VI. — HÉPATITE INTERSTITIELLE

Cette forme de foie gros est une suite ordinaire de l'hyperémie chronique. Voici ses caractères cliniques :

4° L'augmentation de volume est uniforme dans toutes les directions et peut-être plus grande que dans la congestion simple. Le foie peut atteindre en haut jusqu'au mamelon et en bas jusqu'à l'ombiKc et même

(1) Entre la congestion et l'hépatite interstitielle, il me paraît bon de dire un mot d'un état morbide qui tient des deux maladies que je viens d'indiquer.

Dans la pratique couranle, on désigne sous le nom d'ENGORGEMENT du foie un ensemble symptomatique assez complexe, susceptible de présenter, dans le détail, des variations très-marquées, mais dont les lignes fondamentales persistent à travers la diversité des formes. Cet appareil pathologique ne se trouve pas décrit dans les ouvrages didactiques précisément parce que c'est un état multiforme, qui confine à plusieurs modalités bien définies et leur emprunte à chacune un ou plusieurs de leurs caractères. Si on examine, en effet, l'exposé le plus fidèle et le plus étendu qui en ait été fait (Durand-Fardel, Trailé des maladies chroniques, t. II, p. 166), on n'a pas de peine à reconnaître dans cet engorgement du foie tantôt une hyperémie chronique simple ou compliquée, tantôt une hépatite interstitielle chronique localisée ou générale, ou encore une périhépatite diffuse. Dans quelques cas même de cet engorgement hépatique, on a eu affaire évidemment à une vraie cirrhose commençante.

S'il s'agissait d'une maladie bien nette, à lésions anatomiques bien définies, on ne saurait se contenter d'une description qui laisserait la porte ouverte à plusieurs états pathologiques assez différents. Mais si l'on remarque que ces derniers présentent de nombreux points de contact, que leur pathogénie en paraît souvent obscure et que dans la pratique il est maintes fois impossible, dans ce genre d'affections hépatiques, de

HÉ1>ATITÉ INTERSTITIELLE. 143

plus bas, mais son bord inférieur est souvent masqué par du météorisme ou de l'ascite.

2" Sa surface est lisse ou légèrement inégale, dense et résistante, et plus ou moins sensible. Parfois la sensibilité prend un caractère aigu par suite des attaques intercurrentes de périhépatite.

3° Les symptômes sont tout d'abord ceux d'une hyperémie active, que je vous ai déjà décrits, de sorte que parfois il peut être difficile de dire s'il y a simplement congestion ou s'il y a en outre de l'hépatite interstitielle.

4." Mais quand la maladie est plus prononcée, ses caractères saillants sont un teint blême ou légèrement ictérique, stigmates veineux sur les joues, des nausées et des vomituritions surtout le matin en se levant, de la répugnance pour la nourriture solide, particulièrement au commencement de la journée, de la diarrhée alternant avec de la constipation, des hémorrhoïdes, les urines rares, foncées et chargées d'urates, dans quelques cas un peu d'albuminurie, de l'abattement, des sensations de défaillance et un désir très-accentué de stimulants. Parfois il y a un peu de fièvre.

5° Dans une période encore plus avancée, il y aura divers symptômes d'obstruction du système porte que je vous décrirai en détail lorsque nous étudierons dans une autre leçon la cirrhose, à propos des diminutions de volume du foie. La forme de foie gros que je suis en train de vous exposer est la maladie connue sous le nom de cirrhose, bien que lorsque les symptômes de cette affection sont très-prononcés, le foie soit plus ordinairement contracté. Contrairement à l'opinion exprimée par Todd (1), plusieurs observateurs, tels que Saunders, Bright (2), Budd, Frerichs (3) sont d'avis que dans la cirrhose la con-

pousser le diagnostic à un degré de précision qui pourrait être légitimement réclamé pour d'autres organes, on ne sera pas étonné de voir régner un peu de confusion dans ce qu'on est convenu d'appeler l'engorgement hépatique.

11 en est d'ailleurs pour le foie connue pour l'utérus. L'engorgement utérin joue dans la pratique gynécologique le même rôle que l'engorgement hépatique dans les affections chroniques de la partie supérieure de l'abdomen : il est évidçnt que cet état morbide sert à désigner tantôt une hyperémie chronique, mécanique ou passive, tantôt une métrite ou une péri-mélrite, toujours à forme chronique, et que parfois môme ces manifestations coexistent avec un début de processus néoplasique dont elles sont la cause ou l'effet.

Ces réserves ne m'empêchent pas d'admettre qu'en somme on peut conserver la dénomination usuelle d'engorgement pour désigner cette forme d'augmentation de volume du foin accompagnée de phénomènes assez complexes, mais dont les plus saillants indiquent soit une hyperémie chronique ou un travail subinflammatoire également chronique affectant un territoire limité ou la totalité de l'organe. Seulement il faut faire des vœux pour que cette dénomination ne soit pas trop facilement adoptée en vue de s'épargner la recherche quelquefois pénible d'une détermination anatomique plus rigoureuse. (N. D. T.)

(1) eiinic. lecl. on Urinanj Diseases and Dropsies, 1857, p. 113.

(2) Guy's Hosp. Rep., ser., t. 1, p. Gl-2.

(3) Op. cit.. éd. française, 2o éd.

lli AUGMENTATION DE VOLUME DU FOIE.

traction du foie est parfois précédée par une période d'augmentation de volume, mais autant qu'on peut en juger par les auteurs, cette augmentation de volume serait exceptionnelle. Gee a rapporté deux cas de foie gros cirrhotique daus lesquels l'organe pesait une fois 100 onces et demi et l'autre fois 404 onces (i). Habershon a rencontré un cas d'induration inflammatoire du foie, dans lequel l'organe devint considérablement gros (2) ; et Duckwortb a décrit une cirrhose liypertrophique (3). Mon expérience me porte à croire que dans une proportion considérable de cas de cirrhose, le foie est encore fort augmenté de volume (très-souvent. par suite de la présence dans l'organe d'une quantité considérable de graisse) après que se sont produits l'ascite et autres symptômes d'obstruction porte, et à croire également que des malades meurent souvent dans cet état avec de l'ictère, des hémorrhagies et des symptômes d'intoxication du sang (le pronostic n'étant pas meilleur que si le foie était coutracté). Comme confirmation de mon opinion, je puis citer les remarques qu'a faites de son côté le professeur Leudet (de Rouen), qui dit : « Ou est arrivé par Tauatomie pathologique à reconnaître que l'augmentatiou du volume de la glande n'était pas toujours l'indice d'une lésion récente du foie, d'un processus aigu encore curable » (4). C'est là la raison pour laquelle je vous ai parlé de cette maladie à cette place; mais j'aurai occasion de revenir sur ce sujet dans une prochaine leçon. Il serait intéressant de rechercher si, dans le cas où le malade vivrait assez longtemps, l'augmentation de volume finirait dans tous les cas par être suivie d'une rétraction cirrhotique marquée. M. Olivier admet que l'hypertrophie cirrhotique est une affection distincte de la rétraction cirrhotique (5). On ne peut douter cependant qu'elle se

(t) Sainl-Barlhol. Hosp. Rep., 1809, t. V, p. 108.

