriles, qu'il devient nécessaire de faire exception à cette règle. L'urétrotomie externe sans conducteur est alors l'opération de choix ; elle doit être pratiquée sans hésitation, car la ponction capillaire ne saurait suffire à l'antisepsie de la vessie. S'il y avait des contre-indications ou de trop grandes difficultés à la recherche du bout postérieur par le périnée, on ferait l'incision sus-pubienne afin de pouvoir pratiquer le cathétérisme rétrograde ou, en cas de nécessité, pour établir une fistule hypogastrique.

Lorsque la rétention s'accompagne d'abcès urineux ou d'infiltration d'urine, la règle est d'inciser très largement et « de ne pas sonder ».

L'incision principale suivra exactement la ligne médiane ;elle devra s'étendre de la naissance des bourses à l'anus; elle traversera toute l'épaisseur du périnée pour ne s'arrêter qu'au

RKTKNTION d'iRINK CIIKZ LES RÉTRÉCIS I T,"}

moment où la poche urineiise sera largement ouverte; elle arrivera ainsi à la profondeur voulue. L'incision pratiquée de la sorte aura le double avantage d'arrêter les progrès de riufiltration et « d'assurer l'écoulement de l'urine ». Ce n'est qu'un peu plus tard qu'il convient de s'occuper de l'urètre. Un grand nombre d'observations m'ont donné, à cet égard, une conviction très arrêtée. Autant vous retirerez de bénéfices d'une large incision périnéale mettant complètement en drainage le foyer urineux, autant vous feriez courir de risques à vos malades en leur introduisant de suite une bougie ou une sonde, et plus encore en leur pratiquant trop tôt l'urétrotomie. En faisant cette opération immédiatement après avoir ouvert un abcès urineux, on dérogerait d'ailleurs aux principes de la chirurgie moderne ; à l'heure actuelle, on ne choisit pas, pour opérer, le moment où l'on vient de se salir les mains. Elles subissent dans ces cas un contact très septique.

J'ai pris l'habitude d'attendre avant de m'occuper de l'urètre. J'ai reconnu qu'il suflit, dans la majorité des cas, de très peu de jours, mais à la condition que le foyer périnéal soit bien détergé, qu'il « ne retienne pas de pus » ; sa virulence est alors atténuée. Cette manière de procéder met à l'abri de tout accident, et, les faits mautorisent à dire, de perte de temps.

Cela m'a été trop de fois démontré pour que je ne me croie pas en droit de continuer à préconiser cette manière d'agir. J'y suis d'autant plus autorisé, que l'application très soigneuse de l'antisepsie pour l'ouverture du foyer, aussi bien que pour la section du rétrécissement, ne saurait mettre à l'abri d'accidents. 11 faut, je le répète, attendre les modifications du foyer à grande virulence qui entoure l'urètre ; elles suivent de bien près l'évacuation totale; l'on serait autorisé à agir hâtivement, si la vessie ne se vidait pas après l'incision du périnée, mais, pour ma part, j'ai toujours vu l'évacuation s'accomplir : l'urine s'écoule par la plaie.

Telles sont les règles que nous croyons devoir vous conseiller de suivre dans les rétentions dues à une lésion permanente de l'urètre antérieur. Vous verrez, en poursuivant notre étude, que ces règles sont fort différentes lorsqu'il s'agit de rétention due à une lésion permanente ayant son siège dans la région prostatique.

SEPTlÉiME LEÇON

^lODIFICATIONS APPORTÉES PAU LAGE A l'aPPAHEIL l'IUNAIRE. — NÛCOSSité tlc rétUflc

(les conditions dans lesquelles la rétention d'urine s'établit et évolue chez les prostatiques. — C'est la rétention des vieillards. — Les troubles de la miction sont provociués le plus habituellement par l'hypertrophie de la prostate. La conj^estion y ajoute son influence dans tous les cas. — Elle est régulièrement dét(M'minée par le décubitus et le sommeil. — Elle ne se loccilise pas à la prostate et induence la vessie et les reins. — Elle se montre bien avant la rétention et se retrouve après qu'elle est établie. — Elle peut être déterminée par les causes les plus légères. — Les modifications tle la vaso-motricité de l'appareil urinaire ne sont pas les seuls témoignages de rinflucnce de la vieillesse. — Modifications anatoniiques de la prostate, de la vessie et des reins. — L'artériosclérose, qui existe chez tous les prostatiques, n'est cependant pas la cause de ces modifications. — Elles ne relèvent pas d'une cause générale uni(jue. — On ne peut en donner une théorie patliogénique complète. — L'inlluericc de l'âge est seule hors de conteste. — Age des prostatiques. — Définition du j)rost.itisMie.

