RÉTENTION D URINE CHEZ LES RETRECIS

toute espèce de traitement, reconnaît pour cause ou la nature impressionnable du rétréci, ou la nature du rétrécissement.

Les névropathos et toute la série de ces malades que je qualifie d'impressionnables sont bien souvent sous le coup de ces rétentions dues au traitement.

Les vieux rétrécissements, ceux que l'on qualifie d'élastiques, fournissent aussi, à cet égard, les faits d'observation les plus curieux.

Nous avons observé, entre autres exemples, chez un vieillard dont le rétrécissement, deux fois uréthrotomisé, était dur, épais et élastique, le phénomène suivant. Un an après la dernière uréthrotomie, le malade passait encore le n° 17, mais les l)arois épaisses de son urèthre résistaient toujours à la pression delà colonne urinaire qui sortait péniblement et d'une façon un peu insuffisante. Nous tentâmes d'augmenter le calibre du canal, en nous servant des cathéters Béniqué conduits avec toute la prudence désirable. A peine avions-nous gagne un millimètre, que survint une rétention passagère, et dès lors nous ne pûmes passer, pendant plus de six semaines, que les n°* 8 et 9. Ces numéros remplissaient le canal, y étaient tenus serrés, alors que les jours précédents le n" 17 passait régulièrement et sans difficulté.

Certains rétrécissements reviennent donc sur eux-mêmes ; ils saisissent l'instrument qui les pénètre comme le fait un tube en caoutchouc ; ils sont enfin susceptibles de ces réactions subites dont nous venons de vous donner un si bel exemple.

Ils })araissent doués des propriétés qui appartiennent, aux tissus élasti(iues. Et cependant, je le dis bien souvent : Les rétrécissements que l'on appelle élastiques sont précisément ceux (jui sont dépourvus de toute apparence de fibres élastiques. Cela est intéressant, car à l'état normal, vous le savez, l'urèthre est très élastique, parce qu'il est fort riche en tissu élastique.

. Le derme de la muqueuse uréthrale en est doublé de telle sorte que dans sa profondeur se voit une couche circulaire et continue de fibres de ce tissu. Peu visible chez l'enfant, cette disposition s'accentue chez l'adulte et reste très marquée chez le vieillard. La couche élastique de l'urèthre existe dans toute l'étendue du canal, aussi bien dans l'urèthi-e postérieur que

liUYoN. — \'iiie.s ufiiKiirea. lu

dans l'anliMMOiir. Il n'est gnère dans l'économie que l'aorte qni puisse lui être coniparc'e à ce point de vue.

Le processus pathologi(iue qui aboutit au rétrécissement a une influence très marquée sur la couche élastique de l'urèthre. Dés le début de l'inflammation chronique du canal, elle est dissociée, infiltrée et aU'aiblie par l'amas de cellules embryonnaires qui la pénètrent. Ses modifications sont, on le voit, précoces. Dans les rétrécissements anciens, alors que le derme fibreux de la muqueuse est fusionné avec les noyaux scléreux du tissu spongieux: on n'en retrouve plus de tracée

Il ne peut donc y avoir, dans ces cas, d'élasticité véritable; aussi ne faut-il pas espérer qu'on la fatiguera ou qu'on l'épuisera en soumettant les rétrécissements, qui reviennent sur euxmêmes, à des distensions extrêmes; qu'on cherche à y parvenir graduellement ou qu'on veuille y arriver de foi'ce, le résultat est le même. Celui que je vous disais tout à l'heure : le calibre diminue et s'amoindrit d'autant plus qu'on a voulu en pousser plus loin et plus vite l'élargissement. Cette diminution, qui est presque immédiate, est de plus très durable.

