TROISIÈME LEÇON

TROUIîLES DE LA MICTION

I. Miction fréijuente. — On l'observe dans presque toutes les affections de l'appareil urinaire. — Les inlluences qui la déterminent lui sont souvent très étrangères. — Influences indirectes. — Alimentation. — Nature des aliments. — Digestion. — Troubles digestifs. — Grande inqîortance de l'inlluence réciproque exercée |)ar l'appareil urinaire sur l'appareil digestif, et par l'appareil digestif sur l'appareil ui'inaire. — Le rectum et la vessie. — Inlluences exercées par l'appareil génital de la femme. — Action du système nerveux. — Hypocondriaques. — Neurastliéniques. — Tabétiques. — Infliiences directes. — Toute affection qui augmente la sensibilité de la vessie détermine la fréquence. — La cystite est celle qui la développe le plus. — Fréquences diurnes et fréquences nocturnes. — Décubitus et sommeil. — Repos et mouvement. — Valeur séiniologi([ue du symptôme « fréquence de la miction » 28

IL Miction impérieuse. — Elle est le plus souvent l'indice d'un état pathologique, en particulier de la cj'stite. — Elle est pres(jue toujours associée à la fréquence. — Il en résulte parfois un échappement involontaire des urines. — La miction impérieuse s'observe en dehors de toute cystite, sous l'inlluence de la mise en ttinsion rapide et répétée de la vessie, ou sous celle des contacts vifs et répétés comme cliez les calculeux. — Valeur sémiologique de la miction impérieuse 40

III. Miction difficile. — Elle s'observe dans les cas où il existe un obstacle à l'émission de l'urine et lorscjue la contractilité de la vessie est alfaiblie. — Elle a pour conséquence l'augmentation de la durée des mictions ou la nécessité de les effectuer avec efforts. — Le jet est le plus souvent modifié. — Miction lente : elle n'a pas de valeur sémiologique précise. — Miction retardée : elle peut s'observer dans divers cas et se montrer le jour ou la nuit. — Elle est le plus souvent nocturne. — Le retard s'accentue à mesure que la nuit s'avance. — Il cesse de se montrer le jour et s'atténue sous l'inlluence du mouvement. — Dans ces conditions, le retard de la miction a une grande valeur sémiologi(iue. Il se produit, en effet, sous l'inlluence de l'hypertrophie de la prostate et augmente par le fait de la congestion nocturne que provoquent le décubitus et le sommeil. — Quand il devient plus fréquent et qu'il se prolonge, il annonce la rétention. — Les retards dus à d'autres causes ne sont guère influencés par la nuit et ne se modifient pas pendant la journée. — Les efforts deviennent nécessaires lorsque la faiblesse de la vessie augmente ou que les obstacles au cours de la micti(jn s'accentuent. — La rétention est alors imminente. — La douleur qui suit les-

mictions d(''feririino c'j^alciiient rL'iTort. — Ils ijcuvorit alors aniver à la plus grande intensité. — Cela s'observe surtout chez les calculeux, mais aussi chez les r('trécis ot les prostali([ues atteints de rétention incoinplète avec cystite aiguë.

— Iniluence des rétrécissements « cylindriques » sur l'effort. — Positions choisies par le malade pour favoriser l'effort. — Modipcalions du jet. — Klles dépendent des obstacles au passage de l'urine et de l'action de la vessie. — lm|)ortance très grande du rôle de la vessie : sa contractilité, le degré de sa ri'plétion ont une iniluence considérable sur la forme et la projection du jel. — Ces mo- <lifications, si souvent observées, ne peuvent donc toujours, connue on le fait fréquemment, être attribuées à un ol)stacle au cours de l'urine. — Leur valeur si'miologitiue ne peut éti-e établie ipie si l'on se rend aussi bien compte de l'état <le la vessie que de l'état de la prostate et de celui du canal. — Les modifications du jet n'ont par elles-nièmes aucune signification: elles n'acquièrent d'im- Ijortance que lorsqu'elles sont très prononcées, se reproduisent d'une façon iiabituelle. et sous l'intluence de conditions bien déterminées. — Etude de la forme du jet, de son volume, de sa projection, de ses interruptions brusques.

— Valeur sémiologique particulière de l'interruption brusque, quand elle se produit ou cesse « dans des conditions identiques » 42

IV. Miction rare. — Les malades qui ont des mictions rares forment deux catégories : ceux qui en ont pris l'habitude ; ceux qui sont sous l'influence d'une affec'tion nerveuse telle que l'hystérie, la neurasthénie, ouïe tabès. — On observe chez ces derniers la perte du besoin d'uriner: il jiersisle chez les premiers. îiS

V. Miction douloureuse. — La douleur qui acconqiagne les mictions est un des (déments les plus utilisables pour le diagnostic. — L'interrogation doit porter : 1° sur l'époque où sont apjmrus, pour la première fois, les phénomènes douloureux ; 2" sur leurs rapports avec la miction et ses différents temps ; 3» sur les conditions qui les déterminent ou qui les atténuent. — A. La douhmr, étant fré(piemment le symptôme qui se montre le premier, sert à établir l'époque où a débuté la maladie. — Quand elle n'apparaît que pendant son cours, elle sert de point de repère pour fixer do façon précise la filiation des accidents, l'ordre et l'époque de l'association des symptômes. — Il faut noter avec soin le moment où la douleur entre en scène pour la première fois, ainsi que ses réajiparitions.

— B. Le siège le plus habituel et le siège principal de la douleur chez les urinaires est la vessie. — Les douleurs que l'on y observe sont directes ou réflexes.

— Influence de l'état douloureux des reins sur la vessie. — Etat de la (|uestion.

— L'interrogatoire a pour but d'établir si la douleur est sous la dépendance de la miction ; de préciser le moment de la miction pendant lequel elle se montre, ou, tout au moins, celui où elle acquiert la plus grande intensité. — On demande au malade s'il souffre : avant, pendant ou après la miction, et en finissant d'uriner. — Il faut aussi étudier la douleur qui se montre entre les mictions. — Le point de départ de toute interrogation est d'établir « si la douleur se rattache à la miction, ou se produit en dehors de son influence ». — C. L'étude des conditions qui déterminent ou qui atténuent les phénomènes <louloureux est indispensable pour établir leur valeur sémiologique. — Cette recherche est particulièrement importante pour ceux qui se montrent en dehors de la miction. — Elle est également très nécessaire pour bien juger de ceux qui accompagnent la miction. — Elle repose sur l'appréciation des effets comparés du repos et du mouvement. — Pour avoir toute leur signification, les recherches à faire ont à tenir compte de toutes les circonstances dans lesquelles s'exerce leur influence. — Irradiations douloureuses qui accompagnent la douleur de la On fie la miction .'iy

VI. Conclusions. — Valeur sémiologique des troubles de la miction. — L'interprétation des troubles de la miction ne peut avoir de chances d'exactitude que si leur analyse a été minutieuse et conduite de manière à déterminer « les conditions dans lesquelles ils se produisent ». —Leur étude méthodi(pie fouinit au diagnostic les données les plus essentielles 77