CONSIDERATIONS GÉNÉRALES SUR LES MALADIES DU COEUR

§ 1". Classification. — Le perfectionnement des classifications est l'indice le plus certain des progrès des sciences. Cette vérité, incontestable en médecine comme dans toutes les autres branches des connaissances humaines, trouve surtout son application dans ce qui a trait à la pathologie du cœur; en effet, on ne peut mieux démontrer combien l'histoire de ces maladies s'est enrichie qu'en faisant ressortir les différences de la classification moderne et de celle qui, il n'y a pas même trente ans, faisait autorité dans la science, nous voulons parler de la classification de Corvisart.

L'ouvrage de Corvisart se compose de deux parties. L'une est consacrée à des considérations générales sur les causes, les signes, etc. , des maladies du cœur ; l'autre à l'étude particulière de ces affections. Cette dernière forme cinq classes où l'on étudie tour à tour les affections des enveloppes membraneuses du cœur, les affections de la substance musculaire de cet organe, celles des parties tendineuses, celles qui intéressent

les divers iissus du cœur, et enfin les anévrysmes de l'aorte. Chacune de ces classes est subdivisée à son tour, mais on est véritablement surpris en voyant combien est petit le nombre des affections décrites dans chacune d'elles et combien est grand le nombre de celles qui sont passées sous silence. La classe des affections des enveloppes membraneuses du cœur ne contient que deux maladies, la péricardile et l'hydro-péricarde ; la seconde ne traite que des anévrysmes du cœur, de l'endurcissement, des transformations, des dégénérescences graisseuses de l'organe, et ainsi des autres divisions, de sorte que cette classification est absolument incomplète, ainsi qu'on peut s'en convaincre en jetant un simple coup d'œil sur la table de l'ouvrage. Mais ce n'est pas le seul reproche qu'on puisse lui adresser. Cette classification n'est nullement philosophique et c'est ce qui a lieu de nous étonner de la part d'une intelligence aussi éminenle, de la part d'un des esprits les plus justes et les plus éclairés qui aient jamais raisonné sur la science des maladies. En effet, la division fondamentale de l'ouvrage, au lieu d'être basée sur la nature des maladies et par conséquent tirée des entrailles du sujet, se trouve fondée sur de simples considérations anatomiques, point de départ tout à fait secondaire en pathologie. Chaque science, en effet, classe les sujets et ses études sous le point de vue de leur nature, et non sous celui de telle ou telle condition accessoire. Autrement il en résulte des rapprochements de sujets absolument sans analogie et surtout des séparations de faits ayant la plus grande ressemblance.

L'ordre anatomique suivi par Corvisart entraîne dans son ouvrage des contradictions si choquantes, qu'il suffit de les citer pour faire juger delà défectuosité de cette méthode. Les inflammations du péricarde, par exemple, sont étudiées dans la première classe, tandis que celles du cœur, désignées sous le nom de curditis, n'arrivent que dans la quatrième, séparées des premières par toute l'étendue de deux autres classes de maladies. L'histoire des transformations consécutives à l'inflammation du cœur est décrite bien avant l'inflammation elle-même ; car il est question de l'endurcissement, des transformations cartilagineuses

et osseuses du cœur dans le deuxième livre, et de l'inflammation dans le quatrième. Corvisarl n'a pas eu le temps de revoir suffisamment son ouvrage et de faire disparaître ces défauts si dignes de reproche.

Pour nous , nous avons cherché à classer les affections du cœur d'une manière philosophique, en prenant la pathologie et non l'anatomie pour point de départ : on trouvera celte classification dans le Traité des maladies du cœur. Nous nous bornerons à en citer ici les points les plus importants. Nous avons aussi divisé notre ouvrage en deux parties : l'une est consacrée à des prolégomènes ou généralités ; l'autre à la description spéciale des maladies du cœur.

La première partie comprend un grand nombre de faits de tout genre qui ne peuvent rentrer dans l'élude des maladies en particulier ; nous y avons consacré des années de travail et nous ne craignons pas de dire qu'elle nous a coûté à elle seule plus de peine que tous les ouvrages publiés jusqu'ici sur les maladies du cœur n'en ont coûté à leurs auteurs; car nous avons voulu, pour être exact, reprendre tous les travaux physiologiques et. anatomiques faits sur le cœur; nous avons cent et mille fuis pesé, mesuré l'organe cardiaque et mulliplié à l'infini les vivisections pour étudier les fonctions de cette machine si compliquée et cependant si simple en apparence.

Quant aux maladies considérées en particulier, nous les classons d'une manière philosophique , c'est-à-dire dans un ordre logique et conformément à leur nature; nous les divisons en quatre grandes classes :

1° Maladies qui consistent essentiellement en une altération ou une lésion des actes vitaux, intimes et moléculaires du cœur, tels que les actes de nutrition, sécrétion, etc. ;

2° Maladies dynamiques consistant dans une altération de l'innervation, névroses,-

3° Maladies physiques ou mécaniques, telles que déchirures ;

h° Vices de situation et de conformation.

Enfin , dans une cinquième classe, nous nous occupons des alléralions que peu! subir le sang en traversant le cœur.

Quelques dôlails sur chacune de ces classes soûl nécessaires.

lre classe. Nous commençons par nous occuper de l'inflammation, et, évitant le défaut que nous reprochons à Corvisart, nous l'éludions, sous toutes ses formes, dans des divers tissus du cœur, et nous décrivons aussi toutes les suites si nombreuses, si variées qu'elle peut présenter. Ainsi nous commençons par étudier la péricardite et les diverses phases de son évolution, comprenant les périodes de congestion , de tuméfaction ; les sécrétions anormales, sérosité, pus, fausses membranes; l'organisation des fausses membranes en tissu cellulaire, cellulo-fibreux, fibrocartilagineux; nous étudions les adhérences, les plaques laiteuses, les végétations, tumeurs et toutes ces lésions qui sont consécutives à l'inflammation et qui ne sont plus l'inflammation elle-même, mais qui lui survivent comme des enfants à leur mère. Vient ensuite la cardite ou inflammation du tissu cellulaire périphérique et inter-musculaire du cœur, et ses suites qui sont loin de ressembler à celles de la péricardite : dans cette dernière, ce qui domine, ce sont les produits anormaux; dans la cardite, ce sont les altérations de la substance charnue du cœur, et surtout les changements de consistance, les ramollissements blancs, jaunâtres, rouges, ou bien les gangrènes, les suppuralions, ulcérations, perforations, et ces singulières communications anormales qui amènent des cyanoses accidentelles. Enfin , cette élude nous amène naturellement à ces affections spéciales, encore peu connues, soupçonnées par Corvisart et qui consistent en anévrysmes du cœur, anévrysmes par érosion, anévrysmes chirurgicaux ou de Scarpa. Nous étudions ensuite les affections inflammatoires dans un autre siège, c'est-à-dire dans l'endocarde, où. personne ne les avait décrites avant nous. L'endocardile était absolument inconnue à Corvisart; à l'époque où nous publiâmes, de concert avec Berlin, notre Traité des maladies du cœur, nous avions déjà commencé à en parler, et M. Andral lui-même s'en était occupé; mais jusque-là il n'avait été question que de la forme la moins franche, la moins bien accusée, nous voulons parler de celle qui se rencontre dans la fièvre, et qui se caractérise par un élatd'érylhème, par une sorte d'érysi-

pèle du cœur. Nous étions convaincu alors comme aujourd'hui que c'est une inflammation , mais ce n'est pas l'endocardite franche, légitime. Mieux étudiée depuis , l'endocardite a pris droit de domicile dans la science, et tout le monde la reconnaît. Nous l'éludions donc ici comme une maladie légitimement classée parmi les inflammations ; et nous trouvons qu'elle présente des analogies avec la péricardile, mais aussi des particularités qui lui appartiennent exclusivement! Nous constatons l'injection ou la tuméfaction de la surface interne du cœur, les sécréta anormaux, le ramollissement et l'ulcération du cœur, car la fibre charnue sous-jacenle à l'endocarde ne peut pas être plus exempte de lésions dans celte inflammation que la surface du cerveau dans la méningite. Quand l'inflammation est violenie, on sait que le sang peut se coaguler dans les cavités cardiles et qu'il en résulte de grands désordres dans la circulalion et même la mort. Enfin, viennent les maladies inflammatoires des valvules et leurs suites, les altérations des orifices, et les insuffisances, et tous les grands désordres intérieurs si différents de ceux qu'amène la péricardite.

