II. — Hydropisie du péritoine par affection thoracique

L'ascite résulte souvent d'une entrave apportée à la circulation générale par les diverses affections de la poitrine, et surtout par les lésions valvulaires du cœur. Les lésions de la valvule mitrale et l'insuffisance tricuspide, qu'elle soit secondaire à une lésion mitrale ou à la bronchite chronique et l'emphysème, sont plus aptes à produire l'hydropisie et l'ascite que les lésions des valvules aortiques. Une tumeur comprimant la veine cave inférieure au-dessus de sa jonction avec la veine hépatique peut avoir le même résultat.

L'hydropisie péritonéale due à des affections qui entravent la circulation à travers le cœur ou les poumons, présente les caractères suivants :

1° Avant qu'il y ait la moindre ascite, il y a de l'anasarque qui débute par les pieds et monte graduellement, et même quand le ventre devient enflé, l'enflure des jambes est hors de proportion avec l'ascite.

2° Il y a eu de la dyspnée avant qu'aucune enflure ne paraisse à l'abdomen. Quand l'ascite est considérable, quelle qu'en soit la cause, il y a ordinairement plus ou moins de dyspnée par la pression du liquide qui entrave l'action du diaphragme et des muscles abdominaux. L'hydropisie d'origine thoracique présente cela de particulier que la dyspnée précède l'ascite et que son intensité est hors de proportion avec celle de l'hydropisie.

3" Les affections inlrathoraciques qui causent l'hydropisie donnent

-156 ASCITI':,

lieu en même temps à plus ou moins de lividité des lèvres, de la face et des extrémités.

4° Il y a les signes physiques et les symptômes d'une affection valvulaire du cœur, ou d'une ancienne maladie pulmonaire. Même quand le siège primitif de robstructioii est dans le cœur, il y aura des signes manifestes de congestion ou d'œdème pulmonaire, ou de bronchite, ou d'apoplexie pulmonaire, etc.

5° Dans le cas de tumeur comprimant la veine cave inférieure, il y aura : a, les signes physiques de la tumeur; b, des indices de sa pression sur d'autres parties, telles que l'œsophage ou le poumon; c, un développement et une progression de l'anasarque plus rapides que dans les cas ordinaires d'obstruction cardiaque; et d, grand développement et flexuosité des veines superficielles de la poitrine et de l'abdomen.

III. — Hydropisie péritonéale par lésion du foie ou de la veine porte.

L'ascite qui résulte d'obstacle apporté à la circulation dans le tronc de la veine porte ou dans ses branches intrahépatiques, est celui qui doit le plus particulièrement nous intéresser ici : aussi ne me bornerai-je pas à examiner les caractères de l'ascite par obstruction porte en général, mais aussi ceux qui appartiennent aux diverses causes de cette obstruction. Voyons tout d'abord quels sont les caractères distinctifs de l'ascite par obstruction porte en général.

1° L'hydropisie par obstruction porte non compliquée débute par l'abdomen. Les jambes ne sont envahies que consécutivement et par suite de la pression du liquide ascitique sur la veine cave inférieure. Il y a cependant des exceptions à cette règle. Des malades vous diront parfois qu'ils ont remarq\ié une légère enflure des jambes aussitôt que le ventre a commencé à grossir; mais il est à remarquer que dans ces cas, l'enflure des jambes est légère et hors de proportion avec celle de l'abdomen, et que quand le malade se met au lit elle diminue ou disparaît entièrement, tandis que l'ascite reste stationnaire ou augmente. Toutefois, les tumeurs du foie qui font saillie à sa surface, comme dans le cancer et la cirrhose, et qui compriment à la fois la veine porte et la veine cave inférieure dans le hile à la partie postérieure in foie, peuvent produire une hydropisie permanente des jambes en même temps que de l'abdomen. Enfin, il y a des cas d'induration chronique du foie avec obstruction port.; qui sont consécutifs à des affections thoraciques qui entravent la circulation générale, et que j'ai signalés ailleurs (p. 284) ; dans de tels cas, l'ascite sera précédée d'hydropisie des jambes et ou ne pourra guère découvrir l'obstruction porte ajoutée

PATHOGÉNIli DE L'ASCITIi. 457

à l'obslruction générale, à moins que l'hydropisie péritonéale ne soit très-prépondérante.

2° 11 n'y a aucun signe d'hydropisie à la face, aux bras ou à la partie supérieure du tronc.

3° La dyspnée accompagne souvent l'enflure quand celle-ci est considérable, mais elle ne la précède pas, sauf dans la circonstance que j'ai déjà indiquée (p. 292).

4.0 II n'y a pas d'albuminurie s'il n'y a pas d'affection rénale concomitante. Il y a cependant, sur ce point, une source d'erreur. L'ascite peut, par elle-même, quand elle est considérable, par suite de la pression du liquide sur les veines rénales, faire paraître de l'albumine dans l'urine, l'albuminurie cessant dès que la pression cesse sous l'influence de la paracentèse. Vous devez également vous rappeler que l'albuminurie ne pourra recevoir cette explication, à moins que l'ascite soit tellement considérable qu'elle détermine une tension énorme des parois abdominales. S'il y a en même temps bouffissure de la face, ou œdème des bras ou de la partie supérieure du tronc, ou la présence de cylindres granuleux ou graisseux dans l'urine, on ne pourra guère douter de l'existence d'une affection rénale indépendante.

5° Dans l'hydropisie d'origine hépatique, l'urine est ordinairement rare, fortement colorée et chargée d'urates et de matières pigmentaires. L'absence de ces signes serait un puissant argument contre le cancer ou la cirrhose du foie.

6° L'ascite est accompagnée par d'autres indices de l'obstruction porte, tels que l'augmentation de volume de la rate, le développement et la flexuosité des veines superficielles de l'abdomen, des hémorrho'ides, une gastro-entérite et des hémorrhagies stomacales ou intestinales, dont je vous ai parlé dans une autre leçon (v. p. 288). Le développement des veines superficielles de l'abdomen est dû à la circulation collatérale établie par les plexus hémorrhoïdaux entre les branches de la veine porte et celles de la veine cave inférieure, mais il est loin d'être un indice certain de l'existence d'une obstruction porte. On observe constamment la même apparence dans l'ascite par lésion cardiaque, et quelquefois quand l'ascite résulte de la pression d'une tumeur ou même d'un épanchement considérable sur la veine cave inférieure. Mais, dans ces cas, il y aura aussi en même temps un état variqueux des veines des jambes, bien que dans le cas de compression de la veine cave inférieure cet état puisse être en grande partie empêché par un grand développement de la veine azygos. Il ne faut pas oublier non plus que les veines épigastriques peuvent, sans être nullement plus grosses, être rendues plus visibles, quand l'ascite est considérable, par l'extension que prennent les paruis abdominales et la résorplion de la graisse sous-cutanée.

458 ASCITE.

7" Il y a peu ou point de fièvre, et l'abdomen n'est pas sensible, sauf au niveau du foie.

8° Vous serez souvent aidés dans votre diagnostic par d'autres indices d'affection hépatique, tels qu'augmentation ou diminution de volume, présence de nodules, sensibilité au niveau du foie, ictère, flatulence, etc. ; mais rappelez-vous aussi que tous ces signes peuvent manquer ou être mal définis.

9° Le liquide obtenu par la paracentèse est une sérosité claire, jaune paille, d'une densité entre 1012 et 1016, et contenant une grande quantité d'albumine, mais ni urée, ni sang, ni produits inflammatoires.

Nous avons maintenant à examiner quelles sont les affections du foie qui sont le mieux de nature à déterminer l'ascite. Et tout d'abord, il faut faire remarquer qu'il y a certains états morbides du foie qui ne donnent que rarement lieu à l'ascite. Le foie gras (v. p. 46) et l'hypertrophie simple (p. 53) ne l'occasionnent jamais quand il n'y a pas de complication, et la congestion simple, bien rarement (p. 136), à moins qu'il n'y ait obstruction mécanique de la circulation dans la poitrine. L'abcès (pp. 171, 189) et la tumeur hydatique (pp. 56, 104) n'amènent pas d'épanchement péritonéal, sauf dans les cas rares où la tumeur exerce une pression directe sur le tronc de la veine porte, où il y a rupture du kyste, ou s'il survient une péritonite.

L'ascite accompagne plutôt la dégénérescence cireuse ou amyloïde du foie (p. 31) qu'aucune autre des afl"ections de cet organe que je vais indiquer, mais même encore dans ces deux maladies elle est rare. Frerichs ne l'a constatée que 8 fois sur 23 cas, et dans 4 de ces 8 cas elle était due à une péritonite aiguë intercurrente (1). Quand elle n'est pas d'origine inflammatoire, elle est probablement due à l'engorgement cireux des ganglions lymphatiques de la scissure du foie, comprimant le tronc de la veine porte, ou à une péritonite ou une cirrhose concomitante (pp. 31, 45), On comprend que la dégénérescence cireuse du foie puisse ne pas s'accompagner d'ascite, parce que ce sont les branches de l'artère hépatique et non celles de la veine porte qui sont impliquées dans la maladie. L'épanchement péritonéal dû à une dégénérescence cireuse du foie se reconnaîtra aux caractères suivants (v. aussi p. 29) :

1» Le foie est augmenté de volume; il est résistant, indolent, et sa surface est unie, mais nodulée dans de très-rares cas (pp. 30, 45).

2° Augmentation de volume de la rate.

