SEPTIÈME LEÇON

RÉTENTION d'uRINE CHEZ LES PROSTATIQUES Considérations générales. — Rétention complète

De ].i rrfcnfuin de cause prostatique en géncrah — Prodromes : fréquence et diniciillés nocturnes de la miction. — l'atliogénie : rôle de la congestion et causes qui la provoquent. — I/inertie vésicale est secondaire et non primitive. Modifications analomi(|ues apportées à l'urèthre prostatique et au col vésical par l'hypertrophie prostatique. — Le diagnostic de la rétention comporte son degré, sa cause, la nature de la déviation. Il doit être l'ait par les couKuémoratifs. par le toucher rectal combiné au ji.ilpiT alidnniin.il, et par l'<'\|il(irati(in méthodique du canal.

Hétenlion complète. — Nécessité de l'intervention. — Du choix de l'instrument: sa nature, sa l'orme, son calibre. — Des règles de l'évacuation. — Évacuation successive. — Évacuation antiseptique. — Cathétérisme répété. — Sonde à demeure. — Traitement consécutif : hygiène locale et générale. — Ponction de la vessie avec canule à demeure ; poncticm capillaire avec aspiration. — Fistule suspubicnne. — Fistule périnéale. — Prostatotomie et prostatectomie.

Considérations générales. — La variété de rétention d'uiine ([ue uous allons étudier esta la fois la plus commune et la plus importante.

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Vous trouverez la preuve de sa fréquence en vous rendant conn)te du personnel de notre salle des voies urinaires. Sur douze sujets atteints de rétention, actuellement en traitement, nous ne comptons que deux rétrécis et un blennorrhagique ; il y a donc neuf prostati(|ues. Il ne s'agit pas d'une série exceptionnelle ; ce que vous constatez aujourd'hui est le tableau à peu près fidèle de ce que la ])ratique vous offrira. La proportion de trois sur quatre, en faveur de la rétention de cause prostatique, est peut-être même un peu au-dessous de la réalité.

La prostate, vous le savez, joue un rôle important dans les rétentions d'urine des jeunes sujets, des blennorrhagi(|ues et des tuberculeux. Il s'agit alors de poussées phlegmoneuses. simples ou superposées à une lésion qui a pris possession du parenchyme de la glande, mais qui assez rarement provoque ])ar elle-même la rétention sans le secours de rinllammation phlegmoneuse. Chez les prostatiques vrais, chez ceux qui fournissent à la rétention ses plus gros contingents, c'est à , l'hypertrophie, à l'augmentation progressive de volume sans inllammation, que nous avons atfaire.

Notre but ne saurait être de vous faire, en ce moment, l'histoire de cette altération pathologique. Nous n'avons actuellement à nous occuper que de l'un de ses effets. De l'altération })athologique, nous ne dirons que ce qui est nécessaire pour éclairer la pathogénie et diriger le traitement de la rétention chez les prostatiques.

Le symptôme rétention, ([ui devient si souvent l'irrécusable témoignage du changement de forme et de volume de la ])rostate hypertrophiée, n'est pas, tant s'en faut, la première manifestation des modifications subies par le col de la vessie. Ce n'est qu'à la longue, et presque sur le tard, que le prostatique est conduit à la rétention d'urine, ou du moins à la rétention complète. La rétention incomplète elle-même ne s'établit que graduellement et n'arrive que lentement à la période d'état.

Pendant une période souvent très longue, les prostatiques vident complètement leur vessie. A cette première période, purement congestive, succède la période de rétention. Nous savons, par l'étude de la physiologie pathologique, le rôle prépondérant que peut alors jouer la tension de la vessie. Sa pro-

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loiiiiulion cntraino fatalement des accidents ; sa longne dnrée rend la situation grave. Aussi, les prostatiques qui la subissent pendant des semaines ou des mois, comme il arrive dans une des formes de la rétention incomplète que nous étudierons avec le plus grand soin, forment-ils une classe à part. C'est pourquoi j'ai admis trois périodes dans le prostatisme: période congestive avec possibilité de l'évacuation totale ; période de rétention aiguë et chronique complète ou incomj)lôte, sans tension habituelle ou avec une tension peu prolongée ; enfm, une troisième période où une forte tension est depuis longtemps établie, bien que la rétention soit incomplète, lorsque le malade se présente au chirurgien. Chacune de ces périodes comporte des indications thérapeutiques et un pronostic particuliers. On ne saurait les établir si Ton ne connaît les différences caractéristiques de chacune des trois périodes du prostatisme.

