PSEUDO-ICTÈRE

Tout d'abord, il faut que vous soyez tout à fait certains que vous avez affaire à l'ictère, avant de chercher à en pénétrer la cause. D'une façon générale, vous n'éprouverez pas grande difficulté pour le diagnostic : vous n'aurez qu'à regarder le malade pour savoir de quoi il s'agit. Il y a cependant certains états qu'on peut prendre aisément pour les formes les plus légères de l'ictère, et il faut absolument que vous soyez fixés sur ces causes d'erreur.

1° Il y a le teint jaune verdâtre présenté par les chloro-anémiques, et qui est dû à un état morbide du sang. On le distingue par :

a. La blancheur perlée des conjonctives et la pâleur des lèvres et de la langue;

b. D'autres symptômes d'anémie, tels qu'un pouls faible, un bruit de souffle au cou, un bruit de souffle systolique à la base du cœur, sans autre signe d'affection cardiaque;

c. Chez les femmes, l'aménorrhée, ou quelque autre signe de troubles du côté de l'utérus;

d. L'absence de pigment biliaire dans l'urine.

2° Il existe un aspect particulier de la peau, aspect cireux, ou jaune grisâtre, ou jaune limon, qui caractérise la présence de quelque affection organique interne, et spécialement le cancer. On le distingue de l'ictère par:

a. L'absence de teinte jaune des conjonctives;

b. L'absence de pigment biliaire dans l'urine ;

c. La présence d'autres symptômes ou signes locaux d'affection viscérale, ou, dans le cas de cancer, de la cachexie cancéreuse.

3° Une teinte jaune terreux se rencontre assez souvent chez les individus qui ont été longtemps ou souvent atteints des fièvres intermittentes, et parfois aussi chez ceux qui ont été empoisonnés par le plomb ou qui sont affectés de rein granuleux. Cet état se reconnaîtra par :

a. L'absence de toute teinte jaune des conjonctives;

b. L'absence de pigment biliaire dans l'urine;

c. Les antécédents de fièvre intermittente ou de séjour dans des régions à fièvres endémiques;

d. L'intoxication saturnine, avec le liséré bleu gingival, ou des atteintes antérieures de colique de plomb ou de paralysie saturnine;

e. Les autres symptômes du rein granuleux, savoir : urine abondante et de faible densité, contenant de temps en temps un peu d'albumine, l'hypertrophie du ventricule gauche du cœur indépendante d'aff'ection valVulairC) artères saillanteS) etc.

4" Une teinte jaunâtre des Conjonctives peut être produite par de la graisse sous-conjonctivale. On la distingue par ces circonstances :

320 ICTÈRK.

a. L.a toinle jiiune n'ost pas uniforme ;

b. L'absence d'ictère de la peau et de piiïment biliaire dans l'urine. 5° Dans un i^rand nombre des cas qu'on a décrits sous le nom d'iclère

des nouveau-nés, la teinte jaune qui se produit le 3" ou le 4" jour après la naissance, n'est pas due à de l'ictère, mais simplement à des modifications survenues dans l'état du sang de la peau byperhémiée, la rougeur intense des nouveau-nés se transformant, comme font les contusions, à travers les nuances du jaune, en la couleur chair caractéristique (1). Toutefois, les jeunes enfants peuvent être affectés d'ictère vrai, ainsi que je vous le montrerai tout à l'heure. Le pseudo-ictère en diffère par : 0. La coloration normale des conjonctives;

b. L'absence de pigment biliaire dans l'urine;

c. L'alfaiblissement graduel et la disparition de la teinte jaunâtre au bout de peu de jours;

d. L'enfant se porte très-bien et a le ventre libre.

0" On ne confondra guère la maladie d'Addison avec l'ictère; elle se distingue de ce dernier par :

a. La coloration plus foncée ou plus terreuse en général, et plus sombre en certains points, tels que la face, le cou, les mains, l'aréole des seins, l'aisselle, le pénis, le scrotum, etc. ;

b. La présence d'autres symptômes de la maladie d'Addison, et particulièrement l'existence d'une anémie extrême et de vomissements;

c. La blancheur des conjonctives;

d. L'absence de pigment biliaire dans l'urine.

7° Les personnes qui ont longtemps habité les pays chauds, ou exposées ordinairement au soleil, peuvent avoir un teint bronzé de la face qui diffère de l'ictère en ce que :

a. La peau de la poitrine et des autres parties du corps a sa teinte normale;

b. Les conjonctives sont blanches ;

c. Il n'y a pas de pigment biliaire dans l'urine.

8» D'autres pigments sont susceptibles de communiquer à l'urine une coloration qu'on peut confondre avec celle du pigment biliaire ; ainsi, par exemple, ceux qu'on observe fréquemment dans des maladies qui entravent la fonction respiratoire. Mais on peut toujours reconnaître le pigment biliaire par ce fait que l'urine tache le linge en jaune, et mieux encore en traitant ce liquide par l'acide nitrique. Si vous versez un peu d'urine contenant du pigment biliaire sur une assiette blanche ou sur une feuille de papier à écrire et si vous laissez tomber dessus une goutte ou deux d'acide nitrique, vous verrez se produire immédiatement autour du

(1) West, Maladies des enfants, trad. française de ArchainbauU.

point OÙ est tonibô l'acide, un jeu de couleurs passant du brun au jaune sale par le vert, le bleu, le violet et le rouge (1).

9» Enfin ceux d'entre vous qui entreront au service de l'Etat ne doivent pas oublier que l'ictère a été simulé avec succès par des soldats ou des marins désireux d'obtenir un congé. La teinte jaune de la peau a été simulée en la badigeonnant avec une infusion de safran, de curcuma, de rhubarbe, de fleurs de genêt ou de suie, tandis qu'on rehaussait la couleur de l'urine en prenant de la rhubarbe ou de la santonine (2). Mais dans l'ictère simulé, vous trouverez que :

a. Les conjonctives sont blanches ;

b. Le pigment biliaire ne peut être découvert dans l'urine par l'acide nitrique ;

c. Le savon et l'eau, ou mieux encore une solution faible de chlorure de chaux enlèveront la couleur jaune de la peau;

d. Si l'urine est colorée par l'usage de la santonine à l'intérieur, elle deviendra rouge sang sous l'influence des alcalis caustiques ou de leurs carbonates.

Je désire maintenant attirer votre attention sur :

Certains phénomènes et symptômes qui accompagnent l'ictère quelle que soit sa pathogénie.

L Localisaiion et intensité de Viclère. — La plupart des organes et des tissus s'imprègnent de pigment biliaire. C'est d'abord dans le sang que ce dernier s'accumule, et c'est ainsi que la teinte jaune pénètre dans tous les points du corps traversés par le sang, même le cerveau, les os et le fœtus dans la matrice. Les muqueuses cependant ne sont que légèrement colorées, bien que la langue soit souvent nettement jaune. Le tissu du cerveau et de la moelle ne s'imprègne réellement pas de pigment biliaire: la teinte jaune qu'il présente à la coupe est due à l'exsudation de sérum ictérique par les extrémités des vaisseaux sectionnés. Enfin, même dans les cas d'ictère intense, il est remarquable de voir, étant donné ce que nous savons des lois de la difl'usion osmotique, que les humeurs de l'œil ainsi que le cristallin ne sont pas pénétrés par le pigment biliaire :

(1) D'après Frcrichs, ceUe réaction peut échouer si le pigment biliaire a subi quelque transformation dans l'urine, et cela dans des cas où les autres symptômes de l'ictère sont indiscutables. Lorsque cela arrive, l'urine est; à un moment, d'une couleur brune ou rouge brun, et devient rouge par l'addition d'acide nitrique; à un autre moment, elle est d'un rouge intense, qui se change, par l'acide nitrique, en un rouge sombre bleuâtre (Op. cit., trad. franç., 2° éd., p. 103). J'ai fait la môme remarque dans des cas rares, où l'ictère résultait d'une intoxication du sang, et j'ai souvent constaté que l'urine présentait ces caractères dans des cas où il n'y avait pas d'ictère, mais un trouble évident dans les fonctions ou dans la structure du foie.

(2) Gavin, On Feitjncd ami Ficlilious Diseases, 184(5, p. 389.

WJRCHISON-CYR. . 21

quelques observateurs y ont bien sif-iialé une teinte jaune, mais c'était certainoincnt exceptionnel (1).