L'énuméraiion de ces simples généralités montre combien nous sommes loin de Corvisart pour le nombre et la variété des affections que nous retraçons, et pour l'ordre et l'enchaînement logique que nous mettons dans leur élude, nous attachant à faire procéder les lésions les unes des autres, comme cela a lieu dans la nature, à en suivre la filiation, et à montrer les analogies et les différences qui les séparent selon les tissus où elles prennent naissance.

Enfin, dans un paragraphe spécial, mais qui fait suite aux précédents, nous étudions certains produits anormaux comme le cancer, les hydatides , qui sont, dans quelques cas , évidemment précédés d'inflammation.

L'étude de l'inflammation du tissu cellulo-graisseux qui entoure le cœur, termine la liste des affections inflammatoires de cet organe ; cette lésion , qui mérite quelque attention , avait échappé à Corvisart.

Dans une classe nouvelle, nous nous occupons des lésions de

sécrétion du cœur et par conséquent de l'hydro-péricarde, de confondant pas celle affection avec la sécrétion due à l'inflammation. L'hydro-péricarde vraie est une simple accumulation de sérosité qui lient tantôt à un excès de sécrétion, tantôt à une diminution de l'absorption (hydro-péricarde active et passive).

Nous étudions ensuite les épanchemenisde pus, de sang.

La classe suivante est consacrée aux augmentations et diminutions de nutrition si heureusement appelées par Legallois hypertrophie et atrophie. Corvisartles a étudiées sans employer ces dénominations et en mettant en usage au contraire les noms si impropres d'anévrysmes actifs et passifs.

2e classe. Lésions de l'innervation ou névroses. — Cette division comprend les maladies du cœur sans lésion matérielle appréciable ; cependant nous ne croyons pas que ces affections soient absolument dépourvues de dérangements physiques. De même qu'une machine ne se dérange pas si ses rouages ne sont pas matériellement altérés, de même le cœur ne peut pas se déranger sans que sa substance ait subi une atteinte plus ou moins forte; il est vrai que ce en quoi il pèche nous échappe, mais ce n'est pas à dire pour cela que ce dérangement n'existe pas ; un ressort perd quelquefois son élasticité sans paraître le moins du monde endommagé, mais cependant cette destruction de ses propriétés lient à un changement moléculaire plus ou moins considérable. Qui nous dit d'ailleurs que ces névroses ne siègent pas dans les nerfs et que si nous connaissions suffisamment la structure intime de ces organes , nous n'y trouverions pas, dans ces cas, des lésions manifestes.

Quoiqu'il en soit, ces maladies sont nombreuses, car nous en décrirons successivement les palpitations , les spasmes, la diminution des hattements du cœur, la syncope. Nous ne dirons rien des névralgies , êtres de raison qui ne peuvent exister que dans des organes naturellement sensibles et pourvus de nerfs de la vie animale. Toute cette classe d'affections a été passée sous silence par Corvisart.

3e et 4e classe. Lésions mécaniques et physiques. — Plaies, ruptures, déplacements , vices de conformation , absence, com-

munications anormales des cavilés après la naissance, occlusion du irou de Botal chez le fœtus, elc, telles sont les principales maladies qui rentrent dans celle division.

5e classe. Nous ne terminerons pas sans étudier les altérations que le sang peut éprouver dans les cavilés du cœur, c'està-dire la formation des caillots, et aussi les phénomènes qui peuvent résulter de l'action du sang lui-même sur cet organe. Nous pensons que la fièvre qui accompagne les pyrexies peut être, dans beaucoup de cas, considérée comme le résultat d'une inflammation particulière du système angio-carditique ; et nous croyons, d'un autre côté , que dans beaucoup de cas les phénomènes cardiaques perçus chez les chlorotiques sont des effets du contact d'un sang appauvri sur la surface interne du cœur et du système vasculaire.

Celte énumération rapide et fort incomplète est cependant de nature à faire voir la différence qui existe entre la classification actuelle et celle de Gorvisart. Celle-ci ne con tenait qu'un petit nombre d'affections rangées confusément, la nôtre en comprend un beaucoup plus grand et procède d'une manière logique. Corvisart ne comptait que douze classes , nous en comptons trente.

§ 2. Diagnostic. — Avant l'époque moderne, le diagnostic des maladies du cœur était environné des plus épaisses ténèbres. On soupçonnait, on devinait quelquefois que le cœur était malade, mais on ne pouvait préciser la nature et le siège de la lésion ; à peine reconnaissait-on, avec quelque certitude, les anévrysmes de l'aorte arrivés au dernier degré, et seulement dans les cas où ils faisaient saillie à l'exiérieur. On peut se convaincre de l'exactitude de ce que nous avançons, en ouvrant tous les livres où l'on s'occupe des affections du cœur, depuis Morgagni jusqu'à Sénacet Corvisart. Le défaut de méthodes exactes d'observation est la cause qui a toujours laissé planer une si grande obscurité sur celte importante partie de la pathologie. Plus heureux que nos devanciers, nous possédons aujourd'hui des moyens d'exploration qui permettent d'arriver à une grande précision dans le diagnostic de ces affections ; seulement il faut

apporter dans leur emploi une attention soutenue , beaucoup d'habitude et «ne connaissance approfondie de la pathologie, fl est difficile qu'en en faisant l'usage convenable on n'arrive pas à indiquer la nature, le degré et l'étendue des lésions auxquelles on a affaire; il peut arriver, il est vrai , qu'on ne soit pas toujours en état de reconnaître une affection légère ou commençante, ou certaines particularités de détail ; mais au moins pour ce qui est des maladies graves, sérieuses, il n'est plus possible aujourd'hui, il n'est plus permis de les méconnaître entièrement. El cependant, nous avons trop souvent à déplorer l'inexpérience de beaucoup de praticiens, qui sont encore actuellement hors d'état de faire l'application des méthodes d'observation à l'aide desquelles on peut arriver d'une manière certaine à établir le diagnostic en général et celui des affections du cœur en particulier. Nous voyons journellement des médecins prendre les troubles purement fonctionnels que détermine la chlorose pour des symptômes de lésions du tissu ou des orifices du cœur, ou bien attribuer à des affections de ce même organe les accidents de suffocation, de semi-asphyxie produits par de vastes épanchements pleurétiques.

§3. Causes. Ce que nous avons dit du diagnostic, nous pouvons le répéter à propos des causes. De même que, jusqu'à présent, on n'avait jamais pu arriver au diagnostic exact d'aucune maladie du cœur, de même on n'avait saisi aucune des causes qui les produisent habituellement. Le nombre si considérable des affections chroniques incurables qui se présentent journellement dans les services de médecine témoigne non-seulement de l'impuissance où l'on a été de les guérir à leur début, mais encore de l'ignorance où l'on se trouvait à l'égard de leurs causes productrices. Nous n'avons pas besoin d'insister sur l'importance qu'il y a à reconnaître ces causes, puisqu'eu les attaquant, on peut prévenir le développement des affections chroniques organiques qui, une fois produites , sont au-dessus des ressources de l'art. Nous comparons ces lésions du cœur aux tumeurs blanches des articulations, aux indurations des organes extérieurs (sein, testicule) qui abondent dans les services de chirurgie et sont abso-

1 liment inguérissables sans le secours d'opérations graves, et qui ne sont, en définitive, que des restes d'affections aiguës , inflammatoires, qu'on n'a su ni traiter ni guérir à leur début.