(2) Lettsomian Lectures, 1872, p. 56.

(3) Saint-Barthol. Hosp. Rep., t. X.

(4) Clinique médicale, etc., i874, p. 541.

(5) Lu question de la cirrliosc liyperlrophique a fait beaucoup <le chemin depuis l'époque où M. Paul Olivier (de Rouen) a publié son mémoire. A ce moment, l'opinion la plus autorisée admettait que la cirrhose hypertrophique ne se distingue de la cirrhose vulgaire ou atrophiquù que par la marche du processus de prolifération qui dans le premier cas aurait une tendance toujours croissante, tandis que dans le second il manifesterait un arrêt dans son accroissement, avec rétraction consécutive du tissu conncctif proliféré, d'oîi diminution du volume de l'organe. Les autres données, symptomatiqucs, étiologiques, etc., étaient considérées comme à peu de chose i)rès identiques dans les deux formes de cirriiose.

Aujourd'hui, grâce à la détermination histologiquc plus précise des lésions spéciales à ces deux cirrhoses, on tend de plus en plus à les différencier. Voici, en quelques mots, où en est la question, grâce surtout aux travaux de Hanot (De la cirrhose hypertrophique avec ictère. Thèses de Paris, 1875; Des diirérentes formes de cirrhose, Archiv. génér. de méd., 1876, t. Il, p. 444), Hayem (Archiv. de physioL, 1874;, Charcot {Leçons sur les maladies du foie, etc., pp. 204 à 218), Charcot et Gombault (Archiv. de physioL, mars, juin et septembre 1876), Kelsch et Kiener (Archiv. de

HÉPATITE INTERSTITIELLE. 145

présente tl ans les mêmes conditions et donne lien anx mômes symptômes. Il semble donc probable que les mêmes causes peuvent amener tantôt l'ausïmentalion et tantôt la diminution du volume du foie, G° Voici quelles peuvent être les causes de l'hépalile interstitielle.

a. Dans la plupai't des cas présentant les caractères cliniques que je vous ai décrits précédemment, vous reconnaîtrez que le malade avait l'habitude d'user largement des boissons alcooliques. Prenez bien garde d'être trompés sur ce point. Des malades vous diront, et même le croiront réellement, qu'ils ont mené une vie régulière et sobre, parce qu'ils n'ont jamais bu à la fois une quantité suffisante d'alcool pour obscurcir leur intelligence. Mais c'est l'habitude de boire fréquemment de petits coups de spiritueux, ou un verre de sherry, — parce qu'on suppose que cela dispose mieux pour le travail, — qui maintient le foie dans un état de congestion permanente et qui conduit le plus sûrement à la cirrhose. De plus, il ne faut pas juger la tolérance pour l'alcool chez un individu par celle d'un autre individu : telle personne prendra impunément ce qui amènera chez une autre une grave maladie.

b. La congestion du foie qui résulte d'une obstruction veineuse peut aussi conduire à une hépatite interstitielle présentant la plupart des caractères cliniques que je vous ai exposés (obs. LV), mais qui se distingue de la vraie hypertrophie cirrhotique par la présence d'une affection cardiaque ou pulmonaire chronique et des signes d'obstruction du système circulatoire. Dans des cas rares, j'ai vu le foie, par le fait de cette cause, non-seulement augmenté de volume, mais avec des nodosités.

c. L'hépatite interstitielle aboutissant cà une augmentation de volume du foie peut aussi avoir une origine syphilitique, quoiqu'il soit plus

phijsiol., dûcembre 1876), Cornil (Archiv. de physioL, Wi, et Leçons sur les lésions anatomiques du foie, p. 35), pour ne citer que les plus importants.

La cirrhose hypcrtrophique avec ictère affecte spécialement le réseau des canalicules biliaires, d'où le nom de cirrhose biliaire que le professeur Charcnl lui a donne. Elle déliute par un catarrhe des dernières divisions des conduits biliaires : avec ce catarrhe, qui explique l'ictère presque constant dont s'accompagne cette forme de cirrhose, on observe une inflammation des parois des canalicules; le processus se propage au tissu cellulaire environnant et attaque ainsi à la fois la région interlobulaire et l'intérieur du lobule lui-même. La lésion des canalicules consiste essentiellement en un développement de cellules épithéliales à leur intérieur et une espèce de prolifération par bourgeonnement ou autrement, la chose n'est pas encore jugée, de ces canalicules. De pins, quand on examine dans quel état se trouve le lobule, on remarque qu'd est envahi par la sclérose d'une façon irrégulière, généralement par un point qui, en s'agrandissant, forme un îlot, lequel, petit à petit, isole le lobule. On sait que dans la cirrhose commune ou veineuse, le processus de sclérose se fait sur un ou plusieurs lobules à la fois, mais assez régulièrement, tout autour de chaque lobule, d'où le nom de cirrhose annulaire sous lequel on le désigne parfois.

Celte note ne peut donner, sans doute, qu'une idée bien imparfaite de la question, mais les indications bibliographiques qui précèdent fourniront des documents très-suffisanls. (N. D. T.)

MURCHlSON-CVn i ()

1*8 AUGMENTATION ItE VOLUjME DU FOIE.

ordinaire de voir dans ces cas le foie se rétracter tout d'abord. On reconnaîtra ces cas par les antécédents syphilitiques du sujet et parce

Fig. 18. — Hcpalitc syphililiqui?. Le foie est inliltré de nodulï's goiiimciix qui, par leur résorption, ont anieiiéune déformation considéraljle cl rendu le lobe droit plus petit que le gauche. (Lanccrciuix, Trait'! d'Anal. PallioL, t. II.)

qu'il y a une plus grande disposition à la périhépatite grave, accompagnée de douleur et sensibilité vives. Le l'oie a aussi une plus grande

Fig. 19. -■ Coupe perpendiculaire, à gauche do la vésicule biliaire, du foie représenté dans la figure 18. Les nodules blanchâtres, ou goninici, sont infiltrés dans un tissu fibroïde. (Lancereaux, fO(/. loc.)

tendance à devenir inégal ou nodulé à cause des dépressions cicatricielles qui se forment à sa surface ou par suite de la saillie que produisent les gommes hypertrophiées et ramollies. Dans ce dernier cas, la