L'intensité de l'ictère varie dans les diiïérents tissus de l'organisme. Quand l'ictère dépend d'une obstrnction du canal cbolédoque, le foie luimême est l'organe le plus profondément coloré, il présente souvent une teinte olive foncé; mais lorsqu'il n'y a pas obstacle au cours de la bile dans l'intestin, le foie peut n'être pas plus empreint de pigment que les autres organes.

Après le foie, c'est la peau qui devient le plus jaune; mais avant qu'elle ne soit envahie, on observe déjcà ordinairement une teinte jaune sur les conjonctives. II faut qu'il y ait, pour ainsi dire, une certaine concentration de pigment biliaire pour que la peau se colore en jaune ; de sorte que dans les cas plus légers, ou plus passagers, il peut arriver que les conjonctives seules soient affectées.

La coloration de la peau varie du jaune soufre pâle ou jaune limon, jusqu'à la teinte bronze ou olive en passant par le jaune citron. La teinte varie suivant la cause et la durée de la maladie. Quand la cause est une obstruction des voies biliaires, la coloration est d'abord légère et augmente d'intensité à mesure que la maladie se prolonge. Quand l'ictère est indépendant d'une obstruction dans le cours de la bile, la coloration est rarement très-intense, à quelque moment que ce soit, et cependant ce sont là souvent les cas les plus sérieux. L'ictère présente parfois une teinte verdâtre ou presque noire, ce qui tient à ce que le pigment biliaire qui est résorbé est altéré et foncé, ou à ce que la face était déjà livide par suite d'une artérialisatîon imparfaite du sang, la coloration verte résultant du mélange du bleu de la lividité avec la teinte jaune normale de l'ictère; dans tous les cas, le pronostic est défavorable. La coloration varie aussi avec l'âge, la constitution et la proportion de graisse contenue dans l'organisme.

Elle est plus intense chez les gens âgés, chez les gens ridés, chez ceux qui ont le teint foncé, que chez les individus au teint clair, jeunes, et gras. Chez la même personne, également, la cause restant identique, la teinte variera d'un jour à l'autre suivant le régime, la quantité de bile sécrétée par le foie et la rapidité avec laquelle elle est transformée dans le sang, et l'activité des intestins et des reins. Enfin, il est important de se rappeler, en vue du traitement, que la coloration de la peau persiste souvent pendant quelque temps après que la cause de l'ictère a été écartée, et que dès lors on peut en hâter la disparition par les diurétiques et les bains chauds.

2° Les sécrétions sont teintées de pigment biliaire, mais les unes plus

(1) Voyez Moxon, The Lancet, 1873, t. I, p. 130.

que d'autres. Ainsi, l'urine, qui est l'émouctoire principal du pigment biliaire dans l'ictère, prend une couleur jaune safran, brun verdatre,ou noir brunâtre, suivant la quantité de pigmeut qu'elle renferme. L'urine devient ordinairement jaune avant qu'il y ait la moindre coloration à la peau ni même aux conjonctives, et il peut arriver, quand la cause de l'ictère est passagère, que tout le pigment soit éliminé par l'urine sans qu'aucune coloration se manifeste à la peau. D'un autre côté, quand une fois la peau devient jaune, elle peut rester ainsi pendant quelque temps après que la cause de l'ictère a été écartée, et après que le pigment biliaire a complètement ou presque complètement disparu de l'urine. On aégalemeiit trouvé des acides biliaires dansl'urinede certains ictériques, mais si le cas est de quelque durée, ils disparaissent ordininairement.

Les précipités qui se forment dans les urines ictériques contiennent souvent des granulations anguleuses de pigment noir brunâtre, de même que de l'épithélium rénal et des cylindres urinaires. Les cylindres sans albuminurie sont, d'après le docteur James Finlayson (1), extrêmement communs, et paraissent dus à l'ictère lui-même et non à des maladies spéciales qui les produiraient.

D'autres sécrétions, dans l'ictère, contiennent aussi bien que l'urine du pigment biliaire.

Les glandes de la peau éliminent ordinairement le pigment, et parfois en quantité telle, que le linge en est teint en jaune; mais la proportion qui s'élimine par cette voie est faible, comparée à celle qui passe par les reins.

Le docteur Bright (2) et autres ont rapporté des cas où la sécrétion des glandes mammaires était imprégnée de pigment biliaire; mais les cas de ce genre ne sont pas communs. Heberden, de son côté, a vu une femme atteinte d'ictère intense, allaiter son enfant pendant six semaines sans lui donner sa maladie, ni sans troubler la santé du nourrisson. On a signalé des cas encore plus rares, où la salive ou les larmes étaient pareillement affectées. Il est assez remarquable toutefois que, malgré l'opinion contraire de Fourcroy (3) et du docteur Osborne, de Dublin (4), le pigment biliaire ne soit pas éliminé, dans les cas d'ictère, par la muqueuse des voies respiratoires ou du tube digestif. Cette question a une certaine importance pratique, car si ces muqueuses se comportaient autrement, les garde-robes pourraient contenir du pigment biliaire,

(1) Brit. and For. med.-chir. Rev., janvier 1876. — Voir aussi un article du même auteur dans le Glasgow med. Jouni., janvier 1874, et un travail de Nothnagel sur cette question des cylindres urinaires dans l'ictère. Deulch. Arch. fur klin. Med., Band XII. (N. D. T.)

(2) Gii'ys Hosp. Rep., 1» sér. I, p. 623; et Budd, op. cit., 3» éd., p. 470.

(3) Frerichs, op. cit., p. 108.

(4) Dublin Joum. of med., février 1853.

324 ICTÈIIE.

même dans les cas où il y a obstruction complète de la vésicule biliaire. Mais lorsqu'une de ces muqueuses se trouve enflammée et détermine une exsudation albumineuse ou fibrineuse du sang, ces sécrétions altérées peuvent contenir du pigment biliaire. Ainsi, quand la pneunomie coexiste avec l'ictère, il y a souvent du pigment biliaire dans les crachats, ce qui tient à des modifications du pigment sanguin et indépendamment de la bile. On peut môme, dans les cas d'ictère, découvrir du pigment biliaire dans les exsudais inflammatoires, de même que dans la sérosité d'un vésicatoire, avant qu'il soit appréciable soit sur la peau, soit dans l'urine. La même observation doit vraisemblablement s'appliquer à ces cas rares où on a trouvé la salive jaune. Dans les cas si souvent cités de Huxham (1) et de Budd (2), il y avait une salivation mercurielle : or, dans cette condition, la salive n'est pas normale et contient beaucoup d'albumine.

3" Les personnes ictériques accusent assez fréquemment un goût amer. Quelquefois, ce phénomène parait dù à des éructations de matières bilieuses venant de l'estomac; mais lorsque les voies biliaires sont obstruées, cette explication n'est plus possible. Cela dénote alors la présence dans le sang des acides biliaires, car le pigment biliaire n'a pas de goût, tandis que l'acide taurocholique est extrêmement amer. Un fait qui montre que ce goût amer n'est pas dù à la présence de pigment biliaire dans le sang, c'est que les personnes qui ont un simple trouble du foie sans ictère s'en plaignent constamment.

4° Troubles de la digestion. — Les principaux troubles digestifs résultant de l'absence de bile dans les intestins, sont la flatulence, la constipation et une altération des garde-robes. La bile possède un puissant pouvoir antiseptique ; aussi, quand elle vient à manquer, les matières contenues dans l'intestin se décomposent, des gaz s'accumulent dans l'intestin et déterminent une distension tympanique de l'abdomen, et les matières fécales acquièrent une odeur putride. C'est aussi à cause de l'absence de pigment biliaire que les matières présentent une coloration marron grisâtre ou argileuse. La bile paraît être aussi le stimulant naturel de l'action péristaltique de l'intestin : aussi, lorsqu'elle manque, y a-t-il ordinairement constipation. D'autre part, les matières fécales putrides agissent quelquefois sur l'intestin comme un irritant et déterminent de la diarrhée. La putridité et la décoloration des matières, ainsi que la constipation, ne s'observent que dans les cas où il y a obstruction complète des voies biliaires. Lorsque les conduits sont libres ou que l'obstruction est incomplète, et que la bile pénètre encore dans

(1) Cpera physico-medica, t. III, p. 12.

(2) Budd, op. cit., p. 469.