Dans la catégorie des malades que nous étudions, la vessie, aujourd'hui empêchée dans ses fonctions, était depuis longtemps, depuis des mois, et le plus habituellement depuis des années, sous le coup de troubles faciles à reconnaître et à , caractériser. Vos patients auront donc tous un passé morbide parfaitement défini, et ce passé morbide suffirait à vous mettre sur la voie du diagnostic exact, si des lésions antérieures du canal ne pouvaient être en quelque sorte masquées par les symptômes prostatiques. Déjà, nous vous avons avertis et vous avons prouvé qu'il y avait de vieux rétrécis ; nous devons encore rappeler à votre attention cette importante coïncidence de lésions.

Quant aux symptômes qui marquent et doivent signaler l'augmentation progressive de volume de la prostate, ils vous sont déjh connus. Nous vous signalicms les principaux dans notre dernière leçon, et nous vous invitions surtout à tenir le plus grand compte de la fréquence et de la difticulté nocturnes, de la fréquence et de la difficulté matinales de la miction. Ces troubles acquièrent une véritable valeur pathognomonique lorsque les conditions dans lesquelles s'elfectue la miction diurne leur sont opposées. Le décubitus et le sommeil provo([uent ou exagèrent la fréquence et la difficulté do lu miction, celte difficulté augmente quand le besoin est retenu et retardé; la station, la promenade donnent aux intervalles des mictions

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une plus grande durée ; elles les rendent plus faciles, bien qu'elles soient plus espacées.

Aussi longtemps que l'hypertrophie ne sera pas compliquée de lésions surajoutées, c'est à ces expressions symptomatiques que se réduiront ses manifestations ; elles continueront à régulièrement alterner, à maintenir, dans toute son opposition, leur physionomie peu accusée du jour et leurs traits fort accentués de la nuit et du réveil.

C'est l'état congestif ou l'état inllammatoire, c'est l'évacuation incomplète du réservoir qui, en se surajoutant à l'hypertrophie de la prostate, modifient sasymptomatologie.

11 est rare que la rétention d'urine complète ne soit pas précédée de l'une ou de l'autre de ces complications ; elles en constituent, dans bien des cas, la phase prodromique. C'est à ce titre qu'il nous est nécessaire de les signaler. Nous avons, sans doute, à nous occuper du fait accompli, c'est-à-dire de la rétention. Mais, s'il est nécessaire de définir la conduite que doit tenir le chirurgien pour remédier à la rétention, il est non moins intéressant de la prévoir et de la prévenir: le traitement préventif n'a pas moins de valeur que le traitement curatif.

Les complications congestives peuvent être prostatiques, vésicales et même rénales ; les complications inllammatoires franches sont surtout vésicales.

Les symptômes vésicaux et les symptômes prostatiques ne sauraient être confondus, tant qu'ils ne sont pas fusionnés. Avec un état congestif, ou même, vous le savez, avec un état inllammatoire franc de la prostate, la difficulté de la miction s'accentue. Le retard à l'issue de l'urine est plus prononcé, le malade fait de plus en plus effort, la porte s'ouvre difficilement, ou, pour parler scientifiquement, la paroi épaissie du col oppose à la poussée vésicale et à la pression de l'urine une plus grande résistance ; il faut attendre, il y a effort, mais cet effort pénible n'a rien de douloureux, la fréquence est la même. La miction est retardée et difficile.

