RETENTION I) URINE DE CAUSE TRAUMATIQUE

« franchement ouverte » n'a rien de dangereux; nous en avons chaque jour la preuve après l'opération de la taille, après lurétrotomie externe. Les bourgeons cliarnus apparaissent de bonne heure ; ils sont fermes, bien vivants, le travail cicatriciel se fait régulièrement et rapidement. Que la disposition de la plaie favorise la stagnation de l'urine dans ses ani'ractuosités, la scène change aussitôt : non seulement la plaie devient pâle €t sale, mais un état général grave naît et se développe avec rapidité. Or ces conditions de stagnation, de pénétration dans les tissus se trouvent complètement remplies par ce foyer anfraclueux ouvert du côté de l'urètre, mais fermé à l'extérieur par la peau et l'aponévrose, malheureusement respectées par le traumatisme. C'est en vain qu'on a placé une sonde à demeure. c'est en vain que l'on réitère l'évacuation si elle est par exception possible ; c'est en vain, en un mot, qu'on a assuré la vacuité de la vessie : l'urine s'insinuera le long de la sonde et viendra se putréfier au contact du sang extravasé dans un foyer fatalement destiné à être infecté.

Lorsqu'il est en présence d'un traumatisme grave du périnée : îe chirurgien doit s'attacher à empêcher toute stagnation, toute infection, toute absorption et toute infiltration des liquides qu'il renferme. « 11 n'y parvient qu'en ouvrant largement la tumeur périnéale. »

Cette indication prime de toute son importance l'indi- ■cation de l'évacuation de la vessie par la sonde, car celle-ci ne peut utilement agir qu'à la condition d'être aidée dans son œuvre par le bistouri. « Donnez sans hésitation la préférence à l'incision du périnée. »

B. — L'incision périnéale simple permet, en effet, l'évacuation de la vessie. Vous verrez l'urine s'écouler librement par la plaie et vous serez surpris de la façon régulière et rapide dont «lie se répare. Aussi, est-ce avec juste raison que M. le D' Notta (de Lisieux) a préconisé l'emploi de l'incision périnéale dans les traumatismes graves du périnée ; celte méthode est véritablement préservatrice, car elle met à l'abri des accidents redoutables que la sonde ne saurait prévenir, et que, d'ailleurs, elle favorise. Mais de même que les moyens qui permettent la dérivation des urines par l'hypogasti-e, l'incision périnéale laisse de

côté tout ce qui touche à la reconstitution du canal. Elle satisfait au présent en ouvrant largement la poche à la fois urineuse et hématique, elle sauve les blessés en supprimant ce dangereux foyer, mais son heureuse influence ne s'étend pas à l'avenir.

C. — Les moyens qui dérivent l'urine par l'hypogastrc négligent à la fois l'évacuation du foyer périnéal et la reconstitution de l'urètre. Alors même que l'urine est empêchée de pénétrer dans la brèche périnéale, le malade n'est pas à l'abri des accidents que le foyer qu'elle y creuse peut occasionner. Réchappe à l'inliltration de l'urine, mais il reste sous la menace d'une infection ; les microbes de lurètre sain, à défaut des inoculations qui suivent les essais de cathétérisme, la rendent à peu près inévitable. La déchirure du canal est abandonnée à tous les hasards d'une cicatrisation vicieuse, car rien n'est tenté pour su réfection.

La cystostomie, la ponction de la vessie avec un gros trocart, l'aspiration de l'urine à travers une canule fine, sont, vous le savez, les procédés opératoires employés pour dériver l'urine par riiypogastre. Cette dérivation, en pareil cas, ne peut être que tout à fait temporaire, et, comme dans la grande majorité des cas l'appareil urinaire est en état normal quand il est surpris par le traumatisme, la ponction capillaire avec aspiration trouve seule ses indications. La dérivation des urines est ainsi utilisable à titre de moyen d'attente. Si des conditions exceptionnelles obligeaient à l'employer de façon moins passagère, la cystostomie devrait être préférée à la ponction avec le gros trocart.

