U LEÇONS CLINIQUES

son irrégularité, aux intermittences qu'il offre de distance en distance , et surtout au peu d'élévation de la ligne ascensionnelle qui en dénote la petitesse.

Il arrive assez souvent, quand l'insuCfisance est très-considérable et la maladie avancée, que le pouls est assez misérable pour qu'on n'obtienne pas un véritable tracé ; la diastole artérielle est trop faible pour soulever le levier, et la plume suit sur le papier un trajet presque rectiligne (fig.5). Il est évident, dans ce cas, qu'il n'arrive plus au poignet une colonne de sang suffisante pour distendre l'artère, soit que la plus grande partie de ce liquide ait reflué dans l'oreillette, soit que le ventricule ait perdu la force contractile nécessaire pour le chasser jusque-là dans sa totalité.

L'une et l'autre de ces circonstances se présentent dans l'insuffisance de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, qu'elle soit ou non accompagnée de rétrécissement. Quant au pouls du rétrécissement mitral simple, il est assez difficile de savoir quel il est ordinairement, tant il est rare de le diagnostiquer indépendamment de l'insuffisance. Cependant, vous trouvez dans l'ouvrage de M. Marey plusieurs tracés de rétrécissement mitral dont voici d'ailleurs un spécimen :

FiG. G. — Pouls du rétrécissement mitral. (Marey, Circulation, fig. 207.)

Il diffère, vous le voyez, assez peu du pouls normal; on y remarque seulement quelques inégalités, et l'on ne trouve même pas la petitesse, seul caractère signalé par tous les

SUR LES MALADIES DU CŒUR. 45 auteurs, qui se conçoit du reste aisément, puisque le ventricule ne reçoit, par l'orifice rétréci, qu'une partie de l'ondée sanguine qui lui vient de l'oreillette.

Quant aux irrégularités et aux intermittences, elles appartiennent, comme je le disais il n'y a qu'un instant, plus spécialement à l'insuffisance.

S" Phénomènes consécutifs. — Les symptômes qui me restent à analyser se rapportent tous plus ou moins directement à l'obstacle apporté à la circulation dans les cavités gauches.

Le premier par ordre d'apparition, et c'est par là tout d'abord que l'attention est appelée vers le cœur, est l'œdème des extrémités inférieures. Passager et peu considérable dans les premiers temps, il ne se développe souvent qu'après les fatigues de la journée, et le malade ne le remarque d'abord qu'à cause de la difficulté qu'il éprouve à entrer dans ses chaussures. Ce n'est que plus tard que l'infiltration s'étend à tout le membre inférieur, et surtout qu'on arrive à constater du côté du ventre un certain degré d'épanchement •avec les signes ordinaires de l'ascite. Il n'en a pas été ainsi Ichez nos malades, qui affirment touteslesdeux que, dès que les pieds ont commencé à enfler, le ventre lui-même a pris un volume considérable. Ce sont là des exceptions ; mais, œn même temps, vous y voyez les signes évidents d'une gêne 'ès-accusée de la circulation veineuse, tant dans le système ériphcrique que dans celui de la veine porte. Règle générale, l'hydropisie n'atteintce degré et n'acquiert n développement aussi rapide que dans les affections auriulo-vcntriculaires ; or, comme celles de l'orifice tricuspide

sont exceptionnellement primitives, ce symptôme, quand il se manifeste de bonne heure, indique donc presque toujours une lésion mi traie grave.

C'est aussi avec l'altération de ce même orifice que vous observerez, à une époque rapprochée du début, les congestions veineuses des principaux viscères, celle du foie en particulier que vous reconnaîtrez à l'augmentation de volume ûr l'organe, à la sensibilité que la pression détermine dans la région correspondante, souvent même à la présence d'un ictère très appréciable.