La vessie entre-t-elle en scène, la fréquence s'accroît, et la douleur apparaît. La fréquence est encore surtout nocturne ; mais la fréquence diurne augmente aussi. La douleur se montre avant et après la miction. Le besoin est impérieux, violent. Il

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iiG VOUS a pas ])lutùl avoiMi ([uil laul de ^vé ou de force le satislaire à l'inslaul. A moins <|ii"elle ue soit modifiée, l'urine })arcoMi'l le canal sans drlcrniiner de sensation ; mais la lin (\e la miction est doulonreiise. Elle avait hâte de commencer et ne sait j)as iinir ; elle a eu lieu, et cependant la vessie continue à exercer sur ses propres parois une pression douloureuse. Les contractions ne sont pas plus volontaires au départ qu'à l'arrivée.

La difficulté du départ })eut ne pas être amoindrie malgré l'exagération de la contraction vésicale; l'elfort initial persiste, se prolonge et s'accompagne de douleurs. Ce sont ces malades qui souflVent à la manière des femmes en couches, qui préludent au travail par des douleurs répétées, vives et non encore expulsives.

Il est difficile que l'état congestif de la prostate ne réagisse pas sur la vessie ; les plexus veineux de la glande reçoivent une plus grande quantité de sang, et les plexus veineux de la vessie participent à cette surabondance. La fréquence, les difficultés nocturnes et matinales augmentent, l'atténuation diurne des symptômes est moins complète et se fait plus attendre.

C'est par une exagération fonctionnelle que le rein manifeste sa sympathie morbide. La sécrétion urinaire augmente. Cette augmentation est presque exclusivement nocturne, et il nous a ])aru difficile de rattacher à une autre cause qu'à la congestion cette exagération nocturne de la sécrétion de l'urine.

L'évacuation im])arfaite ne modifie pas beaucoup les phénomènes nocturnes dns à rhypertro])hie prostatique ; elle angmente cependant la fr(''qu('nce de la miction pendant la nuit, mais, fait important, elle neutralise presque com})lètement les bénéfices que donne aux prostatiques indemnes de complications l'état d'activité qui corres])ond à la veille. Il s'établit même une sorte de régularité d'horloge dans les besoins nocturnes et diurnes. Cette régularité vient témoigner de l'état de dé|il('li(in inc()ni})lète du l'éservoir, qui demande à évacuer son trop-plein, dès <\y\c la quantité expulsée est remplacée par une quantité é(|niv;dente d'urine.

L'(''vacnali()n imparfaite n'exclut pas les anli-es complications locales, et en pai'ticnlier la cystite. Elle pi'édispose évidemment

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à l'inflammation de la vessie. Il ne fandrait cependant pas se laisser aller à croire que la déplétion incomplète de la vessie et la cystite soient en corrélation nécessaire. Il y a nombre de rétentions incomplètes sans cystite ; il n'y a môme pas souvent apparence de cystite dans les rétentions incomplètes qui s'accompagnent d'une extrême distension, alors que la vessie ne s'évacue partiellement que par regorgement •.

Les rétentions incomplètes peuvent si bien évoluer sans déterminer de cystite, qu'elles passent par cela même inaperçues. Elles passent inaperçues, parce qu'elles ne sont pas douloureuses ; elles ne sont pas douloureuses, parce qu'elles ne sont pas compliquées de cystite. H y a cependant des troubles de la miction, puisqu'il y a fréquence et difficulté. On a si souvent entendu dire que, passé un certain âge, il faut se résigner à uriner fréquemment ; on a si souvent entendu raconter les fâcheuses aventures du cathétérisme, exagérer ses maléfices ; on se trouve si privilégié de ne pas avoir de rétention d'urine et de ne pas souffrir, que l'on ne croit pas devoir tenir compte de ces fréquences et de ces difficultés, quelque incommodes qu'elles soient. Il peut môme se faire que l'on croie prudent de n'en rien dire, alin de ne pas être sondé ; à quoi bon s'y exposer, puisque l'on ne soutîre pas, puisque Ton croit ne pas avoir de rétention !

Il faut donc que nous connaissions, non seulemenl les symptômes vésicaux qui préparent et annoncent la rétention d'urine, mais encore les symptômes généraux, en apparence étrangers, qui en témoignent.

