RÉTENTION D URINE CHEZ LES RETRECIS

le Ccilliétérisme appuyé pourront vous faire obtenir à peu de iVais une évacuation que les bouo^ies fines, et })lus encore les sondes, auraient été incapables de déterminer. Mieux vaut un retard dans l'évacuation de la vessie qu'une manœuvre fausse ou violente dans Turèthre.

La combinaison du cathétérisme appuyé et des bougies inlléchies, tortillées à leur extrémité, vous permettra d'ailleurs, presque toujours, de pénétrer dans la vessie, à la condition toutefois que vous agissiez avec douceur et avec patience.

Mais nous vous préparerions des mécomples, si nous ne vous avertissions que, dans quelques cas exceptionnels, la bougie iine, bien que placée dans les meilleures conditions apparentes, remplira mal cependant, ou ne remplira pas du tout, son rùle évacuant. Il est certains malades chez lesquels elle est sans action et laisse persister la rétention d'urine ; nous en avons même observé chez lesquels la bougie à demeure devenait la cause d'une rétention. Une nouvelle indication est posée lorsque ces conditions se présentent, et cette indication veut être remplie d'urgence. Ce sont de ces cas où l'uréthrotomie interne dénoue la situation d'une manière complète et favorable. La bougie qui n'a pu faire uriner ou qui a provoqué la rétention permet du moins l'introduction des instruments qui vont restituer au canal toute sa liberté.

Lorsque la petite bougie à demeure rétablit le cours de l'urine, l'indication de l'uréthrotomie ne saurait être immédiatement posée, à moins de complications particulières qui puissent en justifier l'application hâtive.

li faut, à l'heure actuelle, définitivement renoncer à toute manœuvre de force, pour traverser un rétrécissement. La rétention d'urine ne peut servir de prétexte ou d'excuse pour l'emploi de ces manœuvres dangereuses. Vous savez,' en effet, que la rétention d'urine des rétrécis peut cesser sous la seule inlluence du traitement médical ; mais vous savez aussi (|ue le perfectionnement apporté à l'application de certaines métliodes chirurgicales permet d'évacuer la vessie dans des conditions fort simples et réellement inolTensives.

En principe, nous sommes prêt à admettre que la voie uréthrale doit toujours être préférée. Mais ce principe doit fléchir si l'urèthre n'a pu être franchi avec les méthodes de douceur.

Los injoclions forcées sont encore pins condamnables que le calhétérisme forcé. Des mains habiles peuvent uliliser les sondes ('()ni([Mes deDesault el de Boyer ; mais il faudrait, pour (|ue ces moyens hasardeux fussent remis en honneur, que nous ne puissions par aucun autre, plus simple dans son manuel et mieux à la portée de tous, obtenir l'évacuation de la vessie.

La ponction suspubienne, faite à l'aide du trocart capillaire, et l'aspiration de l'urine faite d'après la méthode de notre collèo;ue Dieulafoy, donnent à cet c^ard toute satisfaction. L'opération est facile à exécuter, et il est et il restera bien prouvé (|u'elle est exempte de danger; c'est une excellente ressource. J'ai de bonne heure insisté sur son innocuité ^. La ponction capillaire avec as})i ration est d'autant plus indiquée dans la rétention d'urine des rétrécis, qu'il se peut que souvent elle n'ait pas besoin d'être renouvelée. Elle hâtera la résolution de l'état inflammatoire et congestif, et cette résolution favorisera l'issue normale de l'urine ou la pénétration de la bougie évacuatrice.

Nous devons ajouter, toutefois, que nous n'avons eu que très exceptionnellement besoin de recourir à la ponction pour la rétention d'urine suite de rétrécissement; nombre de chirurgiens sont dans le môme cas ; les moyens médicaux et l'emploi judicieux de la bougie suffisent presque toujours.

La ponction capillaire ne doit pas seulement être préférée aux moyens violents que nous avons signalés, mais aussi à l'emploi de la petite sonde en argent préconisée par les chirurgiens anglais. Sans doute, les petites sondes métalliques peuvent vous aider à franchir certains rétrécissements ; mais la question est tout autre dans l'espèce. Il vaut mieux évacuer la vessie par l'aspiration que placer péniblement et périlleusement un instrument métallique qu'on est obligé de laisser à demeure.

