HABITUELLE OU PROLONGÉE

Je vous ai déjà montré que la constipation est susceptible de produire l'ictère par la pression sur le canal cholédoque des matières fécales accumulées dans le côlon. Indépendamment de cette pression, il est trèsprobable que la constipation contribue souvent à développer l'ictère, soit en entravant la circulation porte et en amenant de la congestion hépatique, et aussi en occasionnant une accumulation de bile dans les voies biliaires et le duodénum et favorisant ainsi son absorption dans le sang. C'est dans ces circonstances que se développe souvent cet « étal bilieux par torpeur du foie », caractérisé par de la langueur, de la céphalalgie, une langue chargée, de la flatulence et de la constipation, une sensation de pesanteur et d'oppression après les repas et assez souvent de l'hypochondrie; et, bien que ces symptômes puissent persister longtemps sans donner lieu immédiatement à de l'ictère, ce dernier peut cependant survenir à tout instant par ingestion d'aliments excitants, ou autres causes, susceptibles d'augmenter la congestion du foie. Dans ces cas, le foie au lieu d'être torpide, sécrète peut-être trop de bile; d'autre part le mercure et autres purgatifs réussissent non pas, comme on le croit généralement, en activant la sécrétion hépatique, mais en débarrassant l'organisme d'une grande partie de la bile formée et l'empêchant ainsi d'être absorbée.

TRAITEMENT DE L'ICTÈRE INDÉPENDANT D'UNE OBSTRUCTION DES VOIES BILIAIRES.

Le traitement de l'ictère indépendant d'obstruction doit être réglé d'après l'étiologie.

1° Dans l'ictère par constipation, ou dans cet état bilieux dont je parlais tout k l'heure, qui est un diminutif d'ictère, on doit tout d'abord donner des purgatifs et parmi ceux-là les meilleurs sont quelques doses de calomcl, de pilules bleues ou de podophyllin, avec des sels tels que le sulfate de soude, le sulfate de potasse ou de mngnésie, le citrate de magnésie, le sel de sedlitz ou le bitartrate de potasse, ou les eaux de Friedrichshall, de PuUna ou de Karlsbad. Les alcalins et leurs sels à acides végétaux sont également utiles, en partie pour corriger l'acidité de l'estomac, mais surtout pour favoriser l'élimination par les reins des produits de transformation du sang et des tissus, dont la présence dans le sang est la cause probable de l'état de langueur et des autres symptômes éprouvés par le malade. En même temps, il faut interdire les liqueurs fermentées, les vins, les épices, la graisse et toutes les substances alimentaires succulentes ou indigestes qui ont pour effet d'irriter

OU (le congestionner le foie. Tels sont les moyens qui réussiront le mieux à combattre l'ictère on l'état bilieux résultant de la constipation. Mais le praticien doit surtout s'occuper, dans tous les cas, de faire cbangcr les habitudes et le régime de son malade, de manière à assurer autant que possible un fonctionnement régulier des intestins, sans être obligé d'avoir constamment recours à des médicaments. Il est toujours bon d'y ajouter un exercice régulier en plein air, l'usage de pain bis ou de tels aliments auxquels on reconnaît un certain effet laxatif. Dans les cas où les purgatifs n'apportent qu'une amélioration passagère, on obtiendra un résultat plus dnrable k l'aide des eaux minérales purgatives, telles que Karlsbad, Friedrichsball, Harrogate, Cheltenham, ou Leamington. Quand on est venu à bout de la constipation et de ses effets immédiats, si le malade se plaint encore de faiblesse et éprouve des symptômes de dyspepsie atonique, on pourra obtenir d'excellents résultats avec les acides minéraux unis aux amers végétaux tels que la noix vomique, la quinine, la gentiane, la cascarille, ou à la pepsine; on aura soin de maintenir le ventre libre avec une pilule par jour d'aloès, noix vomique et savon.

2" Le traitement qui convient aux cas d'ictère lié à une congestion hépatique a déjà été examiné quand nous avons traité de la congestion considérée comme cause d'augmentation de volume de l'organe (v. p. 137). 11 faut se rappeler que quelques-uns des cas d'ictère survenant dans le cours des fièvres telluriques et autres, ou d'une pneumonie, ou ayant leur origine dans le système nerveux, sont dus à une congestion hépatique et qu'il faut dès lors modifier le traitemeut suivant la nature de la cause ou de l'affection primitive.

3° Dans l'ictère résultant d'une oxygénation insuffisante, le traitement doit avoir pour principal objet de faire disparaître la cause. Dans l'ictère infantile indépendant d'une obstruction des voies biliaires, c'est de placer l'enfant dans une atmosphère salubre et d'éviter qu'il soit exposé au froid. L'ictère alors disparaîtra souvent spontanément, sans autre traitement; mais s'il persiste, une petite dose de mercure à la craie {hydrargijrum cum creki), suivie d'huile de ricin, hâtera souvent sa disparition.

A° Enfin, dans ces cas terribles d'ictère avec accidents cérébraux et état typhoïde, qu'ils se pi-ésentent dans le cours de fièvres infectieuses ou paludéennes, ou dans la pyohémie, la pneumonie ou l'atrophie jaune aiguë du foie, ou qu'il y ait une origine purement nerveuse, il est rare que le traitement ait quelque influence pour empêcher le dénouement fatal, mais les moyens qu'il convient le mieux d'employer sont ceux que je vous ai signalés en vous exposant le traitement de l'atrophie aiguë du foie (voyez p. 275). Les vésicatoires (1) et les sinapismes sur la nuque et

(t) Il est bon de n'avoir pas recours aux canlharides pour produire la vcsication dans

le cuir chevelu, des bains de pied sinapisés, et des médicaments destinés à favoriser l'élimination par la peau, les reins ou les intestins, sont souvent utiles. Il sera en même temps nécessaire de soutenir les forces du malade par les stimulants diffusibles et de petites quantités d'alcool.

Les cas suivants serviront d'exemples pour les remarques que je viens de présenter sur l'ictère indépendant de toute obstruction des voies biliaires. La plupart se sont présentés dans mon service au London Fever Hospital, où les exemples d'état typhoïde non-seulement dans les diverses lièvres spécifiques, mais dans bon nombre d'autres maladies sont probablement plus nombreux que dans tous les autres hôpitaux de Londres réunis.

Les trois premiers sont des cas d'ictère survenu dans le cours du typhus fever, phénomène d'une extrême rareté, ainsi que je vous l'ai dit. Dans deux de ces cas, on trouva dans l'urine de la leucine et de la tyrosine; dans les autres cas, on n'a pas recherché leur présence,

OBS. CXXXIIL — Typhus compliqué d'ictère. — Mort par le coma. — Leucine et tyrosine clans l'urine, mais à peine d'urée. — Leucine et tyrosine dans le foie.

Robert R., âgé de trente-trois ans, fut admis, le 26 août 1862, au London Fever Hospital.

A son entrée, il n'a pas l'esprit assez lucide pour renseigner sur sa situation. Pouls à 120, faible; langue sèche et brune dans la partie médiane; peau chaude et sèche, avec exanthème typhique distinct et une teinte jaunâtre générale. On lui prescrit thé de bœuf, lait, eau-de-vie (6 onces) et une mixture contenant de l'acide sulfurique, de l'élher sulfurique et de la quinine.

Le malade devient de plus en plus faible et sans connaissance. Le 28, ictère très-net de la peau tout entière et des conjonctives. On prescrit deux onces de plus d'eau-de-vie.