SYiMPTOMATOLOGIIÎ GÉNÉRALE DE L'ICTÈRE. 3"25

l'iiUestin, les matières peuvent n'être que peu altérées et leur évacuation se l'aire régulièrement.

Quand la bile ne pénètre pas dans l'intestin, la digestion de la graisse est entravée. Les ictériques n'aiment pas la graisse et ne l'assimilent pas, les parties grasses des aliments se trouvant éliminées avec les garde-robes. Le même phénomène se produit encore plus remarquablement quand il y a également obstacle à la pénétration de la sécrétion pancréatique dans l'intestin; mais Bright et Owen Rees (1) ont montré que dans la plupart des cas d'ictère opiniâtre, quand il y a obstruction complète des voies biliaires, on peut découvrir dans les matières fécales une quantité inaccoutumée de graisse. Dans l'obstruction prolongée des voies biliaires, il y a aussi, comme l'ont montré le docteur Wickham Legg (2) et von Wittich, un arrêt complet de la fonction glycogénique du foie, ce qui expliquerait en partie l'émaciation qui se produit en pareille circonstance. Il résulte donc que dans tous les cas d'ictère par obstruction biliaire, la nutrition générale est en souffrance. L'émaciation peut être lente, mais elle est ordinairement progressive, jusqu'à ce que le tissu adipeux ait disparu de l'économie, et alors le poids du corps peut rester stationnaire. On a rapporté, il est vrai, des cas où des malades ont vécu pendant plusieurs années avec de l'ictère et où il y a eu relativement peu de dépérissement; mais ces cas sont exceptionnels.

5° Le priiril dans l'ictère, sans aucune éruption à la peau, est souvent un symptôme très-rebelle et désolant. Il précède parfois l'ictère, et c'est aussi un symptôme ordinaire de trouble hépatique non accompagné d'ictère. Graves a vu une fois le prurit précéder l'ictère de dix jours, et une autre fois de deux mois : dans les deux cas, il cessa dès l'apparition de l'ictère. Plus ordinairement on le constate tout d'abord au début de l'ictère (observ. CXXVII); quelquefois il va et vient, et d'autres fois, il persiste tant que dure l'ictère, plus intense ordinairement la nuit, au point d'empêcher de dormir. Vous avez en ce moment l'occasion de constater chez William M. à quel degré ce symptôme peut tourmenter les malades (obs. CXXVII). Cet homme a été affecté d'ictère par obstruction du canal cholédoque datant déjà d'un certain nombre de mois, et a souffert tout le temps de démangeaisons intenses qui, malgré l'opium, malgré les injections sous-cutanées de morphine et les calmants de toute espèce, lui ont fait passer de bien tristes nuits. Le bicarbonate de potasse est le seul médicament qui ait paru le soulager. On observe rarement le prurit dans l'ictère indépendant d'obstruction des voies biliaires. On ignore quel est l'élément de la bile qui provoque ce prurit; mais de ce qu'il précède parfois l'ictère et qu'il se présente

(1) Guy's llosp. Rep. lo sér., t. I, p. 610, 1836.

(2) Barlhol. Uosp. Hep., t. IX, 1873; et Drit. mecl. Journ. Aug. 26, 1876.

souvtMit dans des troubles hôpaliques indépendants de l'ictère, on pourrait conclure qu'il n'est pas délerininé par le pii,nnent biliaire.

0° Erupiions cutanées. — L'urticaire, le lichen et autres éruptions cutanées, et quelquefois des furoncles et des anthrax, se manifestent parfois en connexion avec l'ictère. Graves (1) rapporte huit à neuf cas de personnes atteintes de rhumatisme aigu qui devinrent subitement ictériqucs par complication d'hépatite (congestion du foie) et où l'ictère fat suivi d'urticaire. Je n'ai pas observé par moi-même une semblable séquence de maladie, bien qu'un malade actuellement dans mon service (voir leçon XI) ait été atteint d'une congestion hépatique avec ictère, laquelle se manifesta peu après qu'il fût rétabli d'une attaque de rhumatisme aigu avec péricardite. Dans ce cas, je n'ai pas constaté d'urticaire.

Il faut que j'attire maintenant votre attention sur un état morbide très-remarquable de la peau, nommé vililigoïdea ou xanlhelasma, qu'on observe de temps en temps lié à l'ictère, et que je vous ai signalé dans une leçon précédente (p. 255). Cet état a été décrit pour la première fois par les D" Addison et Sir William Gull, dans un mémoire qui leur est commun, et publié dans les Gui/s Hospital Reports (2). Depuis, de nombreux exemples intéressants de cette maladie ont été, dans ces dernières années, présentés à la Pathological Society (3). La maladie se présente sous deux formes, soit seule, soit combinée. Dans l'une (vitiligoïdea plana), la peau des paupières, de la paume des mains et de la face palmaire des doigts, ainsi que la muqueuse des gencives, présentent des plaques opaques, blanches, dont la surface et les bords sont légèrement élevés et contrastent fortement avec les parties jaunes — ou rouges pour les gencives — environnantes. Ces plaques ne sont pas du tout indurées, mais la sensibilité y est augmentée; en examinant attentivement l'épiderme qui les recouvre, on constate qu'il est sain et que l'aspect présenté par ces plaques est dû à un dépôt huileux dans la substance du derme, très-abondant dans le voisinage des follicules pileux (voyez p. 259). L'autre forme {vitiligoïdea tiiberosa) consiste en tubercules éparpillés, de volume divers, quelques-uns aussi larges qu'un pois, avec des papules brillantes et décolorées. Les plus gros tubercules sont tendus et luisants, et ressemblent assez à du molluscum; mais quand on les pique, il n'en sort que du sang, et, au microscope, on constate qu'ils consistent en un dépôt fibreux dur, formé dans

(1) Clinique inédicale. Trad. Jaccoud, t. I, p. 571, (ij.

(2) Guy'sUosp. Rep. 2" sér., t. VU, 1851, p. 265.

(3) Le Pavy en a également rapporté un cas dans les Proceedings of tlie Royal med. and chir. Soc, 12 juin 1866. Voyez aussi un mémoire de Hutchinson, dans les Med.-chir. Transact., 1871,1. LIV, p. 171.

la peau, ot infiltré d'un liquide opalin contenant des granulations «graisseuses. Ils sont de couleur jaunâtre fortement teintée de rose; on y voit quelques capillaires veineux qui se ramifient à la surface, et ils sont accompagnés d'un degré modéré d'irritation, de sorte que leur pointe paraît souvent rouge et enflammée. Ils sont très-nombreux à la face et aux oreilles, à la face interne de l'avant-bras, et surtout autour des épaules et des genoux, où ils sont souvent confluents. Je vous ai déjà fait remarquer que le xanthelasma peut se présenter dans l'ictère rebelle, presque sans cause, et qu'on l'observe aussi en dehors de l'ictère (1).

1" La température du corps dans l'ictère par obstruction des voies biliaires, est ordinairement, pourvu qu'il n'y ait pas une cause concomitante de fièvre, légèrement au-dessous de la normale; cet abaissement est dû à la diminution d'activité des processus chimiques dont le foie est le siège.

8° Lenteur du pouls. — Un résultat ordinaire de l'ictère non fébrile, c'est le ralentissement de l'action du cœur et la diminution de la tension artérielle. Le pouls peut tomber à 50, à 40 et même à 20, quelquefois aussi, il est irrégulier. Cette lenteur du pouls se constate surtout quand le malade est couché ; s'il se tient debout, la circulation s'accélère; elle est aussi activée lorsque à l'ictère vient se joindre un appareil fébrile : mais quand c'est la fièvre qui précède, le pouls tombe naturellement dès qu'apparaît l'ictère. Par suite, dans l'ictère, il faut moins compter sur la fréquence du pouls, comme indice de fièvre, que dans les cii'constances ordinaires et il faut se fier principalement à la température. La lenteur du pouls n'est pas un symptôme invariable dans l'ictère; elle est surtout habituelle dans l'ictère simple ou catarrhal, bien qu'elle ne soit pas limitée à cette forme. On ne sait pas encore bien pourquoi elle existe dans certains cas et manque dans d'autres. L'explication naturelle serait qu'elle est produite par un des éléments de la bile qui n'existe pas dans le sang dans tous les cas d'ictère. Certaines expériences de Rohrig (2), celles de Wickham Legg (3), de Feltz et Ritter (de Nancy) (4), ont montré que les sels à acides biliaires exercent une action spécifique paralysante sur les ganglions du cœur €t ralentissent son action, tandis' que le pigment biliaire ne produit pas

(1) Il est cligne de remarque que, dans au moins doux cas, on a observé une semblable éruption en dehors de tout ictère; mais il y avait eu diabète, et ce fait prend un intérêt considérable eu égard à la part importante qu'a le foie dans la pathologie du diabète. (Voyez Addison et Gull, dans les Gm|/'.s Hosp. Rep., 2<! sér. t. II, p. 268; etBristowe, dans les Palliol. Transact., t. XVII, p. 411.)

