ETUDE GENERALE

Modifications apportées par l'âge à l'appareil urinaire. — L'espèce de rétention d'urine que nous allons étudier est à la fois la plus fréquente et la plus importante. C'est la rétention des vieillards, c'est une maladie de la vieillesse. L'époque de la vie à laquelle elle apparaît lui donne des caractères particuliers. Il est nécessaire de définir, tout d'abord, les conditions dans lesquelles la rétention s'établit et celles où elle évolue.

Les faits démontrent que l'hypertrophie de la prostate en est la cause la plus habituelle ; ils lui assignent, sans conteste, un rôle dominant dans la production des troubles de la miction qui précèdent la rétention et dans l'établis-sement de la rétention elle-même. Les phénomènes mécaniques qui sont la conséquence de l'obstacle anatomique attirent et retiennent, à bon droit,

notre attention, ils fournissent les indications principales du traitement ; mais il est facile de constater que les troubles de la miction sont inlluencés par des phénomènes d'un autre ordre. Nous sommes bientôt convaincus que, si les premiers ne doivent jamais être perdus de vue par le chirurgien, il ne faut pas non plus que les autres cessent d'être présents à son esprit.

L'obstacle apporté aux émissions augmente et diminue sous l'influeuco de conditions identiques. Le nu^'uio malade urine péniblement et fréquemment la nuit, il vide sa vessie à plus longs intervalles et sans difficultés pendant le jour. « L'équilibre circulatoire, rompu sous l'influence du décubitiis et du sommeil, est rétabli le jour sous l'inlîuence de la veille et du mouvement. » Si nous ajoutons que lappareil urinaire des vieillards témoigne de ses dispositions congestives bien longtemps avant que la rétention ne s'établisse, qu'il ne cesse de les affirmer pendant tout le cours de son évolution, et que, dès le début des accidents, la congestion gonlle la prostate, rend la vessie plus sensible et le rein plus actif, nous admettrons sans peine que semblables phénomènes ont une véritable importance.

L'observation clinique et Texpérimeutation nous ont déjà appris que la congestion de l'appareil urinaire était, dans tous les cas et à tout âge, la conséquence inévitable de la rétention durine. Vous n'avez pas oublié l'extrême importance des modifications anatomiques et fonctionnelles qui relèvent de l'état congestif, lorsque la vessie est maintenue en état de tension. Mais dans nulle autre catégorie de malades, la clinique n'établit de façon aussi évidente et au même degré que chez les prostatiques lintluence incessante de la congestion. Dans aucune d'elles n'est démontrée, de façon aussi positive, l'action toujours certaine des causes qui déterminent la congestion de l'appareil urinaire ; jamais on n'assiste à ces atténuations, à ces disparitions, à ces retours prévus. On est surpris de les voir si aisément provoqués. Chez les prostatiques, en efîet, la production des phénomènes congestifs s'efi'ectue sans le concours de la mise en tension de la vessie, et même sans rétention. Un retard apporté à la satisfaction du besoin d'uriner, un peu de fatigue, un refroidissement, un léger excès ; puis, en dehors de ces causes adventices, le cycle quotidiennement parcouru où ce que la nuit a fait est défait le jour, voilà ce que l'on observe, et cela suffit.

RETENTION D IRINE CHEZ LES PROSTATIQUES J77

Les forces régulatrices des circulations locales, dont l'importance est si grande sur la répartition du sang dans les capillaires que la quantité du sang qui pénètre les organes et la rapidité avec laquelle il les parcourt sont presque indépendantes de la pression artérielle \ ont donc sensiblement diminué. L'appareil urinaire des vieillards a perdu, en partie, cette sorte d'autonomie en vertu de laquelle les organes règlent pour ainsi dire leur propre circulation par l'intermédiaire de la vasomotricitc' et des réflexes qui la mettent en jeu-. Les variations de la vaso-motricité dont l'appareil urinaire des vieillards est le théâtre, sont, on le voit, un des traits les plus caractéristiques des modifications que lui imprime l'accumulation des années. L'efll'et des ans dispose d'ailleurs d'autres organes aux congestions. Nous savons à quel point elle menace les poumons des gens âgés quand le décubitus se prolonge ; du reste, de façon générale, les organes affaiblis se congestionnent très aisément à tous les âges.

Les modifications de la vaso-motricité et leurs variations affirment la solidarité de l'appareil urinaire et de l'organisme ; ils mettent aussi en évidence la solidarité des diverses parties de cet appareil chez les vieillards. Chez les prostatiques la congestion simultanée de la prostate, de la vessie et des reins en témoigne toutes les nuits. La preuve de ces actions réciproques exercées par l'organisme sur les organes et par les organes sur leurs congénères, est faite avant que des lésions anatomiques déterminables dans chacun d'eux en aient apporté la confirmation. Mais, on le sait, alors même qu'ils n'offrent pas de lésions appréciables, les organes dont le fonctionnement est franchement affaibli, aussi bien que ceux qui masquent leur insuffisance par une suractivité anormale, sont en imminence morbide ; ils sont prêts à devenir anatomiquement malades. Les lésions se constituent de façon insensible, sans cause appréciable : on les dit primitives.

Ces lésions ne se manifestent pas simultanément dans les différents départements de l'appareil urinaire, elles ne sont pas engendrées par un processus anatomique unique, mais elles

1 PoTAiN, La pression ar/éi-ie/lc de l'/ionnne à l'étui nonnal el paUiolofjlque, ij. ITi . Paris. 11)0:2.

- PoTAIN, loc. cit., ]). 173.

GUYON. — Voies tivinaires. 12

178 SYMPTOMKS FONCTIONNELS

sont SOUS la dépendance de la vieillesse, l'âge est la condition nécessaire de leur production. Les modifications que la vieillesse imprime à l'appareil urinaire ne se limitent pas à la prostate. La vessie et les reins la subissent aussi.

Les lésions des reins sont fort communes chez les vieillards et souvent primitives. D'après M. Lancereaux', presque tous les vieillards ont les reins indurés, diminués de volume, granuleux, semés de kystes. M. S. Cieclianovvski ^ a cependant trouvé, 18 fois sur 44 autopsies, les reins exempts de toute altération. La proportion des reins malades est encore grande. Mais M. Ciechanowski n'a constaté ni la simultanéité, ni la corrélation des lésions primitives des reins, de la vessie et de la prostate, signalées par mon élève Launois ^

Les recherches du professeur de l'Université de Cracovie ont eu surtout pour objet l'étude anatomo-pathologique des conditions qui peuvent expliquer l'insuffisance de la vessie chez les vieillards. Elles ont été persévérantes et sontt(jut à fait précises.

L'étude des modifications survenues dans la paroi vésicale sous l'influence de l'âge lui a permis de montrer que c'est « l'atrophie sénile du muscle vésical » qui modifie le rapport quantitatif entre les éléments constituants de la paroi vésicale. Ce rapport quantitatif étudié comparativement à l'aide du micromètre, chez des sujets jeunes et bien portants et des vieillards, établit que, malgré des variations individuelles assez considérables, le rapport entre les différents éléments de la paroi vésicale change de plus en plus, avec l'âge. Le muscle vésical constitue les trois quarts de la paroi vésicale chez les jeunes sujets et deux tiers à peine, quelquefois la moitié seulement chez les vieillards. En s'appuyant sur Tensemble de ses observations, Ciechano\vski conclut : que le rapport des deux éléments constituant la paroi de la vessie se modifie avec l'âge, et d'autant plus que celui-ci est plus avancé.

Dans un travail très documenté et très précis sur l'anatomie pathologique des cystites chroniques, MM. N. Halléet B. Molz^concluent de l'examen des faits, que chez les prostatiques^ « sujets

1 Lanceueaux, Dict. encijctopédique, t. III. .3<^ .si'no, p. 10a.

- S. Ciechanowski, Quelques aperçus sur le proslafisme au point de eue analomopatltolor/ique {Annales f/e'nito-urinaires, mai l'JOl, p. 536).

3 Launois, De l'appareil urinaire des vieillards, thi'sc ûq Paris, J88."l. ^ N. IIallé et B. Motz. Annales r/énito-urinaires, janvier 1902, |i. 171.

RÉTENTION D TRINK CHEZ LES l'ROSTATlQUES 179

âgés », les lésions de la vessie clironiquement enflammée sont plus spéciales, plus complexes et d'interprétation plus difficile. Ils n'hésitent pas à admettre que des troubles de nutrition régressifs, dus à la sénilité, interviennent dans la pathogénie de ces lésions.

Chez le prostatique, l'empreinte des années ne se retrouve pas seulement dans les organes urinaires; « les artères la portent aussi ». L'observation clinique ma permis de constater que les radiales, les crurales^ la temporale sont dures, flexueuses et tendues. En appuyant sur les crurales il est facile, dans bien des cas, de déterminer le frémissement que l'on qualifie du nom de tlirill et qu'Antyllus définissait en parlant des anévrysmes : ce bruit que l'on entend avec les doigts. Je ne manque, pour ainsi dire, jamais de faire ces observations quand j'examine un prostatique, et j'ai pu dire que tous les prostatiques étaient athéromateux. Je me crois toujours autorisé à le penser, car je n'ai pas le souvenir d'avoir rencontré d'exceptions. Par contre, j'ai souvent vu des athéromateux qui n'étaient pas prostatiques. Il n'y a donc pas, entre l'artériosclérose des vieillards et l'hypertrophie prostatique, une corrélation nécessaire.

D'importantes recherches anatomo-pathologiques ont prouvé que les lésions anatomiques de l'appareil urinaire des vieillards ne relèvent pas toutes d'une cause générale unique, qui, suivant la théorie de Launois, serait probablement l'artériosclérose. Elles démontrent aussi, c'est un de leurs mérites, que l'on ne peut en donner une théorie pathogénique complète.

L'observation clinique ne le permet pas davantage. Mais ses résultats empêchent de penser que la constatation constante de l'artériosclérose chez les prostatiques puisse être considérée comme une succession de coïncidences. Alors même que les h'sions artérielles ne seraient que très fréquentes chez les prostatiques âgés, les règles de l'observation obligeraient à en tenir compte. Du reste, elles méritent d'autant plus d'être prises en considération, qu'on les observe aussi chez les « jeunes prostatiques ».

Des hommes de cinquante ans à peine, ou de quarante-cinq à cinquante ans, se présentent parfois à notre observation, qui déjà sont rétentionistes avec une prostate hypertrophiée ; ou rétentionistes, avec une prostate encore peu saillante et le canal

180 SYMI'TOMKS FONCTIONNELS

très libre; ou seulement avec les symptômes congestifs types que je vous ai signalés. Ce sont bien des prostatiques. Tous ceux que j'ai rencontrés étaient artérioscléreux et il s'agissait bien d'artériosclérose sénile.

C'est, en effet, l'artériosclérose sénile que nous présentent ces sujets vieillis avant l'âge. Ils n'ont rien de commun avec les brightiques. La répartition des lésions vasculaires, aussi bien que leur nature, les différencient ; bien d'autres dissemblances séparent d'ailleurs les urinaires, de cette catégorie de malades. La rigidité des parois artérielles est infiniment plus grande dans l'artériosclérose athéromateuse, dite sénile. Cependant elle ne s'accompagne pas d'une hypertension aussi grande, à beaucoup près, que celle des brightiques. Cbez ces derniers, la sclérose a ceci de spécial, qu'elle s'étend aux plus petits vaisseaux. C'est une artériosclérose généralisée capillaire. Aussi, comme l'établit le professeur Potain', auquel nous empruntons ces remarques, la moyenne de pression des artérioscléroses séniles n'est-elle que de 19, tandis que celle des artérioscléroses d'autre nature s'élè^ e à 22.

Chez les prostatiques âgés, la signature de Tathérome s'ajoute à celle des années pour certifier la vieillesse. Toutes deux sont authentiques et l'une d'elles suffit. L'artériosclérose des sujets encore jeunes dénonce la vieillesse prématurée ; cela fait comprendre qu'ils soient de vrais prostatiques, bien avant la période de la vie où l'on peut le devenir.

Je ne vous ai pas encore parlé de « Tàge des sujets tributaires de leur prostate ». Il est toujours avancé. On a coutume d'accuser la cinquantaine. Si fâcheuse que soit cette date qui fait entrer dans la période de la vie où l'horizon se limite, la cinquantaine est, au point de vue de l'appareil urinaire, comme à beaucoup d'autres, un état relatif de jeunesse. Les débuts du prostatique se font généralement plus tard, vers la soixantaine ou au delà.

Les hommes qui arrivent ù la soixantaine ne sont cependant pas tous condamnés à être prostatiques. Il est un grand nombre de vieillards qui atteignent l'âge le plus avancé sans le devenir. L'hvpertrophie de la prostate n'est donc pas un corollaire obligé

' l'oTAix, La prcss'on arlérlclle. |i. \'\-l.

RETENTION 1) TîRlNE CHEZ LES PROSTATIQUES IKl

de la vieillesse. Ainsi que je l'ai déjà écrit', Tâge est une condition nécessaire, mais non suffisante. Pour savoir dans quelles limites il agit, j'ai cité les chifîres recueillispar sir II, Thompson: ils reproduisent sensiblement ceux que m'auraient donnés mes propres observations. Sur 175 individus compris entre soixante et quatre-vingt-quatorze ans, cet observateur si précis n'en a trouvé que 56 atteints d'hypertrophie, et, parmi ces derniers, presque la moitié n'avaient offert aucun signe pendant la vie, si ce n'est peut-être une fréquence un peu plus grande de la miction qui ne saurait être considérée comme pathologique.

On ne peut pas faire état de ces nombreuses et consolantes exceptions, pour contester l'influence causale de la vieillesse. Nous voyons, d'une part, avec quelle évidence les faits l'établissent, et, d'autre part, toutes les enquêtes étiologiques aboutissent, encore aujourd'hui, à la conclusion que j'ai autrefois formulée en disant : que le seul fait positif qui en ressorte est l'influence de l'âge.

Nous ne pouvons, il est vrai, aller plus loin et dire comment s'exerce cette influence. Nous savons cependant que, si la vieillesse n'use pas dans leur plénitude de tous ses droits et laisse en dehors de ses atteintes des organes dans lesquels elle détermine souvent, et avec quelque prédilection, des modifications anatomiques et fonctionnelles, elle fait sans pitié sentir à l'organisme qu'il est dans toutes ses parties, et pour toujours, sous sa dépendance. Il est trop facile de le constater.

Le vieillard le plus privilégié est néanmoins un vieillard. Ses organes sont plus ou moins légèrement atteints, ils le sont irrégulièrement, mais ils le sont; aucun d'eux n'est à l'abri des ans. La vieillesse frappe quand il lui convient, elle a ses préférences, voire ses caprices. Elle agit néanmoins de façon à nettement démontrer qu'elle occupe dans l'étiologie un rang fort élevé.

Les réactions de la vie sont, dans la vieillesse, délicates et complexes ; il ne nous est pas possible de toujours nous rendre compte du mécanisme intime de son action. Les problèmes qui nous sont posés mettront longtemps encore notre patience à l'épreuve. Nous ne pouvons nous placer dans de meilleures conditions pour en poursuivre la solution, qu'en

' F. GrvoN. Lerons clinhjues snr fes affections de la vessie el de la prostate. 1888,

partant des données si positives de l'observation clinique.

Elle met hors de doute le rôle prépondérant de la vieillesse dans la genèse des lésions qui troublent les fonctions de l'appareil urinaire ; elle nous indique la nature du terrain où nous sommes appelés à agir, quand les prostatiques sont atteints de rétention. Ainsi prévenus, nous ne pouvons être étonnés que d'autres phénomènes que ceux que détermine un obstacle mécanique à la miction puissent se présenter à notre observation. Notre attention éveillée et dirigée nous met bientôt à même de reconnaître que l'on ne peut tout expliquer ni tout prévoir, en se basant uniquement sur des données anatomiques, et que nous commettrions une faute grave, si nous perdions de vue la solidarité de l'organisme et de l'appareil urinaire ainsi que celle des organes qui le composent.

En défendant ces idées, je n'ai l'ait que traduire ce que l'observation des prostatiques ma enseigné. Elle ne pouvait me laisser méconnaître que la plus grande part d'influence sur les troubles de la miction appartient, sans conteste, à la prostate. J'en ai donné pour preuve, dans chacune des éditions des Leçons que je publie pour la quatrième fois aujourdliui, la grande fréquence de la rétention d'urine chez l'homme âgé et l'extrême rareté de cet accident chez les vieilles femmes. L'appareil urinaire de la femme est cependant modilié, lui aussi, par les années ; les recherches de mon ancien chef de clinique, aujourd'hui mon très distingué collègue M. E. Chevalier, et plus récemment d'un autre de mes élèves, le D'' A. Barbin, l'ont démontré'. Les vieilles femmes ont des troubles de la miction ; elles ont même, exceptionnellement, de la rétention d'urine. L'enquête étiologique la plus minutieuse ne permet d'expli(|uer autrement que par l'effet de l'âge, par la vieillesse eu un mot, ces troubles de la miction.

La clinique montre avec tant de force, aux chirurgiens qui ont à traiter les rétentions d'urine des vieillards, qu'ils ne peuvent séparer le malade de la maladie, qu'il m'a semblé utile de fixer particulièrement leur attention sur les conditions présentées par cette catégorie de malades. J'ai proposé de désigner sous le

1 E. Chev.vlieh. Proslulisme c/iez la femme {Annales fiénito-urinah'es, 1891). — A. Barbix, Contribution à l'étude des rétentions d'urine chez la femme, thèse de Paris, l'JOl.

RÉTI']NTION d'i-RIXE CHEZ LES PROSTATIQUES IS.'J

nom de « Prostatisme » l'ensemble des modifications anatomiques etl'onctionnelles que subissent, sous riniluence de Tàge, les diverses parties de l'appareil urinaire.

Le mot « prostatisme )> n'est pas synonyme d'hypertrophie de la prostate. Quand il est ainsi employé, on le détourne de sa signification. Il l'est encore, et aussi complètement, quand on écrit, comme M. Ciechanowski ', que : d'après les théories autrefois enseignées par mon école, l'hypertrophie de la prostate n'aurait qu'une importance secondaire dans l'ensemble des phénomènes du prostatisme. Je viens de rappeler que j'ai toujours professé le contraire. Mais j'ai toujours pensé, comme M. Ciechanowski le démontre par ses belles recherches anatomiques, que la vessie avait une part dans la production des difficultés ou dans l'empêchement de l'émission de l'urine. La clinique obligeait à l'admettre, et l'anatomie pathologique l'a démontré.

Toutes les diflicultés d'interprétation ne sont cependant pas résolues. J'ai l'espoir que l'ablation de la prostate par le périnée, telle qu'on la pratique actuellement, nous y aidera grandement. Une fois de plus, l'intervention chirurgicale aura contribué à résoudre de difficiles questions de physiologie pathologique.

L'étude approfondie de l'état local est notre guide, c'est là que le chirurgien trouve la source principale des indications de l'intervention. En s'attaquant aux organes, la chirurgie apporte souvent à l'organisme les secours les plus efficaces, mais, là comme pour la chirurgie des régions, l'observation du malade tout entier nous est nécessaire. Elle nous permet, en connaissance de cause, de préférer tel ou tel mode d'intervention, parfois elle nous conduit à les écarter tous, ou nous commande de formuler des réserves sur leurs résultats. Juger de l'opportunité et de la valeur des interventions chirurgicales dans les cas particuliers est et restera la partie la plus importante et la plus difficile de la chirurgie. On ne peut arriver aux décisions motivées, qu'en prenant l'habitude des longues et patientes recherches dont l'objectif est à la fois le malade et la maladie. C'est ce que j'ai cherché à réaliser par la conception générale du prostatisme sénile; je la crois cliniquement vraie.

Au point de vue nosologique, elle a eu pour conséquence

' Ciechanowski, loc. cit., p. ^i3T.

d'élargir le groupe des prostatiques et d'y faire entrer certains cas qui semblent ne pas occuper un rang légitime. Il en est ainsi pour beaucoup de classifications. Je crois cependant que les prostatiques sans prostate et le prostatismevésical s'y trouvent à leur place.

Les « prostatiques sans prostate » comprennent cet ensemble de cas fort intéressants, dont le nombre s'accroît à mesure que les malades qui présentent les symptômes généraux et locaux du prostatisme sont mieux observés, et chez lesquels les troubles de la miction se montrent et la rétention s'établit, alors que le canal n'est à aucun degré rétréci, que la prostate n'a pas subi d'augmentation de volume et qu'elle s'est môme atrophiée. J'ai depuis longtemps signalé ces faits et j'ai insisté sur leur signification. Les autopsies ont été soigneusement faites et M. Motza pu étudier anatomiquement seize sujets qui étaient « des prostatiques sans prostate ». Ce même auteur, en faisant ses recherches sur l'hypertrophie de la prostate, avait constaté que sur 120 malades atteints de prostatisme, chez 3o, c'est-à-dire chez un quart, la prostate n'était pas augmentée de volume'.

Ces malades n'ont pas seulement de la rétention, ils ont été, pendant les périodes prodromiques, et sont encore sous l'influence des troubles dynamiques que provoque la congestion de l'appareil urinaire. Ils ont tous les symptômes du prostatisme. L'évolution des phénomènes primitifs et secondaires est exactement la même que chez les véritables prostatiques : « il ne leur manque que l'hypertrophie de la prostate ». J'ajouterai que, cliniquenient, j'ai trouvé ces malades athéromateux, cependant les recherches anatomo-pathologiques de M. Motz ne permettent pas dexpliquer l'insuffisance vésicale par l'artériosclérose.

L'insuffisance vésicale est, chez ces malades, « primitive et indépendante ». Je ne puis mieux les qualifier qu'en empruntant à M. Ciechanowski cette définition du prostatismevésical".

Dans ces cas, les modifications que la vieillesse détermine dans l'état de la paroi vésicale, fournissent à elles seules l'explication de la rétention. L'absence complète d'hypertrophie de la prostate, témoigne, en effet, dans ce sens. Ces exceptions

1 B. Motz, Contribulion à l'étude du prostatisme {Confjrès international de 1900. Section do chirurgie urinaire, p. 258).

- Loc cit., p. ;Ji)3.

RÉTENTION d't'RINK CIIKZ LES l'ROSTATIQI'KS I «ri

démontrent à la fois, que dans la majorité des cas c'est à l'influence mécanique de l'hypertrophie que la rétention est due. et, que le rôle du muscle vésical, — habituellement accessoire, malgré l'atrophie relative que l'âge lui l'ait subir, tandis qu'il augmente, le volume de la prostate, — peut être parfois |)répondérant.

Nous ne nous conformerions ni aux enseignements de la clinique, ni à ceux de lanatomie pathologique, si dans létude générale de la rétention des prostatiques, nous ne voulions admettre que l'intluence pathogénique de la vessie ou celle de la prostate; nous méconnaîtrions l'étroite parenté de lésions et de troubles fonctionnels qui ont le même générateur : « la vieillesse. »

La « marche du prostatisme » est fort lente, c'est celle des maladies bénignes. Chez le plus grand nombre de prostatiques l'apparition des premiers symptômes date souvent de dix, quinze, dix-huit ans, vingt ans, quelquefois plus. Deux de mes malades ont dépassé la centième année : l'un est mort à cent un ans et l'autre à cent trois ans, ils étaient depuis de très longues années obligés de vider leur vessie à l'aide du cathétérisme. La rétention peut cependant devenir l'occasion de beaucoup d'accidents graves, mais ils peuvent être empêchés ou conjurés. Aussi ai-je employé le mot « vieillesse » en étudiant les conditions dans lesquelles la rétention se prépare et évolue. C'est à dessein que je n'ai pas dit : « sénilité ». Ce néologisme désigne, en effet, l'atTaiblissement physique et moral que peuvent déterminer les années.

Nos malades ont le plus souvent conservé leur activité intellectuelle et une bonne partie de leurs forces physiques ; ils peuvent supporter l'intervention chirurgicale. Nous avons toujours l'impérieux devoir de recourir au cathétérisme quand survient la rétention, puisque, selon l'énergique expression dHeis- 1er, « il faut ou pisser ou périr ». Nous vous dirons tout à l'heure toutes les ressources de ce moyen de traitement, il vous sera facile d'en comprendre les nombreux avantages. Le cathétérisme bien employé n'est pas seulement l'agent d'un traitement palliatif; il peut même, chez les prostatiques, aider au retour complet et plus ou moins prolongé de la fonction. Mais il ne saurait prétendre à la réalisation d'une guérison radicale.

L'ablation de la prostate par la voie périiiéale permet de la tenter ; les succès obtenus font beaucoup espérer et je ne devais pas terminer ces généralités sans dire que les prostatiques pouvaient y être soumis. Mais il y aura des prostatiques et des prostates qui commanderont l'abstention, personne n'en peut douter. Chez ceux-là mêmes, qui seront jugés aptes à bénéficier de l'enlèvement de la prostate, le catliétérisme aura toujours eu son œuvre à accomplir, et, nous le verrons, comme son emploi méthodique et régulier est la condition nécessaire de la conservation d'une contractilité vésicale suffisante pour assurer le succès fonctionnel de l'enlèvement de la prostate, cette opération ne fera que mieux établir sa valeur thérapeutique. Il sera nécessairement et fréquemment utilisé.

Aussi allons-nous étudier avec tout le soin qu'il mérite ce moyen usuel de traitement. Ce n'est rien moins qu'une grande question de pratique chirurgicale. Dans la catégorie de malades dont nous nous occupons, ses indications sont à tout instant posées. Elles doivent être soigneusement réglées. Je ne commencerai pas par vous apprendre à introduire la sonde; nous nous occuperons plus tard de la technique du catliétérisme. Nous établirons tout d'abord dans quelle mesure et à quel moment il faut y recourir pour combattre efficacement la rétention et chercher à en empêcher le retour en protégeant le muscle vésical. Avant d'apprendre à manier une arme, il est bon de connaître les services qu'elle peut vous rendre.

J'ajouterai que le traitement des prostatiques comporte aussi les prescriptions médicales, et que l'hygiène et le régime y tiennent une grande place. Ce sont, avec le catliétérisme, les éléments de la thérapeutique générale des prostatiques et du prostatisme; nous en aborderons l'étude après avoir parlé de la rétention.

Prodromes de la rétention. — La rétention des prostatiques a toujours des [irodromes, elle peut être aisément prévue. Ce n'est qu'à la longue, et presque sur le tard, après des troubles caractéristiques dans l'état fonctionnel de la vessie, du rein et parfois de l'appareil digestif, que le prostatique est conduit à la rétention d'urine, ou du moins à la rétention complète. La rétention incomplète elle-même ne s'établit que

RÉTENTION d'uRINK CHEZ LES PROSTATIQUES 187

graduellement et n'arrive que lentement à la période d'état.

Pendant une période souvent très longue, que j'ai vu durer plusieurs années dans nombre de cas, les prostatiques vident complètement leur vessie. A celte première période, purement congestive, succède la période de rétention.

Nous savons, par l'étude de la physiologie pathologique, le rôle prépondérant que peut alors jouer la tension de la vessie. Sa prolongation entraîne fatalement des accidents ; sa longue durée rend la situation grave. Aussi, les prostati(|ues qui la subissent pendant des semaines ou des mois, comme il arrive dans une des formes de la rétention incomplète que nous étudierons avec le plus grand soin, forment-ils une classe à part.

C'est pourquoi j'ai admis trois périodes dans le prostatisme : 1" période congestive avec possibilité de l'évacuation totale ; 2" période de rétention aiguë et chronique complète ou incomplète, sans tension habituelle ou avec une tension peu prolongée ; 3" enfin, une troisième période oîj une forte tension est depuis longtemps établie, bien que la rétention soit incom- |)lète, lorsque le malade se présente au chirurgien. Chacune de ces périodes comporte des indications thérapeutiques et un pronostic particuliers. On ne saurait les établir, si l'on ne connaît les différences caractéristiques de chacune des trois périodes du prostatisme; nous en ferons soigneusement l'étude.