Faut-il admettre qu'ils sont contractiles? On serait tenté de le supposer et de dire que les rétentions temporaires, dues au passag-e méthodique des instruments, sont dues à du spasme. Mais comment admettre que le spasme dure pendant plusieurs semaines de suite au même degré, et qu'il ait cette durée et cette puissance dans des régions du canal dépourvues d'éléments musculaires? Il est beaucoup plus rationnel, il est beaucoup plus vrai d'accuser l'élément congestif et l'élément inllammatoire.

Si l'on nous objectait que le spasme ne s'établit pas dans le rétrécissement, qui est dépourvu d'éléments anatomiques contractiles, mais en arrière de lui, par action réflexe, dans la jiartie membraneuse, nous répondrions qu'il ne peut y avoir de doute sur la région de l'urèthre contractée, pour peu qu'on se rende compte du point oii l'explorateur est arrêté et serré. C'est bien au niveau du rétrécissement, et non plus loin, que la bougie est tenue. Et comme ces vieux rétrécissements, en api)areiic(! élastiques et contractiles, se rencontrent surtout

1 M. W'assek.maxn et N. IIai.i.k, Anal, jxi'h. des réirécias. de Vui'ellire. 18U1. {Annales des hhiI. des or;;, f/én. tir., 181)1, p. ûïi-'l'Xi).

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dans la région pénienne, il est facile de voir que c'est bien dans cette région et non sous le pubis, dans la région membraneuse, que s'exerce la pression qui retient et embrasse l'instrument.

Lorsque la rétention temporaire est due à une mananivre irrégulière et peu mesurée, le spasme peut encore moins être invoqué; à la contusion succède nécessairement la congestion ou l'inflammation, avec le gonflement qui en est la conséquence immédiate.

Aussi bien le rôle de la congestion ne se borne-t-il pas à provoquer ces gênes passagères à l'émission des urines. Que le processus congestif soit intense, qu'au lieu d'avoir une durée éphémère, il persiste, et, vous le comprenez, l'urèthre restera imperméable : une véritable rétention complète et aiguë aura pris naissance. Telle est, en etîet, la pathogénie à laquelle il convient de rattacher les rétentions complètes des rétrécis. Quanta la cause déterminante, elle est variable. L'interrogatoire le plus minutieux ne révèle parfois rien autre chose qu'un refroidissement, qu'une longue course à cheval ou en voiture : mais, plus souvent, l'histoire du malade est la suivante. Depuis pinson moins longtemps il était quelque peu gêné pour uriner, pms, un jour donné, il fait un bon diner, arrosé de nombreuses libations et suivi d'une nuit orageuse. Au matin, il veut uriner, mais ne peut y réussir : la rétention s'est établie.

De la forme incomplète (le malade urinant, mais ne vidant pas sa vessie) nous ne vous dirons que peu de mots ; car son mécanisme est de toute évidence. Lassée de lutter contre l'obstacle uréthral, la vessie se laisse distendre, d'abord un peu, puis davantage. Il y a miction, mais miction imparfaite et insuffisante. Le diagnostic .l'un })areil état est tout entier du ressort de l'homme de l'art. C'est à lui de reconnaître, par les signes appropriés, une distension vésicale dont le malade n'a le plus souvent aucune notion.

Ces trois types de rétention : rétention passagère, rétention incomplète, rétention complète ou aiguë, ne comportent ni le même pronostic, ni la même thérapeutique.

Il est rare qu'un malade vienne vous consulter pour les retards de la miction. Surpris les premiers jours, il ne tarde

1 i« SYMPTOMES FONCTIONNKI.S

juis à (Ml prciidri' son [)arli cl à ne [tins y l'aire allcnlioii. Ces rétonlions passagères oui copendaiil une inniorlanee l'acile à saisir ; elles peuvent à juslc litre être considérées comme les avant-coureurs d'une rétention complète qui éclatera un jour ou l'autre pour une cause presque insigniliante. Leur éliologie bien connue et le péril imminent vous dictent la conduite à suivre. Il faut, sans plus tarder, s'attaquer au rétrécissement et procéder, suivant les indications du cas partien li(n' en face ducjuel on se trouve, soit à l'uréthrotomie interne, soit à la dilatation. Si l'on prend ce dernier {>arti, il sera l)on tle recourir en môme temps à un traitement antiphlogistique mesuré, et de veiller attentivement à la liberté de l'intestin. Grâce à ces petites précautions, vous rendrez les résultats du cathétérisme plus sûrs et plus rapides.