(2) Arch. fùr Heilkunde, Aug., 1863, p. 385.

(3) Proceed. Roy. Soc, 1876, n» 169.

(4) The Lancet, juin 24, 1876.

un pareil eiïet. La lenteur ilu pouls, dans l'ictère, peut donc indiquer la présence dans le san- d'acidos biliaires non transformés, bien qu'on ait objecté à cela qu'on ne peut, dans (juclque Tonne d'ictère (jue ce soit, trouver d'acides biliaires dans l'urine, malgré leur ditTusibilité. J'ajouterai que j'ai vu maintes fois le pouls tomber à 3G ou à 40 dans des cas de troubles hépatiques sans ictère.

0° Ilémorrhagies . — Dims ions les cas où l'ictère persiste un longtemps, le sang s'appauvrit par une diminution dans la proportion des globules rouges et de la fibrine : il en résulte une tendance aux hémorrhagies des muqueuses. Dans les cas d'ictère de longue durée, par obstruction mécanique, d'abondantes hémorrhagies stomacale ou intestinale sont plus d'une fois la cause immédiate de la mort. Cette disposition aux hémorrhagies, il est vrai, s'observe particulièrement en concomitance avec des symptômes cérébraux et autres signes indiquant une intoxication du sang, dans des cas d'ictère où il n'y a pas obstruction des voies biliaires; mais on la rencontre aussi dans des cas d'ictère mécanique de longue durée, où le tissu glandulaire de l'organe a en grande partie disparu. J'ai déjà attiré votre attention (pp. 272 et 288) sur la fréquence des hémorrhagies dans des cas d'atrophie aiguë et de cirrhose du foie, où le cours de la bile dans l'intestin est libre.

10" Afjfaiblissemenl général et anémie. — L'amoindrissement de la nutrition et l'appauvrissement du sang, amènent ordinairement un état général d'aflaiblissement et d'épuisement, auxquels viennent s'ajouter de l'hypochondrie et de l'irritabilité. Quand la durée se prolonge, le nombre des globules rouges diminue considérablement, et par suite il y a de l'anémie.

11° Xanthopsis ou vision en jaune. — Dans quelques cas d'ictère, tous les objets blancs paraissent jaunes au malade. Ce symptôme est extrêmement rare; Frerichs et d'autres observateurs expérimentés ne l'ont jamais rencontré. On ne s'accorde pas complètement sur le mode de production de cette vision en jaune. Si les humeurs de l'œil s'imprégnaient de pigment biliaire, on devrait constater la vision en jaune dans tous les cas d'ictère; mais je vous ai déjà dit que, même dans l'ictère intense, la règle est que ces humeurs, de môme que le cristallin, ne sont pas envahies par la bile. Dans plusieurs cas de xanthopsis. Sir Thomas Watson a constaté une distension des vaisseaux de la conjonctive, et il cite un cas du D'' Elliotson où la vision en jaune était limitée à un œil couvert de vaisseaux variqueux; il en conclut que c'est seulement quand les vaisseaux de l'œil sont assez gros pour laisser passer les globules sanguins, que le pigment sanguin peut les traverser pour aller teindre les humeurs de l'œil (1). Maintenant vous vous rappellerez que William M.

(I) Lectures on the Principles ani Pract. of Physic, 5o éd., t. II, p. 677.

(obs. CXXVII) nous a présenté un développement considérable des vaisseaux de la conjonctive, et qu'il a pendant peu de temps vu les objets en jaune; mais que, bien que la xanthopsis n'ait pas duré longtemps, l'augmentation de volume des vaisseaux a persisté. Le fait que la vision en jaune présente souvent un caractère intermittent sans qu'il se produise de modification dans l'ictère, qu'elle manque souvent quand il y a un ictère intense de la cornée et des autres tissus de l'œil (Frerichs), et cet autre fait qu'on l'a constatée dans le typhus fever sans qu'il y eût ictère, et qu'on l'a trouvée associée à d'autres troubles de la vision, tels que la nyctalopie, l'ont fait regarder par beaucoup d'auteurs comme un symptôme purement nerveux. L'ophtbalmoscope est probablement à même d'éclaircir les doutes qui existent au sujet de ce curieux symptôme. Il ne faut pas oublier qu'on observe parfois la vision en jaune après l'usage de la santonine; ce phénomène se dissipe d'ailleurs aussitôt que la matière colorante est éliminée du sang par les reins. Il serait intéressant de savoir si la santonine pénètre dans les humeurs de l'œil.

12" On voit parfois survenir dans l'ictère des Symptômes cérébraux tels que du délire aigu, de la stupeur, du coma, des convulsions, des tremblements musculaires, des soubresauts, de la carphologie, la paralysie des sphincters, la sécheresse et la coloration brune de la langue, et autres signes de Vélal lypho'icle. On les rencontre le plus fréquemment dans les cas où il n'y a pas obstruction des voies biliaires, mais ils peuvent aussi se présenter dans des cas d'obstruction déjà ancienne, alors que la totalité ou la plus grande partie du tissu glandulaire a été détruite. On a différemment expliqué leur pathogénie. Dans des cas exceptionnels, ils sont dus à l'inflammation de la partie supérieure des méninges cérébrales ; mais on ne trouve généralement, après la mort, aucune lésion du cerveau ou de ses membranes qui les explique. Ils doivent donc être l'effet de quelque altération du sang. On les attribue communément a. l'empoisonnement du sang par la bile, et on a fait beaucoup d'expériences sur les animaux pour montrer que la bile, ou les acides biliaires (1), sont un poison mortel. Que des chiens meurent à la suite d'injection dans leur tissu cellulaire de bile d'autres chiens, cela n'a rien d'extraordinaire, et s'explique autrement, qu'en admettant que les principes essentiels de la bile sont un poison. L'injection de mucus, provenant d'un autre chien, produirait probablement un résultat semblable, et toute bile contient du mucus.

Frerichs et d'autres observateurs ont injecté de la bile pure, dépourviie de mucus, dans les grosses veines d'un chien, sans voir survenir de symptômes cérébraux ou de suites fâcheuses, sauf que la mort a été

(1) Voyez, par exemple, ILirlcy, On Jaimdice, p. 3'J.

déterminée dans quelques cas par l'entrée de l'air dans les veines (1). L'opération a même été maintes fois répétée sur le même animal, sans déterminer de trouble durable. Mais il n'est guère nécessaire, pour éclaircir la question, d'avoir recours aux expériences sur les animaux, car dans toute ces expériences, il y a des causes d'erreur. Vous avez pu vous convaincre surabondamment dans les salles que le sang et les tissus de l'organisme peuvent, chez l'homme, être saturés de bile pendant des mois — je pourrais ajouter : et pendant des années — sans qu'il on résulte de symptômes cérébraux. Ceux qui ont suivi le cas de William M. (obs. CXXVII), qui a été affecté pendant nombre de mois d'occlusion permanente des voies biliaires, croii'ont difficilement que la bile ou quelqu'un de ses principes soit un poison mortel.

