ATROPHIE SIMPLE
trois ans, qui mourut d'un cancer de l'œsopliage entourant le sommet du poumon gauche, et dont le foie était très-petit et ne pesait que 42 onces; et le cas d'Élisa P., îlgée de quarante-huit ans, qui mourut d'un cancer du pharynx, et dont le foie ne pesait que 35 onces. Dans tous ces cas, on put constater de l'atrophie simple.
c. La compression par un corset trop serré, par un épanchement pleurétique ou péricardique, par des exsudations péritonéales circonscrites, ou par l'augmentation de volume des portions de l'intestin les plus rapprochées du foie, peut également amener l'atrophie simple du foie. Dans ces circonstances, cependant, l'atrophie est ordinairement partielle et n'a qu'une mince importance clinique, à moins que les canaux biliaires ou de gros vaisseaux sanguins n'aient été soumis cà cette compression.
2" Il y a absence de tout signe d'affection ou de trouble hépatique. En même temps qu'il y a diminution dans le volume du foie, il y a en même temps, sans doute, diminution de son pouvoir fonctionnel, mais il reste encore une quantité suffisante de tissu glandulaire pour le travail moindre qu'il a à accomplir. Il faut toutefois se garder de prendre pour des symptômes de maladie du foie, ceux de l'affection primitive sous la dépendance de laquelle se trouve l'atrophie.
L'&trophie simple du foie ne nécessite pas d'autre traitement que celui qui convient aux conditions qui la font naître.
Le cas suivant servira à graver dans votre mémoire les caractères cliniques et anatomo-pathologiques de l'atrophie simple du foie. Le cas est intéressant également comme exemple de coexistence de dépôt cancéreux et tuberculeux, dont d'autres cas ont été rapportés par M. Sibley (1), le docteur Bristowe (2) et moi-même (3). Il est difficile d'expliquer ces cas par les vues théoriques qu'on avance ordinairement, à savoir que le tubercule et le cancer dépendent d'une diathèse particulière réglant la nature de l'exsudation, car alors la diathèse doit varier dans différentes parties du même corps.
OBS. CI. — Coexistence de rélrécissement cancéreux de l'œsophage avec tubercules récents des poumons. — Atrophie simple dit foie.
Auguste T..., âgé de cinquante-quatre ans, tailleur, fut admis à l'hôpital Middlesex le 24 juillet 1863; taille moyenne, maigre apparence naturellement; habitudes d'intempérance prononcées, large consommation de gin; malgré cela, toujours bonne santé jusque quatre semaines environ avant son
(1) Med. chir. Tram., t. XLII, p. 149.
(2) Transact. Palhol. Soc, t. X, p. 281.
(3) Ihid., t. XV, p. 104.
admission, où il commença à avoir des maux de cœur immédiatement après le repas, quelquefois même avant qu'il pût croire que la nourriture avait été avalée. 11 n'avait jamais remarqué de sang dans les vomissements, mais il avait rapidement maigri et perdu de ses forces,
A son entrée, il est très-émacié; traits exprimant l'anxiété; la nourriture solide peut encore être avalée, mais elle est ordinairement rejetée, soit immédiatement, soit dans l'espace de quelques minutes; le malade rend aussi de temps en temps de grandes quantités de liquide clair, acide. Il se plaignait de douleurs entre les épaules; mais il n'y avait pas de sensibilité de l'épine et pas de bruits anormaux dans aucun des deux poumons. L'abdomen n'était sensible nulle part, et dans aucune partie de cette région on ne pouvail percevoir trace de tumeur. Matilé liépatique très-peu étendue : 2 pouces 1/2 sur la ligne mammaire droite. Matité de la rate normale. Point d'ascite ni d'ictère. Langue chargée; constipation. Pouls à 61, faible; pas de bruit anormal au cœur; pas d'anasarque, pas d'albumine dans l'urine.
Rien ne put calmer les vomissements; le malade alla en s'émaciant et s'affaiblissant de plus en plus, pendant que la matité hépatique se réduisait à deux pouces. Le 30 août, les vomissements se calmèrent, mais cela était dû à ce que le malade ne prenait presque plus de nourriture. Il succomba le 7 septembre. A aucun moment de sa maladie il ne fut affecté de toux. On n'examina plus la poitrine à partir du2i juillet.
Autopsie. — Absence complète de graisse au-dessous des téguments et à travers le corps. L'œsophage, 1 pouce 1/2 au-dessus du cardia, a son calibre pas plus gros qu'une plume d'oie, sur une étendue d'un demi-pouce environ. Une tumeur dure, grosse comme la moitié d'une noix, était solidement fi.vée à la portion rélrécie et formait une partie de sa paroi postérieure. La portion correspondante de la membrane muqueuse présentait un aspect ridé comme celui d'une cicatrice. La substance de la tumeur était dense, fibreuse, blanche et légèrement translucide, et parsemée de points jaunes plus mous, plus opaques. Elle donnait, en la raclant, un suc opaque. Au microscope, les portions les plus denses de la tumeur contenaient de nombreuses cellules cancéreuses, de volume variable, jusqu'à 1/450 de pouce de diamètre. Elles étaient arrondies, elliptiques et à prolongements, et renfermaient un ou deux gros noyaux d'un diamètre trois fois moindre que celui de la cellule. Quelques cellules avaient dans leur intérieur des cellules plus petites. Dans les portions plus molles de la tumeur, les cellules n'étaient pas bien définies et étaient mélangées à quantité de matière huileuse et granuleuse. Les ganglions bronchiques, ni les lymphatiques dans le voisinage de la tumeur, n'étaient engorgés. Estomac petit, mais, sauf cela, normal. Le foie présentait les caractères ordinaires de l'atrophie simple : il ne pesait que trente-deux onces ; sa surface externe était unie; la seule modification qu'on observait sur une coupe, c'est que le volume des acini était réduit do moitié. Les cellules hépatiques étaient petites et contenaient à peine un peu d'huile, mais, à part cela, normales. La rate ne pesait que trois onces. Les reins étaient également petits et anémiques, mais, sous tout autre rapport, normaux.
Les deux poumons étaient très-petits, le droit pesant 9 onces 3/4 et le
o-auche 8 3/4- î^es sommets des deux poumons étaient fermement adhérents aux parois thoraciques et marqués de cicatrices à l'extérieur. Quelques dépôts crétacés, aussi gros que des pois, ainsi qu'une ou deux petites cavités à parois épaisses et contenant du pus, furent découverts en pratiquant une coupe dans les cicatrices. On trouva, éparpillées à travers les lobes supérieurs des deux poumons, nombre de granulations grises translucides, isolées et réunies par groupes, du volume d'une noisette et présentant tous les caractères macroscopiques et microscopiques des tubercules miliaires. Le cœur pesait seulement G onces 3/4., et était dépourvu de graisse, mais, à part cela, normal.
II. — ATROPHIE JAUNE OU AlGuË. — ICTÈRE GRAVE, TYPHOÏDE OU HÉMORRIIAGIQUE (1).
L'ictère grave est une maladie rare, mais remarquable, dans laquelle le foie s'atrophie rapidement, en même temps que se manifestent de l'ictèi-e et des symptômes cérébraux, où ce qui reste du foie, à l'autopsie, est extrêmement mou et jaune, sans apparence de lobules, et où les cellules hépatiques sont, en grande partie ou en totalité, réduites à l'état de matière granuleuse et de globules huileux. La rareté de cette maladie est telle, à Londres, que bien qu'autrefois il suffit qu'un malade présentât la langue brune et du délire pour le faire admettre à l'hôpital des Fiévreux de Londres, sur plus de 25 700 cas admis dans l'espace de neuf ans, je crois qu'il ne s'est présenté qu'un seul exemple de la maladie : c'est celui que je vais vous raconter tout à l'heure. Cette affection est cependant une des plus intéressantes qui puissent retenir votre attention; vous la reconnaîtrez aux caractères cliniques suivants :
1° On note, dans beaucoup de cas, des symptômes prémonitoires, mais ils sont ordinairement légers et variables dans leur nature, et ils sont quelquefois absents. Les plus communs sont ceux du catarrhe gastroentérique, tels qu'une langue chargée, des nausées, perte de l'appétit, parfois des vomissements, de l'irrégularité dans les fonctions intestinales, diarrhée ou constipation, et appareil fébrile léger. D'autres fois, le malade ne se plaint que de douleurs rhumatoïdes, de malaise dans la région du cœur ou de l'estomac, ou d'une sensation de malaise indéfinissable. Ces symptômes peuvent durer trois ou quatre jours, ou autant de semaines, sans que pour cela il y ait généralement grand mal, et
(1) On tend aujourd'hui de plus en plus à considérer l'atrophie aiguë du foie non comme une entité pathologique distincte, mais comme un syndrome commun à plusieurs états morbides de cet organe. Aussi M. Rendu (|ui, dans son très-remarquable article Foie (Pathologie) du Diclionnaire encyclopédique des sciences médicales, iM de l'ictère grave, dans les affections hépatiques, en quelque sorte le pendant de l'asystolie dans les affections cardiaques, l'étudie-t-il à part el comme une préface à la pathologie spéciale du foie. (N. D. T.)
même il arrive parfois que le malade n'éprouve aucun malaise jusqu'à l'apparilion de symptômes d'un caractère plus prononcé.
2" L'ictère existe invariablcineiU, et est ordinairement le premier symptôme qui attire l'attention sur le malade. L'ictère est cependant rarement intense et est quelquefois limité à la partie supérieure du corps. De même que l'ictère de la pyohémie (v. p. 171), il paraît dû à l'état morbide du sang et est indépendant de toute obstruction des voies biliaires, et la bile ne manque jamais dans les matières. (Voyez la ONZIÈME LEÇON.)
3° Une diminution rapide dans l'aire de la matité hépatique est un des traits les plus caractéristiques de cette maladie. Dans l'espace de huit à dix jours, un tiers et même plus de la moitié du foie peut disparaître (v. fig. 30). Bright a rapporté un cas où le foie ne pesait, après la
mort, que 19 onces, et, dans le seul cas dont j'aurai à vous faire part, il était de 28 onces. Il ne faudrait cependant pas eu conclure que la diminution de l'étendue de la matité hépatique est nécessaire pour le diagnostic de l'atrophie aiguë. Il peut arriver que le volume du foie ait été augmenté par une maladie antérieure (obs. CIII); mais indépendamment de cela, ou a observé un nombre considérable de cas où l'on a trouvé, au début de ce processus morbide et même consécutivement, le volume du foie considérablement augmenté. Liebermeisler(l) et Trousseau (2) rapportent des cas de ce genre, et de semblables observations ont été faites par Sieveking (3), Moxon (4), Tuckwell (5), etc. .Mais, même dans ces cas, l'augmenfation de volume préliminaire est suivie, si la maladie se prolonge suffisamment, d'une diminution rapide dans le volume du foie. On a prétendu, dans ces derniers temps, que l'afrophie est dans ces cas un processus chronique, bien que les symptômes ne se mani-
Fig. 30. — Élenduc do. la matité hé patique chez Marie-Anne M...
(obs. Cil), la veille de sa mort.
(1) Virchoiu's Jahreshericht, 1870, t. Il, p. 105.
(2) Clinique médic, t. III, p. tU, S» édit,
(3) The Lancet, 1872, t. II, p. 224.
(4) Palhol. Transact., t. XXIII.
(5j Barlhol. Hosp. liep., t. X.
festent qu'.à l'explosion finale; mais cette opinion est en contradiction avec ce que nous connaissons de l'étiologie de cette affection, et aussi avec ce fait, que l'on peut s'assurer par la percussion que l'atrophie suit son cours pendant la vie. L'examen attentif du foie après la mort montre que l'atrophie est due à un processus destructif qui commence à la périphérie des lobules et se dirige vers le centre : il en résulte que les cellules glandulaires disparaissent, et qu'à leur place on ne trouve que de la matière granuleuse et de l'huile. On peut croire, en somme, que la maladie n'est ni plus ni moins qu'une dégénérescence graisseuse aiguë du foie, consécutive à un processus inflammatoire diffus; car, avant que les cellules glandulaires soient détruites, on constate souvent qu'elles sont distendues par une matière granuleuse et huileuse. Pendant la vie, l'atrophie du foie peut paraître plus grande qu'elle n'est en réalité, parce que la glande n'est pas seulement réduite de volume, mais aussi ramollie, de sorte qu'elle revient sur elle-même et s'affaisse contre la colonne vertébrale ; l'espace correspondant à la glande, en avant, se trouvant occupé par les intestins qui contiennent des gaz.
4° Il existe, dans la plupart des cas, de la douleur à l'épigastre et dans la région du foie. Cette douleur se produit souvent spontanément et presque toujours peut être provoquée par la pression, même quand le malade est presque sans connaissance. Toutefois, on observe rarement une distension tympanitique de l'abdomen, à moins qu'il y ait, comme dans l'observation Cil, une péritonite concomitante, dans lequel cas la douleur et la sensibilité peuvent être aiguës. Les douleurs musculaires et arthritiques sont également assez fréquentes, et parfois les articulations semblent se tuméfier; d'autres malades accusent de la suffocation ou une dyspnée, sans que l'état du cœur ou des poumons puisse l'expliquer.
5° Des vomissements surviennent dans la plupart des cas, les matières vomies consistant en ingesta mêlés à du mucus ou de la bile, mais souvent aussi contenant beaucoup de sang et ressemblant aux vomissements noirs de la fièvre jaune. On s'accorde à dire qu'il y a ordinairement de la constipation; toutefois, dans l'observation que je vous rapporterai tout à l'heure, il y a eu une diarrhée assez intense : dans le premier cas, les selles sont souvent pâles; mais, dans d'autres cas, elles contiennent de la bile. Dans la période avancée, il n'est pas rare de les trouver mélangées de sang et très-fétides.
6" L'aire de la matité splénique est ordinairement augmentée, sauf dans le cas où le système porte a été drainé par la diarrhée, ou par une hémorrhagie de l'estomac ou des intestins.
7" Les symptômes cérébraux de Vétat typhoïde constituent une des particularités les plus frappantès et les plus fréquentes de l'atrophie aiguë. Règle générale, ils apparaissent en môme temps que l'ictère,
mais parfois pas avant deux ou trois semaines après la manifestation de l'ictère, ce dernier ayant tout d'abord les caractères de ce qu'on appelle l'ictère catarrhal. On constate d'abord de la céphalalgie, de l'abattement, de l'irritabilité et une grande agitation. A cet état succèdent du subdelirium avec marmottement, des tremblements musculaires, des soubresauts, de la rigidité musculaire et de la carpiiologie, rétention ou incontinence d'urines, évacuation involontaire des matières fécales, stupeur, coma et convulsions. On a dit que ces symptômes étaient quelquefois liés à une dégénérescence graisseuse du tissu cérébral; mais, de même que les symptômes analogues observés dans le typhus fever et dans l'état typhoïde en général, et dont je vous ai entretenus dans une autre circonstance (1), ils me paraissent résulter probablement de la circulation à travers le cerveau d'un sang empoisonné par l'accumulation de l'urée et autres produits de la métamorphose des tissus, que les reins sont chargés d'éliminer.
8° L'atrophie aiguë du foie n'est pas accompagnée d'appareil fébrile. Le pouls varie. Dans les cas qui s'annoncent par du catarrhe gastroentérique, le pouls est ordinairement accéléré toutd'abord, mais revient ensuite k l'état normal, ou au-dessous, dès que l'ictère apparaît, pour s'élever de nouveau quand surviennent les symptômes cérébraux, sa fréquence variant souvent à différentes heures de la journée. Dans l'obs. Cil, il est monté à 144, mais il y avait une péritonite. Dans la première période de la maladie, la température peut être légèrement élevée, mais elle excède rarement de beaucoup 38%3. Mais lorsque les symptômes sont ti'ès-prononcés, la température n'est ordinairement pas élevée et elle est parfois au-dessous de la normale. Dans l'observation GUI, elle a baissé jusqu'à 35°, 27, et Duckworlh a observé un fait semblable (2). La température de 38°, 3, notée dans l'observation CII, peu avant la mort, était probablement due à la péritonite. Celte absence d'appareil fébrile est de la plus grande importance pour distinguer l'atrophie aiguë du foie des autres maladies caractérisées par l'état typhoïde. Après l'apparition des symptômes cérébraux, la langue est presque invariablement sèche et brune, et les dents s'encroûtent de fuliginosités, exactement comme dans les cas graves de la fièvre typhoïde.
9° L'urine subit des changemeuls importants. La quantité n'est pas changée matériellement; elle a une réaction acide, et sa pesanteur spécifique varie entre 1012 et 1024. Sa couleur est ordinairement foncée, mais la réaction ordinaire du pigment biliaire peut être légère ou mal
(1) Sur la pathologie el le traitement de Vétat typhoïde dans différentes maladies. Résumé d'une leçon, in Bril. Med. Jauni., 4 jauvier 1868.
(2) Darthol. Hosp. Rep., t. VII. Brighl et Alison ont depuis longtemps observé que iii peau était fraîche.
distincte. Elle contient souvent de l'iilbumine ou même du sang; mais après qu'on l'a débarrassée du pigment biliaire, elle ne donne pas, avec le réactif de Pettenkofer, la réaction des acides biliaires. Les modifications les plus remarquables consistent surtout dans une diminution considérable ou même la dispaintion totale de l'urée et de l'acide urique, et aussi des chlorures, des sulfates et des phosphates terreux, et la substitution de deux nouvelles substances d'une nature particulière, la leucine et la tyrosine. Ces substances sont des produits de la métamorphose delà matière azotée intermédiaire entre les substances protéiques (albumine et fibrine) aune extrémité, et les principes moins complexes (urée, acide urique, créatine, etc.) à l'autre, comme le montrent les formules suivantes :
Albuminoïdcs = caHuaAzisSO^a.
Tyrosine = CSH'iAzOa.
Leucine = C6Hi3Az02.
Acide urique = Ci'H'*Az'*0''.
Urée = CH*Az20.
La leucine et la tyrosine, sous les formes cristallines représentées dans les figures ci-jointes (fig. 31, 32 et 33) se rencontrent dans les tissus du foie, de la rate et des reins, dans les cas d'atrophie aiguë, et elles sont également éliminées en grande quantité par l'urine, dont elles se séparent, par le repos, sous forme d'un dépôt distinct; on peut encore
Fig. 31. — Cristaux microscopiques Fig. 32. — Masses globulaires microsco-
de tyrosine, de forme aciculaire, piques formées de cristaux aciculés de
réunis en faisceaux ou en groupes tyrosine. étoiles.
les obtenir en évaporant quelques gouttes d'urine (1). La constatation de ces substances cristallines dans l'urine, en un cas d'ictère, faciliterait
(1) Réactif pour la leucine el la tyrosine. — A. Pour la leucine : Concentrez l'urine et dissolvcz-la dans l'alcool. Évaporez la solution alcoolique et dissolvez dans l'eau d'où la leucine se précipite sous forme de globules sphériques. — B. Pour la tyrosine:
Fig. 33. — Leucine sous forme de masses cristallines laminées microscopiques.
DIMINUTION DE VOLUME DU FOIE, le diagnostic de l'atrophie aiguë du foie ; mais de ce qu'on ne peut constater leur présence, il ne faudrait pas se croire en droit d'e.vclure le diagnostic de l'atrophie aiguë. Ainsi, elles manquaient dans l'observation Cil, du moins ne se trouvaient-elles pas dans l'urine en quantité suffisante pour révéler leur présence par la simple évaporation; on les rencontra cependant en abondance dans le foie et les reins après la mort. Il est vrai que, dans ce cas, la mort fut hiitée par une péritonite aiguë. Si le malade avait vécu un peu plus longtemps, on aurait probablement trouvé de la leucine et de la tyrosine dans l'urine.