D. — L'incision périnéale avec recherche immédiate du bout postérieur et application de la sonde à demeure remplit toutes les indications thérapeutiques, elle met à l'abri de l'infection du foyer périnéal, elle assure la régulière évacuation de la vessie, elle permet de rétablir la continuité de l'urètre.

Le manuel opératoire n'offre aucune difficulté. Le malade étant placé sur la table à opération, et maintenu comme pour la taille, on pratique sur la ligne médiane une longue incision comprenant toute l'étendue de la tumeur et en dépassant largement les limites; on coupe couche par couche la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, qui ne sont que rarement infiltrés de

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sans. Au moment où Taponévrose est sectionnée, un véritable flot de sang s'échappe de Tincision, quelquefois même sous forme de jet. Ne vous effrayez pas de cette apparente hémorragie ; elle ne résulte nullement de l'opération, mais provient de la poche sanguine, comme l'atteste la présence de nombreux caillots. Une fois l'aponévrose divisée dans toute l'étendue de l'incision cutanée, enlevez avec le doigt les caillots encore contenus dans la poche ; épongez, faites passer un courant de liquide antiseptique ; en un mot, détergez et nettoyez bien toute la région. Vous arriverez ainsi jusqu'à l'urètre mis à nu, dont vous voyez nettement et pouvez étudier à loisir la solution de continuité.

C'est le moment d'introduire une sonde par le bout antérieur ; c'est alors seulement qu'il faut s'en servir. Lorsque son bec arrive au niveau de la rupture urétrale, vous le soutenez avec l'index et, en poussant doucement l'instrument, vous le voyez presque toujours s'engager de suite dans le bout postérieur.

Le résultat sera obtenu d'une façon d'autant plus sûre que l'opération aura été plus méthodiquement conduite et plus hâtivement exécutée, car il ne faut pas oublier son caractère d'urgence; c'est dans les vingt-quatre premières heures qu'il faut i^pérer. Ajoutons que plus on attend moins est simple l'opération.

Parfois la recherche du bout postérieur est un peu plus difficile. Dans un cas, nous avons dû inciser longitudinalement le bulbe pour arriver à le découvrir. Mais ce qu'il importe de savoir, c'est qu'en réalité ce bout postérieur est toujours accessible et nous dirons même facilement accessible. On ne saurait, à cet égard, établir aucune comparaison entre l'urétrotomie externe faite d'emblée, et la même opération pratiquée pour un cas ancien à travers un périnée épaissi, induré et plus ou moins déformé, telle en un mot que vous nous l'avez vu exécuter dernièrement sur deux malades de nos salles.

La sonde qui reliera les deux bouts doit, lorsqu'ils ne sont pas écartés, être introduite par le méat selon les règles ordinaires du cathétérisme; un doigt placé dans la plaie facilite la pénétration du bout postérieur. S'il y a grand écartement, vous avez la ressource de cathétériser d'abord le bout postérieur et de

ramener ensuite linstrumenl au meut par le bout antérieur. Une bougie armée est placée dans le bout ])ostérieur ; elle sert de conducteur à une sonde à bout coupé avec yeux latéraux, que l'on glissera dans la vessie, après avoir vissé à la bougie la tige métallique conductrice dont on fait usage pour placer la sonde après l'arétrotomie interne. Une bougie conique olivaire passe par le méat, vient faire saillie dans la plaie, on l'invagine dans la sonde, et on assure leur union par un point de suture. Il est alors facile d'amener la sonde au méat. Si la pénétration dans le bout postérieur offrait quelque difficulté, on ferait usage de la sonde cannelée ou stylet que j'ai fait construire depuis bien des années, et dont je me sers pour Turétrotomie externe sans conducteur. En règle, il vaut mieux passer directement la sonde en l'introduisant par le méat. On ménage ainsi complètement l'urètre ; le risque d'augmenter la déchirure, de contusionner ses bords, est sûrement évité.