HÉPATITE INl'EKbTnTKLLIi:. 1"

maladie peut être prise pour un abcôs (1) ou une hyclatidc, et eu vérité, ,1'aprcs ce qui a été observé daus le cas LVII et dans un autre rapporté par le D'-Moxon(2), où une gomuie syphilitique du foie se ramollit et se transforma en un liquide puriforme qui se fit jour dans un conduit

Fig. 20. — Hépatite syphilitique. La face antéro-supcrieui'o du foie est labourée de profonds sillons cicatriciels. La surface de section est semée tlo bandes ou tractus blanchâtres fibroïdcs. (Lanccroaux, eod. loc.)

biliaire, il ne paraît pas improbable qu'une tumeur de ce genre puisse par hasard s'évacuer par l'estomac ou les intestins. Dans d'autres cas, il peut y avoir difficulté à distinguer la maladie en question du foie cireux avec périhépatite.

d. Enfin, un refroidissement, indépendamment des habitudes d'intempérance, semblerait suffire — mais rarement — à produire l'hépatite interstitielle avec augmentation du volume du foie comme résultat final. Le Wilson Fox m'a communiqué les détails d'un cas de ce genre, où il y avait une élévation légère mais persistante de la température ; j'ai moi-même vu un ou deux cas semblables, dans lesquels, toutefois,

(1) Wilks, Drit. Med. Journ., 1876, t. 1, p. 239.

(2) Pathol. TransacL, t. XXUI, p. 153.

le diagnostic ne fut pas contrôlé, comme dans les cas du Fox, par l'autopsie. Il est probable que dans ces cas quelque dvscrasie constitutionnelle prédispose à l'action spéciale du refroidissement (V. ^/jneMrfice obs. CLXXVI). '

Le traitement de l'hépatite interstitielle dans sa première période sera le môme que pour la congestion ; quant à celui qui convient dans la période avancée, j'en parlerai quand je traiterai de l'atrophie cirrhotique. Les cas d'origine syphilitique réclameront naturellement une médication spécilique, et spécialement le mercure et l'iodure de potassium.

Les quatre cas suivants sont des exemples de foie gros cirrhotique d'origine alcoolique : les trois premiers montrent les bons effets du traitement, et le quatrième les lésions trouvées après la mort.

OBS. LI. — Foie gros et cirrhotique par cause alcoolique {et tellurique?) Ascite considérable. — Paracentèse. — Rétablissement.

Le 5 janvier t873, je vis en consullalion avec le docteur A. Simpson, de Highgale, M. L., âgé de trente-cinq ans, planteur d'indigo, récemment de retour de rinde où il était né et où il avait vécu toute sa vie. M. L. avait été un bon vivant, fort adonné aux spiritueux; mais sauf quelques accès de fièvre intermittente, il avait joui d'une bonne santé jusqu'en juin 1872. Il commença alors à éprouver dans la région du foie une douleur intense, suivie d'ascile et de gonflement des jambes. La circonférence de l'abdomen à l'ombilic est de 37 pouces 1/2 le 5 janvier, il y a beaucoup de liquide dans le péritoine et un œdème des jambes considérable. Le foie est gros et fait une saillie de près de 4. pouces au-dessous des côtes droites ; il est très-dur et présente des nodosités distinctes; l'urine a contenu de l'albuiuine, mais il n'y en a plus en ce moment; constipation; teint blême avec stigmates veineux.

En se basant sur ce que le malade avait pu se ressentir des suites de la cachexie paludéenne, on lui prescrivit du fer, de la quinine et de la strychnine, avec un laxatif tous les matins, composé de sulfate de magnésie et d'iodure de potassium. L'hydropisie néanmoins augmentait.

Le 13 janvier, la circonférence de l'abdomen mesurait 38 pouces 3/4; les jambes étaient également plus enflées; le pénis et le scrotum très-œdémalenx. Le 26 janvier, la circonférence mesure 41 pouces; la respiration est gênée. On substitue à la quinine et au fer une mixture do digitale, de bitartrate de potasse et de genièvre et on continue les purgatifs. On pratique aussi sur l'abdomen des fomentations avec une forte infusion de digitale. Le 22 février, on remplace la mixture précédente par une autre composée de pcrchlorure de mercure et de digitale. Ce traitement amène une amélioration légère et temporaire, mais le 3 mars la circonférence atteint 12 pouces 1/2; signes d'épanchement dans le quart inférieur des deux plèvres; orlhopnée; 30 onces d'urine seulennnit. On prescrit des pilules de podopbyllin et une mixture de digitale, de squille et de genièvre. Le 5 mars, on retire par la paracentèse environ 9

HÉPATITE INTERSTITIELLE. Wî

litres de liquide; soulagement immédiat. L'ascite sembla tout d'abord se reformer et le 8 mars, la circonférence de l'abdomen était encore de 38 pouces; mais après cela, le gonflement de l'abdomen diminua lentement, et le 31 mars la circonférence ne mesurait plus que 32 pouces; plus de liquide dans les plèvres. Le foie descendait encore jusqu'à l'ombilic, il était dur et nodulé. On continua les purgatifs et on substitua à la mixture diurétique une pilule contenant 8 milligrammes d'iodure mercureux vert, à prendre trois fois par jour, et on frictionna la région du foie avec une pommade à l'iodure rouge de mercure. On continua pendant deux mois l'usage de l'iodure vert, la dose étant graduellement élevée à 32 milligrammes. Sous l'influence de ce traitement l'amélioration fit des progrès rapides. Le 29 avril, le malade était en état de faire quatre milles en voiture pour venir me voir. Le 30 mai, la circonférence était toujours de 32 pouces, mais il n'y avait plus d'ascite, ni d'œdème des jambes et le foie est un peu plus petit. On le mit alors à l'acide nitro-chlorhydrique, au quinquina et au pissenlit, avec des purgatifs et il partit pour le Uevonshire. Depuis lors, l'bydropisie n'a pas reparu et l'amélioration a progressé rapidement; en novembre, le malade pesait plus qu'il n'avait jamais pesé en sa vie. Le 17 mars 1874., le foie dépassait à peine ses dimensions normales. En octobre •1874, il retourna à Tirhoot, dans l'Inde, et y resta jusqu'au mois d'avril suivant. La dernière fois que je l'ai vu, le H juin 1875, il se portait parfaitement bien, n'avait pas d'hydropisie et son foie avait un volume à peu près normal.

OBS. LIL — Foie gros et cirrhoiique. — Ascite. — Heureux effets

du traitement.

