OÙ l'on reconnaît de la manière la plus

I évidente les caractères du pouls de l'in-

I I suffisance aortique que je vais bientôt I ç: vous décrire (fig. 7), tandis que le bras = = gauche n'avait qu'un pouls presque insensible et incapable de produire aucun

3 ■< tracé? L'examen des lésions artérielles « 5 va nous en fournir l'explication et nous montrer en même temps qu'il n'y a pas que l'anévrysme de l'aorte qui modifie de la sorte les caractères du pouls.

A droite, vous voyez le tronc brachiocéphalique et les artères qui en partent ne présentant que très-peu d'altérations et ayant leur diamètre normal.

A gauche, au contraire, et c'est là la particularité trèsintéressante de ce fait, la carotide primitive etla sous-clavière gauche sont, à leur origine, presque obstruées par la présence d'un nthérome qui, sous forme de valvule à peu près

SUR LES MALADIES DU CŒUR. 61 circulaire, ne laisse passer dans la dernière de ces artères qu'un mince filet de sang de 2 à 3 millimètres d'épaisseur.

Passons rapidement sur les autres lésions anatomiques ; les seules qui méritent de nous arrêter nous ont été offertes par les poumons. Tous deux étaient le siège d'une congestion intense et très-générale, plus prononcée cependant, comme toujours, dans les parties déclives. La plèvre droite contenait une certaine quantité de liquide séro-sanguinolent. Dans le poumon du même côté on trouve deux noyaux d'apoplexie. L'un de ces noyaux, dans le lobe inférieur et en dehors, a le volume d'un œuf de pigeon et fait saillie sous la plèvre. Le tissu pulmonaire, autour de lui, est affaissé et résistant; on ne peut méconnaître à sa consistance et à sa coloration qu'il est de date relativement ancienne, et, à la coupe, il laisse échapper un sang noir et épais. Le rameau de l'artère pulmonaire qui y aboutit se trouve oblitéré par un caillot fibrineux dans une étendue de 2 à 3 centimètres. L'autre noyau, situé dans le lobe moyen et aussi en dehors, soulève également la plèvre, qui offre une coloration noire en cet endroit. Son volume est celui d'un gros œuf de poule ; il est certainement beaucoup plus récent que le premier, car il a infiniment moins de consistance et sa surface, lisse et noirâtre, laisse échapper un sang noir bien coagulé.

Outre ces noyaux apoplectiques, vous voyez encore disséminés, tant dans le poumon droit que dans le poumon gauche, quelques points où la congestion a pris un caractère vraiment hémorrhagique.

Le foie et les reins n'offraient, comme altération, qu'une congestion assez marquée, mais rien de spécial à signaler.

Telles sont les lésions principales qui, avec celle de l'orifice

aortique, sur laquelle nous avons déjà suffisamment insisté, rendent parfaitement compte des phénomènes morbides observés dans les derniers jours de la vie de la malade. Vous remarquerez, en outre, qu'il y avait à la fois insuffisance et rétrécissement de rorifice aortique, et une dégénérescence très-avancée de l'aorte elle-même, lésions que vous rencontrerez souvent réunies cl dont je puis vous montrer en ce moment même un autre exemple chez une malade couchée au n" 8 de la même salle.

Ces cas, en définitive assez complexes, se prêteraient mal à la description de la maladie que nous étudions. Heureusement vous en trouverez tous les caractères cliniques sur un malade entré, il y a quali'e jours, au n" 18 de la salle Sainte- Jeanne. Gel homme, dont je vais vous faire maintenant l'histoire, offre un très-beau type du rétrécissement avec insuffisance de l'orifice aortique. Avec les pièces anatomiques que vous avez devant vous, il vous sera facile de compléter les données qui vous seront fournies par la clinique.

Ce malade est un homme de quarante-trois ans, brun, de petite taille, dépourvu d'embonpoint, exerçant depuis longues années la profession de cordonnier. Son aspect extérieur n'est guère remarquable que par la pâleur du tégument et la teinte franchement anémique de la face.

Le principal symptôme dont il se plaint, et pour lequel il vient réclamer nos soins, consiste en des douleurs excessivement vives dont le siège est à l'épigastre et qui vont s'irradiant du côté de l'hypochondre droit. Elles se manifestent sous forme d'accès d'une durée d'une heure ou deux, quelquefois assez intenses pour déterminer des nausées et des

vomiluritions, quelquefois avec ténesme rectal, sansqu'il y ait jamais eu cependant de selles dysentériques. Ces symptômes, dont le caractère et la localisation font tout de suite penser à des coliques hépatiques, ne se sont jamais accompagnés d'ictère ; mais toujours le malade éprouvait en même 1 temps des palpitations extrêmement violentes.