10° Les hémorrhagies sont très-communes et particulièrement les hémorrhagies stomacale, intestinale ou nasale. Il y a souvent d'abondants vomissements de sang. On voit souvent paraître sur la peau des pétéchies, du purpura, des vergetures; dans des cas plus rares, il y a raétrorrhagie. Après la mort, on trouve des ecchymoses sur plusieurs points du corps. C'est à cause de la fréquence de ces hémorrhagies, que la maladie a été parfois désignée sous le nom d'ictère hémorrhagique.
11° Les femmes enceintes qui constituent une forte proportion des cas de cette affection, avortent presque invariablement ou font une fausse couche avant de mourir.
12° Les circonstances sous l'influence desquelles se produit l'atrophie aiguë du foie, ne constituent pas la partie la moins intéressante de son histoire clinique. L'étiologie de cette maladie appelle de nouvelles investigations : mais je vous exposerai ce qu'il y a de mieux connu sur la question.
Parmi les causes prédisposantes, nous avons :
a. Uâge. — La plupart des personnes atteintes de cette affection sont au-dessous de l'âge moyen. Sur 31 cas réunis par Frerichs, 26 étaient au-dessous de trente; mais tous, sauf 2, étaient au-dessous de quarante. Sur 4 cas que j'ai rencontrés, il y avait 2 femmes, l'une âgée de dix-neuf ans et l'autre de 30,' et 2 hommes, l'un de vingt-quatre et l'autre de
i° Réactif de Hoffmann. On ajouLo au liquide suspect une solution de nitrate de proloxyde de mercure, presque neutre. S'il y a de la tyrosine, il se produit un précipite rougcàtre et le liquide qui surnage est de couleiir rose foncé. — 2o Réactif de Frerichs. Ajoutez au liquide suspect une solution d'acétate de plomb, jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de précipité de produit. On filtre et on fait passer dans le liquide un courant d'hydrogène sulfuré. On sépare le sulfure de plomb par lillration et on concentre par évaporation. S'il y a de la tyrosine, elle cristallisera sous forme de longues aiguilles blanches.
soixante-deux ans. Dans un 5° cas (obs. CIII) se rapportant à un homme de soixante-six ans, la maladie était consécutive à l'obstruction des voies biliaires. Tous les écrivains s'accordent sur la rareté de cette affection chez les enfants. Ni Niemeyer, ni Frerichs, ni Trousseau, n'en ont rencontré de cas dans la première période de la\ie. West, dans une pratique très-étendue, n'a observé la maladie qu'une seule fois, sur une jeune fille de 4 ans et demi; mais Duckworth (1) etTuckvvell (2) en ont rapporté trois autres cas.
b. Sexe. — La maladie est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Sur les 31 cas réunis par Frerichs, 22 étaient des femmes.
c. La grossesse doit être regardée comme une cause prédisposante, car sur les 22 femmes indiquées par Frerichs, la moitié furent atteintes de la maladie pendant leur grossesse. C'est du 3® au 6° mois que la maladie se montre le plus communément. Il paraîtrait que, dans l'état de grossesse, cette affection s'associerait plus fréquemment à l'albuminurie et à la dégénérescence graisseuse des reins.
d. On a constaté, dans un nombre considérable de cas, que les malades affectés de cet état pathologique avaient antérieurement mené une vie déréglée (intempérance et excès vénériens). Leudet croit que la maladie prend parfois sa source dans l'absorption de grandes quantités d'alcool non dilué (3).
e. La syphilis constitutionnelle a paru, dans quelques cas, agir comme cause prédisposante. La plupart des auteurs qui ont traité de la syphilis ont noté la fréquence de l'iclère vers le commencement de ce qu'on appelle la période secondaire; dans la plupart des cas, les symptômes constitutionnels sont légers et l'ictère disparaît vite (v. p. 160); mais de temps en temps, ce qui paraît n'être d'abord qu'un léger ictère catarrhal, prend rapidement la forme et manifeste les symptômes de l'atrophie aiguë (i).
Causes excitantes. — Parmi les causes qui paraissent agir plus directement comme excitantes, je signalerai les suivantes :
a. Les influences nerveuses, telles que des émotions fortes, et particulièrement l'anxiété, la peur, le chagrin. Sir Thomas Watson, dans ses leçons (5), dit que l'on connaît quantité de cas où l'ictère est survenu dans de telles circonstances, et il ajoute que ces cas sont souvent mortels:
(t) Loc. cit.
(2) Loc. cit.
(3) Clinique médicale, Paris, 1874.. p. 67.
(4.) Voyez, Lebcrt in Virchow's Arcidv, 1854., 1855; Andrew in Pathol, Transact., t. XYII, p. 158, et FagRc, ibkl., t. XVlll, p. 138. (5) Lectures on the praclice of Pliysic, 5» éd., t. II, p. 082.
274 DIMINUTION DE VOLUME DU l'OIE.
qu'il y a des symptômes du côté de la tète, des convulsions, du délire ou du coma, qui viennent s'ajouter à l'ictère. Dans ces cas, une impression subie par le système nerveux peut être transmise directement au foie et troubler sa nutrition, ou, plus probablement peut-être, provoque-t-elle tout d'abord des modifications morbides dans l'état du sang.
b. Malaria. Il y a d'autres cas où la maladie est résultée en apparence de quelque infection tellurique, agissant probablement par l'intermédiaire du sang et du système nerveux. Graves (1), Budd (2) et autres ont rapporté des cas où une affection qui était indubitablement celle dont il s'agit ici s'est présentée cbez plusieurs individus habitant dans la même maison, ou bien sous la forme épidémique, dans certaines localités (voyez leçon XI); et quand on considère quelle affection rare est l'atrophie aiguë, il est impossible de ne pas admettre que dans ce cas il doit y avoir eu quelque cause locale à laquelle tous les malades ont été sujets.
c. On sait que le poison sanguin du typhus fever et des affections analogues sont susceptibles de déterminer l'atrophie aiguë du foie (3). L'ictère est une complication très-rare du typhus fever et de la scarlatine, mais dans plus d'un cas où il s'est montré (4), j'ai trouvé des cristaux de leùcine et de tyrosine dans le tissu du foie et des reins. Dans ces cas, le foie était atteint de dégénérescence graisseuse mais sans atrophie marquée. La plupart des auteurs qui ont écrit sur la fièvre jaune des tropiques, ont noté la dégénéralion graisseuse du foie comme l'une de ses lésions les plus caractéristiques et l'on sait du reste que dans cette maladie il y a une élimination insuffisante d'urée; mais il faut de nouvelles observations pour établir la présence ou l'absence de la leucine ou de la tyrosine dans l'urine et dans les tissus des reins et du foie.
d. Le phosphore produit parfois des symptômes du côté du foie, ainsi que des modifications de structure de cet organe très-analogues, sinon identiques, à celles de l'atrophie aiguë du foie (voir leçon XI.)
e. Enfin, il se peut que dans'quelques cas l'atrophie aiguë ait sa source, comme l'ont dit Budd (5) et Trousseau (6), dans un poison spécial engendré dans le corps lui-même par une digestion ou une assimilation défectueuse. Les influences nerveuses dont je parlais tout à l'heure peuvent évidemment contribuer au développement de ce principe toxique. Il est probable également que l'atrophie aiguë se surajoute à d'autres maladies du foie. D'après Trousseau, « l'ictère malin n'est jamais causé par
(1) CUnical Lectures, 2e éd., t. II, p. 255.
(2) Op. cit., 3« éd., p. 255, 270.
(3) Voyez Frerichs, op. cit., p. 263.
(4) Treatise on Conlinued Fevers of Great Britain, 2^ éd., p. 210.
(5) Op. cit., p. 265.
(6) Lac. cit., p. 289.
l'obstruction des voies biliaires » (l);mais cette asserlioa est contredite par ce qui a été observé dans le cas CITI. Pendant que régnait une épidémie d'ictère catarrhal, ou a remarqué souvent que, tandis que la majorité des malades se rétablissaient sans voir survenir de mauvais symptômes, quelques-uns, sans qu'on s'en aperçût tout d'abord, étaient atteints à la suite d'atropbie aiguë. On a fait une semblable remarque pour l'ictère catarrhal d'origine syphilitique.
Il serait curieux en vérité que toutes ces causes prissent pour objectif le foie en vue de sa destruction. Mais, dans une des leçons suivantes, je vous montrerai que le foie est loin d'être le seul organe qui subisse ce processus de désinlégralion, et que, en réalité, la maladie connue sous le nom de atrophie aiguë du foie est plus probablement une maladie générale que locale (voir leçon XI).
Traitement. — ^ Dans l'atrophic aiguë du foie, tous les traitements ont jusqu'à présent échoué. Du moment que les symptômes cérébraux sont survenus, la maladie est, dans la plupart des cas, mortelle, bien qu'il y ait des cas parfaitement authentiques où des malades se sont rétablis après avoir été presque dans le co ma. Il peut donc y avoir quelque utilité à mentionner les moyens thérapeutiques qui ont paru les plus avantageux, ou que notre connaissance de la maladie nous paraît indiquer.
1° Purgatifs. — Dans quelques cas qui ont été observés en Irlande, dans la même maison où certains malades sont morts, d'autres ont guéri par des purgatifs énergiques, avec application de sangsues et vésicatoires sur la tête (2). Blême dans les cas terminés par la mort, il y a eu souvent une amélioration temporaire, après une bonne purgation. Le docteur Budd dit aussi que, dans quelques cas, il s'est très-bien trouvé d'une combinaison de sulfate de magnésie (4 gr.), carbonate, de magnésie (1 gramme) et esprit aromatique d'ammoniaque (2 gr.), à prendre trois fois par jour.
2° Quand les symptômes cérébraux sont survenus, tous les moyens susceptibles de faciliter l'élimination de l'urée, de l'acide urique, ou autre produits de la dénutrition des tissus, méritent d'être essayés : c'est peutêtre de cette façon que les purgatifs ont produit de bons effets, et on pourra également espérer un bon résultat de l'emploi des bains tièdes, des bains d'air chaud, des diapiiorétiques, des diurétiques et du colchique.
3" S'il se produit une hémorrhagie intense de l'estomac ou d'autres muqueuses, on prescrira la glace et les astringents.
4° C'est dans les premières périodes de la maladie, avant l'apparition
(1) Loc. cit., p. 287.
(2) Voir les cas publiés par lo Dr W. Griffin (de Limcrick), in Dubl. Journ. of Med. and chem. Science, 1834, et par lo D"- Ilanlon in Graves, loc. cit.
276 DIMINUTION DE VOLUME DU FOIlî.
des symptômes cérébraux que l'on peut espérer le meilleur résultai du traitement. La distraction que procure la société, l'espoir d'un rétablissement, le cbangement de résidence, les anodins pour amener un sommeil bienfaisant, surveiller l'état de l'estomac et des intestins, l'ammoniaque et les alcalins avec l'infusion de gentiane ou quelque autre amer végétal, tels sont les moyens qui paraissent le mieux appropriés pour prévenir ces terribles accidents cérébraux dont si peu guérissent.
Le foie que je vous montre ici a été pris sur un sujet mort, il y a quelques années, au London Fever Hospilal, et qui présenta les symptômes d'atrophie aiguë d'une façon typique, sauf qu'on ne trouva ni Icucine ni tyrosine dans l'urine émise la veille de la mort.
On rencontra cependant ces substances après la mort, dans le tissu du foie et des reins et le premier de ces organes présenta tous les caractères anatomiques particuliers à la maladie. Il est juste cependant d'ajouter que le docteur Cayley et moi n'avons pu réussir à trouver la leucine ou la tyrosine dans le foie et les reins à l'état frais, bien qu'on ait constaté la présence de ces substances en grande quantité dans ces mêmes organes après quelques jours d'immersion dans l'esprit de vin.
OBS. CIL — Atrophie aiguë du foie. — Péritonite aiguë. — Leucine et tyrosine dans le foie et dans les reins, mais non dans l'urine.
Marie-Anne M., couturière, âgée de dix-neuf ans, fut admise à l'hôpital des Fiévreux do Londres, le 13 février 1868 au soir, et vue par moi le lendemain matin. Elle n'était pas mariée. Son père était Allemand, mais elle était née et avait été élevée à Londres. D'après sa sœur, elle n'avait rien eu qui pût aCfecter son moral, et ses époques avaient été régulières. Pas d'accidents syphilitiques. Il -n'y avait pas eu d'autre cas de maladie danâ la maison d'oij elle venait. Elle s'était très-bien portée jusqu'au milieu de janvier. Alors elle commença à perdre l'appétit, à avoir des nausées et, au bout d'une dizaine de jours, elle remarqua que sa peau était un peu jaune. Une semaine avant son admission elle prit le lit, se plaignant de douleur dans la région de l'estomac, augmentée par le moindre mouvement, mais sans vomissements. Depuis environ une quinzaine, il y avait un peu de diarrhée, trois à quatre garde-robes par jour, d'abord jaunes et ensuite vertes. Trois jours avant son entrée, elle commença à avoir un peu de délire.
Le lendemain de son entrée, voici quel était son état : jeune fdle bien nourrie; ictère intense de la peau et des conjonctives. Elle a à peine sa connaissance et ne peut donner aucun renseignement sur son compte. Depuis le moment oii elle est entrée, elle a été très-agitée et dans le délire, poussant souvent de hauts cris. Pupilles très-dilatées, mais égales. Pas d'éruption à la peau, qui est sèche et chaude, la température étant de 38° 3 dans l'aisselle. Pouls à 116 et faible. Signes cardiaques et pulmonaires normaux. Langue sèche et brune; depuis son entrée, fréquents vomissements de liquide brui
foncé, contenant évidemment du sang. 11 y a eu plusieurs selles, et d'après le rapport de la garde, qui a vu les matières noirâtres, aqueuses et très-odorantes, elles contenaient probablement du sang. Abdomen modérément distendu et tynipanilique : la pression ne paraît pas y déterminer de douleur, mais la respiration est thoracique et il y a un frémissement ondulatoire comme s'il y avait du liquide, quand on frappe légèrement sur les deux flancs. La matité hépatique est considérablement diminuée : elle n'excède pas 1 pouce 1/4 sur la ligne mammaire droite et son bord inférieur est à deux bons pouces audessus du rebord costal (v. flg. 30, p. 268). Il y a eu pendant la vie incontinence d'urine, mais la vessie maintenant se remplit.
On retire par le cathétérisme environ 1 litre d'urine qui présentait les caractères suivants : acide, densité 1015, couleur brun foncé verdàtre, mais ne donnant que faiblement la réaction du pigment biliaire. Pas de changement par la chaleur, mais l'addition d'acide nitrique, après ébullition, la rend trouble et très-noire. On n'y peut produire du nitrate d'urée qu'en très-petite quantité; mais pas de cristaux de leucine ni de tyrosine, soit dans le dépôt formé parle repos, soit après évaporation de quelques gouttes d'urine sur un verre de montre. i\Iaiheureusement on jeta l'urine avant de la soumettre à une analyse plus approfondie.
Traitement. — Mixture contenant de l'acide nitrique, de l'éther nitreux et du nitrate de potasse; lait, thé de bœuf et 120 grammes de gin. La malade empira rapidement, bien qu'elle fût moins bruyante, qu'elle eût moins de délire, et qu'elle parût dormir pas mal par intervalles. La diarrhée persista; il y eut incontinence des matières fécales, qui étaient toujours liquides et très-fétides, mais d'une couleur Jaune clair. Le soir du 14, pouls à 144-, respirations 32 et thoraciques; température axillaire 38''2. Elle mourut sans convulsions le lendemain matin à 7 h. 5, cinq jours après la première apparition des symptômes cérébraux.
Autopsie. — Corps bien nourri. Lividité pourpre des téguments et teinte iclérique prononcée de la peau et de tous les tissus. Pas de cicatrices aux organes génitaux ou dans l'aine. 1 litre et demi à 2 litres de sérosité trouble dans le péritoine. Injection fine et considérable de la séreuse de l'intestin grêle et particulièrement de celle du duodénum. Le péritoine du foie et des intestins est couvert également, en de nombreux endroits, d'une mince couche de lymphe récente, qu'on peut facilement détacher. Estomac et intestins distendus par des gaz; foie complètement caché au-dessous des côtes droites; il n'y a pas plus d'un pouce de l'organe opposé à la paroi thoracique. Le foie est très-petit; son plus grand diamètre mesure six pouces et demi, et le diamètre antéro-postérieur du lobe droit seulement 5 pouces; l'organe ne pesait que 28 onces, c'est-à-dire exactement la moitié du poids normal chez une jeune fille de cet âge. 11 est flasque; sa surface externe est ridée, mais il n'y a pas d'inégalités en forme de grains ou de nodules; tissu très-friable et de consistance presque pulpeuse, et présentant en quelques endroits une couleur jaune rhubarbe assez uniforme, et en d'autres la môme couleur jaune, mais entremêlée de rouge. Au microscope, on trouva une grande quantité de matière huileuse et granuleuse libre, avec des masses globuleuses de leucine et des
faisceaux d'aiguilles de tyrosino, cl aussi, surtout à ce qui correspondait au ceutre des lobules, des cellules glandulaires eutières d'un gros volume et chargées de globules huileux et de pigment jaune verdâtre foncé. Les voies biliaires sont partout libres, non dilatées; leur membrane interne n'était pas teintée de bile, bien que la vésicule contint une cuiller à thé de bile visqueuse vert foncé, qu'on pouvait faire sortir par le canal cystique. Le contenu des intestins consistait partout en une matière pulpeuse jaunâtre, Irès-pàle; pas d'ulcération nulle part sur la muqueuse intestinale. Rate d'un volume nornjal, un peu molle. Les deux reins sont un peu gros, extrêmement mous et teintés de pigment biliaire; l'épithélium rénal contenait une grande quantité de matière granuleuse fine ; on découvrit dans le tissu rénal des cristaux de leucine et de tyrosine. Vessie vide, utérus non fécondé. Congestion hypostatique trè.smarquée des deux poumons. Le péricarde contenait plus d'une once de sérosité jaune; cœur sain, sang noir et liquide. Sauf une plus grande proportion de sérosité dans les ventricules latéraux et au-dessous de l'arachnoïde, ni le cerveau ni ses membranes ne présentaient rien d'anormal.
OBS. cm. — Ictère par lithiase biliaire, suivi d'atrophie aiguë du foie avec dépôts puriformes.
James H..., âgé de soixante-six ans, fut admis à l'hôpital Middlesex le 11 octobre 1870. Sa profession de tailleur lui avait fait mener une vie sédentaire. Il vivait bien et était un fort buveur de bière, mais il n'avait jamais été réellement intempérant. Sauf une légère toux et, de temps en temps, des symptômes de mauvaise digestion et trois attaques de goutte dans le gros orteil, il avait joui d'une bonne santé, jusque sept semaines avant son admission : il fut alors subitement pris, dans la nuit, de douleur violente à l'épigastre et dans l'hypochondre droit, de vomissements fréquents, de tremblements et de sueurs froides. Le lendemain, il était ictérique. L'ictère disparut au bout de quelques jours; mais la douleur et les envies de vomir continuèrent à revenir à de fréquents intervalles, et, une semaine avant son admission, il eut une crise violente suivie d'ictère, qui persista.