29 août, pouls à 120 et faible; le malade a à peine sa connaissance et a une tendance à l'assoupissement. Pupilles contractées. Ictère prononcé de la peau et des conjonctives, et en même temps exanthème typhique pctéchial sur la poitrine et l'abdomen. Évacuations involontaires; langue brune, garde-robes couleur claire, mais contenant de la bile; pas de sensibilité dans la région hépatique. Urine couleur bilieuse, mais ne donnant pas la réaction des acides biliaires, claire, acide, ne déposant pas et sans albumine ; densité 1017. On évapora six onces d'urine, et on trouva que le résidu contenait en abondance des masses globulaires de leucine et des cristaux de tyrosine en forme d'ai-

ces cas, si l'urine contient de l'albumine. Mais on peut obtenir une prompte vésication, même sur le cuir chevelu, en appliquant sur la peau pendant trois ou quatre minutes un linge imbibé d'une forte solution ammoniacale et recouvert de laiïetas huilé. J'ai souvent produit ainsi la vésication avec les meilleurs résultats dans les cas de typlius compliqué d'albuminurie et d'accidents cérébraux.

guilles, et aussi des cristaux de phosphate triple. En traitant par de l'acide nitrique une goutte d'urine, après concentration au douzième de son volume, on ne put y découvrir au microscope que quelques petits cristaux de nitrate d'urée. On fit appliquer un vésicatoire sur la tête; mais le malade succomba le 30 août, à trois heures de l'après-midi, dans le coma.

Autopsie. — Teinte iclérique prononcée de toute la surface du corps. Cœur et poumons sains ; sang fluide et foncé. Rate pesant 7 onces, très-molle. La vésicule biliaire contenait de la bile qu'on pouvait faire aisément passer dans le duodénum. Foie environ 1740 grammes, un peu pâle et très-friable; lobules distincts. Le tissu hépatique contenait de nombreuses masses globulaires cristallines de leucine et de tyrosine; cellules glandulaires chargées d'huile et de pigment biliaire. Reins gros, pesant chacun plus de 7 onces; surface lisse ; substance corticale hypertrophiée et contenant des corps cristallins semblables à ceux trouvés dans le foie; tubes urinifères gorgés d'épilhélium. Intestins sains et leur contenu bien coloré par de la bile.

OBS. CXXXIV — Ttjphiis Fever compliqué d'ictère.

Henry B., âgé de quarante-deux ans, fut admis le 24 septembre 1862 au London Fever Hospital. Il était dans un état de délire et de stupeur, et tout à fait incapable de donner le moindre renseignement; mais son corps était couvert d'une éruption typhique pétéchiale, la langue était sèche et brune et le pouls à 120 et faible. Il y avait aussi un ictère très-marqué de la peau et des conjonctives, avec du pigment biliaire et de l'albumine dans l'urine. Abdomen distendu et tympanique; mais pas de sensibilité ni d'augmentation de volume du foie. Intestins un peu relâchés et matières foncées. Le traitement consista en acide nitro-chlorhydrique, éther nitreux et pissenlit, thé de bœuf, lait, vin; et plus tard de l'eau-de-vie.

L'ictère augmenta, et bien que le pouls fût tombé à 84, le malade s'affaiblit de plus en plus ; il fallut le sonder pour le faire uriner, et il succomba le 27 septembre.

Autopsie. — Les intestins contenaient de la bile, et il n'y avait pas d'obstruction des voies biliaires. Foie pâle et un peu graisseux. Rate grosse et molle. Tubes urinifères gorgés d'épithélium granuleux.

OBS. CXXXV. — Typhus Fever. — Pleuro-pnmmonie double. Ictère. — Tyrosine dans l'urine.

James P., âgé de 47 ans, fut admis au London Fever Hospital, le 23 février 1864, avec les symptômes ordinaires d'une attaque grave de typhus fever, sur la date duquel il y avait doute. A son entrée, pouls à 128 et faible; éruption typhique distincte; langue sèche et brune; intestins resserrés ; idées confuses et parfois du délire. Signes de congestion à la base des deux poumons. Prescription : acides minéraux avec éther; 6 onces d'eau-de-vie; lait, tbé-dc-bœuf et un œuf. Cataplasmes de moutarde et de graine de lin en arrière de la poitrine.

26 février, tremblements et soubresauts ; le malade est plus bas. Teinte

ictéi-ique prononcée de la peau et. des conjonctives, mais pas de sensibilité ni d'augmenlalion de volume du foie. La respiration est aisée; sonorité pulmonaire à la percussion. L'urine donna un abondant dépôt d'urates le 26 et le 27 février; ce dernier jour, 4-0 respirations; matité avec souffle tubaire sur le tiers inférieur des deux poumons; ictère plus prononcé. On prescrit une mixture d'ammoniaque, d'éllier et de sénéga; eau-de-vie, 10 onces.

Le 28 février, pouls à 128, respirations 40; la matité pulmonaire s'est étendue. L'ictère est très-prononcé, mais les évacuations contiennent de la bile eu abondance. L'urine était colorée par de la bile et donnait avec l'acide nitrique une réaction nette de pigment biliaire, mais ne contenait pas d'acides biliaires (par le réactif deHarley); densité 1018. Un peu d'albumine (environ 1/16). En la faisant évaporer jusqu'à consistance sirupeuse, on y trouva de nombreux cristaux de phosphate triple et des globules cristallins brun-jaunàtre de tyrosine.

Le 29 février, le pouls est à 140; 60 respirations ; l'exanthème s'efface, mais le corps est couvert d'une transpiration abondante. Le malade succombe à 8 heures du soir, probablement a^ quatorzième jour de sa maladie.

Autopsie. — Teinte ictérique très-prononcée de la peau et des conjonctives. Bile dans le duodénum; voies biliaires parfaitement libres; foie nullement congestionné, mais pâle, mou et très-friable ; lobules distincts, mais cellules glandulaires chargées d'huile à leur circonférence. Rate grosse et diffluente. Les reins paraissaient normaux, sauf que la substance corticale était pâle et les cellules épilhéliales opaques et granuleuses. On ne trouva dans le tissu hépatique ni leucine ni tyrosine, et dans les reins également. Le lobe inférieur et la partie inférieure du lobe supérieur des deux poumons se trouvaient dans un état d'induration grise, et la surface pleurale des poumons enflammés était couverte d'une couche mince de lymphe récente.

Dans ce dernier cas, la pneumonie double a sans doute contribué au développement de l'ictère. Dans le suivant, l'ictère a été une suite du typhus et coexistait avec une phlegmaiia dolens et une dégénérescence graisseuse du cœur, dii foie et des reins.

OBS. CXXXVI. — Typhus fever suivi de phlegmatia dolens, d'ictère et de mort.

Rosetla J., âgée de quarante-deux ans, fut admise le 24 février au London fPever Hospilal. Elle est tombée malade huit ou neuf jours avant son admis- ■sion, et à partir de son entrée, voici quels furent les symptômes prédominants : pouls à 120, prostration extrême, grande agitation, délire calme :avec marmottement; évacuations involontaires, exanthème typhique très- ■marqué. Langue sèche, brune; constipation. Le traitement consista en vin, carbonate d'ammoniaque et huile de ricin pour tenir le ventre libre.

Au bout d'environ cinq à six jours après son entrée, il y eut une améliora tion dans les symptômes, et vers le 6 mars elle avait repris des forces à un degré considérable; l'appétit était bon et le pouls à 80.

