NEUVIÈME LEÇON

RÉTENTION d'uRINE DE CAUSE TRAUMATIQUE

Driiiiilion. — Traumatisnics intornes. — Tiaiiinatismes oxlorncs : nécossité dv. distinguer la région atteinte.

I. TrauHiatisnies de la région pénienne. — Rupture de la corde. — Faux pas du eoïl .

II. Traurnatisnies de la région périnéo-bulbaire. — Chute à califourchon. — Mécanisme de la déchirure de l'urètre. — La déchirure porte le plus souvent sur la région bulbaire et n'intéresse pas toute l'étendue de la paroi supérieure. — Elle peut être en avant du bulbe et diviser complètement les deux parois. — La déchirure a pour conséquence la formation d'une large cavité anfractueuse fermée du côté de la peau, ouverte du côté de l'urètre. — Cas léf/ers : (Jrétrorragie, miction possible, cathétérisme facile. — Cas moi/ens : Urétrorragie. miction possible douloureuse, cathétérisme pénible. — Cas graves : Urétrorragie, rétention complète, tumeur périnéale, cathétérisme difficile ou impossible. — Indications du traitement : Cathétérisme dans les cas légers ; grande réserve ou abstention du cathétérisme dans les cas moyens ; contre-indication absolue du cathétérisme dans les cas graves. — Indications de l'incision du périnée : nécessaire dans les cas moyens, elle est indispensable dans les cas graves. — Indications de la réfection immédiate ou secondaire de l'urètre dans les cas graves.

111. Traumatisme de la région membraneuse. — Le cathétérisme est indiqué, la sonde est laissée à demeure. — Indications de la jjonction sus-pubienne, de la cystostomie, du cathétérisme rétrograde.

Le traumatisme peut provoquer la rétention d'urine par deux mécanismes bien distincts : par un trouble de l'innervation et par lésion directe des voies urinaires.

Le premier groupe n'appartient pas à la rétention traumatique. Qu'à la suite d'une chute d'un lieu élevé un malade reste quelques heures, voire même quelques jours, sans pouvoir vider spontanément sa vessie ; qu'une fracture du crâne, qu'une fracture ou une luxation du rachis s'accompagnent de rétention d'urine et d'incontinence par regorgement, ces cas rentrent dans la classe des rétentions d'origine nerveuse ; ils ne comportent aucune indication thérapeutique ou pronostique spéciale.

La miction peut être supprimée à la suite de traumatismes atteignant l'appareil urinaire, sans qu'il y ait cependant réten-

GUYON. — Voies urinaires. 18

tion. Dans ces cas, s'il n'y a pas miction, il n'y a pas davantage rétention d'urine. La vessie est vide, parce qu'elle ne reçoit rien, — la contusion des reins peut déterminer l'anurie, — ou bien parce qu'une plaie plus ou moins étendue laisse tout son contenu s'échapper dans le tissu cellulaire environnant ou dans la cavité péritonéale.

Les rétentions traumatiques sont celles qui surviennent à la suite de lésions qui intéressent le canal de l'urètre et s'opposent à l'évacuation de l'urine ; elles peuvent être complètes ou incomplètes. Le traumatisme du canal peut se faire du dedans au dehors, c'est le traumatisme interne; ou se produire du dehors au dedans, il est alors qualifié exterue.

Le groupe des traumatismes internes est représenté par les contusions et déchirures de l'urètre produites par le cathétérisme. Une poussée congestive ou une réaction inflammatoire est ainsi provoquée, et, pour peu que le canal soit déjà rétréci ou déformé, une véritable rétention d'urine peut s'établir. Nous avons étudié ces rétentions d'origine congestive (V" Leçon).

Le traumatisme venu de l'extérieur peut atteindre l'urètre en des points différents : à la région pénienne, à la région périnéo-bulbaire, à la région membraneuse. A ces sièges divers répondent des causes et un mécanisme différents; les indications pronostiques et thérapeutiques diffèrent aussi'.