Dans la catégorie des malades que nous étudions, la vessie, aujourd'hui empêchée dans ses fonctions, était depuis longtemps, depuis des mois, et parfois, comme je viens de vous le dire, depuis des années, sous le coup de troubles faciles à reconnaître et à caractériser ; elle continuait néanmoins à se vider. 11 en est ainsi pendant toute la durée de la première période. Lorsqu'ils arriveront à la seconde période, lorsqu'ils ne videront plus leur vessie, vos patients auront donc tous un passé morbide parfaitement défini, et ce passé morbide suffit pour mettre sur la voie du diagnostic exact. Les faits n'établissent d'exception que pour les cas où des lésions antérieures du canal pourraient, en quelque sorte, masquer les symptômes prostatiques. Déjà, nous vous avons avertis et nous vous avons montré qu'il y avait de vieux rétrécis; nous devons encore

rappeler à votre attention, bien qu'elle soit rare, cette importante coïncidence de lésions.

(Juant aux symptômes qui marquent et doivent signaler l'augmentation progressive de Aolume de la prostate, ils vous sont déjà connus. Nous vous avons signalé les principaux en étudiant la miction difficile (p. 30) ; nous vous avons invité dès lors à tenir le plus grand compte de la fréquence et de la difficulté nocturnes, de la fréquence et de la difficulté matinales de la miction. Ces troubles acquièrent une véritable valeur pathognoinonique lorsque les conditions dans lesquelles setïectue la miction diurne leur sont opposées. Le décubitus et le sommeil provoquent ou exagèrent la fréquence et la difficulté de la miction, cette difficulté augmente quand le besoin est retenu <'t retardé ; la station, la promenade donnent aux intervalles des mictions une plus grande durée ; elles les rendent plus faciles, bien qu'elles soient plus espacées.

Aussi longtemps que l'hypertrophie ne sera pas compliquée de lésions surajoutées, c'est à ces expressions symptomatiques que se réduiront ses manifestations ; elles continueront à régulièrement alterner, à maintenir, dans toute son opposition, leur physionomie peu accusée du jour et leurs traits fort accentués de la nuit et du réveil.

C'est l'exagération de l'état conojestif, c'est l'évacuation incomplète du réservoir, c'est l'infection de la vessie, qui, en se surajoutant à l'hypertrophie de la prostate, modifient sa symptomatologie.

Les complications congestives peuvent être prostatiques, vésicales et même rénales ; les complications inflammatoires sont surtout v<''sicales.

Les symptômes vésicaux et les symptômes prostatiques ne sauraient être confondus, tant qu'ils ne sont pas fusionnés. Avec un état congestif, ou même, vous le savez, avec un état inflammatoire de la prostate, la difficulté de la miction s'accentue. Le retard à l'issue de l'urine est plus prononcé, le malade fait de plus en plus etTort, la porte s'ouvre difficilement, ou, pour parler scientifiquement, les contours épaissis et déformés du col, les parois allongées de l'urètre enserrées entre les lobes latéraux hypertrophiés, opposent à la poussée vésicale et à la pression de l'urine une plus grande résistance.

RKTKNTIOX I) l'RINK CHEZ LES PROSTATIQUES 1SÎ>

Il faut attendre, il y a effort, mais cet effort pénible n'a rien de douloureux, la fréquence est la même. La miction est plus retardée et plus difficile.

La vessie entre-t-elle en scène, la fréquence s'accroît, et la douleur de la miction apparaît. La fréquence est encore surtout nocturne ; mais la fréquence diurne augmente aussi. La douleur se montre avant et après la miction. Le besoin est impérieux, violent. Il ne vous a pas plutôt averti qu'il faut de gré ou de force le satisfaire à l'instant. A moins qu'elle ne soit modifiée, l'urine parcourt le canal sans déterminer de sensation; mais la fin de la miction est douloureuse. Elle avait hâte de commencer et ne sait pas finir; elle a lieu, et cependant, la vessie continue à exercer sur ses propres parois une pression douloureuse. Les contractions ne sont pas plus volontaires au départ qu'à l'arrivée.

La difficulté du départ peut ne pas être amoindrie malgré l'exagération de la contraction vésicale; l'effort initial persiste, se prolonge et s'accompagne de douleurs. Ce sont ces malades qui souffrent à la manière des femmes en couches, qui préludent au travail par des douleurs répétées, vives et non encore expulsives.

Il est difficile que l'état congestif de la prostate ne réagisse pas sur la vessie ; les plexus veineux de la glande reçoivent une plus grande quantité de sang, et les plexus veineux de la vessie participent à cette surabondance. La fréquence, les difficultés nocturnes et matinales augmentent ; l'atténuation diurne des symptômes est moins complète et se fait plus attendre.

C'est par une exagération fonctionnelle que le rein manifeste sa sympathie morbide. Il répond avec grande docilité aux excitations parties de la vessie, et la sécrétion urinaire augmente. Cette augmentation, toujours importante, est presque exclusivement nocturne ; il nous paraît difficile de rattacher à une autre cause qu'à la congestion cette exagération nocturne de la sécrétion de l'urine, mais l'impressionnabilité du rein mérite d'être bien remarquée.

L'évacuation imparfaite ne modifie pas beaucoup les phénomènes nocturnes dus à l'hypertrophie prostatique ; elle augmente cependant la fréquence de la miction pendant la

nuit, mais, fait important, elle neutralise presque complètement les bénéfices que donne, aux prostatiques indemnes de complications, l'état d'activité qui correspond à la veille. Il s'établit môme une sorte de régularité d'horloge dans les besoins nocturnes et diurnes. Certe régularité vient témoigner de l'état de déplétion incomplète du réservoir, qui demande à évacuer son trop-plein, dès que la quantité expulsée est remplacée par une quantité équivalente d'urine.

L'évacuation imparfaite prédispose à l'inflammation de la vessie. Il ne faudrait cependant pas se laisser aller à croire que la déplétion incomplète de la vessie conduise nécessairement à la cystite. H y a nombre de rétentions incomplètes sans cystite; il n'y a même pas souvent apparence de cystite dans les rétentions incomplètes à très lente évolution, qui aboutissent à l'extrême distension; la vessie ne s'évacue partiellement que par regorgement, et pourtant elle ne sïnfecto pas ^

Les rétentions incomplètes peuvent si bien évoluer sans déterminer de cystite, qu'elles passent par cela même inaperçues. Elles passent inaperçues, parce qu'elles ne sont pas douloureuses; elles ne sont pas douloureuses, parce qu'elles ne sont pas compliquées de cystite. H y a cependant des troubles de la miction, puisqu'il y a fréquence et difficulté. On a si souvent entendu dire que, passé un certain âge, il faut se résigner à uriner fréquemment ; on a si souvent entendu raconter les fâcheuses aventures du catliétérisme et exagérer ses maléfices ; on se trouve si privilégié de ne pas avoir, en apparence, de rétention d'urine et de ne pas souffrir, que l'on ne croit pas devoir tenir compte de ces fréquences et de ces difficultés, quelque incommodes qu'elles soient. Il peut même se faire que Ion croie prudent de n'en rien dire, afin de ne pas être sondé ; à quoi bon s'y exposer, puisque l'on ne souffre pas, puisque l'on croit ne pas avoir de rétention!

Il faut donc que nous connaissions, non seulement les conditions qui préparent la rétention d'urine, mais encore les

1 II faut, pour que la cystite éelate, qu'une contamination s'eiïeclue. Le microbe, on le sait, d(Hermine la cystite lorsqu'elle a été déjà ])réparée par un ensemble ilc modifications patliolofJtiques. Ces lésions préexistantes ont une si grande iniluence sur l'apparition, sur les symptômes, sur l'évolution des cystites et sur leur traitement, que ce sont elles, et non les espèces microbiennes, (jui doivent servir à les caractériser.

RETENTION I) TRINK CHEZ LES PROSTATIOEES 191

symptômes vésicaiix qui rannoncent et les troubles généraux, en apparence étrangers, qui en témoignent.

Ces troubles sont la polyurle nocturne et les rtats dt/speptiqiies persistants, que ne peut expliquer l'examen des organes de la digestion. Nous les étudierons ailleurs avec tout le soin qu'ils méritent, mais nous voulons dès à présent vous habituer à en tenir compte. Un malade qui a des fréquences et des difficultés nocturnes, qui rend pendant la nuit un litre ou plus d'uriue, est sous l'influence de la congestion provoquée par le décubitus et le sommeil ; lorsque ces phénomènes s'accentuent, il est sous l'imminence de la rétention. Un malade qui a ces mêmes fréquences et ces mêmes difficultés nocturnes et qui continue à les subir pendant le jour, dont les fonctions digestives sont troublées d'une façon persistante et résistante, a de la rétention ; sa vessie se laisse mettre en tension par l'urine incomplètement expulsée.

Causes de la rétention. — L'augmentation de volume de la prostate est la condition prédisposante de la rétention. Dans la très grande majorité des cas, son progrès continu en est la cause déterminante. Dans presque tous, néanmoins, il est facile de déterminer l'influence de causes accidentelles.

Chez les prostatiques, tout ce qui favorise la congestion peut déterminer la rétention. Il faut surtout noter les infractions à l'hygiène, et à l'obéissance que tout homme, averti par les symptômes que vous connaissez, doit à sa vessie. Le décubitus prolongé, Tabsence d'exercice, l'alimentation trop abondante, les mets ou les boissons excitants, les repas de trop longue durée, la fatigue, les refroidissements et en particulier le refroidissement des pieds, la résistance au besoin d'uriner, telles sont les influences ennemies. Nous n'y avons pas rangé le coït. Son influence a pu être considérée comme favorable ; il rend momentanément plus facile l'expulsion de l'urine, mais, en réalité, ni l'hypertrophie prostatique, ni l'âge oi^i elle se montre, ne peuvent servir d'indication à l'activité sexuelle. Si le prostatique ne doit pas entièrement se condamner à la retraite génitale, il fera bien de n'en sortir que très rarement. A tout autre point de vue, l'inactivité ne convient d'ailleurs pas au prostatique; elle ne doit lui être imposée pour aucun des actes de la

102 SYMPTOMES PONCTIONXKLS

vie, l'immobilité lui est funeste. Mais s'il est nécessaire qu'il continue à ne pas être sédentaire, ou qu'il reprenne l'habitude du mouvement s'il l'avait perdue, la fatigue lui est interdite. Il faut que les avertissements que lui donnent les accidents ou les ennuis dont il devient tributaire soient écoutés. Ils lui viennent « de l'âge » et sont de ceux dont il importe de ne pas négliger les premières sommations.

C'est surtout la nuit que se montre l'impossibilité d'uriner; ce n'est plus le retard plus ou moins prolongé auquel ces malades sont sujets, c'est rempêcliement absolu.

L'échec qui a suivi la première tentative se renouvelle aux suivantes; malgré les efforts volontaires et prémédités, malgré les efforts bientôt commandés par les contractions spontanées de la vessie, le malade ne peut uriner. Toutes les phases de la rétention se succéderont, s'il n'est pas secouru. La rétention des prostatiques n'a, en effet, aucune disposition à cette terminaison spontanée, favorable, que nous vous avons signalée avec insistance chez les rétrécis. Il faut leur venir promptement en aide. Ne vous attardez pas dans un traitement médical inutile, la rétention serait définitive d'emblée, s'il n'y avait pas intervention. Ce n'est pas un ou deux cathétérismes, ce n'est pas un petit nombre d'évacuations artificielles qui sont nécessaires. Sauf de rares exceptions^ c'est pendant plusieurs jours, pendant plusieurs semaines, et plusieurs fois par jour, que le malade est soumis à l'introduction de la sonde. Il en a surtout besoin au début; l'étude expérimentale de la rétention nous a démontré qu'elle s'accompagne de polyurie dans sa première phase (t. I, p. 80).

Le cathétérisme, quand il est soigneusement et méthodiquement utilisé à cette période, a sur l'avenir de la vessie une très heureuse influence. Quand l'évacuation bien conduite lui donne satisfaction, les besoins d'uriner deviennent moins fréquents et moins impérieux ; les cathétérismes sont alors espacés sans inconvénient, l'on a parfois la surprise de voir bientôt reparaître les mictions spontanées.

Tout ce que la pratique m'a enseigné m'autorise à attirer votre attention sur l'importance de ces faits. Ils témoignent hautement en faveur des bons résultats des évacuations hâtives et bien échelonnées, dans les premières attaques de la rétention.

RÉTENTION d'uRINE CHEZ LES PROSTATIQUES VXi

Sous leur iniliiencc, la prostate se dégontle parce qu'elle se décongestionne, et les forces de la vessie sont épargnées. Le cîiirurgien ne peut trop les économiser, il lui est possible de le faire.

Le muscle vésical est menacé chez les prostatiques. 11 l'est par l'âge, il l'est par l'elTet mécanique de la rétention ; il l'est encore, et les faits permettent de dire « surtout », lorsqu'il est mis et laissé en présence des complications inllammatoires, lorsque la cystite en se prolongeant altère dans toute son épaisseur la paroi vésicale.

Dans la très grande majorité des cas, les vieillards arrivent à la rétention par la prostate et non par la vessie. Celle-ci a déjà subi les atteintes de l'âge, mais elle n'est pas, le plus souvent, définitivement compromise ; à partir de ce moment elle va être livrée aux effets immédiats do la rétention et à leurs conséquences. De ces conditions nouvelles dépend désormais la destinée de ses fonctions.

La perte de puissance du muscle vésical se traduit par une moindre contractilité, que l'on a désignée sous le nom àmeiuie et que l'on qualifierait d'une façon plus exacte en employant le terme à' insuffisance. La contractilité persiste en eiîetdans presque tous les cas; le muscle vésical n'a pas disparu, il s'hypertropbie et ne cesse pas d'agir, mais il est modifié anatomiquement et pliysiologiquement. Les auteurs les plus recommandables ont pensé que cette inertie pouvait être lirimitive. Civiale, en particulier, fait jouer à l'inertie primitive un rôle prépondérant dans les rétentions incomplètes, qu'il a étudiées avec tant de soin sous le titre de : Stagnation de l'urine.

Si nous demandons à l'anatomie pathologique de nous renseigner, nous constatons tout d'abord que la plupart des sujets porteurs de lésions urétrales ou prostatiques ont la vessie épaissie. En examinant de plus près, il est facile d'établir que cet épaississement porte sur la couche musculaire. (Jiez les prostatiques, l'épaississement musculaire se rencontre au minimum dans les deux tiers des cas ; il est plus habituel eiicore chez les rétrécis. Mais, si les vessies des prostatiques et des rétrécis présentent à considérer une hypertrophie véritable de leur couche musculaire, elles offrent cependant, sauf pour

GUYON. — Voies uvinnires. 1 3

19i SYMPTOMES FONCTIONNELS

quelques cas exceptionnels de part et d'autre, les plus sensibles différences.

(Miez les rétrécis, la vessie est généralement peu distendue, plutôt petite que grande ; son épaisseur est augmentée, mais d'une façon uniforme et régulière, il n'y a pas de colonnes ou elles sont courtes, peu prononcées, à peine isolées.

Chez les prostatiques, la vessie est presque toujours agrandie ; examinée dans son ensemble, la couche musculaire est hypertrophiée, mais cette hypertrophie est irrégulièro. Aussi l'épaisseur des parois vésicales n'a-t-elle rien d'uniforme ; de nombreuses colonnes séparées par des sillons très accusés, le plus souvent assez profonds, font relief sur la face interne du réservoir; l'élément musculaire est très développé au niveau de ces saillies; par contre, il fait presque entièrement défaut dans les intervalles qui les séparent. Dans ces points, la paroi vésicale, réduite à la muqueuse et aux couches adventices représentées par la celluleuse et le péritoine, est singulièrement amincie.

L'hypertrophie de la couche musculaire est donc à peu près constante. Elle peut, il est vrai, être partielle; mais cet accroissement de l'élément musculaire est le témoignage irrécusable de son activité. Que l'hypertrophie soit totale ou partielle, elle n'a pu se produire que sous l'intluence des eOorts tentés par la vessie pour vaincre l'obstacle au libre écoulement de l'urine. Le muscle vésical, comme tout autre muscle, se développe en raison directe du travail auquel il doit suffire.

Si la vessie du rétréci nous montre que la lutte n'épuise que rarement sa résistance, si la cavité se distend médiocrement, et si la paroi reste régulière et homogène, il n'en est plus de même pcuir la vessie du prostatique. La cavité s'agrandit, et peu à peu la couche musculaire cède sur certains points. A côté du terrain perdu pour la résistance, la couche musculaire peut, par un dernier effort, augmenter encore la somme de ces éléments contractiles ; mais cette force dispersée ne saurait suppléer à la résistance d'ensemble. La jonction entre les forces voisines ne peut plus s'opérer, et, tandis qu'elles agissent isolément, l'atTaiblissement des points intermédiaires devient de plus en plus irrémédiable.

A la contraction totale et régulière, se substituent des « con-

tractions partielles et irrégulières «qui malgré leur force, « souvent fort grande », n'aboutissent qu'à d'imparfaits résultats. L'urine n'est plus uniformément et vigoureusement pressée par un muscle, dont l'action puissante converge régulièrement vers le col vésical; elle ne s'y engage qu'avec difficulté et ne le franchit plus en totalité. La réplétion fait des progrès, et bientôt la rupture d'équilibre entre la force de la vessie et la résistance du col est un fail accompli. A travers une sonde, cette vessie à contractilité irrégulière et incomplète chassera encore assez énergiquement le liquide urinaire ; elle se videra lentement, mais complètement, même dans le décubitus à plat et alors que la sonde est maintenue au niveau de l'horizontale; mais elle' est incapable de lui faire écarter les parois épaissies du col de la vessie et de la portion prostatique de l'urètre. Elle se contracte donc encore, elle est même, au besoin, susceptible d'un effort prononcé, parfois violent; mais elle n'aboutit, en somme, qu'à un résultat imparfait. Elle n'est pas inerte, mais elle est insuffisante. Nous avons à la fois, sur les pièces pathologiques, le témoiguage de la résistance de la vessie à l'obstacle, et du triomphe progressif de cet obstacle. Nous constatons la persistance des fibres musculaires, voire leur augmentation partielle, mais aussi l'irrémédiable atteinte portée au muscle vésical, par la dissociation de ses éléments contractiles. La lutte se continue probablement pendant longtemps ; mais, tandis que chez les rétrécis la vessie reste en état d'agir, elle cède chez le prostatique. C'est l'âge des malades, ce sont les conditions si différentes de la nutrition des tissus aux différentes périodes de la vie, les modifications qu'ils subissent aussi bien dans leurs éléments que dans leur texture, plus encore que la nature et le siège des obstacles, qui expliquent les inégales conditions de la résistance de la vessie. Chez l'adolescent et chez l'adulte, elle a les ressources et la force voulues pour continuer la lutte, elle en subit sans pertes graves la prolongation ; elle reprend toute son activité fonctionnelle, dès que l'obstacle est levé. C'est ce que nous voyons chaque jour chez les rétrécis. Chez le vieillard prostatique, au contraire, elle iiiiit un jour ou l'autre par se laisser vaincre ; sa délaite, parfois irrémédiable, devient le point de dcpart d'une rétention chronique. Le cathétérisme est alors délinitivement nécessaire. '

L'insuffisance qui s'établit de la sorte est « secondaire », L'évolution de la rétention en dit la nature. C'est à ce genre d'insuffisance que nous avons surtout afl'aire. Elle mérite par cela même toute l'attention des chirurgiens et doit particulièrement la retenir. Mais il n'est pas douteux que l'insuffisance vésicale puisse être « primitive», vous en rencontrerez sûrement des cas chez les prostatiques.

Les recherches anatomo-pathologiques les plus récentes et les mieux faites montrent, de façon positive, ainsi que nous vous l'avons déjà indiqué, que des troubles de nutrition régressifs interviennent dans la pathogénie des lésions qui modifient le muscle vésical des prostatiques. MM. Ilallé et Motz' admettent, comme M. Ciechanowski, qu'il faut les regarder comme des <^<- lésions tropliiques primitives^ dont l'âge semble la seule cause appréciable ». Le processus inflammatoire chronique, disent ces auteurs, joint à l'obstacle au cours de l'urine, ne suffit pas à les expliquer toutes.

L'insuffisance anatomique de la vessie ne se traduit pas toujours par une insuffisance fonctionnelle; le plus souvent elle passe inaperçue quand la prostate n'est pas hypertrophiée. Elle peut cependant suffire dans certains cas, pour déterminer la rétention.

Les prostatiques sans prostate, dont je vous parlais tout à l'heure, en fournissent la preuve clinique. Le prostatisme vésical, sur lequel j'ai depuis longtemps attiré l'attention"-', est caractérisé cliniquement par une rétention plus ou moins complète que n'expliquent ni un obstacle prostatique, ni des lésions nerveuses. La rétention est sous la dépendance directe d'une altération primitive du muscle vésical ; l'évacuation de l'urine ne peut être que palliative. Il n'en est plus de même lorsque les lésions (|iii peuvent rendre la vessie impuissante ne précèdent pas la rétention, qu'elles en sont surtout la conséquence ; le chirurgien n'est plus en l'ace d'un fait accompli, le cathétcirisme a des indications curatives à remplir.

Nous ne devons pas oublier que ces lésions peuvent, elles aussi, devenir irrémédiables. Les luttes prolongées et trop

1 Loc. cil., j). 171 cl siii\'anl('s.

- F. GuYoN, Priislalifiiw ve\sica( (Annu/cs (/énilo-tiriiuiires. J881), p. (i")).

RÉTENTION 1» l'RlNK CHEZ LES l'ROSTATIQTîES 197

souvent renouvelées épuisent le muscle vésical ; les atteintes réit('rées de la cystite et sa longue durée achèvent sa déchéance. 11 faut, sans retard, nous opposer aux progrès de l'insuffisance : ^< c'est l'indication primordiale ». L'usage raisonné du calliétérisme permet de la remplir.

Les évacuations bien ordonnées ne pallient pas seulement les eiïets de l'insuffisance secondaire, elles peuvent en prévenir le développement ; elles s'opposent à l'éclosion de la cystite, et, lorsqu'elle éclate, deviennent l'agent principal de sa guérison. II faut ne pas l'oublier, car les modifications que la cystite chronique fait subir au muscle vésical sont particulièrement graves. L'anatomie pathologique le démontre, l'étude de MM. Noël Halle et B. Motz les a bien définies.

Lorsque les processus d'origine inflammatoire ne sont pas intervenus, il est rationnel de penser que l'insuffisance du muscle vésical est demeurée relative et qu'elle est attribuable soit à une diminution progressive de sa force musculaire, soit à une augmentation de résistance de l'obstacle prostatique. On peut se demander si la vessie délivrée de l'obstacle contre lequel elle est devenue définitivement impuissante, ne serait pas encore en mesure de suflire à une évacuation complète. Par contre, tout paraît indiquer qu'il est difficile de compter sur ce résultat lorsque la cystite a pendant longtemps fait son o'uvre.

Pour faire « la part de la vessie » dans l'étude des causes de la rétention, pour poser les indications de la suppression de la prostate, il y a donc lieu de tenir le plus grand compte des conditions dans lesquelles s'établit et évolue l'insuffisance vésicale.

Si nous réunissons les enseignements de la clinique à ceux de l'anatomie et de la physiologie pathologiques, il est possible de prévoir : que l'insuffisance du muscle vésical reste relative dans les rétentions complètes ofi le cathétérisme répété est obligatoire ; qu'elle se prononce davantage dans les rétentions incomplètes où l'on réduit toujours le plus possible les sondages; enfin, que ses progrès sont surtout marqués lorsque la cystite est provoquée et entretenue par des évacuations imparfaites et la rareté des cathétérismes.

C'est pourquoi le chirurgien doit très attentivement étudier

(( linsuffisance secondaire » de la vessie ; il ne peut analyser aA-ec trop de soin les conditions dans lesquelles elle s'établit et elle évolue. C'est le complément nécessaire du diagnostic étiologique de la rétention. Il est des malades qui vident leur vessie malgré le grand volume de la prostate ; il en est d'autres qui ne peuvent y parvenir, alors que leur prostate est moyenne ou petite.

Modifications anatomiques dues à l'hypertrophie de la prostate. — 11 est maintenant nécessaire de nous rendre compte des modifications qu'imprime au col de la vessie et à l'urètre prostatique l'iiypertrophie de la glande qui Tentoure. Vous comprendrez mieux le mécanisme de la rétention, et vous serez pourvus des données indispensables à l'application du cathétérisme et au choix du mode d'intervention. Les nombreuses pièces de notre collection sei'viront aussi à cette nouvelle démonstration ; nous ne voulons encore indiquer que les points essentiels.

L'hypertrophie peut atteindre : le lobe moyen, les lobes latéraux, les trois lobes. En réalité, « le développement isolé de l'un des lobes ne s'observe pas ». Sur toutes les pièces, vous verrez que <( la glande tout entière » subit un accroissement de volume, ('ependant, la prédominance dans le développement de l'une des parties de la glande est un l'ait pathologique indiscutable, et qui, en clinique, aune grande importance. Sur 25 pièces de notre collection particulière, nous trouvons : l'hypei-trophie de tous les lobes, 9 fois — du lobe médian, o fois — des deux lobes latéraux, 6 fois — du lobe latéral gauche, 3 fois — du lobe latéral droit, 2 fois. Le lobe moyen a donc un développement véritablement exagéré, dans plus de la moitié des cas, et la forme d'hypertrophie que l'on rencontre le plus souvent est celle où les lobes latéraux et la portion médiane sont à peu près régulièrement développés. C'est l'hypertrophie générale. Cela résulte de ce que nous avons vu, et, d'une façon plus frappante encore, des dissections de sir H. Thompson (74 cas sur 12,3*].

1 Tiid.MPsoN, Ti-uilé (les iiia/ddics i/cs raies iiriiiaifi'f:. 'l'rail. franc., 2" (''ditidii, ]). (ilT. — • l'ii (le nos (Mù\('s, M. le 1)'' Vignaid, de JNantcs, t'st ai'riv(' aux ri'sullats suivanis : 1° dans riiypciliopliic de la jtroKtatc, rohstaclo àla niiciion existe, \h)u\- 11' ])liis ;;i-an{] niiuibii' des cas, an miMiic dcgiM'' sur tonli:' la lonj^ni'nr do l'ui'i'lrc pi-dsiatiijuo : l(J cas suf 28; — 2° dans un certain iKunlirc de cas, l'tdjslaclc sicj^'e

RÉTENTION d'uRINK CHEZ LES PROSTATIQTT]':s 10t>

L'urine trouve donc devant elle, dans la majorité des cas, deux sortes d'obstacles : « au col », elle rencontre la saillie du lobe moyen ; « dans la portion prostatique de l'urètre », celle des lobes latéraux. Après avoir franchi un promontoire pour pénétrer dans le col, il faut qu'elle chemine à travers un long défilé pour sortir de l'urètre. Il se peut qu'un seul de ces obstacles se jirésente, mais alors c'est au défilé qu'elle aura surtout afl"aire. A cette difficulté presque constante créée par la longueur pathologique du parcours urétral, à l'obturation plus ou moins complète de l'entrée du col, s'ajoutent « les ditlerences de niveau de cet orifice ». La surélévation du col est presque toujours la conséquence de l'hypertrophie, quelle que soit sa forme. Elle a donc une grande importance aussi bien au point de vue du cathétérisme, qu'à celui des difficultés de l'évacuation spontanée de la vessie. Le muscle vésical dissocié, déjà peu capable d'une action régulièrement convergente, doit encore compter avec le changement d'axe de l'orifice d'écoulement.

Parmi les modifications subies par le col, c'est ce changement de position qui doit surtout arrêter l'attention. Celles du canal portent sur sa longueur, sa largeur et sur sa forme. « 11 est allongé et dévié. »

L'allongement se retrouve dans tous les cas. Mesurant la portion prostatique, nous avons trouvé 4 centimètres au moins, et o à 6 au plus ; Thompson a mesuré jusqu'à 7 centimètres. Il faut, d'ailleurs, ajouter à la longueur donnée par la mensuration de la pièce étalée sur la table de dissection celle qui résulte du changement de direction. La longueur normale de la portion prostatique de l'urètre, qui est de 3 centimètres en moyenne, « peut donc être doublée » par l'allongement et la déviation réunis.