Le 9 mars, c'est-à-diro le vingt-lroisième jour à partir du début de la fièvre, elle sixième de la convalescence, la malade retomba. Pouls à 120 el petit; douleurs perçantes dans la jambe gauche; peau chaude et sèche; un peu de rougeur de la face. Langue humide et Irès-rouge. Le jour suivant, gonilemenl considérable et un peu de sensibilité de la jambe et de la cuisse gauche, mais pas de dureté sur le trajet delà fémorale. Mouvements du cœur agités et tumultueux, mais pas de bruit de souffle; respiration courte et rapide; pas de symptômes cérébraux. Vésicatoire à la région précordiale; vin 6 onces mixture saline efl'ervescente, avec teinture de jusquiame 2 grammes toutes les quatre heures; fomentations sur la jambe gauche, qu'on fait tenir élevée.

Il ne se produisit pas d'amélioration; le 12 mars, à 4. heures du matin (le quatrième jour depuis le début des douleui's à la jambe), la malade se sentit froid et se prit à frissonner ; prostration Irès-augmentée, pouls imperceptible, quoique les mouvements du cœur fussent tumultueux comme avant. La respiration était très-rapide; facultés mentales intactes ; peau et conjonctives d'une teinte ictérique marquée, et face livide. Sueurs profases. Pas de sensibilité à la région du foie, ni augmentation manifeste de la matité hépatique. Eau-de-vie et vin à hautes doses; mais la malade décline graduellement et meurt vers le soir.

Autopsie. — Rigidité cadavérique très-marquée; teinte jaune distincte de la peau à la tète, au cou et au tronc. Couche épaisse sous-cutanée de graisse à l'abdomen et à, la poitrine; nombreux sudamina sur la poitrine; jambe gauche enflée : elle a 8 pouces 3/4 de circonférence au niveau des malléoles, et 8 1/4 à droite; mollet gauche 13 pouces, droit 11 1/2; cuisse gauche 17, droite 14 1/2. Membranes cérébrales modérément congestionnées et se séparant aisément du cerveau. Liquide des ventricules et sous-arachnoïdien 'd'une teinte jaune marquée; substance cérébrale assez ferme; piqueté rouge assez ■étendu. Une demi-once de sérosité jaune dans le péricarde. Cœur 8 onces 3/4; valvules normales; cavités gauches vides et les droites presque vides. Parois du A'enlricule droit très-minces et au sommet presque graisseuses. Tissu cardiaque pâle et mou; au microscope, on ne distingue plus les stries transverses, et les fibres présentaient un aspect granuleux. La veine fémorale gauche et les veines iliaques sont saines et ne contiennent pas de caillot adhérent. Chaque poumon pesait environ 700 grammes; le gauche était adhérent partout et très-emphysémateux ; le lobe inférieur des deux poumons très-congestionné; pas d'induration. Estomac et intestins sains. Foie, 52 onces (environ 1470 grammes); la capsule se détache aisément; tissu pâle, très-mou et friable, de sorte qu'il se déchire quand on l'enlève; toute trace de lobules disparue; la coupe présente l'aspect d'une pulpe couleur de la moelle. Au microscope, on voit un grand nombre de cellules glandulaires chargées d'huile; d'autres paraissent envoie de désorganisation; on voit encore des gouttelettes huit euses libres et de la matière granuleuse. Un peu de bile épaisse dans la vésicule; voies biliaires parfaitement libres. Rate pesant près de 370 grammes, molle el pulpeuse. Reins gros, le droit pesant près de 200 et l'autre 212 grammes ; les capsules se séparent aisément; surface externe unie; tissu pâle et flasque: substance corticale pâle et granuleuse el un peu hypertrophiée; tubes urinifères gorgés d'épilhélium huileux.

ICTÈHE.

Voici maintenant trois des quatre cas que j'ai rencontrés de fièvre typhoïde compliquée d'iclôre. Dans le premier, l'ictère survint pendant une rechute et était probablement calarrhal; dans le second, il se manifesta pendant la période d'acmé de la fièvre et persista pendant la convalescence; dans le troisième, il y eut coexistence de thrombose de la veine fémorale et albuminurie.

OBS. CXXXVII. — Fièvre typhoïde suivie de rechute avec ictère.

Marie A. C, âgée de quarante-trois ans, fut admise le 9 février 1863, pour une fièvre typhoïde, au London Fever Ilospital. Langue rouge, sèche, fendillée, diarrhée et taches rosées. Elle avait été malade neuf jours avant son entrée, et le 25 février elle entra en convalescence. L'amélioration fit des progrès jusqu'au 5 mars oii les symptômes fébriles et la diarrhée reparurent, et le 8 mars on observa de nouvelles taches rosées. Le 11 mars, les conjonctives et la peau commencèrent à devenir jaunes, et le 14, l'ictère était intense partout. L'urine était d'un vert foncé, déposait des urates en quantité et contenait du pigment biliaire en abondance, mais ni albumine, ni leucine, ni tyrosine. Depuis l'apparition de l'ictère, il y avait un peu de constipation et les matières étaient argileuses. La matité hépatique mesurait 4 pouces sur la ligne mammaire droite; pas de sensibilité au-dessous des côtes droites. Langue sèche, grande prostration, mais pas de délire. Traitement : acide nitro-chiorliydrique et gentiane, et cataplasmes sur l'abdomen. Le 16 mars, l'ictère commence à s'effacer, et vers le 21 il avait presque disparu et la malade redevenait convalescente.

Le cas suivant m'a été communiqué par le malade lui-même, qui est membre du Collège Royal des Médecins.

OBS. CXXXVIII. — Fièvre typhoïde compliquée d'ictère.

« Une remarque m'a frappé dans votre livre sur les fièvres. Vous signalez l'extrême rareté de l'ictère dans la fièvre typhoïde : j'ai été moi-même atteint de cette complication à un degré très-intense. C'était à Paris en 1842. L'ictère survint subitement, à peu près à la période d'acmé de la fièvre. Lorsqu'on rapporta la chose à Ilostan qui me donnait des soins, il dit que c'était î une complication bien fâcheuse », et il ne compta pas que je m'en tirerais. Cet ictère intense persista pendant quelque temps, même durant la convalescence, si bien que quand je pris l'habitude de me traîner au jardin du Luxembourg, j'étais connu parmi les habitués comme le « monsieur jaune. ï

OBS. CXXXIX. — Fièvre typhoïde compliquée d'ictère et de thrombose

de la veine fémorale.

Le 12 décembre 1863, je fus prié, par mon confrère M. Edward Newton, de voir M. W. âgé de cinquante-quatre ans, qui, le 30 septembre, avait été pris de fièvre typhoïde. Il présenta les symptômes habituels (diarrhée, taches

ICTÈPxE SANS OBSTRUCTION. 427

rosées, etc.), jusqu'au quatorzième jour où il devint ictériquc et albuminurique. Pendant la convalescence, il se fit une thrombose de la veine fémorale o-auche, avec sensibilité vive le long de la veine; mais au bout de dix jours, ces accidents se dissipèrent et l'albuminurie cessa. Environ une semaine avant ma visite, il avait fait une promenade à la campagne en voiture, et était descendu pour marcher pendant cinq minutes. Au bout de quelques heures, la douleur et le gonflement dans la jambe reparurent, et quand je le vis, il y avait un œdème considérable de la jambe gauche, mais très-peu de sensibilité le long de la veine. Urine trouble, densité 1013, contenant 1/8 d'albumine et des cylindres épithéliaux granuleux, mais à peine trace de pigment biliaire, et pas de leucine ni de tyrosine. L'impulsion du cœur se perçoit à peine, et le premier bruit est court et brusque comme le second.