A sou entrée, l'ictère était le symptôme le plus saillant présenté par ce malade; beaucoup de pigment biliaire dans l'urine, mais pas du tout dans les garde-robes. Le foie est gros : il mesure 5 pouces 1/2 sur la ligne mammaire droite. Sauf l'ictère, l'aspect du malade était celui d'un homme bien portant pour son âge. Pouls à 60; peau fraîche; langue chargée; il a vomi une fois les aliments; on lui administre une médecine pour déblayer ses intestins. Pas d'albumine dans l'urine. Le lendemain, 12 octobre, l'état du malade était complètement changé : la fièvre s'était établie; pouls à 96°, température 38",4. Le malade a un air lourd et hébété; il ne se plaint d'aucune douleur. U octobre, langue sèche et brune en bas, au milieu; l'ictère et les vomissements persistent. Pas de tremblements ni de transpirations. 16 octobre, langue sèche partout; soif vive; constipation ; hoquets fréquents; lourdeur et tendance à l'assoupissement, mais pas de délire. Pouls à 92, température 38",6; pas de tremblements ni de transpirations. 17 octobre, pouls à 68, température 36°,2 le matin et 38<',6 le soir Beaucoup de pigment biliaire dans l'urine et
cristaux do leucine et de tyrosine également, mais pas d'albumine. 18 octobre, pouls 8.i à 120, température ST^S à 39",5. Hoquets Irès-frcquents. Urines involontaires. 19 octobre, la stupeur a augmenté. L'urine contenait encore de la tyrosine, mais pas d'albumine. Le foie paraissait diminuer de volume et n'excédait pas 4. pouces sur la ligne mammaire droite. 22 octobre, pouls à 80 le matin, et 140 le soir; température à 35°,5 ie matin et 38",9 le soir; moins de hoquet; abdomen distendu et tympanitique ; ictère encore trèsprononcé, mais les matières contiennent de la bile maintenant. Toute la journée, il est dans un état de lourdeur et de somnolence, mais vers le soir survient de l'agitation, de la carpiiologie. Les mains tremblent ; parfois du délire. 26 octobre, pouls à 100, température à 38%44. L'urine contenait encore de la tyrosine et une proportion notable d'urée, mais pas d'albumine. Octobre 27, — pouls à 96, température 36°,88 à 37°,77. Délire violent; le malade essaie plusieurs fois, dans la nuit, de quitter son lit. Toujours pas de tremblements ni de transpirations. L'urine contient une trace d'albumine. Octobre 28, pouls à 128, température à 39''55. Novembre 2, pouls à 80, température 36°. La nuit dernière, la température est descendue à 35°, 27 et, pendant ces deux jours, elle n'a, à aucun moment, dépassé 36°, 77. Le malade est toujours très-agité, mais beaucoup plus faible; il est maintenant presque sans connaissance, avec, de temps en temps, délire et marmottement. La matité hépatique sur la ligne mammaire droite n'est que de 3 pouces 1/2. Ictère manifestement moins marqué; bile dans les garde-robes. Urine abondante, contenant très-peu de pigment biliaire, mais une quantité très-notable de tyrosine et environ 1/12 d'albumine. 3 novembre, on sent difficilement le pouls, température 37°. 4 novembre, on sent à peine le pouls, température 35»,5; voix faible, articulation des mots impossible; perte complète de la connaissance, agitation et plaintes. Langue sèche et brune. Urine rare, contenant 1/12 d'albumine, et beaucoup de leucine et de tyrosine, mais une trèsfaible proportion d'urée; ictère moins marqué; teinte terreuse, pas de taches de purpura. Au commencement de la nuit suivante, délire aigu, suivi, après quelques heures, d'une grande agitation. Le 5 novembre, à cinq heures du malin, le malade est tout à fait tranquille, mais sa respiration est accélérée (48 par minute). Mort à onze heures et demie du matin, précédée de légères convulsions.
Autopsie. — Corps amaigri; léger ictère de la peau et des tissus; pas de taches de purpura; pas de péritonite ancienne ou récente. Surface du foie unie ; pas d'épaississement de la capsule. Foie gros et lourd, pesant 94 onces, mais apposé contre les parois Ihoraciques et abdominales sur pas plus de trois pouces d'étendue; l'organe était mou et revenu sur lui-même, et recouvert par le poumon droit beaucoup plus qu'à l'état normal. Sur une coupe, on voit de nombreuses plaques d'un liquide jaune opaque ayant, à l'œil nu, tous les caractères du pus, contenu dans des cavités à parois bien définies et qui étaient apparemment des conduits biliaires dilates. Ces cavités variaient du volume d'un pois à celui d'une petite cerise. Au microscope, on trouva que le liquide jaune contenait un petit nombre de corpuscules du pus, mais qu'il était constitué principalement par de la matière huileuse. Le tissu hépatique
irès-mou, couleur jaune rhubarbe. Eu bien des points on n'y pouvait retrouver trace du contour des lobules, et les cellules glandulaires y étaient remplacées par do l'huile, de la matière granuleuse et des noyaux. On ne trouva tout d'abord pas de Icucinc ni de tyrosine dans le foie, mais après qu'on l'eut immergé quelque temps dans l'esprit de vin, on y découvrit de nombreux cristaux de tyrosine. La vésicule biliaire contenait plus de vingt calculs polyédriques, à peu près gros comme des pois. Le canal cystique était tellement dilaté, qu'il pouvait admettre le petit doigt. Le canal hépatique et le canal cholédoque étaient aussi Irès-dilatés; on pouvait y introduire l'extrémité de l'index. Ulcération de trois ou quatre lignes autour de l'orifice duodénal du canal cholédoque ; duodénum contenant de la bile, qu'on pouvait y faire arriver par pression sur la vésicule. Tous les conduits intra-hépatiques étaient dilatés, et le canal hépatique contenait trois calculs plus gros que ceux de la vésicule, chacun gros comme la moitié d'une cerise. Pas de calculs biliaires dans les intestins. Rate grosse et molle, pesant 7 onces 3/-4. Reins congestionnés, chacun pesant 6 onces et demie; tous les deux étaient marqués par des dépressions sur leur surface, semblables à d'anciennes cicatrices, et il y avait quelques petits kystes dans la substance corticale du rein droit; les deux reins contenaient aussi quelques petits amas de pus jaune opaque; sous les autres rapports, ils paraissaient normaux. Cœur, 14 onces; valvules normales. Poumons congestionnés en arrière, sauf cela, sains.
Les symptômes éprouvés par le malade ne permettaient pas de douter que sa maladie n'eût commencé par le passage de calculs biliaires, mais il était également clair qu'il y avait quelque autre cause que les calculs, pour expliquer la persistance de l'ictère longtemps après que les matières contenaient de la bile, et pour rendre compte aussi de l'appareil fébrile et des symptômes cérébraux et typhoïdes qui accompagnaient l'ictère.
L'ictère, avec fièvre et symptômes cérébraux, — et la bile continuant de passer dans les garde-robes, — est dù à l'une des trois causes suivantes :
1" Un poison spécifique, tel que celui de la fièvre jaune, la fièvre à rechute ou le typhus.
2° Les abcès pyohémiques du foie.
3° L'atrophie aiguë du foie.
Quant à la première cause, il était évident que le malade n'était atteint d'aucune de ces affections aiguës spécifiques, de sorte que la question à décider, c'était de savoir si l'on avait affaire à un abcès pyohémique ou à une atrophie aiguë du foie. En faveur du premier, on avait : a, le volume considérable du foie, et b, ce fait, que les calculs biliaires sont susceptibles de déterminer l'ulcération des voieç biliaires, avec inflammation pyohémique secondaire du foie. Contre l'idée d'abcès, on pouvait faire valoir : a, l'absence de frissons ou de transpiration abondante pendant toute la maladie, bien que ces deux symptômes soient parfois
absents dans la pyoliémie provenant de cause interne -, et b, ce fait, que le foie diminuait de volume, au lieu d'augmenter, à mesure que la maladie avançait. L'atrophie aiguë avait contre elle : a, le volume considérable du foie, et b, la marche relativement chronique de la maladie. Mais deux faits militaient puissamment en sa faveur : c'était, d'une part, la diminution de volume du foie à mesure que la maladie avançait, et, de l'autre, la présence de la leucine et de la tyrosine, et la diminution de l'urée dans l'urine. On émit donc cette opinion que le foie avait augmenté de volume par suite de l'obstruction calculeuse des voies biliaires, et que l'atrophie du foie s'était produite consécutivement et s'était continuée après que l'obstruction s'était dissipée. Frerichs fait allusion à des cas semblables dans le passage suivant de son ouvrage :
« Dans les cas où la stase biliaire persiste pendant plusieurs mois, elle donne lieu à une atrophie de la glande, qui, en bien des points, ressemble à l'atrophie aiguë. Le foie diminue de volume et se ramollit; les cellules du parenchyme, qui sont infiltrées de bile, se désagrègent et se réduisent à l'état de débris finement granuleux, mélangés avec des gouttelettes d'huile et des particules de pigment; en même temps, on peut y déceler la présence d'une grande quantité de leucine et de tyrosine (1). »
Dans le cas que je viens de vous rapporter, il est à remarquer que le processus atrophique continua après que l'obstruction eut disparu.
Toutefois l'autopsie, dans ce cas, fit découvrir non-seulement l'atrophie du tissu hépatique, mais aussi des dépôts puriformes dans le foie. Il est vrai que ces collections étaient composées principalement de matière huileuse, bien que l'ulcération de l'orifice duodénal du canal cholédoque, les grandes variations observées dans la température pendant la vie et la présence de quelques petits dépôts de pus dans les reins, tout indiquât que le malade était atteint d'une inflammation pyohémique, aussi bien que d'une atrophie aiguë du foie.
Sous cette désignation, il y a h examiner plusieurs maladies qui, par leur éliologie et leurs caractères anatomiques, sont essentiellement distinctes, mais qui présentent souvent des symptômes tellement semblables, qu'il peut être impossible, pendant la vie, de les distinguer entre elles.
Les maladies auxquelles je fais allusion sont les suivantes :
I. La cirrhose, appelée aussi « foie des buveurs de gin », dans laquelle
(1) Op. cit., p. 28t.
DIMINUTION DE VOLUME DU FOIE, le volume du foie se trouve réduit, par suite de l'atrophie ou de la destruction lonte du tissu glandulaire, mais dans laquelle aussi le tissu fibreux est augmenté, de telle sorte que l'organe est extraordinairement dense et ferme. La surface externe présente aussi un caractère graimleux et nodulé, qui a valu à cette lésion le nom de foie « hobnailed » , littéralement : garni de clous à grosse tête. A la coupe, la glande présente des bandes fibreuses solides, comprenant les restes des vaisseaux et des conduits
Fig. 34. — Coupe microscopique perpendiculaire à la surface d'un foie atteint de cirrhose ou hépatite prolifcrative.
a, Capsule de Glisson épaissie; 6, vaisseaux; c, lobule hépatique; d, jeunes cellules et tissu flbroïdc. (Grossissement d'après une préparation do M. Pierrot.)
Emprunté au Ti'aité d'anatomie pathologique de Lancereaux, t. I.
biliaires et entourant des îlots de tissu glandulaire jaune (1). La capsule est aussi quelquefois épaissie et adhérente aux parties environnantes.
(t) La couleur jaune est due à la grande quantité de pigment jaune contenu dans les cellules glandulaires. C'est de ce caractère qu'est dérivé le terme cirrhose (y.tppôç, jaune rou.x), et l'extension de co terme à d.'s maladies d'autres organes, tels que les poumons et les reins, qui ressemblent à la cirrhose du foie non par la couleur jaune, mais par la condensation fibroïde du tissu, est manifestement mal appropriée.
ATROPHIE CHllONIQUE. 283
Dans une précédente leçon, je vous ai fait remarquer que la rétraction du foie est très-souvent précédée d'une augmentation considérable de volume. La vraie cirrhose peut presque invariablement être rapportée à l'abus des spiritueux concentrés, et surtout à l'habitude de les boire à jeun, et, par suite, elle est très-commune dans les pays et dans les villes où règne une pareille habitude (Obs. CXI) (1).
II. L'hypérémie résultant de la gêne apportée à la circulation par les affections cardiaques ou pulmonaires, amène tout d'abord l'augmentation do volume du foie (voy. pp. 136, 140); mais, au bout d'un certain temps, l'augmentation de volume est suivie d'un état opposé, d'atrophie. En même temps, le foie devient ferme, résistant, finement granuleux, et présente un aspect qu'on a souvent pris pour de la cirrhose; mais les dépressions correspondent au centre des lobules, tandis que, dans la véritable cirrhose, elles sont à la circonférence. L'atrophie est due à la pression exercée par les veinules intra-lobulaires distendues, sur les cellules glandulaires environnantes. Ces cellules disparaissent, de sorte que la partie centrale des lobules se déprime, tandis que les portions occupées par les branches de la veine porte font saillie, comme de fines granulations. Au bout d'un certain temps, l'atrophie s'étend à la circonférence des grosses branches de la veine hépatique, de façon h produire des dépressions étendues, et il se développe, autour des vaisseaux, du nouveau tissu connectif, qui donne à l'organe un plus haut degré de fermeté et qui obstrue ou oblitère plus ou moins complètement les petites branches de la veine porte. Cet état du foie n'est pas rare dans les cas d'affection valvulaire datant de longtemps (Obs. GXIV) (2).
III. Une atrophie molle du foie, où l'organe présente aussi une surface externe granuleuse ou nodulée, ressemblant à ce qu'on voit dans la vraie cirrhose, mais où il n'y a pas hypertrophie du tissu fibreux, de telle sorte que le foie, au lieu d'être extraordinairement dense, est plus mou qu'à l'état normal. Dans quelques-uns de ces cas, sinon dans tous, il n'y a pas d'antécédents d'intempérance (voyez obs. CXII).
IV. La péri-hépatite atrophique, c'est-à-dire une atropine du foie résultant d'attaques fréquentes de péri-hépatite ou d'inflammation de la
(1) J'engage vivement ceux qu'intéresserait l'étude de la cirrhose, à lire les pages que le professeur Charcot lui a consacrées dans son livre (Leçons sur les maladies du foie, Paris, A. Delahaye, 1877, pp. 223 à 253); la question s'y trouve exposée, surtout au point de vue de l'anatomie pathologique, avec une clarté et une précision incomparables. (N. D. T.)
(2) Il a déjà été question de cet état du foie à l'article Congestion, p. 133. L'atrophie dont parle ici Murchison est toujours précédée d'augmentation de volume du foie, tandis que ce dernier fait est exceptionnel — si tant est qu'il soit bien réel — dans le processus de la cirrhose vraie. En d'autres termes, le foie cardiaque ou le foie muscade peut subir à la longue un certain degré d'atrophie cirrhotique, mais, dans la cirrhose vraie, l'atrophie est un caractère fondamental, essentiel. (N. D. T.)
DIMINUTION DE VOLUME DU FOIE, capsule. Dans ces cas, la capsule devient considérablement épaissie et est souvent fixée aux parties voisines par des brides solides. Ces bandes fibreuses passent également de la capsule épaissie dans l'intérienr du foie, qui, à la coupe, présente souvent une surface dense, unie, avec le contour des lobules plus ou moins effacé. Cet état du foie a été décrit par quelques auteurs sous le nom (Vinduralion simple, et est commun surtout cbcz les individus qui ont été affectés de syphilis constitutionnelle; on l'observe aussi parfois dans les cas d'affection valvulaire du cœur datant de longtemps, dans la fièvre intermittente, et lié à l'inflammation de la plèvre droite, à l'ulcération de la muqueuse de l'estomac et à diverses maladies du tissu glandulaire du foie lui-môme. Dans ces cas, l'inflammation se propage k la capsule du foie à travers le diaphragme, le long du ligament coronaire ou du tissu glandulaire sousjacent. Quand la maladie a une origine syphilitique, la surface du foie rétracté est souvent marquée de dépressions pareilles à des cicatrices, ou de scissures profondes, donnant k l'organe un aspect lobulairc, et on trouve des tumeurs gommeuses à l'intérieur de la glande. Dans d'autres circonstances, la surface externe est unie et ne présente jamais l'aspect c( garni de clous à grosse têle » de la vraie cirrhose. Parfois le tissu fibroïde développé dans la scissure porte, par suite de processus inflammatoire, détermine la rétraction des conduits biliaires ou de la veine porte.
V. Il y a, enfin, l'atrophie chronique de Frerichs ou l'atrophie rouge de Rokitanski. Ici, il n'y a pas de nodulation ou de granulation à la surface externe, et il n'y a pas nécessairement d'épaississement ou d'adhérences de la capsule; mais le tissu glandulaire contient une grande quantité de sang et présente à la coupe une couleur brun foncé ou rouge bleuâtre, une consistance un peu ferme et un aspect homogène, avec peu ou pas de trace de division en lobules. Les cellules glandulaires sont souvent plus petites qu'à l'état normal et chargées de granules de pigment brun. L'atrophie de la glande est générale, bien que son épaisseur l'emporte souvent sur les autres dimensions; parfois, il y a un cercle de tissu hépatique atrophié le long du bord de l'organe. On a vu le foie, en entier, ne peser que 24 onces; mais le caractère anatomique le plus important, c'est la destruction des ramifications de la veine porte, dont les branches se terminent en ampoules, de sorte que l'organe ne peut être finement injecté par la veine porte. On observe parfois cette forme d'atrophie en connexion avec les ulcérations simples et cancéreuses de l'estomac et des intestins, ou chez des individus qui ont longtemps ou souvent été affectés de fièvres intermittentes ou rémittentes; dans ce dernier cas, il y a souvent un dépôt de pigment noir dans les capillaires du foie.
ATROPHIE CIIR0NIQU12. 285
Toutes ces maladies ont un caractère anatomique commun : c'est la destruction, à un degré plus ou moins considérable, des dernières ramilications intra-liépaliques de la veine porte. C'est cà cette cause qu'il faut attribuer les symptômes cliniques par lesquels elles ont entre elles une ressemblance si étroite pendant la vie. Les symptômes prédominants, dans toutes ces maladies, sont ceux d'une obstruction de la circulation porte. Il y aura donc utilité à vous décrire d'abord les symptômes typiques qu'on observe dans un cas de vraie cirrhose, et ensuite de signaler les circonstances qui peuvent distinguer cette affection des diverses autres formes d'atrophie chronique.
Voici donc quels sont les caractères cliniques de la cirrhose. Gomme c'est une maladie chronique, son cours s'étend ordinairement sur plusieurs années et peut, avec avantage, être divisé en deux périodes : celle qui précède, et celle qui suit la destruction des petites branches de la veine porte.
A. Première période. — A son début, la maladie est ordinairement insidieuse.
1° Les premiers symptômes sont ceux de la dyspepsie alcoolique, tels que des efforts pour vomir, le matin, et une sensation particulière de défaillance qui éveille un besoin impérieux de spiritueux, perte de l'appétit pour la nourriture solide, langue chargée, goût amer, flatulence et gêne après le repas, alternative de diarrhée et de constipation, hémorrhoïdes, urine foncée, souvent troublée par la présence d'urates, et contenant parfois du pigment biliaire, langueur et abattement. L'intensité de ces symptômes varie à divers moments, et, par intervalles, le malade paraît tout à fait bien.
2" Au bout d'un certain temps, le malade maigrit et devient blême, et des stigmates veineux se développent sur les pommettes; il se produit souvent une douleur sourde, accompagnée d'un peu de sensibilité, dans l'hypochondre droit; la douleur s'irradie quelquefois jusque dans l'épaule.
