QUINZIÈME LEÇON

LE PUS DANS LES URINES Pyurie;.

Kréiiucnoo dv la siippuralioii ; elle est (UauLantijlus grande que sa durée est génélali'tiient prolongé(^ — Elle peut, à un moment donné, apparaître au cours dt; toutes les maladies des voies urinaires. — Elle se produit habituellement à la suite d'une contamination. — Elle peut être spontanée. — L'aptitude innée à la. supi)uration de l'appareil urinaire est observée chez les sujets tuberculisfiljles. — Le pus peut être versé dans les voies urinaires par un abcès voisin. — L'étude sérniologitiue de la pyurie exige, comme celle de l'hématurie, « l'exacte détermination des conditions dans lesquelles le phénomène est observé »•

I. KxAMEN DES URINES. — Dosage dcs albumines dans les urines purulentes. — Il doit ('•tre fait avec des urines récemment [énûses et non avec les urines des \ ingt-ijuatre heures. — La quantité d'albumine varie, en effet, suivant quel'ui'ine l'st rendue dejjuis |dus ou moins de temps et sous l'intluence des modifications de sou acidité. — Elle varie également, et parfois dans de grandes |)roportions, siiusrintlucnce du mélange du sang avec le pus. — Difficultés pratiquesdu dosage (\f> ditlV'rentes albumines. — Aspect des urines mélangées de pus. — Influence de 1^1 décantation, de la «[uantité de pus, de la polyurie. — Dépôts. — Variation de leur hiiuteur suivant leur densité. — Filauuînts. — Nuages floconneux. — Ils sont Ilot liints et miscibles à l'urine. — Leur homogénéité très faible leur permet de se colorer facilement. — Ils s'observent à l'état normal, dans les cystites légères et au di'clin des cystites intenses. — Le pus en nature forme des dépôts homogènes. — Modifications de leur aspect par certains mélanges et de leur nature par les Mllérationsde l'urine. — Examen des urines qui surnagent les dépots. — Conditions physiques et chimiques qui influencent la séparation des urines et du pus. — Urines rénales : ces urines restent troubles et sales malgré l'abondance du dépôt purulent. — Leur densité est faible et leur acidité peu prononcée. — Leur valeur sémiologique est utilisée pour le diagnostic et le iironostic. — Urines i;liiii'euses. —Dépuis d'aspect purulent. — La précii)itation des urates et surtout des phosphates peut simuler l'état purftlent. — Dépôts muqueux. — La mucine, opinion de Méliu. — L'expression « mucus abondant » ou « muco-pundent » doit être conservée en pratique, mais n'est pas scientifique.

II. I!\.K.\1K.\ DU M.VL.MiK. — Il doit avoir pour objectif: la (b'tei'minatiun des conditions morbides ca|)ablesd(i contribuer àla moditlcation rpie subissent les urines .iMiiit il'ètre expulsées. — Transformation aminoniacale des urines. — l'asteur. l'ii faisant l'étude do cette question, a fait entrer la microbiologie dans l'étude de la jiatliologie urinaire. — Il a indiqué les consécjuences de la démonstration de l'aetion nécessaire des germes dans la fermentation ammoniacale, et insisté sur les applicHtions de ce fait à la pratique chirurgicale. — Les cliniciens ])ortèrent