L TuAUMATisMES DE LA RÉGION PÉNIENNE. — Les traumatisiues de la région pénienne sont fréquents, mais ils ne déterminent que lort rarement la rétention. Lu général, il s'agit d'une rupture de la corde. L'urètre est incomplètement déchiré, une poussée congestive et inflammatoire se produit, le malade est dans l'impossibilité passagère d'uriner ; bientôt cette rétention cesse, soit spontanément, soit à la suite d'un traitement médical approprié. C'est une rétention temporaire.

Souvent c'est à la suite d'une fausse manœuvre pendant le coït

1 Clioz la feiiuiie (iiii accouche, loi'Sijiie la ])i'ri(>de d'expulsion se proloni^c, l'urèlro subit la pression de la tète IVetale. La rétention est alors observée. Rien ne permet d'admettre ([ue le canal subisse de déchirure et l'on doit penser ({u'il est simplement contusionné. 11 n'y a jjas d'urétrori'af^ie et chacun sait qiudle est la rarid-é des rétrécissements eiiez la femme. 11 en serait sans doute autrement si la pression exagérée ou prolongée de la tète déterminait une di'chiruj'e. C'est donc à une poussée congeslive conséculi\e à la pression et jiroportionnelle à sa tlurèe, (]u'il con\ient d'allriljuer hi réienliun.

RETENTION L) URINE DE GATSE TRAUMATIQUE 27.>

c[iiG l'iirètre est lésé. La lésion est ordinairement peu prononcée : une douleur vive, mais passagère, une urétrorragie plusou moins forte sont les seuls symptômes immédiats. La rétention est encore plus rare qu'après la rupture de la corde ; \e traumatisme pourrait être considéré comme sans importance,, n'était le rétrécissement ultérieur d'origine traumatique, qui ne tardera pas à évoluer et à causer des accidents, entre autres desrétentions précoces, en raison de sa rapide formation.

Quelquefois, cependant, la lésion provoquée par le coït est beaucoup plus grave ; elle s'accompagne alors de troubles delà miction ou de rétention d'urine, bientôt suivis d'infiltration. Dans ces cas graves, l'urètre n'est presque jamais seul intéressé ; on constate eu même temps la rupture de l'un ou l'autre corpscaverneux. Nous avons eu occasion d'observer un malade qui pendant le coït avait eu une rupture presque complète de l'urètre et des deux corps caverneux. A son entrée à l'hôpital, la miction était possible, quoique difficile ; mais il survint bientôt une infiltration d'urine qui nécessita une large incision et l'emploi de la sonde à demeure. C'est en pratiquant l'incision dès les premiers accidents, et même au besoin préventivement, que l'on pourra conjurer les dangers graves qui résultent de la pénétration de l'urine dans un foyer contus et anfractueux.

IL TiSALMATISMES DE LA RÉGION PÉRINÉO-BULIÎAIRE. LcS lésioUS-

traumatiques de l'urètre dans sa portion périnéo-bulbaire constituent un des chapitres les plus intéressants de la pathologie des voies urinaires. Presque toujours elles sont graves, soit par leurs manifestations immédiates, soit par leurs conséquences ultérieures. Elles déterminent très souvent des rétentions. Nous étudierons ces rétentions avec tous les détails qu'elles comportent, il s'agit de chirurgie d'urgence ; les indications sont délicates et peuvent être difficiles à remplir.

La cause ordinaire est la chute à califourchon sur une barre de fer, sur un tréteau, sur l'angle d'une table, sur un pied de tabouret, etc. ; parfois aussi il s'ngit de coups de pied, ou môme de coups de bâton ayant atteint la région périnéale. En général,^ l'histoire du malade est celle du numéro 7. Il travaillait sur un échafaudage à plusieurs mètres du sol, quanJ, ayant

perdu l'équilibre, il tomba à cheval sur un tréteau en fer. 11 en fut de même chez cet ancien malade, actuellement infirmier dans cet hôpital, et que nous vous montrions ce matin à notre visite. Au moment de son accident, il était palefrenier et couchait au-dessus de l'écurie. Une nuit, en voulant descendre par l'échelle, il fît un faux pas et tomba, les jambes écartées, sur le bord d'un coffre à grains. C'est encore à une chute à califourchon que remontent les premiers accidents qui amenèrent dans nos salles les malades des numéros 3 et 20, porteurs de rétrécissements traumatiques consécutifs à la blessure de l'urètre. Il y a donc pression brusque et intense, ses effets sont immédiats.