3° Je vous ai déjà fait remarquer qu'à ces divers symptômes s'ajoute souvent une augmentation considérable de volume du foie (v. p. 143).
4" La maladie commence aussi parfois d'une façon plus aiguë, par des symptômes fébriles, de la douleur dans la région hépatique, des vomissements, de l'ictère et de la diarrhée. Mais, dans ces cas, il est probable qu'il y a eu antérieurement quelque état chronique, et les symptômes aigus ont été consécutifs à quelque écart de régime, quelque abus inaccoutumé de stimulants, ou bien à un refroidissement. (Voyez l'Appendice.)
5° Comme antécédents, il y a des excès de boissons (vin et spiritueux), et particulièrement l'habitude de nippitig, c'est-à-dire de boire à dose très-petite mais très-fréquemment répétée. Le malade prend rarement
assez de stimulants pour aflecter le cerveau, et souvent il s'indigne, si l'on a l'air de croire qu'il a excédé les limites d'une consommation modérée; mais rappelez-vous ce que je vous ai dit dans une letton précédente (p. 145), que ce qui est une quantité modérée pour l'un, peut produire une maladie sérieuse chez un autre.
B. Seconde période. — Les symptômes de cette période sont ordinairement bien marqués et sont principalement dus à l'obstruction de la circulation porte.
1" L'étendue de la malité hépatique est diminuée (v. fig. 35); elle peut être réduite à la moitié de son étendue normale, ou même moins. L'atrophie est ordinairement plus marquée dans le lobe gauche, dont
la matité peut entièrement disparaître. La matité du lobe droit peut également être réduite plus que ne paraîtrait le comporter l'état du foie dans le même moment; cela tient à ce que le bord inférieur de l'organe est remonté en haut par la pression du liquide péritonéal ou des gaz intestinaux, ce qui a pour effet d'augmenter le diamètre antéro-postérieur de p'abdomen et de diminuer l'étendue du foie qui se trouve apposé aux parois abdominales. Il ne faut pas oublier cependant quel 'hépatite interstitielle, qui mène à la rétraction cirrhotique, peut déterminer tous les signes de l'obstruction porte, quoique le foie soit considérablement augmenté de volume (v. p. p. 143 et 148).
2° V aspect nodulé, ou « garni de dons à grosse tête », de la surface du foie, peut être senti quelquefois à travers les parois abdominales et aider au diagnostic. Plus ordinairement, il se trouve que, lorsque l'irrégularité de la surface suffirait cà établir le diagnostic, l'organe est si petit que son bord inférieur est caché par les côtes ou masqué par du liquide péritonéal. Dans les cas où le foie est augmenté de volume (v. pp. 30 et 143), sa surface extérieure peut être marquée de gros uodules séparés par de profondes scissures, et faciles à distinguer à travers les parois abdominales, et, comme je vous l'ai déjcà montré (p. 219), simuler alors un
Fig. 35. — Schéma de la matité hépatique et ascitiquc chez Thomas B..., affecté de cirrhose (obs.
CIV, p. m).
a, Matité du foie atrophié ; b, épanchemenl péritonéal déterminant la vonssure des flancs; c, intestinsdistendus par des gaz; d, rate augmentée de volume; c.cœur.
cancer. Pour ce qui est du diagnostic, il est nécessaire de ne pas oublier que le caractère nodule du foie peut être congénital ou résulter de l'oblitération de grosses branches de la veine porte. Dans le dernier cas, la surface du foie présente de profondes scissures produites par l'atrophie du tissu glandulaire qui était sous la dépendance circulatoire du vaisseau oblitéré.
3» Ascite. Une hydropisie du péritoine, sans douleur ou sensibilité dans l'abdomen, est un des résultats les plus ordinaires de l'obstruction porte; on l'observe dans la cirrhose plus fréquemment que dans toute autre affection du foie. Le liquide épanché est une sérosité jaune clair, ayant une densité de 1012 cà 1016, contenant une grande quantité d'albumine, mais pas de sang ni de produits inflammatoires. Par suite de la distension des veines qui ramènent le sang du péritoine, le sérum sanguin transsude à travers les parois des vaisseaux dans la cavité péritunéale. Une fois épanché, le liquide persiste et augmente graduellement. Lorsque la quantité en est considérable, elle peut comprimer la veine cave inférieure et les veines iliaques, et amener ainsi un œdème secondaire des jambes. Mais c'est là une particularité de l'hydropisie provenant d'obstruction porte non compliquée, que l'ascite précède toute autre hydropisie se produisant ailleurs et reste toujours prédominante. Une ascite trop considérable peut aussi entraver l'action du diaphragme et devenir une gène sérieuse pour la respiration, mais on la distinguera de l'ascite d'origine cardiaque en ce que la dyspnée suit et ne précède jamais l'ascite.
Frerichs n'a noté l'ascite que 24 fois sur 36 cas de cirrhose : les individus affectés de cirrhose peuvent mourir de différentes façons sans avoir vu survenir de l'ascite, mais elle manque rarement dans la période avancée de la maladie.
4" L'aiigmenlation de volume de la rate qui se traduit par une extension de la matité fournie par cet organe, est une autre conséquence ordinaire de l'obstruction mécanique de la circulation intra-hépatique, moins commune, cependant, qu'on ne l'imaginerait au premier abord. On la rencontre dans à peu près la moitié dés cas. On peut parfois attribuer son absence <à l'épaississement fd^reux ou à la calcification de la capsule, qui entrave la dilatation des vaisseaux qu'elle contient, et, d'autres fois, à un drainage excessif de la muqueuse gastro-intestinale, causé par la diarrhée ou une hémorrhagie.
5" Le développement des veines abdominales superficielles, surtout du côté droit et entre le sternum et l'ombilic, est encore un résultat de l'entrave apportée à la circulation porte; on l'observe ordinairement dans la cirrhose avancée. Quand la veine porte est obstruée, par suite des anastomoses entre la veine mésentérique inférieure et l'hypogastrique, par
riiémorrhoïdalo iiifériciire, le sang revient au cœur eu partie par les veines hypogastriques. Il faut se rappeler, cependant, que ce développement des veines abdominales peut se présenter dans toute ascite considérable et de longue durée, par suite de la pression exercée par le liquide sur la veine cave inférieure. Dans ce cas, cependant, il y a aussi d'ordinaire, des varices des extrémités.
6"Iln cslpas rare de voir survenir des /i^/norrftoi'des sous l'influence de la même cause qui détermine le développement des veines abdominales: elles précèdent même souvent les autres signes de l'obstruction porte. Les hémorrhoïdes, dans un grand nombre de^cas, sont dues à l'obstruction de la circulation porte, et mettez-vous bien dans la tête que l'oubli de ce fait a trop souvent conduit à des résultats fâcheux, et même mortels. Le sang qui vient du rectum doit passer à travers le foie, et l'écoulement passager de sang par les hémorrhoïdes est une espèce de soupape de sûreté qui débarrasse les radicules engorgées de la veine porte. Enlevez cette soupape de sûreté en opérant les hémorrhoïdes, et vous risquez d'augmenter l'état morbide du foie et de provoquer de Fascite ou de l'hématémèse (1).
7° Il se fait de temps en temps des hémorriiagies par la muqueuse stomacale ou la muqueuse intestinale qui sont parfois très-abondantes et mortelles, même avant qu'il y ait de l'ascite. Dans quelques cas, elles sont pendant quelque temps suivies d'un grand soulagement. Les capillaires de la muqueuse se rompent par suite de leur extrême distension par le sang, la circulation collatérale ne se trouvant pas suffisamment développée. Les épistaxis, le purpura, le saignement des gencives, les ecchymoses autour des scarifications, et autres hémorrhagies, qui sont évidemment indépendantes d'une cause mécanique et sont probablement le résultat de quelque état morbide du sang, ne sont pas rares dans la période avancée de la cirrhose et sont toujours d'un fâcheux présage.
8° Le catarrhe de l'estomac et des intestins se présente souvent aussi dans le cours de la cirrhose, la muqueuse congestionnée étant poussée à l'inflammationpar des causes qui, autrement, resteraientinertes. Quand il survient, il est marqué par de la sensibilité à l'abdomen, du malaise et des vomissements après le repas, une diarrhée opiniâtre, et plus ou moins de fièvre. En pareil cas, on trouve souvent, après la mort, les caractères anatomiques typiques de l'inflammation catarrhale, avec érosions hémor-
(1) Lorsque troublés pur des circonstances fâcheuses, les intestins me tourmentent trop, les écoulements de sang soulagent le mal de tôte et sont pour l'organisme comme des espèces de soupapes de sûreté. J'étais presque décidé à me laisser opérer par M. Syme la dernière fois que je me suis trouvé en Angleterre; mais un vieil ami me dit que son père avait été opéré par le célèbre John Hunter et qu'il en était mort à l'âge de quarante ans. Cet avis me sauva, car cette incommodité a été ma soupape de sûreté. » The Last Journals of David Livingslone, 1874, t. III, p. 124.
rhagiques de la muqueuse stomacale, lésions qu'une personne peu expérimentée pourrait prendre souvent pour l'effet de quelque poison irritant. De même que les hémorrhagies, les crises de diarrhée, dans le cours de la cirrhose, sont souvent salutaires et ne doivent pas être arrêtées trop vite. J'ai vu plus d'une fois l'ascite se produire par suite de l'emploi intempestif des astringents. Quand il y a coexistence de dégénération cireuse avec la cirrhose, il peut y avoir une diarrhée profuse et opiniâtre, les intestins se trouvant envahis par la lésion cireuse.
9" La douleur dans la région du foie n'est pas un symptôme saillant de la vraie cirrhose. Dans la première période de la maladie, il y a parfois une douleur sourde, avec un peu de sensibilité dans l'hypochondre droit, par suite de la congestion ; et, dans tout le cours de la maladie, il peut Y avoir une douleur aiguë et de la sensibilité, mais d'une façon temporaire et résultant d'attaques de péri-hépatite intercurrente ; dans les intervalles de ces attaques, il n'y a que peu de mal ou de sensibilité dans la région hépatique.
10° L'iclère prononcé est un symptôme rare dans la cirrhose : quand il est persistant, c'est un mauvais signe. Dans la première période de la maladie, il peut y avoir un ictère par congestion; mais lorsque l'ictère se montre ultérieurement, il est généralement le résultat de quelque complication, telle que le catarrhe des voies biliaires, ou l'engorgement des ganglions delà scissure du foie, qui compriment le canal hépatique. L'ictère persistant peut aussi se montrer dans la période avancée de la maladie et être accompagné d'hémorrhagies, de sécheresse et coloration brune de la langue, de fétidité de l'haleine et d'agitation. Ces symptômes sont toujours de mauvais présage, même s'il n'y a pas d'ascite; ils sont souvent suivis d'accidents cérébraux. Toutefois, le docteur Fagge a observé (1) un cas de cirrhose avec ictère persistant pendant sept ans, dans lequel le malade mourut finalement d'hématémèse (voy. aussi l'obs. C, p. 257).
Mais, bien que l'ictère prononcé soit rare dans la cirrhose, il y a peu de malades qui, pendant tout le cours de la maladie, ne présentent un teint blême persistant, avec une aréole foncée autour des yeux, et cependant les matières continuent à renfermer de la bile et l'urine ne contient que peu ou point de pigment biliaire. Il faut prendre garde à ne pas confondre avec cette apparence blême l'aspect bronzé que subit la face par l'exposition au soleil dans les climats chauds, ou avec la teinte de cire que donne parfois l'anémie. La combinaison de cet air blême avec les traits affaissés et les stigmates veineux des joues, constitue la physionomie caractéristique de la cirrhose.
(1) Guy's IIosp. Reports, 1855, t. XX.
MURCUISON-CYR.
ii" Les fondions digeslives sont quelquefois dans un état assez normal ; mais plus communément il y a perte de l'appétit, avec flatulence et constipation, mal au cœur le matin, ou les symptômes de gastro-entérite que j'ai déjtà signalés.
12° L'urine est presque invariablement en très-petite quantité, trèsçoloréc et acide, et dépose en abondance des urates ronge vif, rouge foncé ou brunâtres. Même lorsqu'il n'y a pas d'ictère, elle contient toujours en abondance un pigment se rapprochant beaucoup, par sa composition, du pigment biliaire. Ces caractères sont tellement constants que l'élimination d'urine pâle, restant claire après le refroidissement, serait un argument puissant contre l'origine hépatique d'un cas donné d'ascite. Il y a quelquefois de l'albuminurie, par suite de maladie de Bright concomitante; mais rappelez-vous qu'une grande quantité de liquide dans le péritoine peut déterminer la présence de l'albumine dans l'urine, indépendamment de toute affection rénale, l'albumine disparaissant quand, sous l'influence de la paracentèse, disparaît la pression exercée sur les veines rénales (4).
13° Les symptômes cérébraux, tels que la tendance à l'assoupissement, le délire, le coma et les convulsions, surviennent fréquemment dans la période avancée de la cirrhose. Ils sont souvent associés à l'ictère et auxhémorrhagies, et sont une contre-indication à la paracentèse, parce qu'ils s'aggravent généralement par la soustraction du liquide.
14° Dans tous les cas, les progrès de la maladie sont marqués par une émaciation et un affaiblissement progressifs. Par suite de l'obstruc-
(1) Il me paraît intéressant de rappeler encore deux particularités que peut présenter l'urine dans le cas de cirrhose, savoir : 1° la diminution parfois très-notable de la quantité d'urée, et 2» la présence du sucre.
La diminution de l'urée tient, comme cela a déjà été indiqué, à la destruction d'une portion plus ou moins considérable de la glande, dont la fonction désassimilatrice se trouve dès lors atténuée en proportion, d'où production moindre d'urée. Cette particularité ne mérite ici qu'une mention, attendu que les rapports du foie avec l'urée sont discutés en détail dans une des dernières leçons de cet ouvrage.
Quant à la glycosurie, le mécanisme est facile à saisir. Le foie étant chargé d'emmagasiner ou de transformer le sucre qu'il reçoit des voies digeslives, on conçoit que quand la circulation porte est obstruée, comme dans le cas de cirrhose avancée, la glucose ne peut arriver jusqu'aux cellules hépatiques, atrophiées d'ailleurs ou détruites en grande partie, et il se déverse par les voies de la circulation veineuse supplémentaire dans la grande circulation où il se trouve tout de suite en excès et dès lors passe dans les urines. Couturier a rapporté dans sa thèse inaugurale deux faits de ce genre; Colrat en a également observé un ou deux; enfin un autre a été jtublié par le professeur Lépine (de Lyon). Chez un de ces malades cirrhotiques, on a pu à volonté faire disparaître, ou diminuer, et reparaître la glycosurie en variant l'alimentation à ce point de vue.
Ces faits n'intéressent pas seulement la physiologie pathologique, mais aussi la clinique. On comprend en effet que dans des cas où le diagnostic présente des difficultés sérieuses, la constatation de la diminution de l'urée et de la glycosurie peut devenir un renseignement des plus précieux. (N. D. T.)
tion de la veine porte, l'absorption des matériaux nutritifs dans l'intestin est diminuée et ensuite suspendue, tandis que les fonctions du foie et de la rate dans la sanguification se trouvent plus ou moins atteintes. Dans beaucoup de cas, le malade meurt d'épuisement, l'intelligence se conservant jusqu'au bout. D'autres fois, la mort survient par pneumonie, par œdème pulmonaire, ou par péritonite aiguë; ou bien elle est précédée d'ictère et des symptômes déjà signalés d'intoxication générale du sang.
15° Le diagnostic de la cirrhose vraie se trouvera aidé par la connaissance des circonstances dans lesquelles elle survient :
Étiologie. — a. Age. La cirrhose affecte principalement les adultes, entre trente-cinq et soixante ans. Elle est extrêmement rare au-dessous de vingt-cinq ans, mais on l'a constatée même chez de jeunes enfants. L'obs. CXI est un exemple de cirrhose chez un enfant de neuf ans (1).
b. Sexe. On croit généralement que cette affection est plus commune chez les hommes que chez les femmes; mais, d'après mon expérience, il n'y aurait pas, à Londres, une grande différence sous ce rapport.
c. Habitudes. Dans tous les cas, il y a des antécédents d'intempérance, excès de spiritueux, et spécialement l'habitude de boire des spiritueux ou du vin lort sans les étendre d'eau et à jeun (2). Il est très-rare que la vraie cirrhose provienne d'une autre cause, car bien qu'on la rencontre parfois chez de jeunes enfants (3) (et même, dit-on, chez quelques animaux, tels que le bétail et le porc), il se peut que, dans beaucoup de ces cas, la maladie soit une des autres formes de l'atrophie chronique sur laquelle j'ai appelé votre attention. Chez les jeunes enfants, la cirrhose est quelquefois due à une syphilis héréditaire, tandis que l'observation CXI montre que les exceptions apparentes peuvent confirmer la règle, et que, même dans le jeune âge, la cirrhose peut résulter d'abus alcooliques.
d. Profession. D'après ce qui a déjcà été dit, il n'est pas surprenant que la maladie soit fréquente, surtout parmi les débitants et les matelots. Quant à l'opinion émise par une haute autorité, d'après laquelle la cirrhose serait rare dans les hautes classes de la société, elle est tout à fait contraire au résultat de mon expérience.
e. Goutte. On rencontre très-souvent la cirrhose en connexion avec la
(1) Thomas Barlow a communiqué au Meeting annuel de l'Association médicale Britannique, en 1877, un cas de cirrhose observé cliez un enfant de dix-huit mois. (N. D. T.)
(2) Le professeur Leudet (de Rouen) a présenté dans sa Clinique médicale (pages 35 à 68) une étude remarquable de l'induence pathogéniquc des excès alcooliques sur la production non pas seulement de la cirrhose atrophique, mais de l'hépatite interstitielle en général. Les nombreuses recherches de l'auteur sur cette question lui donnent une autorité incontestée. (N. D. T.)
(3) Voyez l'Appendice; voyez aussi Frerichs, op. cit.; et Df Griffiths, Pathol. Transacl., t. XXVII, p. 186.
goulte. L'état du l'oie déterminé, par la goutte le rend très-susceptible à l'action de l'alcool, même à faible dose (1).
Les caractères cliniques des autres formes d'atrophie chronique sont semblables à ceux de la cirrhose vraie, tels que je viens de les décrire; mais je puis vous signaler maintenant les circonstances qui, durant la vie, pourront vous les faire distinguer, bien que cela ne puisse influencer sensiblement ni le pronostic ni le traitement.
II. La rétraction qui résulte de l'obstruction mécanique de la circulation diffère de la vraie cirrhose sous les rapports suivants :
1" 11 y a des antécédents et des signes physiques actuels d'afl"ection grave du cœur ou des poumons.
2" La dyspnée précède l'ascite.
3° Bien que l'ascite puisse l'emporter comme intensité sur les hydropisies existant ailleurs, elle est précédée d'un œdème des jambes qui persiste (voy. obs. LV, p. 152).
4" L'existence de la cirrhose vraie sera encore plus improbable s'il n'y a pas eu antérieurement e.xcès de spiritueux ni de dyspepsie alcoolique.
III. L'atrophie du foie dans laquelle cet organe offre une surface externe nodulée pareille à celle de la cirrhose vraie, mais dans laquelle il n'y a pas hyperplasie du tissu fibreux, et où la consistance du tissu hépatique est par conséquent normale, ou plus molle, au lieu d'être extraordinairement dense, ne peut être distinguée de la cirrhose par aucun caractère clinique que je connaisse. Dans l'observation CXII qui est un exemple de cette forme de maladie, nous voyons que le malade n'était pas un buveur de spiritueux, de telle sorte que ce caractère négatif peut être de quelque utilité dans le diagnostic.