Trois ordres de causes : causes mécaniques , causes chimiques, causes morales ou dynamiques, président au développement des maladies du cœur. Corvisart avait insisté d'une manière particulière sur l'influence de celles de la première et de la troisième espèces. Mais il en a certainement exagéré l'importance, et, dans le cas où elles ont une action réelle, il en a également méconnu le mode d'action. Il est bien vrai que certaines professions, celles qui exigent des efforts, un grand déploiement de forces musculaires, exposent à beaucoup d'affections du cœur. Corvisart signalait spécialement les charrons, les charpentiers, les portefaix et tous les hommes de peine en général comme y étant plus sujets que d'autres; et le fait est vrai. Mais le mécanisme qu'il admet dans leur production n'est pas le mécanisme réel. Il croyait que, dans ces cas, le cœur s'hypertrophie, s'altère par excès d'action , de même que, chez certains individus, les muscles plus spécialement exercés prennent un volume exagéré. C'est là une asseriion purement gratuite. La seule chose qui soit réellement démontrée, c'est que les efforts violents peuvent produire la rupture du cœur, et encore ces accidents sont-ils extrêmement rares. Nous n'en avons vu dans noire longue pratique que deux ou trois exemples. On a même le droit de se demander si les efforts sont la seule cause agissante, ou si la rupture n'aurait pas été préparée par quelque lésion antérieure, comme un ramollissement de la substance de l'organe. En réalité, la part des causes mécaniques est extrêmement minime dans la production des affections du cœur, et elles ne peuvent entrer en comparaison avec une influence bien autrement puissante et facile à démontrer, l'inflammation des membranes qui tapissent le cœur à l'extérieur et à l'inlérieur, influence sur laquelle nous reviendrons longuement dans le cours de ces leçons.

La part des causes morales a été également exagérée et n'est pas plus réelle que la précédente ; du moins, il est impossible de

fournir un seul exemple démonstratif. A l'époque où Corvisart observait, et où de profonds bouleversements politiques frappaient les esprits, remuaient toutes les passions, répandaient l'enthousiasme ou la terreur, on pouvait, à la rigueur, établir quelques rapports entre les perturbations morales, communes alors, et les affections du cœur, cet organe étant de ceux qui sont le plus profondément, le plus rapidement influencés parles agitations de l'esprit. Mais celte coïncidence autorisait-elle Corvisart à établir entre l'un et l'autre fait un rapport de causalité? Si cette relation était réelle, ces affections auraient de nos jours, sinon disparu, du moins diminué, et quant au petit nombre de celles qui se montreraient, il serait possible de les rattacher, de les faire remonter à la cause assignée ; et pourtant peut-on ignorer que ces affections sont aussi communes aujourd'hui qu'autrefois ; et qu'il est de toute impossibilité d'établir d'une manière authentique la filiation indiquée. En conséquence, et jusqu'à plus ample informé , nous considérons la proposition de Corvisart comme une simple hypothèse, et nous ferons remarquer qu'en médecine les hypothèses non démontrées n'ont pas force de loi.

Quelles sont donc les véritables causes des affections du cœur? Corvisart, en étudiant la péricardite , avait émis une singulière assertion; il regardait le cœur comme soustrait à l'influence des causes extérieures , et surtout à celle de l'atmosphère ; et, dans un autre endroit, il fait remarquer que les taches blanches du péricarde pourraient bien être goutteuses ou rhumatismales,, double assertion évidemment contradictoire, puisque l'on doit considéreras affections rhumatismales comme étant surtout produites par le froid. Nous croyons qu'on ne peut pas méconnaître que le cœur, aussi bien que la plèvre, le poumon, est un des organes le plus exposés aux injures atmosphériques. Nous verrons, d'ailleurs, que deux des plus importantes affections de cet organe, l'endocardite et la péricardite, se trouvent presque exclusivement liées à des maladies qui naissent incontestablement sous l'influence du froid. La moitié des cas d'endocardite et de péricardite coïncide avec le rhumatisme articulaire aigu, l'autre

avec la pleurésie el la pleuro-pneumonie. Le molif pour lequel ou méconnaît si souvent la cause dont il s'agit, c'est que la maladie première (rhumaiisme, pleurésie) disparaît avant l'autre et que quand il ne reste sous les yeux qu'une maladie du cœur, il est difficile d'établir la filiation entre ce résultat el l'affection qui s'est éteinte.

Corvisart pouvait reconnaître que le froid est la cause du rhumatisme, sans le considérer pour cela comme étant le point de départ des affections du cœur, puisqu'il ignorait la coïncidence si remarquable qui existe entre la première maladie et l'endocardite ou la péricardile ; nous verrons, en effet, que l'endocardite lui était absolument inconnue, et que s'il connaissait la péricardile, il ne la connaissait guère qu'anatomiquemenl; il considérait le diagnostic de cette affection comme extrêmement difficile, ainsi qu'on peut le voir par la description et les observations qu'il donne dans son traité des maladies du cœur.

Comme on le voit , une grande révolution s'est opérée dans l'éiiologie des affections du cœur, et celle révolution n'est pas moins complète que celle qui a eu lieu sous le rapport du diagnostic, du pronostic et du traitement. Les émotions morales sont loin d'être une des causes les plus puissantes de la production des affections chroniques organiques de ce viscère, ainsi que le pensaii Corvisart ; elles peuvent, nous le croyons, donner lieu à des troubles passagers dans l'organe central de la circulation , mais elle ne produisent pas de lésions permanentes, définitives. Nous croyons rester dans le vrai, en restreignant leur action à la production dos affections diles nerveuses, des palpitations, des lipothymies, des syncopes ; peut-être même leur influence peut-elle être assez intense pour produire des défaillances mortelles ; nous avons vu, du moins, plus d'un cas de mort subite, qui ne paraissait pouvoir s'expliquer que par un trouble profond dans l'innervation du cœur, par suite d'une émotion morale; et ces cas se sont présentés surtout chez des individus chloroliques ou anémiques ; mais il n'y a, à notre connaissance, aucun fait qui établisse que des lésions organiques puissent se développer sous celle influence. Quant aux causes mécaniques , nous avons vu corn-

bien leur action était restreinte, el nous avons montré comment on doit interpréter les faits où cette influence semble avoir joué un rôle.

§ 3. Traitement. — Le progrès qui s'est accompli sous ce point de vue est peut-être encore plus éclatant que celui qui s'est effectué, à tout autre égard, dans la pathologie du cœur. A vrai dire, jusqu'à nos jours, il n'y a pas un seul médecin qui ait enseigné à guérir les affections de cet organe. Morgagni et ceux qui l'ont suivi n'en ont fait que l'anatomie pathologique , et l'épigraphe même du livre de Corvisart: Hœret lateri lethalis arundo, témoigne hautement de l'impuissance à laquelle on se sentait réduit sous le rapport thérapeutique. C'est une chose triste à dire, mais c'est la vérité, on a cru la médecine désarmée et absolument impuissante dans ces cas. Et non -seulement on avait cette désolante conviction à l'égard des affections chroniques, mais encore relativement aux maladies aiguës. Corvisart considère la péricardile elle-même comme entièrement au-dessus des ressources de l'art; à peine fait-il une exception pour une forme particulière, pour la péricardite qu'il nomme sub-uiguë ; mais c'est plutôt pour atténuer une assertion trop désolante que pour rendre hommage à ce qu'il croyait être la vérité, qu'il s'exprime de la sorte; comment pouvait-il en effet avoir la certitude de guérir cette forme particulière de la maladie, puisque, de son aveu même, il ne pouvait parvenir à la reconnaître sur le vivant? Si nous avançons encore de quelques années, on verra que nous n'exagérons pas en disant qu'on ne croyait pas à l'influence de la thérapeutique dans la péricardile, car le chapitre du traitement de cette affection manque dans l'ouvrage de Laënnec.

L'art de guérir les maladies du cœur était donc à trouver. A-t-il été trouvé? Pour notre compte, nous oserions répondre affirmativement, mais nous n'en dirions pas autant de la pratique des autres médecins. Il suffit de considérer le nombre immense des maladies chroniques organiques du cœur qui entrent journellement dans les hôpitaux, et qui ne sont que les suites d'affections aiguës méconnues ou abandonnées à elles-mêmes, pour re-

connaître qu'on ne sait pas encore guérir ces affections aiguës.