Qu'il s'agisse d'une chute ou d'un coup, le mécanisme est sensiblement le même. L'urètre et les couches celluleuses <|ui l'entourent sont pressés, tassés et écrasés contre le plan résistant constitué par la symphyse pubienne. Tandis que les téguments plus superficiels, plus souples et plus élastiques, échappent à la violence extérieure, ou ne sont qu'à peine intéressés, l'urètre est déchiré ainsi que le tissu cellulaire qui l'environne. Les racines de l'un des corps caverneux, les muscles du périnée participent quelquefois à ces déchirures.

Nous ne saurions trop attirer votre attention sur cette intégrité de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané et souvent aussi de l'aponévrose superficielle. Il en est ainsi alors même que la violence du traumatisme, ne s'épuisant pas sur les parties molles, détermine, comme on l'a observé dans quelques cas, la fracture de l'une des branches du pubis.

C'est toujours la portion périnéo-bulbaire de l'urètre qui est intéressée par les traumatismes atteignant le périnée ; c'est toujours dans la loge périnéale inférieure que les accidents immédiats et consécutifs auront leur siège anatomique.

On a cherché à aller plus loin et à préciser le siège et l'étendue de la lésion de l'urètre. Cras, dans un travail des plus intéressants 1, s'est efforcé d'établir: ({ue le canal se déchire en travers à la partie moyenne du bulbe ; que dans les conditions ordinaires, cette déchirure est incom-

' Cras, Conlribulion à l'étude des lésio7is (raumalifjues de l'u/èlre (Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie, 1876, t. II, p. 822).

plète et n'atteint pas la paroi supérieure de l'urètre. Dans un rapport lu à la Société de chirurgie, nous avons eu occasion d'exposer ce qu'une pareille manière de voir a d'exclusif '. Nous sommes disposé à penser, d'après l'étude des faits, que, dans bien des cas, peut-être dans la plupart, les lésions de l'urètre offrent le siège bulbaire et n'intéressent pas toute l'étendue de la paroi supérieure du canal, qui reste en partie préservée. Mais, s'il est vrai que la lésion du bulbe rend bien compte de la perte de sang abondante qui, souvent, accompagne la déchirure de l'urètre dans la chute à califourchon, s'il est vrai que la persistance d'une partie, même fort étroite, de la paroi supérieure fait comprendre la possibilité de la rencontre du bout postérieur, retenu par ce mince trait d'union, il n'en reste pas moins positif que, dans un certain nombre de cas, les choses ne se passent pas ainsi. La déchirure de l'urètre peut siéger en avant du bulbe, et la paroi supérieure peut être complètement divisée. Les: constatations faites au cours des opérations semblent même établir que la déchirure complète est presque la règle. Mais l'écartement des bouts d'un urètre, dont les parois inférieures et latérales sont largement divisées, peut être assez grand pour faire prendre le change. Alors que nous ne nous occupons que de la rétention traumatique, il n'y a pas lieu de discuter.

La pièce qui figure dans notre collection de l'hôpital Necker, sous le numéro 49 est un cas de déchirure complète. Elle a été recueillie chez un malade qui n'a succombé aux suites de la déchirure de l'urètre qu'une année après l'accident et qui avait subi l'opération de l'urétrotomie interne un mois avant sa mort. La déchirure ne siège pas au niveau du bulbe, mais en avant de ce renflement que l'on peut encore facilement reconnaître. La mensuration des deux segments de l'urètre démontre d'ailleurs le siège de la lésion. Le bout postérieur mesure, en etfet, 9 centimètres, et l'antérieur 11 centimètres; ils sont écartés l'un de l'autre de 3 centimètres. Le recroquevillement des deux bouts, retournés à la manière des artères qui ont subi la ligature, démontre que la déchirure avait atteint la paroi supérieure et qu'elle était entièrement divisée.