La stagnation urinaire par distension vésicale, telle que vous avez pu l'observer assez souvent dans nos salles, ne relève qu(? d'un seul mode de traitement : supprimez l'obstacle urétbral, et bientôt la vessie reprendra sa contractilité, et tout rentrei-a dans l'ordre. Est-ce à dire que son pronostic soit sans gravité ? En aucune façon. Mais il y a là un élément de durée et de quantité dont il faut tenir compte. Une vessie qui ne se vide que très imparfaitement, et cela depuis longtemps, doit vous faire craindre une distension des uretères et, par suite, des bassinets et des reins, surtout s'il existe en même temps de ces urines rénales ([ue nous vous avons api)ris à connaître. Dans tous les cas, il sera sage do porter un pronostic réservé, l'avenir pouvant seul permettre de juger s'il existe ou non des lésions persistantes et profondes des voies urinaires supérieures. Ces réserves sont d'autant plus sages que l'urine que retient la vessie des rétrécis est souvent plus ou moins infectée.

C'est surtout à la rétention complète avec cortège symptomati([ue bruyant que vous aurez affaire dans la prati([ue. Aussi convient-il d'y insister plus j)articulièrement et de vous bien préciser les divers moyens tliérapeuti(|ues (|ui sont à votre disposition.

Hien, au premier ;iboi"d, ne semble ])lus effrayant que ces i'(''ten lions com])lôtes. Nous vous avouerons ([u'au début de notre carrière, quand nous n'avions encore (jue peu d'expérience, nons n'abordions de tels malades (ju'avec anxiété.

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L'angoisse du patient, la nécessité de le soulager le plus vite possible, les difficultés, pour ne pas dire l'impossibilité, probables du cathétérisme, tout nous paraissait réuni pour inspii'er les craintes les plus vives.

Aujourd'hui, au contraire, elles sont de celles qui nous préoccupent le moins, l'observation nous ayant appris que leur pronostic est sans gravité toutes les fois qu'on établit un traitement approprié. Leur pathogénie, que nous avons étudiée il y a un instant, est bien faite, en effet, pour nous rassurer. Due à la congestion, la rétention doit céder avec elle. Or. Messieurs, qui dit congestion dit processus morbide passager; l'hvperhémie peut bien durer quelques heures, quelques jours même, mais ne saurait s'établir d'une façon permanente. Le problème thérapeutique se trouve ainsi ramené aux deux données suivantes : 1° hâter la terminaison du travail congestif;2" en attendant sa résolution, donner issue à l'urine, si besoin est.

Ce n'est pas le rétrécissement même qu'il s'agit de com- Il battre tout d'abord, mais le travail congestif. Vous devez avant tout recourir au traitement médical, c'est lui qui est tout d'abord indiqué. Souvent il suffit à lui seul et sans intervention instrumentale pour calmer l'orage. Les moyens à employer sont ceux que nous avons déjà appris à connaître à propos des rétentions de cause uréthrale récente : les bains, les cataplasmes, les lavements simples, laudanisés ou même évacuateurs, si l'intestin n'était pas libre. Les sangsues paraissent particulièrement indiquées ; elles peuvent, en etfet, être utiles, mais vous n'aurez, en réalité, que de rares occasions de les prescrire. C'est un adjuvant utile lorsque le sujet est vigoureux et capable de supporter une déplétion sanguine, mais ce n'est pas im moyen de premier ordre sur lequel on ait le droit de compter lorsque d'autres échouent. Nous en dirons autant du chloral et de l'anesthésie chloroformique, malgré leur emploi assez fréquent en Angleterre; ils ne sauraient réussir d'une façon absolue que dans un petit nombre de cas.