IV. Ce qu'on appelle induralion simple du foie, qui résulte d'attaques répétées de péri-hépatite, diffère de la cirrhose vraie par les caractères suivants :
1° Quand on peut sentir le bord du foie, on le trouve ordinairement uni et dur; mais il faut faire une exception en faveur des cas qui ont une origine syphilitique, et où, comme on l'a déjci montré, la surface du foie peut se trouver marquée par des nodules saillants séparés par de •profondes scissures.
2" La douleur et la sensibilité dans la région du foie sont plus intenses et plus constantes que dans la cirrhose vraie.
(1) A ces causes, il faudrait ajouter, d'après le D^ OUivier {Arch. génér. de méd., mai 1873), la grossesse, qui serait susceptible d'amener la cirrhose par la congestion hépatique évidente qu'elle détermine : cet auteur en a observé i cas. (N. D. T.)
ATROPHIE CHRONIQUE. 293 3° Les stigmates veineux sur les joues et les maux de cœur, le matin,
de la dyspepsie alcoolique manquent souvent. A" Les conditions sous l'influence desquelles l'induration simple paraît
survenir sont importantes à connaître pour le diagnostic. Ainsi, il y a :
a. Des antécédents syphilitiques évidents, ou
b. des antécédents de péritonite locale ou générale, d'ulcération de l'estomac ou d'inflammation de la plèvre droite.
c. Pas d'antécédents d'excès de spiritueux.
d. On rencontre parfois l'induration simple dans des cas d'affection valvulaire du cœur, conjointement avec la seconde forme d'atrophie chronique dont j'ai déjà parlé.
V. Au lit du malade, il sera toujours difficile et souvent impossible de distinguer Vatrophie rouge (v. p. 284) de la cirrhose ou de l'induration simple. De même que dans ces affections, la maladie suit une marche chronique, il y a une grande diminution dans l'aire de la matité hépatique et on constate les symptômes de l'obstruction porte, savoir l'ascite, l'augmentation de volume de la rate, etc. Une diarrhée intense est chose commune, mais il y a rarement de l'ictère. La surface du foie, quand on peut la sentir, diffère de celle de la cirrhose en ce qu'elle est unie; mais les principaux indices de son existence sont les circonstances qui ont précédé les symptômes de l'obstruction porte :
a. Il n'y a pas d'antécédents d'abus, alcooliques.
b. Il n'y a pas de dyspnée ou d'affection valvulaire du cœur.
c. Il n'y a pas eu nécessairement de péri-hépatite antérieure.
d. Dans bien des cas, il y a eu auparavant des accès de fièvre intermittente ou rémittente.
e. Dans d'autres cas, on reconnaîtra que le malade a eu une ulcération dysentérique ou autre du canal intestinal.
Traitement de la cirrhose. — A. Si la présence des symptômes que je vous ai exposés vous donne lieu de soupçonner une cirrhose à son début, les indications pour le traitement seront les mêmes que celles que je vous ai déjà fait connaître à propos de la congestion du foie. Je vous renvoie donc pour les détails aux remarques que je vous ai présentées sur ce sujet et je ne ferai ici que vous signaler les principes généraux qui devront vous servir de guide.
1" La première et la principale chose à faire, c'est de couper court aux habitudes d'intempérance du malade. Il est malheureusement souvent très-difficile d'y arriver. Le malade promettra d'obéir, mais son penchant pour les stimulants est invincible. Si on permet les alcooliques, on
2»* DIMINUTION DE VOLUMli DU FOIE.
doit en limiter la dose à un demi-litre de vin du Rhin ou de Bordeaux par vingt-quatre heures, et ces vins doivent même être coupés d'eau de seltz. Mais les demi-mesures réussissent rarement et il vaut mieux recommander une abstention totale. C'est un préjw^à très-répandu que de croire qu'il peut y avoir un inconvénient à supprimer d'emblée une quantité immodérée destimulants, et autant que l'expérience me permet de le dire, ce préjugé est une erreur, à moins qu'il n'y ait une dégénérescence graisseuse du cœur ; du reste, ce besoin irrésistible de stimulants qu'on observe chez certains malades sera souvent calmé par l'administration de quelque infusion amère à laquelle on ajoutera de l'ammoniaque et du gingembre.
2" Il est très-important de surveiller le régime. Il doit consister principalement en lait, œufs, matières amylacées, du poisson blanc bien cuit, de la volaille, du gibier et de la viande de boucherie. Tous les mets trop substantiels, sucrés ou gras, les épices, les aliments indigestes de toute sorte, doivent être rigoureusement interdits.
3" On doit toujours prescrire un exercice régulier fait en plein air.
4° On doit maintenir le ventre libre et régulier par des purgatifs salins, tels que les sulfates de magnésie, de soude ou de potasse, le bitartrate de potasse, les sels de Karlsbad ou de Cheltenham, ou les eaux minérales de Piillna ou de Friedrichshall. Ces médicaments seront administrés tous les jours, pendant deux ou trois semaines : on en obtiendra le meilleur effet en les faisant prendre tiédis, et le matin à jeun. Leur action sera souvent aidée par l'administration, de temps en temps, d'un peu de calomel, de pilules bleues ou de podophyllin, avec de la coloquinte ou de la rhubarbe.
Lorsque le foie est gros, il y a souvent avantage à administrer l'iodure ou le bromure de potassium ou le chlorure d'ammonium (p. 139) ou le chlorure de mercure, en môme temps qu'on fait faire des onctions sur l'hypochondre droit avec de l'iode ou de l'iodure de mercure. On obtient souvent de bons résultats en administrant du proto-iodure de mercure à la dose de trois à six centigrammes trois fois par jour. Si ces médicaments ne réussissent pas h réduire le volume du foie, on doit essayer des acides minéraux et des toniques amers et des bains à l'acide nitro-chlorhydrique (v. p. 140).
B. Dans la seconde période de la maladie, il n'y a pas de médication qui soit capable de rétablir la portion du foie qui a été détruite, ou d'avoir raison de l'obstruction de la circulation porte. Tout ce qu'on peut faire c'est de combattre les effets de la maladie, de dimiimer l'engorgement des radicules de la veine-porte, et de soutenir les forces du malade par les moyens appropriés, avec l'espoir que la marche du processus morbide pourra être enrayée et qu'à la longue il s'établira une circulation colla-
ATROPIIlli; CimONIQUE. 295
térale par laquelle le sang- de la veine-porte atleindra le côté droit du cœur (1).
1" Vous devez encore être guidés par les mêmes règles de traitement que dans la première période, pour ce qui concerne les alcooliques, le régime, les purgatifs, etc. Vous devez vous garder d'arrêter les diarrhées qui se présentent spontanément, à moins qu'elles ne soient excessives.
2" Il faut prescrire de temps en temps des toniques, tels que l'acide nitro-chlorhydrique, la gentiane, la noix vomique, la strychnine, la cascarille, pour améliorer l'appétit, faciliter la digestion et relever les forces.
3° L'ascite réclamera souvent aussi un traitement. Les meilleurs moyens tà employer, sont :
a. Les purgatifs, et parmi ces médicaments, on doit choisir de préférence ceux qui activent le plus l'exhalation aqueuse de la muqueuse intestinale : ainsi, les purgatifs salins et les eaux minérales que j'ai déjà indiqués, la poudre de jalap composée et la gomme-gutte. Un excellent purgatif, c'est un électuaire préparé avec la poudre de jalap composée et la confection de séné. Ces purgatifs doivent toujours être administrés le matin à jeun, de façon à ne pas balayer la nourriture qui a été digérée mais non assimilée. On ne doit prescrire les drastiques qu'avec quelque pi'udence, l'élatérium et l'huile de croton, par exemple, car une entérite rebelle est un des résultats naturels de la maladie, et elle détermine quelquefois la mort, par suite d'épuisement.
b. En même temps qu'on prescrit les purgatifs, on a recours aux diurétiques, et on peut essayer différentes combinaisons de ces médicaments. Ainsi, vous pouvez donner l'acétate ou le bitartrate de potasse, ou l'iodure de potassium, ou le chlorure d'ammonium, ou le benzoate d'ammoniaque, en combinaison avec l'éther nitreux, la digitale et la décoction de sommités fraîches de genêt. Le bichlorure de mercure avec la digitale, ou les pilules de digitale composées (contenant pilules bleues, squille et digitale) ont parfois un bon résultat. La digitale jouit
(1) Lorsque la veine porte est obstruée, il peut s'établir une circulation collatérale par quatre voies différentes :
1° Le sang des veines mésentériques inférieures peut être amené aux veines hypogaslriques parles veines hémorrhoïdales inférieures et gagner de là le cœur;
2» Par le développement de certaines branches de la veine porte qui, suivant les replis du ligament falciforme, vont du foie aux parois abdominales et là s'anastomosent avec les veines épigastrique et mammaire interne;
3o Par le développement des branches de la veine porte et des veines de la capsule du foie qui aboutissent dans les veines diaphragmaliques et œsophagiennes;
i° Par les vaisseaux de nouvelle formation développés dans les adhérences qui se font entre le foie et le diaphragme et les parois abdominales. Dans la cirrhose avancée, il n'est pas rare de voir une grosse veine naître brusi|uement juste au-dessous des fausses côtes droites et se diriger vors la poitrine à l'état de varice.
d'une longue et juste réputation, mais elle est ])ien plus efficace dans l'hydropisie d'orinine cardiaque, que dans riiydro|)isie d'origine hépatique. On pourra aussi obtenir parfois de la diurèse par des fomentations, sur l'abdomen et les reins, avec une infusion de digitale quati-e fois plus forte que celle de la Pharmacopée. Je vous ferai remarquer, en môme temps, que le copahu réussit parfois à déterminer la diurèse et à dissiper l'hydropisie hépatique, alors que tous les autres diurétiques ont échoué. La meilleure préparation est la résine, qu'on peut donner à la dose de i gramme, trois fois par jour (1). Il n'y a pas de doute qu'en agissant sur les reins, nous n'arrivions parfois (comme dans l'obs. CLXII, Leçon XII), à diminuer l'ascite, ou retarder ses progrès. Mais quand l'ascite est déjà considérable, les diurétiques ne l'influencent guère, et ils sont même impuissants à augmenter la quantité d'urine.
c. Les toniques, tels que la quinine et le fer, semblent parfois dissiper l'hydropisie d'origine hépatique, après que tous les moyens les plus communément employés ont échoué. Pour le docteur Bristowe(2), ce sont les seuls médicaments qui aient réussi entre ses mains; et bien que mon expérience ne s'accorde pas tout à fait avec cela, j'ai vu de bons résultats accompagner l'emploi d'une combinaison de teinture de perchlorure de fer avec la digitale, ou de tartrate de fer et de potasse avec la digitale.
d. Les collections liquides de l'abdomen sont parfois rapidement résorbées, après que l'abdomen a été maintenu quelque temps recouvert d'un linge enduit d'un liniment hydrargyrique, auquel on fera bien d'ajouter de la belladone, s'il y a beaucoup de douleur; mais la résorption s'obtiendra plus probablement avec une collection d'origine inflammatoire, qu'avec une collection provenant d'obstruction porte.
e. Malgré l'emploi de ces divers médicaments, on voit trop souvent l'ascite augmenter lentement, et tôt ou tard le ventre prend un tel volume, que la respiration en est sérieusement gênée et qu'on se trouve dans la nécessité de recourir à la paracentèse. Il peut y avoir lieu de répéter fréquemment la ponction, mais la règle communément adoptée, c'est de différer l'opération autant que possible, jusqu'à ce qu'il y ait danger de voir la respiration sérieusement entravée par la pression du liquide. On prétend que, comme le liquide se reforme rapidement, la répétition fréquente de l'opération doit augmenter l'épuisement du malade, par la grande quantité d'albumine que l'épanchement soustrait au sang. Mais il y a d'excellentes raisons pour revenir sur cette règle.
(1) On mélange bien la résine avec deux fois son poids de poudre d'amandes composée et on ajoute une once d'eau, de manière à former une émulsion. Voyez Tlie Lancet, feb. 27, 18G9; Transact. Clinic. Soc, 1869, t. III, p. 26; et Guy's IIosp. Rep., 1876, t. XXI.
(2) Transact. Clinic. Soc, t. II, p, 12.
L'o|)ération, quand ou la retarde jusqu'au dernier moment, est souvent suivie de dépérissement rapide, accompagné de symptômes typhoïdes. D'nn autre côté, les avantages d'une ponction pratiquée de bonne heure sont que, en faisant cesser la pression, on favorise l'établissement d'une circulation collatérale h travers les portions plus saines du foie aussi bien qu'à travers les veines des pai'ois abdominales. Ensuite, on rétablit les fonctions des organes importants, qui ont été entravées ou empêchées par la pression. Non-seulement les poumons se trouvent soulagés, mais en faisant cesser la pression des veines porte et rénales, on favorise l'assimilation, ainsi que l'excrétion urinaire. J'ai vu des hémorrhagies intestinales, dans le cours de la cirrhose, s'arrêter par le fait de la paracentèse, et il est d'observation usuelle que des malades affectés d'ascite considérable, qui, malgré l'emploi des plus puissants diurétiques, continuent à rendre très-peu d'urine, chargée d'albumine, rendront, à la suite de la paracentèse, une grande quantité d'urine sans albumine, et cela sans le secours des médicaments. Enfin, les diurétiques et les autres médicaments qui, tant que l'abdomen est distendu par du liquide, ne produisent nul effet, probablement parce qu'ils ne sont pas absorbés, agiront souvent très-bien après la paracentèse et retarderont ainsi, ou même empêcheront la réaccumulation de liquide dans le péritoine. Par conséquent, dès que Tabdomen est devenu modérément distendu par le liquide, et que les médicaments que je vous ai indiqués ne produisent plus l'effet voulu, il n'y a plus de temps à perdre : il faut avoir recours k la paracentèse. Même si le liquide se reforme rapidement, vous ne devez pas désespérer. Dans l'observation CXV, la malade fut ponctionnée quatre fois, et, après la quatrième ponction, le liquide ne se reproduisit plus. Il n'y a pas longtemps, le docteur Lyons, de Dublin, a publié un cas de cirrhose dans lequel le malade fut ponctionné trente-six fois, à des intervalles de trois semaines à un mois, 16 à 18 litres de liquide lui étant retirés chaque fois : un an après la dernière ponction, l'ascite restait stationnaire (2). Quand il s'agit de pratiquer l'opération, il y aune ou deux particularités auxquelles je vous conseille de faire attention. D'abord, je vous engage cà vous servir d'un trocart de bien plus petit calibre que celui qu'on emploie d'habitude, et aplati plutôt qu'arrondi. La plaie qui en résulte se ferme sans difficulté. Deuxièmement, il vaut mieux ne pas chercher cà épuiser complètement le liquide à chaque opération; la pression qu'on est ot^ligé d'exercer pour arriver à ce résultat, n'est pas toujours sans dangèr, et tous les
(1) Pour des remarques adrlitionnclles concernant les avantages de la ponction pratiquée de bonne heure dans l'ascite, consultez un mémoire du Dr John MacCrea, Dubl. Journ. ofmed. Se, Aug. 1873; et aussi Drit. Med. Journ., 1873, t. I, pp. m, 250.
(2) Drit. Med. Journ., 1873, I, p. 185.
bous effets de l'opération peuvent être obtenus, quoiqu'il reste encore un litre à un litre et demi de liquide. A ce propos, j'appellerai votre attention sur quelques intéressantes observations du professeur Leudet, (de Rouen) (1), qui préconise l'emploi d'un trocart explorateur, pour retirer le liquide. Dans deux cas qu'il a publiés, l'instrument fut introduit dans une dilatation de la cicatrice ombilicale. Ce procédé a les avantages suivants : les téguments, au niveau de la ponction, sont très-minces, l'ouverture se ferme rapidement, et l'instrument ne pénètre pas dans la cavité péritonéale.
f. Quand il y a un œdème très-prononcé des jambes, en môme temps que de l'ascite, l'un et l'autre peuvent être soulagés par l'acupuncture des jambes, ou en pratiquant une incision à travers la peau, dans le tissu aréolaire, environ un pouce au-dessus de la malléole interne de chaque jambe; après l'incision, ou applique des cataplasmes. Cette pratique a été recommandée, il y a déjji bien des années, par un médecin distingué de l'hôpital Saint-Thomas, le D' Mead. La quantité de sérosité dont on parvient, soit par les piqûres, soit par Tincision, à débarrasser le malade, est surprenante.
4° Les attaques intercurrentes de péri-hépatite peuvent réclamer l'emploi de déplétions locales, de cataplasmes et d'opium.
5° Pour la gastrite, on aura recours aux sinapismes et aux vésicatoires à l'épigastre, avec de la glace et de l'eau de chaux, ou du bismuth et de l'acide cyanhydrique à l'intérieur. Comme régime, du lait €t des aliments amylacés, et quand les vomissements sont intenses, il faut s'en tenir au lait seul. Le vin et les spiritueux qu'on prend souvent en pareille circonstance, et qui peuvent donner un soulagement passager, font toujours du mal. Si on juge leur emploi absolument nécessaire, il vaut mieux les administrer en lavement. Après que tous les autres moyens ont échoué, 25 à 30 centigrammes de calorael réussiront parfois à arrêter tout de suite les vomissements.
6" Dans l'entérite, il peut être nécessaire d'appliquer quelques sangsues autour de l'anus, et d'administrer les astringents minéraux et végétaux avec l'opium, et en particulier l'acétate de plomb avec la morphine; mais on serait malavisé, si l'on arrêtait les évacuations trop vite ou trop complètement.
7° S'il se produit quelque abondante hémorrhagie stomacale ou intestinale, on prescrira de la glace, l'ergot de seigle, une combinaison de purgatifs salins et d'astringents, telle qu'une mixture contenant du sulfate de magnésie, du tannin et de l'acide sulfurique, et l'application de sangsues autour de l'anus.
(1) Leudet, CUnuiue médicale, Paris, 1874, p. 557.
8° La flatulence est souvent la source d'un si grand malaise, elle augmente tellement la dyspnée provenant de l'ascite, qu'il faut s'occuper de son traitement. On la combattra souvent avec succès par les divers éthers, par les huiles essentielles de menthe poivrée, d'anis ou de cajeput, par le charbon végétal, ou par le galbanum et l'assa fœtida. Mais comme elle pourrait être due à la décomposition provenant de l'insuffisance ou de l'altération de la bile, les médicaments qui réussiront le mieux, en pareil cas, sont ceux qui, tels que la créosote, la térébenthine ou l'acide phénique, seront capables d'arrêter la décomposition (voyez pp. 220, 221).
9° Lorsque surviennent des accidents cérébraux et autres signes d'empoisonnement du sang, aucun traitement n'aura probablement d'action ; mais j'ai vu une amélioration considérable, quoique temporaire, résulter de l'emploi du calomel et des purgatifs salins, en même temps que de vésicatoires sur le cuir chevelu.