Traitement : fer, quinine, régime tonique et vin. Le malade alla d'abord un peu mieux, et le 9 janvier il n'y avait presque plus d'enflure aux jambes, il n'y avait pas d'ictère, et seulement une trace d'albumine dans l'urine; mais bientôt après, il devint de plus en plus faible et mourut en mars 1864, à Saint-Léonards. Il n'y eut pas d'autopsie.

Dans les quatre cas qui suivent, l'ictère s'est montré dans ]e cours de la scarlatine. Dans les trois premiers, dont deux furent mortels, les symplômes indiquèrent de sérieux troubles sanguins; dans le quatrième, l'ictère fut probablement le résultat d'une simple congestion.

OBS. CXL. — Scarlatine. — Ictère. — Coma mortel.

Samuel W., âgé de vingt-sept ans, fut admis au London Fever Hospital le 6 mars 1863, pour une fièvre et un mal de gorge datant de quatre à cinq jours» A son entrée, pouls à 120, faible; éruption scarlatineuse, abondante, claire, ponctuée. La peau, surtout celle de la face, et les conjonctives sont manifestement jaunes. La langue est très-rouge sur les bords, sèche et brune au milieu; angine; amygdales rouges et grosses, non ulcérées ; parfois du hoquet; il a eu quelques vomissements et un peu de diarrhée avant son entrée. Pas d'écoulement nasal ; esprit lucide. Prescription : carbonate d'ammoniaque et chlorate de potasse, 32 centigrammes de chaque toutes les quatre heures, 6 onces de vin, thé de bœuf et lait.

Pendant la nuit, le malade perdit tout-à-fait connaissance; face terreuse et livide; mort le lendemain matin à huit heures et demie.

Autopsie. — Peau et tissus blancs profondément ictériques. Voies biliaires libres. A la coupe, le foie présente l'aspect noix muscade ; les bords des lobules sont pâles, leurs vaisseaux centraux contiennent du sang; matière huileuse dans les cellules glandulaires très-augm entées. Reins gros, le droit pesant environ 190 grammes elle gauche 225; capsules non adhérentes et surface lisse; substance corticale hypertrophiée, 5 à 6 lignes d'épaisseur, rouge sombre; tubes urinifères gorgés d'épithélium finement granuleux. Urine retirée de la vessie, densité 1015, quantité considérable d'albumine et de pigment biliaire.

OBS. CXLl. — Scarlatine. — Iclère. — Mort subite.

Alfred C, ;\gc de dix-neuf ans, fut admis au London Fever Hospital le 4 décembre 18G3. Sa maladie avait commence quatre jours auparavant par des douleurs dans les membres et une angine, suivies d'une éruption scarlalineuse qui était maintenant dans sa plus belle période. Pouls à 130, langue humide, avec enduit blanc et bords rouges; amygdales grosses et rouges, non ulcérées, pas d'écoulement nasal. Ventre libre. Prescription : quinine 13 centigrammes toutes les quatre heures, lait et thé de bœuf.

5 décembre, (sixième jour). Pouls à 136, faible; il a eu une nuit agitée; il a de temps en temps battu la campagne, mais il a dormi par intervalles. Il avale bien les liquides. L'éruption est encore visible. Ventre libre. On prescrit 120 grammes de vin.

6 décembre. Nuit agitée, mais sommeil par intervalles. Ce matin la garde a remarqué que les lèvres étaient un peu livides et la face et les conjonctivos jaunes; à part cela, le malade ne paraissait pas pire. Il a prié la garde de laisser reposer son thé parce qu'il était trop chaud. Dix minutes après, la garde le revoit et le trouve sans connaissance, avec la respiration rapide, et en cinq minutes il était mort à 8 heures 30 du matin.

Autopsie. — Tous les tissus étaient teintés de jaune, et les poumons étaient modérément congestionnés en arrière. Le foie et les voies biliaires ne présentaient rien d'anormal, sauf que le premier était pâle et un peu graisseux. Reins considérablement congestionnés; tubes urinifères gorgés d'épilhélium granuleux. L'urine dans la vessie contenait une petite quantité d'albumine.

OBS. CXLII. — Scarlatine. — Ictère. — Guérison.

Émilie S., âgée de dix-huit ans, fut admise le 5 avril 1864 au London Fever Hospital. Elle avait depuis un jour de la fièvre et mal à la gorge. A son entrée, pouls à 120; peau très-chaude; exanthème scarlalineux ponctué, de bonne couleur et modérément intense. Langue rouge avec enduit blanc, et sèche au milieu; arrière-gorge rouge; amygdales grosses; pas d'ulcération. Pas d'engorgement des ganglions du cou. Prescription : mixture avec chlorate de potasse et chlore libre, thé de bœuf, etc.

6 avril (troisième jour). Pouls à 120, faible. Trois ou quatre selles la nuit précédente. 4 onces de vin et un œuf.

7 avril. — Pendant la première partie de la dernière nuit, grande agitation et divagation; mais la malade a assez bien dormi après avoir pris une potion opiacée. Aujourd'hui, pouls à 130; langue sèche; pas d'ulcération aux amygdales; la malade a tout à fait ses idées nettes; éruption scarlatineuse intense sur les bras.

9 avril. — Pouls à 120, très-faible; l'éruption s'efface. Toute la peau et les conjonctives présentent une légère teinte ictérique; pas de sensibilité au foie; deux garde-robes par jour, évacuation jaune pâle; langue sèche; la desquamation commence à la face. La malade a mal dormi et divague de temps en

temps. L'urine contient du pigment biliaire, mais pas d'albumine. On prescrit 6 onces d'eau-de-vie.

il avril. — Pouls à 96, peau plus fraîche; desquamation générale; ictère dajis le même état; trois garde-robes jaune clair; idées plus nettes. L'appétit reparait et la malade se sent beaucoup mieux. On prescrit de la quinine et du pouding à la crème.

13 avril. — Desquamation abondante. L'ictère est en voie de disparition.

17 avril (quatorzième jour). — La santé générale s'améliore. Il n'y a plus du tout d'ictère. Encore un peu de relâchement des intestins. La jeune lille quitte l'hôpital le 29 en très-bon état.

OBS. CXLIIL — Scarlatine. — Ictère. — Guérison.

Frédérick C, âgé de vingt-sept ans, fut admis le 17 décembre 1861 au London Fever Hospilal. Sa femme et son enfant sont à l'hôpital pour une scarlatine bien marquée. La maladie a commencé la veille par un mal de gorge, des frissons et mal à la tète. A son entrée, le pouls est à 114.; léger exanthème scarlatineux; langue humide et chargée, rouge à la pointe et sur les bords; il avale difficilement; amygdales grosses et rouges, mais sans ulcération; ventre libre. Prescription : mixture acide, régime léger, et thé de bœuf.

19 décembre ('i" jour). — Face un peu jaune; un peu de sensibilité à la région du foie. Deux pilules laxatives.

20 décembre. Ictère plus marqué ; conjonctives jaunes ; langue humide, nette et rouge; angine moins intense; trois garde-robes par jour; bile en abondance dans les évacuations; l'exanthème a disparu ; pouls à 84. Le malade se sent mieux.

21. Ictère plus prononcé; l'urine contient beaucoup de pigment biliaire, mais pas d'albumine; un peu de sensibilité à la pression sur la région hépatique ; un peu de constipation. On prescrit une mixture contenant du nitrate de potasse et du sulfate de magnésie.