Le 29 mars 1873, je fus consulté par le capitaine M., âgé de 40 ans, appartenant cà la marine royale, pour une augmentation de volume du foie et une ascite. C'était un petit homme chétif, qui avait longtemps navigué dans la mer des Indes et qui était adonné à l'eau-de-vie. Environ un an avant, étant en Chine, il commença à éprouver des douleurs au foie, à avoir mal au mmv le matin, et à être pris de diarrhée; à la fin de novembre 1872, l'abdomen se mit à grossir, si bien qu'au moment où il quitta la Chine, en février, sa circonférence mesurait 38 pouces, et les jambes étaient également enflées. Quand je le vis, sa circonférence était réduite à 32 pouces, mais l'ascite était encore considérable : la matité hépatique mesure sur la ligne mammaire droite 8 pouces, dont 4 au-dessous des côtes ; la rate est dure et un peu sensible, très-grosse également; le cœur est sain, pas d'albuminurie. Face blême avec stigmates veineux.

On lui recommande de s'abstenir de stimulants; sel de Karlsbad tous les malins; pilule bleue, squille et digilalc deux fois par jour; et mixture de fer et d'éther nilreux. Le 9 avril, frictions tous les soirs sur la région du foie avec une pommade à l'iodure rouge de mercure. Sous l'influence de ce traitement, e malade s'améliora lentement et le 15 avril il n'y avait plus de liquide dans le péritoine; circonférence de l'abdomen 29 pouces; le foie occupe 7 pouces 1/2 sur la ligne mammaire droite. L'été, il alla à llombourg pren.lre les eaux pendant cinq semaines, et le 20 août le foie n'avait plus que G pouces 1/4 sur

I;i lig'nc mammaire droilo ol le malade pouvait faire plusieurs milles à pied sans avoir d'œdèmc aux jambes. A partir de ce mouient il se sentit très-hieu jusqu'en octobre 1874; à celte époque reparut encore du malaise dans la région du foie, avec perte de l'appétit et diarrhée. En raison de ces symptômes, il demanda avis à un médecin qui lui prescrivit des astringents, de l'opium et du vin de Porto et au bout d'une quinzaine, l'abdomen se remit à grossir. Le 14 décembre il y a une ascite considérable avec développement des veines abdominales ; la circonférence de l'abdomen est de 3i pouces i /2 ; jambes œdémateuses, constipation, parfois efforts pour vomir. Le foie mesure G pouces. Ou supprima tout de suite le vin de Porto et on prescrivit les sels de Karlsbad tous les matins et une mixture de fer, de bitartrate de potasse et de digitale. Tout d'abord l'ascitc augmenta et le 7 janvier la circonférence mesurait presque 37 pouces. On substitua à la préparation précédente une mixture de perchlorure de mercure et de digitale. Sous l'influence de ce traitement, un peu modifié de temps à autre, il se fit de nouveau une grande amélioration; l'urine devint très-abondante et le 6 mai la circonférence n'était plus que de !2'J pouces; il n'y avait plus d'ascite; le foie mesurait sur la ligne mammaire droite 6 pouces dont deux au-dessous des côtes. Il fit une nouvelle saison à Hombourg pendant cinq semaines et à son retour le \A juillet 1875, le malade paraissait en très-bonne santé, sans aucun signe d'hydropisie; mais le foie mesurait encore 6 pouces sur la ligne mammaire droite et était dur.

9 janvier 1877. Le capitaine M. continue à jouir d'une excellente santé et a demandé un commandement dans le Pacifique. 11 a repris de l'embonpoint. La circonférence à l'ombilic est de 30 pouces; le foie est plus petit; la matité hépali({ue sur la ligne mammaire droite est de 5 pouces et demi.

OBS. LUI. — Foie gros cirrhoUqiic. — Ascite et albuminurie. — Cœur faible.

Bons effets du traitement.

Le 15 avril 1873, je fus consulté par M. James V.,âgé de cinquante-six ans, pour une maladie de foie et une hydropisie. C'était un homme très-corpulent qui vivait bien et usait largement du vin et des spiritueux. Sept ans auparavant il avait eu une atteinte de congestion du foie- et avait perdu pas mal de sang par l'anus. Pendant des années il avait eu de temps en temps un peu d'enflure aux jambes, et un mois avant que je le visse le ventre fut pris aussi d'enilure, après quoi celle des jambes augmenta rapidement. Pendant six mois avant que l'abdomen commençât à grossir, le malade avait soufTert de la dyspepsie et était tombé dans le découragement. Le foie était très-gros (8 pouces sur la ligne mammaire droite), dur et inégal; ascile très-prononcée; circonférence, AH pouces; tuméfaction énorme du pénis et du scrotum; œdème considérable des jambes avec nombreux et larges ulcères; l'urine contient 1/7 d'albumine et des cylindres hyalins, les bruits du cœur sont faibles, mais il n'y a pas de bruit de souffle.

En fait de stimulants, on s'en tint aux vins du Uhin ou de Bordeaux; on prescrivit une médecine noire au jalap tous les matins et une mixture de bitartrate de potasse, de squille et de digitale. Sous l'influence de ce traite-

IIÉI'ATITI': INTliP-STITlELLli. 151

ment motlilié de temps à autre et parfois avec un peu de fer, une grande amélioration ne tarda pas à se produire : l'urine devint abondante et libre d'albumine; l'aseite et l'hydropisie d(;s jambes disparurent et le volume du foie diminua. Le 3 juin, la circonférence de l'abdomen n'était plus que de 40 pouces 1/2, et le 29 juillet 39 1/2. Le malade jouit ensuite pendant nombre de mois d'une bonne sanlé, allant et venant, et bien qu'il fût moins réservé qu'il aurait dû l'être. Il y eut de temps en temps réapparition de l'albaniinurie, et une ou deux fois il y eut beaucoup de sucre dans l'urine doni la densité s'éleva à près de 10iO;mais généralement l'urine ne contenait ni sucre ni albumine et sa densité se maintenait au-dessous de 1020. En juillet 1874, il y eut encore de l'ascite et la circonférence de l'abdomen remonta à 44 pouces, pour diminuer de nouveau sous l'influence du même traitement, et le 1<S octobre la circonférence n'était plus que de 40 pouces. En janvier 1876, il y eut encore un peu d'ascile, mais temporaire, occasionnée probablement par quelque écart de régime. En août 1876, nouvelle réapparition de l'ascite et de l'iiydropisie des jambes, mais cette fois avec plus d'intensité. Sous l'inHuence de l'élatérium et des- diurétiques, ces phénomènes disparurent complètement, et vers le milieu d'octobre le malade était en état d'aller et de venir dans Londres, avec un bon appétit, et débarrassé de son bydropisie et de l'albuminurie ; mais le foie continuait à rester gros et dur et atteignait encore pres(jue à l'ombilic.