3" Grande quantité d'albumine dans l'urine, avec peu ou pas d'anasarque, et ces autres caractères de l'urine que je vous ai indiqués dans ma leçon sur l'affection cireuse du foie (pp. 32, 33). Toutefois, dans

(1) Op. cit.. p. 433, 2" éd. de la ti-aduclion française.

PATHOGÉNIE DE L'ASCITE. 459

cette maladie^ l'albuminurie n'est pas constante. Depuis que je vous ai fait la leçon dont il s'agit, vous avez ou l'occasion de voir dans les salles deux cas d'engorgement cireux considérable du foie et de la rate où les reins étaient si peu intéressés qu'il n'y avait pas d'albumine dans l'urine. 4° Anémie profonde.

5» Symptômes antérieurs ou actuels d'affection osseuse ou articulaire, d'ulcère suppurant, de phthisie ou de syphilis constitutionnelle.

Les affections du foie qui donnent le plus communément lieu à l'obstruction porte avec ascile sont :

i" La cirrhose et les autres formes de l'hépalite interstitielle ; 2° Le cancer du foie ; 3° La périhépatite;

4° La thrombose ou l'obstruction du tronc de la veine porte. Dans la pratique, c'est surtout aux deux premières que vous aurc^î affaire; les autres se présentent beaucoup plus rarement.

1° Ascite par hépatite interstitielle.

La cirrhose et les autres formes de l'hépatite interstitielle sont de beaucoup les causes les plus ordinaires de l'obstruction porte avec ascite consécutive. 11 ne faut pas oublier que dans ces cas le foie n'est pas nécessairement rétracté, et que même l'étendue de sa matité peut être considérablement augmentée. Les caractères cliniques de l'ascite par hépatite interstitielle ont été présentés ailleurs (v. pp. 143, 287).

2° Ascite déterminée par un cancer du foie.

Le cancer du foie est souvent accompagné d'épanchement dans le péritoine, mais la quantité de liquide est ordinairement petite, comparée à celle qu'on observe dans la cirrhose; d'autre part le foie est dans la plupart des cas gros et nodule. Dans bien des cas, l'ascite a une origine inflammatoire et est accompagnée de douleur, de sensibilité et autres symptômes de péritonite pendant la vie; quant au liquide, il contient des flocons de lymphe, et même du sang par suite de la rupture de la capsule qui recouvre quelques-uns des amas cancéreux.

La présence de nodules isolés de cancer peut déterminer une augmentation considérable du volume du foie sans qu'il y ait pour cela de l'ascite, si la circulation porte se fait encore suffisamment dans les parties saines de la substance glandulaire qui entoure les points cancéreux. L'ascite ne se produit guère dans ces cas que si le tronc de la veine porte est comprimé dans la scissure porte par des ganglions lymphatiques cancéreux, par une production cancéreuse partie de la substance même du foie, ou par le tissu connectif de nouvelle formation qui

460 ASCITE.

résulte de la périhépatite (V. obs. LXXXVI, p. 223). Mais dans le cancer infiltré, les divisions intrahépatiques de la veine porte sont détruites à mesure que la lésion progresse, et par suite, lorsque celle-ci s'étend partout, il y a presque toujours de l'ascite.

J'ai indique ailleurs (v. p. 216) les caractères cliniques de l'ascite résultant d'un cancer du foie.

3° Ascite résultant de périhépatite.

Lorsque la lymphe plastique exsudée dans la scissure porte s'organise, elle peut exercer une certaine constriction sur le tronc de la veine porte et donner lieu à tous les phénomènes de l'obstruction porte. En général cette formation de tissu connectif s'étend à toute la surface du foie et aussi dans son intérieur, et y développe une des formes de l'hépatite interstitielle que j'ai déjà signalée. Mais la périhépatite est bien plus souvent consécutive à une affection du foie telle que la cirrhose ou le cancer. Quand elle est primitive, elle est ordinairement d'origine syphilitique. D'après le docteur Fagge, on observerait à Guy's Hospital un cas mortel d'ascite par périhépatite pour cinq d'hydropisie par cirrhose, et l'urine est beaucoup plus souvent albumineuse dans le premier cas que dans l'autre (1).

4° Ascite par thrombose ou obstruction du tronc de la veine porte.

Sous l'influence de diverses causes, il peut se former dans la veine porte des caillots qui en obstruent la circulation.

a. Une lésion des tuniques de la veine peut déterminer la formation de ces caillots. On a prétendu à un moment que les caillots, dans la veine porte aussi bien que dans les autres parties du système veineux, résultaient presque toujours d'une inflammation des tuniques de la veine, c'est-à-dire d'une phlébite; mais dans l'état présent de nos connaissances, il est douteux que l'inflammation des parois de la veine (indiquée par l'épaississement, l'adhérence de son contenu, etc.) ne soit pas souvent la conséquence plutôt que la cause de la coagulation. Toutefois on a cité un nombre considérable de cas où la calcification des parois de la veine porte a transformé la veine en un tube étroit et rigide qui dès lors a été bouché subitement par un caillot. Vous trouverez un cas intéressant de ce genre rapporté par le docteur Andrew Clark dans le 18° volume des Pathological Transactions (p. 61), et bon nombre d'indications de cas analogues réunis par Frerichs (2).

b. Bien des cas de thrombose du tronc de la veine porte sont consé-

(1) Guy's Hosp. Rep., 1875, t. XX.

PATllOGÉNIE DE L'ASCITE. 461

cutifs à des affections de la substance glandulaire du Ibie qui amènent l'obstruction ou |la destruction des divisions du vaisseau : c'est ainsi qu'agissent les diverses formes d'hépatite interstitielle et le cancer infiltré. L'obstruction dans ces cas débute par les ramifications et s'étend au tronc de la veine.

c. La thrombose de la veine porte peut' être l'effet de la compression exercée sur la veine par un engorgement ganglionnaire cancéreux (pp. 216, 405), ou cireux (pp. 443, 463), ou tuberculeux, par le tissu connectif d'une périhépatite ancienne (pp. 284, 464), des tumeurs se projetant du foie, ou des tumeurs du pancréas, de l'épiploon, etc. Si la compression est assez forte, le vaisseau peut être aplati et ses parois se trouver apposées; plus généralement la compression ne fait que retarder la circulation et favoriser la coagulation.

d. Enfin, dans certains cas, la thrombose de la veine porte paraît résulter d'un simple affaiblissement de la circulation ou d'une disposition anormale du sang à la coagulation.

Les symptômes de thrombose du tronc de la veine porte sont ceux que je vous ai déjà décrits (p. 287) comme résultant de l'obstruction ou de l'oblitération des ramifications du vaisseau dans l'atrophie chronique, mais sous une forme exagérée. Ce sont :

1" Développement rapide d'une ascite des plus intenses, nécessitant souvent la paracentèse pour parer à l'asphyxie et se reproduisant immédiatement après l'opération.

2° Développement rapide des veines superficielles de l'abdomen qui ressemblent à des cordes.

S" Vomissements et diarrhée incessants.

4° Dans bien des cas, hémorrhagies abondantes par l'estomac et les intestins. C'est même parfois le premier et le plus important symptô.T.e, et le malade meurt par syncope avant que l'ascite ait eu le temps de se produire, etc.

5° Augmentation de volume de la rate.

6° L'obstruction du tronc de la veine porte est dans la plupart des cas rapidement mortelle; mais si elle ne l'est pas, elle amène l'atrophie du foie (1). Un foie atrophié peut ainsi être la cause ou l'effet de l'obstruction porte.

Je me suis efforcé, dans les considérations qui précèdent, de vous présenter succinctement, et peut-être un peu dogmatiquement, les caractères distinctifs de l'ascite suivant les différentes causes qui lui donnent naissance. Il faut vous rappeler cependant que, dans la pra-

(1) Voyez, par exemple, un cas rapporté par le docteur Dickinson dans les Transactions, t. XIV, p. 63.

ASCITE.

tique, vous trouverez des cas où plusieurs causes agiront concurremment. Ainsi, je vous ai plus d'une fois fait remarquer que l'obstruction porte peut être consécutive à l'embarras de la circulation cardiaque ou pulmonaire, et je vous ai montré aussi que l'ascite peut résulter de l'une quelconque de ces causes indépendamment de l'autre.' Ensuite, bien que, comme nous l'avons vu, l'albuminurie puisse être produite par l'ascite (p. 290), il est tout à fait possible, et il n'est même pas rare de rencontrer une affection rénale concurremment avec une obstruction porte. Les excès alcooliques, qui sont une cause si puissante de cirrhose hépatique, contribuent aussi dans bien des cas à produire la néphrite ou la dégénérescence graisseuse des reins. Enfin, la thrombose du tronc de la veine porte résulte souvent d'obstruction des ramifications intrahépatiques du vaisseau, et quand cela se présente, les symptômes d'obstruction porte légère peuvent être suivis subitement de ceux d'obstruction complète.

Traitement de l'épanchcment péritonéal.

Etant donné un cas d'épanchement péritonéal, le traitement devra être tout à fait subordonné à la cause qui le produit : vous comprendrez donc combien il importe d'être à même de reconnaître dans chaque cas particulier la cause, ou, s'il y en a plusieurs, celle qui prédomine. Pour le moment, il serait hors de propos, désirant concentrer votre attention sur les affections du foie, d'exposer le traitement qui peut convenir aux diverses maladies susceptibles de donner lieu à l'ascite. D'autre part, je vous ai déjà décrit le traitement qui convient à l'ascite et aux autres symptômes résultant de l'obstruction porte. Il est inutile de récapituler les remarques que je vous ai présentées là-dessus quand je vous ai entretenus de l'atrophie chronique du foie (p. 295).