Vous avez eu maintes fois l'occasion de voir àl'amphithcûtrc ces congestions permanentes du foie qui donnent à l'organe un aspect tout spécial, ce qu'on appelle le foie muscade, altération que vous vous garderez bien de confondre avec la cirrhose proprement dite, quoiqu'on la désigne souvent sous le nom impropre de cirrhose des maladies du cœur.

Il n'est pas rare que la congestion s'étende jusqu'aux reins, bien qu'elle y soit infiniment moins fréquente qu'au foie; de là une albuminurie secondaire dont vous avez en ce moment un remarquable exemple au n" 31 de la salle Sainte-Jeanne. Vous remarquerez que, dans ce cas, ladésalbuminisalion du sang vient augmenter encore la tendance aux hydropisies et accélérer les progrès de la cachexie.

Mais l'organe qui subit le plus directement rinfluence fâcheuse de la gène de la circulation cardiaque dans la lésion de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, c'est à coup sûr le poumon, et c'est lui qui, le plus souvent, vous offrira à la fois les premiers et les plus importants symptômes secondaires de la maladie que nous étudions.

SUR LES MALADIES DU CŒUR. i7

Soie que l'orifice rétréci ne permette pas à l'oreillette, et par contre aux veines pulmonaires qui communiquent directement avec elle, de se vider complètement pendant la durée de la diastole; soit que pendant la systole ventriculaire, en raison de l'insuffisance valvulaire, une grande partie du sang reflue de leur côté ; soit enfin que ces deux circonstances se rencontrent en même temps, la tension augmente singulièrement dans l'oreillette d'abord, s'étend ensuite de proche 'n proche dans le système des veines pulmonaires, et de là i^agne facilement les capillaires du poumon lui-même. Ainsi se trouvent expliquées la dyspnée et l'anhélation qui se manifestent au moindre effort et qui sont, en général, avec les palpitations et avant toute hydropisie, comme vous l'observez rhez la malade du n" 23, les premiers symptômes par lesquels se révèle la lésion organique de l'orifice mitral.

Un peu plus tard, vous voyez survenir des congestions pulmonaires véritables qui prennent un caractère plus ou moins [lermanent, avec le catarrhe qui les complique habituellenent. Bientôt aussi l'œdème pulmonaire, l'apoplexie même, omme vous venez d'en être témoins ces jours-ci au n° 27 le la même salle, ajoutent encore à la gravité des phénonèncs thoraciques et augmentent singulièrement la dyspnée. C'est alors que vous trouvez ces malheureux malades •n proie à l'orthopnée la plus pénible, les lèvres cyanosées, a face turgide, le ventre et les membres inférieurs énorméiient tuméfiés, assis sur le bord de leur lit ou sur un fauteuil )ù ils sont obligés de passer les jours et les nuits sans pouvoir ■ester étendus un seul instant, et attendant ainsi le moment le leur délivrance. Tel est, en effet, le triste spectacle que vous avez le plus souvent sous les yeux quand vous assistez à

la lente agonie des malades qui succombent avec une lésion organique de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche.

Il semble que, une fois la lésion mitrale établie, les désordres graves de la circulation qui en sont la conséquence directe doivent se manifester immédiatement, d'où la marche progressive de la maladie et sa terminaison rapidement fatale. Or, vous savez tous parfaitement que telle n'est pas la marche ordinaire des maladies du cœur. Malgré les signes les plus évidents d'une lésion d'orilice à l'auscultation, quel qu'en soit d'ailleurs le siège particulier, il y a presque toujours une période plus ou moins longue pendant laquelle l'affection reste latente ; et il n'est même pas très-rare, quoique cela s'observe moins fréquemment dans les maladies de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche que dans celles de l'orifice aortique, de voir cette période se prolonger pendant un grand nombre d'années.

Mais alors comment comprendre, avec l'altération d'un organe aussi important, et l'existence d'un obstacle permanent sur le trajet du courant sanguin dans les cavités gauchrune pareille immunité de la santé générale? C'est ce que ji vais essayer de vous faire comprendre.