La déviation porte sur la paroi inférieure de l'urètre et sur ses parois latérales ; la paroi supérieure n'est pas déformée. La déviation de la paroi inférieure est le plus souvent anguleuse: la paroi se relève brusquement au niveau de la glande et va rejoindre l'orifice vésical de l'urètre qui est remonté. L'urètre

inincipalcmont à l'oriflcc vt'-sical de run-tro, mais est étendu en nièine temps à Imite sa portion prostatique : 9 cas sur 28 : — 3° dans des cas tout à l'ait exceptionnels enlin. la traversée de l'urètre prostati(|ue est libre, Tobstacle est limité à la région du cul : 3 cas sur 28. {Pvoslalotomie et pvostalectoinie, thèse de l'aris, IS'.tO. p. 07.)

iOO SYMI'TOMES FONCTIONNELS

est donc plus ou moins coudé, et Tentrée de la vessie reportée en haut et eu arrière. La déviation latérale peut être simple ou double, par conséquent uni- ou bilatérale.

Lorsqu'elle est unilatérale, elle incline l'urètre à i;auchc ou à droite, selon le deijré d'bypertropbie du lobe droit ou du lobe gauche. L'ouverture vésicale peut donc, dans ces cas de déviation unilatérale, être portée de côté et en même temps en haut ; il eu est ainsi, s'il y a à la fois, comme vous en avez des exemples sous les yeux, une hypertrophie prédominante du lobe médian et de l'un des lobes latéraux.

La déviation est, au contraire, bilatérale lorsque Thypertrophie est totale, et vous ne devez pas oublier que ce sont les cas les plus fréquents. « Il y a alors deux entrées dans la vessie. » Elles sont à droite et à gauche, sous forme de larges rigoles creusées entre l'extrémité des lobes latéraux et les côtés du lobe moyen. Vous pouvez même constater que la vessie peut avoir dans ces cas trois entrées. Le lobe moyen est, en efTet, presque toujours creusé par une gouttière médiane assez profonde. Vous retrouvez celte gouttière médiane, môme dans les cas où l'hypertrophie du lobe moyen est si prédominante que l'hypertrophie latérale est négligeable. Certaines pièces vous montrent des lobes moyens creusés de gouttières multiples, mais peu profondes. Ces lobes sont aplatis et étalés en forme d'éventail.

Mais, alors même que la vessie otTre deux ou trois entrées, toujours, vous le voyez, Torilice vésical est surélevi'.

De telle sorte que ce qu'il y a de plus constant dans les changements imprimés à l'urètre prostatique par l'hypertrophie de la glande, c'e>it so)i allongement et la surélévation de l'entrée de la vessie. El, par opposition, ce qu'il y a de tout aussi constant, quelle que soit la déviation, c'est l'intégrité de forme et de structure de la paroi supérieure.

C'est sur la paroi inférieure que se trouvent encore les lacunes prostatiques, quelquefois fort larges et dont l'une de nos pièces vous offre un bel exemple.

C'est rhvpertrophic bilatérale qui modifie le moins le canal ; elle lui donne la forme d'une fente haute et étroite, elle détermine du côté de la vessie la formation d'une .saillie régulière, plus ou moins forte, qui ressemble à un gros col utérin. Mais,

RÉTENTION 1> TRINE ( lîKZ TA<:S l'HOSTATIOr KS iOl

dans ces cas, un certain degré de développement du lobe moyen ou une commissure qui unit l'extrémité vésicale des deux lobes comme sur cette pièce, oii les deux lobes latéraux également hypertrophiés ressemblent à des amygdales, surélève l'entrée de la vessie.

Vous nous eu tendrez souvent comparer les lobes latiiraux de la prostate à des amygdales. Cela peut être vrai au point de vue de la forme, cela est plus vrai encore au point de vue pathologique. Ce sont le plus souvent des amygdalites vésicales, c'està-dire des congestions inllammatoires de la glande qui entoure son col, qui sont la cause déterminante des rétentions d'urine.

Comme le tissu amygdalieu, le tissu prostatique peut s'indurcr ou devenir friable. Ces deux états pathologiques créent des difficultés à l'introduction des instruments. L'induration rend pénible le calhétérisme métallique, en s'opposant au redressement du canal prostatique, qui doit toujours, dans une certaine mesure, s'accommoder à la forme de l'instrument. La friabilité permet la déchirure de la région prostatique sous la seule pression des instruments souples, et c'est dans ces cas que Ton voit facilement creuser des fausses routes et déterminer, même avec une bonne manœuvre, un écoulement de sang abondant. « La prostate saigne facilement et saigne beaucoup. »

Remarquez encore, avant d'abandonner l'examen de ces pièces, combien se creuse le bas-fond vésical derrière ces déformations qui surélèvent le col ; vous comprendrez dès lors comment se prépare et s'établit la stagnation de l'urine, et comment, même avec la sonde, il peut être difficile de vider complètement certaines vessies, si l'on ne prend soin, avant de la retirer, de rapprocher son extrémité oculaire du col. 11 est facile, vous le voyez, et vous ne devrez pas l'oublier, de se faire illusion sur la réalité de l'évacuation complète de la vessie.

Diagnostic de la rétention. — Le diagnostic de la rétention d'urine chez les prostatiques doit avoir pour but non seulement d'établir l'espèce de la rétention, mais d'en reconnaître la variété et le degré, de déterminer le genre d'obstacle formé par l'hypertrophie de la glande et d'apprécier la force contractile de la vessie.

Si la rétention est complète, quelques questions suffisent pour

établir qu'elle est d'origine prostatique. Vous connaissez assez la valeur sémiologiqiie des troubles antérieurs de la miction pour que je n'aie plus à y insister. Mais vous savez aussi que ces troubles de la miction peuvent passer inaperçus, tant que la rétention n'est pas complète. Le malade ne vous en parlera pas, ou ne les indiquera qu'en passant ; c'est à vous de l'obliger, par des questions précises, à définir sa situation. Je vous rappellerai la valeur presque pathognomonique des troubles digestifs. Associés à des troubles de la miction, ils sont presque toujours indicatifs d'une évacuation imparfaite de la vessie, c'est-à-Jire d'une rétention incomplète.

La rétention ne saurait toutefois être diagnostiquée d'une façon absolue que par un examen local. Ce n'est cependant pas au cathétérisme (juil convient de recourir pour savoir si la vessie ne se vide pas, ou du moins ce n'est pas d'emblée qu'il y a indication d'user de cette manœuvre. Le toucher rectal, combiné avec le palper hypogastrique, vous permettra toujours de savoir s'il y a de l'urine dans la vessie et d'estimer approximativement quelle est la quantit*' d'urine retenue. Vous pouvez, en effet, en prenant la vessie entre le doigt et la main, juger de son volume ; avec un peu d'habitude, il est assez facile d'apprécier ce qu'elle contient.

Dans la rétention incomplète, le diagnostic peut donc être posé sans que le cathétérisme évacuateur intervienne. C'est là un fait important. Le cathétérisme évacuateur doit être surtout réservé au traitement; en thèse générale, il ne faut l'accepter à titre de manœuvre d'exploration que lorsque l'on est sûr de le pratiquer aseptiquement. Chez les prostatiques aseptiques à faible retenue l'évacuation ne diminue pas les besoins d'uriner, elle n'est donc pas indiquée. L'on doit avant tout ne pas les infecter. Une évacuation exploratrice est à cet égard plus dangereuse que les calhétérismes répétés ; la multiplicité des évacuations est une garantie contre l'infection. Lu pareil cas, la pratique m'a conduit à ajourner le catln-térisme et à limiter l'exploration au toucher rectal combiné avec la palpation de l'hypogastre.

C'est seulement à l'aide du cathétérisme que l'on peut apprécier la nature de l'obstacle formé par la prostate. « Le toucher rectal n'a pour cela aucune valeur. » Ce qu'il perçoit à travers

RETENTION I) l'RINP] CHEZ T.ES PROSTATIOEES -Ml

la paroi intestinale ne peut faire prévoir ce qui sera senti en parcourant l'urètre. Le « toucher intra-nrétral » donne très exactement tous les renseignements nécessaires à l'application du traitement. Habituez-vous à ne jamais négliger de le faire. Vous serez surpris de passer aisément à travers une prostate qui présente une très grosse saillie rectale, et de constater souvent (|ue le cours de l'urine est resté libre. Vous ferez, par contre, des constatations inverses alors que le doigt n'avait pas rencontré de volumineux reliefs.

L'explorateur olivaire souple est l'instrument que nous vous conseillons. Aucun autre ne vous donnera des renseignements plus utilisables et ne vous les fera obtenir à moins de frais. La manœuvre de l'explorateur est douce et inoffensive. On n'en pourrait dire autant des instruments métalliques. Vous pouvez choisir un explorateur d'un volume de 18 à 21 par exemple. Il faut que la partie de la tige que précède Tolive n'ait pas une trop grande rigidité, qu'elle puisse doucement s'infléchir sous l'influence d'une faible pression. Si le canal était à la fois le siège d'un rétrécissement et d'une hypertrophie de la prostate, l'olive vous ferait reconnaître l'obstacle ou les ol)stacles nrétraux, et l'exploration du col ne pourrait être faite. Si le canal est libre, l'olive arrivera dans la portion membraneuse, qu'elle reconnaîtra aisément. C'est alors que commence la partie délicate de l'exploration.

L'instrument doit être très doucement conduit, « afin de tout sentir ». S'il y a une hypertrophie bilatérale, il passera très facilement sans être arrêté un instant. Vous sentirez, cependant, que les parois sont touchées par l'olive, qu'elles s'écartent pour la laisser cheminer et passer. Si le canal est dévié, vous sentirez parfaitement que l'olive se dirige à droite ou à gauche avant de tomber dans le vide vésical. Si l'un des lobes fait dans l'urètre prostatique une saillie plus ou moins abrupte, l'oh've sera arrêtée. \Jne pression un peu plus prononcée déterminera souvent son engagement et son entrée dans la vessie. JMais vous aurez parfaitement la sensation d'un obstacle contourné et franchi, et c'est pour opérer cette manœuvre qu'il est nécessaire que le col de l'olive soit d'une souplesse parfaite. Malgré la continuité de la pression, votre explorateur pourra, dans certains cas, ne plus avancer, rester appliqué

204 SYMPTOMES P'ONCTIONNKLS

contre l'obstacle prostatique et ne pas pénétrer dans la vessie.

Vous aurez alors toute raison d'admettre qu'un des lobes est fortement hypertrophié ou que vous avez butté contre une valvule du col.

Si la région prostatique est ramollie et vascularisée, le passage de l'olivii en témoignera, en déterminant, même sous une pression mesurée, l'écoulement d'un peu de sang ramené sur son talon.

Sans doute, vous n'aurez pas toutes les dimensions de la prostate, et vous n'aurez plus, une fois dans la vessie, la moindre notion sur la saillie et le relief qu'elle peut avoir dans cette cavité. Mais, au point de vue du cath(''t(''risme évacuateur, vous n'avez que faire de ces renseignements. Vous avez, au contraire, absolument besoin de prévoir : dans quelles conditions peut s'effectuer le passage de vos instruments d'évacuation. L'introduction méthodique de la boule olivaire vous renseigne de la façon la plus exacte, car vous connaissez la direction, la longueur, le degré de consistance du canal prostatique. Ce sont les points essentiels, ce sont ceux qu'il faut relever pour assurer sa route, manœuvrer avec succès, et en toute sécurité. Que de cathétérismes déclarés impossibles seraient facilement faits, si fon avait bien voulu étudier son cliemin avant de s'y engager ! Malheureusement, cette conduite est très rarement suivie; en bonne chirurgie, la règle est, pourtant^ de n'entreprendre le traitement qu'après avoir fait le diagnostic.

Nous n'entrons pas en ce moment, vous le savez, dans la partie technique. L'étude du calhétérisme nous permettra d'exposer dans tous ses détails l'exploration intra-urétrale et intravésicalc de la prostate : nous n'avions pour le moment (fu'à vous donner les indications nécessaires à la direction régulière des mano'uvres du cathétérisme et au choix raisonné d'un instrument approprié.

Les cathétérismes répétés que vous aurez toujours l'obligalion de faire au cours de la rétention des prostatiques fournissent l'occasion d'étudier dans de boimes conditions la force contractile de la vessie. Vous l'apprécierez d'autant mieux que vous muUipliert'z vos observations. Lorsque la vessie remplie doit être vidée, choisissez le moment où le besoin d'uriner ne se fait pas sentir ; placez le malade dans le décubitus dorsal, la tètp soutenue

RÉTENTION D rUINK CHEZ LES PROSTATIQin-;S iO.I

par l'oreiller. Notez la façon dont l'urine s'écoule lorsque la sonde est à l'horizontale, au-dessus de l'horizontale et au-dessous, vous saurez ainsi ce qui appartient à la pesanteur et ce qui revient au muscle vésical. Ouand sa contraction est active et soutenue, l'urine jaillit malgré le relèvemeut de la sonde; elle agit aussi lorsqu'elle est à l'horizontale; au-dessous, la pesanteur entre en jeu.

Bien qu'ils n'aient p;is la précision expérimentale, ces renseignements sont cependant plus utilisables que ceux que fournit le remplissage artificiel de la vessie. L'introduction du liquide le mieux choisi sous la pression la mieux calculée ne peut se comparer à l'arrivée discrètement progressive de l'urine par les orifices des uretères, et, pour peu que la sensibilité ne soit pas à la normale, vous ne vous rendez compte que de l'excitabilité de la vessie ; vous n'avez pas d'éléments capables de vous permettre de juger ce qu'elle peut fournir de travail utile. Il sufiil d'avoir été souvent témoin des brusques et violents retours de contractilité des vessies les plus inertes et de les avoir vus s'éteindre aussi rapidement qu'ils ont été produits, pour n'accorder aucune importance à ces feux de paille.

Le remplissage à la seringue suivi de l'expulsion du liquide à travers la sonde placée dans les différentes positions que nous venons d'indiquer, aussi bien que les expériences faites à l'aide du manomètre, peuvent donc nous renseigner inexactement sur l'état vrai du muscle vésical. Les observations répétées que permet le cathétérisme méritent plus de créance.

L'observation clinique est, en somme, notre critérium le meilleur, .le vous disais tout à l'heure la grande valeur de l'analyse des conditions dans lesquelles s'établit l'insuffisance secondaire, je ne puis que vous engager à y avoir confiance, (juand vous les aurez très attentivement étudiées.

TlIKKAPEL'TIQUE GÉNÉRALE DE LA HÉTENTION DES PHOSTATUJUES.

Les rétentions complètes et incomplètes aiguës et les rétentions incomplètes chroniques, malgré leurs affinités, diffèrent essentiellement dans leur évolution et pour les indications du traitement. Nous exposerons successivement ce qui se rapporte aux unes et aux autres, aussi bien pour la marche et les terminaisons que pour le traitement. L'étude expérimentale et clinique de la

rétention, à laquelle est consacrée notre quatrième leçon (p. 82), nous a déjà fourni, pour chacun de ces points, les notions principales. Nous nous attachons à les compléter, en traçant l'histoire des ditïérentes espèces et variétés des rétentions prostatiques. Nous aurons surtout à vous parler de leur traitement et nous vous dirons les indications particulières à chacune de ses formes. Mais nous avons tout d'abord à nous occuper des règles générales qui nous serviront de guides dans Tapplication de cette thérapeutique délicate ; cela nous conduira à faire l'élude des moyens employés pour combattre la rétention des prostatiques et à apprécier leur valeur.

Abandonnée à elle-même, la rétention complète de cause prostatique a, quelle que soit sa forme, toute chance deseteiminer par la mort. 11 y a, sans doute, des cas de rétention complète oîi le malade iinit par uriner par regorgement; cela diminue l'embarras du chirurgien quand il n'a pu sonder, mais n'écarte pas le danger qui menace le malheureux dont la vessie n'est pas évacuée. Elle reste plus ou moins en tension, et les lésions qui en sont la conséquence saggravent de plus en plus.

L'anatomie et la physiologie pathologiques, ainsi que la clinique, vous ont déjà rendu compte des raisons qui em|)èchent d'espérer la terminaison spontanée des rétentions de cause prostatique. L étendue de l'obstacle, la résistance du col si épaissi, l'alTaiblissement préalable de la vessie par Tàge, la congestion intense que détermine la rétention et que favorise l'habitude déjà ancienne des congestions nocturnes, telles sont les raisons qui ne permettent pas de compter sur une guérison spontanée.

Linterveution chirurgicale, linterveution immédiate, est donc de règle dans les rétentions complètes durine de cause prostatique. L'indication est précise, elle se pose d'elle-même: c'est au cathétérisme évacuateur qu il faut avoir recours. Jl ne saurait y avoir d'incertitude. Il n'y a difficulté que dans le choix des moyens et dans l'exécution des manœuvres, qui permettent de vider la vessie dans de bonnes conditions.

Il faut donc bien connaître « les ressources du cathétérisme ». Nous consacrerons ultérieurement plusieurs leçons à leur étude : dès maintenant, nous allons insister sur les règles principales auxquelles \ous devez scrupuleusement vous conformer. Elles

rp:tentiox n urine chez les prostatiqtes -207

sont utilisables aussi bien dans les rétentions incomplètes, que pour les rétentions complètes.

La pratique de la chirurgie urinaire exige que Fou soit instruit de tout ce qui intéresse la santé de la vessie. Rien ne la compromet autant que la rétention. Nous savons comment elle lui nuit et pourquoi elle peut être particulièrement funeste à la vessie des prostatiques. Aussi nous a-t-il déjà été possible de déduire, de ce que nous avons appris, les indications primoidiales de son traitement. Une formule thérapeutique très précise se dégage des notions qui nous ont été fournies par l'anatomie et la physiologie pathologiques.

Il faut, aussi jn'ockainemcmt que possible^ mettre terme à la distension et s'opposer aux répétiti(m.s de la mise en tension.

Vous n'avez pas oublié que la « distension » arrive à dissocier les fibres musculaires de la vessie, ([u'elle diminue et fait disparaître leur conlractilité, que sous son inlluence la congestion devient intense, qu'elle déterminedes luimorragies interstitielles et cavitaires dans la vessie et dans les reins et que le volume de ces derniers est notablement augmenté; vous vous souvenez que la mise en tension, lorsqu'elle se répète dans une vessie ainsi éprouvée, entretient et renouvelle la congestion, que les etî'orts imposés au muscle vésical achèvent sa défaite et contribuent grandement à le rendre insuflisant. La conclusion s'impose pour tous ces motifs, mais aussi parce que les modifications subies par les reins et la vessie, du fait de la distension et des mises en tension répétées, préparent un terrain à l'infection.

Le cathétérisme évacuateur \()us permettra de pleinement suffire à cette indication : la première évacuation fera cesser la distension; les évacuations successives, dont les besoins de la vessie règlent l'espacement, empêcheront qu'elle se reproduise et que la mise en tension se renouvelle. Son rôle n'est pas seulement palliatif, il peut être curatif, il est aussi préservateur.

Le traitement de la rétention chez les prostatiques n'exige pas seulement les cathétérismes de nécessité, il ne suftit pas d'obéir aux sommations si impérieuses du début et de le faire sans perte de temps, il faut les renouveler aussi fréquemment et aussi longtemps que la vessie le demandera et tenir particulièrement compte de ses demoTides pendant les premiers jours.

Nous ne pouvons trop insister, car l'économie des catlu'té-

rismes est considérée comme un acte de haute prudence. Le plus grand nombre est de cet avis, et ce plus grand nombre comprend aussi bien les médecins que les malades. Ce genre de prudence n'engendre pas la sûreté ; la vessie ne se rétablit pas et court le risque de devenir plus malade, « faute de repos ». Et le repos ne lui est jamais plus indispensable que lorsqu'elle vient d'être surmenée par la distension. Ce n'est pas tout.

L'obligation du sondage nest acceptée que comme une pénible nécessité; on s'y soumet tant qu'elle est inéluctable, mais on a liâte de sortir de la sujétion qu'elle impose. Ici encore, le consensus du malade et de son médecin s'établit aisément et la sonde est mise de côté « beaucoup trop lot ». Les intérêts de la vessie sont sacriliés au désir de n'en plus faire usage. L'on ne tient compte ni des fréquences de la miction, ni des retards apportés à l'émission par le décubitus et le sommeil, ni des efforts qui n'aboutissent qu'à l'émission de petites quantité». On arrive ainsi à une rechute prochaine que la continuation du cathétérisme aurait pu éviter.

L'action préservatrice du cathétérisme coniro le^ rechutes éloignées est encore plus négligée. Et cependant, lorsque se montrent les signes précurseurs du retour de la rétention, l'usage de la sonde est nettement indiqué ; il est préservateur. Vider la vessie une ou deux fois dans les vingt-([uatre heures, plutôt le soir et au cours de la nuit, \o\ve, dans les premières heures de la matinée, continuer quelques jours, ne cesser que si les fréquences et les retards de la miction ont repris leur allure habituelle, met souvent à l'abri d'un nouvel accès.

Cette ligne de conduite est dictée par l'anatomie et la physiologie pathologiques de la rétention. La rétention des prostatiques réclame les évacuations répétées. Les résultats immédiats de ce traitement ne sont assurés que lorsqu'il n'est pas prématurément abandonné ; ses résultats éloignés ne sont maintenus que lorsque l'on oppose à de nouvelles menaces de rétention la reprise immédiate, et habituellement passagère, du cathétérisme. Aucun autre moyen ne peut aussi aisément et aussi simplement permettre de venir, aussi souvent qu'il le faut, au secours de la vessie. Vous ajouterez avec moi, aussi sûrement, si vous considérez comme un devoir de connaître dans tous leurs détails « les ressources du cathétérisme » et si

RÉTENTION d'uRINE CHEZ LES PROSTATIQUES 209

VOUS n'apportez aucune négligence dans leur complète et consciencieuse application.

Le cathétérisme évacuateur n'est pas le seul moyen préservateur de la rétention chez les prostatiques. La manière de vivre et de s'alimenter et même quelques médications ont sur leur destinée une influence positive. Elles peuvent les préserver de la rétention en les maintenant, « souvent pendant plusieurs années », à la première période. Lorsqu'ils sont arrivés à la seconde et même à la troisième, elles contribuent à améliorer leur situation. La pratique vous aura bientôt montré leurs effets salutaires; elles retardent les rechutes, et peuvent même en préserver, parce qu'elles éloignent Taction des causes qui les déterminent, et comme « un règlement de vie » est chose toujours salutaire aux vieillards, nos malades en bénéficient. Les menaces du prostatisme leur deviennent utiles quand elles les décident à se soumettre à une bonne direction.

Le cathétérisme ainsi que les prescriptions hygiéniques et médicales méritent donc qu'on les considère comme les moyens essentiels du traitement de la rétention des prostatiques.

A. Cathétérisme évacuateur. — L'exploration méthodique, pratiquée avec l'explorateur olivaire, permettra de déterminer d'une façon très précise à quel instrument il convient de recourir, et fera certainement apprécier à l'avance les difficultés qui pourront surgir.

Avant de sonder, faites au préalable l'étude attentive du canal ; la règle que nous vous recommandons est absolue. Nous vous engagerions volontiers à exclure les instruments métalliques au profit des instruments souples. Cette seconde règle ne peut être aussi absolue que la première. Il est des cas oîi la rigidité de l'instrument peut seule permettre à l'opérateur de sûrement le conduire. Cependant l'instrument métallique n'est pas un bon instrument évacuateur; lorsque la sonde évacuatrice devra être rendue rigide, il est préférable de se servir d'un mandrin, afin de pouvoir vider la vessie à travers un instrument souple.

Si la nature de l'instrument évacuateur est importante, sa forme ne l'est pas moins. En principe, les instruments droits ne sauraient être acceptés. L'étude du cathétérisme nous appren-

GUYON. — Voies urinaires. 14

^10 SYMPTOMES FONCTIONNÎXS

tira que les sondes droites cheminent le long de la paroi inférieure de l'nrètre. Or nous savons que c'est sur les parois inférieure et latérale, que l'on rencontre les obstacles dus à l'hypertrophie de la prostate. Rien de plus logique et de plus pratique que de chercher à les éviter.

L'étude du cathétérisme nous apprendra encore que les instruments courbes ou coud(*s peuvent être maintenus, par leur extrémité, le long de la paroi supérieure. Ce n'est pas, vous le savez, la seule voie d'entrée dans la vessie des prostatiques; mais c'est la voie qui toujours reste libre, c'est la voie qui conduit sûrement à l'orifice vésical déplacé et surélevé.

L'obstacle prostatique ne saurait être abordé de front ; l'instrument doit être choisi et conduit de telle sorte qu'il arrive « à le franchir ou à le contourner ». Il le franchit en passant pardessus la prostate, en suivant le chemin de la paroi supérieure; il le contourne en seugageant dans l'une des voies latérales que ménagent les hypertropbies à trois lobes.

Un instrument souple pourra contourner sans les froisser les saillies de la prostate ; un instrument métallique, méthodiquement dirigé, ou bien un instrument rendu rigide par un mandrin, sera surtout approprié pour les franchir en suivant invariablement la paroi supérieure.

V^'ous seriez cependant dans l'erreur si vous comptiez toujours avoir à contourner ou à franchir le relief d'une saillie intraurétrale de la prostate. Pour se produire, la rétention d'urine n'exige pas une telle déformation. Il suffit que l'équilibre soit rompu, et que la force de la vessie ne suffise plus à vaincre la résistance du col. Ce que la vessie ne pourra plus faire, votre sonde pourra très aisément l'effectuer. « Dans nombre de cas, la pénétration de l'instrument dans la vessie s'opère sans la moindre résistance. »

C'est alors que la forme de l'instrument peut devenir indifférente; c'est alors que vous réussirez, et que vous verrez les malades réussir, avec des instruments droits. Si vous n'étiez prévenus par l'étude d'ensemble du sujet, vous pourriez même être tentés de conclure que les instruments droits sont parfaitement appropriés au traitement des rétentions d'urine de cause prostatique. Un nouveau cas ne tarderait pas à troubler vos illusions.

RÉTP^NTION D'rRINE CHEZ LES PROSTATIQT'P^S ^211

Au surplus, l'exploration méthodique vous aura avertis et enseignés. Si l'olive a pénétré sans rencontrer d'obstacle, sans subir de déviation appréciable, vous réussirez avec toute espèce d'instrument, mais toujours mieux et plus sûrement avec les instruments non rigides. Si l'olive, au contraire, n'a pénétré qu'après avoir rencontré et constaté un obstacle, après l'avoir contourné ou franchi, si surtout elle a été complètement arrêtée, votre choix n'est plus libre.

C'est aux instruments courbes, c'est aux instruments coudés et bicoudés, c'est quelquefois à des instruments armés de mandrins que vous devrez avoir recours. C'est à ce prix seulement que vous agirez avec sécurité.

Parmi les instruments droits et souples, il en est un, dont nous voulons vous parler dès maintenant. Ce qui nous y engage, c'est à la fois sa valeur très réelle, son incontestable utilité, ses grands services, mais aussi la confiance non justifiée que souvent on lui accorde à tout propos.

Vous connaissez tous la sonde en cao.utchouc vulcanisé que nous devons à Nélaton. Son admirable flexibilité, la douceur extrême de son contact sont bien faites pour rassurer les plus circonspects. De plus, il est parfaitement prouvé que, dans bon nombre de cas, son introduction est absolument simple et facile. Nous n'hésitons jamais à l'employer et à la prescrire, à lui accorder une préférence absolue, toutes les fois que nous avons constaté que la voie est libre, que l'explorateur s'est engagé sans le moindre effort ou après avoir facilement contourné un obstacle et que l'urètre antérieur est souple. Les résultats sont alors excellents. Mais, dans ces cas privilégiés, il peut arriver qu'au bout d'un certain nombre de jours, l'introduction devienne pénible, difficile, impossible.