Toutefois, pour graver plus profondément dans votre esprit les considérations que je viens de vous exposer sur les caractères distinctifs de l'épanchement péritonéal suivant ses diverses causes et les règles que je vous ai indiquées dans mes leçons théoriques sur la Médecine pour le traitement des diverses maladies qui peuvent donner lieu à l'ascite, je vais vous rapporter les particularités de quelques cas que vous avez pu, sauf trois exceptions, suivre dans nos salles.

L'observation CXLVIII a montré d*abord les points de distinction entre le liquide d'un kyste de l'ovaire et le liquide péritonéal; mais plus tard, la pénétration de l'air dans la cavité kystique a remarquablement modifié les signes physiques. (Jne erreur de diagnostic pouvait très-vraisemblablement être commise par Un observateur peu attentif, par suite de la coïncidence de l'alburainuriè et de l'hydropisie générale. Ce cas est remarquable par son mode rare de ternlinaison : le kyste ovarien s'est en

OBSERVATIONS D'ASCITE. 463

ellet ouvert dans le rectum. Pas un semblable cas n'est rapporté dans toutes les séries des Palhological Traiisaciions : dans le 14° volume (p. 201),le D'' Bristowe a rapporté un cas oùily avait une communication entre le rectum et un kyste de l'ovaire; mais dans ce cas, il y avait une ulcération tuberculeuse étendue de l'intestin et la perforation se fit de l'intestin vers l'ovaire. Vous devez vous rappeler que dans le cas d'Elisabeth C, nous avons pu diagnostiquer non-seulement l'existence d'une tumeur de l'ovaire, mais aussi la rupture du kyste dans quelque portion de l'intestin. Après l'avoir détaché du sujet, le kyste s'affaissa et se rétracta, de sorte qu'on ne peut avoir une idée juste, d'après la préparation qui a étéconservée, du volume de ce kyste avant sa rupture.

OBS. CXLVIII. — Tumeur kystique de l'ovaire, ouverte dans le rectum. — Pénétration de l'air dans le kyste. — Atrophie du lobe droit du foie et hypertrophie complémentaire du lobe gauche.

Elisabeth C, âgée de 37 ans, fut admise le 23 août 1866 à Middlesex Hospital. Elle a été mariée deux fois, mais n'a eu qu'un enfant en 1852; et même mort-né. Jamais de fausse couche. Menstruation régulière, la dernière époque a cessé le jour de l'entrée de la malade à l'hôpital. A seize ans, elle a eu une scarlatine qui l'a tenue six semaines couchée, mais elle ne peut dire si elle a eu un peu d'hydropisie. Depuis, elle a toujours souffert dans le dos, et pendant les huit dernières années elle a été sujette à une hydropisie générale et à des attaques d'éi-ysipèle de la face. Dix-huit mois avant son entrée, elle a commencé à remarquer à la partie inférieure de l'abdomen une enflure qui a progressé lentement.

A son entrée, l'abdomen est considérablement distendu par une tumeur qui s'élève au-dessus du pubis et gagne jusqu'au-dessus de l'ombilic. Elle paraissait siéger dans la partie médiane de l'abdomen, mais on pouvait la rapporter plutôt au côté gauche du bassin qu'au côté droit. Matité et fluctuation distincte; au delà de la tumeur, la percussion donnait dans les deux flancs un son tympanique. Les extrémités inférieures étaient très-enflées, œdémateuses et sensibles, et la face légèrement bouffie. Signes cardiaques et pulmonaires normaux, mais l'étendue de la matité du foie et de la rate est augmentée. Beaucoup d'albumine dans l'urine, avec cylindres épithéliaux et graisseux; densité 1016. Pouls à 96 et faible. Parfois des vomissements. Le 25 août, la malade commence à avoir de la diarrhée; les garde-robes contenaient du sang et la tumeur était le siège d'une vive sensibilité.

Le 31 août, la diarrhée persistait; pas de douleur pendant la défécation; langue nette et très-rouge; haleine très-forte.

Le 10 septembre la diarrhée n'est pas arrêtée, bien qu'on ait eu largement recours aux astringents. Langue sèche et brune et haleine très-fétide. La malade était dans une prostration extrême, somnolente (peut-être à cause de l'opium); parfois du délire. Pas de frissons ni de transpirations, pas de diminution dans le volume de la tumeur, dont la circonférence est la môme qu'au moment de l'admission (36 pouces).

W ASCITE.

Le H seplcmljre, les garde-robes contenaient une certaine quantité de pus qui continua à ôtre évacué pendant trois jours, et le 17 septembre tous les signes de la tumeur avaient disparu, la percussion donnait le même son lympanique au-dessus du pubis que dans les flancs.

Après cela, un peu de diarrhée. La malade continua cependant à décliner et mourut le 19 septembre.

A Vautopsic, couche épaisse de graisse sous-culanée. Cœur et poumons sains. Foie pesant environ 1 500 grammes. Le lobe droit était très-atrophié, les lobules y étaient extrêmement marqués, mais le lobe gauche était trèsaugmenté de volume, il avait près de trois fois le volume du droit; le tissu paraissait sain. La rate pesait environ 560 grammes; elle était très-ferme et présentait les caractères typiques et la réaction de la dégénérescence cireuse. Les deux reins pesaient ensemble environ 520 grammes; ils étaient lisses, couleur jaune pâle, la substance corticale très-hypertrophiée et les cellules glandulaires chargées d'huile. En ouvrant l'abdomen, on ne voyait pas de tumeur tout d'abord; les intestins étaient massés vers le pubis; mais en écartant quelques anses intestinales, on découvrit un kyste affaissé, à peu près gros comme une noix de coco et siégeant à la place qu'occupe normalement l'utérus. En examinant plus attentivement, on constate que c'est un kyste de l'ovaire gauche qui s'est vidé de lui-même dans l'intestin à 4 pouces de l'anus, par une ouverture grande à peu près comme une pièce de 50 centimes ; ses parois étaient fibreuses et avaient près d'un demi-pouce d'épaisseur, et il renfermait un peu de pus altéré très-fétide. La courbure sigmoïde du côlon passait transversalement à droite sur la partie supérieure de la tumeur à laquelle il était solidement adhérent. L'extrémité libre de l'appendice vermiforme lui était aussi adhérente. Pas d'ulcération de la muqueuse du rectum autour de l'ouverture du kyste ovarien.

Le cas suivant est très-remarquable et montre la difficulté que peut introduire dans le diagnostic une augmentation considérable de volume de la vessie. Chez une femme, les signes physiques auraient taut d'abord suggéré l'idée d'une tumeur ovarienne; mais chez un homme, ils ne semblaient explicables qu'en admettant un kyste hydatique du foie, et c'est en raison de cela que le chirurgien qui donnait des soins à ce malade pratiqua la paracentèse. Le grand volume de la tumeur, raffirmation du malade qu'elle avait débuté au-dessus de l'ombilic, la circonstance que la plus grande circonférence de l'abdomen se trouvait à 3 pouces au-dessus de l'ombilic, et l'absence complète des symptômes urinaires éloignaient complètement de l'idée que la vessie pût être le siège primitif du mal. Un pareil cas n'aurait guère de chance de se produire chez une femme, et l'enseignement qu'on peut en tirer, c'est que toutes les lois que vous rencontrerez les signes physiques qui existaient dans ce cas, et surtout s'ils se présentent chez un homme âgé, la première chose à faire, c'est d'introduire un grand cathéter prostatique dans la vessie et de le pousser le plus loin possible. Il est bon de

OBSERVATIONS D'ASCITE. 465

faii'c remarquer toutefois que, dans ce cas, la ponction ne fut suivie ni d'extravasalion (le l'urine, ni.de signes de péritonite, et que la cause immédiate de la mort parut être une héniorrhagie passive de la muqueuse vésicalepar suite de la soustraction brusque de l'urine.

OnS. CXLIX. — Augmentation de volume de l'abdomen par distension de la vessie, prise pour une iiimewr hydatique du foie. — 13 HLres et demi d'urine retirée par la paracentèse.

M. F., avancé en fige, de petite taille, l'air chétif et faible, consulta au commencement de juin 1866 un éminent chirurgien à l'obligeance duquel je (lois les particularités de ce cas. Ce monsieur assura que jusque il y a trois iins, il avait toujours joui d'une santé parfaite et avait mené une vie active. Il remarqua alors pour la première fois, au-dessus de l'ombilic, une tumeur qui continua à augmenter, mais ne lui occasionna que peu de gêne jusqu'au commencement du mois de mars dernier, où sa respiration devint courte, où il se mit à maigrir, à perdre de ses forces et à devenir nerveux. Dans les premiers jours de mai, la jambe et la cuisse gauches commencèrent à enfler et à s'œdématier ; mais au bout de deux semaines, le gonflement disparut. Pendant plusieurs semaines il avait éprouvé do fréquents vomissements après le repas. Malgré tout cela, il s'était senti de force à faire tous les jours une promenade de quelques heures à cheval jusqu'au moment où il consulta. Voici dans quel état on le trouva alors. Il présentait les apparences caractéristiques d'une affection abdominale. Face amaigrie et cadavéreuse, mais non ictérique; abdomen considérablement développé, occupé par une tumeur de surface uniforme et de forme ovale dont l'extrémité étroite se trouve en haut. Le carlilage ensiforme et les côtes inférieures à droite et à gauche sont élevées; la tumeur paraît naître de derrière elles, et remplir complètement la portion antérieure de l'abdomen. La fluctuation y est distincte dans tous les points, mais est particulièrement marquée au-dessus de l'ombilic; partout on y trouve de la matité; mais dans les deux flancs, quelque position que prenne le malade, il y a un son tympanique. La plus grande largeur de l'abdomen est à 3 pouces au-dessus de l'ombilic où la circonférence mesure i3 pouces; la distance du pubis au cartilage xyphoïde est de 21 pouces. On voit quelques veines bleues courant sur les parois abdominales. Bruits du cœur faibles, mais normaux sous les autres rapports. Urine abondante, densité lÛIO, légèrement acide et contenant une trace d'albumine. Il a uriné trois ou quatre fois dans la journée et une fois dans la nuit, toujours à plein jet etavec la sensation qu'il avait complètement satisfait un besoin. Le malade a constamment insisté sur ce point qu'il n'a jamais éprouvé le moindre symptôme liu côté des voies urinaircs, ni gêne dans la miction; mais plus tard, quand la vessie eut été ponctionnée, il raconta que depuis quelques années il avait riiabiludc de s'asseoir pour uriner, parce qu'il avait reconnu que l'urine venait plus facilement quand il prenait cette position.