23 décembre. Pouls à 66; moins d'ictère; pas de douleur dans la région hépatique; plusieurs garde-robes.

A partir de celte date, l'amélioration continua à progresser jusqu'au départ du malade le 26 janvier 1862. L'ictère disparut au bout de peu jours. Desquamation légère.

Je vous ai déjà présenté plusieurs cas où l'ictère fut le résultat d'une pyohémie et où l'on trouva des abcès multiples dans le foie (obs. LXVII à LXXIII, p. 175). Dans le cas suivant, l'ictère fut également l'effet d'une pyohémie, mais il n'y eut pas de dépôts purulents dans le foie et en même .temps les voies biliaires étaient parfaitement libres.

OBS. CXLIV. — Nécrose des vertèbres cervicales. — Pyohémie — ictère.

Élisabelh A., âgée de vingt-quatre ans, fut admise, le 17 février 1868, au London Fever Hospital. Elle avait été fdle publique avant son mariage et avait à l'aine des cicatrices de bubons. Douze jours avant son entrée, elle avait été

prise subitement de douleurs aiguës derrière le cou qui ne l'avaient pas quittée, l'empêchaient absolument de mouvoir la tête et s'accompagnaient de vomissements. Elle s'imagina qu'elle s'était blessée au cou en jouant à lutter, une semaine avant d'être prise de ces douleurs; mais ses amies n'attachèrent à cela aucune importance comme cause de sa maladie.

A son entrée, la malade présente les symptômes généraux de la fièvre, sans autre indice d'affection locale, sauf une grande douleur et une sensibilité excessive derrière le cou et entre les deux épaules; ce mal augmente par le mouvement; mais il n'y a nul indice de tumeur ni d'induration. Pouls à 108; langue humide et rouge; idées nettes. Peau chaude, sans éruption, parfois des transpirations; pas de frissons. Vésicaloire derrière le cou et mixlui'e contenant iodurc de potassium et carbonate d'ammoniaque (25 centigr. de chaque) et extrait de belladone. (2 centigr.)

Quelques jours après son admission, tuméfaction vague au bas du cou, de chaque côté des vertèbres cervicales; rougeur circonscrite de la joue gauche; langue sèche et brune au milieu, en bas ; la malade se plaint d'un grand brùlement et d'une grande sécheresse de la gorge. Encore des vomissements de temps en temps. Le pouls s'est élevéjusqu'à 126. Le 28 février, quelques frissons; un peu de délire la nuit. Diarrhée, avec selles copieuses très-aqueuses; frottement péricardique distinct, mais pas d'albumine dans les urines. Le 2 mars, ictère de la peau et des conjonctives léger, mais manifeste pigment biliaire dans l'urine; pas d'augmentation de volume ni de sensibilité du foie, les garde-robes continuent à être aqueuses et à contenir beaucoup de bile; pouls à 144. Les frissons et les transpirations n'ont pas reparu. Tumeur fluctuante du volume d'une petite orange, un peu en arrière de l'oreille gauche : on l'ouvre le 4 mars et il en sort une certaine quantité de pus épais. La malade était dans une grande prostration, ayant à peine sa connaissance et dans une grande agitation. L'intensité de l'ictère a augmenté jusqu'à la mort le 5 mars.

Aidopsie. — Les lames de toutes les vertèbres cervicales, sauf la première et les deux dernières, sont érodées et baignent dans du pus; pus également dans le canal spinal et dans le sinus latéral gauche. Le poumon gauche contenait cinq ou six petites plaques de pneumonie lobulaire en voie de transformation purulente. Le foie paraissait sain, sauf que les cellules glandulaires contenaient trop d'huile; il n'était pas congestionné, et les voies biliaires étaient complètement libres. Pas d'ulcération intestinale.

Le cas suivant est un exemple d'ictère survenant dans le cours d'une pleuro-pneumonie aiguë.

OBS. CXLV. — Pleiiro-pneimonie aiguë compliquée d'ictère.

Le 23 mai je fus prié par le docteur W. H. Cook, de Hampslead, de voir un ecclésiastique âgé de cinquante à soixante ans, constitution chétive, habitudes sobres, longtemps sujet à un asthme spasmodique, et qui, cinq jours auparavant, avait été pris de douleur violente dans l'hypochondre droit et de symptômes fébriles, suivis de toux, d'un peu d'ictère, avec urines fortement

colorées. En rexaminant, on trouve tous les signes physiques d'une pleuropncuniouie de la moitié inférieure du poumon droit; matilé, souffle lubaire, crépitation fine, frottement et résonnance vocale augmentée. Il y avait aussi de la toux, avec dyspnée considérable, crachats rouillés, collants, et points de côté à droite, avec exacerbalion pendant la toux ou une forte inspiration. Pouls à 120; 36 respirations. A ces signes d'affection Ihoracique s'ajoutait un ictère léger, mais manifeste, de la peau et des conjonctives, et l'urine contenait du pigment biliaire. Le foie dépassait le rebonl costal environ d'un demipouce sur la ligne mammaire droite; légère sensibilité dans celte région quand on appuie un peu fortement; bile dans les garde-robes. Langue sèche et brune. Le malade est dans une grande anxiété sur le résultat de son affection. On prescrit du carbonate d'ammoniaque, de l'éllier nilreux, des stimulants, des opiacés et autres calmants pour soulager la douleur et amener du sommeil; cataplasmes de moutarde et farine de lin sur le côté.

Il se fit tout d'abord une amélioration marquée dans les signes physiques et dans les symptômes généraux; mais dans les premiers jours de juin, la pleurésie et ensuite la pneumonie envahirent le poumon gauche et alors le malade se mit à décliner graduellement jusqu'à sa mort, le 14 juin. Jusqu'à la fin, il y eut une légère teinte ictérique de la peau et des conjonctives, mais les garderobes renfermèrent toujours de la bile en abondance. Il n'y eut pas d'autopsie.

L'observation CXLVI me paraît un cas bien marqué d'ictère par congestion hépatique. Le fait de l'ictère consécutif au rhumatisme articulaire aigu, d'après les observations de Graves (v. p. 325) nous a portés à rechercher l'urticaire; mais nous n'avons pas constaté d'éruption de ce genre.

OBS. CXLVI. — Ictère par congestion hépatique.

Jeanne G., âgée de trente ans, fut admise au Middlesex Hospital le 2 avril 1868. Elle avait déjà été du 28 janvier au 7 mars dans la salle Seymour pour un rhumatisme articulaire aigu avec péricardile.

Après avoir quitté l'hôpital, elle avait éprouvé de la faiblesse et des douleurs rhumatismales; mais peu à peu, elle s'était trouvée mieux jusqu'au 26 mars, où elle fut prise de douleur dans la région du foie en arrière et en avant; le 28, cette douleur était devenue plus intense et elle fut suivie le lendemain de nausées, de vomissements, de flatulence, et le 30, d'ictère. Les vomissements ne durèrent qu'un jour, mais l'ictère et la douleur continuèrent à augmenter.

A son entrée, ictère très-marqué de toute la peau et des conjonctives; la malade souffre beaucoup dans l'épigastre et dans l'hypochondre droit; la douleur s'étend jusqu'à l'épaule droite et au bas du dos; elle augmente considérablement quand on presse au-dessous des côtes droites et aussi quand la malade est couchée sur le côté gauche, ce qui, dit-elle, lui coupe toujours la respiration. L'aire de la matité hépatique était augmentée : 5 pouces 1/4 sur la ligne mammaire droite et dépassant d'un pouce le rebord costal. Urine acide et foncée, renfermant une proportion considérable de pigment biliaire.