Pour que l'économie tout entière ne ressente pas immédiatement les conséquences fâcheuses de l'obstacle apporté à la circulation intra-cardiaque, il est nécessaire que le cœm trouve en lui-même des ressources suffisantes pour lullor avantageusement contre cet obstacle et que, en définitive, la circulation générale n'en soit que peu ou point affectée. Or, qu'arrive-t-il quand l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ost rétréci ? Le sang contenu dans l'oreillette trouve à ce niveau

SUR LES MALADIES DU CŒUR. i9

une ouverture insuffisante pour la quantité qui doit être débitée dans un temps donné, de là une résistance contre laquelle les parois de cette cavité ont à lutter incessamment. Pour que la lutte soit efficace, c'est-à-dire pour que les effets du rétrécissement soient compensés, il faut, de la part de l'oreillette, un surcroît de travail,- l'augmentation de ses contractions, ce qui nécessairement entraîne son hypertrophie. C'est, en effet, ce qui a lieu tout d'abord, et cette lésion secondaire, l'hypertrophie auriculaire dans le cas de rétrécissement mitral, loin d'aggraver le mal, a pour conséquence de combattre les effets de la lésion primitive et mérite vraiment la qualification assez heureuse de lésion salutaire que Traube lui a donnée. Beau, du reste, exprimai\. déjà la même idée, quand il appelait hypertrophie providentielle celle qui se développe ainsi derrière l'obstacle contre lequel elle a à lutter.

De son côté, la dilatation joue, par rapport à l'insuffisance, le même rôle que l'hypertrophie par rapport au rétrécissement. Pour ne parler que de l'affection mitrale, au moment où le sang, poussé par la systole ventriculaire, reflue en partie dans l'oreillette, il y aurait bientôt une tension ; exagérée dans tout le système des veines pulmonaires et ( congestion des poumons, si l'oreillette elle-même ne se lais- I sait dilater pour recevoir et garder la quantité de sang qui lui amve en excès; cette dilatation secondaire devient ainsi une lésion salutaire ou, comme on dit encore, une lésion compensatrice de l'insuffisance mitrale, delà même manière que son hypertrophie était tout à l'heure la lésion compensatrice du rétrécissement de l'orifice correspondant.

Toutefois, ne vous attendez pas à rencontrer dans l'oreil-

BucQUOï. — 4« édit. 4

lette seulement les éléments de compensation. Quand l'insulûsance est considérable, le sang, chassé en quantité presque aussi grande du côté de l'oreillette que du côté de l'aorte, crée bientôt dans le poumon un nouvel obstacle qui n'est lui-même vaincu que par l'exagération des contractions du ventricule droit, de sorte que l'hypertrophie du ventricule droit se développe comme la lésion compensatrice de l'insuffisance mitrale. Les choses se passeront de la même manière avec un rétrécissement considérable, à cause de l'accumulation de sang qui se fait dans l'oreillette ; toutefois, les phénomènes de stase en amont de l'obstacle sont, en général, infiniment moins accusés, car il n'y a plus, dans ce cas, le reflux avec la force d'impulsion qu'il reçoit de la systole ventriculaire.

Ceci même vous fera comprendre comment le rétrécissement, en modérant le reflux dans les veines pulmonaires, peut, jusqu'à un certain point, s'opposer à quelques-uns des fâcheux eiîets de l'insuffisance mitrale, de sorte que le rétrécissement avec insuffisance est quelquefois beaucoup moins grave que l'insuffisance seule.