Le 5 juin, on ponctionna l'abdomen avec un trocart capillaire à mi-chemin' entre l'ombilic et le cartilage xyphoïde, et l'on retira ainsi 13 litres et

MURCHISON-CVR. 30

ASCITE.

600 grammes d'urine; l'évacuation dura deux heures et pendant ce temps la tumeur disparaissait lentement. Le liquide avait une couleur jaune paille pâle, densité 1010, faihlonient acide, légèrement albumineuse, et avait une odeur urineuse. Un échantillon qu'on m'adressa pour en faire l'analyse contenait de l'urée et quelques corpuscules sanguins.

6 juin. Le malade a passé une bonne nuit, mais il n'a pas uriné depuis l'opération. Le malin, on retire par le cathétérisme un quart de litre d'urine très-foncée, et le soir 3/4. de litre. L'abdomen a grossi de nouveau.

7 juin. Le malade a encore passé une bonne nuit et n'éprouve aucun symptôme général. On retire dans la matinée 3/4 de litre d'urine foncée, et à 3 heures de l'après-midi encore trois litres, et ù mesure que l'urine coulait la tumeur s'affaissait de nouveau et le ventre devenait tout à fait plat. On essaya de fixer un cathéter à demeure, mais il ne tarda pas à s'échapper. Pendant l'heure passée à vider la vessie, le malade s'est senti très-fail)le et bientôt après il a eu un frisson et s'est évanoui en se levant pour essayer d'uriner : on a administré largement des stimulants, et la syncope ne reparut pas, mais il a eu une nuit agitée et il a vomi plusieurs fois.

8 juin. On a vidé la vessie deux fois, le matin et le soir, et on a remarqué qu'il y avait beaucoup de sang mélangé à l'urine. Le malade a vomi quatre fois dans la journée ; prescriptions : acide gallique et glace.

9 juin. Le malade est beaucoup plus faible et l'urine retirée par le cathéter est presque noire par la quantité de sang qu'elle contient. A 8 heures du soir il tombe dans un état decollapsus qui persiste jusqu'à la mort, qui a lieu dans la nuit, à 3 heures du matin.

Autopsie. — Pas de signe de péritonite; la vessie est affaissée et est appliquée contre les intestins, remplissant presque complètement la partie antérieure de l'abdomen, et son sommet étant à 1 pouce et demi du cartilage ensiforme. Le péritoine se réfléchissait de la vessie sur la paroi aljdominale à 1 pouce de l'ombilic. Petit point rouge, pareil à une piqûre de puce, près le fond de la vessie correspondant au lieu de la ponction. La vessie contenait une quantité considérable d'urine sanguinolente; sa tunique musculaire était épaissie; la muqueuse présentait des plis saillants, qui étaient très-rouges et congestionnés, les espaces compris entre eux étaient pâles. Uretères dilatés, reins sacculés; dans le rein gauche il ne restait plus que peu de tissu glandulaire. Prostate énormément hypertrophiée, remplissant presque la cavité pelvienne.

Le cas suivant s'est présenté dans ma pratique privée. Il est semblable au dernier, sauf que le malade était plus jeune et qu'il se rétablit très-bien, résultat que je considère comme assez exceptionnel dans de pareilles circonstances.

OBS. CL. — Distension de la vessie prise pour une ascite.

Le 3 mars 1876, M. Samuel L., âgé de 46 ans, fut amené à ma consultation. Il était en proie à de vives souffrances. Il m'apprit que deux médecins homœopathes, dont un consultant d'une certaine renommée, avaient diagnostiqué

OUSERVATIONS D'ASCITE. 467

une affection du foie avec hydropisie, et avaient dit que le cas était sans espoir. En examinant, je trouvai l'abdomen considérablement distendu, la circonférence à l'ombilic étant de 38 pouces et demi; il y avait 9 pouces du cartila"-e xyphoïde à l'ombilic et 5 1/2 de ce dernier au pubis. La tumeur était évidemment due à du liquide qui s'était enkysté, qui se trouvait en avant des intestins et s'élevait du bassin jusqu'à un pouce du sternum. Le kyste occupait le milieu de l'espace compris entre les deux, flancs, qui étaient sonores à laperçussion. Le malade me dit que depuis nombre d'années il avait un ré- Irécissement qui ne l'avait gêné en rien et qu'il avait joui d'une bonne santé jusques il y a douze mois, où le ventre se mit à grossir lentement. Trois semaines avant, il avait pris un bain froid, et depuis lors il avait été obligé de lâcher de l'eau toutes les heures, et ce n'était pas sans quelque difficulté. Il évacuait cependant chaque fois une quantité très-convenable et l'urine était normale. On n'avait fait aucune tentative pour le sonder. Il n'y avait aucun symptôme d'affection du foie.

Je conseillai au malade de voir un chirurgien et de se faire sonder. Il n'en fit rien, et dans la nuit du 4 mars je fus mandé en toute hâte pour le voir, parce qu'il croyait qu'il allait mourir. Sur mon invitation, il envoya chercher M. Berkeley Hill, qui arriva avec un cathéter approprié. L'instrument fut un peu arrêté au col de la; vessie, mais néanmoins il pénétra et l'on put retirer un peu plus de 4 litres d'urine claire et normale. Immédiatement la tumeur abdominale s'affaissa. On pensa qu'il valait mieux ne pas vider complètement la vessie, mais on appliqua un bandage autour de l'abdomen, et le lendemain matin on retira encore deux litres et demi d'urine.

Il n'y eut pas d'accidents consécutifs. On passa le cathéter régulièrement deux fois par jour. Le d5 mars, le malade était très-bien et retournait à ses occupations. En octobre, sa santé continuait à être excellente et la tumeur n'avait pas reparu.

Dans le cas suivant, il y eut un épanchement pérîtonéal par suite de péritonite aiguë.

OBS. CLI. — Épanchement péritonéal par péritonite aiguë due à un coup de pied sur une hernie congénitale.

Herbert R., âgé de 12 ans, fut admis à l'hôpital Middlesex le 28 octobre 1866. II avait depuis quatre ans une hernie inguinale à droite, mais elle ne lui avait jamais causé grande gêne, et en dehors des maladies infectieuses de l'enfance, il avait joui d'une bonne santé jusque deux jours avant son admission. Le matin du 26 octobre, il reçut un coup de pied dans le testicule droit. Il en résulta une douleur très-intense dans cet organe; néanmoins l'enfant put se rendre à l'école. Dans l'après-midi, il eut un frisson qui dura une demi-heure, fut suivi de diarrhée, et plus tard dans la soirée de vomissements et de douleur à l'épigastre, s'étendant de là à tout l'abdomen. Durant toute la journée du 27 et la nuit suivante, il eut de fréquents frissons et des vomissements et une diarrhée intense avec garde-robes couleur claire.

A son admission, le pouls est à 144, la température à 40", les respirations

ASCITE.

sont au nombre do 34 et thoraciquos ; l'abdomen est distendu et extrêmement sensible, surloul dans l'aine droite. Le testicule droit est très-gros et d'une sensibilité excessive; signes cardiaques et pulmonaires normaux. L'enfant n'entendait pas et avait les idées confuses, comme quelqu'un en proie à la fièvre. On fit appliquer sur le ventre des cataplasmes laudanisés, et dans les 24 heures qui suivirent son admission, il prit à l'intérieur trente centigrammes d'opium. Sous l'influence de ce traitement, les symptômes aigus se dissipèrent, la douleur et les vomissements diminuèrent et la diarrhée cessa, mais il n'y eut pas d'amélioration matérielle. La langue devint sèche et brune, la prostration augmenta; les joues se creusèrent, les traits devinrent pincé:- ; parfois du délire.

Le 30 octobre, la température était normale (36", 6), mais le pouls était à 132. L'abdomen était encore plus distendu, et en frappant légèrement dessus, on y reconnaissait la présence évidente de liquide. Constipation; les vomissements ont reparu. Le 1" novembre, la température est la môme que l'avantveille, mais l'état général n'est pas meilleur.

Le diagnostic fut qu'on avait affaire à une péritonite aiguë déterminée par un traumatisme du scrotum, rinflammation s'étant propagée du sac herniaire au péritoine. Toutefois un médecin qui suivait ma visite émit l'idée qu'une portion d'intestin pouvait bien être le siège d'un étranglement par le collet du sac; mais, bien que cette opinion eût pourelle ce fait que l'enfant n'était pas allé à la selle depuis son admission, il faut faire remarquer que les jours précédents il y avait eu du relâchement et que la constipation s'expliquait trèsbien par la dose d'opium administrée à la suite. Un chirurgien de mes collègues qui, sur ma demande, vit le malade en mon absence, pensa cependant qu'il y avait une portion d'intestin ou d'épiploon étranglée par le sac herniaire et y pratiqua une incision. Il s'échappa un peu de pus, mais on ne trouva pas d'intestin dans le sac. L'enfant s'affaissa de plus en plus et mourut le lendemain matin à 8 heures.