OBS. LIV. — Foie gros, cirrhotique, lisse, simulant une dégénérescence cireuse. — Ascitc. — Diarrhée persistante. — Mort.

Elisabeth R..., âgée de quarante ans, fut admise à l'hôpital Saint-Thomas le 11 septembre 1875. Rien de remarquable dans les antécédents de famille. Elle s'est mariée et a eu cinq enfants qui ont entre seize et cinq ans; trois fausses couches, la première un an après son mariîige (fœtus de trois mois), la dernière quatre mois avant son entrée. Icbthyose généralisée, mais pas d'antécédents syphilitiques. Elle n'a pas des habitudes très-sobres; vomissements en dehors des grossesses. Neuf mois avant son entrée, les vomissements devinrent plus fréquents; elle souffrit beaucoup dans l'estomac et dans le dos, elle eut une diarrhée persistante, de la toux, elle perdit l'appétit, maigrit, et son abdomen commença à enfler.

Elle resta à l'hôpital jusqu'au 25 octobre, et pendant ce temps son étal fut comme suit : émaciation, stigmates veineux sur les joues, teinte ictérique des conjonctives, abdomen mesurant 39 pouces à l'ombilic; foie très-gros, mesurant 9 pouces sur la l. m. d. ; son bord inférieur dur, tranchant et inégal, descend plus bas que l'ombilic; sa surface est lisse; un peu d'ascite, vomissements fréquents et diarrhée incessante. Pas de signe d'alTection cardiaque, mais légère matité et souffle tubaire au sommet du poumon droit; température à 38°,3 habituellement le soir; épistaxis très-abondantes de temps en temps. Pas d'albuminurie. En quittant l'hôpital, elle paraissait mieux; elle n'avait plus d'ascite ni de diarrhée-.

Un mois plus tard, l'abdomen se remit à grossir. Vers la (in de janvier

152 AlGMliNTATION DE VOLUMK DU FOIIi.

1876, la diarrlicc repiirul, et. le ïJU février la malade rentra à l'hôpital. Voici quel était son état. Elle est très-faible et très-émaciée; la circonférence à l'ombilic est de 37 pouces 1/2, le foie est très-gros, il a 9 pouces 1/2 sur la 1. m. d. et s'étend du mamelon jusqu'au-dessous de l'ombilic; sa surface est dure et un peu sensible, généralement unie, mais on sent à l'épigastre une masse qui fait saillie; la rate est grosse, l'ascite modérée, la diarrhée constante (8 à 10 selles aqueuses, sans douleur, par jour); pas de vomissements, langue anormalement rouge et nette; pas d'appétit, teint blême et anémique; pas d'ictère prononcé, mais l'urine contient du pigment biliaire et 1/8 d'albumine; épistaxis presque constantes et grande fétidité de l'haleine. Pouls à 120, cœur sain.

On soumit la malade à la diète lactée et on lui fit prendre une mixture de bismuth et d'opium, et plus tard du pernitrale de fer; mais elle alla tous les jours en empirant. Le 2 mars, elle vomit environ 1/2 litre de sang noirâtre; l'ascite a un peu diminué, mais les épistaxis et la diarrhée persistent, et le 15 mars la malade succombe à l'épuisement.

Autopsie. — Trois litres de liquide ascitique dans le péritoine. Le foie, très-gros, pèse 74 onces, solidement adhérent au côlon transverse, à. l'estomac, etc. ; capsule considérablement épaissie, deux kystes loculaires pleins de liquide ascitique sur sa face supérieure; le bord inférieur est arrondi; à la coupe, structure typique de la cirrhose; pas de réaction amyloïde; rate pesant 12 onces 1/2, congestionnée. Reins fermes, mais ne donnant pas la réaction amyloïde. Poumon droit adhérent.

OBS. LV. — Augmentation considérable du volume du foie et ascite consécutives à une lésion mitralc.

Edwin F..., âgé de 11 ans, fut admis à l'hôpital Saint-Thomas le 3 novembre 1871. Bonne santé antérieure jusqu'en juillet dernier. A cette époque, il fut tenu au lit pendant plusieurs semaines par une (ièvre rhumatismale très-intense; depuis il a souffert de palpitations et de dyspnée. A son entrée, le volume du cœur est très-augmenté : il mesure 3 pouces 1/2 transversalement et sa pointe bat entre la sixième et la septième côte en dehors du mamelon. On entend à la pointe un bruit de souffle systolique ressemblant à un sifflement bruyant, s'éteiulant jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate gauche et perceptible même sur toute la poitrine. Pouls à 108, petit et faible; parfois de la toux, mais les poumons sont sains; foie un peu gros, léger œdème des jambes, albumine (1/4) dans l'urine.

On lui prescrivit de la digitale et du fer, et le 9 novembre il y avait une amélioration considérable; urine sans albumine.

Le 14 décembre, étant encore à l'hôpital, il fut pris d'une seconde attaque de rhumatisme articulaire aigu qui se compliqua de péricarditc et de pleuropneumonie. Pendant plusieurs semaines il fut extrêmement mal; la disparition de la péricardite et de la pneumonie fut suivie d'une aggravation des symptômes cardiaques. Le 22 janvier, la malilé transversale du cœur atteint 4 pouces, la respiration est courte; beaucoup de malaise cardiaque et de

lIÉPATlTt: INTEItSTlTlELLli.

palpitation ; œdème considérable des jambes cl un peu d'ascile, mais pas d'albuminurie. Les diiiréiiqucs el le fer ne furent pas d'une grande utilité. Le 18 mars, on piqua les deux jambes qui étaient énormément enflées, et il s'ensuivit un soulagement très-marqué. Le 1" avril, on pratiqua des fomentations sur l'abdomen avec une infusion de digitale quatre fois plus forte que celle de la Pharmacopée, et il en résulta une augmentation notable de la quantité d'urine et la diminution de l'iiydropisie. Au bout de peu de jours cependant, l'hydropisie abdominale augmenta de nouveau jusqu'au 22 avril où la circonférence était de 33 pouces tà l'ombilic; mais il n'y avait que peu ou pas d'œdème des jambes. Le foie était très-gros et s'étendait du mamelon droit à l'ombilic; surface lisse, dure et légèrement sensible, veines abdominales développées; pas d'ictère, beaucoup d'albumine dans l'urine ; dyspnée inquiétante. On pratique la paracentèse de l'abdomen et on retire 172 onces de liquide; soulagement considérable et immédiat. L'albuminurie a enfin cessé, el grâce à l'usage de la digitale et autres diurétiques, des pilules bleues, des purgatifs et plus tard du fer, l'ascite ne se reproduisit pas; le volume du foie diminua un peu et les symptômes cardiaques s'améliorèrent. Le 5 août, le malade quitte l'hôpital débarrassé de son hydropisie, et la circonférence abdominale à l'ombilic ne mesurant plus que 25 pouces.