Langue épaisse; pas d'appétil; il y a eu une bonne purgation avec la poudre de jalap composée que la malade avait prise la veille de son entrée. Bile en abondance dans les matières. Pouls à 96 et température à 37° 7.

Ventouses sèches sur toute la région hépatique et ensuite cataplasmes de farine de lin; potion au sulfate de magnésie et au séné, et mixture diurétique contenant du bitartrate de potasse et de l'éther nitreux. Diète lactée et thé de bœuf.

Le lendemain matin, les règles parurent pour la première fois depuis près de quatre mois que durait la maladie ; garde-robes bilieuses, fréquentes ; douleur et sensibilité de la région hépatique considérablement diminuée.

Le 8 avril, la malade ne souffrait plus, et l'ictère était à peine sensible. Mixture d'acide nitrique et de gentiane; un peu de poisson.

Le 13 avril, il n'y a plus trace d'ictère; la niatité hépatique sur la ligne mammaire droite n'est que de i pouces; pas de sensibilité au-dessous des côtes droites. Le lendemain, la malade quitte l'hôpital.

Le dernier cas d'iclère que j'ai k vous rapporter est remarquable, nonseulement par sa persistance, mais par son caractère d'hérédité. Bien qu'on puisse douter si la teinte ictéroïde présentée à la troisième génération par des descendants est un véritable ictère, on ne peut contester qu'il n'ait été très-réel pour la mère et ses deux fils. Il faut admettre que la pathogénie de l'ictère dans ces cas est obscure. Il est clair qu'il n'y a que peu ou pas d'obstruction des voies biliaires, et ce qu'il y a de plus probable, c'est que ou bien le foie produit un excès de bile, ou bien se trouve dans un état permanent de congestion (v. p. 419). Mais quelle que soit sa pathogénie, sa relation étroite avec la goutte est intéressante relativement à l'opinion que je vous soumettrai dans une autre leçon, à savoir que la goutte a son origine dans un trouble fonctionnel du foie.

OBS. CXLVII. — Ictère héréditaire et goutte.

Le 18 février 1875, j'ai eu, grâce à l'obligence du docteur Moxon, l'occasion d'observer le cas suivant.

Robert J., âgé de trente ans, dit qu'il est né jaune et qu'il est ictérique depuis autant de temps qu'il peut se rappeler. Il n'a jamais été robuste, mais depuis l'âge de dix-sept jusqu'à vingt-sept ans, il a eu l'habitude de faire tous les jours une vingtaine de milles (environ 32 kilomètres) à pied, exposé à toutes les intempéries et mangeant n'importe quoi. A l'âge de vingt et un ans, il a été six semaines malade, avec de la fièvre. A vingt-sept ans, il a eu une autre maladie, après laquelle il a mené une vie plus sédentaire, mais il a continué à boire à peu près un litre et demi de bière par jour. Depuis l'âge de vingtsept ans jusqu'à ce jour, il a souffert beaucoup de la goutte aux doigts et aux orteils, et s'est toujours trouvé soulagé par l'iodure de potassium. De tout temps, il a remarqué que son urine déposait beaucoup. Depuis quatre mois, il a mis de côté la bière et les autres stimulants, et depuis il s'est trouvé bien mieux qu'auparavant.

Voici les notes que j'ai prises sur ce cas.

Corps bien nourri ; individu menant une vie active. Teinte ictériquc marquée de la peau et des conjonctives. L'urine contient des urales en abondance et donne nettement la réaction du pigment biliaire. Foie un peu gros, mesurant 4 pouces 3/4 sur la ligne mammaire droite, pas sensible. Appétit bon; parfois de la flatulence; un peu de constipation; évacuations suffisamment colorées par la bile. Il a toujours du vertige quand il se relève, et auparavant il en avait toutes les fois qu'il se levait ou se couchait.

Le 9 octobre 1876, le docteur Moxon m'écrit ce qui suit : R. J. est toujours sobre comme un membre de la Société de Tempérance ; mais l'urine contient du pigment biliaire comme auparavant, et l'ictère persiste.

R. J. a un frère plus âgé que lui de deux ans et huit mois, qui a été également toute sa vie très-jaune, et qui, en février 1875, a été pris de la goutte. En octobre 1876, j'ai appris du docteur Moxon que ce frère continuait à boire de la bière, et qu'il était toujours ti'ès-ictérique.

La mère de ces deux frères est morte à l'âge de cinquante-quatre ans. Elle avait l'habitude de boire pas mal de bière, et pendant les quatorze dernières années de sa vie, elle avait beaucoup souffert de la goutte, à tel point que ses pieds et toutes les jointures de ses doigts en étaient déformés. Pendant cette même période, elle avait été constamment ictérique, le blanc des yeux très-jaune, et avait été prise de fréquentes crises bilieuses. De ses sept enfants, cinq étaient morts peu après la naissance ou en bas âge. Elle n'avait eu qu'un frère et il était mort de consomption; mais son père était goutteux et avait souffert du foie.

Le père de R. J. vit toujours (octobre 1876) et se porte bien; il n'a jamais eu ni goutte ni ictère.

J'apprends également du docteur Moxon que R. J. et son frère ont eu plusieurs enfants qui tous sont devenus profondément ictériques deux jours après leur naissance, et d'une teinte aussi foncée que possible partout, mais que cela a disparu au bout d'environ iin mois.

Avant de terminer cette leçon, il faut que je vous parle un peu du diagnoslic des causes de l'ictère et plus spécialemenl de la constatation des acides biliaires dans Vurine comme élément de diagnostic.

En 1858, Kuhne annonça que dans l'ictère par occlusion du canal cholédoque, l'urine contient toujours des acides biliaires aussi bien que du pigment biliaire; mais que dans les circonstances ordinaires, quand les voies biliaires sont libres, les acides biliaires sont en grande partie éliminés par les fèces et ne sont pas résorbés dans l'intestin (1). Le docteur Harlcy, dans son Essai sur Viclère publié en 1863, adoptant l'opinion que les acides biliaires sont formes par le foie, tandis que le

(1) Virchow''s Archiv., septembre 1858; et Préface de la traduction anglaise de Frerichs, t. I, p. tS, U. — Juin 1860.

MUIICHISON-CYR.

liCTÈlllî.

pigment biliaire est pré-fonné clans le sang (v. p. 326), pràteiulit que la constatation des acides biliaires dans l'urine était un moyen de distinguer l'ictère dû à l'obstruction, de celui dû à la suppression de la sécrétion. (( Dans l'ictère par suppression, remarque le docteur Harley, le foie ne sécrète pas de bile ; par suite, il ne se produit pas d'acides' biliaires et il ne peut donc pas en passer dans le torrent circulatoire et enfui l'urine ne peut en contenir ». Tandis que dans l'ictère par obstruction, « la bile est sécrétée et puis résorbée dans le sang et les acides biliaires n'étant pas tous transformés dans la circulation, sont éliminés par les reins et passent dans l'urine » (p. 60). On en conclut que la présence ou l'absence d'acides biliaires dans l'Urine, dans tout cas d'ictère, doit faire décider s'il est dù à l'obstruction ou à la suppression. Le moyen le plus facile de constater la présence des acides biliaires paraît être le réactif de Pettenkofer : « Ajoutez un petit morceau de sucre à 8 grammes de l'urine suspecte et puis versez lentement daiis le tube à essai environ 4 grammes d'acide sulfurique concentré. Il faut opérer de façon à ne pas mélanger les deux liquides. S'il y a des acides biliaires, on remarquera au point de contact de l'acide et de l'urine — au bout de quelques minutes ^ une teinte pourpre foncée. On peut considérer ce résultat comme un indice certain que l'ictère est dù à l'obstruction des voies biliaires » d'autre part, « une teinte brune au lieu d'une teinte pourprée, indiquerait également une suppression de la sécrétion » (p. 61).