Autopsie. — La lésion la plus apparente était une péritonite récente trèsétendue, toute la surface du foie et des intestins était recouverte d'une couche de lymphe jaunâtre. Le péritoine contenait 1 litre à 1 litre et demi de liquide purulent. Pas d'ulcération, de perforation, ni de gangrène en aucun point de l'estomac, de l'intestin ou de l'appendice vermiforme, pour expliquer la péritonite. Pas d'intestin ni d'épiploon dans le sac herniaire, ni même d'adhérence dans le voisinage de l'orifice interne. Injection vasculaire intense de la surface externe du testicule droit.

Dans le cas suivant, il s'est prodaiL un épanchement dans l'abdomen par suite d'une péritonite subaiguë. Mais le principal intérêt pathologique de ce cas, c'est que les lésions trouvées au foie après la mort correspondaient tout à fait à celles qui ont été si souvent décrites dans ces derniers temps comme constituant une des lésions de La syphilis conslitulionnelle (v. [pp. 145, 284), et qu'il était cependant évident — autant qu'une négation peut l'être en pareille matière — que le malade n'avait jamais eu la sypiiilis.

OBSERVATIONS D'ASCITE.

ODS. ClAl. — Épanchcment péritonéal par péritonite chronique. — Atrophie chronique du foie avec nodules fibroïdes {probablement syphilitiques) dans sa substance.

P. D., âgé de soixante-sept ans, fut admis le 17 janvier 1867 à l'hôpital Middlesex. Cet homme était journaliei-, marié depuis vingt-trois ans et père de sept enfants, tous encore vivants et bien portants; l'aîné a vingt-deux ans. Sa femme n'a jamais fait de fausse couche. Il avait un frère qui est mort phthisique; mais le malade a toujours été bien portant. Il y a trois ou quatre ans, il a été trois mois à l'hôpital pour une fracture du bras et autres lésions. Il n'a jamais eu de rhumatisme aigu, d'iiydropisie, d'ictère, de vomissements, ni d'iiémorrhoïdes ; il nie avoir jamais eu la syphilis. Habitudes de tempérance. Six semaines avant son admission, un poids lourd lui tomba sur la tête, lui fit une plaie et détermina un évanouissement de quelques secondes. Les quatre jours suivants, il cessa son travail : il se plaignait de douleur dans la région du foie. Le 5° jour, il reprit ses occupations, mais au bout de quelques heures il fut obligé de les quitter. Une semaine après l'accident, il remarqua que l'abdomen commençait à grossir, et une quinzaine après il commença à vomir ses aliments aussitôt après les voir avalés. Entre cette date et celle de son admission, il avait considérablement maigri.

Au moment de sou entrée le malade est très-émacié ; son air exprime la souffrance. La langue est humide et chargée d'un enduit jaunâtre. Pas d'appétit, mais soif vive, bien que le malade n'ose pas boire, car il rend dans l'espace d'un quart d'heure tout ce qu'il prend. 11 affirme cependant qu'il n'éprouve aucune douleur entre le moment oîi il avale et celui où il vomit. L'abdomen est considérablement distendu, sa circonférence mesure 33 pouces et demi à l'ombilic. Signes manifestes d'épanchement péritonéal. Matité hépatique sur la ligne mammaire droite, 3 pouces seulement; pas d'ictère. La matité de la rate n'est pas augmentée; pas de développement des veines sous-cutanées de l'abdomen. Immédiatement au-dessus et au-dessous de l'ombilic, induration obscure, mal limitée, et à certains points donnant un son clair à la percussion. L'abdomen est généralement sensible, mais jamais à l'état aigu. Les muscles abdominaux agissent librement pendant la respiration. Le malade dit qu'il n'éprouve pas une grande douleur, mais il lui semble qu'il est toujours plus à l'aise quand il est couché sur le dos avec les jambes fléchies. Ventre libre. Pouls à 96 et régulier; matité cardiaque moindre qu'à l'état normal, bruits du cœur normaux, 26 respirations; gros râles crépitants à la base des deux poumons, sans matité ni souffle tubaire. Pas le moindre œdème des jambes, du tronc, ni de la face. Pas d'albumine dans l'urine.

Toutes les tentatives faites pour arrêter les vomissements ont été sans succès. Le volume de l'abdomen reste stationnaire. Le 20 janvier survient le hoquet, et malgré l'administration fréquente de lavements nutritifs, l'émaciation augmenta rapidement jusqu'au 28 janvier où le malade succomba à l'épuisement.

A Vautopsie, on trouva 4 litres et demi de liquide trouble dans la cavité

ASCITE.

abdominale, en avant de l'intestin grôlo dont les anses étaient massées les unes contre les autres, formant ainsi une masse globuleuse dirigée vers l'ombilic, et qui expliquait la sensation obscure de tumeur qu'on avait constatée pendant la vie. Le péritoine était partout recouvert d'une couche épaisse de lymphe réticulée, et le grand épiploon très-épaissi et induré; mais il n'y avait nulle part dans les intestins ni dans les glandes mésentériques un indice de dépôt cancéreux ou tuberculeux. Estomac très-contracté; sa muqueuse était rouge sur plusieurs pouces d'étendue à partir du pylore, elle était plissée et présentait au microscope un aspect villeux remarquable; l'extrémité pylorique était entourée et comprimée par l'épiploon considérablement épaissi, mais on ne put découvrir nulle part dans l'épaisseur de ses parois nul indice de cancer. Foie petit, pesant seulement un peu plus de i iOO grammes; capsule épaissie en certains endroits et adhérente aux parties environnantes; à sa surface, quelques dépressions ressemblant à des cicatrices. La substance du foie était parsemée de nombreux dépôts arrondis, jaune opaque, les plus gros du volume d'une cerise. Parmi ces dépôts, quelques-uns étaient situés immédiatement au-dessous de la capsule et ne faisaient pas saillie à la surface; d'autres se trouvaient au fond des dépressions susindiquées. A la coupe, ils présentaient une apparence ferme et comme fibreuse et ne donnaient pas de suc laiteux. Au microscope, on constata qu'ils étaient formés de tissu fibreux blanc avec des noyaux et de petites fibres-cellules, et de la matière |franuleuse, mais on n'y trouva rien qui y dénotât du cancer. Rate petite; poumons congestionnés et œdémateux à la base; reins légèrement granuleux; cœur petit, mais sain. Pas de dépôts pareils à ceux du foie dans aucun autre organe, et pas de cicatrices au pénis, dans l'aine, ni aux jambes.

Les trois cas suivants sont de bons exemples d'épanchement péritonéal par péritonite cancéreuse.

OBS. CLIIL — Cancer primitif du péritoine déterminant un épanchement

considérable.

Jane A., âgée de cinquante et un ans, domestique, fut admise le 22 juillet 1859 à l'hôpital de King's-Gollcgc, dans mon service. Son état général a toujours été bon jusqu'à la maladie pour laquelle elle a été admise. Elle n'a jamais eu d'autre maladie de quelque importance et a toujours vécu confortablement, mais avec des habitudes de tempérance. On ne peut constater de disposition héréditaire au cancer. Trois mois avant son entrée à l'hôpital, elle commença à se plaindre de douleur à la partie inférieure du ventre, au niveau de l'ovaire gauche et de la vessie et aussi dans le dos. La douleur au-dessus du pubis était toujours pire après la miction. On pensa qu'elle avait une inflammation de la vessie; on appliqua des sangsues et la douleur se calma. Elle continua de vaquer à ses occupations jusque quinze jours environ avant son admission; elle fut alors prise subitement de symptômes fébriles, de vomissements, douleur et sensibilité vives à l'abdomen, puis d'un gonflement qui augmenta rapidement.

A son entrée, la malade est émaciée ; l'abdomen, considérablement distendu.

OBSERVATIONS D'ASCITE. 471

mesure 36 pouces et demi à l'ombilic et présente tous les caractères d'un épanclioment péritonéal, avec en plus une grande sensibilité à la pression, surtout à gauclie. Pouls à 9!2; langue très-rouge et nette; constipation facilement vaincue par les médicaments, parfois vomissements. Pas d'augmentation de volume du foie ni do la rate et pas d'ictère; pas d'anasarque des jambes. Bruits du cœur normaux ; urine rare et foncée, mais sans albumine.

Le traitement consista en potions etfervescentes avec de l'acide cyanliydrique pour dissiper les envies de vomir, une pilule diurétique contenant de la scille, de la digitale, et des pilules bleues, et des pilules de coloquinte avec de la jusquiame pour tenir le ventre libre. Tout d'abord, les diurétiques augmentèrent la quantité d'urine et le volume de l'abdomen ne continua pas à grossir; mais vers le milieu du mois d'août, ils commencèrent à perdre leur efficacité, l'abdomen devint plus volumineux, tandis que la portion tympanique, qui était toujours la plus élevée, quelle que fût la position du malade, devenait de plus en plus petite. Le 27 août, l'abdomen mesurait 4.0 pouces de circonférence et la malade y ressentait une constriction et une douleur intenses. Respirations 38 et thoraciques, dyspnée considérable par suite de la pression du liquide sur le diaphragme ; rien d'anormal dans les signes physiques des poumons. La langue est toujours très-rouge et très-nette. Vomissements plus fréquents et urgents; pas de garde-robe sans le secours de médicaments. Depuis le début, la malade avait continué à maigrir; maintenant elle avait les traits pincés ; elle dormait peu.