Le canal, comme il arrive souvent, s'est enflammé, irrité; sous l'influence des contacts multipliés qu'exige le cathétérisme, il est devenu moins souple. Cela suffit pour que la sonde en caoutchouc soit gênée ou arrêtée dans sa progression. Aussi verrez-vous souvent des malades, auxquels vous aviez confié une sonde en caoutchouc, vous revenir avec une sonde en gomme ; ils ont été obligés de substituer à un instrument complètement flexible un instrument demi-résistant, avec lequel ils ► se sondent avec plus de facilité et de douceur.

Ce que vous observez alors secondairement nous arriverait probablement dès la première tentative, si vous vouliez pénétrer quand même avec la sonde en caoutchouc, alors que l'explorateur vous a révélé quelque difficulté de passage, alors qu'un obstacle prostatique a nettement arrêté l'explorateur, ou que le canal a résisté à son passage dans un point quelconque. Vos tentatives ne seraient pas seulement inutiles, elles pourraient être nuisibles. Souvent, l'extrémité de la sonde en caoutchouc fléchit au niveau de l'œil ; elle se double et n'est retirée qu'avec effort, en provoquant de la douleur et du saignement.

Par contre, il est des malades qui se servent 'habituellement et indéfiniment de la sonde en caoutchouc. Ce ne sont pas les plus nombreux, mais il suffit que cet instrument puisse être ainsi employé dans des cas bien déterminés pour le préférer en pareille occurrence à tout autre, comme agent d'évacuation. Il convient aussi de savoir qu'il n'est pas toujours utilisable dans les cas oii s'offrent de moyennes ou même de petites difficultés. Nous devons cependant ajouter que les progrès de la fabrication, en donnant un peu plus de consistance à la sonde de caoutchouc, sans lui faire rien perdre de sa souplesse, ont étendu sa sphère d'application, et que cette extension est toute au bénéfice des malades. Nous avons même su franchir aisément, avec des sondes en caoutchouc, des prostates qui nous avaient offert les plus grandes difficultés, avec les instruments en gomme bicoudés ou armés de mandrins à grande courbure.

Les sondes en soie ont à la fois une grande souplesse et une résistance plus prononcée que le caoutchouc, (^e sont des instruments d'autant plus recommandables, que la minceur de leurs parois permet de conserver un calibre intérieur fort large, et d'avoir une grande ouverture oculaire. Ces soudes sont souvent utilisables chez les malades qui n'arrivent plus à faire pénétrer les instruments en caoutchouc.

C'est avec les instruments en gomme, courbés, coudf'S ou bicoudés, avec ou sans mandrins, que aous arriverez à triompher des grandes difficultés du cathétérisme chez les prostatiques. Nous ne faisons ici que poser l'indication de leur usage thérapeutique ; nous définirons leur emploi chirurgical, en étudiant le cathétérisme. Nous ne saurions, cependant, passer sous silence les admirables résultats obtenus à l'aide des instruments

RÉTENTION 1) FRINE CHEZ LES PROSTATIQUES "213

coudés et bicoiidés. La pratique les doit à Mercier, qui, en les créant, a rendu à l'exploration et à la thérapeutique les plus grands services.

Nous ne vous avons pas signalé, parmi les agents du cathétérisme évacuateur pour les cas difficiles, le cathétérisme sur conducteur. Son indication est, en effet, contestable.

La combinaison de difficultés qui résultent d'un canal, autrefois rétréci, resté dur, élastique, et d'une hypertrophie prostatique, mérite cependant d'être signalée. C'est dans ce cas seulement que le cathétérisme sur conducteur pourra trouver ses indications. La seule introduction de la bougie conductrice et son séjour à demeure, comme dans les cas de rétrécissement, a même pu nous permettre d'obtenir, dans ces cas complexes, Févacuation de l'urine, puis la [)Ossibilité ultérieure de l'introduction des instruments ordinaires.

Les indications relatives au choix des sondes évacuatrices n'ont pas seulement pour objet la détermination de leurs formes ; le chirurgien doit encore se préoccuper de leur calibre.

Les sondes volumineuses ont été préconisées. Elles paraissent évidemment satisfaire à l'indication de l'évacuation. On leur a, de plus, attribué l'avantage d'une introduction plus facile. Vous le savez déjà, c'est le choix raisonné de la forme appropriée au cas particulier, c'est le passage méthodique de l'instrument, qui seuls peuvent fournir les garanties d'une bonne introduction. Le volume de la sonde a-t-il du moins des avantages pour l'évacuation ?

Le seul avantage appréciable est l'évacuation rapide, et rien n'est plus contestable. L'expérience a, en effet, démontré aux chirurgiens qui se sont occupés de la question, qu'une vessie distendue voulait être lentement vidée.

Les règles de l'évacuation ont une grande importance; nous venons d'en indiquer le principe, en disant qu'il fallait lentement vider un réservoir distendu. L'évacuation première de la vessie doit, en effet, être graduelle. Il est même souvent bon qu'elle ne soit pas complétée sur l'heure, afin de ne pas déterminer de véritables perturbations par un changement trop rapide, et par conséquent brusque, des conditions dans lesquelles se trouvait le réservoir urinaire.

Vous observerez souvent chez les prostatiques un phénomène qui vous donne la mesure de ces perturbations. L'introduction de la sonde a été heureuse et facile, l'urine s'est écoulée régulièrement, sans douleur, elle est claire et limpide. Vous arrive/ à la fin de l'évacuation, et vous voyez le liquide se colorer : il devient rose, il passe au rouge, il peut devenir tout à fait sanglant. Le malade, tout à l'heure soulagé, accuse du malaise et même des douleurs ; de pénibles contractions survivent à l'enlèvement de la sonde.

Cet écoulement sanguin ex vacuo témoigne bien de la congestion intense créée par la rétention ; l'évacuation rapide et complète la favorise encore. Le petit accident hémorragique n'a par lui-même que peu d'importance ; mais il augmente la réceptivité et prépare à la cystite un terrain des plus favorables Il va au-devant de la complication qui, si souvent, se montre au cours du traitement de la rétention d'urine et qui peut, lorsqu'elle est intense et rapide, acquérir un haut degré de gravité. Il est donc rationnel de se servir de sondes évacuatrices d'un assez faible volume. Le calibre représenté par les numéros 14 à 16 ou 17, de la filière Charrière, répond aux indications. L'urine s'échappera sous la seule inllueuce de l'impulsion vésicale, sans pression exercée par le chirurgien, sans effort de la part du malade.

Au point de vue de l'évacuation graduelle et lente, ou tout au moins non accélérée, la position horizontale est une excellente garantie. Ne consentez jamais à pratiquer une première évacuation pour un cas de rétention d'urine, avec distension de la vessie, dans la position debout. Le malade doit être couché et, autant que possible, dans son lit.

On a de tout temps indiqué la possibilité d'accidents graves, dus à une évacuation rapide et abondante, pratiquée dans la position debout. La syncope peut en être la conséquence ; il est de ces syncopes qui ont été, dit-on, mortelles. 11 faut se mettre en garde contre de pareils accidents, mais il faut surtout songer à ne pas congestionner violemment la vessie, en y faisant trop rapidement le vide. Cet accident, moins bruyant dans ses premières manifestations, est la source de dangers plus communs et plus sérieux que l'état syncopal. La congestion, alors même qu'elle ne détermine pas d'hémorragie, met la vessie et les

RÉTENTION D URINE CHEZ LES PROSTATIQUES 21 o

reins eu état de réceptivité. Mais dans ces conditions, sous la seule influence d'une évacuation brusque, ou môme d'une évacuation totale, de véritables hématuries peuvent se produire. Il est des cas oii elles sont abondantes : j'ai vu des chirurgiens se demander alors s'ils n'avaient pas affaire à une rétention compliquée de néoplasme. Les commémoratils suffisent pour éloigner pareille supposition, et l'hématurie s'arrête, quand on évacue la vessie lentement et sans la mettre à sec.

Graduez l'évacuation, et ne vous laissez pas aller à satisfaire votre amour-propre, en présentant au malade et aux assistants un vase rapidement et largement rempli. Toutes les fois que la distension est portée très loin, toutes les fois surtout qu'elle a duré, toutes les fois enfin qu'elle s'observe chez un prostatique, l'évacuation doit être lente el successive.

Nous désignons sous cette dénomination l'évacuation partielle et graduelle rendue successivement plus complète. On ne la pousse jusqu'à la mise à sec de la vessie, qu'au bout d'un ou deux jours, et d'aulant moins vite que la distension a duré davantage.

On fait tout d'abord cesser la tension, et l'on n'arrive que plus tard à l'évacuation totale. L'on peut obtenir ce résultat en abandonnant dans la vessie une partie de l'urine retenue. Mais il est possible d'y substituer un liquide médicamenteux; « on évacue l'urine sans vider la vessie «. Cette modification totale du milieu vésical, toujours utile, est nécessaire si l'urine est sanglante ; elle devient indispensable lorsqu'elle est purulente.

Pour évacuer la vessie (( sans la vider », il faut, dès que l'on a retiré environ la moitié de son contenu, injecter, par la sonde, 80 à 100 grammes de solution tiède d'acide borique à 4 p. 100 qu'on laisse immédiatement ressortir. Dès que la quantité injectée a été évacuée, on la renouvelle jusqu'à ce que l'aspect du liquide soit exactement celui de la solution injectée. On termine en laissant dans la vessie une quantité plus ou moins grandede la solution, suivant le degré de réplétion que l'on croit devoir maintenir.

Est-il besoin de dire que l'évacuation de la vessie doit être faite aseptiquement? En chirurgie, semblable question n'a plus à être discutée. Ce que nous devons savoir, c'est que les précautions doivent être d'autant plus complètes, d'aulant plus mi-

niitieuses, que la distension a plus duré si elle est aiguë, qu'elle est plus grande si elle est chronique. L'étude delà physiologie pathologique de la rétention est, à cet égard, absolument démonstrative. Ce n'est que dans les cas de rétention aiguë récente et dans les rétentions incomplètes sans tension, que les fautes contre l'antisepsie peuvent ne pas trop gravement compromettre la santé du malade. Et pourtant, même dans ces conditions, faut-il les redouter.

Les règles de l'asepsie et de l'antisepsie applicables à la chirurgie des organes urinaires, seront soigneusement exposées lorsque nous nous occuperons du cathétérisjne. Je n'insiste, pour le moment, que sur un seul point, (c Malgré leur extrême importance, les précautions aseptiques et antiseptiques ne suffiraient pas pour parer à tout accident, si les règles de l'évacuation progressive et successive n'étaient pas observées, lorsque la distension est complète et a quelque durée. » Vous associerez donc, dans ces cas, l'évacuation lente et successive à l'évacuation aseptique.

La première évacuation n'est pas encore accomplie, que déjà se présente une nouvelle et très importante question thérapeutique. Dans la rétention des prostatiques, la première évacuation n'est que le prélude de beaucoup d'autres. Ces évacuations artificielles, qui vont être la seule ressource pour assurer les mictions, devront^ par conséquent, satisfaire à tous les besoins d'uriner. Là, encore, la jihysiologie pathologique est pleine d'enseignements de la plus haute valeur pratique; elle nous a démontré la nécessité d'évacuations assez répétées, pour que la mise en tension ne se reproduise pas, et pour (}ue la désinfection, dans les cas septiques, puisse être obtenue.

Deux moyens pou veut assurer le régulier fonctionnement des mictions artificielles : le cathétérisme est répété à plusieurs reprises dans les vingt-quatre heures, la sonde évacuatrice est laissée à demeure.

Ces deux moyens thérapeutiques ne sauraient être comparés d'une manière abstraite. Il est impossible d'établir entre eux un parallèle absolu et de donner des raisons qui permettraient, dans la pratique, de se déclarer le partisan exclusif de l'un ou de l'autre. 11 est tout aussi facile de plaider contre le cathétérisme répété que contre la sonde à demeure. En réalité, ils

RETENTION d't'RINE CHEZ LES PROSTATIQUES "217

ont, riiiî et l'aufre, des avantages et des inconvénients. C'est en se plaçant en face des faits, en obéissant à leurs exigences, en subissant, en un mot, toutes les nécessités qu'impose la situation, que l'on peut ar^i^('r à choisir judicieusement le mode d'évacuation le mieux approprié.

Nous avons trop souvent obtenu de la sonde à demeure des résultats excellents, pour ne pas nous déclarer partisan très résolu de ce mode d'évacuation; mais nous sommes si peu disposé à méconnaître les avantages du cathétérisme répété, que nous considérons comme une règle sévère de pratique de le préférer toutes les fois qu'il peut être pratiqué dans de bonnes et régulières conditions. Ce sont « ces bonnes et régulières conditions », qu'il convient d'examiner, pour établira la fois ses indications et ses contre-indications. Cela nous permettra de poser les indications de la sonde à demeure.

Pour que le cathétérisme répété soit utile et sans inconvénients, il faut qu'il puisse être pratiqué facilement eirégidièrement.

Les « difticultés du cathr'térisme » peuvent être primitives ou secondaires. Lorsque les premières manœuvres ont été mal conduites ou malheureuses, le cathétérisme répété ne saurait être choisi. Alors même qu'une manœuvre régulière pratiquée à l'aide d'instruments appropriés aura été facilement exécutée après des tentatives infructueuses faites dans des conditions irrégulières, il sera prudent de laisser la sonde à demeure. Il y a, en effet, des lésions. Leur cicatrisation ne s'obtiendra sûrement et rapidement, qu'au prix du repos et de l'immobilisation du canal fournis par la sonde à demeure. Dans ces cas, la sonde à demeure peut n'être gardée que pendant un court espace de temps. Moins les lésions ont été prononcées, plus le cathétérisme méthodique a été facile, et plus tôt on pourra adopter l'évacuation répétée. Le chirurgien agit, dans ces cas, de la même manière et d'après les mêmes règles que celles qui le guident pour l'opération de l'urétrotomie par exemple. La sonde à demeure laissée pendant vingt-quatre, quarante -huit heures, ou même pendant trois ou quatre jours suivant les cas, permettra aux lésions de l'urètre de se réparer sulfisamment, pour supporter les contacts renouvelés du cathétérisme répété.

Si les difficultés de la manœuvre première ont été dues à la disposition même des parties, et non aux mauvaises conditions dans lesquelles elle s'est effectuée, tout indique que les diflicultés primitivement rencontrées se représenteront à chaque cathétérisme. La sonde à demeure est donc encore indiquée; dans ces cas elle devra être conservée aussi longtemps que les circonstances l'exigeront, surtout quand les urines seront septiques.

Il est une troisième indication de l'emploi de la sonde à demeure, qui peut résulter des premières manœuvres du cathétérisme explorateur et évacuateur. Un certain nombre de malades ont la prostate tellement vascularisée, tellement friable, que le passage le plus régulier et le plus doux de l'instrument détermine un saignement abondant. Chez ces malades, on est d'ailleurs exposé, par la friabilité môme des tissus, à faire fausse route. Cet état se modifie sous linlluence prolongée du séjour de la sonde à demeure.

Des « difficultés secondaires » peuvent venir entraver la pratique du cathétérisme répété. La première introduction avait été facile, celles qui l'avaient suivie s'étaient effectuées dans de très bonnes conditions. Mais le canal devient peu à peu réfractaire; il est à la fois douloureux et résistant: le cathétérisme, après avoir été pénible, devient impossible. Ou bien, c'est tout à coup, sans raison appréciable, qu'un cathétérisme jusqu'alors bien fait n"a pu être de nouveau réussi.

iNous vous avons déjà dit que de semblables diflicultés pouvaient être jugées par un simple changement de sonde, par exemple, par la substitution d'une sonde en soie ou d'une sonde en gomme à une sonde en caoutchouc. Dans d'autres circonstances, c'est en prenant une sonde d'un moindre volume, ou en appropriant mieux la forme de la sonde à la demande du canal que l'on résout la difficulté. Il ne faut donc pas en venir immédiatement à la sonde à demeure dans ces difficultés secondaires; mais il vaudrait mieux y recourir que d'exposer le canal à subir la répétition de manœuvres pénibles et difficiles.

La « régularité » du cath('térisme est la seconde et nécessaire condition de son utile emploi. Le véritable critérium serait de se conformer aux besoins d'uriner. Mais il est des

besoins fugaces auxquels il n'est pas nécessaire d'obéir, et il serait impossible eu pratique, à moins que le malade ne se sondât lui-même ou ne fût sondé par une personne de son entourage, de se conformer aux demandes de la vessie. Il devient donc nécessaire de fixer les heures et le nombre des cathétérismes; cela ne peut être établi arbitrairement. 11 faut avoir pour but : 1° de ne pas laisser la vessie se tendre; 2" de ne pas résister à ses besoins réels.

11 est un certain nombre de malades, dont la v^essie fort indifférente se contenterait d'une évacuation dans les vingtquatre heures. Profiter d'une semblable tolérance serait une faute. Il en est d'autres chez lesquels les besoins se renouvellent à des intervalles rapprochés. Les évacuations doivent donc être réglées d'après les cas particuliers. Quatre évacuations dans les vingt-quatre heures pourront suffire dans les cas de tolérance vésicale. Mais, au lieu d'un cathétérisme pratiqué à six heures d'intervalle, vous pourrez vous trouver dans l'obligation de le renouveler toutes les quatre heures, toutes les trois heures et môme toutes les deux heures.

Dans ces cas, malgré sa fréquente répétition, le cathétérisme renouvelé reste indiqué et doit être préféré. Mais il faut qu'il puisse être facilement et régulièrement exécuté. Dans plus d'une circonstance où ces conditions indispensables ne pouvaient être remplies, la sonde à demeure a pu dénouer la situation dans un sens favorable. Elle est toujours bien supportée « quand elle est bien placée ». (Voy. t. III, XXXVl'' leçon.) Bientôt, grâce à l'évacuation facile et régulière qu'elle permet, la sonde à demeure met fin à la révolte de la vessie; l'on revient dès lors au cathétérisme répété.

Pour arriver à continuer l'usage du cathétérisme répété, le chirurgien ne doit ménager ni son temps ni sa peine. Mais il pourrait, en poursuivant le mieux, perdre la possibilité du bien, s'il se laissait entraîner à exclure systématiquement l'emploi de la sonde à demeure.

L'emploi de la sonde à demeure n'est, d'ailleurs, que transitoire. Ce n'est, si vous le voulez, qu'un expédient, mais c'est un expédient des plus utiles, à l'aide duquel vous pourrez attendre, à l'abri des difficultés et des accidents, le moment où le cathétérisme répété pourra être repris. Il peut aussi n'être

^20 SYMPTOMP^.s fon(;tio>;n?:ls

que passager. C'est ainsi que des difficultés de pratique peuvent être résolues, eu ne faisant porter la sonde à demeure que la nuit et en pratiquant pendant le jour les cathétérismes nécessaires.

Ce n'est pas seulement aux difficultés du cathétérisme que vous pouvez opposer l'emploi de la sonde à demeure. Elle peut encore rendre des services pour parer à des complications de la maladie en cours d'évolution. La sonde à demeure permet, en eiïet, de faire dans de très bonnes conditions l'antisepsie de la vessie. Si elle est bien choisie et bien placée, elle en assure le ilrainage permanent, rend facile la répétition des lavages modificateurs dans la mesure nécessaire.

Les faits m'ont à la fois démontré le peu d'influence des médications sur les accidents infectieux, la très réelle puissance de l'évacuation parfaite de la vessie, ainsi que l'action efficace des topiques introduits directement dans sa cavité. Qu'ils soient recueillis par l'observation clinique, qu'ils viennent du laboratoire^ ces faits sont en parfaite concordance. C'est dans la vessie que sélaborent les produits toxiques et que sexalte leur virulence. Les entraîner sans retard au dehors en même temps que les microbes qui les sécrètent, les atteindre avant quils aient pu agir, en diminuer l'activité, les supprimer s'il est possible : lelle est la condition qui domine la médication antiseptique de l'appareil urinaire. Telles sont les raisons qui rendent si indispensable : l'action directe dans la vessie.

Sans entrer actuellement dans l'étude de cette importante et capitale question que nous aurons l'occasion de discuter, je ne vous rappellerai qu'un seul exemple.

Nous vous avons rendu plus d'une fois témoins des avantages que la sonde à demeure peut offrir chez les sujets atteints de fièvre, alors qu'ils sont soumis au cathétérisme renouvelé. Sous l'influence de l'écoulement plus facile, plus régulier, plus répété, permis par la sonde à demeure, la fièvre diminue et disparait. (Voy. t. 111, XXXVl' leçon.)

Ce bénéfice est, il est vrai, acquis par le cathétérisme renouvelé, alors môme que les premières évacuations avaient fait naître des accès fébriles. Nous ne voulons donc pas opposer la vertu antifébrile de la sonde à demeure, à l'action fébrigène du cathétérisme répété. L'évacuation facile et régulière, Tévacua-

RÉTENTION 1) FRIXK CHEZ LES PROSTATIQUES ^"21

tion suffisamment renouvelée de la vessie, triomplie des accidents fébriles qui compliquent la rétention. Mais les conditions dans lesquelles s'établit révacuation ne sont jamais inditlérentes. Les heureux effets de la sonde à demeure ne jx'uvent être opposés aux excellentes ressources du catlK'térisme; les deux modes d'évacuation veulent être conserv(ïs et employés selon les indications, sans préjugé et sans parti pris.

Nous disions, il y a un instant, que la sonde à demeure est un moyen provisoire. Le moment oii il convient de la retirer ne peut être précisé, mais il est facile d'en juger. Si elle a été appliquée pour remédier aux difficultés du catbétérisme, elle sera enlevée après un ou deux jours. On n'aura pas à y recourir de nouveau si elles ont disparu, on y revieudi-a si elles reparaissent. Quand on a eu pour objectif de remédier à des accidents fébriles, on attend la complète cessation de la fièvre. Cette complète cessation n'est réelle que lorsque la température du matin et celle du soir oscillent un peu au-dessous et légèrement au-dessus de 37°. Lorsque cela s'est produit pendant (juelques jours, la défervescence est « sincère ».

S'il doit hâter, dans la limite du possible, le moment où il enlèvera la sonde à demeure, le praticien devra au contraire retarder celui où il permettra au malade de se soustraire à l'obligation du calhétérisme répété. Ce mode d'évacuation est, eji effet, le véritable et le meilleur agent du traitement. Il convient aussi bien à la forme aiguë qu'à la forme chronique, et ne saurait être négligé, pendant la convalescence de la rétention aiguë.

Dans la période aiguë, de même qu'à l'état chronique, il est un certain nombre de malados qui conservent la faculté d'uriner, ou du moins d'expulser une certaine quantité du liquide contenu dans la vessie. Ils ont tendance à profiter de cette possibilité qui leur semble être une promesse; les efforts et même la douleur leur paraissent ne pas devoir entrer en ligne de compte, pour une semblable satisfaction. 11 faut bien savoir que ces malades sont dans l'erreur, et que, surtout dans l'état aigu, ils risquent d'aggraver leur situation et de retarder le moment où la vessie, si elle doit le faire, reprendra ses fonctions normales.

Dans l'état aigu, le "malade doit se résigner à vider sa vessie

artificiellement et à éviter, le plus possible, rcxpiilsion spontanée d'une petite quantité d'urine. Cette expulsion n'est obtenue qu'au prix d'un travail prématuré et forcé de la vessie, sous l'intluence duquel elle se congestionne, réagit sur les reins et compromet sa contractilité.

Dans l'état chronique, les inconvénients de l'expulsion volontaire de l'urine sont moins sérieux ; mais ils sont assez grands pour qu'elle ne puisse être permise que lorsqu'elle est obtenue sans efforts prolongés ou pénibles.

« Dans l'état aigu et dans l'état chronique, les prostatiques doivent éviter les efforts d'expulsion qui fatiguent le muscle vésical et congestionnent tout l'appareil urinaire, y compris les reins. » Ils apprennent bientôt, d'ailleurs, qu'après ces efforts, ou après avoir résisté à la nécessité du catliétérisme, l'introduction de la sonde devient plus pénible et souvent plus difficile.

Il en est de même pendant la convalescence, alors que le malade paraît avoir repris la faculté d'uriner. Désireux de s'affranchir du catlu'térisme, il se fait volontiers illusion et prétend uriner avec facilité. Il faut que le chirurgien s'assure de la réalité des assertions du malade. Si la miction se fait avec effort, il fera continuer l'évacuation artificielle pour toutes les mictions en prenant pour guide les envies d'uriner. S'il est bien constaté que l'urine est facilement chassée à travers l'urètre, mais que l'év-acuation de la vessie est incomplète, on prescrira seulement de répéter une ou deux fois dans les vingt-quatre heures l'usage delà sonde. On le continuera jusqu'à ce que la vessie se vide complètement, et le malade sera dûment prévenu qu'il devra y revenir si les besoins d'uriner devenaient fréquents et difficiles à satisfaire, et si les urines perdaient leur limpidité.

Ce n'est pas seulement le plus ou moins de facilité dans l'expulsion de L'urine qui vous servira de critérium pour ordonner le catliétérisme. C'est surtout sa qualité. Lorsque la vessie est infectée, ne souffrez pas que l'évacuation puisse demeurer incomplète. Ce n'est que lorsque l'urine n'est pas microbienne, que l'on peut accepter que l'évacuation ne soit pas alisolue.

Je ne puis trop le redire. Pour que la santé de la vessie soit conservée ou préservée, il faut à la fois ne pas la laisser mettre en tension prolongée, et ne pas y laisser stagner, « même en faible

quantité », un liquide septique. C'est en obéissant étroitement à ces règles, que l'on préserve les uretères et les reins des contaminations qu'ils ne manquent pas de subir lorsque l'on agit autrement, que l'on remédie à la cystite et que l'on aide le muscle vésical à conserver sa contractilité.

Là encore, les résultats de la pratique sont en complet accord avec les enseignements de l'anatomie et de la physiologie normales et pathologiques. On les perd de vue, et l'on se fait une singulière idée du traitement de la rétention chez les prostatiques, lorsqu'on s'imagine les avoir guéris en les mettant à même d'uriner !

Que l'on ait fait une opération sanglante ou que l'on ait eu recours à la sonde, « on n'a le droit de parler de guérison que lorsque la vessie se vide complètement ».

L'évacuation facile, régulière et complète de la vessie est l'indication dominante du traitement pendant tout le cours de la rétention d'urine ; c'est la garantie due à vos malades.

Le rôle du chirurgien n'est pas limité au présent. Nous avons aussi charge de l'avenir. Les retours de la rétention sont toujours à prévoir, et le cathétérisme peut aider à les prévenir. Vous connaissez les prodromes de la rétention; dites à vos malades que, lorsque leurs besoins d'uriner deviendront plus fréquents et que les retards nocturnes de la miction s'accentueront, ils doivent s'assurer, par un cathétérisme, si la vessie se vide ; recommandez-leur, au cas oi^i elle retient de l'urine, de se sonder et de continuer à le faire soir et matin, tant que le cathétérisme pratiqué après la miction sera productif. Les complications qui surviennent au cours de ce traitement peuvent poser des indications secondaires, mais ne sauraient dispenser d'obéir à l'indication principale. Ce n'est, d'ailleurs, qu'en traitant comme il convient la rétention d'urine, qu'il deviendra possible de parer aux complications qu'elle détermine.

Nous venons de vous indiquer les ressources précieuses que l'on trouve dans l'évacuation, pour combattre les accidents infectieux. Il est inutile de nous occuper dès à présent des accidents généraux qui accompagnent la rétention, nous en aurons l'occasion en étudiant l'empoisonnement urineux. Il nous suflira de dire qu'ils exigent l'évacuation; nous ajouterons que les complications locales, telles que l'orchite, la prostatite ou

^l'i SYMPTOMES FONCTIONNELS

la cystite, ne sauraient être considérées comme des contreindications à l'usage de la sonde évacuatrice. L'état des urines fournit aussi des indications importantes.

La rétention peut, par elle-même, apporter à leur composition des modifications fort intéressantes, que nous avons étudiées; expérimentalement elle peut aussi déterminer une exhalation sanguine qui les colore plus ou moins. (Voy. IV' leçon.) Le cathétérisme, s'il est toujours fait aseptiquement, ne les influence pas. Mais, en fait, il est bien rare que le traitement d'une rétention chez un prostatique ne détermine pas la suppuration du canal ou même celle de la vessie. Les urines sont alors plus ou moins purulentes.