Les règles que je viens de vous exposer pour le traitement de la cirrhose sont applicables aux autres formes de l'atrophie chronique du foie, avec les modifications suivantes :
a. Dans l'atrophie du foie résultant d'affection cardiaque, le traitement des symptômes de l'obstruction porte doit être subsidiaire à celui de l'alfection thoracique primitive, qui est la plus importante. Les diurétiques seront les médicaments les plus efficaces pour dissiper l'hydropisie, et surtout les pilules de digitale composées (pilules bleues, squille et digitale); quant aux stimulants alcooliques, bien qu'ils soient plus nécessaires dans ce cas que dans la cirrhose vraie, il ne faudra les prescrire qu'avec prudence (voyez p. 138).
b. Dans les cas où il y a des antécédents syphilitiques manifestes, et où il y a quelque raison de croire tà l'existence d'une péri-hépatite syphilitique, on peut compter sur l'utilité du mercure et de l'iodure de potassium.
Je vais maintenant vous rapporter quelques cas d'atrophie chronique du foie, à l'appui des remarques que je vous ai présentées sur sa pathologie et son traitement. Le premier est un bon exemple de cirrhose vraie par abus de spiritueux.
OBS. CIV. — Abus de spiritueux. — Sijmptômes d'obstruction porte. — Foie dense, fibreux, granuleux. — Cirrhose vraie.
Thomas B., âgé de 52 ans, boucher, fut admis à l'hôpital Middlcsex le 30 avril 1867. Son père cl sa mère ont vécu jusqu'à un âge avancé. Il a ou un frère et une sœur morts de consomption. C'était un homme gros et fori, cl il avait toujours joui d'une bonne sanlé jusque il y a environ deux ans. A cette
époque, il commença à éprouver de la flatulence; pendant l'année dernière, il s'est plaint aussi d'avoir la respiration courte, le sommeil troublé, de sentir des frissons, et de temps en temps des palpitations. 11 avait remarqué également que son ventre et ses jani!)i;s enflaient un peu. Il crut que cette enflure avait disparu au bout do deux ou trois semaines, mais, il y a environ quatre mois, elle a reparu et depuis elle a augmenté considérablement. Il dit qu'elle a d'abord reparu dans la jambe gauche, mais il se peut qu'elle ne fût pas plus marquée là qu'ailleurs, seulement son attention a été attirée davantage là-dessus à cause d'une phlyctène qui parut sur la malléole gauche. 11 n'avait jamais eu d'hémorrhoïdes, niais à diverses reprises, durant ces deux dernières années, il a vomi une cuillerée à thé de sang noir. II a toujours eu des habitudes d'intempérance; il s'adonnait largement, à la fois, aux spiritueux et à la bière.
A son entrée, le malade a un aspect blême, émacié, avec une teinte légèremont ictérique de la peau et des conjonctives, et des stigmates veineux sur les joues. Œdème considérable des extrémités inférieures et du scrotum, et évidence d'accumulation considérable de liquide dans le péritoine, l'ombilic se trouvant presque effacé et la circonférence de l'abdomen atteignant 46 pouces. 11 y avait aussi un développement considérable des veines sous-cutanées de l'abdomen, surtout du côté droit. Matité hépatique diminuée sur la ligne mammaire droite, où elle est au-dessous de 3 pouces (v. fig. 35 p. 286); matité de la rate augmentée, elle mesure verticalement /i. pouces. Pas d'ictère, sauf la légère teinte ictérique des conjonctives, que j'ai déjà signalée. Pas de sensibilité de l'abdomen, ni de vomissements; langue humide avec un enduit blanc; constipation très-prononcée, quelquefois pas d'exonération pendant toute une semaine; impulsion du cœur faible, mais matité et bruits normaux. Pouls à 120. On entend des râles crépitants fins sur la moitié inférieure des deux poumons, en arrière et en avant, mais pas de matité franche ni do souffle lubaire; 36 respirations. Urine acide, pas d'albumine, mais réaction nette manifestant le pigment biliaire; densité 1032.
Le malade fut traité par les purgatifs et les diurétiques, mais il ne se produisit pas d'amélioration dans son état; au contraire, l'œdème des jambes augmenta et, le 17 mai, la circonférence de l'abdomen à l'ombilic était de Al pouces et demi: mais l'œdème n'avait gagné ni la tète, ni le cou, ni la poitrine, ni les bras. La dyspnée augmenta; expectoration muqueuse avec d'abondantes stries de sang rutilant. Urine en très-petite quantité, mais sans albumine jusqu'au 17 mai. Le malade alla en s'afl"riiblissant graduellement et, le soir du 18, il empira subitement : pouls très-rapide (136) et irrégulier; grande agitation et délire intense ; langue sèche et brune; intestins relâchés. La dyspnée n'avait cependant pas augmenté, il n'y avait pas de lividité de la face et aucune altération dans les signes physiques des poumons. Le malade resta dans cet état jusqu'à sa mort, le lendemain à 11 heures du matin.
A Vautopsie, grande lividité et bouffissure de la face et du cou; teinte brunâtre des téguments le long du trajet des veines sous-cutanées. Cœur en bon état; pas d'apparence de pleurésie ni de pneumonie, mais les deux poumons sont congestionnés et œdémateux; le péritoine contenait un certain nombre de litres de sérosité jaune-paillc légèrement trouble. Malgré l'absence d'albumi-
nurie, les deux reins étaient très-augmenlés de volume, le droit pesant 9 onces et le gauche 9 onces 1/4.; capsules non-adiiorentes et surfaces unies; substance corticale hypertrophiée, flasque et molle, et parsemée de nombreuses petites taches ecchymotiques brunes; l'épithélium rénal était chargé de fines granulations, mais contenait un peu d'huile. Rate grosse et molle, pesant 7 onces.
Foie très-petit et tout à fait caché derrière les côtes ; il mesurait 9 pouces de gauche à droite; le diamètre antéro-poslérieur du lobe droit était de 6 pouces et demi, et celui du lobe gauche était de 5 pouces. L'organe pesait 1240 grammes. Surface externe nodulée et granuleuse, présentant les caractères typiques de la cirrhose. Capsule non épaissie, ni adhérente; tissu beaucoup plus dense et offrant à la coupe des îlots de substance glandulaire jaune clair, dont les cellules contenaient beaucoup d'huile, entourés de larges bandes de tissu blanc, résistant, contenant des conduits biliaires et des vaisseaux hépatiques. Vésicule biliaire distendue par 4 onces de bile ténue, aqueuse, verdcàtre, dans laquelle se trouvaient un grand nombre de concrétions noires de bile épaissie; quelques-unes également dans le canal cystique, le canal hépatique et le cholédoque. Les matières fécales contenues dans les intestins étaient colorées en jaune.
L'observation CV est un autre exemple de cirrhose vraie par abus des spiritueux. Les symptômes cérébraux furent déterminés par une complication rénale. Les crises d'ictère dont fut atteint le malade furent probablement dues à un catarrhe des voies biliaires. Elles étaient chaque fois précédées, pendant quelques jours, de vomissements, ce qui indiquait un état antérieur d'irritation de l'estomac et du duodénum. L'ictère était, dans ce cas, indépendant de la cirrhose, puisqu'il avait presque disparu avant la mort, quoique les symptômes de l'obstruction porte eussent augmenté.
ODS. CV. — Excès alcooliques. — Cirrhose hépatique. — Néphrite. — Convulsions épileptiformes et mort par urémie.
Derby H., âgé de quarante-cinq ans, fut admis à l'hôpital Middlesex le 15 octobre 1867. Cet homme était débitant et, depuis six ou sept ans, il avait l'habitude de boire de grandes quantités de gin; pendant les six derniers mois, il avait été souvent en état d'ébriété. Environ deux ans avant son entrée, il commença à être affecté de vomissements suivis, après quelques jours, d'ictère passager, mais non accompagnés de coliques. Un an avant son entrée, les vomissements devinrent beaucoup plus fréquents et pressants, surtout le matin, et furent accompagnés de diarrhée et d'une douleur persistante dans la région du foie et d'ictère léger; les matières vomies contenaient souvent du sang. Il fut aussi plusieurs fois pris d'épistaxis, une fois d'une façon si intense, qu'il fut amené à l'hôpital Charing Cross, où l'on tamponna ses narines. Six semaines avant son entrée, il eut un accès violent de convulsions épileptiformes, dans lesquelles il se fil à la langue une morsure profonde. Dans les trois semaines
suivantes, il eut quatre attaques semblables, dont la dernière fut suivie de jaunisse et d'un état ressemblant au délirium tremens, qui persista jusqu'au moment de son entrée à l'hôpital.
A son entrée, le malade a les idées très-confuses, l'air hébété; il est dans une profonde stupeur. Les conjonctives et toute la surface du corps ont une teinte ictérique assez marquée; œdème léger des extrémités inférieures. Langue sèche et brune, avec une ulcération profonde sur le bord gauche, résultant de la morsure. Les matières contenaient de la bile. Il n'y avait plus ni diarrhée ni vomissement, mais il y avait une sensibilité évidente à la pression, au-dessous des côtes droites. On ne pouvait sentir le foie, et la matité hépatique, sur la ligne mammaire droite, était diminuée; elle n'était plus que de 3 pouces. Au bord des côtes cependant, au niveau de la place occupée par la vésicule, on pouvait sentir une tumeur distincte, arrondie, à peu près grosse comme un œuf de poule. L'abdomen était très-distendu par de la tympanite et mesurait à l'ombilic 32 pouces trois quarts. Pas de signe appréciable d'ascile, mais matité de la rate augmentée et développement des veines sous-cutanées de l'abdomen. Pouls à 84, faible, mais régulier ; matité cardiaque, légèrement augmentée vers la gauche, mesurant transversalement 2 pouces et demi; bruits faibles mais pas de souffle. Pas de dyspnée ni de toux, signes physiques pulmonaires normaux. Urine très-foncée, comme du porter; densité 1020; elle contenait du pigment biliaire en abondance et une trace d'albumine; au microscope,on y vit quelques corpuscules sanguins, mais pas de cylindres urinaires. Température 38''4..
Ce malade fut traité par les laxatifs, les sudorifiques, les diurétiques et un régime simple sans stimulants. On lui fit prendre aussi quelques bains, et on lui fit appliquer des sinapismes à la nuque, ainsi que sur la région du foie. Ce traitement fut suivi, au bout de deux ou trois jours, d'une certaine amélioration et au bout de dix jours, le malade était en état d'aller et de venir par les salles. L'ictère et le météorisme étaient considérablement diminués ; la tumeur, au niveau de la vésicule avait disparu; la langue était humide et nette, l'appétit était revenu et la température était normale. Toutefois l'urine contenait encore une trace d'albumine (1/20) et la mémoire du malade était encore confuse quant aux dates. Sauf une tuméfaction inflammatoire douloureuse du méat de l'oreille gauche, un peu de mal dans la région lombaire, une crise de vomissements et d'épistaxis légère le 22 novembre, et une réapparition de la stupeur avec sécheresse de la langue pendant la dernière semaine de novembre, cette amélioration persista jusqu'au 12 décembre. A peu près à cette date, il commença à se sentir beaucoup plus faible, avec beaucoup d'agitation et de délire la nuit. L'abdomen se remit à grossir, mesurant à l'ombilic 35 pouces 1/4. Il y avait maintenant — on ne pouvait s'y méprendre — un peu de liquide dans le péritoine. Il y avait aussi un œdème considérable des extrémités inférieures et un bruit de souffle systolique distinct à la base du cœur. La quantité d'albumine dans l'urine n'était pas cependant augmentée, la température n'était que de 35", 5 et l'ictère était à peine marqué. On lui administra de l'acétate d'ammoniaque avec de l'acétate de potasse, de la teinture de digitale et la décoction de sommités de genêts avec des laxatifs doux; plus lard, de la poudre
de jalap composée et de l'huile de croton, et des cataplasmes de moutarde et de graine de lin sur les lombes. L'ascite cependant augmenta graduellement, au point que l'abdomen mesura 40 pouces; mais dès que le malade garda le lit, l'œdème des jambes disparut presque, et on ne vit trace d'hydropisie ni sur la face ni sur aucun point de la partie supérieure du corps. Les veines de l'abdomen grossirent, l'urine devint rare et foncée, contenant un peu plus d'albumine (1/6) avec des éléments sanguins et épithéliaux. Langue sèche et brune ; incontinence des matières fécales et de l'urine. Température toujours un peu au-dessous de la normale. Pendant les trois ou quatre derniers jours, beaucoup de délire incohérent et bruyant, avec des tiraillements spasmodiques dans les extrémités, mais pas de convulsions générales. Mort le 23 décembre.
Résultats de l'autopsie. — Ictère léger des téguments; quelques litres de sérosité claire, couleur paille, dans le péritoine. Foie très-petit, ne mesurant transversalement que 9 pouces, et 6 d'arrière en avant, dans le lobe droit; 3 pouces 1/4 dans sa plus grande épaisseur; poids 1250 grammes; surface externe grossièrement granuleuse; tissu hépatique extrêmement dense et consistant en bandes résistantes de tissu fibreux renfermant des conduits biliaires et des vaisseaux oblitérés, et entourant des îlots de substance glandulaire jaune, dont les cellules étaient remplies de pigment jaune et d'huile. Rate grosse, ferme, pesant 7 onces. Pancréas très-gros, et induré par le fait d'une proportion inaccoutumée de tissu fibreux. Inflammation catarrhale excessivement intense, avec érosions hémorrhagiques de la muqueuse stomacale. Les deux reins gros, pesant ensemble 14 onces; les capsules se détachent facilement; surface unie; substance corticale hypertrophiée ; injection marquée des glomérules dans les pyramides et dans les corps de Malpighi ; tubes du rein gorgés d'épilhélium granuleux. Hypertrophie considérable du ventricule gauche du cœur, végétation du volume d'un grain de chénevis sur la face ven- Iriculaire des valvules aortiques. Congestion hypostatique des deux poumons et adhérences anciennes à la surface du poumon gauche. Quantité de liquide sous-arachnoïdien contenant de l'urée, et dans les ventricules latéraux.
Dans le cas suivant, il y avait toute raison de croire, d'après l'ensemble des circonstances, que l'atrophie du foie était due à une vraie cirrhose; mais les seules indications d'obstruction porte étaient d'abondantes hématémèses, deshémorrhoïdes et ui>e légère augmentation de volume de la rate. Dans quelques cas cependant, j'ai vu mourir subitement d'hématémèse des gens qui auparavant étaient en assez bonne santé pour remplir leur tâche journalière et à l'autopsie desquels on a trouvé une cirrhose hépatique très-prononcée. Le traitement, bien qu'il ait réussi dans le cas suivant, n'est pas celui que je vous recommanderais en semblable occurrence (p. 298).
OBS. GVL — Excès de spiritueux. — Foie rétracté. — ïïématém'ese abondante. — Dclirium tremens.
Eliza D., âgée de vingt-neuf ans, dans une bonne position, fut admise k l'hôpital Middlesex le 5 février 1867. Mariée depuis 5 ans et mère de deux en-
304 DIMINljTlOîi DE VOLUME DU FOIE.
fanls. Depuis son mariage, el, peut-ôlre avant, elle avait constamment été adonnée aux spiritueux. Cela l'avait menée à une séparation de son mari. Depuis longtemps elle a l'habitude de s'enivrer deux ou trois fois par semaine. Malgré cela, elle n'a éprouvé encore ni douleur ni vomissements après les repas.
Le matin de son entrée, après une nuit agitée, la malade a vomi, chez elle, du mucus strié de sang, et une heure après, elle vomit une grande quantité de sang pur; le médecin qui fut appelé à ce moment dit qu'il y en avait au moins un litre. On lui administra de la glace et de l'cau-de-vie ; mais elle a vomi encore plus de sang; en essayant de se lever, elle est tombée sans connaissance, et c'est dans l'après-midi de ce jour qu'on l'a amenée à l'hôpital.
A son entrée, on constate que le teint est blême; il n'y a cependant pas d'ictère marqué. Sensibilité à l'épigastre ; matité hépatique diminuée, ne mesurant pas même trois pouces sur la ligne mammaire droite; matité de la rate augmentée. Quelques petites bémorrhoïdes au pourtour de l'anus, mais ni ascite, ni développement des veines abdominales. Trace d'albumine dans l'urine; léger souffle systolique au cœur, mais matité et impulsion cardiaques non augmentées; signes physiques pulmonaires normaux; pas d'œdème des jambes.
La malade fut traitée par l'acide gallique et l'opium, de la glace et du lait, mais pas d'alcooliques. Pendant plusieurs jours les vomissements continuèrent, mais, sauf le jour de son entrée, les matières vomies ne contenaient plus de sang. Pas de garde-robe pendant cinq jours, à partir de son entrée : des lavements finirent par amener une grande quantité de matières semblables à du goudron. Plusieurs jours après son admission, la malade fut affectée de délirium tremens;mais,le 11 février, il avait complètement dispai'u et elle pouvait prendre de la nourriture sans la rendre. Les vomissements ne reparurent pas et, le 16 février, elle fut congédiée.
L'intérêt présenté par le cas CVII consiste en ce que le malade parut jouir d'une bonne santé jusqu'au moment où il fut pris subitement d'hématémèse abondante, qui fut rapidement suivie d'ascite et de mort.
OBS. GViï. — Cirrhose. — Hématémèse persistante, premier symptôme notable. — Ascite.
Thomas B..., âgé de cinquante-trois ans, batelier, entra à l'hôpital Saint- Thomas le 18 avril 1874. Son père est vivant, il a près de soixante-dix ans et se porte bien. Sa mère est morte à quarante-trois ans. Il était fils unique; jusqu'à l'âge de quarante-! rois ans, il a été, à différentes reprises, dans les pays tropicaux et a été afl'ecté de dysentérie, de fièvres intermittentes et de douleur dans la région du foie. Il n'avait pas mené une vie sobre, mais sauf de temps en temps de la constipation et un peu de distension de l'abdomen, il avait .toujours joui d'une bonne santé. Le matin du 24 mars, de bonne heure, il vomit plusieurs pintes de sang noir. Le lendemain il vomit encore une grande quantité de sang, et depuis lors, jusqu'à son entrée, il a continué à vomir de la nourriture et du mucus nuit et jour. L'abdomen a grossi rapi-
dément; constipation, mais pas de douleur. Les jambes ont commencé à enfler quelques jours avant son entrée.
11 entre à l'hôpital parce que son hémorrhagic a reparu. Teint blôme, développement des veines superficielles des joues, mais conjonctives blanches. Léger œdème des jambes. L'abdomen est considérablement distendu par du liquide épanché dans le péritoine; il mesure 40 pouces et 1/2 à l'ombilic; il n'est pas sensible. Veines abdominales très-développées. La matité hépatique commence à 1/2 pouce au-dessous du mamelon droit; on ne peut sentir le bord inférieur du foie. Vomissements constants; la nourriture est rendue à l'instant; beaucoup de sang aussi dans les vomissements, en partie sous forme de coagulum, en partie mêlé à du mucus visqueux ; les évacuations alvines se rétablissent avec l'aide de médecines; elles sont noires et très-fétides. Langue pâle, dépourvue d'épithélium, fissurée et sèche au centre. Éruclalions abondantes. Urine rare, à 1035, très-colorée et chargée d'urates. Pouls à 104, régulier, mais faible; cœur refoulé en haut; pas de bruit anormal. Toux fréquente, quelques râles bronchiques. Sommeil très-agité. Température 36'',5.
On prescrivit 65 centigrammes de calomel, suivi de citrate de magnésie, et une mixture de bismuth et de soude, avec du lait et de l'eau gazeuse. Plus tard, on lui donna des alcooliques à petite dose et on essaya des injections souscutanées d'ergotine, pour arrêter l'hémorrhagie. Cependant l'hémorrhagie persistait par l'estomac et les intestins. Le patient alla en s'aflaiblissant et s'anémiant de jour en jour. Le matin du 24 avril, il ét*it extrêmement bas; la lempérature n'était que de 35°, 7. Il succombait à onze heures du soir.