Or, en songeant à la proportion si considérable de ces affections, relativement à toutes les autres maladies, on est effrayé du nombre d'individus qui doivent être affectés de la même manière, sur toute la surface d'un grand pays comme la France, d'un continent, du monde entier, et l'on se demande comment la médecine ne fait pas plus d'efforts pour détruire des affections qui déciment si effroyablement l'humanité. Le nombre de ces maladies n'a pas diminué depuis l'époque des recherches exactes en médecine, et comme on a cependant essayé mille traitements aussi divers qu'ils sont absurdes, on en est arrivé au scepticisme et à une coupable indifférence pour des maux qu'on croit au-dessus des ressources de l'art.

Pourquoi donc , en présence de résultats aussi désastreux , hésiterait-on à mettre en usage des moyens énergiques, puissants, une thérapeutique qui n'est pas seulement à l'étal de projet , mais qui a été mise à l'épreuve avec un succès constant, qui a fait ses preuves, et qui, dans nos mains , réussit depuis vingt ans et nous laisse la consolante certitude d'avoir arraché des centaines, peut-être des milliers d'individus, aux dangers inévitablement attachés aux lésions chroniques organiques du cœur ?

Nous ne nous vantons pas de guérir ces affections, lorsqu'elles sont dans cet état de chronicité où l'on n'a plus affaire qu'à des lésions mécaniques et où tout travail vital a disparu ; mais nous prétendons qu'on peut empêcher la formation de ces lésions physiques, en arrêtant à leur début, dans leur période d'acuité, les inflammations qui en sont les causes productrices ; aussi est-ce à ces inflammations que nous voulons qu'on s'attaque ; ce sont elles que nous voulons arrêter dans leur marche, et à une époque aussi voisine que possible de leur début. Nous traitons tous les ans un grand nombre d'affections aiguës du cœur, comme celles qui se développent en même temps que les rhumatismes, les pleurésies, etc., et nous pouvons affirmer que pas un de nos malades ne sort en emportant d'affection chronique organique , ou même ces lésions que nous décrirons et qui en sont les premiers rudiments.

Notre méthode de traitement sera indiquée plus loin ; on verra qu'elle a sur toutes les mitres, à part l'incontestable avantage de guérir, le mérite d'être formulée , précisée d'une manière mathématique ; qu'elle s'adapte aux cas particuliers, qu'elle se mesure sur l'intensité de la maladie et sur l'état du malade; enfin que c'est une méthode certaine et plus précise qu'aucune de celles que la thérapeutique ait. jamais employées.

Quelques praticiens prétendent l'avoir mise en usage, et ne lui ont pas trouvé les avantages que nous lui reconnaissons : nous n'acceptons pas ce reproche ; on n'a jamais employé notre traitement qu'à demi, et sans remplir aucune des indications qui se présentent et que nous signalons; de plus, on croit pouvoir y avoir recours aux périodes les plus avancées de la maladie, mais alors ce n'est plus faire ce que nous recommandons, et dès lors notre méthode n'a pas à supporter les résultats des erreurs qu'on a commises en voulant l'appliquer. En conséquence, nous aurons soin de préciser exactement les conditions que nous réclamons pour la thérapeutique qui nous est propre.

35e la péricardite.

L'histoire de celte maladie ne remonte pas à une époque bien éloignée. Corvisart est un des premiers qui s'en soit occupé un peu sérieusement et l'ait décrite avec quelque précision ; mais sa description est presque exclusivement anatomique et il reconnaît que, dans l'immense majorité des cas, on ne peut la diagnostiquer; quant aux causes, il n'en a certainement connu aucune, quoiqu'il ait passé tout à côté de la vérité; nous aurons plus d'une occasion de revenir sur cet éclair qui a brillé un instant à ses yeux et dont il n'a pas voulu profiter. Laënnec était moins avancé encore, car il déclare qu'il l'a quelquefois devinée, mais jamais diagnostiquée, cette maladie n'ayant pas , dit-il , de signes certains. M. Louis a fait faire un pas au diagnostic en signalant la voussure de la région précordiale, mais il faut convenir cependant que jusque-là le diagnostic était demeuré vraiment très-incertain. Depuis les recherches auxquelles nous nous

sommes livré, nous pouvons affirmer que rien n'est plus facile maintenant que de reconnaître une p.éricardite, et que les symptômes de celte affection sont aussi tranchés et aussi faciles à reconnaître que ceux d'une hydrocèle.

Caractères an atomiques. — Comme toutes les inflammations des séreuses, la péricardile entraîne des lésions dans la membrane et des altérations dans le liquide sécrété. Yoici ce qu'on remarque dans la péricardile qui a duré trois ou quatre jours :

La surface interne du péricarde est injectée et présente une coloration rutilante; sa surface libre est. souvent poisseuse et dépolie; la membrane fibro-séreuse a acquis une épaisseur sensible, et son tissu est quelquefois plus friable qu'à l'état normal.

Chez un sujet sain, c'est à peine si la cavité du péricarde contient quelques gouttes de liquide. Dans l'étal d'inflammation, un liquide y est sécrété et s'y accumule; on rencontre dans les péricardiles intenses depuis 1 livre jusqu'à k livres de sérosité; dans beaucoup de cas moyens, il n'y en a que quelques onces. Dans tous les cas, ce liquide est toujours altéré, circonstance qui différencie la péricardite de l'hydro-péricarde. En effet, il se sépare en deux parties distinctes : l'une conserve l'état liquide et présente une leinie opaline, plus ou moins louche; l'aulre prend la forme de masses caillebotées ou de plaques étendues sur la face interne du péricarde et sur le cœur; ces plaques prennent le nom de fausses membranes. L'élément principal de ces pseudo-membranes , c'est la fibrine ; et en effet , elles présentent une grande analogie de propriétés physiques et chimiques avec la couenne du sang. Ces couches plastiques ont un aspect particulier, elles sont chagrinées, aréolées ; dans certains cas, le cœur, enveloppé de ces productions, ressemble à une pomme de pin, à un ananas, à un gâteau de miel; Corvisart avait comparé ces surfaces chagrinées à la membrane intérieure du bonnet des ruminants ; Hope à celles de deux assiettes enduites d'un corps gras et séparées brusquement. Cette disposition est due aux mouvements du cœur et aux alternatives d'accollement et de séparation des surfaces opposées.

Que deviennent ces produits de formation nouvelle? L'épan-

chement, sous l'influence d'un traitement bien dirigé, peut se résorber, mais il n'en est pas de môme des fausses membranes. Au lieu de tendre à disparaître, elles s'organisent, prennent de la consistance et de la solidité, forment des plaques, des brides qui s'étendent du cœur au péricarde pariétal et forment des adhérences ; quelquefois ces produits s'étalent seulement sous forme de plaques laiteuses, de granulations. Enfin, dans uiu: troisième période de leur évolution, elles s'encroûtent de matière cartilagineuse, crétacée et forment des lames, des plastrons cartilagineux ou osseux sur le cœur. Ces productions passent donc successivement, comme les exsudations de ce genre, de l'étal pseudo-membraneux à l'organisation celluleuse, cellulo-fibreuse, et de là à la transformation fibro-carlilagineuse et ossiforme; es des symptômes particuliers correspondant à ces divers degrés d'organisation.

M. Desclaux, qui a fait des recherches intéressantes sur la péricardite qu'on pourrait appeler expérimentale, a obtenu des résultats qui rappellent les lésions que nous venons de décrire. En produisant artificiellement l'inflammation du péricarde chez de petits animaux, chats, lapins , il a vu se former, au bout de quatre ou cinq jours, de fausses membranes aréolées, villeuses, rudes comme la langue du chat , et où déjà l'on voyait des vaisseaux de nouvelle formation ; des adhérences s'étaient aussi établies. M. Leblanc est aussi arrivé aux mêmes résultats, en produisant, à l'aide d'une solution d'acide oxalique, l'inflammation du péricarde sur des animaux plus volumineux , comme des chiens et des chevaux. Dans l'un et l'autre cas, d'ailleurs, on a observé que la péricardite s'accompagnait de quelques lésions plus ou moins prononcées d'endocardite.