On pratiqua la ponction de l'abdomen et on en retira neuf litres enviro'h d'un liquide transparent, jaune verdàtre, densité 1020 et contenant beaucoup d'albumine et aussi de nombreux flocons blancs de lymphe fibrillée. Pendant les deux jours qui suivirent, la malade éprouva un grand soulagement; les envies de vomir et la douleur cessèrent. On ne put sentir aucune tumeur dans l'abdomen après l'évacuation du liquide. Le matin du 30 août, la malade fut prise de vomissements violents, et en même temps reparurent la douleur et la sensibilité de l'abdomen, qui était très-dislendu et tympanique, mais il y avait aussi des signes manifestes d'un peu de liquide dans le péritoine. Les vomissements, l'émaciation et la douleur abdominale persistèrent malgré le traitement. L'estomac de la malade ne pouvait rien garder, sauf la glace et le Champagne, et pendant quatre semaines on ne put la nourrir qu'avec des lavements de thé de bœuf, d'œufs et d'eau-de-vie, additionnés de quelques gouttes de laudanum. Des aphthes parurent sur la langue. Le liquide ne se reproduisit pas en grande quantité, mais dans les premiers jours de septembre on put sentir à travers les parois abdominales quelques petits nodules. Le 18 septembre, on remarqua que la jambe et la cuisse gauche enflaient et qu'il y avait de la sensibilité le long de la veine fémorale. Après cela, la malade fut plusieurs fois à l'article de la mort, mais elle traîna jusqu'au 28 septembre dans un état d'émaciation extrême.

Autopsie. — On ne trouva dans le péritoine que 850 grammes environ de liquide clair, couleur paille. La surface péritoncale de tous les intestins, du foie et de la vessie, était parsemée d'innombrables nodules de cancer, variant en volume, depuis une tète d'épingle jusqu'à une noisette. Les ganglions

472 ASCITE.

mésenlcriques étaient aussi légèrement engorgés par un dépôt cancéreux. Les amas cancéreux exsudaient à la coupe un suc laiteux qui contenait les cellules cancéreuses caractéristiques. Les intestins se trouvaient unis çà et là par de faibles adhérences et la courbure signioïde était solidement fixée sur la veine iliaque par de fortes adhérences et par dQs nodules cancéreux. Il n'y avait pas de cancer à la muqueuse ni dans la tunique musculaire de l'estomac et des intestins pas plus que dans l'utérus, le foie, les reins, ou les poumons. Au sonmiet du poumon droit se trouvaient quelques nodules crétacés. Le foie et la rate avaient leur volume normal. Les veines iliaque et fémorale gauche étaient obstruées par des caillots adhérents.

OBS. CLIV. — Péritonite cancéreuse et tumeur de l'épiploon.

Catherine H..., âgée de trente-huit ans, femme de journée, fut admise le 16 janvier 1869 à l'hôpital Middlesex. Son père est mort de vieillesse, dit-elle, à l'âge de soixante-dix-huit ans. Sa mère est morte à quarante ans, et deux sœurs, l'une à trente-neuf et l'autre à quarante ans, toutes trois de consomption. Une troisième sœur vit encore et se porte bien. Pas d'antécédents de cancer dans la famille. Sauf un pen de toux de temps en temps, la malade a joui toujours d'une bonne santé jusqu'à la maladie actuelle. Il y a douze semaines, elle commença à se plaindre de plénitude et de tension dans l'estomac après avoir mangé, et au bout de quatre semaines elle fut prise de frissons, de douleur lancinante dans l'abdomen et dans le dos et de vomissements de temps en temps. Un mois avant son entrée, les vomissements devinrent plus pressants et l'abdomen commença à enfler, et le gonflement fît des progrès si rapides qu'on voulut avoir recours à la paracentèse pour soulager la dyspnée. Il y avait en même temps de la constipation, de l'émaciation, mais pas de sueurs nocturnes. Urine en faible quantité. On découvrit également une tumeur entre l'ombilic et le pubis.

État à son admission. — Emaciation, air anxieux, mais pas d'iclère ni de dilatation des capillaires de la face. Enflure cl douleur violente de l'abdomen qui mesure à l'ombilic 33 pouces et demi et présente des signes distincts de fluctuation; en môme temps il est extrêmement sensible, de sorte qu'en frappant dessus le plus légèrement on détermine une vive soufl'rance. La douleur est constante, nuùs sujette à des exacerbations. La matilé hépatique ne monte pas trop haut; la rate n'est pas grosse et les veines abdominales ne sont pus développées. Entre l'ombilic et le pubis se trouve une tumeur dure, distincte, et le loucher vagiiuU permet au docteur Hall Davis de constater que le volume de l'utérus est augmenté probablement par le fait d'un cancer. Langue humide, légèrement chargée, plutôt trop rouge; fréquents efl'orts pour vomir; constipation. Pouls à 108, faible; pas de bruit anormal au cœur. Respirations 00, complètement thoraciques; poumons sains. Densité de l'urine 1024 ; pas d'albumine.

On prescrivit 6 centigrammes d'opium toutes les 8 heures et des fomentations laudanisées sur l'abdomen. Ce traitement calma pour un temps la douleur et les vomissements; mais le 21 janvier, la douleur était de nouveau si

OBSERVATIONS D'ASCITE. 473

iniensc qu'il rallail rucourii- à des injections sous-cutances de morphine, el vers le i l iëvi'ici- on injectait jusqu'à 0 centigrammes de moi-phine trois fois par jour. Le i25 janvier, léger œdème des jambes; le 28, langue sèche, rouge et lisso, avec des plaques aphlheuses. Le 19 février, la malade est prise d'un point de côté à gauche et à ce niveau on entend du frottement plcurétique. Le volume de l'abdomen n'a pas augmenté beaucoup, mais l'épuisement et l'émacialion étaient tous les jours plus marqués. Finalement la malade succomba le 27 février.

Autopsie. — On n'examina que l'abdomen. Le péritoine contenait plusieurs pintes de sérum sanguinolent. La face interne de la paroi abdominale était revêtue d'une couche rugueuse de lymphe récente; les intestins et le mésentère étaient parsemés de nombreux petits nodules cancéreux, quelques-uns plus gros qu'un pois. La tumeur qu'on avait sentie pendant la vie n'était pas l'utérus, mais une masse cancéreuse de l'épiploon.

OBS. CLV. — Péritonite cancéreuse. — Tumeur de l'épiploon. —

Pleurésie double.

Marie Anne P..., âgée de quarante-huit ans, fut admise le 9 mars 1871 à l'hôpital Middlesex. Son père (à l'âge de quarante-sept ans), un frère, une sœur et deux de ses enfants sont morts phthisiques. Sa mère est morte à quarante-six ans; pendant les trois derniers mois de sa vie, elle avait été affectée d'ictère et avait le foie gros (cancer?). Elle s'est mariée et a eu sept enfants et une fausse couche. Les règles ont cessé il y a deux ans. Pendant plusieurs années, elle a toussé l'hiver et pendant les douze derniers mois, elle a maigri et eu souvent des sueurs profuses la nuit. Onze semaines avant son admission, elle est devenue très-faible et a perdu l'appétit, et après quatre à cinq jours elle a commencé à avoir des éructations acides après le repas aussi bien qu'à d'autres moments. Six semaines avant son entrée, elle a commencé à souffrir dans l'épigastre, dans le côté gauche de l'abdomen et au niveau de l'omoplate gauche. Deux semaines plus tard, le ventre s'est pris à grossir, et une quinzaine avant son entrée, les jambes ont enflé. Il y a eu de la constipation. Les sueurs nocturnes ont cessé quand le ventre a commencé à enfler.

Au moment de son admission, elle est très-faible et très-émaciée. Elle se plaint de douleur et de gonflement de l'abdomen qui mesure à l'ombilic 34 pouces. Elle présente tous les signes d'épanchement péritonéal. Dans le côté gauche de l'abdomen, on sent une tumeur dure qui s'étend de dessous les côtes gauches en bas et en avant jusqu'à 2 pouces au-dessous du niveau de l'ombilic; elle est unie, on n'y sent pas l'encoche de la rate, et elle n'est pas sensible. On ne peut sentir le foie. Veines abdominales développées. La douleur part de l'épigastre et s'étend en bas jusqu'au côté gauche, en haut jusqu'à l'épaule droite : elle survient souvent tout à coup et fortement, sans relation avec les repas, et dure environ 20 minutes. Pas d'ictère; langue nette; pas d'appétit; la malade vomit souvent les aliments au bout d'une demi-heure et la nourriture solide détermine de la douleur jusqu'à ce qu'elle soit rejetée. Pouls à 84; bruits du cœur normaux. Toux fréquente, avec expectoration mu-

*74 ASGITE.

qucuse; dyspnée considérable; râles muqueux aux deux poumons, surtout à gauche. Température 38°, G. Sommeil assez bon. Urine alcaline, densité 1019, pas d'albumine, ni de pigment biliaire ni d'urates.