L'opération est donc facile; l'épanché ment de sang qui a refoulé l'aponévrose inférieure du périnée remplit et agrandit la large brèche dont nous venons de parler. 11 vous livre une région toute disséquée et sert de guide. Dès que les couches superficielles ont été divisées, le sang épanché apparaît; vous enlevez les caillots et l'urètre est mis à nu. Le canal est au fond de la cavité dont il suit l'axe antéro-postérieur. Des écarteurs permettent d'examiner toutes les anfractuosités do la cavité, d'y porter des éponges montées. Il est possible de se rendre compte des dégâts des parties molles, de déterminer le degré de la déchirure de l'urètre, de savoir si toute sa circonférence est atteinte, ce qui reste (b' sa paroi supérieure, lorsque la déchirure ne l'a pas complètement divisée. S'il arrive que vous ne puissiez pousser aussi loin vos constatations, il faut, et cela est toujours possible, se rendre compte du degré d'attrition des lèvres de la déchirure. De là dépend l'opportunité d'une réparation immédiate par la suture. Je dois vous signaler, pour être complet, la possibilité d'une hémorragie qui cédera à des lavages froids ou légèrement astringents. Et quand bien même elle serait plus abondante, quand elle nécessiterait la ligature d'une artère (transverse du périnée) ou le tamponnement de la plaie, n'est-elle pas bien autrement facile à arrêter que l'urétrorragie exaspérée par des tentatives de cathétérisme?

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L'urétrotoinie externe sans conducteur, pratiquée ainsi que nous venons de vous le dire, répond à tous les besoins du moment. L'étendue de l'incision, qui ne s'est arrêtée qu'après avoir mis Vnrêlre à nu et ouvert toute la cavité traumatique, assure l'écoulement direct au dehors de cette portion d'urine qui filtre toujours entre la sonde et les parois du canal ; vous la laissez ouverte sans un seul point de suture. Dès lors, la sonde à demeure, dont nous avons constaté l'insufiisance lorsqu'elle est directement introduite à travers la cavité trauma tique non incisée, fonctionne sans danger, il est facile de la changer et l'on pourra sans crainte la laisser en place tout le temps qu'on jugera convenable. Toutefois nous devons ajouter que son séjour ne nous semble pas devoir être prolongé au delà de quatre à cinq jours. On pratiquera ensuite le cathétérisme dilatateur.

Peut-être serait-il prématuré, vu le petit nombre de faits publiés jusqu'à ce jour, de vouloir juger d'une façon définitive des résultats éloignés de l'urétrotomie externe immédiate. Si nous ne tenions compte que des malades que nous avons revus, nous pourrions dire que l'opération assure la perméabilité ultérieure. Chez l'un de nos opérés, dont l'accident urétral remonte à septembre 1870, nous avons pu, ce matin même, passer devant vous l'explorateur n" 15, bien que, malgré nos recommandations, ce malade ne se soit jamais sondé depuis six ans. Chez un autre, opéré eu 1872, c'est-à-dire depuis quatre ans, il a continué de se passer une bougie de temps à autre ; son canal se laisse librement traverser par un explorateur n° 17.

Ces faits sont d'autant plus instructifs que les malades couchés aux numéros 17 et 24 sont des exemples indiscutables de la gravité ultérieure des lésions traumatiqUes de l'urètre abandonnées à elles-mêmes. Leur rétrécissement est infranchissable et leur vessie se vide imparfaitement; ils sont sous l'imminence continuelle d'accidents infectieux.

Tout traumatisme de l'urètre, quelle que soit son importance, conduit fatalement et rapidement à un rétrécissement serré très précoce; les cas de déchirure étendue abandonnés à eux-mêmes ou traités par l'incision sans recherche des deux bouts, créesit souvent des rétrécissements infranchissables. Les malaiii's opérés primitivement conservent, au contraire, un urètre faci-

lement perméable, relativement large et suffisamment dilatable; vous venez de vous en assurer, La diminution du calibre est cependant trop positive, et des cathétérismes d'entretien sont nécessaires.