Dans des cas particuliers, il se forme dans le péricarde un autre produit d'inflammation, du pus. Ce cas est rare pour la séreuse qui nous occupe et il y a certainement quelque chose de spécial dans la nature de l'inflammation qui se termine de la sorte, quelque chose qui la distingue de celle qui ne produit que de fausses membranes. Ce fait n'avait pas échappé à Hunier, qui établissait une grande différence enlre l'inflammation adhé-

sive et l'inflammation suppurative. Au reste , pour le cas qui nous occupe, nous devons faire remarquer que le pus se trouve dans des conditions favorables , qu'il est à l'abri du contact de l'air, par conséquent soustrait à une des influences qui déterminent le plus facilement sa fermentation putride, et qu'il peut être résorbé sans déterminer aucun des phénomènes des infections putrides ou purulentes.

Symptômes , diagnostic. — L'emploi bien entendu des diverses méthodes physiques d'exploration, et surtout de l'auscultation et de la percussion, permet de fonder le diagnostic de la péricarditesur les signes les plus certains et les plus invariables. Les inventeurs ou restaurateurs de ces deux dernières méthodes d'investigation ont nié la possibilité d'arriver à ce résultat, et cela semble d'autant plus singulier que nous l'avons cependant obtenu sans employer d'autres moyens que ceux qu'ils avaient à leur disposition. 11 est vrai que quelques médecins continuent encore d'affirmer , avec Laënnec , Bayle et Corvisart , qu'on ne reconnaît pas la péricardite; on a bien nié le mouvement. Nous faisons comme le philosophe qui marchait pour en démontrer l'existence , nous diagnostiquons la péricardite pour prouver que le diagnostic peut en être fait ; et nous avons journellement la preuve que nous ne nous trompons pas.

On a divisé les signes de la péricardite en généraux et locaux, et ceux-ci en physiques et fonctionnels , distinction peu importante au fond , mais que nous suivrons seulement par esprit de méthode.

1° Signes locaux, douleur. — La plupart des auteurs indiquent comme symptôme de la péricardite une vive douleur à la région précordiale ; ils insistent sur sa nature, son siège et ses irradiations ; elle siège au niveau de la pointe du cœur, elle s'irradie vers le creux de l'aisselle et le bras gauche, d'autres fois vers le diaphragme, l'épigaslre , les hypocondres ; elle est vive, aiguë, lancinante, pongitive, elle détermine par son acuité des syncopes ou au moins des lipothymies. Tout cela nous paraît être beaucoup trop précis pour être vrai, et n'est d'ailleurs nullement confirmé par l'observation directe. La douleur n'est

qu'une exagération de la sensibilité tactile ou du sentiment, et comme le cœur est dépourvu de cette espèce de sensibilité, il ne peut être le siège de douleurs. Nous ne voulons pas dire pour cela que la péricardile ne s'en accompagne jamais, mais quand elle en présente, c'est seulement par suite de complications. Il résulte en effet de nos recherches que la péricardile la plus simple est précisément celle dans laquelle la douleur manque absolument, tandis que la douleur se fait remarquer quand il existe simultanément une pleurésie, une pneumonie ou une inflammation voisine qui envahit les organes sensibles ou les nerfs plus ou moins rapprochés du cœur. Nous ne saurions assez faire ressortir l'importance de notre proposition , car elle a des applications pratiques de la plus grande importance; en effet, si on attend après le développement du symptôme douloureux pour diagnostiquer une péricardile, on méconnaîtra toutes les péricardiles simples et toutes les péricardites rhumatismales, et on laissera les malades sans traitement, exposés à toutes les conséquences des affections de ce genre; et, d'un autre côté , si on persiste à considérer la douleur précordiale comme signe de péricardile, on sera exposé, ce qui n'est malheureusement que trop fréquent, à considérer comme aiteinis de cetie affection des malades qui sont simplement atteints de chlorose ou d'affections névralgiques des parois thoraciques. Les recherches que nous continuons depuis douze ans nous autorisent à être plus explicite à l'égard de la douleur que nous ne l'étions dans la seconde édition de notre Traité des maladies du cœur.

Tout ce que nous avons vu dans la péricardile, c'est quelquefois une tendance à la lipothymie, mais sans ces affreuses douleurs qu'on a décrites ; les malades ressentent alors une sorte de gêne, d'embarras au niveau du cœur, espèce de sensation pénible qui accompagne d'ailleurs toute gêne dans l'accomplissement d'une fonction.

Rhythme du cœur, frémissement vibratoire. — Nous n'a ! vons constaté d'accélération et de désordre dans les battements du cœur que quand il y a complication d'endocardite. Plus la

péricardite est simple, moins ces désordres se manifestent. La main, appliquée sur la région précordiale, distingue dans quelques cas, et surtout au début, les battements, qui se font avec régularité , mais quelquefois avec plus d'énergie que de coutume ; dans une période avancée , quand le péricarde se remplit de liquide, les battements s'éloignent, deviennent profonds et par conséquent cessent d'être appréciables à l'œil et à la main.

Après la résorption du liquide nous avons aussi quelquefois perçu , par l'application de la main , un frémissement vibratoire des plus prononcés dû au froissement rude des fausses membranes des faces opposées de la séreuse ; de sorte que nous ne pouvons plus considérer, avec Corvisart, ce phénomène comme signe des rétrécissements auriculo-venlriculaires ou aortiques ; nous l'avons quelquefois trouvé tout à fait semblable au grattement produit par une étrille , et nous l'avons désigné par cette dénomination.

Voussure. — La péricardite avec épanchement donne lieu à une voussure qui est pour cette affection ce qu'est le développement d'un côté de la poitrine relativement à la pleurésie avec épanchement. Seulement ce phénomène ne survient que quand il y a une collection assez considérable de liquide; presque toujours alors le cœur a cessé d'être en contact avec la paroi thoracique et on ne peut plus en percevoir les battements par l'application de la main; en faisant asseoir le malade, il arrive quelquefois cependant que la pointe du cœur reportée en avant puisse se faire sentir dans un point où précédemment on ne la sentait pas. Il est extrêmement facile de se rendre compte de ces effets de déplacement.

Matité. — La tuméfaction fluxionnaire du cœur et surtout Fépanchement dans le péricarde donnent lieu à une matité qui peut s'étendre dans de grandes limites ; à l'état normal , son étendue varie entre 1 demi-pouce et 2 pouces carrés, et elle est toujours entourée d'une auréole où il y a un peu de sonorité , mais moindre cependant qu'au niveau du poumon. Dans la péricardite, la matité augmente plus ou moins fortement; un épan-

chement moyen la fait doubler; elle est d'ailleurs également entourée d'une auréole de sub-matilé. Ses limites latérales sont sujettes à varier suivant que l'on fait coucher le malade à droite ou à gauche , et que le liquide est sollicité à se déplacer par l'influence de la pesanteur.

Phénomènes perçus par V auscultation. — Laënnec , M. Louis, n'ont connu aucun des signes stélhoscopiques de la péricardite. En quelques années, de 1831 à 1834, nous avons trouvé tous ceux qui la caractérisent et qui font du diagnostic une véritable opération géométrique. Ces signes diffèrent suivant que l'épanchement est abondant ou nul.

1er cas. L'épanchement est nul, ou bien il n'y a que quelques grammes de liquide, des flocons fibrineux caillebotiés ou des fausses membranes. On entend alors un bruit de frottement particulier qui ressemble beaucoup à celui des pleurésies sèches. Ce bruit est isochrone aux mouvements du cœur, on continue à le percevoir en faisant suspendre la respiration. Il varie d'ailleurs suivant le siège, l'épaisseur des fausses membranes ; nous l'avons entendu une fois dans la région des cavités droites chez un individu qui succomba et qui n'avait effectivement de fausses membranes que sur le ventricule droit; il est habituellement général ; si les fausses membranes étaient bornées à la région postérieure du cœur, il est peu probable qu'on parvînt à entendre le frottement qu'elles pourraient déterminer. Ce bruit est d'ailleurs superficiel, il s'entend dans une grande étendue, il est comme éparpillé et ne présente pas de maximum d'intensité plutôt dans un point que dans un autre; il ressemble souvent au souffle doux perçu chez les chlorotiques ; quelquefois il est un peu plus prononcé et on peut le comparer au frou-frou du papier ou d'une étoffe de soie. Il se produit indifféremment dans la systole ou la diastole, quelquefois dans les deux temps et il forme alors ou un double bruit ou un bruit continu. Fort, il peut cacher les battements naturels du cœur; de moyenne intensité, il n'empêche pas de percevoir le double claquement valvulaire.