L'hypertrophie du ventricule gauche n'est pas une conséquence nécessaire de la lésion d'orifice que nous étudions. S'il n'y a qu'un rétrécissement, la puissance contractile de la paroi ventriculaire ne trouve à s'exercer que sur une ondée peu volumineuse; donc pas de lutte et pas d'hypertrophie. De même dans l'insuffisance, si elle est accompagnée de rétrécissement ; car une partie seulement du sang accumulé dans l'oreillette passe dans le ventricule pendant la durée de la diastole. Dans l'insuffisance enfin, c'est la dilatation ventriculaire surtout qu'on observe; rien, en elTet,. ne s'oppose à

SUR LES MALADIES DU CŒUR. 51 ce que, à chaque pulsation cardiaque, le ventricule lui-même ne se remplisse de la quantité de sang en excès qui lui vient de l'oreillette, et l'hypertrophie ne survient que beaucoup plus lard, en raison de la surcharge habituelle du ventricule.

Maintenant que je vous ai expliqué de quelle manière les altérations valvulaires du cœur gauche retentissent sur le cœur droit et par quel mécanisme s'établit la compensation, vous devez facilement comprendre que, malgré les signes physiques les plus évidents, une maladie cardiaque puisse rester pendant un temps fort long tout à fait latente.

Ce n'est, en effet, qu'après la rupture de la compensation que se manifestent les phénomènes morbides importants dont l'apparition indique que la gène de la circulation intra-cardiaque n'est plus efficacement combattue. Le cœur s'est enfin fatigué de la lutte; à l'hypertrophie du ventricule droit a succédé la dilatation de sa cavité, et pour peu que cette dilatation soit considérable, en raison de l'élargissement de l'orifice auriculo-ventriculaire qui en est la conséquence, la valvule tricuspide ne remplit plus qu'imparfaitement son office, de sorte qu'à l'hypertrophie avec dilatation des cavités droites : se joint encore une insuffisance tricuspidienne.

Sans que les chôses en soient arrivées à ce point, vous avez I déjà des indices d'une gêne notable delà circulation veineuse < dans le développement de l'œdème des extrémités inférieures I et dans l'ascite. Lorsque plus tard le cœur droit aura cessé d'exercer son action compensatrice et laissé accumuler le sang dans ses cavités largement dilatées, les symptômes de cette stase veineuse s'accuseront davantage : les lèvres et les extrémités alors se cyanosent, les veines du cou se dessinent

en gros cordons bleuâtres qui se vident avec difficulté, même lorsque par la pression du doigt vous empêchez le sang d'affluer des parties supérieures ; et si la valvule tricuspide est devenue insuffisante, vous pouvez constater, comme chez un malade que nous étudierons plus tard, le phénomène connu sous le nom de pouls veineux. En même temps, à ces signes extérieurs se joignent des symptômes de congestion du côté de plusieurs organes splanchniques importants ; vous les rechercherez surtout dans ceux qui sont les plus riches en vaisseaux et qui ont avec le cœur des relations physiologiques immédiates.

Ce sont là les phénomènes principaux qui caractérisent ce qu'on appelle Vasystolie, ou, en d'autres termes, cet état d'iill'aiblissement du cœur dans lequel la compensation est devenue insuffisante. Cette rupture de la compensation se traduit par un rapport inverse dans les conditions de la tension veineuse et de la tension artérielle, la première devenant alors, contrairement à ce qui se passe à l'état normal, beaucoup plus considérable que la seconde.

L'asystolie se rencontre surtout dans la cachexie cardiaque avancée, et quoiqu'on l'observe plus spécialement dans les maladies de l'orifice mitral, elle marque souvent la période terminale d'autres formes des maladies du cœur. C'est donc là une question capitale dans l'histoire de ces affections que je me réserve au reste de traiter plus complètement, et en vous mettant des faits sous les yeux, dans une de nos prochaines conférences.

Pour revenir à nos malades, vous avez vu que, chez elles, les signes et les symptômes concordent pour rendre indubi-

table l'existence d'une lésion considérable de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, oîi domine l'insuffisance, unie toutefois, au moins pour l'une d'elles, à un certain degré de rétrécissement.