580 MODIFICATIONS PATnOLO(aQUES DES URINES

à tort la question de l'infection urinaii'e sur le teiTain de l'ammoniurie. — Résultats de mes observations cliniques. — Inlluenco nécessaire et le plus souvent prépondérante des lésions suppuratives de l'appareil urinaire, en particulier des lésions vésicales anciennes et de l'acuité de la cystite. — Le rôle de la vessie est mécanique et dynamique. — Nécessité de remédier à l'état patholofçique par l'intervention chirurgicale pour empêcher ou faire disparaître l'étal ammoniacal des urines. — Elles ne peuvent être modifiées par la seule action des substances microbicides. — Les indications princij)ales du traitement sont fournies ]iar l'état pathologitiue des organes. — Les résultats de l'observation et ceux de l'expérimentation sont concordants. — Leur étude parallèle permet de résoudre toutes les objections qui ont servi à combattre la doctrine de l'action nécessaire des germes. — Théories sur la transformatloii ammoniacale des urines. — Grand intérêt de ce chapitre liistoi'ique au point de vue de l'éducation scientifique et pratique. — Valeur diagnos/ique de lapi/urie. — Recherche du siège de la suppuration. — Comparaison des ditférentes parties d'une même miction. — Epreuve des verres. — Valeur sémiologique de l'apparition et de la disparition brusques du pus dans l'urine. — Valeur des symptômes généraux. — Valeur pronostique lie la jii/urie. — La durée, la quantité et la (jualité de la suppuration doivent être surtout prises eu considération. — Suppuration sans cause appréciable. — Sa gravité. — Les pisseurs de pus sont des sujets tuberculeux ou tuberculisables. IIL Indications et contre-indications théhapeuthjles. — La présence du pus dans l'urine ne crée pas par elle-même de contre—indication opératoire. — Quelle (|ue soit sa nature, le siège et la nature des lésions entrent avant tout en ligne de compte. — Nécessité d'agir sur rorgane malade et de s'attaquer à la cause do la suppuration. — De très importantes interventions chirurgicales sont par cela même indi(piées dans un grand nombre de cas.

Vous aurez, atout instant, roccasion de constater la présence du pus dans les urines. C'est le phénomène clinique auquel on a le plus souvent affaire dans la pratique. Contrairement à l'hématurie, la pyurie ne procède pas par crises ou névoluo qu'exceptionnellement de cette manière. Une fois établie, elle se produit d'une façon continue et sa durée est généralement grande.

La suppuration ne s'associe pas nécessairement à toutes les maladies de l'appareil urinaire. 11 en est, et des plus graves, dont l'évolution peut s'achever sans qu'elle se montre. Mais, dans toutes, elle peut apparaître à un moment donné, sous des inOuences le plus souvent déterminables. Les affections qui atteignent les organes urinaires y développent, en effet, spécialement dans leur muqueuse, une véritable aptitudi^ à la production du pus Vous connaissez l'étendue de cette vaste surface ; aucun point n'échappe à la suppuration, tous peuvent largement faire du pus, surtout dans les parties supérieures. La muqueuse des calices, des bassinets, des uretères sont très fréquemment la source des grandes pyuries, il est exceptionnel de constater la suppuration de la substance rénale. La suppu-

ration peut, par son abondance, prendre le rôle de symptôme dominant ; par sa ténacité, elle devient souvent partie intégrante d'une affection qu'elle complique.

C'est habituellement par le fait d'une contamination que la suppuration se produit. Mais, en dehors des intluences accidentelles facilement déterminables et dont tous nos malades sont tributaires, il y a chez certains d'entre eux une prédisposition qui permet à ce phénomène de se montrer spontanément, ou de prendre sans motifs une grande importance et de la conserver. 11 y a, en effet, toute une catégorie de sujets qui présentent une aptitude innée ou acquise à la suppuration. Ils suppurent facilement, abondamment et avec persistance. Je les ai dès longtemps désignés dans mes Leçons sous la dénomination de « pisseurs de pus ». Ils appartiennent au groupe des tuberculeux et des tuberculisables. Sans insistci- actuellement sur l'importance de ces faits, disons seulement que la pynrie est le plus souvent le premier symptôme de l'envahissement de l'appareil urinaire par le bacille de la tuberculose. L'association de ces deux manifestations morbides est si bien établie, que le bacille de Koch ne se trouve que dans les urines purulentes.