2* cas. Quand il y a un épanchement considérable, on ne per-

çoil plus aucune espèce de frottement et même on cherche vainement les battements et le choc de la pointe de l'organe ; en écoutant attentivement, on entend bien les claquements, mais dans réloignement et comme à une grande distance; il peut arriver alors qu'on perçoive encore un souffle , mais c'est le fait d'une endocardite qui complique la péricardile. Nous ajoutons que quand les bruits sont très -profonds, on peut, en faisant asseoir le malade, les rapprocher de l'oreille, ce qui tient au déplacement du cœur.

Les modifications de la péricardile aiguë sont rapides; au bout de quelques jours, après avoir vu successivement se produire le frou-frou précordial et réloignement des bruits du cœur, on entend de nouveau des bruits anormaux par suite de la résorption de l'épanchement. M. Collin, chef de clinique de Laënnec, a le premier mentionné un bruit sec. qui se produit souvent alors et qu'il a nommé bruit de cuir neuf et que nous nommons craquement. Ce phénomène peut être comparé aux craquements secs des tuberculeux et reconnaît pour cause , comme chez ceux-ci , les frottements et surtout les tiraillements des fausses membranes , des brides , des adhérences établies entre les feuillets opposés du péricarde. Ce bruit a plusieurs degrés, suivant l'épaisseur et l'état de dureté des fausses membranes : quelquefois il consiste seulement en une sorte de cri comme celui d'une selle ; d'autres fois il ressemble au râle crépitant de la pneumonie; enfin, dans un cas où il existait des plaques crétacées à la surface du cœur, ce bruit ressemblait à la crépitation des os fracturés.

Lorsque la maladie est guérie, il reste toujours de fausses membranes qui s'organisent sous forme de plaques laiteuses plus ou moins lisses ou irrégulières ; la présence de ces plaques donne lieu non plus à des craquements, mais à un frottement souvent doux , qui ressemble beaucoup à un souffle et qui est souvent limité dans un point très-circonscrit. Le caractère superficiel de ce bruit , l'absence de tout autre phénomène indiquant une lésion d'un orifice , ne permettent pas de croire qu'il soit dû à une endocardite. Nous ne comptons plus les cas où nous

avons diagnostiqué , à l'aide de ce phénomène, des plaques laiteuses qui n'étaient pas plus larges que l'ongle.

Comme on le voit, l'auscultation fournit les renseignements les plus précieux, non-seulement pour établir le diagnostic de la péricardite, mais encore pour préciser le degré, l'étendue, la nature des lésions ; car des modifications particulières correspondent à chacune des variations dans l'état de l'épanchement et des fausses membranes. Existe-l-il un épanchement un peu considérable, le choc de la pointe du cœur diminue et les bruits s'éloignent de l'oreille -r l'épanchement est-il abondant, le choc disparaît et les bruits deviennent tout à fait profonds. Que s'il n'existe que des fausses membranes, on perçoit des bruits de frottement qui prennent un caractère de plus en plus dur à mesure que ces produits se solidifient et s'indurent. Au début et quand elles sont molles, c'est un frôlement très-doux , facile à confondre avec un souffle, mais qui est superficiel , diffus, non filé, c'est-à-dire ne paraissant pas se produire dans un orifice ni dans un canal cylindrique. Quand les fausses membranes ont un peu plus de consistance, c'est un froissement, un frou-frou plus ou moins sec ; à un degré plus avancé , le bruit se change en grattement, en râpement ; quand les fausses membranes s'organisent en tissu cellulo-fibreux, c'est du craquement, du bruit du cuir,- enfin, quand il se trouve des productions crétacées ou ossitbrmes, c'est une crépitation osseuse ou un rudement dur, semblable au bruit produit parle frottement des extrémités d'un os fracturé.

Lorsqu'il y a des adhérences générales des deux feuillets opposés du péricarde, disposition qu'on a considérée comme incompatible avec la vie, et dont nous avons cependant rencontré plus de cinquante exemples chez des sujets qui ont joui longtemps d'une bonne santé , et qui ont succombé à des affections étrangères ; lorsque, disons-nous, il existe des adhérences gé nérales du cœur, on constate un rétrécissement, un aplatissement qui succède à la voussure précordiale; on sent à la main que le jeu du cœur est embarrassé, difficile ; que l'organe se meurt en totalité; quant au double claquement valvulaire, il est considéra-

blement amoindri , ou quelquefois complètement masqué ; la poinie se déiache mal de la paroi thoracique, et son choc est à peine marqué par une légère ondulation ; il cesse même d'être perceptible au doigt et au stéthoscope. Enfin, cette même pointe, quand on peut la sentir, ne se déplace pas dans les changements de position du malade, comme cela a lieu si facilement dans l'état normal. Quant aux bruits, ils sont moins nets, quoique se passant immédiatement sous l'oreille. Les battements de l'organe se transmettent quelquefois à l'épigastre, quand le cœur adhère au diaphragme, mais ce caractère isolé des précédents aurait peu d'importance. Ces signes permettent, quoi qu'on en ait dit, d'établir le diagnostic des adhérences aussi facilement qu'on peut faire celui des épanchemenls, etc.

Symptômes généraux ou réactionnels. — Il est rare qu'une péricardite aiguë ne s'accompagne pas de fièvre, c'est-à-dire d'une augmentation plus ou moins forte de la température ; pourtant on peut ne pas observer ce phénomène si l'affection est tout à fait simple. Nous ne pouvons pas, dans ces cas, tenir compte de l'accélération des battements du cœur, quand elle existe, car cette accélération peut n'être qu'un phénomène fonctionnel directement sous l'influence de l'affection locale, et non un fait de fièvre à proprement parler. Nous ne considérons pas davantage comme phénomène de péricardite la petitesse, l'inégalité, les intermittences du pouls, l'anxiété, la tendance aux lipothymies; il est rare, dans ces cas, qu'il n'y ait qu'une péricardite; nous avons déjà dit que ces troubles fonctionnels ont presque toujours pour cause une endocardite plus ou moins étendue, plus ou moins intense.

Avec cet ensemble de phénomènes, est-il un cas de péricardite, nous ne dirons pas légère, mais au moins de moyenne intensité, avec lésions anatomiques prononcées, qu'on ne puisse diagnostiquer? Nous ne craignons pas de dire qu'il est toujours possible d'arriver à le reconnaître. Un cas de la nature que nous supposons, c'est-à-dire avec fausses membranes bien formées ou avec épanchement, doit produire nécessairement un ensemble de phénomènes physiques reconnaissables et tranchés ; si on ne

les perçoit pas, cela dépend de l'observateur et non des faits à observer; il est bien clair que pour trouver les phénomènes en question il faut avoir l'habitude de les chercher et de les constater, et ce n'est que quand celle habitude sera acquise, qu'on pourra se livrer à l'élude du diagnostic. Celle pratique est difficile, nous le reconnaissons, mais si on ne sait pas employer les méthodes d'observations et parvenir à en tirer les signes, on ne doit pas conclure que ces signes n'existent pas. Cependant on a malheureusement trop souvent raisonné de la sorte à propos de toute espèce de diagnostic; on a bien souvent établi qu'une maladie n'avaii pas de signes certains, précis, parce qu'on ne savait pas les trouver. On pourrait aussi bien dire qu'un instrument de musique ne peut pas donner de sons ni servir à exécuter un air, parce qu'on ne sait pas en tirer parti. L'étude des mélhodes d'observaiion est donc une chose indispensable et à laquelle on ne saurait se livrer de trop bonne heure, quand on veut faire du diagnostic; car, nous ne craignons pas de le dire, cette élude est plus longue el plus difficile que celle de toutes les doctrines médicales qui ont régné dans la science, depuis Hippocraie jusqu'à Brown et Broussais. La première comprend mille faits de détails, la deuxième ne comporte que deux ou trois idées principales qu'on a retournées dans tous les sens, et qui se distinguent toujours par leur opposition et leur antagonisme.