Si ces faits étaient confirmés, la pathogénie de l'ictère serait considérablement simplifiée et la chimie physiologique aurait apporté une aide précieuse au diagnostic. Mais après avoir sérieusement étudié la question, il me semble que la théorie, et la pi'atique basée sur elle, sont passibles de plus d'une objection.

1° J'ai déjà montré (p. 334) que la théorie d'après laquelle l'ictère indépendant d'obstruction biliaire est dù à la suppression de la sécrétion biliaire, est par elle-même très-improbable.

2° En admettant que la théorie soit exacte, les acides biliaires doivent exister dans l'urine, à moins que le foie ne soit entièrement détruit, ou sa sécrétion complètenmit supprimée, circonstances qui se présentent rarement. De même, dans les cas d'obstruction datant de longtemps, le tissu glandulaie du foie, comme l'admet le docteur Harley, peut être détruit et par suite, il n'y a pas d'acides biliaires dans l'urine, bien que l'ictère résulte primitivement d'obstruction. Sur la question de fait, Golowin et autres récents observateurs ont trouvé que, dans les cas d'ictère par obstruction, les acides biliaires finissent par disparaître complètement. Il s'ensuit que, quelque exacte que soit la théorie, son application pratique peut faire méconnaître au médecin la cause de l'ictère.

30 Les preuves cliniques à l'appui de l'opiniou d'après laquelle l'ictère par obstruction se reconnaît par la présence des acides biliaires dans l'urine, sont encore insulïlsantes. Ni Scberer (1), un chimiste de notoriété, ni Frerichs, n'ont jamais trouvé d'acides biliaires dans l'urine, dans quelque l'orme d'ictère que ce fût; et bien qu'on ait pu en découvrir de très-petites quantités à l'aide de réactifs délicats, tels que celui de Hoppe, après avoir séparé les pigments urinaires, ce dont Kubne admet la nécessité, ces procédés sont dificilement applicables pour le diagnostic courant. Sur les cinq cas d'ictère rapportés par le docteur Harley (2), dans lesquels l'urine fut analysée au point de vue des acides biliaires, l'un était un cas d'ictère par obstruction du canal cholédoque : on constata un jour des acides biliaires en abondance, mais dix jours après on n'en put découvrir une trace; cependant sept semaines plus tard, peu de temps avant la mort, ils reparurent en petite quantité, (p. 74). Un autre était un cas d'atrophie jaune aiguë du foie, dans lequel l'urine donna une réaction marquée des acides biliaires. Cette découverte aurait dû porter un coup fatal à la signification diagnostique tirée de la présence des acides biliaires dans l'urine, d'alitant plus que dans l'atrophie aiguë, les voies biliaires sont parfaitement libres et que la maladie a été considérée généralement comme un exemple typique d'ictère par suppression ; mais le docteur Harley pense que la présence d'acides biliaires dans ce cas prouve que dans l'atrophie aiguë, la suppression se complique de résorption de; la bile (pp. 33, 38).

4° Depuis que le docteur Harley a fait connaître ses idées, j'ai analysé l'urine dans un grand nombre de cas d'ictère, et je doute fort que le procédé du docteur Harley (modification de celui de Pettenkofer) dans lequel il n'est pas nécessaire de commencer par séparer les pigments biliaires, indique d'une façon positive la présence des acides biliaires dans l'urine. Le docteur Hilton Fagge est arrivé à la même conclusion (3). Vous vous rappelez m'avoir vu essayer le réactif sur l'urine de six malades dans mon service de Middlesex Hospital. Dans trois de ces six cas, j'obtins une coloration pourpre foncée au point de contact de l'acide sulfurique avec l'urine. L'un de ces trois cas était un ictère par obstruction calculeuse; dans les deux autres cas, il n'y avait ni ictère, ni aucun symptôme d'affection hépatique, et cependant quand les trois tid)es furent placés côte à côte, il fut impossible de distinguer la coloration du premier de celle des deux autres. D'autres observateurs, je crois, sont arrivés à de semblables résultats. Je constate aussi que Neubauër, dans son excellente monographie sur l'urine (4), assure que cer-

(I) Chemical Gazelle, t. II, 1845, p. !208. (2; Op. cit., pp. 27, 38, 74, UA, III.

(3) Giufs Hospilal Reports, 1875, t. XX. .

(4) iNcubauëi- et J. Vogel, De l'Urine, etc. Traduct. Gautier, p. 59, l"-» (kl.

tains piî^moiits de l'urine produisent une coloration pourpre violet foncé, ressemblant exactement à celle produite par la bile, quand on ajoute à l'urine une grande quantité d'acide sulfurique concentré. La séparation des pigments urinaires avant de rechercbcr les acides biliaires, serait un procédé trop ennuyeux et difficile pour la pratique courante, même en supposant que la présence ou l'absence des acides biliaires pût jeter plus de lumière qu'elle ne fait sur la cause de l'ictère.

Bien que, d'après toutes ces considérations, je ne puisse vous recommander le procédé que je viens de vous faire connaître, comme fournissant sur la cause de l'ictère une indication positive, la question vaut la peine que vous vous en occupiez vous-mêmes. De toute façon, les quelques remarques par lesquelles je vais terminer cette leçon vous aideront, si vous vous les gravez bien dans l'esprit, à établir votre diagnostic.

1° Le principal indice d'obstruction du canal cholédoque est fourni par les garde-robes. Quand il n'y a pas d'obstruction du canal, les évacuations contiennent de la bile; mais quand il est obstrué, la bile ne pénètre plus dans l'intestin et les matières ont la couleur de l'argile. Il faut se rappeler qu'il y a plusieurs sources d'erreur. D'abord, l'ictère persiste ordinairement pendant quelque temps après que l'obstruction a été levée et alors, comme cela arrive assez souvent dans le cas de calculs biliaires, des selles bilieuses peuvent coexister avec l'ictère qui a résulté d'obstruction des voies biliaires. Deuxièmement, si les selles sont ténues ou aqueuses, elle peuvent paraître contenir de la bile par le mélange d'urine ictérique. Troisièmement, dans des cas rares, le canal cholédoque n'est que partiellement obstrué et il passe assez de bile pour colorer les matières fécales. Enfin, quelques cas d'ictère ont une origine complexe, en ce sens qu'il peut y avoir à la fois occlusion du canal et un état morbide du sang.

2° Une tumeur correspondant à la région de la vésicule sera un indice que l'ictère est dû à l'obstruction du canal cholédoque (p. 167).

3° L'ictère persistant, lié à une obstruction, devient rapidement intense; mais à ce propos, vous devez vous rappeler ce fait sur lequel j'ai si souvent insisté devant vous, que même quand il y a une obstruction invincible du canal cholédoque, l'intensité de l'ictère variera de temps en temps suivant la quantité de bile sécrétée par le foie et le degré d'activité des reins et que, dans la période avancée, l'ictère peut disparaître h jamais par suite de la destruction du tissu glandulaire et de la petite quantité de bile qui est sécrétée.