Aussi bien lorsqu'il y a mélange de sang que lorsqu'il y a du pus, les lavages sont indiqués, (.'est un moyen précieux, d'un maniement d«'dicat; il est de ceux qui exigent une étude très complète. Nous la ferons avec le plus grand soin (voy. t. III, XXXVir leçon) et nous vous dirons alors le modus faciendi, la nature des substances à employer, ce qu'il faut demander aux lavages, ce qu'ils peuvent donner et ce qu'il faut redouter. Mais, dès à présent, nous vous devons des indications.

Et d'abord, les lavages ont-ils des qualités préservatrices, faut-il s'en servir préventivement? Je suis disposé à répondre aflirmativement; mais à la condition que le liquide destiné à retîectuer soit aseptique ou antiseptique, et que l'instrument employé pour l'injecter ne puisse être contaminateur. Avoir des garanties du côté du liquide est chose facile; cela est beaucoup moins aisé pour l'injecteur. Aussi convient-il en pratique de ne les préconiser, à ce titre, que lorsqu'on aura la certitude que cette recherche du mieux, c'est-à-dire de la préservation, ne pourra pas conduire à la contamination. C'est pourquoi pour les cas graves, dont nous nous occuperons dans la prochaine leçon, cas dans lesquels la préservation doit être cherchée par tous les moyens, lavages compris, je vous conseillerai de ne les confier à d'autres qu'à vous-même, au moins dans les premières phases du traitement.

A côté des qualités préservatrices sur lesquelles vous pouvez compter, trouverez-vous dans les lavages une action calmante qui leur soit propre? Oui encore, mais par le fait du nettoyage qu'ils accomplissent. Ils n'ont, quoi qu'on dise, aucune action

émolliente ou calmante. Vous savez à quoi seréduit l'absorption vésicale, et vous apprendrez à quel point la mise en tension, même faible, d'une vessie douloureuse par un lavage peut exalter sa sensibilité. Cbercher dans un lavageopiaeé, l)elladoné, cocaïne, morphine ou à Tantipyrine, tiède, chaud ou froid, un soulagement, serait donc fort aléatoire. Les calmants portés dans le rectum, en particulier l'antipyrinC;, le laudanum, la morphine, agissent fort bien sur la vessie; la température des liquides ainsi employés a aussi son influence : la meilleure est la température tiède. Tenez-vous à ces moyens lorsque la vessie est sensible. Ce que vous avez de mieux à faire alors, c'est de ne pas y faire dinjection de lavage.

Vous cesseriez complètement de demeurer en accord avec les faits, si, après avoir douté des vertus médicamenteuses des lavages émollients et calmants, vous n'admettiez pas : l'heureuse influence des lavages rendus modificateurs par l'adjonction de substances antiseptiques, telles que l'acide borique et le nitrate d'argent par exemple. Rien de mieux démontré que leurs excellents effets.

A l'action mécanique, au nettoyage, à l'expulsion des caillots, d'agrégats de diverses natures qui déjà lesrend^nt si bienfaisants, les lavages modificateurs ajoutent l'efficacité, souvent grande, que leur confère un agent médicamenteux approprié. C'est dire combien ce moyen doit être utilisé dans le traitement des rétentions de longue durée, et à quel point il importe de savoir s en servir, d'en connaître et le fort et le faible.

L'étude particulière que nous en ferons plus tard est donc facile à justifier. Vous pouvez déjà prévoir que le& succès que vous obtiendrez dans la pratique, ou les échecs que vous y subirez, dépendront, pour une bonne part, de la connaissance parfaite ou imparfaite du maniement de cette arme de la thérapeutique locale de la vessie, et du soin avec lequel vous en ferez usage.

Ce n'est pas, d'ailleurs, au traitement chirurgical que se limitent les effets thérapeutiques utilisables dans les conditions que nous venons de définir. Lorsque les urines sont purulentes, la réputation des balsamiques, des térébenthines, de certaines essences et d'autres médicaments tels que le borate de soude, les benzoates, de l'urotropine et surtout des tisanes, est loin d'être

Gi'YON. — Voies urinaires. 15

usurpée ; il n'en est pas de môme, à mon avis, du salol dont je n'ai jamais rien obtenu. Le copahu, le cubèbe, eux-mêmes, trouvent dans le traitement des cystites consécutives aux rétentions une place légitime, et nous devons particulièrement vous signaler les bons etlets de l'essence de santal jaune. C'est encore dans les dernières phases de la rétention aiguë, mais surtout dans les rétentions chroniques accompagnées de cystite, que cette série de médicaments trouve des indications rationnelles ; ils ne s'adressent, d'ailleurs, qu'à des complications. Nous arrêter plus longtemps sur ce point nous éloigne du sujet dont nous avons à nous occuper; nous y rentrerons en parlant du traitement consécutif et préventif de la rétention d'urine de cause prostatique.

En traitant de la convalescence, nous avo-ns déjà insisté sur la nécessité du cathétérisme; il faut le continuer aussi longtemps que la miction est accompagnée d'efforts laborieux. On éloigne ainsi l'une des causes les plus puissantes de la congestion de l'appareil urinaire. C'est à éviter toutes les causes de congestion de cet appareil que doit tendre le traitement consécutif.

Nous ne saurions trop vous mettre en garde contre une grave erreur souvent commise de concert par le médecin et le malade. L'un et l'autre, nous devons le répéter, ont le désir bien naturel de voir se rétablir le plus promptement possible les fonctions de la vessie, de lui faire, si nous pouvons parler ainsi, jeter ses béquilles. On encourage les malades à uriner sans le concours de la sonde, on leur ordonne de le tenter, on croit les aider à y réussir. C'est alors que vous verrez prescrire les médicaments qui peuvent stimuler les contractions de la vessie ; on recourt à la noix vomique, à la strychnine, au seigle ergoté, à l'ergotinc, à l'ingestion abondante d'eau de Contrexéville. C'est aussi dans le même but que l'électricité est employée, et les injections froides intravésicales mises en œuvre.

De trop nombreux faits nous ont appris le danger très réel de ces tentatives prématurées, pour que nous ne soyons pas obligé de les combattre. En agissant ainsi, le moindre inconvénient auquel vous exposez vos malades est de les éloigner du but qu'ils désirent atteindre. Rien, en effet, ne retarde davantage la convalescence d'une vessie qui vient d'être soumise aux épreuves d'une rétention, que la fatigue que lui imposent dos

RÉTENTION d'i'RINE CHEZ LES PROSTATIQUES 227

-excitations ou des etîorts impuissants. Le seul moyen d'empôcher le muscle vésical de compromettre ce qui lui reste do puissance contractile, est de lui continuer aussi longtemps qu'il sera nécessaire : « le repos que lui donne si pleinement le cathétérisme ».

Sachez donc attendre le réveil graduel de l'action de la vessie, attendez aussi la diminution progressive de la poussée congestive, qui a plus ou moins accru la gêne imposée par l'hypertrophie de la prostate.

Nous devons d'autant plus vous inviter à agir de la sorte, que de graves accidents sont souvent les seuls résultats de la conduite opposée. C'est ainsi que nous avons, entre autres faits, vu survenir, à la suite d'une tentative prématurée d'électrisation intravésicale, une double orchite suppurée avec un état général des plus graves. Et ce même malade, que nous avons encouragea se résigner quand même au cathétérisme répété, pouvait, quelques mois plus tard, uriner spontanément sans autre traitement que l'évacuation régulière de la vessie. C'est, encore une fois, le moyen le plus sûr.

Sans vouloir médire des stimulants de la contractilité vésicale, nous devons à la vérité de déclarer que nous n'avons jamais rien observé, qui nous autorise à croire aux vertus thérapeutiques des médicaments, des eaux, de l'électricité ou des injections froides dans le traitement de la convalescence des rétentions. Une saison d'eaux peut même être l'occasion d'un rappel de la rétention, ou l'aider à se manifester pour la première fois. Ce n'est" qu'avec la plus grande circonspection que vous devez conseiller aux prostatiques le traitement hydrominéral. Il pourra utilement combattre quelques épiphénomènes de la rétention, tels que l'état catarrhal, mais il ne devra jamais être prescrit pendant les périodes congestives ; il demande en toute circonstance à être très prudemment manié. Cette même réserve s'applique à l'emploi de l'électrisation et dos injections froides ; elle est moins stricte pour la noix vomique, mais ne doit pas être oubliée pour le seigle ou l'ergotine.

Par contre, l'emploi des calmants est utile dans quelques circonstances.

Au début delà rétention, lorsque la congestion devenue active rend la vessie intolérante, que les besoins d'uriner se multiplient,

sont pressants et douloureux, la médication rectale est indiquée. Les lavements abondants et tièdes renouvelés et gardés peu de temps, les petits lavements laudanisés, les suppositoires opiacés et belladones^ les petits lavements à l'antipyrine proposés par M. Guiard, rendent de véritables services ; la morphine elle-même peut être discrètement utilisée en lavements ou en suppositoires ; ne dédaignez pas les cataplasmes chauds^ fortement laudanisés, à la condition de l'aire savonner le ventre quand vous sondez.

Ces mêmes moyens sont aussi de grande utilité pendant les crises de cystite ; dans ces cas encore les grands lavements tièdes répétés sont une des ressources précieuses de la médication rectale. Les bains de siège sont toujours d'un effet douteux, les grands bains doivent leur être préférés quand ils peuvent être pris dans de bonnes conditions.

Encore, bien quelles soient accessoires, ces indications ne peuvent être négligées. Mais qu'elles ne vous fassent pas perdre de vue l'indication principale.

Videz bien la vessie de vos prostatiques atteints de rétention, ridez-la aseptiquement , videz-la aussi souvent et aussi longtemps qu'elle en aura besoin et ne déterminez pas de cystite.

L'inilammation, ne l'oubliez pas, est l'un des facteurs del'inertie secondaire ; si elle survient, combattez-la sur l'heure. Nous aurez ainsi la certitude de sauvegarder le présent, et la possibilité de réserver à la vessie une reprise durable de sesfonctions. Si j'en crois ce que je constate depuis de longuesannées, cette formule est bien celle que je dois vous recommander. Permettez-moi quelque insistance : il faut, vous le voyez, être très attentif et très prévoyant, très patient et très^ persévérant, pour se conformer à ces préceptes.

B. Traitement hygiénique et médicaL — L'étude générale de la rétention d'urine des prostatiques nous a guidé dans son traitement local ; elle nous a permis de déterminer les indications et les règles de l'évacuation. Cette étude nous a fait prévoir l'opportunité et démontré la nécessité d'un traitement médical et hygiénique. Il est aisé de comprendre qu'il ne suffit pas d'obvier aux inconvénients ou d'empêcher les dangers de la maladie et qu'il est nécessaire de traiter le malade ; on l'admet

RÉTENTION d'uRINE C.IIEZ LES PROSTATIQUES "^^iî)

«ans peine lorsque l'on connaît les conditions dans lesquelles la rétention dos vieillards s'établit et évolue.

Elles posent avec netteté les indications du traitement général. Le régime et l'hygiène en sont les agents les plus nécessaires, les médications y trouvent légitimement place. Il faut, en effet, <jue nous venions en aide à l'organisme tout entier et aux organes «rinaires.

Les modifications de la vaso-motricité, de la prostate, de la vessie et des reins, les variations diurnes et nocturnes qui les accusent, les phénomènes congestifs qui en sont la conséquence, à côté de ces troubles fonctionnels dus à la vieillesse, les stigmates anatomiques qu'elle imprime aux organes urinaires, ceux que l'on constate dans les vaisseaux artériels, aussi bien que l'absence d'afTaiblissement physique et moral qui caractérisent la sénilité, nous disent à la fois : que les prostatiques ont besoin des secours de l'hygiène du régime et des médications, cl qu'ils «ont à même d'en bénéficier.

Le traitement médical et hygiénique est indiqué dans toutes les périodes du prostatisme ; il est particulièrement utile dans la première. Son influence est préventive, il retarde le passage à la seconde période, il ajourne et parfois empêche la rétention. Lorsqu'elle se produit, il contribue à mettre à l'abri de ses complications et devient l'utile auxiliaire des évacuations méthodiquement répétées, il a sa part sur l'évolution de la rétention. Les chirurgiens ne peuvent pas ne pas l'utiliser.

Il semble banal de répéter que les prostatiques ne doivent pas prendre d'eau-de-vie, de café, de liqueurs, de bière, de fortes épices, et cependant il est indispensable de leur fournir des règles pour leur alimentation. L'alimentation de ces malades doit certainement être réparatrice ; il s'agit de vieillards, le vin leur est le plus souvent nécessaire. Mais, si elle doit être réparatrice, leur alimentation ne doit pas être excitante. C'est à ce titre que le régime régulièrement uniforme que comporte la vie chez soi doit, sauf de rares exceptions, être conseillé à ces malades. Ils ont, avant tout, à redouter ce que l'on appelle les grands dîners, où la prolongation du repas et la qualité des mets constituent un double et dangereux écueil.

L'exercice, et surtout lexorcice à pied, est salutaire, mais les

'■i:H\ SYMPTOMES FONCTIONNELS

courses prolongées et les fatigues ainsi que les longs voyages doivent être évités.

Il en est de même des refroidissements et, en particulier, du refroidissement des pieds. La peau doit être journellement soumise à des frictions sèches ou aromatiques ; le massage a ses indications ; des bains tièdes de courte durée, additionnés de sous-carbonate de soude ou de sel marin, régulièrement pris chaque semaine avec toutes les précautions voulues, sont fort utiles.

Ces préceptes visent seulement l'hygiène générale. L'hygiène locale doit, tout aussi bien, être formulée. Cette hygiène a pour but principal de se préoccuper du fonctionnement de la vessie^ mais elle doit encore étendre sa protection préservatrice aux fonctions des organes contenus dans le bassin.

Nous avons tléjà dit, et nous répétons volontiers, que les prostatiques doivent obéissance à leur vessie. Il faut donc éviter toute occasion qui pourrait supprimer ou restreindre la liberté nécessaire au libre accomplissement de la miction. H faut surtout ne pas résister aux besoins d'uriner nocturnes, et bravement interrompre le sommeil lorsqu'ils font sentir leurs sollicitations. La meilleure position pour uriner sera celle qui exigera le moins d'efforts. Et comme les positions debout, à genoux, ou accroupie, sont souvent les meilleures, le prostatique devra prendre ses précautions de telle sorte qu'il puisse, sans se refroidir, quitter au besoin le lit pour satisfaire à l'envie d'uriner. Il est même des sujets qui se trouvent bien de couper pour ainsi dire la nuit en deux parties, en demeurant debout ou assis, voire même en se promenant pendant quelques instants au milieu de la nuit ; tous doivent circuler dans l'appartement avant de se mettre au lit. L'influence congestive du décubitus et du sommeil est ainsi atténuée.

C'est, enelFet, en exagérant l'influence congestive que le retard apporté à la satisfaction du besoin d'uriner agit fâcheusement sur la miction. C'est à prévoir et à empêcher toute influence congestive, que doivent être appliquées aussi bien la manière de s'alimenter que l'hygiène générale et locale.

A ce titre il convient de faire entrer dans l'hygiène locale toutes les prescriptions qui assurent le libre fonctionnement de la partie inférieure de l'intestin. Les lavements, et en particulier

les petits lavements froids, sont d'un effet fort utile. L'évacuation régulière de l'intestin et la stimulation de la muqueuse favorisent largement la circulation pelvienne, qu'il faut à tout prix assurer.

Pour établir la formule du traitement médical et hygiénique de la rétention des prostatiques, vous obéissez donc aux mêmes principes que ceux qui vous ont dirigé dans l'application curative et préservatrice du cathétérisme. Votre objectif est de combattre la congestion et de la prévenir, de maintenir ou d'améliorer les forces de la vessie, en la préservant de tout ce qui peut gêner son régulier fonctionnement.

Vous parviendrez aisément à réaliser les conditions nécessaires à Tobtention de ces résultats. La vie de vos malades ne peut être troublée par les modifications apportées à leur régime et à leurs habitudes, ni par les prescriptions hygiéniques ou médicamenteuses que vous aurez à leur faire. Elles ne sont pas de celles auxquelles il est pénible de se soumettre ou qui sont difficiles à supporter.

L'alimentation ne différera pas sensiblement de celle dont ils avaient l'habitude, elle sera simplement mieux comprise et plus réglée; point n'est besoin de régimes exclusifs. Les prostatiques ne doivent pas y être soumis, ils leur sont inutiles et pourraient leur nuire. Le rein des urinaires élimine tout autrement que celui des brightiques; à cet égard, il n'y a aucun rapprochement à établir entre eux. Ce que vous avez à recommander, c'est, nous vous l'avons déjà dit, l'exclusion complète des excitants; défendez aussi les repas copieux. Le prostatique doit se nourrir, et se bien nourrir, mais il ne peut sans inconvénient distendre son estomac, il favoriserait ainsi la réplétion de ses plexus veineux.

Le dîner sera le repas le plus léger : quelques malades se trouvent bien de supprimer à ce moment la viande et le vin. Laissez faire ceux d'entre eux qui obtiennent ainsi des nuits meilleures, pendant lesquelles le besoin d'uriner se renouvelle moins fréquemment et est plus aisément satisfait; mais ne le demandez pas à tous. Les prostatiques ont besoin d'alimentation, ils ne sont pas en état de la restreindre systématiquement, il suffit de la restreindre quand il y a lieu. Ils peuvent, à chacun des repas, boire selon leurs besoins; mais

VOUS leur recommanderez de ne pas prendre de boissons en dehors de la table. Leur vessie se trouve toujours mal d'être trop fréquemment et trop abondamment remplie. C'est pourquoi les cures d'eaux minérales diurétiques ne leur conviennent pas ; vous ne les leur conseillerez que pour répondre à des indications particulières, telles que la lithiase rénale, la pyurie abondante, mais avec la recommandation d'un usage modéré.

Vos prescriptions hygiéniques auront pour but de favoriser la circulation périphérique, de stimuler la circulation veineuse, d'aider à Taccomplissement des échanges nutritifs. Le mouvement, nous l'avons dit, sera recommandé et au besoin exigé, mais il sera dosé. Vous commettriez une faute sérieuse en provoquant la fatigue. Les promenades en voiture et surtout en voiture découverte sont utiles, les promenades à pied sont préférables ; ces exercices seront de courte durée mais répétés dans la même journée, qui toujours gagnera à être coupée; ils seront faits de préférence au grand air et conduits de façon à ne pas se refroidir. Mais la marche se fera aussi dans l'appartement. C'est là qu'il est le plus facile de la répéter sans la prolonger et sans compter ses reprises ; nous ne pouvons trop vous inviter à recommander tout spécialement à vos malades de ne se mettre au lit qu'après avoir circulé environ une demi-heure dans leur chambre à coucher. C'est vouloir aboutir à la congestion nocturne de la prostate, que de s'aliter après être resté immobile avant, pendante^t après le repas du soir, et c'est cependant la coutume ! Usez de votre autorité pour faire cesser cette très mauvaise habitude.

Les frictions sèches, les massages et les bains ont la plus grande utilité. Les frictions sèches seront faites avec le gant et la sangle de crin, de préférence sur toute la surface du corps; selon l'étal des forces et celui de la santé, les frictions seront faites par le malade ou par un auxiliaire. Si le malade se frictionne lui-même, ce sera « à la fin de la toilette », alors qu'il n'a plus qu'à passer ses vêtements, car il faut se couvrir de suite une fois la friction faite ; il la répartira sur tout le corps et frictionnera vivement ; les reins et le ventre le seront spécialement. S'il emploie une tierce personne, il se fera frictionner au lit une demi-heure avant le lever, de façon à se mettre sous ses couvertures avant de se livrer à sa toilette. Les frictions sèches sont encore utiles quand on les limite, et c'est alors sur les

RÉTENTION D URINE CHEZ LES PROSTATIQUES 23."i

reins, la face interne des cuisses, le périnée et le ventre qu'il convient de les pratiquer. La friction sur le ventre gagne en efficacité quand elle est faite dans le décubitus dorsal, le relâchement de la paroi abdominale permet de la déprimer, la friction agit dans la profondeur, c'est en quelque sorte un massage. La durée de la friction, quand elle est biquotidienne, est d'environ cinq minutes, et de dix à quinze lorsqu'elle n'est faite qu'une fois par jour. Le massage général n'est pas utilisable chez les vieillards, il les fatigue ; le massage local au contraire leur est utile. Mais ce n'est pas sur la prostate qu'il faut l'exercer; on a naturellement été amené à le faire, tous ceux qui l'ont consciencieusement étudié sont d'accord et reconnaissent qu'il ne donne aucun résultat. Le massage du ventre a été recommandé par un de mes élèves les plus expérimentés, le D"" P. Noguès. 11 mérite de prendre place dans la pratique bien qu'il ne puisse prétendre à une action rapide, que ne comporte pas d'ailleurs l'état morbide dont nous étudions le traitement. Il s'ajoute à l'ensemble des moyens qui lui conviennent.

L'eau froide est utilisable chez les malades qui la supportent ; j'ai déjà parlé des lavements froids, les petits lavements à garder conviennent mieux que les lavements entiers. Beaucoup se trouvent bien de lotions locales de lo à 18" centigrades faites sur la paroi antérieure du ventre, la face interne des cuisses, les organes génitaux, le périnée, Tanus ; c'est au cours de la toilette, à l'éponge, ou de préférence « à la brosse à bain » que cette pratique est utilisable; on peut la renouveler matin et soir si elle est bien tolérée, mais une fois le matin ou le soir est suffisante; sa durée sera très courte, c'est la règle à suivre pour assurer ses bons elïets; une à deux minutes peuvent cependant être accordées. Les prostatiques ne peuvent pas être soumis aux pratiques ordinaires de l'hydrothérapie; à moins qu'ils n'en aient pris, dès longtemps, Thabitude, vous ne les autoriserez ni à prendre des douches ni à prendre des bains froids.

Les médications, nous l'avons déclaré, n'ont pas limportance des prescriptions relatives à l'alimentation, à l'hygiène, à la thérapeutique fonctionnelle et dynamique, mais on a tort d'en négliger l'emploi. Elles ne peuvent avoir la prétention d'être actives, aussi l'emploi de toute substance excitante doit-

il être rejeté. Vous chercherez en vain à faire contracter la vessie avec le seigle ergoté ou avec la strychnine, et nous vous avons dit que lélectricité directement adressée à la vessie était contre-indiquée pendant la convalescence des crises de rétention. Elle peut être utilisée dans leurs périodes intermédiaires, mais rien ne me semble autoriser à spécialement compter sur ses effets. Si vous avez recours à la strychnine, usez-en à dose tonique ; recourez, dans le même but, aux préparations de noix vomique et ne négligez pas le quinquina, en faisant de préférence usage de l'extrait aqueux. Usez aussi des eaux minérales qui viennent en aide aux digestions, car dans vos médications il importe de beaucoup vous préoccuper de l'estomac ; son bon fonctionnement a influence sur l'état général et par contre sur l'état local. A cet égard, le bicarbonate de soude peut vous venir en aide ; il est d'ailleurs indiqué ainsi que Fiodure de sodium, chez les athéromateux. Vous le donnerez à très petites doses, 30 à 40 centigrammes dans un peu d'eau, deux fois par jour, une demi-heure à une heure avant le déjeuner et le dîner, pendant une huitaine de jours avec intervalles de dix à quinze jours. Administrez l'iodure de sodium à petites doses, 10 à 15 centigrammes deux fois par jour en se mettant à table, également en solution aqueuse et avec des suspensions égales ou à peu près aux périodes d'emploi, soit par exemple par quinzaines. Les alternances entre ces deux médicaments, ou même leur emploi simultané, sont parfaitement de mise. L'iodure est parfois mal toléré. Il faut alors y renoncer sans hésitation dans l'intérêt de l'estomac. S'il est facilement accepté, continuez-en l'emploi pendant fort longtemps.

Le traitement médical des prostatiques ne peut être institué pour quelques semaines. Dans sa partie hygiénique et alimentaire, ses prescriptions doivent être acceptées à titre définitif; dans sa partie médicamenteuse, elles ne sont utiles que lorsqu'elles sont fort longtemps continuées ou fréquemment renouvelées.

Moyens destinés a parer aux difficultés du cathétérisme. — Il ne nous reste plus, avant d'aborder l'étude des diff"érentes formes de la rétention des prostatiques, qu'à vous parler des ressources

RÉTENTION d'uRINE CHEZ LES PROSTATIQUES 235

auxquelles vous devrez avoir recours, lorsque le calhétérisme est impossible.

Il peut se faire que, malgré toute votre habileté et toute votre habitude, que malgré les tentatives les plus variées et les mieux dirigées, les plus méthodiques et les plus rationnelles, vous ne puissiez conduire le calhétérisme à bonne fin, soit parce qu'il existe des fausses routes antérieures où le bec de votre instrument s'engage quand même, soit pour tout autre motif. Bien que de tels cas puissent être considérés comme tout à fait exceptionnels (c'est à peine s'il s'en présente dans notre service des voies urinaires), il convient de savoir quelle conduite suivre dans ces très graves circonstances.

Ne multipliez pas trop les manœuvres instrumentales, quand une fois vous avez reconnu l'impuissance des moyens que nous avons déjà indiqués et que nous étudierons avec détail, en parlant du calhétérisme (t. Ill, XXX" leçon). Un quart d'heure, vingt minutes, une demi-heure de tâtonnements, sont une limite extrême ; vous ne devez pas la dépasser sous peine dendommagor grièvement l'urètre et la prostate.

En pareille occurrence, renoncez à temps au calhétérisme pour recourir à la ponction. Nous parlons, bien entendu, de la ponction sus-pubienne et d'elle seule, car, malgré certaines tentatives faites pour remettre en honneur les ponctions périnéale et surtout rectale, ces voies sont et resteront toujours dangereuses et inutiles.

Deux instruments sont à votre disposition pour pratiquer l'évacuation artificielle : le trocart courbe, dont la canule sera laissée à demeure, et Vaiguille fine montée sur l'appareil aspirateur.

Nous ne voulons pas vous détourner complètement de l'usage de la première de ces méthodes ; elle pourra peut-être, un jour donné, vous être utile. Nous devons vous faire remarquer, toutefois, que les résultats fournis par la canule sus-pubienne à demeure sont très peu favorables, surtout dans les cas qui nous occupent en ce moment. Il faut donc vous mettre en garde contre cet ancien moyen classique. Vous trouverez de très bonnes recherches à ce sujet dans la thèse de M. le D'' Pouliot (de Poitiers). Les résultats indiqués par notre distingué confrère montrent bien la gravité particulière de la ponction

^36 SYMPTOMES FONXTIONNELS

sus-pubienne avec canule à demeure chez les prostatiques ' . Ils datent, il est vrai, d "une période antérieure à l'antisepsie.

Pour notre part, nous n'y avons jamais eu recours et nous nous sommes exclusivement servi de la ponction capillaire dans les cas, d'ailleurs fort rares, où nous n'avons pu suivre la voie urétrale. La première observation recueillie dans notre service est consignée dans l'intéressante thèse du D"^ Wattelet, un de nos anciens élèves ^ Un de nos internes les plus distingués, M. le D' L. Henriet, a publié, en 1876, un fait non moins important également observé dans nos salles^ La ponction capillaire fut exclusivement employée, du 14 au 21 juillet, pour évacuer la vessie; il fallut y recourir encore quelque temps après, le 2o août. Une seule ponction suffît cette fois, et le lendemain le cathétérisme devenait possible. Le malade guérit et ne souffrit pas un instant des suites de ces ponctions.

Un malade de notre service a cependant succombé sous l'influence de la ponction capillaire. Mais la mort survint à la suite de la rupture tout accidentelle de la canule, qui se perdit dans la vessie. Le malade était fgrt gras et, pour traverser toute l'épaisseur de la paroi abdominale, l'élève qui pratiqua la ponction avait dû enfoncer la canule jusqu'à son armature et exercer une pression pour la maintenir dans la vessie.