' F. GiYOX, Bulletins et Mémoires de la Socie'te' de chirurgie, 187(i, t. II, p. 804.

^78 SYMPTOMES FONCTnXNELS

L'urètre ne peut être sectionné sans que les parties qui l'a voisinent et l'entourent immédiatement ne soient atteintes. Elles sont largement déchirées. Cette déchirure a pour conséquence la formation dune anfractuosité, d'une sorte de caverne plus ou moins vaste avec laquelle communique la déchirure urétrale. Les parois de cette cavité traumatique sont complexes, et, sur la pièce que nous venons de vous décrire, on voit figurer l'un <les corps caverneux. Mais ce qui caractérise surtout cette cavité, •c'est qu'elle est à la fois ouverte et fermée.

Elle est fermée, car la peau et même l'aponévrose superficielle ont été respectées par le traumatisme. Elle est ouverte, parce qu'elle communique par lintermédiaire de l'urètre avec le réservoir vésical, et avec l'extérieur par l'intermédiaire des instruments que l'on ne manque pas d'y introduire ; elle est ouverte encore, parce que les couches celluleuses avoisinantes ne resteront séparées d'elle que si le sang qui s'épanche dans la cavité nouvelle, ou l'urine qui y aboutira forcément, ne viennent pas les envahir. C'est à la fois une cavité et une brèche. Le chirurgien, quand il aura à poser les indications du traitement, ne saurait trop se souvenir de cet état des parties molles périphériques.

C'est en vue du traitement encore qu'il convient d'apprendre à analyser avec soin les manifestations morbides présentées par les malades atteints de traumatismes périnéaux.

L'étendue et l'importance des lésions sont généralement proportionnelles à la violence du traumatisme ; mais ici, comme dans toutes les contusions, l'effet produit dépend de trop de conditions diverses pour que l'on puisse accorder aux circonstances étiologiques, même minutieusement connues, une importance sérieuse. C'est un élément de probabilité, mais rien de plus.

Trois phénomènes p^'incipaux dominent la scène : troubles de la miction, écoulement de sang par le méat, tumeur périnéale. Tous les trois sont sous la dépendance directe de l'attrition de l'urètre et des parties ambiantes. Il ne faudrait pas confondre cette tuméfaction primitive avec le gonllement propre à l'infiltration urineuse ; celle-ci peut se produire, souvent même elle se produira, mais c'est toujours un accident secondaire et non pas une manifestation des premières heures.

L'étude de cette triade symptomatique fournit au diagnostic •d'importants éléments. Cependant, dans ces cas, comme dans la plupart des affections des voies urinaires, le dernier mot du diagnostic et le premier acte du traitement appartiennent au catliétérisme. Mais, comme dans beaucoup d'autres circonstances, le cathétérisme n'est exempt ni d'inconvénients ni de dangers. 11 en offre même de très spéciaux, de particulièrement graves ; ne le pratiquez qu'en connaissance de cause et dans des conditions bien déterminées. Le bistouri est bien plus souvent indiqué que la sonde.

Pour catégoriser d'une manière méthodique les cas divers ofl'erts par la pratique, pour bien poser les indications du traitement, nous admettons avec Cras des cas légers, des cas de •moyenne gravité et des cas graves. Remarquons de suite que la trans formation des cas légers et de moyenne gravité en cas graves est toujours possible, et que le traitement applicable d'emblée à ces derniers peut devenir nécessaire pour les deux premières catégories.