4° L'ictère apparaissant brusquement chez une personne de bonne santé antérieure, est très-probablement le résultat d'obstruction des voies biliaires par un calcul, ou bien il est d'origine nerveuse.

Dans le premier cas, il sera précédé ou accompagné de colique bi-

liaire et de vomissements, et les garde-robes seront argileuses; dans le dernier, il y aura eu quelque commotion ou quelque violente émotion, les évacuations coutiendront de la bile et l'ictère sera souvent accompagné de délire et autres symptômes cérébraux.

50 L'ictère qui se manifeste très-lentement, mais qui finit par devenir très-intense, avec disparition complète de la bile des gardes-robes, est très-probablement le résultat d'une compression exercée sur le canal cholédoque extérieurement, ou du développement de quelque tumeur à • l'intérieur du canal (pp. 360, 361).

6° Plusieurs attaques d'ictère passager, avec intermittences distinctes, indiquent des calculs biliaires si l'on a affaire à un adulte ou à une personne d'un âge avancé (p. 348; chez les personnes jeunes, cela indiquerait plutôt un catarrhe du duodénum ou des voies biliaires (p. 354.

7° Il y a de la douleur dans quelques cas d'ictère, et pas dans d'autres. Il peut n'y avoir que peu ou pas de douleur dans le cas où la cause est un ulcère du duodénum, un simple rétrécissement du canal, un engorgement des ganglions de la scissure du foie, ou empoisonnement par quelque fièvre spécifique. Il est bon aussi de se rappeler que, dans des cas très-rares, un calcul a pu obstruer le canal cholédoque et causer un ictère permanent sans avoir jamais provoqué des crises de colique biliaire. Une douleur venant par paroxysmes violents et puis se dissipant, peut être déterminée : par des calculs (v. p. 345), deshydatides (p. 352), un ulcère duodénal (p. 357) et un anévrysme de l'artère hépatique (p. 364). L'ictère précédé immédiatement de violents paroxysmes de douleur est très-probablement dû à des calculs biliaires; l'ictère suivi de douleur paroxystique intense est plus probablementTeffet du cancer. Une douleur, plus ou moins constante, avec sensibilité à la pression audessous des côtes droites, indiquera que l'ictère dépend d'une congestion du toie (p. 135), ou d'une hépatite interstitielle (p. 143), ou d'uu ca-

ttarrhe des voies biliaires (p. 159), ou de pyohémie avec dépôts purulents dans le foie (p. 271), ou de cancer du foie (216), ou d'atrophie aiguë du foie (p. 268). Enfin, pour ce qui est de la coexistence de l'ictère et de la douleur, il faut vous rappeler que le cancer de la vésicule biliaire n'est pas rare à la suite des calculs biliaires.

8» L'ictère coïncidant avec une augmentation considérable du volume du foie est le plus probablement "dû à un cancer du foie (p. 214); mais

Iil peut aussi coïncider avec un foie cireux, quand le canal cholédoque est comprimé par les ganglions de la scissure porte augmentés de volume (p. 31), ou être produit par des abcès multiples du foie (p. 171), ou par une hépatite interstitielle (p. 144).

9° Le diagnostic do la cause de l'ictère est souvent aidé par la coexistence de l'ascite. Quand ces deux états morbides se rencontrent en-

semble, vous trouverez ordinairement qu'il existe un cancer ou une cir-rhose. Si un ictère permanent, avec absence complète de bile dans les garde-robes, et une ascite sans hydropisio ailleurs, coexistent dans le même cas, vous vous tromperez rarement si vous en concluez que l'obstruction des voies biliaires, qui produit l'ictère, et l'obstruclioa de la veine porte, qui cause l'ascile, sont dues à une même cause. Cotte cause ne peut être un calcul biliaire. Ce dernier obstruera le canal biliaire, mais il ne peut mettre obstacle au cours du sang dans la veine porte de manière à produire l'ascite (1). La double obstruction est le plus vraisem- • blablcment l'effet d'une pression exercée du dehors sur le canal cholédoque et la veine porte, là où ces deux organes se trouvent juxtaposés, dans la scissure du foie, par des ganglions lymphatiques augmentés de volume, par une tumeur affectant la tête du pancréas, ou par des nodules cancéreux se projetant de la surface du foie lui-même. Il est tout à fait possible cependant que ces lésions déterminent l'ictère sans ascite. Dans la période avancée de la cirrhose, il n'est pas rare également d'observer la coexistence de l'ictère et de l'ascite ; mais alors le foie est souvent petit, l'ictère est léger, un peu plus que le teint blême, et, ce qui est plus important, la couleur des garde-robes montre qu'il y a encore du pigment biliaire sécrété et qu'il peut passer dans l'intestin. Il n'y a pas absence complète du pigment biliaire dans les matières.

10° Dans une forte proportion des cas d'ictère, le pouls est plus lent qu'à l'état normal et la température n'est pas augmentée. Quand l'ictère est accompagné de symptômes fébriles, les causes probables sont l'inflammation ou l'ulcération des voies biliaires (p. 159), ou quelque fièvre spécifique (p. 403), ou la pyobémie (pp. 171, 411), ou les tubercules (p. 252), ou une hydatidc enflammée (p. 69).

11° Le délire la stupeur et autres symptômes cérébraux, en coïncidence avec l'ictère, indiquent une atrophie aiguë du foie (pp. 269, 329) ou un empoisonnement par le phosphore (p. 412), ou quelque fièvre spécifique ou autre poison du sang (p. 403), ou d'une commotion nerveuse (p. 416), ou de pneumonie (p. 418). Dans tous ces cas, les symptômes sont ceux d'une affection aiguë, les garde-robes contiennent de la bile et on constate souvent la présence dans l'urine de la leucine et de la tyrosine en même temps qu'un défaut d'urée. De pareils symptômes cependant peuvent aussi survenir dans des cas d'ictère opiniâtre par obstruction des voies biliaires, dans lesquels les matières ne contiennent pas de bile.

12° Quand on a à diagnostiquer la cause de l'ictère, il est toujours important de tenir compte de l'état dans lequel se trouvait le malade avant l'apparition de ce symptôme. Dans le cas d'ictère par calculs biliaires, ou par commotion nerveuse, le malade peut s'être trouvé auparavant en (1) Voyez cependant la leçon XIII, obs. CIAVII.

oxcellcnte santé. Dans l'ictère catarrhal, l'attaque est précédée pendant huit à dix jours par des symptômes gastriques, avec vomissements ou diarrhée (p. 459). L'émaciation avec perte de l'appétit, la flatulence et les vomissements alimentaires avant que l'ictère ait paru, doivent faire penser à un cancer du pancréas, du duodénum ou du pylore (pp. 360, 362), et la douleur deux ou trois heures après le repas avec des hématémèses ou du melœna, indiqueront un ulcère du duodénum (p. 357). L'ictère survenant dans le cours des fièvres spécifiques ou de la pyohémie, sera précédé par les symptômes caractéristiques de ces maladies. L'ictère, dans la première période de la grossesse, peut être dû à la congestion du foie produite par la suppression des règles (p. 137); dans une période plus avancée, il peut être déterminé pai- la pression de l'utérus augmenté de volume sur le canal cholédoque (p. 366), ou par une atrophie aiguë (p. 273). Enfin, l'ictère vrai chez les nouveaux-iiés peut résulter de la respiration dans une atmosphère viciée (p. 417), d'une obstruction du canal cholédoque par de la bile épaissie ou par des calculs (p. 350), ou par l'occlusion pu l'absence çpngé^ijtale de ce canal (p. 355).