Chloroforme et éther

Le chloroforme et l'éther, d'après Frerichs (1), produisent parfois l'ictère, tandis que, d'après d'autres, sous leur influence il se manifeste de la glycosurie. On connaît peu les symptômes qui accompagnent cet ictère, et les cas en sont extrêmement rares, car, après de longues recherches, je n'en ai pu trouver un seul. L'ictère doit très-probablement, dans ces circonstances, avoir son origine dans le sang, mais son mode précis de production est encore à déterminer.

5° Atrophie aiguë du foie.

Dans une précédente leçon (pp. 268, 274), je vous ai montré que, dans cette remarquable maladie, l'atrophie jaune ou aiguë du foie, l'ictère, est indépendant de l'obstruction des voies biliaires, et qu'il est probablement le résultat de quelque état anormal du sang. Les garde-robes contiennent habituellement de la bile, et après la mort on trouve les voies biliaires parfaitement libres; d'un autre côté, tous les phénomènes de la maladie la rapprochent de ces affections qu'on sait résulter d'un empoisonnement, ainsi le typhus, la fièvre typhoïde, la pyohéraie et l'empoisonnement par le phosphore. Je n'ai qu'à vous rappeler le fait, déjà signalé dans cette leçon, de la leucine et de la tyrosine, dont on constate la présence dans l'ictère du typhus, de même que dans celui de l'atrophie aiguë, et cet autre fait qu'on a trouvé une atrophie aiguë du foie dans un cas de fièvre typhoïde compliquée d'ictère. C'est même une question que de savoir si l'état du foie dans l'atrophie aiguë est la cause de tous les symptômes formidables qui l'accompagnent, ou s'il n'est pas simple-

pp. 128, 430, et pour 1863, p. iOi. Les points de diagnostic différentiel que Kôhler (Schmidl's Jahrb, n°s J4.7, 148) a étahlis entre l'atrophie aiguë du foie et l'empoisonnement par le phosphore, ne tiendront pas toujours, j'en suis convaincu, auprès du lit du malade.

(1) Up. cil., p. 159.

ment une des conséquences de (juelque trouble général de l'organisme, comme eu produisent un grand nombre de poisons. Ou a maintes l'ois observé, comme j'ai déjà eu l'occasion de vous le dire, que plusieurs habitants d'une même maison ont été afl'ectés pres(iue simultanément d'atrophie aiguë (p.. 274). Il y a aussi de bonnes raisons pour croire que certains cas d'ictère épidémique ont été des cas d'atrophie aiguë. Ainsi, dans l'épidémie qui a régné eu 1858 à la Martinique, l'ictère fut accompagné de délire, de coma et autres symptômes d'airophie aiguë, et, comme dans l'atrophie aiguë, la maladie frappait surtout les femmes en état de grossesse, qui avortaient avant de succomber. Il y aurait lieu de rechercher si les modifications anatomiques si remarquables qu'on constate dans l'atrophie aiguë du foie, sont réellement limitées à cet organe. Wagner, pour qui un grand nombre des cas publiés sous le nom d'atrophie aiguë du foie étaient probablement des cas d'empoisonnement aigu par le phosphore, en raison de leur complète analogie clinique et pathologique avec des cas connus pour être de cette nature, a attiré l'attention sur l'infiltration huileuse presque générale de tous les tissus du corps dans des cas où la mort avait été déterminée par le phosphore,, tandis que cette modification n'avait été reconnue que pour le foie. Cet auteur trouva de fines granulations graisseuses dans l'épithélium des reins, dans le parenchyme des poumons et dans les fibres musculaires des muscles volontaires et du cœur. Ces investigations ont été confirmées par d'autres observateurs; et comme, d'un autre côté, Bucquoy (1), Buhl (2) et Steiner (3), ont découvert dans le cerveau une dégénération graisseuse semblable cà celle qu'on a trouvée dans le foie, le cœur et les reins, on ne peut manquer d'être frappé de l'analogie qu'ont, sous ce rapport, les cas d'empoisonnement par le phosphore avec le typhus, dans lequel, ainsi que nous l'avons vu, l'ictère peut se développer avec la leucine et la tyrosine.Il est maintenant bien connu que la dégénération granuleuse des muscles volontaires, du cœur et de l'épithélium rénal est une des lésions anatomiques les plus ordinaires du typhus, et probablement de la plupart des maladies où la mort a été pendant quelque temps précédée par l'état typhoïde. Frerichs, parlant de l'état des reins dans l'atrophie aiguë du foie, dit : « J'ai trouvé l'épithélium glandulaire infiltré de granules et, dans la plupart des cas, en voie de dégénération graisseuse, et le parenchyme lui-même fiasque et flétri (4). d Frerichs parle aussi de l'aspect flasque et flétri présenté par le tissu musculaire du cœur, et assure que, dans quelques cas, la substance cérébrale lui a