1 PouLioT, De la ponetion vésicule hypoc/aslrigue, Paris, 18G8. — Sur 22 cas fie ponction sus-puljionnc pour affection de la prostate ou du col vésical, il y a 13 guérisons et 9 morts. De ces neufs morts, 8 sont dues à la ponction même, savoir : 6 par infiltration de l'urine le long de la canule. 1 par péritonite, 1 par infection purulente. Dans le dernier cas, il y eut abcès urineux: mais la mort paraît être due plus spécialement à l'état général déjà mauvais.

A ces résultats peu rassurants nous pouvons opposer la statistique fournie par M. Dieu\ei{oy {Traité (le l'aspiration, 1873). Sur 12 prostati(jues ayant été soumis à la ponction capillaire, aucun n'a succond3é,ni même présenté le plus petit accident. Parmi ces malades, il en est plusieurs qui n'ont subi qu'une ponction : mais il en est quatre chez lesi(uels la ponction a été répétée jusqu'à onze et quatorze fois. — Depuis cette époque, un assez grand nombre de faits analogues ont été publiés eu France et à l'étranger.

- Wattelet, Ponctimi de la vessie par aspiration. Paris, 1871. — Il s'agissait d'un malade atteint tout à la fois d'iiypertrophie prostaticpie et de rétrécissements multiples. La rétention était couqilète, et le cathétérisme iuq)ossible par le fait de fausses routes. La ponction capillaire fut praticpiée vingt-trois fois en huit jours: après quoi la miction se rétablit. La mort étant survenue quelques jours plus tanl. par cachexie urinaire, nous pûmes constater l'intégrité parfaite des parties qu'avait traversées l'aiguille.

•* Léon Henriet, Étude sur l'emploi des sondes « demeure dans les rétentions d'urine {Trilju ne médicale, 1876).

RETENTION D URINE CHEZ LES PROSTATIQUES 237

Chez les sujots qui ont une surcharge graisseuse de la paroi abdominale, il faudrait donc se munir d'une canule exceptionnellement longue.

La ponction capillaire répétée pendant vingt et un jours, par M. le D' Bergonier, de Rambouillet, a permis à notre confrère de sauver un malade, chez lequel toutes nos tentatives de cathétérisme avaient complètement échoué'.

L'innocuité de la ponction capillaire, la possibilité de la répéter plusieurs fois dans les vingt-quatre heures et plusieurs jours de suite, la très grande facilité de l'opération sont autant de raisons qui nous l'ont fait préférer et qui nous invitent à vous la recommander vivement.

Son indication est d'autant mieux posée, que le chirurgien ne doit jamais renoncer à retrouver prochainement la voie urétrale, qu'il n'a pu tout d'abord parcourir. Cette voie^ quelquefois impossible à suivre à une première épreuve, est ensuite parcourue avec la plus surprenante facilité, un grand nombre de faits en témoignent.

Il est donc extrêmement utile d'avoir à sa disposition un moyen qui permet d'attendre le moment favorable, qui peut être appliqué sans difficulté et sans danger, qui rassure assez le praticien pour l'engager à ne pas pousser ses tentatives de cathétérisme trop loin, et l'empêche de courir le risque de produire dans l'urètre de sérieuses lésions.

J'ai été à différentes reprises appelé par des confrères exerçant loin de Paris, qui, ne pouvant pas sonder leurs malades, avaient très sagement renoncé à des manœuvres difficiles pour pratiquer la ponction capillaire pendant un ou plusieurs jours, sans le moindre accident. Rien n'est, en effet, plus facile que de les éviter. Ils ne peuvent résulter que d'une antisepsie imparfaite ou de l'introduction, dans le trajet parcouru par le trocart, d'une urine microbienne.

L'antisepsie est, en pareil cas, obtenue très aisément et il est

1 Hypertrophie prostatique : fausses routes anciennes et récentes; irnpossibilit(' ilu cathétérisme. Rétention d'urine complète. Du 24 juillet au 15 août 1876, la vessie fut vidée à l'aide de la ponction capillaire. Durant ces vingt et un jours. \ ingt-liuit ponctions furent faites, d'abord à raison de deux, puis d'une seule toutes irs vingt-([uatre heures. Aucun accident ne se montra, et le lo août la miction spontané'C reparut. Le malade n'urine pas très facilement, mais il a pu, depuis les accidents, se dispenser de se soumettre à aucun cathétérisme.

non moins simple de s'opposer à la pénétration de l'urine dans les tissus. L'écartement des parties molles produit par l'aiguille ne pourrait lui livrer passage lorsque la vessie se remplit à nouveau que si l'on avait recours à un trop gros numéro; le chirurgien n'est point exposé à en répandre lorsqu'il retire l'aiguille s'il prend soin de la maintenir bien obturée. Aussi ne puis-je hésiter; aujourd'hui comme autrefois je vous engage à pratiquer la ponction capillaire avec aspiration. Ayez-y recours toutes les fois que des tentatives méthodiques et régulières de cathétérisme vous ont démontré que vous avez à vaincre de très sérieuses difficultés. L'on ne saurait mettre en parallèle les lésions si graves que peuvent déterminer des essais trop prolongés de cathétérisme et l'emploi aventureux de manœuvres irrégulières, avec le petit et insignifiant traumatisme d'une : fine aiguille aspiratrice.

Excellent et très précieux moyen d'évacuation, l'opération du professeur Dieulafoy a donc, à juste titre, pris dans la pratique un rang que justifient ses grands services ; elle ne doit pas le perdre. Elle peut, cependant, ne pas suffire à toutes les indications. Les évacuations qu'elle permet ne peuvent être assez répétées, les nettoyages que l'on tente suffisamment faits, pour que l'emploi puisse en être prolongé quand les urines sont infectieuses, et surtout lorsqu'il y a des accidents dus à l'infection. J'ai trop insisté sur l'urgente nécessité d'évacuations multiples ou continues en semblable occurrence, leur utilité est trop bien démontrée, pour que je ne vous mette point très sérieusement en garde.

Vous vous trouverez, il est vrai, fort rarement en pareille situation. Les grandes difficultés du cathétérisme ne se rencontrent guère que lors des tentatives que nécessite une première rétention. Dans la très grande majorité des cas, la vessie est alors exempte d'infection et, si vous la ponctionnez, il vous est très facile de ne la point contaminer, même en répétant les ponctions. Si l'infection existe, que le cathétérisme reste impossible et que des accidents menacent, d'autres moyens sont néoes. saires.

La ponction sus-pubienne avec un gros trocart suivi de canule ou de sonde à demeure pourrait être utilisée. Elle a donné des succès, et c'est aller trop loin que de la rejeter ; il est

RÉTENTION d'uRINK CHEZ LES PROSTATIQUES 239

lies conditions de pratique oi!i elle peut s'imposer, je répète cependant que je n'y aï jamais eu recours.

Les progrès réalisés, depuis la renaissance de la taille hypogastrique, permettent d'arriver avec tant de facilité sur la face antérieure de la vessie, qu'ils doivent sans conteste faire accorder la préférence à la cystostomie. Employée dans ces conditions, l'ouverture de la vessie au-dessus du pubis a permis à plusieurs chirurgiens de dénouer favorablement une situation grave, et l'on sait combien M. le professeur Poucet, de Lyon, l'emploie et la préconise.

L'accès de la cavité infectée est large et direct, il est facile de faire des lavages et d'établir un drainage très effectif; le drainage immédiat fait à l'aide du double tube que j'ai imaginé pour la taille hypogastrique, et, après quelques jours, le drainage avec une grosse sonde de Pezzer, sont à mon avis les moyens qui réunissent le plus d'avantages. L'emploi des doubles tubes aide fort efficacement à obtenir la désinfection de la vessie après son ouverture ; la mise à demeure de la sonde de Pezzer dans l'orifice que l'on désire fistuliser, assure dans des conditions régulières l'évacuation complète de l'urine et empêche les malades d'être souillés. Vous voyez dans nos salles des malades qui peuvent, grâce à cet appareil, se lever, sortir, et même vaquer à diverses occupations. La sonde à demeure hypogastrique a d'ailleurs cet avantage très appréciable, de s'opposer au rétrécissement du canal cicatriciel, et l'on sait la fréquence de cet accident après la cystostomie ; il est, en effet, nécessaire et de dilater le trajet et même d'en inciser l'orifice externe chez la plupart des opérés, et cela, dans certains cas, dès les premiers mois qui suivent l'opération. On a pu craindre qu'une ouverture située sur la face antérieure de la vessie, qui, dans le décubitus, est en réalité sa face supérieure, fût mal disposée pour assurer son évacuation continue et totale. Il n'en est rien. La pratique de la taille hypogastrique m'a dès longtemps démontré que l'on obtient un drainage permanent et complet. La bouche sus-pubienne, lorsqu'on la draine, remplit donc toutes les conditions que réclame la désinfection de la vessie.

Si l'on se place à ce point de vue, qui est en réalité le principal dans les cas que nous étudions, il ne paraît pas douteux qu'elle ne doive être préférée à la fistulisation périnéale. Les

avantages que cette opération présente, par le fait des modifications qu'elle peut apporter à l'obstacle prostatique, lui créent des indications particulières ; nous aurons à y revenir. Mais elle ne peut se bien faire que sur conducteur. Si l'instrument pénètre dans la vessie, la question serait, à mon avis, jugée en faveur du cathétérisme ; s'il s'engage seulement dans la prostate, l'opération serait tout au moins pénible. L'arrivée dans la Vessie au-dessus du pubis est, au contraire, toujours simple; ses effets, nous venons de le voir, parfaitement appropriés à la situation.

Il est donc légitime de considérer que l'application de la cystostomie au traitement de certaines rétentions d'urine réalise un progrès thérapeutique. Dans deux cas observés dans mon service, alors que la taille hypogastrique était encore délaissée en 1879 et en 1883, elle eût été de mise'. Dans l'un et l'autre, des ponctions capillaires répétées ne purent s'opposer à l'évolution d'accidents infectieux ; le cathétérisme resta impossible, et la mort survint. Le drainage de la vessie l'eût peut-être prévenue. L'indication d'y recourir lorsque l'insuffisance des ponctions capillaires est démontrée ne souffre pas d'objection. La discussion ne peut porter que sur les moyens de réaliser ce drainage nécessaire.

Nous avons à notre disposition : la ponction sus-pubienne avec un gros trocart et canule ou sonde permanentes ; la cystostomie pratiquée au-dessus du pubis; la fistulisation périnéale ; la sonde à demeure introduite par les voies naturelles. La cystostomie mérite d'être préférée à la ponction sus-pubienne faite avec le gros trocart et à la fistulisation périnéale ; mais les faits de chaque jour démontrent, à tout instant, que la sonde à demeure permet, « dans les cas les plus graves », d'obtenir de prompts et excellents résultats, et que ces résultats sont durables. Ce n'est donc, à mon avis, que lorsque son introduction est impossible que l'ouverture de la vessie doit être pratiquée ; l'indication est alors formelle. Disposé à y obéir, j'ai plus d'une fois songé, en présence de cas difficiles ou complexes, à recourir à la bouche sus-pubienne, mais presque toujours la réussite du cathétérisme, ses bons et rapides effets m'ont empêché d'en faire usage.

' E. ViGNARD, Des opérations palliafives chez les prostatiques (Annales des maladies des organes génito-vrinaires, 1890, p. 649, obs. A et B).

RÉTENTION D URINE CHEZ LES PROSTATIQUES 2il

La clinique de Necker est cependant, vous le savez, le rendezvous des cas où le calliétérisme est rendu difficile, soit par l'obstacle que leur oppose la prostate, soit par les fausses routes qui ont été infligées aux malades que l'on nous apporte du dehors. Nous ne nous faisons pourtant pas un chemin avec le bistouri, et nous ne recourons même pas à la ponction capillaire. Depuis 1889, toutes les interventions petites ou grandes sont inscrites, par les soins de notre personnel, sur un registre spécial, et je vous donne chaque année nos statistiques. Vous n'y verrez aucun cas où la ponction ait été nécessaire pour un prostatique. Interrogez nos plus anciens élèves : ils vous diront que depuis bien des années ils n'ont pas vu y recourir. Nous n'avons, par conséquent, pas eu l'occasion de pratiquer la cystostomie sus-pubienne, pour cause d'obstacles au cathétérisme ; nous n'y avons eu recours que pour des cas graves d'infection de la vessie, ou de lésions complexes de l'urètre accompagnées d'infiltration. Nous vous démontrerons, en étudiant la sonde à demeure, que les résultats qu'elle nous a donnés sont très supérieurs à ceux de la cystostomie qui ont été publiés par les élèves de M. le professeur Poncet(t. III, XXXVP leçon).

Ce n'est pas le résultat d'une habileté personnelle. Les cathétérismes sont faits, la plupart du temps, par mes élèves; nouveaux et anciens y réussissent. Cela tient, avant tout, à ce que, les ressources du cathétérisme m'étant bien connues, j'ai pu les enseigner, les mettre avec précision à la disposition de ceux qui me secondent et leur inspirer en connaissance de cause la grande confiance qu'ils méritent. Chacun peut les apprendre et nous les étudierons dans tous leursdétails, au cours de ces leçons (t. III, XXXP Leçon).

Je le ferai avec d'autant plus de soin, que je crois exactement vous rendre compte des réalités de la pratique, fidèlement interpréter l'enseignement des faits, et parler leur langage en vous disant : que, dans la majorité des cas, le cathétérisme suffit à toutes les nécessités du traitement de la rétention d'urine des prostatiques. 11 assure, en effet, l'évacuation totale, permet l'évacuation répétée et réalise, quand il est nécessaire, le drainage antiseptique de la vessie. Il donne encore d'autres résultats.

La sonde à demeure rend en effet de grands services lorsque le cathétérisme est difficile. Que ces difficultés soient primitives

GUYON. — Voies urinaires. 16

OU secondaires, le séjour de la sonde modifie de telle sorte la région prostatique « qu'elle refait la voie ». Le défilé où s'accumulaient les obstacles livre un libre passage aux instruments qui n'y cheminaient qu'avec peine, leur pénétration devient aisée et simple. L'emploi méthodique et suffisamment prolongé de la sonde à demeure a donc d'autres indications que le drainage. Elle résout des difficultés que l'on serait obligé de trancher tout autrement si l'on n'y recourait consciencieusement. Comme tout autre moyen, elle ne peut cependant réussir dans tous les cas, mais il m'est permis d'affirmer qu'elle suffit presque toujours. Aussi n'ai-je aucune hésitation à accepter en principe d'autres interventions, cystostomie ou action opératoire sur la prostate, lorsque l'on a acquis la certitude que l'on ne peut plus compter sur les bons effets du séjour d'une sonde. Ces opérations deviennent dès lors parfaitement légitimes, car elles sont réellement indiquées.

Gest le devoir des chirurgiens, à l'heure actuelle, de chercher dans l'intervention sanglante la guérison de leurs malades. Mais leur devoir, au vis-à-vis des prostatiques, est de ne négliger aucune des ressources dont ils peuvent l'aire un utile emploi, en dehors de l'opération. Je voudrais avoir réussi à vous montrei' ({ue celles du cathétérisme sont très grandes et qu'il faut, à toutes les périodes du prostatisme, recourir au traitement médical. Peruiettez-moi de vous engager à avoir pour règle, dans votre pratique, de beaucoup demander à la sonde ; elle peut beaucoup vous donner, si vous l'utilisez avec les soins, la patience et le dévouement nécessaires.

HUniÈME LEÇON

RÉTENTION d'uRINE CHEZ LES PROSTATIQUES ESPÈCES ET VARIÉTÉS

La ivtenlion il"iiiine des prostatii]ues est complète ou incumplète. — La rétention i-oniplète et l'incomplète s'observent à l'état aigu ou à l'état chronique, avec des urines septiijuos ou aseptiques. — La rétention complète a été étudiée dans la leçon précédente et dans l'étude expérimentale de la l'étention, — La rétention incomplète chez les prostatiques pose des indications délicates i)our le traitement. — Rétentions incomplètes sans distension. — Rétentions incomplètes avec distension. — La rétention d'urine incomplète aiguë avec distension réclame li^ cathétérisrae immédiat comme la rétention complète. — La rétention incomplète aiguë sans distension est toujours compliipiée de cystite aiguë. — Les indications du traitement sont fournies par l'état douloureux et le degré de réplétion de la vessie. — Nécessité d'un traitement médical. — Grande utilité des bains, des lavements, de l'opium. — Ces moyens ont une véritable influence, mais ne dispensent pas du cathétérisme évacuateur. — Ils permettent de le pratiquer dans de bonnes conditions. — Inconvénients des explorations et des évacuations lirématurées. — La vessie doit être évacuée sans être vidée. — La rétention chronique incomplète sans distension peut, contrairement à la précédente, être asepti(jue. — Elle est souvent septique. — Elle détermme peu de idiénomènes locaux. — Les troubles digestifs servent à la dénoncer. — Le cathétérisme est leur prinrij)al moyen de traitement. — Il faut parfois évacuer sans vider. ^ Le cathétélisme est contre-indiqué dans les petites rétentions aseptiques. — Il peut être «untre-indiqué dans de faibles rétentions septiques ne déterminant aucun phénomène d'infection. — Les contre-indications ne sont pas absolues. — Le cathétérisme n'est pas déconseillé, il est ajourné. — Nécessité du traitement général du prostatisme. — La rétention d'urine chronique avec distension est une forme peu connue. — Elle est insidieuse et peut être très dangereuse lorsque l'on fait usage du cathétérisrae sans avoir bien délini ses indications. — Dans celte variété de rétention les malades sont intoxiqués par suite de la mise en ti.'nsion de l'appareil urinaire tout entier. — Dans ces conditions la moindre infection devient ra])idement mortelle. — L'évacuation de la vessie est cejjendant le moyen principal du traitement. — Les évacuations doivent être méthodiquement conduites et d'une parfaite asepsie. — Les évacuations sont d'abord partielles et éloignées. — On ne doit arriver à l'évacuation totale que très graduellement. — Lorsque l'intoxication a été eni'ayée par la détente de la vessie, des uretères, des bassinets et des calices et que les phénomènes dus à la pression intrarénale ont disparu, l'infection est moins à craindre. — Ce n'est qu'après plusieurs jours que le cathétérisme peut être confié au malade et à son entourage. — Nécessité d'un traitement général. — Ce traitement doit être euqjloyé dès le début de l'intervention et continué pendant que l'on y a recours. — Il est parfois utile de ne procéder à l'évacuation qu'après le traitement général.

Comme toutes les rétentions^ la rétention d'urine des prostatiques peut être complète ou incomplète. Elle est observée sous

la forme aiguë et sous la forme chronique, alors qu'elle est encore à l'état aseptique ou lorsqu'elle est devenue septique.

Ces deux grandes espèces de rétention sont, nous le savons, fort distinctes ; chacune d'elles présente des variétés qui doivent, elles aussi, être différenciées. L'observation clinique montre que les conditions dans lesquelles elles se produisent et évoluent chez les prostatiques leur donnent un caractère particulier. Les rétentions incomplètes ont, dans cette catégorie de malades, une symptomatologie propre et les indications de leur traitement sont particulièrement délicates.

Les rétentions complètes ont servi de types à nos descriptions.

Notre étude expérimentale contient donc l'histoire des rétentions complètes, qui se trouve achevée dans la leçon que nous venons de consacrer aux généralités de la rétention des prostatiques. Nous savons comment elle se montre chez ces malades et pourquoi son évolution diffère de la rétention que déterminent les rétrécissements ; nous en connaissons le traitement et nous avons vu à quel point il influence la terminaison. Abandonnées à elles-mêmes, les rétentions complètes des prostatiques se terminent presque fatalement par la mort, tandis que, traitées, elles peuvent guérir, passeràl'étatchronique ou changer de forme en devenant incomplètes. En étudiant cette variété de la rétention, nous allons voir ce qu'elle a de commun avec la rétention complète et dire tout ce qui l'en différencie.

Rétentions incomplètes. — La rétention incomplète peut être observée à l'état aigu et à l'état chronique.

Il nest pas rare de rencontrer des rétentions aiguës incomplètes, mais il est beaucoup plus ordinaire de les observer à l'état chronique.

Elles diffèrent essentiellement dans leur diagnostic, leur pronostic et leur traitement.

Les rétentions incomplètes sont, avant tout, caractérisées par ces deux faits en apparence contradictoires : possibilité d'uriner et impossibilité de vider la vessie. Elles peuvent, par cela même, être tolérées ; la tolérance sera, suivant leur forme, de plus ou moins de durée.

Nous traduisons fidèlement ce que nous a appris l'observation des faits en admettant, pour les rétentions incomplètes, la même

étiologie que pour les rétentions complètes. Les unes et les autres reconnaissent pour cause première un obstacle mécanique à l'expulsion de l'urine, et le plus souvent un obstacle siégeant au col de la vessie ou dans la portion la plus profonde de l'urètre, c'est-à-dire un obstacle prostatique.

Nous croyons donc que l'opinion des auteurs qui l'ont jouer un rôle prédominant aux déformations, aux changements de consistance et d'épaisseur du col et du canal prostatique dans les rétentions complètes ou incomplètes, est l'expression de la vérité clinique.

Ce que l'on a appelé l'atonie ou l'inertie de la vessie est, aussi bien dans les rétentions incomplètes que dans les rétentions complètes, la conséquence et non la cause de la rétention. Là encore, il ne faut pas accuser l'inertie ou plutôt l'insuffisance primitive. C'est l'obstacle au cours de l'urine qui détermine la rétention. Mais la vessie est disposée plus ou moins prochainement à linsuffisance secondaire ; elle y est particulièrement exposée dans cette forme de rétention qui invite aux économies de cathétérismes. La diminution de sa puissance contractile fait, ou fera, partie intégrante du complexus pathologique dont nous avons à établir le diagnostic, à poser le pronostic et à diriger le traitement.

Cette conséquence, vous le voyez, est loin d'être indifférente. Quelle que soit la nature de l'obstacle, nous sommes convaincu qu'il importe de tenir un aussi grand compte, dans l'étude clinique des rétentions incomplètes, que dans celles des rétentions complètes, du degré de piiissonce de la vessie.

La rétention complète aiguë et la rétention incomplète chronique se présentent à l'observation sous deux formes ou variétés principales, absolument distinctes, et que le clinicien ne peut, à notre avis, se dispenser d'étudier séparément. Ces deux types de la rétention incomplète se caractérisent par le degré de réplétion de la vessie et par la durée de cette réplétion, c'est-à-dire, « par le degré et la durée de la mise en tension ».

Nous avons l'habitude de les désigner sous les dénominations de :

Rétention d'urine incomplète sans distension ;

Rétention d'urine incomplète avec distension.

I. Rétention d'urine incomplète Aicift. — A. Rétention d'urine incomplète aiguë avec distension. — La rétention d'urine incomplète aiguë avec distension ne diffère ni dans son diagnostic, ni dans son pronostic, ni dans son traitement de la rétention complète aiguë, dont elle n'est qu'une variété. Dans celle-ci comme dans celle-là, la distension ne peut beaucoup se prolonger parce qu'elle est douloureuse.

Le malade éprouve à peu près les mêmes angoisses; il peut cependant évacuer une petite quantité d'urine. Mais cela ne lui procure qu'un faible soulagement ; l'urine n'est expulsée qu'au prix d'efforts réitérés, et la satisfaction que procure son issue n'est ni complète, ni durable.

Le malade peut cependant mieux altendre les secours de la chirurgie, que ceux qui sont atteints de rétention aiguë complète. Mais ces secours lui sont indispensables ; le cathétérisme évacuateur est tout aussi formellement indiqué pour les rétentions incomplètes aiguës avec distension, que pour les rétentions complètes. Cette opération doit être pratiquée et renouvelée avec les mêmes soins et selon les mêmes règles que dans la rétention complète; nous les avons indiquées. La rétention incomplète aiguë est primitive ou secondaire ; dans beaucoup de rétentions complètes, le malade peut en effet, après quelques heures, ou au bout de quelques jours, rendre une partie de son urine, sans vider sa vessie.

B. Rétention d'iirine incotïiplète aiguë sans distension. — La rétention d'urine incomplète aiguë sans distension diffère très nettement de la rétention complète, à laquelle elle peut cependant conduire.

La rétention incomplète aiguë peut, en effet, s'établir d'emblée chezun prostatique resté jusque-là à la première période, n'ayant guère à se plaindre que des troubles de miction déterminés par le décubitus et le sommeil. Le plus souvent elle éclate chez des malades atteints, depuis plus ou moins longtemps, de rétention incomplète chronique. Grâce à l'absence de distension, ils n'avaient vu s'ajouter à leurs troubles habituels qu'une fréquence plus grande de la miction, toujours accentuée la nuit, mais ne s'alténuant que très imparfaitement le jour. A la fréquence des mictions s'ajoutait souvent le retard dans l'apparition de l'urine

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au méat, parfois la nécessité d'efforts pour en assurer l'expulsion ; <-hez un bon nombre les urines étaient habituellement troubles. Nulle angoisse, aucune souffrance. La situation restait tolérable. Lorsque la douleur entre en scène, elle lui donne une caractéristique nouvelle et va la dominer. Vous aurez à en tenir compte pour les indications du traitement.

C'est souvent du jour au lendemain qu'elle apparaît. Les préparatifs de la miction deviennent pénibles ; le besoin est impérieux, douloureux, les elïorts qu'il nécessite augmentent la souffrance, l'uriae s'écoule enfin. La douleur s'atténue dès lors, mais ne disparaît pas complètement, elle va l)ientùt revenir. La f[uantité d'urine expulsée est trop faible pour beaucoup éloigner le besoin.

Jusque-là l'urine avait paru claire chez certains sujets, elle semblait ne pas déposer; elle ne tarde pas à se colorer et à abandonner un dépôt. Il suffit d'y regarder, de la décanter avec quelque soin pour reconnaître que ce dépôt est purulent. Chez les malades qui déjà avaient les urines troubles, la quantité de pus augmente. Chez les uns et les autres, il peut se modifier, ilevenir glaireux, être strié de sang ou même plus ou moins complètement teinté en rouge.

Pareils symptômes ne permettent pas le doute : la cystite a fait son apparition, elle se dénonce en passant à l'état aigu, mais dans beaucoup de cas la vessie suppurait déjà légèrement. La rétention est passée à l'état aigu sous son influence. La cystite n'est pas la maladie principale, mais une complication, il faut la considérer ainsi afin de ne pas négliger l'évacuation de la vessie. Vous aurez néanmoins à traiter la cystite. L'examen local a bientôt fait reconnaître que la vessie ne se vide pas ; la combinaison du toucher rectal et du palper hypogastrique permet de ^^aisir et de mesurer le globe vésical, d'apprécier sa tension, de juger sa sensibilité. Il est, en général, de petites dimensions, douloureux à la pression, modérément tendu, à moins que la douleur ne soit très vive. En ce cas, quelles que soient ses ^Jimensions, il est toujours résistant.

La cystite, quand elle survient à ce degré, joue donc dans le cas de rétention aiguë incomplète un rôle fort important. C'est à son association à la rétention qu'est dû l'état douloureux qui la caractérise.

Lorsque semblables accidents éclatent, il n'est pas douteux que la vessie, jusque-là indemne de contage, vient d'être infectée ou qu'elle l'était d'ancienne date. Une exploration, des sondages évacuateurs mal conduits et non aseptiques, sont des causes prochaines souvent constatées et bien évidentes ; l'infection peut être spontanée. La réplétion de la vessie la met en état de réceptivité. Ola suffit pour qu'une ancienne suppuration ignorée ou depuis longtemps oubliée et inactive redevienne virulente. Lorsqu'il y a infection préalable, des écarts de régime, des fatigues, un refroidissement suffisent. Ils fournissent les conditions voulues^ pour la mise en activité de germes vivant silencieusement dans la retraite qu'ils s'étaient choisie, au fond de l'urètre ou dans la vessie.

La rétention incomplète aiguë peut-elle être observée chez les sujets restés aseptiques? L'histoire des rétentions chroniquesavec distension nous montrera tout à l'heure que lorsqu'elle n'est soumise qu'à une distension lente, la vessie non infectée tolère, et souvent tolère trop bien, l'accumulation de l'urine; elle devient, en effet considérable sans que le malade accuse la moindre souffrance.