C'est il y a deux ans que, pour la première fois, cet homme I eut des accès, qui paraissaient avoir été provoqués par des I fatigues excessives et quelques libations. Il fit alors un séjour ( de six semaines à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Vigia \ f et, quelque temps après, cà la campagne, où il était allé j achever de se remettre, on lui appliquait un large cautère a au-dessous du mamelon gauche.

Depuis cette époque, il fut encore arrêté à plusieurs rreprises, mais jamais plus de huit à dix jours à la fois.

Quelques mots sur l'étiologie de la maladie; les circontances qui paraissent en avoir été l'origine sont trop remaruables pour que nous ne nous y arrêtions pas quelques 'nstants.

Ce malade nous apprend qu'il est né d'une mère morte à uarante-cinq ans, avecdel'hydropisie des extrémités, et que i-même, à l'âge de quatorze ans, il fut atteint d'un rhumasme articulaire aigu généralisé qu'il avait contracté en ravaillant pendant dix-huit jours et dix-huit nuits dans un )uits. Il n'aurait été parfaitement guéri de cette affection humatismale, nous assure-t-il, qu'au bout de dix-huit mois; nais depuis cette époque, sujet seulement à des douleurs lans les articulations, il n'aurait jamais eu de nouvelles, ittaques de rhumatisme.

Il ne peut pas dire si dans sa longue maladie il a offert quelques symptômes du côté du cœur; jamais, depuis lors, il n'aurait eu de palpitations et il pouvait se livrer sans inconvénient à des exercices fatigants. Ce n'est qu'il y a deux ans, c'est-à-dire vingt-sept ans après l'attaque de rhumatisme articulaire aigu, qu'il a commencé à éprouver les symptômes cardiaques que nous venons de rapporter.

Ainsi nous trouvons dans les antécédents de cet homme atteint d'une lésion grave du cœur, plusieurs circonstances importantes à signaler : 1° comme cause prédisposante, l'hérédité probable, si, comme il le dit, sa mère elle-même est morte avec une hydropisie des extrémités inférieures ; 2° une attaque de rhuinalisme que sa durée insolite permet de regarder comme particulièrement sérieuse ; 3°le rhumatisme, reconnaissant pour cause déterminante l'action prolongée du froid et des fatigues excessives, surtout pour l'âge auquel il a été frappé; 4° enfin le très-long intervalle qui sépare le moment où le rhumatisme a exercé son influence sur le cœur en produisant l'endocardite, de celui où se sont montrés les premiers symptômes de la maladie de cet organe.

Éludions maintenant les caractères de la maladie, et cherchons à l'aide de quels signes nous pouvons être conduits à en préciser le diagnostic.

Rien dans l'habitude extérieure du malade n'éveille l'idée d'une maladie du cœur; vous n'y retrouvez ni le faciès propria de Corvisart, ni l'œdème des membres inférieurs, ni l'ascite; la peau offre seulement une pâleur remarquable. C'est donc au cœur lui-même qu'il faut vous adresser pour

avoir les principales données sémiotiques, cl vous verrez bientôt qu'elles ne vous manqueront pas.

En examinant la région précordiale, vous pouvez déjà constater deux signes d'une grande valeur : une voussure étendue de toute cette région et le soulèvement très-appréciable de la paroi à. chaque battement du cœur. La vue seule permet aussi de reconnaître un abaissement considérable de la pointe, dont le choc se fait au niveau du bord supérieur de la septième côte, à 2 centimètres au moins en dehors de la ligne abaissée du mamelon.

La percussion donne une matité qui s'étend, surtout en bas, bien au delà des limites normales; la matité est circonscrite dans un espace de 7 centimètres carrés environ et manque dans la partie supérieure de la région précordiale. Par la palpation, on perçoit un frémissement vibratoire des plus nets, en même temps que l'on sent les battements reconnus à la simple inspection.

L'auscultation, au niveau de la pointe du cœur, montre que les bruits y sont seulement un peu sourds, mais sans aucun bruit anormal. Il n'en est pas de même à la base, car en appliquant l'oreille au niveau de l'articulation chondrosternale de la troisième côte droite, vous reconnaissez tout de suite que les deux bruits sont altérés, tous deux soufflants, mais avec un timbre d'une tonalité assez différente. Le bruit du premier temps est remarquable par sa rudesse; le bruit du second temps, au contraire, a le caractère doux, aspiratif, qu'offre presque toujours le souffle diastolique. Ce double bruit de souffle a son maximum d'intensité au point indiqué c'cst-à-dtre au niveau de l'orifice aortique.

En auscultant les vaisseaux du cou;- on perçoit nettement

J. BUCQLOY. — 4« 6dit. 5