Ces symptômes sont la polyni'ie noclurne et les troubles digestifs persistants^ que ne peut expliquer l'état des organes de la digestion. Nous les étudierons ailleurs avec tout le soin qu'ils méritent, mais nous voulons dès à présent vous habituer à en tenir compte. Un malade qui a des fréquences et des diflicultés nocturnes, qui rend pendant la nuit un litre ou plus d'urine, est presque toujours porteur d'une vessie mal vidée.

' 11 f.iut, en effet, pour (jue la cystite éclate, qu'une contamination s'effectue. Le microbe, on le sait, détermine la cystite lorsqu'elle a été déjà préparée par un enseuible île niculincations pathologiques, (^es lésions préexistantes ont une si grande intluence sur lapparition, sur les symptômes, sur l'évolution des cystites et sur leur traitement, que ce sont elles, et non les espèces microbiennes, qui doivent servir à les caractériser.

GuvoN. — Voies urinai rea. 11

l'ii malade nui a ces mêmes fréquences et ces mêmes difficultés, dont les fonclions digestives sont troublées d'une façon persistante et résistante, a, lui aussi, un réservoir qui se laisse mettre en tension, par l'urine incomplètement expulsée.

L'augmentation de volume de la prostate est donc la condition prédisposante delà rétention. Elle peut, sans autre adjuvant et })ar le seul fait de son progrès continu, la déterminer. Mais habituellement ce sont les complications locales qui se joignenl si facilement à rhyperlr(ij)hie et lui font cortège, qui font entrer en scène la rétention d'urine. Ces complications ne se bornent pas à imprimer à la prostate une modification passagère, elles donnent à son développement et à sa résistance pathologique un nouvel essor ; bien souvent la rétention aiguë n'a d'autre terminaison que le passage à l'état chronique.

Chez les prostatiques, tout ce qui favorise la congestion ou rintlammation peut conduire à la rétention. Il faut surtout noter les infractions à l'hygiène et à l'obéissancî que tout homme averti par les symptômes que vous connaissez doit à sa vessie. Le décubitus prolongé, l'absence d'exercice, l'alimentation trop abondante, les mets ou les boissons excitants, les repas de trop longue durée, les refroidissements et en particulier le refroidissement des pieds, la résistance au besoin d'uriner, telles sont les influences ennemies. Nous n'y avons pas rangé le coït. Son influence a pu être considérée comme favorable, parce qu'il rend momentanément plus facile l'expulsion de l'urine; mais, en réalité, ni l'hypertrophie prostati(|ue, ni l'âge où elle se montre, ne peuvent servir d'indication à l'activité sexuelle. Si le prostatique ne doit pas entièrement se condamner à la retraite, il fera bien de n'en sortir que rarement.

C'est surtout la nuit (|ue se montre l'impossibilité d'uriner; ce n'est plus le retard plus ou moins prolongé auquel ces malades sont sujets, c'est l'empêchement absolu.

L'échec qui a suivi la première tentative se renouvelle aux suivantes; malgré les efforts volontaires et prémédités, malgré les efforts bientôt commandés par les contractions spontanées de la vessie, le malade ne peut uriner. Toutes les pliases de la rétention se succéderont, s'il n'est pas secouru. La rétention des ])rostatiqiics n'a, en eflet, aucune disposition à cette termi-

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naison spontanée, favorable, que nous vous avons signalée avec insistance chez les rétrécis. La rétention serait définitive, s'il n'y avait pas intervention, et si cette intervention n'était pas chirurgicale. Ce n'est pas un ou deux catliétérismes, ce n'est pas un petit nombre d'évaoH^iations artificielles qui sont devenues nécessaires ; c'est, sauf de rares exceptions, ])endant plusieurs jours, pendant plusieurs semaines et plusieurs fois par jour que le malade est soumis à l'introduction de la sonde.