Daiis les cas légers^ la miction est possible et non doulou- 'reuse ; il se peut cependant qu'il y ait difficulté ou impossibilité momentanée d'uriner, et que les premières mictions soient douloureuses. Mais ces phénomènes ne persistent pas, ou bien ils tendent à diminuer graduellement et rapidement. Il y a souvent écoulement de sang par le méat, mais cet écoulement est peu abondant. Il dure parfois plusieurs jours, ainsi que nous l'avons observé dans un cas publié en 1872 par un de nos élèves, M. Cazaux. Une tuméfaction périnéale existe quelquefois, on l'observait chez le malade que nous venons de citer. Si l'on sonde ces malades, on fait aisément passer l'instrument explorateur. La bougie exploratrice souple, à bout olivaire, conduite avec douceur, pénètre sans difficulté et sans saignement. Dans ces cas, la guérison est la règle, et le traitement chirurgical n'est pas indiqué primitivement. Il est nécessaire de prescrire aux malades le repos complet, les tisanes délayantes, les pansements humides ; il faut surtout les soumettre de bonne heure à un cathétérisme progressif destiné à empêcher la rétraction de la cicatrice. Nous avons pu, chez deux malades cités par M. Cazaux, surprendre pour ainsi ■dire la formation du rétrécissement traumatique, qui succède

280 SYMPTOMES FO>XTIONNELS

habituellement à ces lésions primitivement bénignes, et constater sa rapide apparition. Dans l'un des cas, six semaines après l'accident, on ne pouvait passer que le numéro 12; dans l'autre, nous avons constaté, quatorze jours après la chute, que l'explorateur nM6 était serré. Notre pratique nous a permis de multiplier ces constatations.

Dans les cas de moyenne gravité^ la miction est difficile et douloureuse; le malade urine avec eflorts et souffrance; un sentiment pénible accompagne le passage de l'urine ; la vessie se vide incomplètement. Il y a eu écoulement de sang par le méat, immédiatement après l'accident, cet écoulement a été assez abondant ; il persiste en dehors des mictions et devient plus considérable sous leur influence. La tumeur périnéale peut être de petit volume, n'être pas appréciable immédiatement ; elle peut aussi exister dès le début ; il est fort rare qu'elle ne se produise pas consécutivement. Le catliétérisme est possible, mais il fait saigner assez abondamment, l'instrument risque fort de s'égarer s'il abandonne la paroi supérieure; il ne faut donc pas, dans ces cas, se servir d'instruments droits. Si l'on présente l'explorateur olivaire, on ne doit faire aucun effort de pénétration et se contenter de reconnaître le point d'arrêt. Les instruments recoui^bés sont seuls capables de suivTe la paroi supérieure, ils doivent être préférés.

Exception doit être faite en faveur de la sonde en caoutchouc vulcanisé ; son introduction est parfois très facile et il convient alors de s'en servir; s'il en est autrement, la sonde béquille en gomme montée sur un mandrin à courbure de Béniqué est l'instrument auquel je vous conseille de recourir (voy. t. III, p. 313). Quand le catliétérisme est aisé, on le répète trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures ; s'il offre quelques difficultés, il est préférable de laisser la sonde à demeure pendant deux ou trois jours.

Mais que l'on ait recours à l'un ou à l'autre de ces procédés évacuateurs, il ne faut pas se laisser aller à une fausse sécurité. Des exemples nombreux attestent, en effet, que la transformation des cas de moyenne intensité en cas graves est fréquente.

Tantôt la transformation est facile à constater et s'impose au chirurgien : on pratiquait le catliétérisme répété, tout à cou[> il devient impossible et le malade offre tous les symptômes de

RÉTENTION d' URINE DE CAUSE TRAUMATIQUE 281

la rétention complète. Tantôt au contraire, et ce sont les cas les plus fréquents, c'est pendant l'application d'une sonde à demeure et malgré son bon fonctionnement, que les accidents locaux et généraux éclatent. La fièvre s'allume, la région périnéale s'empâte et se tend, les frissons se répètent, et, si l'on n'intervient d'urgence, une septicémie des plus graves ne tarde pas à éclater. La cavité péri-urétrale a été infectée, et, dans ce foyer favorable aux cultures, s'élaborent dos produits putrides éminemment toxiques.