Il rentra à l'hôpital du 13 novembre au 5 décembre 1872 avec de l'albuminurie, un peu d'ascite, l'abdomen mesurant 27 pouces dji, mais sans œdème aux jambes. Sous l'inQuence des pilules bleues, de la digitale, des diurétiques, des purgatifs el du fer, l'albuminurie et l'ascite disparurent de nouveau complètement. En quittant l'hôpital, le jeune malade alla au bord de la mer. Le foie était encore gros.

Les observations LVI à LIX sont des exemples de foie gros syphilitique avec gommes.

Dans l'observation LVI, la nature syphilitique de la maladie de foie ne fut pas soupçonnée pendant la vie. La coïncidence d'une rate grosse, d'une diarrhée persistante, d'albuminurie très-marquée sans hydropisie générale, et d'une profonde anémie, firent penser que l'augmentation de volume du foie était due à une dégénérescence cireuse, et on attribuait l'ascite à la compression de la veine porte par les glandes lymphatiques engorgées de dépôt cireux. L'abondance excessive des règles était cependant la seule cause qu'on pût assigner à la dégénérescence cireuse.

OBS. LVI. — Hépatite syphilitique et gommes du foie. — Rate cireuse. Ascite. — Diarrhée. — Ictère.

Sarah R..., âgée de vingt-cinq ans, entra à l'hôpital Middlesex le 21 avril 1868 el y resta jusqu'au 2 juin, pour une anémie, un engorgement du foie et de la rate, albuminurie, ascite el diarrhée. Depuis la première apparition de ses règles, à l'âge de douze ans, où elle cul un lïux très-abondani, elle a élé affectée d'anémie et de chlorose et elle a été pire encore après son mariage

en 18G6. Elle n'a jamais élé enceinte et, après enquête minutieuse, on ne peut rien découvrir chez elle qui indiquât une syphilis antérieure. Son père est mort à quarante ans, par accident, sa mère et une sœur sont mortes de consomption. Au commencement de 1866, son ventre se mit à grossir et elle fut prise do diarrhée. Au moment de son admission, la circonférence abdominale à l'ombilic est de 34 pouces 1/2. T.a matité hépatique sur la I. m. d. s'élève jusqu'au mamelon et mesure /i pouces iji. La matité verticale de la rate est de 6 pouces; l'urine contient 1/5 d'albumine. Dix à douze garderobes par jour. Cœur sain. Sous l'inlluence de l'acide nitrique et de l'opium, la diarrhée s'arrêta, il n'y eut plus que des traces d'albumine et l'ascite disparut, bien que l'abdomen eiil encore 33 pouces de tour.

Sarah séjourna de nouveau à l'hôpital du 2 novembre au i" décembre 1868; elle eut alors un peu d'ictère et d'ascite; le foie mesure 5 pouces sur la ligne mammaire droite; la rate dépasse les côtes de 5 pouces; 6 selles par jour. Pas d'albumine dans l'urine pendant tout ce temps, mais bruit systolique à la base du cœur. Nouvelle amélioration par le même traitement que précédemment.

Troisième séjour à l'hôpital, du 9 juillet au 10 août 1869. Encore de l'ascite et ictère léger. La matité du foie et celle de la rate est de 5 pouces au-dessous des côtes. Circonférence abdominale 35 pouces 1/2. L'urine contenait des traces d'albumine; 8 à 10 selles par jour; ménorrhagie ; anasarque des jambes. Sous l'influence du même traitement, la diarrhée s'arrêta de nouveau et la malade reprit des forces et de la chair.

Quatrième séjour à l'hôpital, pour les mêmes symptômes, du 23 novembre 1869 au 8 janvier 1870. Circonférence de l'abdomen 36 pouces; 7 à 8 garde-robes; 1/20 d'albumine.

Peu de temps après avoir quitté l'hôpital, la diarrhée reparut et le ventre devint plus gros. La malade se présente plusieurs fois à la consultation et rentre une cinquième fois à l'hôpital le 17 mars 1870. La circonférence de l'abdomen est maintenant de 43 pouces et au niveau de l'ombilic on constate une saillie aussi grosse qu'une orange, sur laquelle les téguments sont rouges, amincis, luisants et sensibles; mais le reste de l'abdomen n'est pas sensible. Les veines superficielles du thorax et de l'abdomen sont très-développées. Pas d'appétit; flatulence marquée; trois ou quatre garde-robes par jour; parfois des efforts de vomissement. La dyspnée est considérable, 48 respirations, et thoraciques. Pouls à 108; pas de bruit de soufllo au cœur. L'urine contenait largement moitié d'albumine, et un peu de pigment biliaire; pas de cylindres urinaires. Un peu d'œdème des jambes; chlorose très-prononcée. Pas d'ictère. Cette fois, tout traitement resta sans etTel. La malade empira rapidement. Le 21 mars, elle rendit très-peu d'urine, fut agitée et battit la campagne; le 22, plus de connaissance; le 23, le pouls est intermittent et la diarrhée augmentée; h; 2i, la malade succombe. .

Autopsie. — Pas de cicatrices apparentes à la vulve ou au vagin, mais cicati-ice profonde sur la lèvre antérieure de l'utérus. Le péritoine contient 100 onces de sérosité jaune clair, avec quelques Rocons de lymphe; toute la séreuse présentait les signes d'une péritonite récente, les vaisseaux étaient

HÉPATITE INTERSTITIKLLE. 155

considérabloiiieiil, iiijtM;tc.s ot les iiilcslins collés par une couche de lymphe jaunâtre. De solides adhérences existaient entre le foie el le diaphragme, et le rein droit, etc. Le foie est un peu polit; sa capsule est épaissie el sa face externe marquée par de nombreuses dépressions profondes, ressemblant à des cicatrices, et à la coupe on trouve qu'elles correspondent à des gommes syphilitiques dont quelques-unes sont aussi grosses que des cerises. Le tissu du foie est pâle cl friable, graisseux, et ne donne pas la réaction amyloïde. Tissu fibreux en abondance dans la scissure porte, comprimant mais n'oblitérant pas la veine porte. Hypertrophie considérable du tissu connectif à l'in- I ('rieur du foie. Le ligament rond est très-épaissi. La rate pèse 30 onces 1/4; sa capsule est très-épaissie ; son tissu est ferme et cireux, et donne la réaction amyloïde. Les reins sont gros et paies, ils pèsent 7 onces chaque, et les petites artères donnent la réaction amyloïde. Pas d'ulcération et pas de réaction amyloïde aux intestins.