Ce n'est pas à dire qu'une réaction ne se puisse établir, soit par le fait d'une distension plus rapide qui augmente en peu de temps la tension, soit sous l'incitation des causes qui favorisent la congestion. C'est ainsi que, même chez les aseptiques, les phénomènes de la rétention incomplète aiguë peuvent apparaître. Mais les urines ne se troublent pas, ne deviennent pas purulentes, restent stériles, l'atténuation des phénomènes douloureux ne se fait guère attendre. Il est donc permis de penser que lorsque la rétention chronique sans distension passe à l'état aigu, l'urine n'est pas aseptique.

Le cathétérisme explorateur de la vessie n'est pas de mise dans ces cas. Dès que la cystite et la rétention ont été reconnues, le diagnostic est fait dans ses parties essentielles ; les indications du traitement peuvent être posées. Ce n'est qu'après l'atténuation de la cystite que l'on examinera la cavité vésicale, si l'étude des symptômes indique l'utilité d'une recherche. Au point de vue du diagnostic, le cathétérisme évacuateur lui-même doit être écarté. On ne vide pas sans inconvénient une vessie entlammée. On risque des douleurs violentes, voire une exacerbation

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de l'inflammation ; s'il y a soulagement, il est imparfait et ne dure pas. Le cathétérisme évacualeur n'a donc plus le rôle que l'observation lui assigne dans la rétention complète aiguë, ses indications sont plus délicates. Ce n'est plus l'arbitre du traitement ; la cystite réclame d'abord votre attention. En la traitant, en agissant activement contre les douleurs qu'elle provoque, vous simplifierez la situation, et sortirez de l'embarras créé par l'insuflisance ou les mauvais résultats de l'évacuation.

Le traitement antiphlogistique et calmant donne le plus souvent de bons et prompts résultais. Les bains, les cataplasmes, les boissons délayantes, un régime doux, le séjour au lit et avant tout les opiacés diminuent la douleur et la fréquence des mictions. C'est, en particulier, aux lavements laudanisés, aux lavements à l'antipyrine dosés de 1 à 2 grammes qu'il convient de largement recourir. 11 est même des cas, exceptionnels il est vrai, où l'indication des sangsues au périnée peut être acceptée.

Sous l'inlluence de ces moyens, la vessie se vide mieux, chaque miction fournit une plus grande quantité d'urine, le globe vésical diminue de volume, sa sensibilité s'atténue, l'amélioration peut être assez prononcée pour faire croire à la guérison.

Gardez- vous cependant de la croire obtenue. Encore bien qu'il soit nécessaire et malgré son utilité si grande en pareil cas, le traitement médical ne peut suffire. Vous lui demandez, avant tout, de vous permettre « de faire dans de bonnes conditions le cathétérisme évacuateur ». La majorité des cas le réclame.

Pour être prêts à le pratiquer à propos, tenez compte du degré de tension de la vessie et de sa sensibilité. Rien de plus facile à observer quand on se donne la peine de recourir, aussi souvent qu'il convient, au toucher rectal combiné avec la palpation de l'hypogastre. La persistance de la tension indique le cathétérisme ; la diminution de la sensibilité le permet. Mais vous serez obligés, dans presque tous les cas, de vider la vessie sans l'évacuer et de ne pas la mettre à sec. En vous renseignant de la sorte, vous ne laisserez pas vos malades se fatiguer par des efforts réitérés et pénibles, vous empêcherez l'apparition, ou vous arrêterez l'évolution d'accidents généraux, et vous apaiserez les accidents locaux. Vous remédierez à la purulence des urines, à leur alcalinité, à leur état ammoniacal, et vous aurez chance

de prévenir le passage à l'état de rétention incomplète chronique, qui, vous le savpz, est l'une des terminaisons de l'espèce de rétention que nous venons d'étudier.

II. Rétention incomplète chronique sans distension. — • Les symptômes que détermine cette espèce de rétention sont beaucoup moins accusés que ceux de la rétention incomplète aiguë sans distension. Exempts de poussées congestives ou d'attaques aiguës de cystite, ces malades vivent en assez bonne intelligence avec leur vessie pour ne pas juger utile de beaucoup s'en occuper. Un état de tolérance s'est établi d'emblée, ou succède à des attaques de rétention aiguë complète ou incomplète. L'indifférence des malades et celle de la vessie durent d'autant plus que les urines sont restées aseptiques. Alors même qu'elles ont été contaminées, de longues périodes s'écoulent dans la majorité des cas, sans que l'état morbide soit dénoncé. Souvent, ce n'est pas de la vessie, « mais de complications survenues dans l'état général », que viennent les avertissements. Si bien, que la poursuite de troubles, qui semblent fort étrangers à la vessie, retarde encore le moment où l'on pensera enfin à examiner cet organe. Tels sont, par exemple, les troubles digestifs. Et cependant, en chirurgie comme en médecine, les embarras gastriques devraient toujours faire penser à l'infection ou à une intoxication, €t conduire à en rechercher la source.

Les troubles digestifs peuvent, néanmoins, s'établir sans infection. Nous en aurons la preuve en étudiant les rétentions chroniques et aseptiques, avec et sans distension. Il n'y a pas alors d'infection, mais il existe, à n'en pas douter, une intoxication lente. La tension de la vessie et celle du rein en sont la véritable cause. La pression intrarénale met obstacle à la complète élimination des matériaux toxiques de l'urine, elh'! l'empêche d'autant plus de régulièrement se faire, que son degré est plus élevé. Aussi, dans les rétentions aseptiques sans distension, les manifestations morbides se font beaucoup plus attendre que lorsqu'il y a distension. Elles se montrent pourtant, mais sous une forme atténuée ; la tension qu'elles déterminent étant faible, elles apportent moins de trouble à la fonction rénale.

Toujours est-il (ju'un malade qui n'a que de la fréquence de

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la miction et pas de douleur, dont les urines restent limpides, f[ui ne constate que de la diminution dans l'appétit, quelques malaises pendant les digestions, ne saura vous mettre sur la voie ; il né vous invitera pas à examiner l'appareil urinaire. Il n'en sera plus de même chez celui qui a vu, ou auquel on a signalé, le trouble de ses urines, le dépôt qu'elles abandonnent, l'odeur qu'elles dégagent. Aussi bien chez l'un que chez l'autre, vous avez cependant à vous assurer que la vessie se vide. Il arrive qu'eux aussi, comme ceux de la catégorie précédente, viennent avons après quelque accentuation d'un état vésical jusque-là jugé insigniiiant. Les causes que vous connaissez déterminent de la congeslion et favorisent l'apparition d'un certain degré de cystite. Le tout est peu accentué, mais suffit pour (ixer leur attention. C'est alors que ces malades se plaignent; ils placent désormais au premier rang un état vésical dont pendant longtemps ils n'ont eu cure. Les besoins d'uriner deviennent plus fréquents, ils sont moins faciles à satisfaire, douloureux ou tout au moins cuisants ; les urines sont troubles, déposent, et prennent facilement une mauvaise odeur. Chez d'autres malades, moins nombreux, il y a incontinence nocturne, et pendant le jour des besoins d'uriner impérieux et pressants.

Il est difficile, dans de semblables conditions, de ne pas porter toute son attention sur la vessie. Mais ces symptômes n'ont an. eux-mêmes rien de pathognomonique. L'examen direct seul peut permettre de savoir si le réservoir vésical se vide complètement.

Dans ces cas, plus encore que dans la rétention incomplète aiguë sans distension, il serait tout à fait illusoire do se fier à la percussion.

Lorsque la dilatation du réservoir urinaire se fait lentement et qu'elle n'est pas portée jusqu'à la distension, la vessie tend à plonger dans l'excavation pelvienne, plutôt qu'à remonter vers le détroit supérieur. C'est le bas-fond qui se creuse et s'élargit, et c'est la concavité du sacrum qui fournit à la vessie dilatée l'espace nécessaire.

La palpation serait tout aussi insuffisante que la percussion. Le toucher rectal lui-même ne fournirait que de très inexacts renseignements.

La combinaison du toucher rectal et de la palpation hypo-.

gastrique fera Juger de l'état de réplétion du réservoir urinaire. Cette exploration n'échoue que chez les sujets chargés d'emhonpoint et qui ont à la fois un périnée très épais et une paroi abdominale très graisseuse. En toute autre circonstance, elle renseigne d'une façon certaine.

Aucun renseignement ne peut cependant égaler ceux qu'^ fournit le cathétérisme, et, dans les cas dont nous nous occupons actuellement, ce mode d'exploration est presque toujours nettement indiqué. Prenez bien garde que, dans les cas où la vessie est restée aseptique, il ne devienne la cause de son infection !

Le diagnostic sera donc complété à l'aide du cathétérisme évacuateur et, pour peu qu'il soit utile, du cathétérisme explorateur de la vessie.

Le cathétérisme évacuateur permettra de savoir au juste quelle est la quantité d'urine contenue dans la vessie, et quelle est sa qualité : il renseignera également sur le degré de contractilité du réservoir.

Pour obtenir l'évacuation complète de la vessie dans ces cas, il est nécessaire de ne pas trop enfoncer la sonde. Il faut maintenir sa partie oculaire près du col, ou l'y ramener, si l'on s'en était trop éloigné en la faisant pénétrer dans la vessie. Il ne faut pas oublier, en effet, que cest dans le bas-fond que stagne l'urine, et que s'accumule la sécrétion vésicale dont il importe de la débarrasser. C'est en moyenne 100 à 300 grammes d'urine que l'on trouve retenus dans la vessie, chez les malades de cette catéeorie.

Quand la vessie est infectée, le premier jet d'urine est ordinairement chargé de pus ; le liquide devient ensuite plus clair; puis, au moment où l'écoulement va cesser, le pus reparaît et s "écoule en plus ou moins grande abondance selon les cas. La réaction de l'urine et de la sécrétion vésicale doit immédiatement être étudiée. Ces urines, une fois exposées à l'air, deviennent rapidement alcalines ; aussi ne peut-on bien juger de leur réaction qu'au moment même où on les retire. Elles peuvent être franchement acides, mais le plus souvent elles sont d'une acidité faible, souvent neutres et, dans un certain nombre de cas, alcalines ou franchement ammoniacales. La sécrétion vési- <:ale est toujours moins acide que l'urine; souvent même, elle

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est franchement alcaline alors que l'urine est encore acide.

Chez le plus grand nombre de ces malades, l'urine est encore projetée avec une certaine force par la sonde, alors même que les muscles de l'abdomen restent au repos. Cependant l'évacuation complète du contenu de la vessie ne s'obtient souvent qu'en comprimant l'hypogastre ou en faisant pousser le malade. Il faut, néanmoins, remarquer que, même dans ces cas, la contraction vésicale est facile à réveiller. Si l'on injecte de l'eau tiède et que l'on répète l'injection, on voit bientôt augmenter la projection du liquide. Si l'on emploie des injections froides ou légèrement excitantes, la contraction suit presque immédiatement la provocation fonctionnelle. Lorsque vous observez à une période peu avancée de leur évolution, vous constatez nettement l'influence de la conservation de la contractilité du muscle vésical, sur le degré de la rétention; vous voyez par contre, dans les cas où la vessie abandonnée à ses propres forces a depuis longtemps lutté contre l'obstacle prostatique, et surtout lorsqu'elle a subi plusieurs atteintes de cystite, — ce qui arrive si habituellementen pareil cas, — vous voyez que la contraction vésicale est très amoindrie. L'insuffisance secondaire a été particulièrement favorisée, et elle a fait son œuvre.

La sensibilité varie suivant que l'on observe à l'état torpide ou sous le coup d'une poussée congestive ou inflammatoire. Nous dirons plus tard comment il convient de l'étudier. Il suffira pour le moment d'indiquer qu'elle ne saurait apporter de contre-indication au cathétérisme. Dans ces cas, l'évacuation reste toujours nécessaire. Elle oblige seulement à de grandes précautions.

On se servira de sondes souples, l'instrument sera introduit avec tous les ménagements nécessaires, l'évacuation sera lentement conduite. On ne laissera écouler l'urine que par portions, et on ne fera sur l'hypogastre aucune pression. Il vaut mieux, en effet, ne pas vider la vessie complètement que delà violenter. Et, d'ailleurs, ces malades sont très soulagés lorsqu'on leur a retiré un verre d'urine, et souff"rent cruellement lorsqu'on a complètement évacué la vessie ; lorsque l'urine est purulente, on y substituera une solution tiède d'acide borique, « on évacuera la vessie sans la vider », en se conformant aux règles que déjà nous avons indiquées (p. 178 et suiv.).

Le retrait de la vessie est, en elTet, fort douloureux dans certains cas et, s'il était poussé aux dernières limites, il pourrait être suivi de ces cystites intenses et totales, véritables cystites parenchymateuses si redoutables chez les malades dont nous nous occupons.

Il faut donc s'imposer la plus grande réserve dans la recherche de la sensibilité de la vessie, s'éclairer à cet égard par la palpation et le cathétérisme évacuateur, et exclure pour cette recherche, toujours importante au point de vue du diagnostic et du pronostic, la sonde métallique et la mise en tension.

Les symptômes généraux, qui accompagnent souvent les rétentions chroniques incomplètes sans distention, sont caractérisés par des troubles digestifs auxquels se joignent des accès fébriles quand la vessie est infectée.

Ces symptômes peuvent, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer, masquer les symptômes vésicaux ou donner le change sur leur véritable valeur. En fait, le point de départ de toutes les manifestations morbides est dû à la stagnation de l'urine. Il faut donc être bien prévenu de cette alliance si ordinaire des troubles digestifs et des accès fébriles chez les malades qui ne vident pas leur vessie, et, pour peu qu'il y ait des symptômes vésicaux, fût-ce seulement de la fréquence nocturne, porter toute son attention sur l'appareil urinaire.

Nous étudierons très complètement les troubles digestifs chez les urinaires et la fièvre urineuse. Il nous suffit donc d'indiquer ici leurs connexions si étroites avec les rétentions chroniques incomplètes avec infection. Remarquons seulement que chez les malades dont nous parlons, les symptômes fébriles affectent plus souvent la forme lente. La défervescence est rare- . ment complète, et chaque soir est marqué par une exacerbation. Ces exacerbations peuvent être précédées d'un frisson.

Le malade jaunit et maigrit ; il prend l'aspect des blessés qui suppurent depuis longtemps et dont les foyers se vident imparfaitement. Cet état hectique se prolonge tant que des évacuations régulières ne viennent pas tarir la source du poison morbide. Vous serez étonnés de constater les améliorations rapides et profondes dont bénéficient ces malades, sous l'influence du cathétérisme évacuateur régulier et méthodique.

Le traitement des rétentions chroniques d'urine sans disten-

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sion relève avant tout, en effet, du eathétérisme. L'indication de l'évacuation totale de la vessie est formelle quand la vessie est infectée. Elle ne souffre de contre-indications et n'est passible de délais, que dans ces cas de sensibilité excessive de ses parois dont nous parlions à linstant. Cette sensibilité commande, ainsi que nous l'avons dit, l'obligation d'observer des règles particulières ; il faut conduire l'évacuation de manière à ne pas brusquement congestionner la vessie. Je vous les ai exposées et n'y reviendrai pas ; mais j'insiste sur la nécessité de s'y conformer avec scrupule. Faute de les suivre, le eathétérisme devient préjudiciable ; l'on peut être réduit à l'abandonner et à s'en remettre à des palliatifs impuissants ; en les observant, vous pourrez ne pas retarder l'emploi si nécessaire de l'évacuation. Les calmants introduits dans le rectum ont encore ici leur grande utilité. Mais plusieurs observations me permettent d'affirmer l'action efficace et rapide des instillations au nitrate d'argent. Quarante à cinquante gouttes de solution de 2 à3 p. 100 modifient rapidement la situation dans les formes douloureuses.

Le eathétérisme renouvelé est le mode d'évacuation le plus utilisable ; mais, de même que dans les rétentions complètes, il est certains cas où la sonde à demeure deviendra nécessaire. Nous ne répéterons pas les rétlexions que nous avons déjà faites à ce sujet, mais nous dirons encore que, si la sonde à demeure ne peut être acceptée comme moyen principal de traitement, elle pourra cependant permettre de parer à des difficultés et à des dangers dont il faudrait, sans son secours, subir toutes les conséquences.

Les lavages et les injections médicamenteuses seront les auxiliaires du traitement local dans toutes les formes non douloureuses. Ce traitement trouvera dans le judicieux emploi des laxatifs, des amers, des toniques, du quinquina et du sulfate de <[uinine, du régime et de l'hygiène, de très importants et de très indispensables adjuvants.

Vous le voyez, le traitement des rétentions incomplètes exige, plus encore, que celui des rétentions complètes, ces soins méticuleux, cette attention soutenue, qui sont les conditions essentielles des bons effets du eathétérisme.

L'étude de la rétention chronique incomplète avec distension va, de façon plus affirmative encore, témoigner de leur majeure

importance. Je ne saurais aborder rétude de cette variété si intéressante de la rétention des prostatiques, sans retenir votre attention sur un point de pratique fort délicat. II s'agit : « de la conduite à tenir, au point de vue de Temploi du cathétérisme évacuateur, dans les rétentions chroniques incomplètes sans distension. » Il faut, en effet, nous demander sil est réellement de mise dans ces cas.

Les cas où l'urine est septique sont, en principe, justiciables du cathétérisme. Il en est cependant où il convient de tenir, avant tout, compte des conditions dans lesquelles le cathétérisme peut être fait. Une faible retenue d'urines purulentes peut ne déterminer aucun plu-nomène d'infection locale ou générale, chez un sujet qui n'a jamais été sondé. La situation de ces malades peut être entièrement modifiée après l'évacuation de la vessie. 11 suffit qu'elle ne soit pas rigoureusement aseptique ou qu'elle soit mal dirigée, pour que la cystite devienne plus ou moins aiguë, que la fièvre éclate et que des troubles digestifs s'établissent. Ces fâcheuses éventualités sont également à redouter lorsque l'urine est aseptique. Votre rôle est donc réellement difficile. La situation présente laisse votre consultant en pleine santé, il ne se plaint que du désagrément que lui donnent ses besoins fréquents d'uriner; l'évacuation de la vessie ne modifiera guère cette situation et rabstention doit vous paraître dictée par la prudence. H peut être, en effet, très chirurgical de la conseiller ; nous devons aussi scrupuleusement obéir aux indications qui commandent faction qu'à celles qui nous enjoignent de ne pas intervenir. Mais nous ne sommes pas autorisés, en pareil cas, à déconseiller le cathétérisme, nous devons en ajourner l'emploi et prévenir qu'il pourra devenir nécessaire, nous devons aussi indiquer les mesures qu'il y aurait à prendre pour qu'il soit salutaire si l'on y a recours.

La vessie n'est en état de santé et ne s'y maintient, que lorsque chacune des mictions la vide entièrement. Il est donc indiqué de la suppléer lorsqu'elle ne peut plus y parvenir. Néanmoins il ne faut pas oublier qu'elle est surtout menacée quand à une faible rétention aseptique s'ajoute une infection, ou, qu'une petite rétention septique à faible virulence passe à un plus haut degré de septicité. La répétition des cathétérismes y expose particulièrement dans ces cas, où vous arrivez forcé-

RETENTION D URINE CHEZ LES PROSTATIQUES 257

mrnl à confier leur exécution aux malades ou à leur entourage. Je vous conseille donc de réserver votre décision, et de ne prescrire le cathétérisme évacuateur dans les petites rétentions aseptiques et septiques à faible virulence, qu'après avoir attentivement observé les sujets sur lesquels vous les aurez diagnostiquées. Vous serez autorisés à vous abstenir, tant que l'accentuation des phénomènes vésicaux ou Fapparition de troubles digestifs ne démontrera pas que malgré la faible retenue il y a « mise en tension »,

En pareil cas, le traitement général du prostatisme doit être recommandé ; il faut l'instituer s'il n'a pas encore été commencé, le continuer en l'observant avec un plus grand soin, s'il est déjà institué, avec ou sans cathétérisme ; considérez-le comme indispensable. Vous aurez souvent la démonstration de son heureuse influence. Vous observerez vos malades avec le plus grand soin, atin d'être prêts à agir s'il le faut, et vous serez bien préparés à l'application la plus soigneuse des précautions qui mettent à l'abri de l'infection.

III. Rétention d'urine chronique incomplète avec distension. — Cette forme de la rétention d'urine est, de toutes celles que nous avons étudiées, la plus grave, la plus méconnue, la plus difhcile à traiter, la plus insidieuse et la moins décrite.

Elle a cependant été observée ; Civiale par exemple, dans le paragraphe intitulé' : Stagnation de l'urine avec affaissement et délabrement de la santé générale \ en cite des cas, et donne une description qui reproduit une partie des traits du complexus morbide que nous allons rapidement étudier. Mais cet auteur est dominé par la pensée toute théorique, que la stagnation a l'inertie pour cause, et que l'inertie dépend, dans ces cas, de l'affaissement préalable de la santé générale. Jl n'a, d'ailleurs, insisté sur aucun des traits caractéristiques de cette variété si particulière de la rétention incomplète.

Le plus saillant, le plus facile à constater est la plénitude de la vessie. C'est aussi le plus important. L'accumulation progressive et lente des urines arrive à l'extrême ; la distension qu'elle détermiue dans la vessie est par cela même de date ancienne;

' Civiale, Traité des maladies des org. ge'n.-vr,, 1850, t. III, p. 201. GUYON. — T'oies urinaires. . 17

2o8 SYMPTOMES FONCTIONNELS

elle a plus ou moins duré et ne saurait, en ces conditions, se limiter à cet organe.

L'appareil urinaire y est soumis dans ses parties les plus essentielles. Les uretères, les bassinets, les calices, le tissu rénal subissent les effets de la pression qui ne cesse de s'exercer sur toute leur surface interne. Ils se dilatent, leur texture se modifie ; leurs fonctions ne s'accomplissent plus que très imparfaitement. L'on constate même la dilatation des canalicules de Bowman et, tandis que les épitliéliums sont aplatis, le tissu conjonctif légèrement œdémateux subit, dans les périodes avancées, un certain degré de prolifération sans infiltration embryonnaire. Les lésions sont bilatérales et le plus souvent plus prononcées d'un côté que de l'autre. Lorsque l'on sait le trouble apporté aux fonctions éliminatrices du rein par la tension exercée pendant quelques heures sur sa surface interne, il est facile de comprendre à quel point cet organe peut être compromis par le fait d'une mise en tension prolongée. A des désordres fonctionnels qui peuvent n'être que passagers succèdent des lésions irrémédiables et souvent étendues.

La distension de la vessie en est bien la cause ; elles en dépendent complètement, car elles évoluent aseptiquement. Aussi devions-nous, en désignant ce genre de rétention, le caractériser eu indiquant « la distension » comme l'un de ses traits les plus distinctifs. Mais nous n'oublions pas que ses effets sont tels que nous venons de l'indiquer en raison de son évolution. La distension est anciennr quand le malade vient à nous ; elle a de longue date troublé le fonctionnement de l'appareil urinaire, elle a eu le temps de déterminer des modifications anatomiques. C'est pourquoi l'on ne saurait la confondre, comme je le vois quelquefois faire, avec les distensions de l'état aigu qui surprennent si fréquemment les prostatiques; alors môme qu'elles sont excessives, leur durée est relativement courte. Ces deux genres de rétention ne doivent être confondus ni dans leurs elfuts, ni dans leur pronostic, ni dans leur traitement.

La rélpntion clironrqiic incomplète avec distension doit être soiçineusement distinr/uée de tonte autre.

Nous avons eu déjà l'occasion de dire, en étudiant la physiologie pathologique de la rétention (p. 97 etsuiv.), que, lorsqu'il n'y avait pas eu d'infection préalable, les rétentions chroniques

ahandonnées à elles-mêmes évoluaient aseptiqiiement, <( quelle qu'en puisse être la durée » ; que les urines restaient limpides ■et stériles. Ce que nous venons de voir, en étudiant les rétentions incomplètes aiguës ou subaiguës, fait comprendre pourquoi l'absence d'infection, en éloignant la possibilité des cystites, permet presque exclusivement aux malades aseptiques de subir la distension.

Grâce à l'absence de sensibilité pathologique, à la lente et progressive accumulation, il n'y a pas, ou peu, de réaction vési- €ale. La fréquence de la miction est le seul symptôme local;, il n'est pas question de douleur, et nous venons de rappeler qu'il n'y a pas de fièvre. Les malades habitués à un « petit inconvénient » qu'on leur a dit être inhérent à l'âge, supportent, sans en parler au médecin, encore moins au chirurgien, une situation qui leur permet de vivre sans souffrance. L'idée que le cathétérisme pourrait les dispenser d'obéir aussi souvent à leur vessie leur est-elle suggérée, ils l'éloignent « parce qu'ils ne souff'rent pas ».

L'incontinence d'urine est souvent la raison qui les détermine, enfin, à réclamer des conseils. Cette incontinence, d'abord nocturne, devient après plus ou moins de temps diurne. L'ennui des recours très nombreux au vase avait été accepté, la souillure du lit et des vêtements est insupportable aux plus indifférents. L'incontinence ne favorise cependant pas la production de cystite. Chose digne d'être notée, et sur laquelle plusieurs observations nous permettent d'être très affirmatif, cette condition qui semble si favorable à une contamination urétro-vésicale, reste sans effets. 11 en a été du moins ainsi dans les cas que nous avons étudiés à ce point de vue particulier.

Ces malades, malgré que tout soit disposé pour cela, n'urinent cependant pas toujours par regorgement. La plupart restent maîtres de leur miction. Malgré cette situation, qui paraît malheureusement sortable à beaucoup, il en est qui viennent vous consulter parce qu'ils urinent trop souvent. Ils vous disent que l'urine vient sans effort, sans la moindre souffrance, que leurs nuits seraient des plus troublées s'ils n'étaient arrivés à garder l'urinai entre leurs jambes et à uriner en dormant ; mais la journée ne leur apporte pas grande atténuation des besoins. C'est, vous le savez, le fait habituel lorsque la vessie ne se vide

pas. Tout cela dure depuis plusieurs mois, lorsqu ils se sont enlîu décidés.

D'autres vous arrivent parce qu'ils se sentent aflaiblis et se demandent si la répétition des besoins qui les dérangent, ainsi que la grande quantité d'urine rendue, n'est point la cause de la diminution de leurs forces. Ils sont sûrs que leur santé est parfaite, et se porteraient à merveille si vous leur donniez quelque chose qui calme leurs envies.

Il en est enlin chez lesquels le trouble de la santé est manifeste ; ni eux ni ceux qui les conseillent ne peuvent continuer à se faire illusion. Mais le sérieux état où ils se trouvent a généralement fait plus ou moins oublier les discrets avertissements de la vessie. Il y a des troubles graves et pressants de la nutrition; quoi d'étonnant que de petits symptômes urinaires soient alors négligés ? On en est arrivé à craindre une lésion organique de l'une des parties de l'appareil digestif, après avoir trop longtemps cru à une dyspepsie. Les fonctions digestives souffrent, en effet, et c'est par elles que la santé paraît directement et gravement menacée. Ces malades offrent à un haut degré les types des grandes dyspepsies urinaires, dont nous aurons longuement à nous entretenir. On lésa vus perdre l'appétit, s'amaigrir, s'affaiblir, jaunir, ils ont dépassé la cinquantaine. On sait que pareils symptômes, à cette période de la vie, peuvent, à bon droit, être considérés comme très suspects. Le ventre a été palpé, et l'on a rencontré une grosse tumeur. Les craintes que l'on avait conçues semblent donc justifiées par une constatation positive.