S'il est vrai que, dans la majorité des cas de rétention chez les rétrécis, l'urine peut reprendre son cours sous la seule influence du traitement médical, et s'il est important d'utiliser les secours toujours efficaces qu'il vous prête, en pratique on

est obligé de parer aux accidents les plus pressants, de venir au secours du nuilade dont les angoisses commandent l'interveiiliou. Il \ ;i. (Tailleurs, toujours avantage à vider la vessie, (|ui ne saurai l impunément rester distendue.

Voire conduite sera difTcrente, selon (jue vous aurez affaire à uurélrécissement relativement large ou à un rétrécissement véritablement étroit.

L'ex|»loration vous renseignera ; c'est grâce à elle que vous pourrez intervenir d'une façon régulière et efficace, vous mettre à l'abri des fausses manœuvres et des dangers qu'elles comportent.

Si le rétrécissement a été franchi par un explorateur de 3 millimètres de diamètre ou au dessus, vous pourrez très utilement faire usage de la sonde ; si l'explorateur vous a, au contraire, fait mesurer 2 millimètres de diamèti'e, et, à plus forte raison, s'il n'a pu franchir la stricture, vous feriez une faute véritable en cherchant à obtenir l'évacuation par cet instrument. Il faut, en effet, pour aborder utilement le traitement de la rétention chez les rétrécis, se bien pénétrer de cette vérité qu'en principe il n'est pas besoin de se servir de la sonde pour obtenir l'écoulement de l'urine.

Lorsque le diamètre du rétrécissement vous permettra d'utiliser les sondes, vous déterminerez leur calibre en tenant compte du volume de l'olive de l'explorateur. L'olive donne toujours un diamètre un peu inférieur au diamètre réel ; vous pourrez choisir une sonde de même volume, elle passera aisément.

La forme de la sonde n'est pas indifférente. Les instruments qui conviennent, dans ces cas, sont les sondes -bougies droites, c'est-à-dire les sondes coniques; les sondes coniques olivaires sont particulièrement recommandables. Ce sont les sondes de l'urèthre antérieur.

Vous n'aurez pas besoin de laisser la sonde à demeure ; souvent un seul cathétérisme ou un petit nombre de cathétérismes suffiront pour que les urines reprennent leur cours.

Si le rétrécissement est étroit, vous devez choisir comme instrument évacualeur, non plus une sonde, mais une bougie. Vous trouverez cependant, chez les fabricants, des sondes-bougi(^s d'une remarquable finesse ; ce sont de petits chefs-d'œuvre. Vous les aurez pcut-rtre précieusement placées dans votre

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arsenal, et vous comptez sur elles pour vous tirer d'aflaire en cas de rétention chez un rétréci à canal très étroit. Ces instruments sont mauvais, ou du moins ils sont trompeurs. Lorsqu'ils sont placés, ils ne tardent pas à se boucher. 11 arrive que le malade urine cependant ; mais, si vous y regardez de près, vous verrez que l'urine passe entre le canal et la sonde. Vos sondes se sont transformées en bougies.

La bougie fine est, en effet, un excellent instrument évacua- |/ leur. Le rétréci, auquel vous mettez une bougie fine, non serrée par la slricture, ne tarde pas à sentir que l'urine passe. Elle s'écoule d'abord lentement; elle monte, pour ainsi dire. Bientôt elle s'écoule abondamment et s'élance même sous forme de jet. Quelques heures à peine se sont passées, que déjà la vessie s'est progressivement vidée et garde la faculté de se vider, soit spontanément, soit le long de la petite bougie. C'est à des bougies 3, 4, 5 ou 6 qu'il faut recourir; plus petites, elles sont bientôt expulsées ; plus grosses, elles fatigueraient le canal, et cette considération est importante, car il est habituellement nécessaire de laisser la bougie à demeure pendant deux, trois ou un plus grand nombre de jours. Cela vous permet d'assurer le régulier écoulement de l'urine et de dilater le rétrécissement.