Causes. — Nous devons indiquer maintenant les causes de la péricardile. Elles forment plusieurs catégories.

Ou peut compter dans l'étiologie de celte affection, comme dans celle de toutes les inflammations, des causes traumaiiques. Corvisart cite un fait de ce genre, et l'un de ses élèves, M. Renauldin, rapporte un exemple de cette maladie due à l'introduction d'une aiguille dans le péricarde, et jusque dans le ventricule droit. Nous n'avons pas lieu d'êlre surpris de ces faits, puisque, dans les expérimentations que l'on a instituées et que nous avons rappelées , c'est surlout de celle manière que l'on a provoqué l'inflammation du péricarde. Il est inutile de dire qu'on la fait naître aussi à l'aide d'agents chimiques. Nous avons parlé des injections irritantes faites par M. Leblanc. On produit alors une

inflammation adhésive que l'on pourrait utiliser ici comme ailleurs, pour guérir la maladie devenue chronique.

Mais s'il est vrai que ces causes puissent développer des péricardiles, il faut reconnaître toutefois que ce n'est que dans des cas extrêmement rares. Dans l'immense majorité des circonstances (quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent), c'est à d'autres causes qu'il faut attribuer la production de celte maladie. Or, y a-l-il plusieurs causes, ou ne doil-on en reconnaître qu'une seule? Corvisarl croyait que le cœur est à l'abri des influences atmosphériques , et en pariant des taches laiteuses du péricarde et d'autres lésions trouvées dans l'enveloppe du cœur, il dit : je serais tenté de croire qu'elles sont liées à la goutte ou au rhumatisme 5 mais ce n'est là qu'un éclair, car il n'y insiste pas. Un autre observateur assure que, dans l'immense majorité des cas, on ignore la cause de cette maladie ; il ajoute qu'on peut croire qu'elle paraît dépendre des mêmes conditions que la pleurésie ou la pneumonie; mais, au lieu de conclure affirmativement et de reconnaître, dans l'influence du froid , la cause commune à laquelle il fait allusion , il se borne à déclarer qu'on doit rester dans le doute , la pneumonie , dit-il , se développant si souvent sans causes appréciables !

Ces deux opinions sont un mélange bien singulier d'erreur et de vérité. En effet, quand on étudie attentivement les causes de la péricardite, on ne larde pas à reconnaître que la plus commune est incontestablement un refroidissement brusque succédant à une forte chaleur du corps et à des exercices plus ou moins violents. Si l'on interroge les malades, la plupart accusent formellement un refroidissement, et savent fort bien dire qu'ils n'ont été soumis à aucune influence morbide autre que celle-là. Viendra-l-on nous objecter que quelques-uns ne se souviennent , pas d'avoir été soumis à une cause de ce genre? mais elie peut n'avoir pas été remarquée. Ne voit-on pas journellement des accidents secondaires de syphilis chez des individus qui assurent n'avoir pas eu d'accidents primitifs ? Sera-t-on fondé pour cela à admettre que les accidents n'ont pas existé?

Et d'un autre côté, la coïncidence si commune de la péricar-

dite avec le rhumatisme cl la pneumonie, coïncidence que nous avons le premier formulée d'une manière définitive, mais qui avait été déjà signalée par les ailleurs des deux opinions que nous avons citées plus haut, Corvisart et M. Louis, n'est-elle pas une nouvelle preuve de l'influence du froid dans la production de la péricardite? Quelle est en effet la cause ordinaire, pour ne pas dire unique, du rhumatisme et de la pneumonie? C'est le froid ; tout le monde le sait , tout le monde en convient. Depuis Sydenham et Stoll , cette influence est définitivement établie. Pourquoi donc la péricardite, affection presque toujours liée à ces deux maladies, ne reconnaîtrait-elle pas la même cause? M. Louis a usé de trop de réserve en disant que la cause de la plupart des pneumonies reste inconnue; et Corvisart n'a pas été plus heureux en déclarant que la péricardite pourrait être de nature rhumatismale, mais en supposant le cœur inaccessible aux influences atmosphériques; aussi il en est résulté que lous deux ont méconnu la véritable cause de cette affection , tout en ayant tous les éléments nécessaires pour résoudre le problème. Si la péricardite se montrait souvent seule et comme maladie isolée, la cause de sa production pourrait passer inaperçue ; mais sa coïncidence si constante avec les deux maladies signalées ne saurait laisser l'ombre d'un doute sur la réalité de la cause que nous cherchons à établir.

A part l'influence que nous signalons , nous ne connaissons aucune autre cause habituelle de l'inflammation de la séreuse extérieure du cœur.

Pronostic. — L'histoire du pronostic nous offre un des exemples les plus frappants de ces révolutions qui s'accomplissent quelquefois dans l'élude des maladies, et dont nous avons parlé dans nos considérations générales. Corvisart se prononce d'une manière formelle sur la gravité de la péricardite, et déclare que c'est une affection presque constamment mortelle dans deux des trois espèces qu'il admet, c'est-à-dire dans la forme aiguë et dans la forme chronique. La subaiguë seule peut guérir. Mais comment Corvisart a t-il pu porter un pareil pronostic sur cette forme quand il disait que la péricardite est une maladie qu'on

ne diagnostique pas, mais qu'on devine. Il ne faisait probablement cette réserve que pour ne pas dire que la péricardile est absolument mortelle.

Nous établissons, au contraire, que la péricardile est une affection presque toujours sans gravité, ainsi que le démontrent les autopsies et les observations cliniques. Il est peu de cadavres sur lesquels on ne rencontre des plaques laiteuses, de l'épaississement, de l'opacité du péricarde, des adhérences même, partielles ou générales, dans des cas où aucun symptôme morbide ne s'était révélé pendant la vie du côté du cœur. Et aujourd'hui que les méthodes d'observation permettent de diagnostiquer celte affection, on en observe un très-grand nombre d'exemples dans le courant de la pneumonie, de la pleurésie, du rhumatisme, et qui ne laissent après elles aucune suite fâcheuse.

Ce que nous disons de la péricardite, nous le disons aussi de ses suites, et particulièrement des adhérences qui avaient été considérées comme absolument incompatibles avec la santé et même avec la vie. Corvisart, comparant cette lésion avec les adhérences du poumon aux plèvres, croyait que la santé était compromise dans un cas comme dans l'autre, mais qu'il y avait danger plus imminent dans la première. Cette comparaison, si juste au point de vue anatomique, loin de faire porter un pareil pronostic, aurait dû engager Corvisart à formuler une proposition absolument inverse, et il aurait été dans le vrai , car rien n'est moins dangereux que les adhérences des plèvres.

Nous avons dit qu'on trouve un grand nombre de cas d'adhérences partielles ou générales du péricarde chez des sujets qui les portent depuis longtemps, et qui succombent à d'autres maladies. Il n'y a pas d'année où nous n'ayons l'occasion d'observer anatomiquement un ou plusieurs exemples de ce genre ; tous les ans aussi nous recevons à la clinique plusieurs malades chez lesquels il est facile de reconnaître à l'aide des signes que nous avons indiqués, et qui sont si positifs, les adhérences dont nous parlons, et ces malades sortent, pour la plupart, guéris des accidents pour lesquels ils étaient entrés, et qui souvent étaient étrangers à ces adhérences.

Les trois premiers moyens sont si naturellement indiqués par les sensations des malades, qu'il est inutile d'insister sur leur utilité.

Quant aux émissions sanguines, tous les médecins en reconnaissent l'efficacité; mais, depuis l'antiquité jusqu'à nos jours, nous pouvons affirmer qu'elles n'ont pas été appliquées d'une manière certaine et de façon à éviter les suites des affections inflammatoires. Persuadé de celte vérité, nous avons dû chercher à les employer d'une autre manière.