Pourrait-on affranchir ces blessés de toute chance de récidive en complétant l'opération par une suture immédiate de l'urètre? Bien que notre programme se limite aux généralités, la question mérite d'être soumise à votre attention. M. Noguès l'a examinée dans son excellente thèse ^ . Les observations qu'il a réunies sont au nombre de dix-neuf. Elles prouvent, comme beaucoup d'autres, que la suture de l'urètre et celle du périnée, même lorsqu'elles sont totales, ne font pas courir de risques et donnent de très satisfaisants résultais opératoires. Mais elles ne permettent pas d'affirmer sa valeur préservatrice dans les cas qui nous occupent. Cinq fois seulement^ le succès tlu-rapeutique a été durable. Il ne faut pas s'étonner que la réunion de tissus fortement contus ne puisse empêcher la constitution d'une cicatrice épaisse plus ou moins semblable à celles que nous observons après les traumatismes opérés sans suture.

Nous traitons, vous le savez, les rétrécissements traumatiques anciens par la résection de toute la virole fibreuse afin d'unir des parties vraiment saines. On pourrait donc se demander s'il ne conviendrait pas de faire d'emblée la résection des lèvres confuses de la déchirure. Mais, qui peut dire, en face d'une plaie confuse, où doit se faire le séparation du mort et du vif? On ne peut donc préconiseï' la résection immédiate ^

1 Noguès, De la réparation de l'urètre périnéal, Thèses de Paris, 1892.

2 Dans une leçon récente, publiée en janvier 11)02 dans les Annales des maladies (jénito-urinaires, j'ai étudié les suites éloignées de trois cas de traumatismes de la région périnéo-bulbaire. L'histoire de deux premiers malades montre avec évidence que la recherche des deux bouts de l'urètre suivie de leur réparation immédiate peut, dans les cas graves, ne pas garantir l'avenir. Ces deux jeunes gens, opérés dans leur enfance, ont été, malgré les conditions régulières de l'intervention, aux prises avec de très graves accidents ; la récidive rapide de rétrécissements cicatriciels en avait été la cause manifeste. Par contre, le troisième, chez lequel la réparation fut secondaire, restait guéri et n'avait jamais été menacé du moindic accident. Chez lui, une large brèche périnéale avait permis le facile écoulement des urines, et. j'avais fait, deux ans après le traumatisme, une autoplastie à double lambeau. J'ai posé, à propos de l'étude de ces cas, la question de la résection immédiate partielle des itarties oontuses de l'urètre etl'établissement d'un large méat péiinéal régulier, destiné à être comblé ultérieurement par une auto])lastie à doul)le lambeau. Un cas nouveau que je viens d'observer en avril 1902, est de nature à modifier ces vues. Assistant à l'opération que j'avais conli(''e à mon très distingué collègue M. F. Legueu, je lui demandai de fixer les bouts de l'urètre aux téguments

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Seul le principe de la suture me paraît devoir être accepté. Son indication sera subordonnée à l'état des bouts de l'urètre et à celui du périnée. Lorsque des observations assez nombreuses nous fourniront des renseignements précis sur le degré du traumatisme de l'urètre et des parties molles du périnée ; lorsque les malades auront été revus ou suivis pendant longtemps, nous pourrons juger la valeur des réparations obtenues à l'aide de la suture. Nous les opposerons à ceux de la réparation sans suture et nous arriverons ainsi à savoir s'ils lui sont supérieurs.

Pratiquer immédiatement l'urétrotomie externe sans conducteur, telle est la conduite que nous vous engageons à suivre sans hésiter en présence d'un cas grave de rétention traumatique ; telle est celle encore qu'il convient d'adopter en face des cas de moyenne gravité, pour peu qu'un mouvement fébrile, qu'un empâtement périnéal suspect vous autorisent à soupçonner une infiltration urineuse commençante, et, même d'emblée, si le périnée est tuméfié à un degré quelconque. Vous le ferez, suivant les circonstances, avec ou sans suture de l'urètre; mais vous n'hésiterez jamais à opérer sans délai dès que vous en verrez l'indication.