Autopsie. — Environ dix litres de sérosité dans le péritoine; ce dernier est généralement épaissi. De nombreuses adhérences fixent solidement le foie au diaphragme, à l'estomac et autres parties. La rate est grosse et adhérente également. Les capsules de la rate et du foie, et l'épiploon ainsi (jue le mésentère, sont très-épaissis. Foie très-petit : après avoir enlevé la capsule, on constate que sa surface est nodulée. A la coupe, on voit des bandes fibreuses résistantes séparer des îlots de tissu glandulaire. Dans le côlon, matière noire semblable à du goudron. Cœur et reins normaux. Poumons adhérents à la base et œdémateux. Cerveau anémique.
Nombre d'entre vous ont suivi avec beaucoup d'intérêt le cas que je vais vous rapporter maintenant, et il est à regretter que nous n'ayons pu examiner l'état du foie après la mort, d'autant plus que la cause de l'atrophie était entourée d'une grande obscurité. Cependant les signes d'obstruction delà circulation porte étaient bien marqués et cette circonstance de l'hématémèse précédant les autres signes d'obstruction, pendant plusieurs années, est intéressante par rapport à ce qui a été observé dans les observations CVI et CYIT.
OIÎS. CVIII. — Atrophie chronique du foie. — AscUû. Hématémèse et selles sanglantes.
James T..., âgé de trente-huit ans, fut admis à l'hôpital Middiesex le 20 août 1866. Pendant six ans il a été charretier chez un brasseur, et a été
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habitué à boire beaucoup d'ale, mais pas de spiritueux. Avant cela, il avait travaillé dans une ferme et s'était un peu grisé avec de l'alcool sous diverses formes. 11 n'a jamais été affecté de fièvre intermittente ou rhumatismale; mais à l'âge de dix-huit ans il a été tenu un an par la toux et l'affaiblissement et on lui a dit à l'Infirmerie de Reading qu'il était atteint de consomption. 11 se rétablit cependant et se maintint en bonne santé jusque huit ans avant son entrée à l'hôpital. .\ cette époque il reçut un coup de pied de cheval dans le côté droit. Il ne fit guère attention à cela sur le moment cl continua son travail encore pendant cinq à six semaines. Puis, soit pour cette cause, soit pour une autre, il commença à éprouver dans l'épigastre beaucoup de douleur et une forte constriction ; en môme temps il avait de la constipation. 1! prit quehiues évacuants qui opérèrent, mais le lendemain il vomit une grande quantité de sang caillé et pendant une semaine, il continua à rendre du sang par Tanus. 11 en résulta nn grand affaiblissement, mais la douleur avait disparu et il retourna à son travail. Après cela, il eut une atteinte semblable à peu près une fois par an, avec cette seule différence que la quantité de sang perdue n'était plus aussi considérable que la première fois. A chaque reprise, le vomissement de sang a été précédé pendant plusieurs jours d'un grand mal de tête, de nausées et de douleur dans l'abdomen. La dernière attaque est arrivée quatre mois avant son admission. Au printemps de 1865, il a été pendant plusieurs semaines dans un hôpital métropolitain pour une hémorrhagic. Peu tlprès avoir quitté cet hôpital, en avril 1865, son ventre commença à enfler et puis ses jambes. Il prit du thé de genêt et la tuméfaction disparut, mais un tnois avant son entrée, elle reparut de nouveau.
A son entrée, le malade était émacié ctblôme, mais les conjonctives étaient blanches. Abdomen considérablement distendu par du liquide péritonéal; Veines des parois abdominales grosses et apparentes plus que de coutume; tnais nulle part de la sensibilité, sauf à la pression sur l'hypochondre droit. On ne pouvait pas sentir le foie, et la matité hépatique, sur la ligne mammaire droite, ne mesurait que 2 pouces et demi, observation qui fut plus tard confirmée après la paracentèse. Langue un peu chargée; constipation; un peu de flatulence après les repas. Appétit bon. Bruit de souffle anémique au-dessus du sternum; matité cardiaque normale. Respirations 20, et aisées; quelques râles crépitants fins à la base des deux poumons. Plus de 1100 grammes d'urine par jour, foncée, mais ne contenant ni albumine ni pigment biliaire. Œdème modéré des deux jambes.
Le traitement consista en purgatifs et en diurétiques et, pendant quelque temps, du bromure de potassium à la dose de 32 centigrammes, trois fois par jour. Régime substantiel, mais pas d'alcooliques. Il y eut d'abord Une amélioration considérable et la circonférence de l'abdomen fut réduite de deux pouces; mais, vers le milieu de septembre, le gonflement reparut de nouveau et, le 28, l'abdomen mesurait 42 pouces, ses téguments étaient tendus et luisants et il n'y avait plus qu'un demi-litre d'urine par jour. Respirations 32, et très-gônées. Le 30 septembre, le malade souffrit beaucoup dans l'abdomen cl, pendant la nuit suivante, il commença à avoir des évacuations alvines contenant beaucoup de sang noir. Le 6 octobre, il y avait encore de la diarrhée
avec selles sanglanles; l'abdoinen mesurait M pouces; les jambes aussi étaient enflées; orlhopnée considérable. On pratiqua la paracentèse et on retira près (le neuf litres d'un liquide clair, couleur paille, alcalin, densité 1012, contenant des chlorures en abondance et de ralbuminc. L'opération apporta un grand soulagement à la respiration; l'hydropisie des jambes diminua; l'urine remonta à 1 litre et le sang disparut des garde-robes. Deux jours, cependant, ne s'étaient pas écoulés, que le gonflement reprenait de nouveau : le 15 octobre rabdomen mesurait 42 pouces, l'œdème pulmonaire s'était étendu, la dyspnée et la toux étaient trés-intenses. Le 21 octobre, les vomissements reparurent : il y avait beaucoup de sang; les garde-robes contenaient aussi du sang. Ces symptômes continuèrent jusqu'au 24 octobre. A cette date, le malade voulut quitter riiôpilal. 11 fut emmené à Egbam, oîi il mourut le môme soir. Ses amis n'autorisèrent pas l'examen du cadavre.
Dans le cas CIX, bien que le foie fût, en réalité, très-atrophié, il parut pendant la vie être augmenté de volume, parce qu'il se trouvait refoulé, en bas par un épanchement de liquide situé entre le diaphragme et la face supérieure du foie.
OBS. CIX. — Foie 'petit, cirrhoiique, refoulé en bas et simulant un cancer. — Ascite et ictère.
Agnès F..., âgée de trente-deux ans, célibataire, couturière, fut admise à l'hôpital Middlesex le 29 mai 1869. Environ un an avant son admission, elle commença à perdre l'appétit, à éprouver de la faiblesse et de la langueur, des douleurs dans l'abdomen et une sensation de plénitude après les repas. Au bout de quatre mois, elle eut, outre ces symptômes, des nausées, des éructations d'un liquide acide et spumeux. Quatre semlaines avant son entrée, un médecin, qu'elle avait fait mander pour unè plaie de l'avant-bras, trouva qu'elle avait une a bydropisie de l'estomac ». D'après le témoignage de ses amis, il y avait peu de doute qu'elle n'eût fait de fréquents excès de spiritueux.
A son entrée, elle était faible et amaigrie ; œdème considérable des extrémités inférieures ; cavité péritonéale distendue par du liquide; circonférence de l'abdomen à l'ombilic, 3G pouces et demi. Veines superllcielles de l'abdomen développées. A la palpation, on sentait distinctement, trois pouces audessous des côtes, sur la ligne mammaire droite, le bord inférieur de ce qui paraissait être un foie induré. Le contact du doigt sur ce point y déterminait toujours de la douleur. Il y avait aussi de la matité à la percussion, sur la ligne mammaire droite, sur une étendue de 4 pouces au-dessus du bord inférieur des côtes. Ictère marqué delà peau et des conjonctives; langue sèche on bas et au milieu; appétit mauvais; soif vive; pas d'effort de vomissements; Ventre libre, les matières contiennent largement de la bile. Pouls à 84, respirations 18. Cœur et poumons paraissant sains. Température normale; pas de frissons ni de transpiration. La malade dort mal; elle a l'air de regarder dans le vide et parfois elle bat la campagne. Densité do l'urine 1023, contenant des uratos et du pigment biliaire en abondance et une faible quantité d'albu-
mine. Pl.aio à la tempe gauche avec des bords œdémateux, et ayant un mauvais aspect; ecchymose à la joue gauche.
A la suite do son admission, la malade continua à empirer. L'ictère diminua, mais l'ascilc augmenl;! jusqu'au 14 juillet, où la circonférence à l'ombilic catit de 45 pouces et demi. Pendant la dernière semaine de juin, elle commença à vomir la nourriture et à souffrir assez vivement dans l'abdomen pour qu'on ait dù lui faire de fréquentes injections sous-cutanées de morphine. Le délire et l'agitation continuèrent et le pouls s'éleva à 120, mais la température était toujours normale. La malade alla en s'affaiblissant graduellement et mourut le 22 juillet.
Autopsie. — Le péritoine contenait nombre de lilresde sérosité claire et jaune, dont une certaine quantité s'était amassée entre le diaphragme et la face supérieure du foie. 11 parut probable que cette disposition existait ainsi durant la vie, car il n'y avait pas d'autre explication possible de ce fait que le foie avait été, à difTércntes reprises, senti à 3 pouces au-dessous des côtes et que cependant il était très-petit, car il ne pesait que lOiO grammes, longueur 9 pouces, largeur 7. C'était un exemple parfait de cirrhose vraie. Rate légèrement grosse, molle et congestionnée. Muqueuse de l'estomac très-congestionnée. Poumons, cœur et reins normaux.
Après l'opération de la paracentèse, le liquide continue souvent à couler par l'ouverture, pendant nombre de jours, elle malade meurt d'épuisement ou par l'invasion d'une péritonite. Dans le cas suivant, la tentative faite pour fermer l'ouverture a paru amener la péritonite. Ces dangers seront évités par l'emploi d'un petit Irocart aplati, au lieu du gros instrument arrondi dont on se sert communément (v, p. 207).
ODS. ex. — Excès alcooliques. — Cirrhose hépalique. — Ascitc. — Paracentèse. — Omerture béante; tentatives pour la fermer suivies de péritonite.
John L..., agent de propriétés, âgé de 47 ans, entra à l'hôpital Middlesex le 30 décembre 1868. Depuis l'âge de 16 ans jusqu'il y a trois ans, il a eu l'habitude de boire, en moyenne, plus d'un quart de litre de spiritueux par jour, sans compter la bière. Il n'a cessé l'abus des spiritueux que parce qu'ils lui faisaient rendre la nourriture. Il eut alors meilleure santé jusqu'au 9 septembre. A cette date, il reçut un coup de pied de cheval dans les parties, à la suite duquel il fut obligé de rester 2 mois et demi à l'hôpital, avec un abcès au scrotum suivi d'érysipèle aux jambes. Quand il fut rétabli, il commença à éprouver de la douleur dans les deux hypochondres, et, trois semaines avant son admission, le ventre se mit à enfler; plus récemment, les jambes aussi furent prises d'enflure.
A son entrée, aspect chétif et blême, veines étoilées sur les joues, mais pas d'ictère conjonctival. Œdème considérable des jambes, du pénis et du scrotum. Quantité de liquide dans le péritoine; circonférence de l'abdomen, 3 pouces au-dessous de l'ombilic, 46 pouces. Le malade se plaint beaucoup d'une scnsa-
ATIIOPIIIE CHRONIQUE. 809
tioii (le coiistriction dans l'abdomen. Veines abdominales développées. Malilé hépatique, 3 pouces 1/4 sur la ligne mammaire droite; pas d'augmentation appréciable du volume de la raie. Langue trop rouge; appétit assez bon; pas de vomissements; intestins réguliers; pouls à 104, faible; signes fournis par le cœur, normaux. Râles sibilants et e.\-piration prolongée aux deux poumons. Trace d'albumine et aussi de pigment biliaire dans l'urine; incontinence presque complète. Deux escharcs au sacrum.
Le malade souffrait tellement de la distension de son ventre que, le janvier, on pratiqua la paracentèse et on retira huit litres de sérosité claire, couleur paille. L'opération fut suivie d'un grand soulagement; mais le liquide continua à couler par l'ouverture en telle quantité que, le 4 janvier, sur le conseil de mon collègue en chirurgie M. Moore, on la ferma à l'aide d'une aiguille et une suture entortillée. Le lendemain matin, le malade se plaignit de nausées et de douleur dans l'abdomen, qui était sensible également. Dans le cours de la journée, il eut de fréquents vomissements et tous les symptômes d'une péritonite aiguë, qui persistèi-ent jusqu'à sa mort, le 5 janvier au soir.
Autopsie. — Plus de six litres de sérosité trouble, floconneuse, dans le péritoine. Vascularité accentuée et lymphe plastique récente, dans le voisinage de la piqûre. Foie petit et complètement caché derrière les côtes, mais trèsdense et pesant près de 2 kilos : exemple typique de cirrhose vraie. Rate adhérente et capsule épaissie. Les deux poumons emphysémateux, congestionnés en arrière, et tubes bronchiques pleins de muco-pus. Côté droit du cœur un peu dilaté. Reins congestionnés, mais, à part cela, sains.
L'observation CXI a présenté ce côté intéressant qu'elle nous a offert un exemple de cirrhose vraie chez un enfant de neuf ans, et aussi que, malgré son âge, le petit malade était adonné à la boisson. Le diagnostic a été embarrassant par ce fait qu'on n'a connu les habitudes de l'enfant qu'après sa mort, que la température s'élevait de temps en temps le soir, qu'il y avait des antécédents de tubercules dans la famille et par une légère crépitation au sommet du poumon gauche, qu'on avait constatée dès l'entrée du malade à l'hôpital. On a argué souvent, de ce que la cirrhose s'observe chez les enfants, que l'affection n'est pas due à l'abus de l'alcool; mais ici, de même que dans un autre cas que j'ai eu récemment à soigner, on a trouvé que ce qui paraissait au premier abord être une exception, n'a fait que confirmer la règle. Il faut signaler également que Wunderlich a observé deux cas typiques de cirrhose chez deux sœurs, âgées de onze et douze ans, qu'une enquête attentive montra être des buveuses de petits verres (1). Gheadle a aussi rapporté récemment un cas de cirrhose extrêmement intense chez un jeune homme de di.xhuit ans qui avait l'habitude de boire de grandes quantités de gin (2). Enfin le docteur Wilks a. eu, il n'y a pas longtemps, dans son service à
(1) Niemeyer, Traite de Palhol. interne, t. I.
(2) Drit. med. Journ., 1871, II, p. 545.
Giiy's Ilospital, une fillette de huit ans atteinte d'atrophie du foie, avec grosses granulations (garni de clous à grosse tête): elle avait été adonnée boisson, prenant jusqu'à un quart de litre de gin par jour (1). Il est possible que la plus grande activité du foie dans les premiers âges de la vie rende cet organe plus susceptible d'être aiïectô par l'alcool que chez les adultes.
OBS. CXI. — Cirrhose vraie chez un garçon de neuf ans, Ascile. — Paracentèse.
Henry N..., âgé de neuf ans, est admis à l'hôpital Saint-Thomas le 5 septembre 1875. Son père est vivant et on bonne santé; sa môre est morte phthisique et plusieurs frères et sœurs sont morts en bas âge. Autant que l'enfant peut l'assurer, il a toujours eu une bonne santé jusque deux mois avant son entrée. Pendant tout le mois de juillet, il a été affecté de mal au cœur et d'efforts pour vomir tous les matins. Le 1" août, on l'avait envoyé au bord de la mer, mais le mal au cœur persista et le ventre commença à enfler. Au bout de seize jours, il retourna chez lui; le malaise cessa alors, mais l'enflure augmenta. Dès le début, il avait maigri et il y avait eu un peu de constipation.
Après la mort de l'enfant, on sut que son père tenait un petit débit de boissons, et que l'enfant avait l'habitude de boire de grandes quantités de vin et d'eau, spécialement entre les repas. Étant même à l'hôpital, il prit des alcoo» liques avec un empressement tout à fait inaccoutumé chez un enfant.
A son entrée, le petit malade était émacié, mais l'abdomen était très-gros, par suite d'épanchement péritonéal : circonférence à l'ombilic, 32 pouces 1/2. Le ventre n'est pas sensible. On ne pouvait pas sentir le bord inférieur du foie; le bord supérieur n'est pas trop haut. La rate est très-grosse. L'extrémité inférieure est de quatre pouces au-dessous des côtes. Pas d'ictère; pas d'œdème des jambes, ni d'albuminurie, pas de signes de syphilis constitutionnelle ; bruits du cœur normaux. Température de temps en temps jusqu'à SS",!. Appétit et sommeil bons. Langue normale.
L'enfant fut d'abord traité par le sirop d'iodure de fer à l'intérieur et des badigeonnages de teinture d'iode sur l'abdomen. Le 8 et le 9 septembre, la température s'éleva, le soir, à SQ^S et 39", 7, mais ordinairement elle était audessous de 37", 7. Le 18 septembre, la circonférence à l'ombilic avait augmenté jusqu'à 34 pouces 1/4. On substitua alors du citrate d'ammoniaque au fer, et on appliqua sur l'abdomen un emplâtre mercuriel, tandis qu'on tenait l'intestin libre. Sous l'influence de ce traitement, l'ascite diminua rapidement et, le 15 octobre, il n'en restait plus trace. La circonférence à l'ombilic n'était plus que de vingt-quatre pouces, et, sauf que la rate restait grosse et que la faiblesse persistait, l'enfant semblait bien. On le traita alors par l'iodure de potassium et le fer, la digitale et l'huile de foie de morue. Une ou deux fois il eut mal au cœur le matin, et, le 24 octobre, le ventre sembla grossir de nouveau : la circonférence était de 25 pouces 1/2. A partir de ce moment, l'enflure augmenta rapidement : le 10 novendu'e, la circonférence était de
(1) Dr Hilton Faggc, Gmj's Hosp. Rep., 1875, 3» sér., t. XX.
34 pouces 1/2; langue sèche et rouge. Bile dans l'urine. Digitale etiodure de potassium, avec évacuants, sans effet. Le 12 novembre, circonférence 37 pouces 1/2; téguments de l'abdomen lisses et luisants. Pouls à 120; respirations 60, embarrassées. On relira par la paracentèse près do huit litres d'une sérosité claire, couleur paille, et on prescrivit au malade des pilules bleues, do la squille et de la digitale, ainsi que des diurétiques salins. Le liquide se reforma rapidement et, le 24 novembre, la circonférence était de trente-huit pouces; douleur dans l'abdomen et vomissements de temps en temps; œdème considérable des jambes; dyspnée et prostration extrêmes. Deuxième paracentèse : huit litres de liquide, soulagement temporaire. Le lendemain, le malade se plaint d'une vive douleur dans l'abdomen et de nausées; l'abdomen 80 remplissait de nouveau. A sept heures du soir, plus de connaissance, et à onze heures vingt, mort.