On prescrit une mixture de quinine, de fer et d'éther nilreux, avec du vin. Tout d'abord il y eut amélioration ; les vomissements cessèrent, la douleur fut calmée ; la malade put manger de la viande et la garder ; l'abdomen diminua graduellement jusqu'au 24 mars où sa circonférence n'avait plus que 29 pouces; pas de signe d'épanchement péritonéal et pas d'œdème des jambes. La matité de la rate était maintenant séparée de la tumeur par un espace de i pouce et demi de large, et on pouvait insinuer le doigt entre le bord supérieur de celle-ci et les dernières côtes gauches. On ne pouvait constater la présence d'une portion de l'intestin en avant de la tumeur, et en arrière la percussion donnait un son lympanique. Le toucher vaginal ne fit reconnaître aucune relation de la tumeur avec l'utérus ou les ovaires. Malgré ces signes d'amélioration, les crises de douleur devinrent plus violentes, si bien que le 31 mars on fut obligé d'avoir recours pour la première fois à la morphine et le 12 avril on frictionna l'abdomen avec de la glycérine belladonée. Le 26 avril, il y avait de nouveau du liquide dans le péritoine, et l'abdomen mesurait 32 pouces; le 28 avril, la malade vomit pour la première fois depuis son admission. Le 1" mai, la dyspnée a augmenté, les lèvres sont livides et il y a de la matité dans le tiers inférieur des deux poumons, avec respiration faible. L'œdème des jambes a aussi reparu. Pas d'appareil fébrile. Une pilule composée de digitale, de scille, et de pilules bleues, et de la morphine deux fois par jour. Le 5 mai, l'abdomen a 33 pouces; la matité pulmonaire s"étend à la moitié inférieure des deux poumons, avec respiration faible. Les vomissements sont devenus fréquents ; le 15 mai, diarrhée (4 selles par jour). Le volume de l'abdomen diminua encore jusqu'à 29 pouces, mais la malade déclina rapidement de plus en plus et succomba le 31 mai.

Autopsie. — Deux litres de sérosité lloconneuse, trouble, dans le péritoine. Des brides fibreuses lâches rattachaient aux parois abdominales les intestins, qui étaient fixés par des adhérences et réduits en une masse arrondie. Tunique péritonéale des intestins très-congestionnée et parsemée de nombreux dépôts cancéreux blanc opaque. La tumeur qu'on avait sentie pendant la vie dans le côté gauche de l'aljdomen consistait en un épaississement considérable de l'épiploon par du cancer infiltré et du tissu fibreux, situé en avant du rein gauche et du côlon descendant. Les deux ovaires avaient à peu près le volume île petites oranges et contenaient de la matière cancéreuse molle avec des kystes renfermant un liquide gélatineux. Le foie est petit, arrondi et ferme; sa capsule est considérablement épaissie, 2 à 3 lignes sur certains points. Reins sains, cœur également. La plèvre droite contenait environ 600 grammes et la plèvre gauche environ le double de sérosité trouble. Les deux poumons étaient denses et carnifiés ; leur surface était recouverte d'une couche rugueuse de lymphe plastique, qui se laissait détacher aisément. Pas de dépôt

dans aucun des deux organes.

Dans les deux cas suivants, il y a eu un épauchement péritonéal

OBSERVATIONS D'ASCITE. 475

sidérable par péritonite tuberculeuse. Le cas CLVI ressemble aux deux précédents par cette circonstance qu'il y a une tumeur de l'épiploon. Le cas CLVII a eu cela de remarquable que le liquide a disparu et que le traitement a amené la guérison.

OBS. CLVL — Épanchement péritonéal par péritonite tuberculeuse. —• Tubercules de Vépiploon. — Paracentèse. — Mort.

Charles A..., âgé de vingL-huit ans, travaillant dans une fabrique do caoutchouc, fut admis à l'hôpital Saint-Thomas le 25 mai 1876. Son père, sa mère, et cinq frères et sœm-s sont vivants et en bonne santé; quatre frères et sœurs sont morts en bas âge. Pas de phthisie dans la famille. Sauf des « crises biliaires », le malade n'a jamais rien eu et s'est bien porté jusques il y a deux ans. Depuis lors, il a bu pas mal de bière et de spiritueux, et s'est plaint de palpitations et de dyspnée. Il y a six semaines, il a craché, en toussant, un peu de sang à plusieurs reprises. Il y a trois semaines, il a commencé à ressentir une douleur qui traversait la partie supérieure de l'abdomen, avec nausées, anorexie, et de temps en temps vomissement de mucus visqueux, surtout le matin. 11 y a eu aussi un peu de relâchement des intestins, jusqu'à 6 à 8 garde-robes par jour, liquides et très-brunes. Il a travaillé jusqu'à son admission.

A son entrée, il est pâle et maigre; pas d'ictère, ni de veinules étoilées sur lesjoues. Abdomen considérablement distendu, mesurant 35 pouces àl'ombilic. Météorisme très-prononcé entre l'ombilic et le cartilage xyphoïde; ascite également considérable. La matité hépatique s'élève jusqu'à 1/2 pouce du mamelon ; le bord inférieur ne peut être senti. La rate n'est pas grosse. Pas de tumeur appréciable. Pas de sensibilité de l'abdomen, mais par moments douleur considérable dans la partie supérieure de cette région. La diarrhée persiste, mais les vomissements ont cessé. Pas de toux; pas de signes anormaux dans les poumons. Pouls à 108; bruits du cœur normaux. Le soir, la température s'élève jusqu'à d8°,8 et même 39°,4. Urine très-colorée, pas d'albumine, densité 1020.

On prescrit des diurétiques et une alimentation substantielle, plus tard la quinine et les acides minéraux. La diarrhée a persisté et l'épanchement abdominal a augmenté. Le 7 juin, la circonférence est de 37 pouces et demi ; douleur intense dans l'abdomen et un peu de dyspnée. On retire par la paracentèse quatre litres et demi de liquide verdâtre, clair et alcalin, mais contenant des flocons de lymphe fibrillée retenant quelques corpuscules sanguins ^ densité 1020. A la suite de l'opération, la respiration se trouva allégée et le liquide ne se reforma plus. Mais le malade continua à maigrir, et vers le 12 juin il se plaignit beaucoup de sa toux. Râles de bronchite aux deux poumons. Dans le courant de juin, rougeur hectique des joues. La température du soir a varié entre 37'',/t et 38'',6. Pas de sueurs nocturnes marquées. Le l'"' juillet, la circonférence à l'ombilic n'est que de 31 pouces; on sentait une induration obscure, paraissant siéger dans l'épiploon, et qui s'étendait de l'ombilic aux côtes gauches. Sa situation ne changeait pas pendant une inspiration profonde. Ensuite,

•l'b ASCITE.

rciiiilcialioli lil des progrès raititlos : on sonlail uiio masse indurée occupant la partie supérieure de l'abdomen et s'éteadanl jusqu'aux côtes droites. Toux l)lus fréquente, expecloralion d(î mucus visqueux qui peu à peu devint puriforino. La diarrhée a persisté, les vomissements ont reparu; mais à aucun monienl il n'y a eu do sueurs nocturnes. Mort par épuisement le 31 juillet.

Autopsie. — Dans le péritoine, trois litres de sérosité claire, jaune, dont une partie était contenue dans des cavités séparées, limitées par de la lymphe. Le grand épiploon est partout inOllré d'une masse tuberculeuse épaisse," ferme, adhérente au péritoine pariétal et aux intestins. Tunique séreuse des intestins parsemée de petits nodules de tubercule et collée aux intestins ainsi qu'aux parties voisines par de la lymphe friable; deux petits ulcères tuberculeux à i'iléon. Foie un peu gros et graisseux. Petits dépôts de tubercules, devenant caséeux au centre, répandus dans les deux poumons, et, dans la partie supérieure du poumon gauche, amas plus volumineux de tubercules caséeux mous, formant cavité. Sommet du poumon gauche fortement adhérent et marqué de dépressions cicatricielles. Environ 4-50 grammes de sérosité dans la plèvre gauche et 120 dans la droite. Cœur et autres organes sains.

OBS. CLVII. — Épanchement péritonéal par péritonite tuberculeuse. —

Traitement suivi de succès.

Le 18 février 1876, je vis en consultation avec le docteur A. Maclaren mademoiselle M., âgée de 21 ans. Elle avait toujours été délicate, et l'automne précédent elle avait eu une pleurésie à gauche, qui l'avait tenue quatre à cinq semaines au lit. Quaire semaines environ avant ma visite, elle remarqua, pour la première fois, que son ventre devenait gros ; elle y ressentait un peu de douleur, mais pas du tout intense. Depuis lors, elle amaigri, elle est devenue de plus en plus faible et a eu des sueurs nocturnes.

En l'examinant, on trouve le ventre tendu, mais pas sensible; il contient évidemment un peu de liquide. La circonférence est de 32 pouces au niveau de l'ombilic. Pas de signes de tumeur. Langue chargée; bon appétit; pas de nausées, ni d'efforts pour vomir. Constipation. Pouls à 108. Température entre 38°, 3 et 39", 4. Pas de toux ; mais matité, affaiblissement du murmure respiratoire et râles crépitant au-dessus de la clavicule gauche. TJrinc rare et foncée.

On prescrit de la quinine et du fer avec de la digitale.

Le 23 février, il y a déjà de l'amélioration : l'urine est plus abondante, l'abdomen moins tendu; la circonférence a 31 pouces; pouls à 8i, température de 36'',9 à 39" ; 28 février, circonférence 29 pouces et demi, poulsjà 60 et irrégulier, température 37o,6 à 38°,6. La malade se sent encore mieux. On continue le fer et la quinine, et on supprime la digitale. On reprit de temps en temps la digitale et on prescrivit aussi de l'iodure de potassium et du sirop d'iodure de fer et de l'huile de foie de morue.