(1) Union Médicale, 1863, n" 81.

(2) Zeil.schrift fur ration. Med., 1852.

(3) Compendium der Kinderhrankheilen, 1873, p. 301.

(4) Op. cit., iK '255.

paru ramollie'; il se demande cependant si cet état résultait d'un commencement de putréfaction ou était l'effet de la maladie. Il semble donc qu'on soit en droit de croire que l'altération du foie dans l'atrophie aiguë n'est qu'une dos nombrciuses altérations analogues qui se produisent par tout l'organisme, comme le résultat d'un poison du §ang. Trousseau prétend, en effet, que les symptômes de l'atrophie aiguë (ictère malin) peuvent exister sans lésion du foie, qui ne peut donc déterminer des modifications dans le sang (1).

Le docteur Grainger Stewart nous a fait faire un pas de plus en avant dans cette question, en rapportant des cas d'après lesquels, non-seulement l'atrophie aiguë des reins peut coexister avec l'atrophie aiguë du foie, mais le processus morbide des reins peut précéder celui du foie (2).

6° Cirrhose et atrophie chronique du foie.

Dans une des précédentes leçons, je vous ai fait remarquer que, dans les dernières périodes de la cirrhose du foie, il n'est pas rare que l'ictère soit accompagné de symptômes cérébraux et d'hémorrhagies. Les garderobes, dans ces cas-là, sont ordinairement colorées par de la bile, et la pathogénie de l'ictère est probablement la même que celle de l'atrophie aiguë. L'ictère est généralement léger, graduel dans son développement et accompagné rarement de douleur, mais souvent d'ascite.

II. — AFFAIBLISSEMENT OU DÉSORDRE DE L'INNERVATION METTANT OB- STACLE AUX MÉTAMORPHOSES NORMALES DE LA BILE OU AUGMENTANT SA PRODUCTION.

On sait depuis longtemps que l'ictère peut avoir une origine nerveuse. On a publié de nombreux faits, où il est survenu sous l'influence d'émotions violentes, telles qu'accès de colère, de frayeur, de honte ou une grande souflrance physique. On sait aussi que la commotion cérébrale peut produire le même elTet. Villeneuve rapporte le cas d'un jeune soldat qui, se trouvant insulté en public, tira son épée et se précipita sur son agresseur;, mais il fut arrêté par les personnes qui se trouvaient là, et au milieu de ses vains efforts pour assouvir sa vengeance, il fut tout à coup pris d'ictère; bientôt après survint du délire et il mourut dans les convulsions. Il cite aussi le cas d'un jeune abbé qui, saisi d'une frayeur subite en voyant un chien enragé rompre sa chaîne et se précipiter sur lui, poussa un cri violent, tomba sans connaissance et devint jaune comme du safran (3). M. North a publié le cas d'une femme non mariée

(1) Clinique Médicale, t. III, p. 287.

(2) Briglit s Diseases of the Kidneijs, 1868, p. 159.

(3) Diclionn. des sciences méd. 1818, aii. ictère, p. tSO.