Le siège et la nature de l'obstacle peuvent expliquer ces tendances à la rétention définitive qui se rencontrent chez les prostatiques. Nous étudierons dans un instant les déformations du col, et nous verrons combien est épais et long l'obstacle que doit déplacer l'urine, pour se frayer passage. Ainsi qu'on Ta justement remarqué', il n'y a pas chez le prostatique cette force emmagasinée que représente chez le rétréci la colonne d'urine engagée dans le bout postérieur de l'urèthre. La force qui pousse l'urine vers le col, pour en obtenir l'ouverture, est dispersée sur toute la surface du liquide, sur lequel s'appliquent les parois de la vessie. Mais il faut surtout recoiinaitre que, contrairement à ce qui est observé chez les rétrécis, le muscle vésical a beaucoup perdu de sa puissance.

C'est cette perte de puissance, qui se traduit par une moindre contractilité, que l'on a désignée sous le nom à' inertie et que l'on qualifierait d'une façon plus exacte en employant le terme : à'insufftsmice. La contractilité persiste en effet dans tous les cas; le muscle vésical n'a pas disparu, il ne cesse pas d'agir, mais il est modifié anatomiquement et physiologiquement. Les auteurs les plus recommandables ont pensé que cette inertie pouvait être primitive. Civiale, en particulier, fait jouer à l'inertie primitive un rôle prépondérant dans les rétentions incomplètes, qu'il a étudiées avec tant de soin sous le titre de : Stagnation de furine.

Si nous demandons à l'anatomie pathologique de nous renseigner, nous constatons tout d'abord que la plupart des sujets porteurs de lésions urélhrales ou prostatiques ont la vessie épaissie. En examinant de plus près, il est facile d'établir que

' Sir IIe.nhy Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, 2° édition, précédée des Leçons cliniques. Paris, 1881, p. 655.

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col épaississcmeiil porte sur la couche musculaire, (^hez tes prostatiques, t'épaississoment musculaire se rencontre au minimum ilans les deux tiers des cas ; il est plus iiabituel encore chez les rtHrécis. Mais, si les vessies des prostatiques et des rétrécis présentent à considérer une liypertrophie véritable de leur couche musculaire, elles ollrent cependant, sauf j)0ur quelques cas excej)ti()nnels de pai't et d'autre, les plus sensibles difiFérences.

Chez les rétrécis, la vessie est généralement peu distendue, plutôt petite (|ue grande; son épaisseur est augmentée, mais d'une façion uniforme et régulière, il n'y a pas de colonnes ou elles sont courtes, peu prononcées, à peine isolées.

Chez les prostatiques, la vessie est presque toujours agrandie ; examinée dans son ensemble, la couche musculaire est hypertrophiée, mais cette hypertrophie est irrégulière. Aussi l'épaisseur des parois vésicales n'a-t-elle rien d'uniforme ; de nombreuses colonnes séparées par des sillons très accusés, le plus souvent assez profonds, font relief sur la face interne du réservoir ; l'élément musculaire est très dévelop})é au niveau de ces saillies; par contre, il fait presque entièrement défaut dans les intervalles qui les séparent. Dans ces points, la paroi vésicale, réduite à la muqueuse et aux couches adventices représentées par la celluleuse et le péritoine, est singulièrement amincie.

L'hypertrophie de la couche musculaire est donc à peu près constante. Elle peut, il est vrai, être totale ou partielle ; mais cet accroissement de l'élément musculaire est le témoignage irrécusable de son activité. Que l'hypertrophie soit totale ou partielle, elle n'a pu se produire que sous l'influence des efforts tentés })ar la vessie pour vaincre l'obstacle au libre écoulement de l'urine, l^e muscle vésical, comme tout autre muscle, se développe en raison directe du travail auquel il doit suffire.

Si la vessie du rétréci nous montre c^ue la lutte n'épuise que rarement sa résistance, si la cavité se distend médiocrement, et si la paroi reste régulière et homogène, il n'en est plus de même pour la vessie du prostatique. La cavité s'agrandit, et peu à peu la couche musculaii'e cède sur certains points. A côté du teri'ain [)erdu poui' la résistance, la couche musculaire peut.