OBS. LVIl. — Foie gros syphilitique (gommes). — Gommes sur un bras.

Périostite sur un tibia.

Le '28 juillet 1.S75, je fus consulté par madame R., âgée de trente-sept ans, pour une tumeur du foie au sujet de laquelle différentes opinions avaient été émises par les nombreux médecins qu'elle avait vus. Quelques-uns avaient ci'u y voir une hydalide, d'autres un abcès, d'autres un cancer; et un médecin distingué avait diagnostiqué une tumeur adénoïde. Le foie était très-gros et s'étendait du mamelon à l'ombilic; une portion s'en projetait en bas et en avant : elle était molle et élastique, mais indolente, sa surface présentait des nodosités distinctes, dont une, située à l'épigastre, donnait beaucoup l'idée d'un cancer; ses parties les plus proéminentes étaient les plus molles. 11 y avait de temps en temps de l'ictère accompagné parfois de selles décolorées. Point d'ascite; rate très-volumineuse, dépassant les côtes de l pouces. Pas d'albuminurie. Un peu d'œdème des jambes et tuméfaction sur le tibia -gauche par périostite; rien au tibia droit. Température normale; appétit bon. Voici quels étaient ses antécédents. Sa mère élait morte d'un cancer utérin. Elle s'était mariée à seize ans, et n'avait pas eu d'enfant. Fausse couche douteuse six semaines après son mariage; mais sauf cette exception, elle n'avait jamais été enceinte. Il y a plus de quatre ans, (slle commença à avoir un écoulement vaginal pour lequel, sur l'avis d'un médecin, elle prit pas mal de nuîrcure qui lui donna de la salivation. Il y a deux ans, elle remarqua d'abord une et puis deux petites grosseurs au-dessous des côtes droites en avant. Ces grosseurs avaient augmenté petit à petit tout d'abord, mais plus lard plus rapidement.

Bien qu'on ne supposât pas que la tumeur contînt du liquide, on se décida à lever tous les doutes à l'aide d'une ponction exploratrice. Celle-ci fut pratiquée, mais il ne s'écoula qu'un peu de sang. On prescrivit de l'acide nilroclilorbydriquo, de la noix vnniique et des purgatifs salins. Sous l'inlluence de ce traitêment, la malade se sentit mieux et plus forte, et la tumeur n'augmentait plus. Le 31 octobre, vomissement d'un peu de sang e( pendant

plusieurs jours après, beaucoup de nausées et iclère intense. Vers cette époque, on constata pour la première fois sur les parties molles du bras gauche une grosseur du volume d'une moitié d' orange. Cette grosseur augmenta légèrement, devint rouge et molle au centre, et très-douloureuse, et c'est à ce sujet que je fus consulté de nouveau le 18 janvier 1876. On prescrivit de l'iodure de potassium, mais deux jours après la malade eut une bémorrhagie intestinale et stomacale très-abondante qui fit suspendre le traitement. La tumeur du bras augmenta, et le 7 février il s'y était formé, au centre, une eschare à peine un peu plus large qu'une pièce de 2 francs; la circonférence de la grosseur était toujours très-dure et sensible. On prescrivit de nouveau l'iodure de potassium (environ 20 centigrammes trois fois par jour). Le 28 février, l'eschare est en voie d'élimination; noyau distinct de périostite sur le tibia gauche ; Thémorrhagie n'a pas reparu. Le foie n'est pas plus gros qu'il y a six mois; la circonférence, sur le point le plus proéminent, est de 3'i. pouces i/2. Appétit bon, mais distension douloureuse de l'estomac après les repas. Pas d'albumine dans l'urine. Ou prescrit 6-4 centigrammes d'iodure de potassium dans de la salsepareille, trois fois par jour. Sous l'influence de ce traitement, alterné de temps en temps avec de petites doses de bichlorure de mercure et de quinquina, l'état de la malade s'améliore considérablement. Le 27 mars, l'eschare s'est détachée du bras et l'ulcère est en voie de se cicatriser. L'ictère est moins intense; la circonférence, 33 pouces 3/4. Le 2 mai, l'ulcère du bras est tout à fait guéri, laissant une cicatrice profonde; vives douleurs de périostite dans le radius droit et les doigts, ainsi que dans le tibia droit. Le l"'' juin, ces douleurs ont disparu; à peine un peu d'ictère; la malade se lève et va et vient. 19 juillet, la malade est sortie cinq ou six fois en voiture; elle reprend de l'embonpoint. Circonférence 35. Douleur intense de périostite au coude droit. 20 juillet : il a semblé à la malade que quelque chose se brisait au dedans d'elle, et elle a vomi une quantité de matière jaunâtre qu'on n'a pas conservée. A la suite de cela, nausées pendant plusieurs jours ; mais après, l'amélioration reprend son cours. 26 septembre : le foie est manifestement plus petit; la circonférence n'est que de 33 pouces 1/2, bien que la malade ait pris beaucoup d'embonpoint. Le volume de la rate n'a pas diminué. Point d'ictère; appétit bon. La malade a encore des douleurs périostiques dans le radius droit qui l'empêchent de dormir.

13 janvier 1877. Mme R. est beaucoup mieux; elle a repris beaucoup d'embonpoint et peut aller et venir et remplir ses occupations dans la boutique de son mari qui est boulanger. Le foie est plus petit. Pas de douleurs périostiques, mais il s'est formé une exostose au radius droit. Les régies ont paru récenuiient, pour la première fois depuis deux ans.

OBS. LVIIl. — Foie gros syphilitique. — Gommes sur la jambe gauche.

M. J., âgé de 47 ans environ, me consulta pour la première fois le 4 mai 1874. Seize ans auparavant, il a eu la syphilis. La maladie fut légère et il ne se rappelle pas avoir eu de symptômes constitutionnels. Six ans après, il se

HÉPATITE INTERSTITIELLE. 157

maria; sa foiiiiiie n'ciil ni (Mifaul, ni fausse couclio. En 1871, il commença à sentir que son nez se bouchait, et bientôt après il constata à son nez un écoulement fétide mêlé parfois à des caillots de sang. Au bout de dix mois, il sortit de la narine droite un morceau d'os à peu près gros comme une pièce de dix sous, et l'écoulement cessa. Vers le môme temps, il eut les gencives très-malades et perdit cinq dents. Peu après il alla mieux et resta ainsi jusqu'en novembre 1873, où un jour, après le lunch, il se sentit faiblir, il éprouva quelque douleur dans la région du foie, avec un peu d'ictère, et fut pendant cinq semaines sans pouvoir reprendre ses affaires. Depuis, il a eu de la flatulence et autres symptômes de dyspepsie et aussi d'hémorrhoïdes ; mais quoiqu'il ait été dans l'habitude de boire pas mal de whisky, il n'a jamais eu de nausées ni de vomissements le matin et a toujours eu bon appétit au déjeuner. Dilatation des capillaires des joues, mais pas d'ictère. Foie très-gros, mesurant 8 pouces sur la 1. m. d.; augmentation de volume uniforme, lisse, dure, sans douleur. Rate également un peugrosse. Pas d'ascite ; langue anormalement nette et rouge; constipation habituelle; urine à 10'2i, chargée d'urates, mais sans albumine ; pouls à 96, cœur normal.