Quel que soit le motif qui amène ces malades, et quel que soit alors leur état général, n'oubliez jamais de leur demander comment ils urinent. Ils vous répondront quils urinent fréquemment et rendent une grande quantité duriue. La fréquence est, nous l'avons dit, diurne et nocturne, mais surtout nocturne; la quantité d'urine rendue est de 3 à 4 litres dans les vingl-quatre heures ; il en est excrété une plus grande quantité la nuit que le jour. Elles sont claires et même particulièrement limpides, peu colorées. La soif est prononcée, l'appétit médiocre ou nul, les digestions plus ou moins difficiles, il y a parfois des vomissements, la constipation est prononcée. Les aliments qui ont besoin d'être mastiqués et insalivés, le pain et la viande

RKTEXTION D URINE CHEZ LES PROSTATIQT-ES "IVtl

en particulier, sont peu recherchés ou abandonnés. Ces trois symptômes: fréquence des mictions avec ou sans incontinence, polyurie, troubles digestifs, ainsi associés, sont pathognonioniqnes. Le diagnostic est fait, il ne reste qu'à le vérifier.

Placez le malade dans le décubitus dorsal, palpez avec le plat de la main la région liypogastrique, et, sans plus ample exploration, vous trouvez la vessie. Elle est tendue, remonte à l'ombilic ou même un peu au delà, s'étend plus ou moins en largeur. C'est une tumeur volumineuse, lisse, rénitente, médiane, parfois un peu inclinée à droite ou à gauche, quelque peu mobilisable, non sensible. Pratiquez le toucher combiné, et, s'il vous restait un doute, vous verriez disparaître toute hésitation.

il s'agit bien d'une rétention d'urine. Mais cette forme diffère, vous le voyez, de celles que nous avons étudiées jusqu'à présent. Elle en diffère parce que les phénomènes déterminés, en général, par les rétentions complètes ou incomplètes, ceux qui les dévoilent immédiatement ou après peu de temps, ceux qui appellent l'altention du malade et fixent celle du chirurgien, ne se sont pas suffisamment accentués pour prendre la place qu'ils tiennent d'habitude. Ce ne sont pas eux qui dominent la situation. Des symptômes tout autres, toujours sérieux, souvent graves, ont dû s'y joindre pour qu'on accorde quelque intérêt à ces phénomènes atténués de l'état local. Loin d'aider au diagnostic, ils l'égarent si souvent, qu'il est permis de se •demander si beaucoup de malades n'ont pas succombé à des états morbides mal définis, alors que l'examen de la vessie eût dévoilé leur nature et permis leur traitement.

Observés alors qu'ils sont depuis longtemps sous l'influence de l'empoisonnement urineuxdans sa forme lente etapyrétique, minés par l'intoxication continue que déterminera la mise eu tension du rein et les lésions qui infailliblement succèdent à son action prolongée, ces malades se présentent à nous dans des conditions particulièrement graves. Ils sont en état d'insulTi- -sance rénale, état que l'on peut diagnostiquer, mais non mesurer; mais ils sont profondément « intoxiqués » et vivent dans un équilibre très instable. La moindre perturbation peut le rompre. Aussi l'intervention chirurgicale, qui seule cependant permet, après une longue durée d'accidents, d'agir avec chance de succès, est-elle particulièrement difficile et délicate. Elle peut

être dangereuse et déterminer cette rupture de l'équilibre dont nous venons de parler ; elle le détermine surtout lorsque, sous son intluence, « les efTetsde l'infection s'unissent à ceux de l'intoxication » (voy.t. II, XVIir leçon), mais aussi lorsque les règles générales de l'évacuation des vessies distendues ne sont pas observées.

Semblables catastrophes engagent d'autant plus la responsabilité du chirurgien qu'il ne semblait pas, au moins dans certaines périodes, y avoir place pour la préoccupation. Le malade travaillait encore, ne souffrait pas, il gardait une quiétude partagée par ses proches et par le médecin de la famille. Ce consultant, qui se sent plutôt amoindri dans ses forces que troublé dans sa santé, va, sous l'iniluence de l'intervention, devenir manifestement malade; il va vivement et cruellement souffrir; il perdra si complètement ce qui lui reste de forces qu'il na pourra plus quitter le lit. Il paraissait menacé dans l'avenir, il va être sous l'iniluence d'un danger imminent, et la mort surviendra à brève échéance après le cathétérisme.

Il ne suffit pas d'avoir montré de la sagacité, de ne pas s'être laissé prendre aux apparences, d'avoir diagnostiqué une rétention, là où l'on avait cru à une maladie de l'estomac, où l'on vous avait annoncé une tumeur maligne. Vous devez compter avec le pronostic. Il est, dans ces cas, toujours grave et doit être absolument réservé. Vous serez dans la vérité, en signalant au médecin ou à l'entourage du malade tous les périls de la situation.

La pathogénie de l'état morbide complexe et si intéressant que nous étudions sous le titre de : rétention d'urine incomplète avec distension, n'est pas douteuse. Elle vous paraîtra plus positive encore lorsque nous connaîtrons, dans toutes ses formes, l'empoisonnement urineux. Mais, dès à présent, il est permis de considérer comme démontré que nous avons affaire à des intoxiqués.

Aussi nous paraît-il inutile, pour expliquer l'état général de ces sujets, de rechercher dans leurs antécédents des causes d'affaiblissement préalable ayant secondairement retenti sur l'appareil urinaire. Les cachexies les plus avancées n'ont pas coutume de réagir sur les fonctions de la vessie, elles ne les modifient nullement. D'autre part, vous avez pu voir plus d'une-

RÉTENTION d'uRINE CHEZ LES PROSTATIQUES 265

fois, dans nos salles, des hommes jeunes et forts, surpris en pleine santé par un traumatisme de l'ui'ètre et réduits au bout de peu de temps à cet état général, qui accompagne la distension chronique de l'appareil urinaire. Chez eux, la contestation n'est pas possible. La dégradation de l'organisme et l'affaiblissement progressifs ont bien été la conséquence de l'obstacle apporté au cours des urines, de la distension successive de la vessie, des uretères et des reins. Deux des pièces de notre collection vous donnent à cet égard des démonstrations qui ont un caractère d'évidence si complet qu'il s'imposera à tout espi-it non prévenu. Chez l'un de ces malades, une chute à califourchon fut le point de départ d'un rétrécissement traumatiquo, qui, au bout d'une année, avait déterminé tous les accidents de la rétention d'urine incomplète avec distension. Chez le second, la maladie évolua en dix-huit mois, le traumatisme de l'urètre avait été dû à un coup de feu. Chez l'un, l'urétrotomie interue faite au bout d'une année n'empêcha pas l'issue fatale ; chez l'autre, l'urétrotomie externe fut inutilement tentée.

Dans les cas auxquels nous faisons allusion, les sujets sont jeunes, la vessie est habituellement infectée par les essais de cathétérisme évacuateur, par des tentatives d'élargissement. Et, cependant, les effets de la dilatation de l'appareil urinaire masquent ceux de son infection ; il n'y a pas de fièvre et, quand elle se montre, ce n'est qu'avec de faibles oscillations, très exceptionnellement avec de grands accès. C'est d'ailleurs ce qui s'observe également chez les aseptiques secondairement infectés. On pourrait accuser l'incapacité de réagir, conséquence de la déchéance organique et des troubles profonds de la nutrition. N'est-il pas plus rationnel de penser que les poisons contenus dans l'urine normale, dont l'expérimentation démontre l'action antithermique, neutralisent les effets pyrétiques de l'infection? Toujours est-il que les rétrécis traumatiques, de même que quelques-uns des prostatiques infectés que nous avons observés, ont présenté un minimum d'accidents fébriles ; mais chez les uns et les autres, le cortège des troubles digestifs ne fait pas défaut.

Il faut cependant compter, et largement compter avec l'infection. La gravité du pronostic ne dépend pas seulement de l'intoxication ancienne et souvent intense que ces malades ont

subie. Elle dépend aussi de la réceptivité qu'ils offrent, à un si haut degré, à l'invasion microbienne. C'est pourquoi l'infection, lorsqu'elle entre en scène dans ces conditions, prend de si grandes proportions, son rôle devient prépondérant; elle domine la situation de telle sorte, que tout ce qui en a préparé, favorisé, et assuré le succès, peut ne plus être apprécié à sa valeur.

Les conditions qui permettent l'ascension des microbes dans l'appareil urinaire supérieur, favorisent leur dévelojipement et leur multiplication rapides, exaltent leur virulence, sont réunies dans la rétention chronique incomplète avec distension. Je les ai indiquées dans une note communiquée à l'Académie des sciences, le 29 avril 1889. La stase de l'urine dans la vessie, les uretères, et les reins — ou tout au moins le ralentissement très grand du courant urétéral, — l'état congestif, les troubles de la nutrition locale et de la nutrition générale, sont réalisés par la tension qui s'exerce de la vessie jusque dans les canalicules excréteurs du rein. Et cependant l'infection n'est pas spontanée, mais tout est prêt pour la réussite d'une infection provoquée à laquelle ni les organes, ni l'organisme, ne sont en état de résister. Le cathétérisme en est l'agent ordinaire.

Une sonde qui n'est pas parfaitement stérile est alors un instrument des plus dangereux. L'on ne saurait douter de sa néfaste et terrible influence, car, avant son introduction, les urines étaient parfaitement stériles. Elles ne contiennent, en effet, aucun microorganisme et ne cultivent pas. Ce fait, que l'observation m'avait permis de prévoir, a été plusieurs fois constaté dans notre laboratoire par M. Albarran. Le chirurgien ne saurait couvrir sa responsabilité en expliquant la contamination de la vessie par la propulsion des organismes contenus dans l'urètre, lors du passage de la sonde. Le canal renferme, on le sait, des microbes pathogènes. Mais, d'une part, je nai pas vu d'infection se produire, lorsque la sonde était vraiment aseptique et que toutes les précautions voulues, sauf le lavage prolongé de l'urôtre, avaient été bien prises. D'autre part, j'ai pu m'assurer, avec M. Reblaub, que chez un malade de cette catégorie, soumis pendant plusieurs jours à des cathétérismes aseptiques répétés, sans lavage du canal, l'aiguille de platine stérilisée plongée dans l'urètre permettait d'obtenir des cul-

tures, landis que l'urine retirée de la vessie restait stérile. Il est donc permis d'avoir contiance dans le catliétérisme fait avec des instruments stériles, malgré que l'on ne puisse débarrasser l'urètre, même par les lavages prolongés, des germes qui l'habitent.

Nous sommes maintenant en mesure de donner une formule au traitement. Elle serait incomplète et imparfaite si nous ne tenions compte que de la nécessité, cependant si impérieuse, d'une asepsie et d'une antisepsie absolues. S'il faut à tout prix ne pas ajouter l'infection à l'intoxication, il est indispensable de tenir compte, sinon de l'intoxication elle-même, qui n'est efficacement combattue que par l'intervention, du moins de ses résultats. La nutrition est profondément troublée; il importe d'aider l'organisme qui depuis longtemps soutient une lutte où il a faibli et qui maintenant va subir les épreuves de l'intervention. Il est essentiel de procéder de telle sorte, qu'aucun empêchement nouveau ne soit apporté à la fonction rénale déjà si troublée, et que le risque d'une perturbation soit écarté.

Ces indications ressortent, tout aussi bien que celles de l'antisepsie, des enseignements fournis par la physiologie pathologique de l'afTection que nous venons d'étudier, et que nous avons à rationnellement traiter. Ils nous disent clairement qu'il est nécessaire de relever la nutrition, de se mettre en garde contre tout ce qui peut accroître la congestion et favoriser l'inflammation, d'éviter scrupuleusement la moindre contamination.

L'état des malades vous guidera dans l'application du traitement indiqué par l'étude de la maladie. « Des mesures préventives sont toujours utiles. » Elles sont de mise toutes les fois que ratFaiblissement est marqué, que les troubles digestifs sont accentués ; une impressionnabilité trop grande, la sensibilité vive peuvent encore les justifier. En dehors de ces conditions, l'évacuation peut être commencée sans médication préalable; cependant l'expérience nous a appris à ne pas y renoncer trop facilement.

11 est habituellement possible d'obtenir, dans une certaine limite, la réparation des forces par une alimentation appropriée. Les malades peuvent, en effet, digérer et assimiler, à la condition d'être soumis à une alimentation déterminée. L^étude des

troubles digestifs nous permettra de nous rendre compte des raisons qui autorisent l'alimentation et d'insister sur le choix des aliments. Vous savez déjà que seuls sont ingérés, sans trop de répugnance ou même avec goût, ceux qui n'ont pas besoin d'être insalivés et mastiqués. Le régime lacté, pourvu qu'il ne soit pas exclusif, est indiqué; les pulpes de viande, les jus de viande, les purées de fruits et de légumes, les œufs peu cuits, les potages, l'eau et le vin y seront adjoints. Les toniques amers, les laxatifs vous aideront à faire accepter les repas. Les frictions sèches ou aromati([ues pratiquées sur toute la surface du corps, le massage des membres favoriseront la circulation périphérique et détermineront une stimulation salutaire. Des promenades au grand air, faites sans fatigue et sans refroidissement, peuvent être conseillées pendant ces préliminaires. La respiration de l'oxygène est encore un des moyens dont vos malades tireront un profit réel.

Il n'y a pas à s'attarder dans cette première phase du traitement, mais l'ensemble des moyens qu'il comporte doit continuer à être utilisé lorsque l'évacuation est commencée. Vous serez encouragés à arriver promptement à l'évacuation de la vessie et à compter sur ses bons résultats, si vous avez facilement obtenu quelques effets de la médication préalable. Son échec doit, au contraire, faire réserver le pronostic.

J'ai longtemps pensé que cette constatation pouvait justifier l'abandon de toute intervention. Si ces malades se présentent tardivement au chirurgien, il est rare qu'ils nous arrivent à une période extrême, que leur vie paraisse prochainement menacée. L'intoxication urineuse est l'un des empoisonnements dont l'organisme peut longtemps supporter les conséquences. Aussi ces sujets, qui y sont déjà soumis depuis plusieurs mois, peuvent-ils le tolérer assez longtemps encore. Sous l'influence de l'intervention, le dénouement peut, nous l'avons dit, être rapide ; c'est bien par le fait du traitement que la catastrophe terminale se sera produite quand on n'a pas su éviter l'infection. Pareilles considérations font comprendre l'hésitation, elles justifiaient autrefois l'abstention.

A l'heure actuelle, la sécurité fournie par l'ensemble des précautions aseptiques et antiseptiques, dont l'expérience et l'étude m'ont permis d'affirmer la véritable valeur, ont modifié ma

RÉTENTION d'uRINE CHEZ LES PROSTATIQUES 2(J7

pratique. Alors même que je puis douter de l'efficacité de Tévacuatioii, la certitude do n'y point ajouter l'infection me conduit à tenter l'intervention. Les guérisons sont, en effet, devenues habituelles, elles sont quelquefois obtenues dans les cas en apparence les plus défavorables. La survie est, en général, assurée pour quelques années, et la substance rénale qui paraissait déficiente, reprend ses fonctions.

L'étude des éliminations nous servira peut-être, un jour, à nous rendre à peu près exactement compte du degré de l'insuffisance rénale. L'expérimentation nous a bien appris que, sous l'influence de la tension intrarénale, l'élimination de l'urée s'amoindrissait rapidement et dans des proportions considérables. Maison ne peut faire de rapprochement complet entre une obturation complète de l'uretère, qui détermine une tension continue et rapidement croissante, et la tension de la rétention incomplète, dans laquelle le rein, moins vivement attaqué, doit nécessairement bénéficier des détentes partielles qui résultent de chacune des mictions.

Le chiffre de l'urée est néanmoins abaissé chez nos sujets ; nous l'avons déjà dit en étudiant la physiologie pathologique de la rétention (voy. p. 87 et 99). Nous l'avons vu, par exemple, descendre à 2*^', 28 par litre chez un malade qui rendait 4 litres en vingt-quatre heures. L'urée totale était donc de 9'''', 12, chiffre faible, mais que le trouble apporté par une nutrition des plus languissantes peut aussi bien expliquer ([ue la diminution de la faculté d'élimination proportionnelle à la destruction étendue de la substance rénale. Les observations qu'il nous a été donné de faire jusqu'à présent nous permettent, en effet, de penser que les troubles de la nutrition ont, chez ces malades, une influence très marquée sur l'élimination de l'urée; elle ne saurait, par conséquent, être seulement attribuée aux effets de la tension intrarénale. Ce que les analyses chimiques permettent encore de constater, c'est la diminution de l'acide urique et l'absence de l'albumine, qui cependant peut être présente en très minime proportion. Il y aurait intérêt à suivre l'élimination de l'urée chez les malades soumis au traitement préalable; l'on y trouverait peut-être un critérium pour juger de leur état rénal.

11 est fort exceptionnel que le traitement préalable oblige à

préparer le canal au passage de la sonde évacuatrice. Chez ces malades, l'urètre est presque toujours facile à parcourir. Les rétrécis blennorragiques ont la vessie le plus souvent infectée ; sa musculature puissante ne la dispose pas à accepter, sans réagir et sans se plaindre, la lente, silencieuse et persévérante accumulation qui conduit aux distensions dont nous nous occupons. Ce n'est pas, non plus, chez les prostatiques dont la glande est particulièrement irrégulière et développée qu'elle s'observe. On entre donc, en général, avec grande facilité ; la sonde ne rencontre aucun obstacle, le canal est tout prêt à la bien recevoir. Il n'y aurait, en somme, que certains sujets impressionnables et hypersensibles, qu'il serait opportun d'habituer à des contacts suffisamment espacés, avant de les soumettre aux introductions qu'exige l'évacuation. Chez eux, passez tous les deux jours une bougie souple, parfaitement aseptique, sans la laisser séjourner. Les plus timorés se sont bientôt faits à la pensée de recevoir dans leur canal une sonde en caoutchouc vulcanisé.

Ces constatations, de même que l'évolution silencieuse de ces énormes distensions contre lesquelles la vessie ne songe jamais à réagir, permettent de penser que dans cette variété importante et si intéressante de la rétention incomplète des prostatiques, l'insuffisance primitive de la vessie a une intluence peut-être prépondérante. 11 est difficile de ne pas croire que l'atrophie sénile du muscle vésical, qui n'a habituellement qu'un rôle accessoire dans la pathogénie de la rétention d'urine des prostatiques, n'ait pas le principal dans ces cas.

L'évacuation sera d'abord « lente et partielle ». Successivement croissante, elle deviendra presque totale en peu de jours; il y a avantage à ce qu'elle reste longtemps lente. Une détente trop rapide et trop grande est sûrement dangereuse. Elle détermine la congestion ex vacuo^ produit parfois du saignement et niême une hémorragie. Vous savez la perturbation qui peut en résulter pour la fonction rénale.

Le décubitus dorsal sur un plan à peu près horizontal, avec une faible élévation de la partie supérieure de la tête, l'emploi d'une sonde de calibre moyen, 14, 45 ou 16, assureront la lenteur de l'évacuation, qui, dans ces cas, ne doit pas être favorisée par la pression de l'hypogastre. Un jet franchement projeté succède cependant à l'introduction de la sonde. On a fil lu-

RÉTENTION I) T'RINE CHEZ LES PROSTATIQUES 269

sion d'une véritable activité vésicale. La colonne liquide, (jui semble en témoigner, ne tarde pas à s'affaiblir et bientôt l'urine s'écoule sans aucune projection. 11 faut que le malade fasse effort, ou que vous pressiez sur le ventre, pour que le phénomène du début se reproduise. La vessie ne s'est pas mise en frais de contraction, elle est simplement détendue; dès lors ses parois n'agissent plus, et seule la pesanteur détermine la sortie de l'urine à travers la sonde. Il est donc facile d'avoir la mesure de la quantité d'urine à évacuer. Cette mesure, toute physiologique, ne peut se chiffrer par un nombre de grammes déterminé à l'avance avec plus ou moins d'arbitraire ; c'est pourquoi elle est exacte. En effet, votre but, dans les premiers cathétérismes, est de diminuer la tension, or vous avez le témoignage expérimental de la détente de la vessie.

Un^ seule évacuation, aussi partielle, peut en commençant être suffisante pour vingt-quatre heures; « c'est un cathétérisme d'essai ». S'il est bien supporté, vous arrivez promptement a deux évacuations par jour. Depuis longtemps habituée à faire réservoir, la vessie est, en général, singulièrement apaisée par ces soustractions partielles, toujours bien plus grandes que celles que lui accordait la miction. Les envies d'uriner s'éloignent, il n'en est plus question de plusieurs heures, et, lorsque le double cathétérisme est institué, tout besoin disparaît dans les intervalles ou ne reparait qu'à leurs dernières limites. Ce sont là des indices favorables. L'évacuation n'a pas été perturbatrice, il y a tout lieu d'admettre qu'elle sera tolérée sans accidents, si vous la continuez avec les précautions et la méthode indispensables. Les malades, satisfaits, s'en tiendraient à ce résultat. Vous avez cependant plus à faire.

H ne suffît pas d'avoir mis ordre à une incontinence, d'avoir éloigné ou supprimé les besoins d'uriner, il faut empêcher que la vessie revienne, temporairement, à un trop haut degré de tension. Il est pour cela nécessaire d'arriver prochainement à trois ou quatre cathétérismes dans les vingt-quatre heures.

Ici encore la direction que vous devez donner ne peut être arbitrairement tracée. C'est en observant ce qui se passe du côté de la vessie, c'est en constatant ce que vous obtenez pour l'état général, que vous réglez ces intervalles et le nombre des évacuations.

Un plein repos est nécessaire pour ces organes depuis longtemps troublés dans leur fonctionnement. Vous viderez assez souvent la vessie, pour que les besoins d'uriner ne se reproduisent pas entre les cathétérismes, ou n'apparaissent que sous forme d'envies fugaces et peu répétées. 11 faut que, sous l'inlluence de cette régularisation artiiicielle des mictions, les phénomènes de l'intoxication urineuse, dont témoignent les troubles digestifs, s'amoindrissent et disparaissent; il faut aussi que la polyurie diminue. Vous pouvez ainsi trouver des indications pour un renouvellement de l'évacuation, qu'une vessie trop atone ne vous a pas fournies *.

Ne croyez pas cependant que la mise à sec de la vessie soit la terre promise où le malade retrouvera la santé, et qu'il en jouira d'autant plus vite et d'autant mieux que vous y serez arrivés plus tôt. Si l'on peut courir des dangers en pro<?édant trop rapidement dans la succession des vidages partiels, on va au-devant d'accidents en voulant prématurément l'évacuation totale. Vous serez avertis si vous prêtez l'oreille aux plaintes de la vessie. Alors que l'évacuation s'avance et va toucher à sa fin, quelques contractions se produisent. Elles sont parfois douloureuses, et vous y prenez forcément garde; d'au très fois ce ne sont que de petites sensations un peu pénibles. Dans le premier cas, arrêtez l'évacuation en bouchant la sonde, ou remplissez doucement la vessie avec une solution tiède d'acide borique, le calme reviendra. Ces vessies si longtemps en état de plénitude ne s'habituent que lentement à l'évacuation totale. En bonne règle, ne videz complètement qu'après une quinzaine de jours, et, quel que soit le délai, ne vous y risquez pas, ou ne l'autorisez, tant que la fin de l'évacuation sera marquée par quelque sensibilité.

Chez les malades que nous étudions, l'évacuation doit être faite la seringue à la main. Je vous ai déjà indiqué comment il était possible d'extraire entièrement l'urine sans vider la vessie : il suffit de remplacer au fur et à mesure le

' 11 peut y avoir des exceptions. J'observe depuis sept années un vieillard qui a inaintcnant quatre-vingt-quinze ans et qui n'est sondé que deux fois par vingtquatre heures. Mais sa vessie ne se fait jamais sentir et l'état général, fort médiocre au moment où le cathétérisme fut prati([ué pour la première fois, est redevenu bon et reste très bon. Les indications sont donc entièrement satisfaites. — Ce malade est mort à l'âge de centun ans (note de la i'^ édition).

li({uide que l'on extrait, par une solution tiède d'acide borique. €ela n'est, en réalité, pas nécessaire lorsque vous avez affaire à une vessie aseptique et que vous maintenez aseptique. Il est moins fatigant pour l'organe de soustraire graduellement l'urine et d'y abandonner la quantité nécessaire, pour ne pas arriver à une trop prompte modification des conditions statiques où elle a vécu depuis plusieurs mois. Mais, alors même, vous pouvez être surpris par une des crises douloureuses dont jo vous ai parlé, ou par l'apparition d'une teinte rosée qui vous montre que la vessie saigne. Le remède est dans la remise à un certain degré de tension, grâce auquel cesse la douleur et disparaît la teinte des urines. Il ne faudrait pas s'exposer à perdre du temps pour demander du liquide et charger une seringue. Avoir la seringue à la main restera une précaution nécessaire, alors même que l'évacuation successivement croissante vous aura conduits au retrait presque total de l'urine retenue. Laver le canal à l'acide borique en retirant la sonde «st, d'ailleurs, la règle en pareil cas, et pour cela encore la seringue est nécessaire.

Pareille manière de procéder est bien plus imposée encore si, malgré tous vos soins, l'urine était devenue louche ou trouble. 11 est alors indispensable de complètement évacuer sans cependant vider, et vous agissez en conséquence. L'acide borique devient alors insuffisant, et c'est avec le nitrate d'argent au l 000^ et même au 2 000'' que les lavages abondants doivent être faits. Le peu d'élévation de la dose permet de les répéter. Si le trouble ■des urines persistait, à plus forte raison s'il augmentait, il deviendrait nécessaire d'abandonner dans la vessie quelques grammes de solution au 500*" ou au-dessus.

C'est en pareil cas qu'il est indiqué de recourir à la sonde à demeure. Autant elle doit être évitée, en principe, dans les cas <le distension aseptique, autant il convient de s'y résigner si une infection de la vessie se produit avec quelque intensité. La sonde à demeure permettra de renouveler les lavages, mais la nécessité de l'épuration de la vessie ne doit point faire perdre de vue l'obligation de ne pas la laisser à sec. « La sonde ne ^ sera donc pas ouverte, mais fermée avec un fosset. » Vous prescrirez de la déboucher toutes les deux heures, et vous apprendrez, à la personne chargée de prendre ce soin nuit et jour, à évacuer

sans vider. J'ai pu dans des circonstances graves arriver ainsi à conjurer rapidement le danger. En pareilles circonstances, un secours étranger est évidemment nécessaire. C'est la seule exception qui autorise à l'admettre.

Le chirurgien doit lui-même mettre en œuvre le traitement^ ou le confier à un aide dont il a éprouvé l'expérience, et dont il connaît la scrupuleuse croyance aux précautions qu'exige semblable traitement. Et je le répète encore, il est nécessaire d'être convaincu, aussi bien de la nécessité des règles à observer pour conduire l'évacuation physiologiquement, que de l'emploi sévère de l'asepsie et de l'antisepsie. Nous aurons plus tard à vous dire comment elles doivent être faites ; l'importance d'un tel sujet est trop grande pour en parler incidemment. Résumons la formule de ce traitement délicat en disant : « L'évacuation doit être graduelle, progressive, rigoureusement aseptique et antiseptique. » Elle sera faite par le chirurgien ou par un aide éprouvé.

Il viendra cependant un moment où vous devrez confier à un tiers, ou au malade lui-même, le soin de l'évacuation. En pareil cas, le cathétérisme est définitivement indispensable ; faire espérer au malade qu'il pourra s'en passer serait l'exposer à de nouveaux dangers. Vous devrez donc dûment le prévenir de ce que lui réserve l'avenir, et vous aurez le droit de lui afiirmer que la santé reconquise sera longtemps conservée, s'il continue à soigner convenablement sa vessie. A l'heure où vous cesserez de lui donner vos soins, tous les dangers mécaniques et dynamiques de l'évacuation auront été écartés; il ne restera plus que ceux qui pourraient advenir sous l'influence d'un manque aux précautions commandées pour l'asepsie et l'antisepsie. Vous lui en aurez fait connaître l'importance et vous lui aurez appris à s'en bien servir. Le danger qu'une faute pourrait, à ce moment, faire courir ne serait, d'ailleurs, à aucun degré, comparable à ceux qui sont la conséquence de toute infraction à la propreté chirurgicale dans les premières phases du traitement. La réceptivité de l'appareil urinaire est alors portée au plus haut degré; elle devient beaucoup moindre plus tard, et l'organisme, qui n'est plus sous l'inilueuce de l'intoxication, résiste aisément à une infection localisée.