Un médecin américain, le docteur Austin Flintjim., a essayé de montrer que, dans l'ictère, les symptômes cérébraux sont dus à la rétention de la cholestérine dans le sang, qu'il a désignée sous le nom de choleslérémie. La cholestérine est une matière grasse cristalline et un des constituants de cette substance complexe qui s'appelle la bile. Le docteur Flint la considère comme un produit excrémentitiel du tissu nerveux, dont l'élimination hors de l'organisme est une des fonctions du foie (2). Arrivée dans l'intestin, la cholestérine se transforme, d'après lui, en slercorine ; aussi ne la trouve-t-on pas dans les fœces, mais quand elle est retenue dans le sang, il croit qu'elle agit comme un poison, de même que l'urée. Mais si la non-exci'étion de tous les éléments de la bile ne donne pas lieu à des symptômes cérébraux, on comprend difficilement comment ces symptômes pourraient résulter de la rétention de la cholestérine seule. Dans les cas, par exemple, d'occlusion permanente du canal cholédoque, la cholestérine ne passe pas du foie dans l'intestin, elle ne s'accumule pas dans les voies biliaires, et elle ne produit pas de symptômes cérébraux si elle est retenue dans le sang. On a en outre rapporté des cas d'occlusion permanente du canal cholédoque, suivie d'une destruction presque complète du tissu glandulaire du foie, et où, par suite, cet organe était incapable d'éliminer aucun des éléments de la bile qui pouvaient se trouver préformés dans le sang, et où cependant l'on n'a pas constaté de symptômes cérébraux. C'est sur ces cas que s'est appuyé le docteur Budd pour prétendre que, lorsque des symptômes cérébraux surviennent dans l'ictère, ils sont dus à quelque substance particulièrement nocive qui se développe, jmr suite de décomposition, dans la substance glandulaire du foie (3). On n'a cependant jamais rencontré cette substance nocive.

(1) Frericlis, loc. cit.

(2) American Journ. of med. scicn., octobre 1862; et Recherches expérim. sur une nouvelle fonction du foie, Paris, 18lîH.

(il) Diseuses of liver, 3o éd., p. 270, 475.

Les symptômes cérébraux observés clans l'ictère ressemblent à ceux produits par nombre de poisons du sang connus, mais le principe toxique est, dans ce cas, plus probablement engendré dans le sang et dans les tissus en général, que dans le foie en particulier. Le foie n'est pas simplement un organe excréteur : il exerce certainement une influence importante sur les métamorphoses de la matière qui se passent dans le sang et dans les tissus, et bien que la nature précise de ces changements ne soit pas suffisamment connue, il y a lieu de croire que le foie joue un certain rôle dans la production de l'urée et de l'acide urique. Quand, par exemple, les fonctions du foie sont arrêtées, il en résulte que l'urée n'est pas élaborée, mais il se produit des substances telles que la leucine et la tyrosine, et peut-être d'autres que nous ne connaissons encore qu'imparfaitement, qui sont par leur composition intermédiaires entre l'urée et la protéine (v. p. 271); tandis que les matériaux qui devraient être éliminés de l'organisme sous forme d'urée et d'acide urique s'accumulent dans le sang. Dans l'atrophie jaune aiguë et dans la fièvre jaune des tropiques, l'apparition des symptômes cérébraux est marquée par une diminution extraordinaire de l'urée dans l'urine. La pathogénie des symptômes cérébraux dans l'ictère est probablement très-analogue à ce qu'est la pathogénie de l'état typhoïde dans les maladies en général, telle que j'ai essayé précédemment de vous la montrer (1). Mais nous aurons l'occasion de revenir sur cette question, quand nous aurons étudié la théorie de l'ictère.

THÉORIE WE li'ICTÈRE

Tous les cas d'ictère peuvent être rangés dans une des deux catégories suivantes :

1° Cas dans lesquels il y a obstacle mécanique au passage de la bile dans le duodénum, et où par suite la bile est retenue dans les voies biliaires, et de là, absorbée dans le sang.

2» Cas où il n'y a pas obstacle au cours de la bile hors du foie.

Ces deux formes d'ictère ont été depuis longtemps reconnues ; mais on a considérablement différé et on diffère encore d'opinion quant au mode de production de l'ictère dans la seconde catégorie de cas, et cependant ce sont peut-être ceux qu'on rencontre le plus fréquemment dans la pratique.

Lorsqu'il existe quelque obstruction au cours de la bile à travers le canal hépatique ou le cholédoque, la façon dont l'ictère se produit est assez claire. Les conduits biliaires et la vésicule se remplissent de bile

(1) Voyez : Résumé d'une leçon clinique sur la pathologie et le traitement de l'état typhoïde dans différentes maladies, Drit. med. Journ., 4. janvier 18G8.

qui est résorbée dans le sang par les lynnpliafiques et les veines. Ce fait a été sui'fisamment démontré au commencement de ce siècle par les expériences du docteur Saundors (1) qui depuis ont été confirmées par d'autres observateurs. Si on applique une ligature sur le canal hépatique d'un chien et qu'on tue l'animal au bout de deux heures, on voit que les lymphatiques des parois des voies biliaires, qui sont très-nombreux, sont distendus par un liquide jaune. Le contenu du canal tboracique est également jaune, et de même les ganglions lymphati(iues environnants. Chez les malades qui succombent avec une obstruction des voies biliaires, on trouve souvent aussi de la bile dans les lymphatiques du foie. D'autre part, le sérum sanguin pris dans la veine hépatique deux heures après la ligature du canal hépatique chez le chien, contient beaucoup plus de pigment biliaire que le sérum de la veine jugulaire (2). Cette plus grande proportion de pigment biliaire dans le sang des veines hépatiques que dans le sang de la circulation générale, montre que la bile, dans les cas d'obstruction de la vésicule, peut être aussi absorbée directement par les veines. A la vérité, comme nous allons le voir, il y a lieu de croire que même quand il n'y a pas d'obstruction, la bile passe d'une façon incessante de la vésicule et des voies biliaires dans la circulation, en vertu de la loi de la diiïusion des liquides à travers les membranes animales. Dans les circonstances ordinaires, il n'en résulte pas de l'ictère, parce que la bile est tout de suite transformée dans le sang, et qu'elle influence à son tour les métamorphoses des autres substances dont les produits sont éliminés par l'urine. Mais lorsqu'il y a distension des voies biliaires par suite d'obstruction, l'étendue de la surface par où se fait la diffusion et la pression qu'elle subit, se trouvent augmentées et il en résulte qu'il pénètre dans le sang plus de bile qu'il n'en peut transformer pour être éliminée par l'urine. Même dans les cas d'obstruction, cependant, l'intensité de l'ictère ou la quantité débile non transformée qui se trouve accumulée dans le sang, variera avec la quantité de bile sécrétée par le foie, la rapidité avec laquelle elle est éliminée par les reins et l'activité des oxydations dont le sang est le milieu.

Mais, dans une forte proportion de cas, il n'y a pas obstacle mécanique à l'issue de la bile hors du foie, et dès lors l'explication de l'ictère est moins aisée. Boerhaave et Morgagni ont, il y a longtemps, émis l'idée que dans ces cas l'ictère était le résultat d'un arrêt dans la sécrétion biliaire. Ils prétendaient que le foie a pour fonction simplement de séparer les éléments de la bile qui se trouvent déjà formés dans le sang, et

(1) Treatise on the Structure, economy and diseases oj theLiver,and on Dde ami Biliani concrétions, 3" éd. 1803.

(2) Le Dr W. Legs assure qu'il a répôle récemment cette expérience sur un cnien, sans succès, Saint-Darlhol. IIosp. Rep., t. IX, 1873.

que lorsqu'une circonstance quelconque vient empêcher cette fonction (.lu loie, le sang retient les matériaux de la bile, et il en résulte l'ictère. Bien que cette opinion ait été vigoureusement combattue chez nous, au commencement de ce siècle, par le docteur Saunders qui soutenait « que dans quelque cas d'ictère que ce soit, la bile doit être sécrétée et transportée dans les vaisseaux sanguins » (1), elle est aujourd'hui généralement adoptée. Aiusi, le docteur Budd dit dans son livre : « Dans ces cas, l'explication la plus plausible des faits, c'est que le pigment biliaire existe dans le sang, et que par suite du défaut d'action des cellules glandulaires, il ne passe pas dans le foie comme cela devrait être » (2). Toutefois, il faut ajouter que le docteur Budd fait une exception spéciale pour ce qui concerne les acides biliaires (3). « Les plus habiles chimistes, dit-il, qui ont analysé récemment le sang de la veine porte n'ont pu y découvrir les acides biliaires et en ont conclu que eux au moins sont formés dans le foie » (4). Cette opinion d'après laquelle le foie fabrique les acides biliaires tandis qu'il excrète simplement le pigment biliaire, est également adoptée par le docteur Harley dans son essai sur l'ictère (5).

Il me semble cependant qu'on peut faire de graves objections à cette théorie en vertu de laquelle le pigment biliaire se forme dans le sang et est simplement excrété par le foie. En voici quelques-unes :

1" Bien que le pigment biliaire paraisse provenir des matières colorantes contenues dans le sang et qu'il puisse être produit par le sang

(1) Op. cit., p. 107.