Cette règle de conduite est-elle encore applicable lorsqu'on se trouve en face dune lésion urétrale périnéo-bulbaire compliquée de fracture du pubis, quand la violence non épuisée sur les parties molles a rompu le plan osseux?

Nous croyons pouvoir répondre par l'affirmative. Sans doute, les difficultés seront assez grandes; dans une région où les rapports auatomiques sont plus ou moins détruits peut-être aurez-vous grand'peine à découvrir le bout postérieur. Si vous ne le trouviez pas, vous auriez du moins assuré les jours de

sans les rL'sri|UL'r : la division ('(ail complète et les deux; bouts furent lixés à Ifi peau. Un mois après, le méat périnéal est presque complètement fermé, un très !in orifice régulier laisse passer une partie de l'urine, le périnée ne présente pas la moindre induration, la miction se fait surtout par le méat normal, l'urètre est libre, parfaitement soujjle, très facilement parcouru i)ar une sonde béquille n" l'I) montée sur mandrin courbe. La suite de cette très intéressante observation dira .si la fixation des bouts de l'urètre à la peau alors même qu'ils sont très conlus, ne réserve pas la possibilité de la reconstitution du canal, dans des conditions meilleures que la suture des bouts divisés l'un à l'autre, leur simple rapprochement sur la sonde à demeure, ou la résection partielle prinùtive de leurs bords avec formation d'une brèche régulière destinée à être réparée ultérieurenjent (lar l'autoplastie à double lambeau.

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votre malade en vous opposant, par une large et méthodique incision, à l'infiltration urineuse, 11 vous reste d'ailleurs la ressource de faire le catliétérisme rétrograde après avoir ouvert la vessie par l'hypogastre.

m. Traumatismesde LA REGION ME»iBRANEusE. — Les couditions cliniques sont tout autres, lorsque la lésion de l'urètre est due au déplacement d'un fragment dans les fractures du bassin consécutives à une violente pression, telle que celle qui résulte du passage d'une charrette pesamment chargée, ou d'un éboulement. Le siège et la nature de la lésion diffèrent de ce que nous avons vu se produire dans la chute à califourchon. Ce n'est pas la portion périnéo-bulbaire, mais la portion membraneuse qui est atteinte ; ce n'est plus dans la loge inférieure du périnée, mais dans la loge moyenne, que nous devons agir.

L'urètre est généralement beaucoup moins intéressé que dans la chute sur le périnée. La violence s'est épuisée dans la fracture et dans le déplacement des fragments. Le traumatisme urétral peut être assez limité.

La différence des lésions anatomiques comporte une différence dans les indications thérapeutiques. Autant nous repoussions tout à l'heure le catliétérisme pour les traumatismes directs, autant nous en sommes partisan pour le cas présent. Prenez un explorateur à boule; vérifiez où est l'arrêt; cherchez à vous rendre compte de la nature et du siège précis de l'obstacle, puis essayez d'introduire une sonde. Choisissez à cet effet une sonde béquille souple à coudure faible et à bec court, tentez avec précaution le passage d'une sonde de même nature montée sur un mandrin courbe et laissez-la à demeure. Si vous ne pouvez passer, il reste la ressource des ponctions hypogastriques ou de l'ouverture de la vessie. La cystostomie trouve dans ces cas une indication lécritime. A la fistulisation sus-pubienne, il faut préférer l'ouverture temporaire de la vessie destinée à permettre de la drainer et de pratiquer le catliétérisme rétrograde. 11 est, en effet, nécessaire de prévoir la formation d'un rétrécissement et d'assurer la perméabilité de l'urètre. Cependant, en raison de l'absence du cylindre spongiovasculaire, les rétrécissements de cette région de l'urètre sont.