— Prostatiques sans prostate. — Prostatisme vésical.

l'uoDROMEs DE LA RÉTENTION. — La période prodrorai([ue est toujours longue : elle jieut durer plusieurs années. — Les trois périodes du ])rostatisme. — Les phénomènes congesfifs précèdent toujours d(^ beaucouj» la l'ètention. — Elle est également précédée de trouilles de la miction. — Nafun' de ces troubles. — Ils sont nocturnes. — Fré(]uent'(' des mictions. — Relard dans rajiparition de l'urine, l'olyuiie nocturne.

Causes de la rétentdjn. — Influence prépondérante île l'augmentation de ^•olunu■ de la prostate. — Action déterminante de la résistance au besoin d'uriner, des écarts de régime, des refroidissements, du décubitus et du sommeil trop prolongés. — Insuffisance de la vessie. — Insuffisance primitive. — Insuffisance secondaire. — Importance spéciale de l'insuffisance secondaire. — Conditions dans lesquelles elle s'établit. — Mise en tension répétée de la vessie. — Lutte |U'olongée contre l'obstacle prostatique. — Cathètérisnies insuffisants. — Cystite chronique, ses effets sur l'état du muscle vésical.

Modifications anatomiques dues a l'hypertrophie de la prostate. — L'hypertro])liie porte, dans la majorité des cas, sur la prostate tout entière. — Réjjartition inégale de l'hypertrophie sur les trois lobes. — Le lobe moyen est le moins atteint.

— Déformations du col. — Allongement et élargissement de l'urètre prostatique.

— Déviation de ses parois inférieures et latérales. — Intégrité de la paroi sul)érieure. — Los déformations du col et la résistance di'S lobes latéraux s'op- ]iosent au passage de l'urine.

Diagnostic de la rétention. — Le toucher rectal combiné avec le palper hypogastriiiue permet de reconnaître le globe vésical et de déterminer son volume. — Le cathétéiisme fait connaître exactement le degré de la rétention. — 11 est contre-indi(jué dans les rétentions aseptiijues incomplètes, où il ne doit être emph)yé (jue pour établir le traitement. — Exploration de l'urètre avec l'explorateur olivaire. — Nécessiti' de son emploi pour reconnaître la nature des

RÉTENTION 1) URINK CIIKZ LES PROSTATIQI'ES I T."»

obstacles. — Diaj^nostic ilc la contraclilili' vésicale. — DifU(mlté d'iiiteipir-tation di'S résultats fournis par les inanuMiclirs, l()i"Si|uc la sensibilité de la vessie n'est plus à l'état physiologique.

Thékapeutioue généhale de la uétextion. — Nécessité des évacuations jjrc'coccs répétées et longtemps prolongées. — H faut, aussi prochainement que possible, mettre terme à la distension et s'opposer aux répétitions de la mise en tension. L'évacuation doit être fréquemment renouvelée, surtout pendant les ])remiers jours. — Elles ne doivent être suspendues (ju(^ lorsque la vessie se vide complètement, sans effort et à longs intervalles. — KUes doivent être l'eprises si les mictions redeviennent fréijuentes et dilliciles. — Ces reprises i)ré\iennent les rechutes. — Choix do la sonde. — l'r('lV'i'ence à accorder aux sondes souples fie moyen calibre. — L'évacuation ne d(jit pas être rapide. — Elle doit être aseptique. — Indications de la sonde à demeure. — L'évacuation facile, régulière t't complète do la vessie sauvegarde le présent et peut garantir l'avenir. Indication des lavages. — Indication des médications modificatrices des urines. — Action fâcheuse de la stimulation de la conti-actilité de la vessie. — Traitement /lygié^ nique et médical. — L'étude générale du prostatisme démontre sa nécessité et permet d'établir ses indications. — Lnportance du régime et de l'hygiène. — Le régime ne doit pas être exclusif. — 11 faut i(u'il soit réparateur et non excitant. — Repas légers, surtout le soir. — La vie ne doit pas être sédentaire. — Promenades ((uotidiennes répétées, sans fatigue ni refroidissements. — Utilité très grande du bon entretien des fonctions <utanées. — Emploi régulier des frictions sèches, des lotions, des bains. — Le bicarbonate de soude et l'iodure de sodium sont indiqués par l'état athémmateux des artères. — Les toniques amers, les laxatifs, les lavements favoriseront les digestions et la dé'pli-tion de l'intestin. — L'ensembh^ des prescriptions hygiéni(jues et médicales doit avoir pour but de combattre la congestion de l'appareil urinaire et le maintien de la l'ésistance de l'organisme. — Moi/eiis dest/iie's à parer aux difficultés du calhétérisme. — Lorsqu'elles sont prononcées, ne pas prolonger les manreuvres et recourir à la ponction capillaire avec aspiration. — Très grande utiliti- de C(î moyen. — Il permet la reprise du cathétérisme dans de bonnes conditions. — Lorsque la vessie est infect(''e et (|ue le cathétr'risme ne devient pas très prochainement facile, la cystostomie hvpog.isfrique l'st indi(]uée.