(2) Op. cit., p. 468.

(3) La bile est une substance très-complexe. Voici sa composition d'après Gorup-Besancz :

Eau 822.7 à 908.1

Matière solide 177.3 à 91.3

Sels à acides biliaires 107.9 à 56.5

Graisse et cholestérine 47.3 à 30.9

Mucus et pigment 23.9 à 14.5

Cendres 10.8 à 6.3

On a trouvé dans la bile deux acides qui ont- été désignés par Lehmann sous le nom d'acide taurocholique et gl>'Cocholique. D'après ce chimiste, ces acides sont formés par la copulation de l'acide cliolique avec la taurine d'un côté et la glycine (sucre de gélatine) de l'autre, et ils se trouvent dans la bile à l'état de combinaison avec la soude comme base. La composition de l'acide glycocholique est C^CR^a^zO», et celle de l'acide taurocholique est C2gH43AzO''S. On a trouvé deux modifications du pigment biliaire, savoir un pigment brun nommé cholépyrrhine, bilifulvine ou bilirubine, et un pigment vert nommé biliverdine. La cholépyrrhine est susceptible de se transformer en bîliverdine. On sait peu de chose de la nature chimique de ces substances : ce sont probablement d'autres modifications de la matière pigmentaire résultant, aussi bien que celles que j'ai mentionnées, de Li transformation ou de l'oxydation d'une substance nrimitive (\o\pz aussi leçon XIV.) ' ^ ^

(4) Op. cit., pp. 40, 467.

(5) Jaundice, ils Palhologij and Treatment. London. 1863.

SOUS rinfltience d'agents chimiques et môme se manifester dans des extravasations sous forme de produit pathologique (l),on n'a pas encore montré d'une façon satisfaisante que le pigment biliaire existe, comme tel, préforiné dans le sang chez les sujets non atteints d'ictère. Frerichs le conteste d'ailleurs formellement. Lehmann, qui a étudié avec un grand soin les modifications subies par le sang dans son passage à travers le foie, n'a jamais pu trouver la matière colorante de la bile dans le sang de la veine porte, et il en conclut qu'elle doit être formée dans le foie, aussi bien que les acides biliaires (2). On a obtenu un résultat semblable avec le sang de l'artère hépatique. Il est évident que si le pigment biliaire existe réellement dans le sang à l'état physiologique, la quantité doit en être très-petite; et si l'on se rappelle que la quantité de bile formée dans le foie est d'environ un litre par jour, et que cependant l'ictère n'est pas un état normal, il paraît impossible que tout le pigment biliaire sécrété par le foie puisse être formé dans le sang; et il n'est pas probable qu'une partie se produise dans le sang et l'autre dans le foie.

2° La découvez'te par quelques observateurs d'une petite quantité de pigment biliaire dans du sang qui paraissait normal, ne prouve pas qu'il avait été formé dans le sang, car on peut admettre qu'il avait été produit par le foie et qu'il y avait été résorbé. Il est probable, en vérité, comme je vais essayer de vous le démontrer, que le pigment biliaire est constamment résorbé par le sang et qu'il se modifie soit pendant l'acte de la résorption, soit immédiatement après. S'il en est ainsi, il se peut parfaitement qu'il en reste dans le sang quelques particules non modifiées sans que cela suffise pour déterminer un ictère manifeste.

3° Si les matières constituantes de la bile étaient formées dans le sang, un ictère intense devrait être la conséquence immédiate de l'extirpation du foie chez les animaux inférieurs, de même que l'urée s'accumule dans le sang après l'ablation des reins. Mais il n'en est nullement ainsi, et Millier, Kunde, Lehmann et Moleschott ont k maintes reprises extirpé le foie chez les grenouilles, sans trouver trace soit d'acides biliaires ou de matière colorante de la bile dans le sang, l'urine ou le tissu musculaire (3).

4° Il arrive souvent que par l'effet de diverses maladies, telles que la dégénérescence graisseuse ou cireuse, le cancer, la cirrhose, le tissu

(1) Voyez Virchow, Palhol. celluL, trad. par P. Picard; et Kuhne, Lehrbuch der physiologischen Cliemie, Leipzig, 1866, p. 98. Les analyses des pigments biliaires communiquées à la Société Royale par le Thudichum, tendent à montrer qu'ils n'ont pas de relation avec l'Iiématine, comme on le supposait auparavant. {Proceed. Roy. Soc. 1867, t. XVI, p. 220.)

(2) Physiolog. Cliemist,, D' Day's. translat-. t, II, p. 87.

(3) Carpenter's Human Physiology, 7"' éd., p. 434.

i^landulaire soit en grande partie ou entièrement détruit; il ne se sécrète alors plus de bile, et cependant il n'y a pas toujours d'ictère. Haspel a rapporté plusieui's cas de ce genre, où la vésicule après la mort ne contenait plus qu'un peu de mucus blanchâtre (1). Frericlis relate également un cas de dégénérescence graisseuse du foie où le contenu des intestins était décoloré, la vésicule vide et les voies biliaires tapissées d'un mucus grisâtre, et malgré cela la peau avait la pâleur de la craie et l'urine ne contenait pas de pigment biliaire (2). Le docteur Budd a fait de semblables observations dans des cas de dégénérescence cireuse ou cancéreuse du foie (3); j'ai moi-même observé plusieurs cas de même nature. Si la bile se forme dans le sang en circulation, il est difficile d'expliquer ce qu'elle devient dans ces cas.

Ces considérations rendent très-douteux qu'on puisse attribuer avec raison n'importe quelle forme d'ictère à la suppression des fonctions du foie. Il reste donc à examiner si l'on peut trouver une explication satisfaisante de ces cas d'ictère où il n'y a pas obstacle au passage de la bile du foie dans le duodénum.

Le professeur Frerichs a proposé une solution pour cette difficulté. Suivant cet observateur distingué, une grande proportion des acides biliaires incolores formés dans le foie est puisée directement par le sang dans les veines hépatiques ou bien est prise dans l'intestin. Dans les circonstances ordinaires, ces acides biliaires s'oxydent et contribuent à la formation de la grande quantité de taurine qu'on trouve à l'état normal dans les poumons, ainsi que des pigments éliminés par l'urine; mais ces métamorphoses normales sont susceptibles de subir des intermittences sous l'influence des agents nerveux ou des poisons du sang, et alors les acides biliaires n'étant pas suffisamment oxydés, sont convertis en pigment biliaire dans le sang et il en résulte de l'ictère (4). Cette opinion s'appuie sur deux expériences qui tendent à prouver : 1° qu'on peut obtenir artihciellement le pigment biliaire à l'aide des acides biliaires, par l'action de l'acide sulfurique concentré, et 2° que les acides biliaires incolores, injectés dans les veines d'un chien, se convertissent dans le sang de cet animal en pigment biliaire. Ces données expérimentales, aussi bien que les conclusions qu'on en a tirées, sont encore fort discutées. Elles ont été combattues par Kuhne (5), Hoppe, Harley (6), etc., mais

(1) Maladies de l'Algérie, t. I, p. Î262.

(2) Op. cit., éd. Iraiiç., p. 79.

(3) Op. cit., pp. 329, 411.

(•i) Op. cit., p. 79.

(5) Virchow's Archiv., t. XIV, ïeplembre 1858, et Beale's, Archives of Medicinc, t. I, p. 3-i2.

{&) Pathologij and Trealment ofJaundice, 1863.

appuyées par Stacdeler (1), Neukomm, Folwarczny, Rùlirig (2), etc. On a prétendu d'un côté (|uc les acides biliaires, dans ces expériences, sont décomposés dans le sang, et d'un autre côté que de quehiue manière qu'ils arrivent dans le sang ils sont éliminés par les reins sans subir de décomposition. La plupart des observateurs semblent s'accorder avec Frerichs, et son opinion est confirmée par cette circonstance qu'on ne retrouve dans l'urine mille partie de cette quantité d'acides biliaires sécrétés par le foie et ensuite résorbés. Mais il importe peu de trancher la question pour expliquer les cas d'ictère où il n'y a pas obstacle au cours de la bile et hors du foie, d'autant plus qu'il y a de bonnes raisons pour admettre que non-seulement dans l'ictère, mais même à l'état physiologique, une portion du pigment biliaire, aussi bien que des acides biliaires formés dans le foie, est résorbée dans le sang (3).