Autopsie. — Près de 3 litres et demi de liquide ascitique opaque, contenant quelques flocons de lymphe. Péritoine généralement très-injecté. Le grand épiploon forme une masse adhérente aux intestins adjacents; mésentère épaissi et œdémateux. Pas de tubercule. Foie petit; il pesait 610 grammes, le poids normal à cet âge étant de 900 grammes; la surface externe présentait le caractère typique « aspect garni de clous à grosse tête » de la cirrhose; nombreuses petites proéminences, irrégulières, jaunâtres, séparées par des dépressions gris-violacé. Tissu très-dur, résistant et ressemblant à du cuir. A la coupe, on voit des îlots jaunâtres de tissu glandulaire entourés de bandes fibreuses. La vésicule contenait de la bile normale. Rate grosse, pesant 280 grammes, rouge foncé, ferme. Muqueuse de l'estomac épaissie, profondément injectée, et avec beaucoup de mucus visqueux adhérent. Partie inférieure de l'iléon congestionnée. Plaques de Peyer et glandes solitaires du gros intestin un peu augmentées de volume. Reins gros et congestionnés, mais tissu normal. Cœur et poumons normaux, sauf un peu de congestion hypostatique des deux poumons et de petites ecchymoses dans le tissu sous-pleural.
Les deux foies que je vous présente maintenant, me paraissent rendre compte de certaines différences d'opinion qui existent encore relativement à la pathologie de la cirrhose. L'un a été pris sur un sujet dont je vous ai retracé riiisloire et que je vous ai présenté comme un bon exemple de cirrhose vraie (obs. CIV), l'autre sur un sujet dont je vais, tout à l'heure, vous rapporter le cas (obs. CXII).
D'un côté, il est établi que, dans la cirrhose, il y a augmentation du tissu fibreux, résultant d'un processus inflammatoire chronique, et que le tissu glandulaire s'atrophie par la pression qu'exerce sur lui ce tissu fibreux, ou par suite de la transformation des cellules glandulaires en fibres cellules; tandis que, d'un autre côté, on prétend que le tissu glandulaire est simplement atrophié, et que le tissu fibreux n'est pas absolument, mais relativement augmenté. La première opinion est soutenue par le D' Budd dans son ouvrage sur les Maladies du Foie (1), et
(1) 3o éd., p. 130.
l;i (loniièrc a ûlc mise on avant par le lîeale (1) et adoptée par Sir Tiioinas Watson, dans la dernière édition (la 5") de ses Leçons classiques. Une troisième catégorie d'auteurs, parmi lesquels on peut citer Forster, croient qu'il y a deux formes de cirrhose granuleuse, l'une dans laquelle le tissu fibreux est augmenté et l'autre dans laquelle il ne l'est pas, et c'est là l'opinion que je vous ai déjà exposée (v, pp. 2813, 292). Dans l'un de ces deux foies, le tissu est extrêmement dense et l'élément fibreux paraît considérablement augmenté, non-seulement à l'œil nu, mais au microscope. Dans le second foie, au contraire, bien que l'atrophie soit extrême, si bien que le poids de l'organe n'est ([u'un peu plus de la moitié du premier, le tissu est exirèmemeat mou et friable, et il ne paraît pas, soit à l'œil nu, soit au microscope, que l'élément fibreux y soit augmenté. Si l'augmentation de la densité et l'augmentation apparente du tissu fibreux, dans le premier cas, étaient dues à la disparition d'une portion de l'élément glandulaire, il serait difficile d'expliquer pourquoi, dans le second cas, bien que l'atrophie soit plus prononcée que dans le premier, la consistance de l'organe est moindre qu'à l'état normal, et il n'y a pas augmentation apparente de l'élément fibreux. Les deux malades qui sont en question ici, ont présenté, durant leur vie, les phénomènes ordinaires d'obstruction porte qu'on rencontre dans la cirrhose; mais il y avait entre eux cette différence, c'est que le malade dont le foie contenait le plus de tissu fibreux dense, avait été adonné à l'intempérance, tandis qu'il n'y avait pas de pareils antécédents chez le second. Je ne puis vous fournir d'éclaircissement sur l'étiologie de la maladie chez ce dernier, mais l'absence d'excès alcooliques, qu'on rencontre presque toujours dans le cas de foie cirrhotique avec tissu fibreux dense, m'a paru digne d'être notée.
ODS. GXII. — Pas d'excès alcooliques antérieurs. — Symptômes d'obstruction porte. — Foie mou, atrophié, granuleux. — Fausse cirrhose.
Marie 0.,âgée de soixante-huit ans, fut admise ù l'hôpital Middlesex, le 1" avril 18G7. Sa santé a été toujours bonne, sauf à l'âge de quarante-cinq ans; elle a été obligée de garder le lit six semaines pour ce qu'elle a cru être une fièvre rhumatismale. Depuis, elle n'a eu ni dyspepsie, ni palpitations ; elle a toujours été sobre. Sa maladie actuelle a commencé, six semaines avant l'entrée à l'hôpital, par des vomissements et de la diarrhée : tout ce qu'elle prenait, elle le rendait dans l'espace de dix minutes. Ces symptômes persistèrent, et au bout de trois semaines, la malade r(!marqua, pour la première fois, qu'elle était légèrement iclérique, et, vers la mème,époquc, elle rendit par le ragin une grande quantité de sang.
A son entrée, la malade est maigre et très-iaihle; arc sénile très-marqué.
(1) Archives ot Medicine, t. I, p. 125.
ATUOPlllE CHRONIQUE. 313
ictère prononcé de la peau, des conjonctives et de l'urine. Pouls ù 108, Irèsirré"-ulier; pulsation visible d'un grand nombre d'artères, qu'on sentait rigides et to°rtucuses; impulsion du cœur forte et irrégulière, matilé cardiaque légèrement augmentée, mais pas de bruit de souffle appréciable. Respirations 28, un peu pénibles. Gros râles humides à la base des deux poumons. Abdomen considérablement distendu et tympanitique, mesurant 33 pouces de circonférence à l'ombilic; veines sous-cutanées de l'abdomen normales. Œdème considérable des deux extrémités inférieures, mais pas d'albuminurie. Langue humide et blanche. Les garde-robes rendues après l'entrée à l'hôpital étaient brun foncé et contenaient de la bile en abondance.
Le 6 avril, les vomissements et la diarrhée ont cessé, mais il y a des signes assez manifestes d'épanchemcnt péritonéal; les veines sous-cutanées de l'abdomen sont un peu grosses; circonférence à l'ombilic, 35 pouces, mais elle n'a jamais dépassé ce chiffre.
A partir de ce moment, la malade a toujours été très-bas, mais sans que l'abdomen augmentât de volume, et sans qu'il se produisit aucune autre modification jusqu'au 30 avril. Alors les vomissements reparurent, mais non la diarrhée. Plus du tout d'appétit, langue sèche et brune ; la malade décline de plus en plus et succombe le 13 mai, après avoir été vingt-quatre heures sans connaissance.
A l'autopsie, on trouve les deux reins contractés et granuleux, avec de nombreux kystes dans la substance corticale. Hypertrophie considérable du ventricule sauche du cœur et athérome de l'aorte, mais valvules saines. Poumons légèrement emphysémateux, sauf cela, à l'état normal. Environ 4 litres et demi de sérosité claire, couleur paille, dans le péritoine. Les intestins étaient épaissis (par suite de macération), et il y avait une légère ecchymose à la muqueuse ducœcum; mais, à part cela, ils étaient à l'état normal. Volume de la rate ordinaire. Petite tumeur fibreuse dans l'utérus, sans autre altération.
Foie extrêmement petit, ne pesant que 720 grammes et mesurant 7 pouces 75 de gauche à droite, et 5 pouces 5 d'avant en arrière dans le lobe droit et 4,75 dans le gauche. La capsule n'était pas du tout épaissie et n'était pas adhérente; mais la surface externe était grossièrement nodulée et granuleuse, exactement comme dans la cirrhose. Tout le pourtour de l'organe, et particulièrement en avant, avait l'air de flotter par suite de la résorption complète du tissu glandulaire entre les deux faces supérieure et inférieure. Au bord antérieur du lobe droit, ce cercle de raréfaction atteignait presque un pouce de largeur. A la coupe, l'élément fibreux ne paraissait pas augmenté, au contraire, la consistance de l'organe était extrêmement molle. La surface de la coupe avait une coloration brun-jaunâtre et l'aspect grossièrement granuleux, par suite de l'agglomération des lobules en petites masses ; contour des lobules mal défini ; au microscope, on trouve quantité de cellules glandulaires, mais chargées d'huile; pas de leucine ni de tyrosine. Le cercle raréfié présentait à la coupe un aspect gris, lisse, et était constitué en grande partie par du tissu fibrillaire et des vaisseaux, avec, par-ci, par-là, quelques cellules glandulaires vides; sur ce cercle, faisaient saillie quelques nodules isolés, gros conune des pois, de tissu hépatique brun-jaunâtre.
L'observation CXIII est un cas (ratrophio chronique du foie par périhépatite. L'aspect de l'organe était semblable à ce qu'on voit souvent dans la syphilis constitutionnelle, bien que rien n'indiquât positivement que le malade eût eu la syphilis. Le foie était très-petit; il n'y avait cependant pas d'indice d'obstruction porte. Mais chez un autre malade, dont j'ai fait l'autopsie il y a quelques années, il y avait un semblable état du foie, avec une ascite considérable et la rate pesait 760 grammes ; pendant les trois jours qui précédèrent sa mort, il y eut d'abondantes évacuations par le haut et par le bas, avec beaucoup de sang dans les matières vomies et dans les garde-robes.
OBS, CXIII. — Ah'ophie chronique du foie par péri-hépatite. Ulcère simple de l'estomac.
Le foie et l'estomac que je vous présente, furent pris par moi sur le cadavre d'une femme âgée de quarante-quatre ans, qui mourut, il y a déjà quelques années à l'hôpital Middlesex dans le service du docteur Thompson. Elle fut admise le 19 mars et mourut le 15 avril 1861. Six mois avant son entrée, elle commença à maigrir, à avoir des nausées et à perdre l'appétit; six semaines avant son admission, parurent des vomissements et de la douleur après le repas. Les symptômes constatés pendant le séjour de la malade â l'hôpital furent une grande émacialion, de la sensibilité dans la région du foie, dont la matité, sur la ligne mammaire droite, mesurait moins de deux pouces, de la douleur et des vomissements après le repas, et de la constipation. Pas d'ictère, pas d'aseite et pas d'albuminurie; bruits du cœur normaux.
Le foie pesait 860 grammes; il était très-petit, 9 pouces dans sa plus grande longueur, 6 pouces dans le sens antéro-postérieur et 2 pouces maximum d'épaisseur. Capsule épaissie et fixée au diaphragme et aux côtes par de nombreuses bandes fibreuses, longues et fines. Face externe marquée par des dépressions étendues, semblables à des cicatrices; on trouva, répandues à travers sa substance, de nombreuses gommes fibroïdes, fermes, grosses comme des pois, et constituées par du tissu fibrillaire avec de la matière huileuse et granuleuse. Le tissu glandulaire qui restait paraissait normal. L'extrémité pylorique de l'estomac était épaissie et rélrécie par d'apparentes cicatrices d'anciens ulcères. A deux pouces du pylore se trouvait un ulcère récent, presqu'aussi large qu'une pièce de 50 centimes. Rate non volumineuse, dégénérescence cireuse des roins au début. (Quelques petites plaques de pneumonie lobulairc récente dans les deux poumons; base du poumon droit fixée au diaphragme par des adhérences solides. On ne put découvrir de cicatrices ni sur la vulve, ni aux aines, ni sur les tibias.
Dans l'observation CXIV, l'atrophie du foie parut être consécutive à une affection thoraciquc (1).
(1) Voyez aussi le cas de Marie T.,., rapporté dans la leçon XII.
OBS. CXIV. — Bronchite et dilatation des bronches. — Affections des valvules aorliqiies. — Atrophie du foie. — Ascite considérable.
],R foie que je vous présente n'a guère plus de la moitié de son volume normal; il pesait 950 grammes seulemeat. Sa face externe est finement granuleuse; elle est marquée de nombreuses petites dépressions, correspondant au centre des lobules. La capsule est très-épaissie en bieu des points et était adhérente aux parties environnantes, et il y ayait augmentation du tissu fibreux dans l'intérieur de l'organe. .'Vvant de l'immerger dans l'alcool, la surface de la coupe présentait l'aspect d'une muscade.
Ce foie fut pris sur un sujet âgé do quarante ans, qui avait été dans cet hôpital (Middlesex), une première fois, du 27 juin au 16 juillet 1860, et, une seconde fois, du 13 novembre 1860, jusqu'à sa mort, le 5 janvier 1861. Il il prenait habituellement des spiritueux, mais pas avec excès. Sa maladie commença, environ un an avant sa mort, par de la toux, de la dyspnée, et autres signes de bronchite. Au bout de trois mois, ses jambes enflèrent d'abord, et puis le ventre également; mais au moment de sa première entrée à l'hôpital, l'hydropisie des jambes était comparativement légère, bien que l'abdomen fût considérablement distendu par l'ascite. Le malade se plaignait beaucoup d'avoir mal au-dessous des côtes droites; la matité hépatique était diminuée. Il n'y avait pas d'albuminurie, mais on constatait un bruit de souffle systolique, à la base du cœur.
Après la mort, on trouva les tubes bronchiques très-épaissis, et dilatés; en une foule de points, le tissu pulmonaire était dans un état de dégénération fibroïde. Le poumon droit était adhérent, et inséparable de la paroi thoracique. Cavités droites du cœur dilatées; insuffisance des valvules aortiques. Deux des valves étaient réunies en une, et toutes étaient fortement athéromateuses.
Le cas suivant a été publié par moi, il y a quelques années, dans les Pathological Transactions, t. VII, p. 238. C'est un exemple intéressant d'atrophie chronique du foie, avec concomitance de rate très-grosse et de leucocythémie. Bien que l'organe ait été décrit, dans le temps, comme se trouvant « dans une phase avancée de cirrhose », les adhérences solides du foie, de l'épiploon et de la rate, la capsule épaissie de la rate, et l'oblitération du canal cystique, tout indiquait que la cause probable de l'atrophie était une péritonite chronique. Il n'y avait pas d'antécédents d'intempérance. Toutefois, la circonstance remarquable qui me fait vous relater ce cas, c'est qu'à quatre reprises différentes on retira de l'abdomen par la paracentèse de grandes quantités de liquide et que la malade vécut encore près de deux ans, sans que le liquide se reproduisît.
OBS. CXV. — Atrophie chronique du foie et ascite. — Paracentèse. — Pas de reproduction du liquide après la quatrième ponction. — Augmentation de volume de la rate et leucocijthémie. — Mort par ulcération de la bouche et nécrose w,axillaire et vertébrale.
Il s'agit dans ce cas d'une femme, qui était née, et qui avait toujours ha-
bilé à Londres. Elle avait des habitudes sobres, et était Irês-délicale. Ses règles ne parurent pas avant l'âge de vingt ans et au bout de onze ans de mariage elle n'avait eu ni enfants ni fausse eouebe. En 1850, étant âgée de trente et un ans, elle remarqua, pour ] a première fois, une grosseur au-des.sous des côtes droites, mais elle ne s'en trouva guère gônée, jusqu'à la fin de 1853, où tout le ventre se mit à grossir, et, le 12 avril 1854 elle fut admise à l'Hôpital des Femmes, Soho square, dans le service du docteur Tanner.
Elle éprouvait alors des symptômes d'affection hépatique et d'ascite, et mesurait 43 pouces 3/4 à la circonférence, et 18 1/2 du cartilage xyplioïde au pubis. Pendant son séjour à l'hôpital, elle fut traitée par l'iodure de potassium, les frictions mercurielles et les purgatifs, et l'abdomen fut ponctionné quatre fois. Le 17 avril, on retira environ 10 litres de liquide clair, le 19 mai 11 litres, le 16 juin 12 litres, et le 7 juillet 11 litres passés, en tout, plus de 44 litres. Après la quatrième ponction, l'abdomen ne se remplit plus, et la malade quitta l'hôpital considérablement améliorée dans son état général et avec l'abdomen d'un volume normal.
L'ascitenereparutpas, mais, quelques mois après, la malade commença à se plaindre d'une ulcération de la bouche et de la gorge, donnant un écoulement très-fétide. Plusieurs de ses dents tombèrent, et en octobre 1865, une portion des lames alvéolaires du maxillaire inférieur s'exfolièrent. Elle eut aussi plusieurs fortes atteintes d'épistaxis, et de saignement des gencives. Le 12 mars 1856, elle entra dans mon service. Elle était alors extrêmement faible, et obligée de garder le lit. Elle avait une vaste ulcération dans la gorge et le long du bord des gencives, mais la voix était naturelle. Elle assura qu'elle n'avait jamais eu la syphilis, ni pris de mercure à l'intérieur. Tout le côté gauche de l'abdomen était rempli par une tumeur solide, s'étendant en avant jusqu'à 2 pouces et demi en dedans de l'ombilic, mais il n'y a pas d'ascite; la matité hépatique est diminuée, elle n'excède pas 2 pouces et demi sur la ligne mammaire droite.
L'ulcération de la bouche a gagné rapidement; d'autres dents et d'autres fragments osseux du maxillaire inférieur se sont détachés; le corps d'une des vertèbres cervicales se trouve dénude; et la dysphagie était si grande qu'à la lin même les liquides étaient rejetés par les narines.
Après la mort, on trouva un peu moins d'un demi-litre de sérosité claire dans la cavité abdominale; l'épiploon était solidement adhérent à la paroi abdominale. Le foie était très-pelit et ne pesait pas tout à fait 1000 grammes. La surface externe était solidement adhérente aux parties environnantes et l'on constata que l'organe se trouvait dans « une phase avancée de cirrhose». 11 y avait de la bile dans les conduits biliaires ainsi que dans les intestins, mais pas dans la vésicule. Canal cystique oblitéré; les vaisseaux et le canal hépalhique, dans la scissure porte, passaient à travers une masse de tissu fibreux résistant. Vésicule biliaire affaissée. Sa muqueuse est complètement blanche et incrustée de petits fragments de matière terreuse dont quelquesuns étaient très-adhérents. Cette substance était composée surtout de carbonate de chaux ; elle faisait effervescence avec les acides et l'examen microscopique montra qu'elle consistait en particules cristallines arrondies, de vo-
lumc variable, depuis 1/400 de pouce jusqu'à un degré presque infini de petitesse; quelques-unes paraissaient être des cristaux aciculés, s'irradiant et unis parleur centre (voyez fig. 36).
La rate pesait 1900 grammes ol mesurait 11 pouces 8/4 sur /i- Sa capsule était très-épaissie, indurée et adhérente aux parties environnantes ; tissu splénique résistant, de couleur brun-rouge;\tre, et parsemé de nombreux points plus clairs, semblables à des grains de sagou. Le sang pris dans toutes les
Fig. 36. — Pelilcs masses cristallines de carbonates de cliaiix adliô- Fi;,'. 37. Aspect du sans? examine au microscope dans rentes à la vésicule biliaire dans l'observation CXV. Grossissement 400 diamètres,
l'observation CXV. Grossissement 180 diamètres.
parties du corps présentait les apparences décrites par Virchow dans les cas de leucocythémie. Il y avait une grande augmentation des corpuscules blancs qui par l'addition d'acide acétique faible, montrant un noyau simple, double ou quadruple. Quelques-uns de ces noyaux étaient en foriTie de croissant et un grand nombre d'entre eux paraissaient déprimés au centre comme de petits corpuscules rouges. Quelques cellules, outre les noyaux, contenaient un petit nombre de petits globules huileux, et il y avait aussi une quantité considérable de matière granuleuse libre et de globules huileux. Les corpuscules rouges montraient une tendance inaccoutumée à s'agglomérer comme dans certains cas de leucocythémie (voir fig. 37.) Cœur, poumons et reins normaux.