On lui prescrivit de s'abstenir de stimulants, excepté un peu de Bordeaux coupé, de prendre tous les deux jours à jeun une dose de sel de Karlsbad et une mixture de bichlorure de mercure et de chlorure d'ammonium trois fois par jour. Sous l'inllaence de ce traitement, l'urine devint abondante et claire, les symptômes s'améliorèrent considérablement et le foie diminua de volume. Le 24 octobre il ne mesurait plus que 7 pouces 1/4 sur la 1. m. d. ; mais il y avait une petite ulcération douloureuse sur l'amygdale gauche et il y avait souvent le malin un peu d'épistaxis. Après cela, il prit de temps en temps de riodure de potassium, mais il se sentait toujours mieux quand il prenait du bichlorure de mercure. En décembre 1874, il remarqua pour la première fois une grosseur à mi-jambe, sur le tibia gauche, mais nullement adhérente à l'os. Elle prit peu à peu le volume d'un œuf et se ramollit; on l'ouvrit en mai 1875 et il n'en sortit qu'un peu de pus et beaucoup de sang en caillots. La plaie mit de nombreux mois à guérir, pendant lesquels le malade pouvait à peine marcher k cause d'une douleur dans l'articulation tibio-tarsienne gauche. Tout en guérissant, il restait une cicatrice profonde, recouverte par une croûte et entourée d'un cercle d'induration considérable. En février 1876, on montra cela à Sir James Paget qui le considéra comme une gomme syphilitique. Le foie est encore gros, mais ne mesure plus que 6 pouces 1/2 sur la 1. m. d. ; sa surface est lisse. Encore de la douleur dans l'articulation tibiotarsienne gauche, ce qui empêche le malade de faire beaucoup d'exercice; mais l'appétit est bon et la digestion se fait bien. On lui prescrit du bichlorure de mercure et du quinquina, et en octobre 1876, j'apprends que sa santé s'est très-améliorée.

OBS. LIX. — Foie syphilitique, Jujpertropkie fibreuse, gommes. — Ascite.

Ilenriellc âgée de vingt-huit ans, fut admise à l'hôpital Saint-ïhomas le i" février 1875. Rien à noter dans ses antécédents de famille. Elle a joui d'une

AUGMENTATION I)K VOLUMh: DU FOIE.

bonne sanlc jusiiue trois ans aviiiil son admission. Elle eut alors iiendant quelques semaines une alteinlc mal définie de douleur cl de gonflcnienl dans la partie inférieure de l'abdomen ; mais après cela, elle alla tout à fait bien et se maria en janvier 1873. Une fausse couche, mais pas d'enfant vivant. Au commencement de 1874, elle se mit à éprouver une toux sèche, de la distension llatulenle de l'abdomen et des envies de vomir pour des causes insignifiantes; mais pas de nausées le matin, habitudes de sobriété. En novembre 1874, l'abdomen commença à enfler et à devenir douloureux; et depuis lors, l'odeur ou la vue de la nourriture détermine chez elle des vomissements excessifs; la toux a augmenté; il n'y a plus d'appétit; émaciation; crises de douleur abdominale si intense qu'elle est parfois obligée de garder le lit une semaine.

A son entrée, on constate que la malade est émaciée; son air exprime la souHrance; point d'ictère ni de stigmates veineux sur les joues; douleur et sensibilité de l'abdomen qui mesure à l'ombilic 43 pouces l/S. Ascite considérable; les veines abdominales ne sont que peu dilatées. On ne peut sentir ni le foie ni la rate; mais la limite supérieure de la matilé hépatique atteint presque le mamelon. La langue est trop nette et trop rouge; fréquentes envies de vomir; constipation. L'urine contenait des phosphates, mais pas d'urates ni d'albumine. Pouls à 96, petit et faible; pointe du cœur remontée, mais pas de bruit anoi'mal. Toux sèche, fréquente; respiration thoracique et un peu pénible, mais signes pulmonaires normaux. I^éger œdème des jambes. Température à 37", 2:2.

On la traita par les purgatifs et les diurétiques, la digitale entre autres; mais comme il n'en résultait aucune amélioration, que la malade souffrait beaucoup et que sa respiration était de plus en plus gênée par la distension de l'abdomen, on pratiqua la paracentèse le 6 février et on retira plus de 9 litres et demi de sérosité jaune paille, d'une densité 1016. L'opération fut suivie d'un grand soulagement. Après qu'on eut enlevé le liquide, la limite supérieure de la matité liépatiquc atteignait encore près du mamelon. On pouvait sentir le bord inférieur du foie faisant saillie plus de trois pouces au-dessous des côtes sur la I. m. d., dur, marqué de dentelures et sensible, mais l'organe était lisse cà sa surface. Circonférence 36 pouces. Le 10 février on prescrit de l'iodure de potassium et du citrate de potasse, avec de la digitale et une décoction de sommités de genêt, et le 20 février on substitua à ces médicaments une mixture de bichlorure de mercure, de squille et de digitale. Peu à peu, l'ascite se reforma et, le 21 février, la circonférence était de 43 pouces; urine en très-petite quantité. Nouvelle paracentèse; on retire 9 litres de li([uide, densité 1015. L'opération a apporté un soulagement immédiat et a été suivie comme la première fois d'une grande augmentation dans la quantité d'urine. Du 3 au 13 mars, érysipèle de la face et du cuir chevelu, s'élendanl à l'abdomen, pendant lequel le pouls s'éleva jusqu'à 160 et la température à 40°, avec langue sèche et beaucoup de délire. Après cela, extrême prostration, vastes abcès dont un contenait plus d'un demi-litre de pus, formés sous la peau dans diverses parties du corps; la circonférence de l'abdomen a été jusqu'à 45 pouces et demi. Le 2 avril on retire encore par la paracentèse 2 litres et demi, et le 9 plus de 12 litres de liquide à 1015. Mort par épuisement le 27 avriL

Autopsie. Le péritoine contenait 12 litres de sérosité. Foie gros, pesant 62