qui devint ictérique tians un très-bref délai, parce qu'on avait découvert qu'elle avait eu des enfants. Un jeune médecin, ami de Sir Thomas Watson, fut pris d'un ictère très-prononcé qu'on ne put attribuer qu'à la grande anxiété dont il avait été saisi au moment de passer son examen devant le jury du Collège des Médecins (1). Il y a dans ces cas deux circonstances dignes de remarque : l' la rapidité avec laquelle l'ictère se développe; la peau et les conjonctives deviennent jaunes presque instantanément, et même avant qu'il y ait du pigment biliaire dans l'urine ; 2° c'est que des symptômes cérébraux tels que le délire, le coma et les convulsions, s'ajoutent souvent cà l'ictère et qu'alors le cas est souvent fatal. Ces caractères semblent incompatibles avec la supposition que l'ictère puisse résulter d'une obstruction mécanique des voies biliaires ou même d'une congestion hépatique et rendent plus probable une origine hématique, c'esl-à dire qu'il soit dû à un trouble des transformations qui se passent dans le sang, provoqué par le système nerveux. Je vous ai dit dans une autre leçon que les pathemata mentis constituent une des causes de cet état morbide général dont l'atrophie aiguë du foie est une des manifestations locales.

Il est très-probable toutefois, comme l'a remarqué le docteur Bence Jones (2) que l'ictère a parfois une origine nerveuse d'un autre genre. La circulation et la sécrétion de toutes les glandes sont réglées par les nerfs qui s'y distribuent. Cl. Bernard a montré que si l'on excite les filets sympathiques de la glande sublinguale, le sang de la glande devient très-foncé et la salive rare et concentrée; mais que si, au contraire, on excite seulement la corde du tympan, le sang de la glande présente une coloration artérielle et la quantité de salive est augmentée, mais elle ne contient qu'une faible proportion de matière solide. Il n'est pas douteux qu'il ne se passe dans le foie des phénomènes analogues. L'irritation des filets sympathiques ou la paralysie des branches du pneumo-gastrique, feraient probablement contracter les capillaires et diminuer la sécrétion de la bile, tandis que la paralysie des filets sympathiques ou l'irritation des branches du pneumo-gastrique ferait relâcher les capillaires et activerait la rapidité de la circulation à travers le foie et la sécrétion de la bile. Dans ces conditions, l'ictère se produirait de la manière que je vous indiquerai en traitant de l'ictère par congestion.

III. — TROUBLES DES MÉTAMORPHOSES NORMALES DE LA BILE PAU OXYGÉNATION INSUFFISANTE DU SANG.

Tout ce qui met obstacle à ce que le sang reçoive la quantité d'oxygène

(i) Lectures on Pract. of physic, éd., t. II, p. 682. ('i) Saint-George' s Uospital Reports, 1866, t. 1, p. 193.

-ils ICTÈRE.

qui lui est nécessaire, met obstacle aux transformations incessantes qui s'y produisent à l'état physiologique et peut ainsi arrêter ou empêcher la métamorphose normale de la bile absorbée et par suite déterminer l'ictère. C'est proba])loment par oxygénation insuflisante que se produisent bon nombre des cas d'ictèi'e des nouveaux-nés, avec présence de la bile dans les garde-robes. D'après le docteur West, « au Dublin Lying-in IlospitaIjOÙ l'on met les plus grands soins à défendre les enfants du froid et de la viciation de l'air, il est rare d'observer l'ictère infantile, tandis qu'cà l'Hôpital des Enfants de Paris, l'iclère est si commun, que relativement peu d'enfants y échappent. Presque tous les enfants admis à ce dernier bôpital ont été exposés à l'action du froid pendant leur transport à l'établissement et ont ainsi à subir la mauvaise influence du froid et d'une atmosphère viciée par les malades déjà à l'hôpital, — causes qui entravent très-sérieusement le jeu régulier des fonctions de la peau et des organes respiratoires » (1).