L'urine purulente provenant d'un appareil urinaire enflammé contient des microorganismes d'une façon constante. Le fait est facile à vérifier. Le simple examen d'une urine purulente, aseptiquement recueillie, suflit à déceler la présence, parmi les globules de pus, de microbes divers : bactéries ou microcoques, habituellement très abondants. Tout permet d'ailleurs d'admettre que la suppuration de l'appareil urinaire est d'origine microbienne et que c'est bien à l'action directe des microbes qu'il faut rapporter la formation du pus. Ils agissent directement sur la muqueuse urinaire, en vertu de leurs propriétés pathogènes, et non par l'intermédiaire d'une altération préalable.de l'urine. La présence du pus dans l'urine facilite la puUulation des organismes et leurs associations. Parfois même, comme nous le verrons en parlant de l'ammoniurie, elle paraît être la condition habituelle et nécessaire de leur action.

Bien nombreuses et fort agissantes sont donc les influences qui peuvent déterminer la présence du pus dans les urines, y perpétuer sa production et en provoquer l'abondance. Le sym-

")82 MODIFICATIONS l'ATIIOLOOIQUES DES URINES

ptôme dont nous allons poursuivre l'étude a, vous le voyez, une importance sémiologique toute particulière.

La présence du pus dans les urines n'implique cependant pas d'une façon certaine l'existence d'une maladie de la vessie, des reins, de l'urètre ou de la prostate. Le pus peut être ramassé par le jet d'urine à la sortie de l'urètre, ou bien être versé dans les voies urinaires par un abcès de voisinage.

Ne négligez pas l'examen du prépuce chez l'homme, et chez ta femme celui de la vulve et du vagin. Vous serez facilement à l'abri d'une erreur chez l'homme, car il est toujours facile de reconnaître une balano-posthite; mais, chez la femme, il est d'autant plus facile de se tromper que des besoins d'uriner, fréquents et douloureux, peuvent naître sous l'influence même des lésions qui déterminent l'écoulement du pus à travers les organes génitaux. Il faut, d'ailleurs, être prévenu qu'il n'est pour ainsi dire pas d'urine de femme qui, à l'examen microscopique, ne laisse voir des leucocytes. L'épithélium vaginal, que l'on y découvre en même temps, indique bien la provenance de ces petites quantités de pus (PI. Il, iîg. 4).

Les suppurations de voisinage, qui peuvent se frayer une voie à travers les organes urinaires, ont presque toujours leur siège dans le petit bassin ou dans les fosses iliaques. Ces faits s'observent plus fréquemment chez la femme que chez l'homme. Ils sont quelquefois la conséquence des pelvi-péritonites, si communes chez la femme. Dans ces cas, alors même que le pus se fait jour dans le vagin seulement, la confusion pourrait être établie par suite du mélange du pus et de l'urine qui s'opère au moment de la miction. L'erreur est plus facile encore lorsque l'abcès s'ouvre dans la vessie.

Vous devrez donc vous imposer comme règle absolue de pratiquer l'examen complet des organes gi'nitaux et du petit bassin chez les femmes dont les urines contiennent une notable proportion de pus. Le toucher vaginal méthodiquement fait et combiné avec la palpation de l'hypogastre vous donnera, dans ces cas, les meilleurs et les plus sûrs renseignements.

L'examen cystoscopique peut permettre de découvrir l'orifice de communication, et d'en voir sourdre le pus pendant que l'on presse au niveau de la collection. Vous en avez récemment observé un cas intéressant à la salle des femmes.

LE rus DANS LKS TRINKS TiSS

Chez l'homme, vous pourrez aussi rencontrer des cas de collections intrapelvicunes ouvertes dans les voies urinaires, mais vous aurez le plus souvent affaire à des prostatites suppurées et à des abcès urineux. 11 n'y a ordinairement, dans ces cas, aucune incertitude dans le diagnostic.

Sur le débuts vous n'obtiendrez en général que peu de renseignements, à moins que l'apparition du pus n'ait coïncidé avec des phénomènes douloureux. Les malades ne sauront guère vous dire comment et sous quelles influences ils urinent du pus. Le même sujet qui sait parfaitement avoir rendu, tel jour et dans telles circonstances, quelques gouttes de sang, ne soupçonne pas, à moins qu'il ne souffre ou que les urines ne soient déjà fort troubles, qu'elles puissent renfermer du pus.