La bougie fine n'est pas la seule ressource chirurgicale dont // vous disposiez dans le cas de rétrécissement étroit. Quand on interroge les malades qui ont été souvent atteints de ces rétentions éphémères dont nous parlions il y a un instant, ils vous fournissent presque tous les renseignements suivants : Empêchés d'uriner, ils s'arment d'une bougie qui depuis longtemps ne pénètre plus, ils la conduisent jusqu'au rétrécissement, ils appuient sur l'obstacle et bientôt sentent que l'urine le franchit, ils retirent rapidement la bougie, et l'urine jaillit. La miction s'opère plus ou moins bien, mais la partie est gagnée pour ce jour-là encore ; la rétention cesse après quelques hésitations, jusqu'à la fois suivante.

Nous avons récemment opéré un malade qui, depuis plusieurs années, n'urinait jamais qu'après avoir appuyé sur son rétrécissement une petite bougie de 15 centimètres de long ; il y avait recours plusieurs fois, jour et nuit.

Le chirurgien doit profiter de cet enseignement qu'il reçoit

i:3-2 SYMPTOMES FONCTIONNELS

(lii iiialadc : il doil, lui aussi, omployor ce mode sprcial de callK'k'risme (''vaciuileur, (iiio j'ai appelé : /c (•iith(''li''i'ànœ (ippmjc. Dans plus d'une cii'conslance, cette simple et iiion"ensive niauieuvi'e vous rendra les meilleurs services.

bille ne compromet rien et, si elle échoue comme agent éviicuateur. elle a pour etiet de préparer, de rendre plus facile la pénétration dans le rétrécissement. C'est là un fait bien connu, et bien anciennement connu, de tous les chirurgiens. Civiale sui)posait (jue cette mamruvre répétée ramollissait le rélrécissemeul, et le rendait par cela môme plus i)erméable. VMo nous u assez souvent réussi, séance tenante, en rendant franchissable un rétrécissement qui, jusque-là, n'avait pu èlre traversé, pour que nous pensions qu'elle agit en -déplissant, en ouvrant, aussi largement que possible, ce que nous appelons Tantichambre du rétrécissement.

Le cathétérisme appuyé, lorsqu'il provoque l'évacuation, agit sans doute en combinant ses etl'ets à ceux de la colonne urinaire. Il est probable qu(; l'effort exercé à la face antérieure du rétrécissement par la bougie s'ajoute à celui que fait l'urine poussée par la vessie contre sa face postérieure. Celle-ci était impuissante, à elle seule, pour écarter les parois rétrécies et indurées du canal ; grâce au point d'appui antérieur fourni par la bougie, elle réussit à les entre-bàiller.

Le cathétérisme appuyé doit être fait avec douceur ; une légère pression est nécessaire ; mais on ne saurait user de la moindre force sans dépasser le but. Il convient souvent de prolonger son action, ou de la répéter séance tenante. Les instruments olivaires cylindriques et, mieux encore, les bougies de cire conviennent pour l'exécuter. On pourrait, à la rigueui-, présenter au rétrécissement l'extrémité mousse de la sonde métallique. Mais les instruments en gomme ou en cire méritent la préférence.

L'étude du cathétérisme nous fournira l'occasion d'insister sur les détails techni(jues et de les compléter. Ce qu'il importe actuellement d'établir, c'est (pie le cathétérisme appuyé pourra rendie iinitiles les tentatives de traversée d(> l'urèthre ou les faciliter.

Vous pouvez, en elVet, rencontrer, en cas de rétention, des rélréciss(>ments difhciles à IVancliir. l>e Iraileuienl nii'dical et