L'iclère qui accompagne parfois la pneumonie aiguë chez l'adulte, pourrait bien avoir une semblable origine. Dans le cours de la pneumonie aiguë, la peau et les conjonctives deviennent parfois ictériques, et du pigment biliaire se manifeste dans l'urine sans cesser d'exister dans les garde-robes. Le siège de la pneumonie, dans ces cas, est loin d'être invariablement fixé au lobe inférieur du poumon droit, comme quelques auteurs l'ont indiqué. Sur 19 cas observés par Drasche, l'inflammation siégeait dans le poumon droit sept fois, sur lesquelles cinq fois à la base, une fois au sommet et une fois dans tout l'organe; huit fois le poumon gauche était seul atteint, et dans quatre la pneumonie était double (2), Dans ces cas, l'ictère est indépendant de toute obstruction des voies biliaires, car généralement la bile continue à passer dans les évacuations intestinales. On a diversement expliqué le mode de production de cet ictère : on l'a attribué à la congestion h'^patique déterminée par le trouble de la circulation pulmonaire, mais cette congestion pourrait bien aussi être produite par l'irritation du pneumo gastrique pulmonaire se transmettant au foie par action réflexe. Le docteur BenceJonesa émis récemment l'opinion que dans ces cas, l'iclère est le résultat d'un arrêt dans l'oxydation du sang. Ces explications ne sont cependant pas applicables à tous les cas. Dans quelques-uns des plus graves, la proportion de tissu pulmonaire intéressé par l'inflanimalion a été relativement légère, et l'ictère est accompagné de symplômes typlioïdes et d'albuminurie. L'urine dans ces cas est souvent d'un rouge clair, mais ce qui est remarquable, c'est (ju'elle ne donne pas toujours, avec l'acide nitrique, la réaction ordinaire du pigment biliaire. Par suite, l'absence du pigment biliaire

(1) Lpclures on Dineaseit of Infnncij and Childliood, 5» éd., 1865, p. 602.

(2) Œsterrh. Zeilscli. f. prakl. Ileillc, 1860. \\° 23.

■dans l'urine a été considérée comme symptôme défavorable dans la pneumonie iclcrique. Sur les 14 cas dans lesquels Drasche a trouvé du pigment biliaire dans l'urine, il y eut seulement trois décès; mais sur les cinq où le pigment fut absent, il y eut deux décès (1). Il est probable que dans ces cas, l'ictère a la même origine hématique que dans le typhus, dans la pyohémie, dont nous nous sommes déjà occupés.

L'oxygénation insuffisante du sang qui résulte de la respiration dans une atmosphère viciée, dans des pièces mal ventilées ou encombrées, doit dans bien des cas déterminer des « maux de tête bilieux » et un trouble fonctionnel du foie, et même favoriser la production de l'ictère.

IV. SÉCRÉTION EXAGÉRÉE DE BILE DONT IL EST ABSORBÉ PLUS qu'il ne PEUT s'en TRANSFORMER NORMALEMENT.

Si l'on peut supposer que chez un individu en particulier, l'oxygénation et les autres processus des métamorphoses qui se passent dans le sang soient juste suffisants pour transformer toute la quantité de bile qui est absorbée, il n'est pas difficile de comprendre que si cette quantité vient à augmenter, une partie pourra n'être pas transformée et il en résultera de l'ictère. C'est probablement ce qui a lieu dans les cas de congestion hépatique. Les vaisseaux du foie sont distendus, par suite la surface vasoulaire de diffusion est augmentée et il passe dans le sang une quantité de bile plus considérable qu'à l'état normal. Dans bon nombre ■de cas de congestion du foie, la quantité de bile sécrétée est aussi augmentée. Voilà donc quelle paraît être la pathogénie de l'ictère dans la congestion du foie. II n'y a pas d'obstruction des voies biliaires, à moins qu'il n'y ait en même temps inflammation du duodénum ou des voies biliaires (v. p. 135); il y a même parfois une diarrhée bilieuse. S'il y avait de la constipation, l'ictère par congestion hépatique serait probablement plus intense parce que la bile, au lieu d'être chassée, s'accumulerait dans les voies biliaires et serait absorbé dans la plus large mesure par les vaisseaux distendus. Le mercure, le podophyllin et autres purgatifs réussissent dans ces cas, parce qu'ils chassent la bile aussi rapidement qu'elle se forme et peut-être aussi parce qu'ils stimulent par action réflexe les contractions de la vésicule et des conduits biliaires. Comme je vous l'ai déjà dit (pp. 138, 337), il n'est pas prouvé que ces substances fassent augmenter la sécrétion biliaire : si elles avaient cet effet, elles seraient plutôt nuisibles qu'utiles dans les cas d'ictère par congestion hépatique.

Je n'ai pas à revenir sur les symptômes, les variétés et les causes de la congestion hépatique qui ont été étudiés ailleurs (v. p. 133).

(1) Œsterrh. Zeilsch. f. praht. Heilk., 1860, n» 23.

V. — ABSORPTION ANORMALE DE IlILE DANS LE SANG PAlt CONSTIPATION