Nous aurons à revenir et à insister sur ces considérations à propos des cas graves et du traitement qui leur convient, mais nous tenions dès à présent à bien affirmer le peu de sécurité que doit donner une sonde à demeure lorsqu'elle traverse un foyer anfractueux rempli de caillots et fermé en bas. Si vous y avez recours, surveillez donc avec soin et le périnée et l'état général de votre sujet ; n'hésitez pas, à la moindre menace, à inciser largement, à transformer le clapier périnéal en une plaie franchement ouverte et facile à déterger. Mais comme, en bonne chirurgie, mieux vaut prévenir que combattre, préférez le bistouri à la sonde et incisez d'emblée, pour peu que vous constatiez primitivement la tuméfaction du périnée.

Dans les cas graves^ la rétention d'urine est complète, l'écoulement de sang par le méat souvent abondant, la tumeur périnéale volumineuse, le cathétérisme impossible ou difficile.

Chacun des symptômes qui constituent « la triade pathologique » est donc nettemenl accentué. Celui qui domine la scène morbide par ses indications pressantes, est la rétention d'urine; elle résiste à la temporisation, aux efforts du malade et aux tentatives du chirurgien. Le plus timide est alors obligé d'agir, et d'agir chirurgicalement. Il faut évacuer l'urine, sans délai, et ne pas perdre de vue les indications non moins impérieuses fournies par la tumeur périnéale. Ce ne sont pas les seules obligations qui s'imposent au chirurgien. Lurètre est déchiré et sa continuité détruite d'une façon plus ou moins complète ; l'intervention doit aussi pourvoir à sa réfection.

Examinons les moyens dont le chirurgien dispose pour remplir ces différentes indications, en nous attachant à voir dans quelle mesure nous pourrons les satisfaire en les utilisant. Le

traitement chirurgical nous offre de nombreuses ressources. €e sont :

A. — Le catliétérisme ;

B. — L'incision périnéale simple;

G. — La ponction et l'ouverture de la vessie ;

D. — Lincision périnéale avec recherche du bout postérieur et application de la sonde à demeure, suivie ou non de réparation immédiate de l'urèlre et du périnée.

A. — Le catliétérisme, s'il était tenté, ne devrait Tôtre qu'en se conformant avec plus de rigueur que jamais aux règles que nous rappelions tout à l'heure. On conçoit qu'il puisse être possible si l'on parvient à suivre la paroi supérieure, puisqu'en définitive cette paroi n'est pas toujours comprise en son entier dans la déchirure.

Mais il ne suffit pas de dire que le catliétérisme est matériellement possible, ni même d'ajouter qu'il a pu être pratiqué un certain nombre de fois, pour être en droit de compter sur lui comme agent thérapeutique efficace et d'y avoir recours. Quelles que soient la douceur, l'habileté et la propreté de la mano'uvre d'introduction, la sonde ne s'engagera qu'avec peine et après des tâtonnements répétés, dans le bout postérieur si tant est qu'elle ne s'égare pas dans la déchirure urétrale. Pendant ces manœuvres, l'hémorragie première se réveille. Cette hémorragie peut être modérée, mais elle peut aussi, comme on l'a noté dans un certain nombre d'observations, comme nous l'avons observé nousmême chez deux malades, se produire avec une intensité fort inquiétante.

La difficulté de l'introduction, la possibilité d'hémorragies graves sont déjà autant de contre-indications à l'emploi du catliétérisme ; il est une troisième contre-indication plus formelle encore : « il est tout à fait insuffisant et ne met pas le malade à l'abri des accidents graves qui le menacent ». Il serait facile de multiplier les exemples à l'appui de cette assertion, qui a peut-être lieu de vous surprendre. Mais il suffît de se rendre compte des conditions créées par le traumatisme pour comprendre l'irapuissance et le danger, dans les cas graves, du cathétérisme le plus simple et le plus heureux.

Le contact de l'urine normale ou pathologique sur une plaie