Nous n'hésitons j)as à désapprouver en principe les incisions faites à travers le périnée dans le but de faire, séance tenante, l'uréthrotomie externe ou d'établir une boutonnière à rurèthie, (Ml arrièi'o du rétrécissement. L'uréthrotomie externe

' W'ArTKi.Eï, De lu ponction de. la vensie à t'aille du trocart capillaire., thèse, l'iiris, d871.

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doit êlre réservée aux rétrécissements démontrés infranchissables. Dans le cas de rétention d'urine, le rétrécissement, alors même qu'il ne peut être traversé d'emblée par une bougie, devient tôt ou tard perméable à Turine, et souvent aussi aux instruments. La ponction capillaire avec aspiration, pratiquée au-dessus du pubis, met à la disposition du chirurgien un moyen qui lui permettra toujours de parer sans danger aux premiers accidents. Ce n'est qu'en cas d'infection avec accès fébriles, qu'il devient nécessaire de faire exception à cette règle. L'uréthrotomie externe sans conducteur est alors l'opération de choix; elle doit être pratiquée sans hésitation, car la ponction capillaire ne saurait suflire à l'antisepsie de la vessie.

L'emploi du bistouri n'est indiqué d'emblée que dans un seul cas ; mais il l'est alors d'une façon absolue. Lorsque la rétention d- urine s'accompagne d infiltration, il ne faut pas sonder, mais inciser.

Ici, comme toujours, l'incision suivra exactement la ligne médiane ; elle devra s'étendre de la naissance des bourses à l'anus, et comprendre toute l'épaisseur du périnée pour ne s'arrêter qu'au moment où la poche urineuse sera largement ouverte. L'incision ainsi pratiquée aura le double avantage d'arrêter les progrès de Tinliltration et d'assurer l'écoulement de l'urine. Ce n'est que beaucoup plus tard qu'il convient de s'occuper de l'urèthre. Un grand nombre d'observations m'ont donné, à cet égard, une conviction très arrêtée. Autant vous retirerez de bénéfices d'une large incision périnéale mettant bien à jour le foyer urineux, autant vous feriez courir de risques à vos malades en leur introduisant prématurément une bougie ou une sonde, et plus encore en leur pratiquant trop tôt l'uréthrotomie. J'ai pris l'habitude d'attendre avant de m'occuper de l'urèthre. Il faut que le foyer périnéal soit bien détergé, qu'il ne retienne pas de pus; il est mieux qu'il bourgeonne largement pour agir avec sécurité. Cette façon de procéder met à l'abri de tout accident.

Cela m'a été trop de fois démontré pour que je ne me croie pas en droit de continuer à préconiser cette manière d'agir. J'y suis d'autant plus autorisé que l'application très soigneuse de l'antisepsie pour l'ouverture du foyer, aussi bien que pour la section du rétrécissement, ne saurait mettre à l'abri d'accidents.

Id6 SYMPTÔMES FONCTIONNELS

Si récoulomeiiL de rurine restait difficile, et si la vessie ne se vidait pas, il faudrait évidemment assurer son évacuation; mais cette éventualité ne se présente pas d'ordinaire. S'il en était ainsi, on aurait, en ne faisant primitivement que l'incision, l'avantage de naiiir (jue secondairement sur le canal. L'évacuation et le nettoyage préalables du foyer auraient déjà favol'abhnnent uiodifié les conditions capables de déterminer riufection du tissu spongio-vasculaire (pii entoure l'urèthre ; c'est le danger à éviter.

Telles sont les règles que nous croyons devoir vous conseillei* de suivre dans les rétentions dues à une lésion permanente de l'urèthre antérieur. Vous verrez, en poursuivant notre étude, que ces règles sont fort différentes lorsqu'il s'agit de rétention due à une lésion permanente ayant son siège dans la région prostatique.