Sur les causes^ au contraire, l'interrogation fournit d'importantes données. Il est tout d'abord indispensable de définir le rôle des influences accidentelles, de savoir si la suppuration a succédé à des catbétérismes, ou, tout au moins, si elle a été précédée de l'introduction d'instruments ; si le sujet a été blennorragique et dans quelles conditions se sont succédé et ont évolué les blennorragies. La constatation bien faite de l'absence de toute cause, ou d'une cause insuffisante, peu d'accord par sa faible importance avec le degré ou la durée de la suppura tion, a non moins d'intérêt.

Vous vous trouvez alors en face de ces prédisposés que je viens de vous signaler. Vous voilà obligés, pour le pronostic comme pour le traitement, d'envisager la situation de toute autre manière que si des influences bien déterminables permettaient de mettre hors cause le sujet; il faut porter avant tout votre attention sur les causes accidentelles qui auraient provoqué la suppuration. Vous pouvez être, dans ces cas, en face de sujets ayant des conditions de réceptivité particulière, « dépendant de l'état de leur appareil uriiiaire ou de celui de leur santé ». Il en sera ainsi : « alors même qu'une maladie infectieuse aurait été la cause occasionnelle de la suppuration. »

Pour la durép^ l'absence de constatations précises relativement au début s'oppose à une exacte appréciation ; mais il est «n général possible dêtre relativement fixé, pour peu que la suppuration soit de date un peu ancienne.

Sur V évolution^ l'enquête aboutit à d'intéressants résultats. Nous ne trouvons plus cette influence si manifeste des mouvements et des secousses dont on peut tirer si bon parti dans l'étude de l'hématurie. On constate, néanmoins, que la fatigue augmente dans certains cas la suppuration, et que le repos peut la diminuer sans la faire jamais disparaître. Si les influences mécaniques sont peu marquées, les influences dynamiques sont, au contraire, très accentuées. La manière de vivre, l'alimentation, les boissons, les refroidissements, agissent de la façon la plus évidente sur la production du pus.

Ce que Ton relève de plus intéressant en étudiant l'évolution de la suppuration urinaire, se rapporte aux modifications de la (quantité et de la qualité des dépôts purulents. Nous insisterons sur la valeur clinique de ces diff"érences d'aspect.

Je veux encore attirer votre attention sur deux faits : l'abondance habituelle de la suppuration et ses brusques disparitions. Toutes les fois que vous verrez se reproduire uniformément, au fond d'un bocal ou d'un verre, un dépôt abondant au-dessus duquel surnage une quantité plus ou moins grande d'urine, pensez à une pyurie rénale. La suite de l'observation vous permettra de l'affirmer.

Il en est de même lorsque la suppuration, observée dans les conditions d'abondance et de régulière persistance que je viens de dire, fait tout à coup défaut et qu'à des urines troubles succèdent subitement et inopinément des urines claires. Cette intermittence dans l'évolution, cette éclipse momentanée d'un phénomène pathologique bien établi, a une valeur vraiment pathognomonique. C'est, en effet, dans la sémiologie de l'appareil rénal qu'est sa place. Nous avons déjà eu à le constater à propos de l'hématurie. Nous vous rappelons que, malgré ce point de ressemblance, l'évolution de la pyurie est toute différente de celle de l'hématurie ; elle ne procède pas par crises, mais d'une façon continue.

Vous le voyez, l'étude sémiologique de la pyurie, exige,, comme celle de l'hématurie, l'exacte détermination des conditions dans lesquelles cet important phénomène est observé. Nous allons demander les éléments qui nous permettront de les définir et de les analyser, à Texamen parallèle des urines et du malade qui les fournit.

EXAMKX DES URINES 585