1° La quantité de pigment biliaire éliminée par les garde-robes n'est qu'une fraction de la quantité qui est sécrétée par le foie (4). Voici ce que dit le docteur Carpenter à propos des principes constituants de la bile (5) : « Plus on descend dans le tube intestinal, et moins on en rencontre » ; il dit encore : « Une partie de la quantité de bile qui est versée dans le canal intestinal est certainement résorbée, ses principes constituants étant destinés à être oxydés et à être éliminés, pour la plupart, par les voies respiratoires ; et c'est probablement de cette portion résorbée de la bile que provient le soufre de l'urine. » D'après Bence Jones également : «La matière colorante de la bile subit des modifications dans l'intestin, et, à l'état physiologique, une partie est entraînée dans le sang et les tissus, et finalement est éliminée sous forme de matière colorante de l'urine » (6). C'est la connaissance de cette circonstance qui donne la seule explication satisfaisante de la différence remarquable d'opinion qui existe dans le monde médical, relativement au mercure et autres substances qui sont censés exercer une action spécifique sur le foie, en y activant la sécrétion de labile. Le praticien donne une prise de calomel, constate dans les garde-robes une augmentation de la bile, et en conclut que le foie a été stimulé, que sa sécrétion a augmenté; mais alors vient le physiologiste, qui lie le canal cholédoque, pratique une fistule à la vésicule biliaire et qui, après avoir à son tour admi-

(1) Voyez ma préface à la traduction anglaise de Frerichs, pp. 15 et 16.

(2) Arcliiv. fur lleilkunde, aug. 1863, p. 385.

(3) 11 peut paraître improbable que le foie sécrète à l'aide du sang de la veine porte un principe qui doit ensuite être absorbé par les branches du même vaisseau. Mais on a peut-être trop aisément supposé, d'après le calibre comparativement gros de la veine porte, qu'elle fournit tous les matériaux de la bile. (V. XIV» leçon.)

(4) Le lecteur trouvera de plus amples explications sur ce sujet dans les Leçom Crooniennes de l'auteur sur les Troubles fonctionnels du foie. (V. leçon XIV.)

(5) Carpenter's Principles of Human Pliysiologij, 5" éd., pp. 102, 353, 374.

(6) Saint-George's Hospilal Reports, t. I, p. 102.

nistrc le calomel, trouve que lii quaulité de l)ile qui s'écoule par la fistule n'est nullement augmentée, et même est diminuée (1). Le mei'cure et les purgatifs de la même catégorie produisent des selles bilieuses, probablement en irritant la partie supérieure de l'intestin et en balayant la bile avant qu'elle ait eu le temps d'être absorbée. Certains aliments produiront souvent le même effet. Le calomel est d'une utilité incontestable dans la congestion du foie; mais s'il agissait, comme on le prétend généralement, en stimulant le foie et augmentant sa sécrétion, il faudrait s'attendre à voir, sous son influence, la congestion augmenter plutôt que diminuer. Il est possible, toutefois, que l'irritation du duodénum par les purgatifs se propage à la vésicule et l'excite à se contracter, et alors l'évacuation de la vésicule pourrait expliquer en partie l'augmentation de la quantité de bile dans les selles.

2° D'après ce que nous savons de la diffusion des fluides à travers les membranes animales, on comprend que la bile ne puisse rester longtemps en contact avec la muqueuse de la vésicule, des voies biliaires et de l'intestin, sans qu'il en passe dans le sang une portion (comprenant le pigment dissous). En réalité, il s'établit, entre le liquide contenu dans l'intestin et le sang, un courant incessant, dont on ignorait l'existence jusqu'à ces dernières années, et dont on s'occupe trop peu même maintenant (2). « On sait actuellement, dit le docteur Parkes dans ses Leçons gulstoniennes sur le processus fébrile, qu'il existe, à des degrés divers, un courant incessant de fluide entre le sang et le canal alimentaire, ainsi qu'une résorption aussi rapide. La quantité de fluide qui circule ainsi et est absorbée dans les vingt-quatre heures est presque incroyable, et constitue par elle-même une circulation secondaire ou intermédiaire,, dont Harvey n'a jamais eu l'idée. La quantité seule de suc gastrique qui traverse l'estomac en un jour, et est ensuite résorbée, s'élevait, dans le cas examiné par Griinewaldt (3), à près de 23 pintes impériales. En mettant la quantité à 6 litres, nous serons certainement au-dessous de la réalité. Le pancréas, d'après Kroeger, produit (3 litres 1/4 dans les vingt-quatre heures, et les glandes salivaires au moins 1 litre et demi dans le même espace de temps. La quantité de bile est, probablement, de plus de 1 litre. La quantité de liquide fourni par la muqueuse intestinale

(t) In/luence des préparations mercurielles sur la sécrétion de la bile, par le D' George Scoll in Reale's Arcliiv. of mediv., t. 1, p. 209.

(2) Ainsi les supcrpiirgalions, dans le choléra, sont probablement le résultat d'un arrêt dans ce courant intestinal ou d'une diminution dn pouvoir d'absorption plutôt que d'une augmentation de l'exhalation à la surface de la muqueuse intestinale. De nombreux faits semblent prouver que dans le choléra le pouvoir d'absorption est considérablement affaibli, sinon aboli.

(3) On trouvera un résumé de ce cas, d'après le mémoire latin de Griinewaldt, rapporté par moi dans les Archives ofmedicine de Bcale, t. I, p. 270.

ne peut être estimée, mais elle doit être énorme. En somme, la totalité du liquide qui est déversé dans le canal intestinal dépasse de beaucoup la quantité de sang contenue dans l'organisme. En d'autres termes, chaque portion du sang peut et môme doit passer plusieurs fois, par vingt-quatre heures, dans le canal alimentaire. L'effet de ce courant incessant de liquides doit être de favoriser les métamorphoses qu'ils subissent : la même substance, plus ou moins modifiée, semble être rejetée et reprise tour à tour jusqu'cà ce qu'elle soit devenue apte à la réparation des tissus ou arrivée à l'état de déchet (1). »

C'est dans le cours de cette circulation osmotique que les principes constituants de la bile sont empruntés au sang et sont transformés, dans le processus de l'absorption, en produits qui sont éliminés par les poumons et les reins (2), tout en concourant à l'assimilation des matériaux nutritifs provenant de l'alimentation. Nous avons alors une explication des cas d'ictère où il n'y a pas obstacle au cours de la bile hors du foie. Dans les conditions normales, la totalité de la bile qui est absorbée est transformée tout de suite, de sorte qu'on ne peut trouver dans le sang, ni dans l'urine, des acides biliaires, pas plus que du pigment biliaire, et par suite, il n'y a pas d'ictère. Mais dans certains états morbides, la bile absorbée ne subit pas ses transformations normales; elle circule alors dans le sang, et imprègne la peau et les tissus. Les états morbides qui, à notre connaissance, amènent le mieux ce résultat, sont précisément ceux dans lesquels on peut s'attendre k des transformations anormales dans le sang. Ainsi :

i° Certains poisons, tels que ceux de la fièvre jaune, la fièvre à rechute, la pyohémie, et plus rarement ceux de la fièvre rémittente, du typhus, de la scarlatine; de même le poison des serpents, le chloroforme, etc.

2" Les influences nerveuses, telles qu'une frayeur subite, une colère violente, un chagrin profond ou prolongé, et la commotion du cerveau.

3" Un apport insuffisant d'oxygène, comme cela arrive dans certains cas de pneumonie ou chez des gens qui vivent dans des logements confinés et encombrés.

4° Une sécrétion excessive de bile, surtout s'il s'y joint de la constipation. Dans ce cas, à moins qu'on ne se débarrasse de la bile par une purgation, la quantité absorbée peut être trop grande pour subir ses métamorphoses normales, et la présence, dans le sang, de bile non transformée, détermine l'ictère (3).

(1) Med. Times and Gazelle, 7 avril 1855, p. 333.

(2) Dans diverses maladies du foie, ou voit, sans qu'il y ait ictère ni pigment biliaire dans l'urine, ce liquide devenir très-foncé, quelquefois noir, par l'ébuUition et addition d'acide nitri(|uo.