Depuis plusieurs mois déjà elles ont dépassé cette période où la maladie reste latente, et vous les voyez offrant toutes deux les signes d'une cachexie cardiaque assez avancée. Malgré l'hydropisie considérable qu'elles présentent, vous serez frappés de leur état tout particulier de bien-être. Ce sont des malades douces, faciles, ne se plaignant que rarement et se faisant sur leur sort la plus grande illusion. Leur appétit est conservé, les digestions sont bonnes, les urines coulent facilement; elles ont peu de sommeil; pourvu qu'elles ne gardent pas un décubitus horizontal, elles n'ont que peu de dyspnée, et jamais nous n'avons observé chez elles les douleurs vives et les angoissés qui appartiennent aux lésions de l'orifice aortique ou de l'aorte elle-même.

Chez la malade du n° 23, il se fait depuis quelques jours par les jambes un écoulement continu et assez abondant de sérosité qui lui cause un soulagement notable. Fortement distendue par l'œdème en cet endroit, la peau s'y est éraillée j par places, et de petites ulcérations, consécutives à l'irritation qu'elle subit, se sont formées, remplaçant les piqûres qu'il est souvent nécessaire de pratiquer artificiellement. Mais, comme lespiqûres, ces ulcérations peuvent devenir le point de départ d'érysipèle ou même de gangrène qui précipite en général le dénouement fatal; aussi doivent-elles cire l'objet d'une surveillance attentive.

C'est, en définitive, avecl'ensemble des symptômes que nous venons de passer en revue, et dans un état à peu près scm-

blable à celui que présentent les deux malades dont je vous ai rapporté l'histoire, que succombent le plus souvent, après un temps plus ou moins long, les sujets atteints d'afl'ection mitrale. Si l'insuffisance domine, la terminaison est ordinairement rapide, les phénomènes d'asystolie plus accusés. Quelques malades sont assez heureux pour s'éteindre sans grandes souffrances; mais souvent aussi ils meurent après avoir éprouvé toutes les angoisses d'une longue asphyxie, agonie prolongée à laquelle ils assistent, gardant en général toute l'intégrité de leur intelligence jusqu'au coma des derniers moments, ou jusqu'à ce qu'une syncope termine brusquement leur triste existence.

Nous ne savons que peu de choses sur les causes qui, chez ces pauvres femmes, ont pu amener le développement de l'affection à laquelle elles ne larderont probablement pas à succomber. Ni l'une ni l'autre n'offrent dans leurs antécédents aucune des maladies, le rhumatisme articulaire en particulier, qui peuvent se compliquer d'endocardite valvulairc.

11 y aurait peut-être lieu cependant, pour la malade du n" Î23, de tenircomple de sa profession. Elle est blanchisseuse, et quoiqu'elle affirme n'avoir jamais eu de rhumatisme ni même de douleurs rhumatismales, on peut se demander si le froid humide auquel elle a été constamment exposée n'est pour rien dans le développement de sa maladie.

La jeune femme du n" 6 n'a jamais eu de rhumatisme et n'a pas été exposée au froid -humide; mais elle a accouche deux fois, à intervalles assez rapprochés, et a nourri ellemême ses deux enfants ; et c'est au moment où elle donnait encore le sein à son enfant que, pour la première fois et

brusquement, elle a été prise d'étoufîements et depalpilations violentes, premiers symptômes de sa maladie de cœur, qui n'ont précédé que de dix-huit jours l'apparition de l'œdème et de l'ascite.

Voilà donc un cas qui n'est pas sans valeur et qui corrobore ce que je vous disais dans la première conférence sur la fréquence des altérations valvulaires chez les femmes fatiguées par des couches nombreuses et des allaitements prolongés.

Il me resterait à vous entretenir du traitement propre aux I maladies del'oritice auriculo-ventriculaire gauche, mais cette étude sera faite avec beaucoup plus de profit quand nous aurons passé en revue les affections des autres orifices ; je la renvoie après le parallèle que je me propose d'établir, en terminant, entre les diverses variétés des maladies du cœur.