Nous avons trouvé en peu de temps une méthode si avantageuse, si incontestablement utile, et dont les résultats sont si différents de ceux des autres méthodes que depuis plus de quinze ans nous n'en appliquons pas d'autre.

Désignée tour à tour sous les noms de méthode des émissions sanguines, répétées, coup sur coup, suffisantes, elle constitue la seule méthode formulée et certaine, quoi qu'aient pu en dire ses détracteurs.

Si, dans un cas de péricardile intense, l'on pratique une saignée tous les deux jours, ou même tous les jours, la maladie se jouera de ce traitement, persistera pendant des semaines et des mois, et n'empêchera pas tous les désordres de l'état chronique, c'est-à-dire des épanchements abondants, des suppurations, des adhérences, etc. On a même enlevé jusqu'à douze et peut-être quatorze livres de sang par des saignées éloignées, sans empêcher une terminaison fatale. Et nous avons l'habitude de dire que la soustraction de la moitié de cette quantité de sang eût suffi pour guérir deux maladies de ce genre plus violentes que c< lies dont il s'agit, seulement il eût fallu que les saignées eussent été plus rapprochées.

La rapidité d'une action multiplie sa puissance ; c'est une vérité aussi bien établie en thérapeutique qu'en physique. II est incontestable que trois ou quatre saignées faites dans les vingtquatre heures auront plus d'action sur une maladie aiguë inflammatoire que le même nombre ou qu'un nombre double de saignées espacées à de plus longs intervalles. Nous tirons de là la nécessité d'appliquer celte formule au traitement de toutes les

inflammations et de la péricardite en particulier. Seulement il importe de faire des catégories de cas, et de ne pas appliquer la méthode avec toute sa rigueur dans des espèces essentiellement différentes au point de vue de l'intensité. Sous le rapport clinique on doit distinguer dans la péricardite, comme dans toutes les maladies, trois sortes de cas : les cas légers, les cas moyens et les cas graves.

Or, c'est pour ces derniers surtout qu'il faut indiquer la méthode. En moyenne, et selon la constitution des sujets, nous employons dans les vingt-quatre heures trois ou quatre saignées générales, sans préjudice d'une saignée locale; le deuxième jour, une ou deux saignées ou seulement une saignée locale. Et il est rare qu'après ces quarante-huit heures la maladie ne soit pas domptée. Il est rare aussi que nous ayons besoin de pratiquer une saignée le troisième ou le quatrième jour. Passé ce temps, nous nous abstenons presque absolument des émissions sanguines ; et nous employons alors des vésicaioires volants de grande dimension, qui sont aussi une autre forme de saignée.

Qu'on nous cite un seul cas où la guérison ne soit pas confirmée avant la fin du premier septénaire. Il est bien entendu que nous ne parlons que des cas pris à temps, c'est-à-dire suffisamment rapprochés du début, et dans lesquels les lésions ne sont pas déjà parvenues à l'étal chronique.

Ce traitement n'agit dans la péricardite que lorsqu'il n'y a pas de suppuration. Les émissions sanguines, dans ce cas, seraient aussi funestes qu'elles peuvent être utiles au début, puisqu'elles n'auraient pour effet que de favoriser la résorption du pus.

Dans les cas moyens nous faisons, dans les vingt-quatre heures, deux ou trois saignées, dont une locale, et le plus ordinairement il n'est pas nécessaire de les répéter le jour suivant, car il est rare que dès le second jour les malades n'entrent pas en convalescence.

Dans les cas légers nous attendons, prêts à agir à la première manifestation d'accidents graves. Le repos, les boissoins délayantes, la diète, l'application même de quelques vésicatoires suffisent. On ne nous a jamais vu nous préoccuper sérieusement de

quelques phénomènes de frôlement, de froissement dans la région du cœur, lorsque ees accidents sont indépendants de tout autre phénomène important d'inflammation. Nous agissons dans ce cas comme dans les fièvres typhoïdes au début, lorsqu'elles sont légères ou insuffisamment caractérisées, de façon que l'on ne peut pas nous reprocher de faire d'erreur de diagnostic, et d'appliquer des moyens énergiques à une affection qui n'existe pas. Ainsi l'on a une méthode formulée, dosée, et qui, quoique la même au fond, est applicable à tous les cas et proportionnée à la gravité de chacun d'eux.

En terminant ce qui est relatif à la péricardile, nous répétons encore qu'il s'est fait de nos jours, à l'égard de celte affection, une telle révolution, qu'on peut prendre en sens inverse et en restant dans les limites de l'exacte vérité;, toutes les assertions qui ont été émises sur sa prétendue gravité. Au lieu de répéter avec Corvisart. qu'elle est à peu près constamment mortelle, nous ne craignons pas d'affirmer que c'est une des maladies les moins graves, une de celles qui compromettent le moins les jours des malades, sauf toutefois les cas où elle est mal traitée ou abandonnée entièrement à elle-même. Le nombre si considérable des cas où l'on observe des plaques laiteuses, des opacités, des épaississements du péricarde , indices irrécusables d'anciennes inflammations de cette membrane, le nombre non moins grand de péricardites reconnues et guéries dans le cours d'autres affections, et qui n'ont même laissé après elles aucune altération de la santé, démontrent que, sous tous les rapports, l'assertion de Corvisart, si complaisammenl répétée jusqu'à nos jours, n'est qu'une erreur.

11 est très-vrai, cependant, que quelques péricardites non traitées ou prises à une époque trop éloignée du début sont mortelles, mais ce ne sont que des exceptions très-rares, et qui viennent par leur petit nombre bien plutôt confimer la règle que la détruire.

Il y a encore d'autres péricardilcs graves : ce sont celles qui présentent des complications , et le danger vient alors des affections concomitantes bien plus que de la péricardile elle-

même; c'est ce qui a lieu lorsqu'il existe simultanément une pleurésie ou une pleuro-pneumonie. On a souvent cité l'exemple célèbre de Mirabeau qui aurait succombé à une péricardite, et dont l'observation a été publiée par Cabanis , son médecin ; il est vrai qu'il existait une inflammation de l'enveloppe du cœur, mais il y avait aussi une pleurésie sur l'influence de laquelle on n'a pas suffisamment insisté. L'existence de cette pleurésie est non-seulement démontrée par les lésions anatomiques, mais encore par les phénomènes qui avaient eu lieu pendant la vie; le malade éprouvait d'atroces douleurs contre lesquelles il réclamait instamment l'usage de l'opium dont il avait éprouvé une fois les bons effets. Cette douleur, dont l'absence est si constante dans la péricardile, ne révèle-t-elle pas une complication du côté de la plèvre, ne peut-elle même pas faire soupçonner l'existence d'une pleurésie diaphragmatique. La mort doit donc être, dans ce cas, principalement attribuée à la pleurésie, puisque, même traitée, celle affeciion peut, par elleseuleT amener ce funeste résultat. On meurt encore aujourd'hui de celte double affection , quelquefois à cause de sa seule gravité, le plus souvent parce qu'on ne veut pas ou l'on ne sait pas employer le traitement capable de dompter cette redoutable affeciion.

Nous avons parlé du repos comme un des moyens de traitement de toute inflammation. Le repos de l'organe malade serait assurément un des moyens les plus efficaces pour prévenir l'accroissement des accidents phlegmasiques. Mais c'est une condition qu'il ne nous est pas possible de remplir, dans le cas particulier qui nous occupe, et ce pourrait être souvent une cause d'insuccès, si nous ne possédions pas des moyens de traitement suffisamment énergiques pour enrayer l'inflammation presque à volonté et comme en nous jouant.

La persistance des mouvements du cœur nous fournira l'occasion d'une remarque déjà faite d'ailleurs, à propos de la symptomaiologie. Si l'on voulait forcer un des organes extérieurs du corps, comme un muscle, comme l'œil, une articulation, à exécuter des mouvements, lorsque cet organe esl pris d'une inflam-