(3) 11 est à remarquer que Murchison no dit rien de la théorie du professeur Gubler relative à l'ictère dit liémaphéique. Or, bien que la théorie do l'ictère sans obstruction,

D'après les idées que j'ai exposées, la seule différence palliologique existant entre l'ictère par obstruction et l'ictère sans obstruction des voies biliaires, c'est que, dans le premier cas, nulle portion de la bile sécrétée par le foie ne peut s'éliminer de l'organisme par les selles : par suite, toute celle qui est formée après que la vésicule et les canaux biliaires sont remplis, est résorbée dans le sang, et conséquemment la (|uanlité qui se trouve ainsi absorbée est trop considérable pour pouvoir

telle que Miirchison vient de l'exposer, paraisse complètement clifférenlc de celle émise par le savant professeur de thérapeutique, il est facile de voir que, au fond, elles ont pratiquement bien des points de commun.

Je vais tâcher de rappeler aussi sommairement que possible les principaux traits de la théorie de Gubler, déjà vieille de vingt ans.

A l'état physiologique, le foie transforme l'hémoglobine provenant de la destruction des globules en pigment biliaire. Mais si cette destruction des globules vient, par le fait d'une cause pathologique, à augmenter considérablement, comme cela s'observe dans certaines intoxications, l'intoxication saturnine par exemple, le foie n'est plus capable de transformer en pigment biliaire toute celte hémoglobine qui dès lors passe dans la circulation où elle peut subir diverses transformations, et de hà dans l'urine et enQn dans les tissus, si les émonctoires ne suffisent pas à l'éliminer. Voilà l'origine la moins contestée de l'ictère hémaphéique, celle qui a été le point de départ de la théorie de Gubler. De même si, par l'effet d'une altération quelconque de sa substance, dégénérescence graisseuse ou amyloïde, cancer, cirrhose, etc., l'activité fonctionnelle du foie est entravée, la métamorphose de l'hémoglobine en pigment biliaire ne se fera qu'incomplètement, et elle pourra dès lors passer dans l'urine sous forme d'hémaphéine, et enfin infiltrer les tissus. Telle est la seconde source de l'ictère bémapiiéique.

A proprement parler, ïhémaphéine n'existe pas comme substance nettement définie, ou du moins on n'en connaît pas la composition exacte ; Gubler comprend sous ce nom la série de pigments provenant de la destruction de l'hémoglobine. Ces pigments présentent entre eux quelques différences, peu profondes d'ailleurs, et qui tiennent vraisemblablement au degré de transformation plus ou moins avancé de l'hémoglobine; mais ils ont des caractères chimiques communs qui permettent de les reconnaître aisément et de les distinguer des pigments biliaires proprement dits, et par suite de distinguer aussi l'ictère hémaphéique de l'ictère biliaire.

L'ictère hémaphéique se distingne de l'ictère biliaire par les caractères suivants :

La coloration des téguments est d'un jaune terne iilutôt que doré ou vcrdâtre.

Il n'y a pas de démangeaisons à la peau.

Le sérum sanguin ou les sérosités épanchées donnent avec l'acide nitrique une coloration brune, tandis que dans l'ictère biliphéique le précipité a une teinte verdàtre, ou vert-bleuâtre, ou gris-bleuâtre.

L'urine est rouge plus ou moins fonce, comme du thé très-fort, mais sans teinte dorée ni reflets verdâtres quand on l'agite. Elle laisse sur le linge une teinte rougeâtre, rouge saumon, au lieu de la tache jaune verdàtre produite par l'urine bilieuse. L'acide nitrique la colore en i-ouge sombre, rouge acajou, mais sans précipité de résine biliaire. La tcintui'e d'iode est généralement sans action sur l'urine hémaphéique, tandis qu'elle colore en vert l'urine qui renferme du pigment biliaire.

Je regrette de m'en tenir à ces quelques lignes, car la question de l'ictère hémajihéique mériterait certainement beaucoup plus de développements que n'en comporte une simple note.

On trouvera des documents plus étendus sur ce sujet dans les publications suivantes : Gubler, Comptes rendus de la Société méd. des hôp., 1857-, Evar. Michel, Thèses de Paris, 1868; Lahordc, Thèse de concours pour l'acjrégalion, 1869; Rousseau, Thèses de Paris, 1875; Rendu, article Foie du Dictionnaire encyclop. des Se. méd.; Dreyfus- Brisac, Thèses de Paris, 1878. (N. D. T.)

subir SOS métamorplioses normales. Dans le dernier cas, au contraire, la i)ile passe dans l'intestin par lequel elle s'élimine, comme d'habitude; mais celle qui est absorbée, bien que n'excédant pas en quantilé celle qui est absorbée à l'état normal, reste clans le sang sans y être transformée (1). Comme on peut s'y attendre, l'ictère est beaucoup plus intense dans le premier cas que dans le second, bien que, lorsque l'obstruction dure depuis longtemps, l'ictère devienne souvent plus pàle, non pas que l'obstruction disparaisse ou diminue, mais parce qu'il se fait une certaine destruction du tissu glandulaire du foie et qu'il ne se forme relativement que peu de bile; tandis que dans le cas où il n'y a pas obstruction des canaux biliaires, l'intensité de l'ictère variera suivant la quantité de bile qui est absorbée et le degré de trouble dans les métamorphoses dont le sang est le siège.

Enfin, nous pouvons nous demander quelle explication la théorie de l'ictère que je viens d'exposer donne des symptômes cérébraux qu'on rencontre dans certains cas et que j'ai examinés précédemment (p. 329.) D'après ce qui a été établi, il est très-probable que la pénétration de la bile dans le sang est nécessaire pour accomplir ces transformations d'où naissent les matériaux des principes solides de l'urine. Quoi qu'il en soit, il paraît certain que lorsque la substance glandulaire du foie est détruite, comme dans l'atrophie aiguë et dans certains cas d'obstruction datant de longtemps, ces transformations ne s'exécutent qu'imparfaitement. L'urée ne se forme pas en quantité suffisante, et les substances telles que la leucine et la tyrosine, de composition intermédiaire entre l'urée et les composés protéiques (v. p. 271), s'accumulent dans le sang et les tissus et passent dans l'urine. C'est dans ces circonstances que surviennent

(1) D'après le Moxon et le D"^ Hilton Fagge, « cette théorie d'après laquelle l'ictère est dans tous les cas dù à une résorption, ne peut tenir devant ce fait que, dans l'ictère, les voies biliaires contiennent presque toujours non pas de la bile, mais uu mucus ù peu près incolore. Cela se voit non-seulement dans l'atrophie jaune aiguë du foie, mais aussi quand les conduits sont obstrués d'une façon permanente par des tumeurs cancéreuses, des calculs biliaires, etc. » (Transact, Pathol. Soc, 1873, t. XXIV, p. 129; et Giiy's Hospital Reports, 1875, t. XX). Cet argument a été combattu de la façon suivante par Wickham Legg : « La. présence d'un liquide incolore dans la vésicule et les voies biliaires était autrefois considérée comme une preuve évidente que le loie avait cessé de sécréter de la bile. Un auteur récent (W. Moxon) est, il est vrai, encore pleinement de cette opinion; mais, à mon avis, c'est plutôt le contraire qui me paraît évident. 11 ne faudrait pas oublier que ce font les gros conduits biliaires qu'on a vus remplis de ce liquide incolore et qu'on ne dit rien de l'état des conduits plus petits et des canalicules interlobulaires et capillaires. Ces derniers continuent à recevoir la bile que leur fournissent les cellules hépatiques, mais la bile n'atteint pas les gros canaux biliaires parce que la commimication des canalicules avec les conduits plus volumineux est empêchée, soit par des bouchons de ce liquide épaissi, ou par de la gravelle biliaire. Dans un cas que j'ai récemment examiné à l'hôpital Saint-Barthélemy, les gros conduits élaient parfaitement incolores; mais en pressant doucement sur le foie, on faisait sourdre des petits conduits un liquide jaune. Un examen attentif permettait aussi de voir que ces conduits étaient colorés en jaune. » (Bril. Med. Journ., 1874.)

TIIÉOltlE DU L'ICTÈRE. 341

les accidents cérébraux dans co que l'on appelle la suppression biliaire. La seule présence de la bile dans le sang, comme je vous l'ai déjà montré (p. 329), ne pourra les expliquer, et en vérité dans ces cas où les symptômes cérébraux peuvent le mieux survenir, l'ictère est généralement moins intense qu'il ne l'est souvent quand les symptômes en question manquent.

Nous réserverons pour les leçons suivantes l'examen détaillé des diverses causes de l'ictère et des moyens de les distinguer.