Le 13 mars, la circonférence a 28 pouces et demi, pouls à 64; la température n'a pas dépassé dl",! à aucun moment de la semaine. Le 20 mars, circonférence 27 pouces, pas de signes d'épanchemcnt; on sent les intestins accolés les uns contre les autres. Température 37»,2. 10 avril, la température ne s'est pas élevée et l'amélioration continue. On sent encore que les intestins sont

OBSERVATIONS D'ASCITE. 477

accolés oiisoniblo. Eiicoi'o de la malité au sommet gauche, mais pas de râles humides. L'amélioration progressa encore et la malade se trouva bien tout l'été. Mais j'ai appris en octobre qu'elle avait de nouveau été prise de fièvre et que le poumon droit se trouvait attaqué.

L'observation CLVIII paraît être un exemple de ces cas signalés déjcà (p. 450), où du liquide s'amasse dans le péritoine sous l'influence d'un processus inflammatoire subaigu.

ORS. CLVIII. — Ascile. — Anémie {tubercule?).

Mariha W., âgée de M ans, fut admise à l'hôpital Middlesex le 17 juillet 1868. Son père est mort phthisiquc; sa mère et une sœur se portent bien; elle n'a pas de frères. II y a quelques années, elle a eu la rougeole et la coqueluche. Au printemps dernier, elle a toussé et expectoré pendant quelques mois, mais elle n'a pas eu de sueurs nocturnes. La toux s'est améliorée, mais un mois environ avant son admission, le ventre a commencé à enfler, et trois jours après survint une diarrhée assez intense; l'enfant maigrit. II y a huit jours, ponction à 1 pouce et demi au-dessous de l'ombilic; on retire 4 litres d'un liquide transparent. Trois ou quatre jours après la ponction, la diarrhée cessa.

A son entrée, l'enfant est fluette et anémique; l'abdomen est distendu par du liquide et mesure 24 pouces 3/4 à l'ombilic. Pas d'œdème; pas de signe d'afl'ection du cœur ou des reins; pas d'augmentation de volume du foie ni de douleur dans cet organe. Pouls à 120. Pas de fièvre ni de sueurs nocturnes. Langue nette; appétit bon; intestins réguliers; un peu de prolapsus anal.

On prescrit un bon régime et du perchlorure de fer avec de l'élher nitreux. Sous l'influence de ce traitement, l'ascite diminua lentement, et vers le 15 août il n'en restait plus trace. La circonférence de l'ombilic n'était que de 21 pouces 1/4-, et l'état général paraissait bon.

Le cas suivant est remarquable. Malgré le degré inusité de la sensibilité, la lenteur du pouls, l'abaissement de la température et le caractère paroxystique de la douleur nous ont fait considérer tout d'abord le cas simplement comme une crise de forte colique. Sa pathogénie était cependant probablement semblable à celle du dernier cas.

OBS. CLIX. — Symptômes de coliques siiiDis de signes d'ascite.

Edward G., âgé de 21 ans, qui avait été ouvrier typographe, mais qui travaillait depuis six semaines chez un graveur et doreur, fut admis le 12 avril 1868 à l'hôpital Middlcsex. Le 6 avril, il avait été pris subitement de douleur violente dans l'abdomen et d'efforts de vomissement. La douleur n'avait jamais cessé depuis et avait été sujette à de violentes exacerbations; les vomissements étaient revenus tous les jours, mais pas avec la môme intensité qu'au début. L'intestin avait fonctionné le 8 et le 10 après l'emploi d'huile de ricin et de laudanum. Peu de temps avant cette crise, le malade avait eu une blennorrhagic et il assura que quelques années auparavant il avait eu une semblable crise de douleur abdominale, mais beaucoup moins forle.

478 ASCITE.

A son entrée, lo malade se plaignait encore d'une douleur constante dans l'abdomen, avec de fréquentes exaccrbalions aiguës; le moindre mouvement l'augmentait. L'abdomen était également le siège d'une vive sensibilité, surtout marquée au niveau du cascum. L'abdomen était distendu et tympanique, et la respiration entièrement thoracique. Vomiturition fréquente d'un peu de matière bilieuse ; liséré gingival rouge foncé (pas bleu); langue Immide et légèrement cbargée ; soif; pas de garde-robes depuis deux jours. Pouls à 84, peau fraîche, température sous la langue 36",!. Pas d'albumine dans l'urine.

On prescrivit au malade un bain chaud, des fomentations chaudes sur le ventre, un lavement d'un litre et demi d'eau d'orge avec 16 grammes de teinture d'asa fœtida et 6 centigrammes d'opium toutes les quatre heures. Le lavement procura deux garde-robes abondantes, mais ne calma pas la douleur. Le 13 avril, on prescrit 2 centigrammes d'extrait de belladone toutes les trois heures, mais le (jour suivant, la douleur, la sensibilité et la tension abdominales avaient augmenté, bien que le pouls ne fût qu'à 72 et la température à 36", 1. On lui prescrivit de nouveau 6 centigrammes d'opium toutes les quatre heures, une potion à l'huile de ricin avec du laudanum, et de fréquents lavements. 11 continua jusqu'au 17 avril à prendre 36 centigrammes d'opium par jour, et à partir de cette date, il n'en pi'it plus que la moitié jusqu'au 23. Sous l'influence de ce traitement, les intestins fonctionnèrent convenablement, et les paro.vysmes de la douleur furent moins intenses ; mais il eut encore de temps en temps des vomissements, l'abdomen devint plus gros et plus tendu, et le 19 avril il y avait des signes manifestes d'épanchement péritouéal. En frappant un petit coup sec on produisait un frémissement ondulatoire qui se propageait d'un côté à l'autre, et quand le malade était couché, on constatait dans les deux flancs de la matité qui variait suivant la position prise par le malade. Il a encore eu de temps en temps des paroxysmes de douleur, mais le ventre n'est plus sensible. Le pouls s'est maintenu à 72 et la température a rarement dépassé 36'',6. Les signes d'épanchement jpéritonéal avec parfois de légers paroxysmes de douleur persistèrent jusqu'au 4. mai. Puis le volume de l'abdomen diminua graduellement, et le 18 mai il avait repris ses dimensions normales et ne présentait pas de signe d'épanchement', et le malade quitta l'hôpital; débarrassé de sa douleur.

L'observation CLX est un bon exemple d'épanchement péritonéal par lésion rénale. Pendant la vie, on porta le diagnostic de gros rein blanc consécutif à une néphrite et passant à l'état de rein graisseux; et bien qu'on ait trouvé à l'autopsic, contrairement cà ce qu'on attendait, un des deux reins très-rétracté par quelque ancienne maladie, vous remarquerez que l'autre avait trois fois le volume et le poids d'un rein normal.

OBS. CLX. — Épanchement péritonéal par affection rénale. — - Albuminurie et anasarque générale. — Péricardite et pleurésie. — Mort par urémie. — Hypertrophie considérable du rein gauche et atrophie du droit.

James S..., âgé de 23 ans, fut admis, le 12marsl8G8, à l'hôpital Middlesex. Sauf une attaque de « fièvre gastrique », il y a deux ans et demi, sa santé a

OBSERVATIONS D'ASCITE. 479

toujours été bonne. Il n'a jamais eu la scarlatine; seuiemcnL depuis neuf ans il a l'habilude de travailler dans une pièce trôs-chaudc et de prendre journellement du gin comme de la bière. Six semaines avant son entrée, il alla un soir du West-End dans la Cité et fut mouillé en route complètement. Trois jours après, il remarqua un soir, en ôtant ses bottes, que ses pieds étaient enllès, et le lendemain matin il y avait un peu d'enflure des jambes, des cuisses, du tronc et même de la face; il continua à aller travailler pendant deux ou trois jours, et puis se présenta à l'hôpital Sainl-Barthélemy oîi il resta un mois, mais oîi il se trouva plutôt pire que mieux. Quatre ou cinq jours avant son entrée à l'hôpital, il remarqua qu'il avait la respiration courte.

Au moment de son admission, le faciès de ce malade est extrêmement anémique, empâté et bouffi. Gonflement œdémateux considérable du tronc, des extrémités et du scrotum. Pouls à 84; matité cardiaque légèrement augmentée; bruits faibles, mais à cela près normaux. Matité sur le quart inférieur des deux poumons, avec murmure respiratoire très-faible et éloigné, et gros râles crépitants. Foie eti'ate de volume normal; pas d'ictère ni de sensibilité abdominale, mais épanchement périlonéal manifeste. Langue épaisse; parfois les aliments sont vomis; intestins réguliers. Urine rare et trouble, contenant beaucoup d'albumine (1/3 en volume); elle dépose un sédiment oii l'on trouve de nombreux corpuscules sanguins et quelques cylindres granuleux ou graisseux, mais pas de cylindres hyalins ou épithéliaux. Un peu de douleur en pressant sur les reins.

Traitement. — liains chauds ordinaires et bains d'air chaud, ventouses sèches, sinapismes et cataplasmes sur les lombes; drastiques, tel que la poudre de jalap composée, les sels et le séné, et plus tard l'élatérium, le perchlorure de fer avec de fortes doses de liqueur d'acétate d'ammoniaque, et plus tard les diurétiques, tels que l'acétate et le bitartratc de potasse avec la digitale.

Tout d'abord, amélioration légère, mais l'anasarque et l'hydropisie des séreuses augmentèrent graduellement. Du l""' au 8 avril, double bruit de frottement péricardique, et quand il cessa on constata que la matité cardiaque mesurait 4 pouces (au lieu^de 2) transversalement et que les bruits cardiaques étaient très-faibles. Le 8 avril, l'urine se prit presque en masse par l'ébullition. Le 11 avril, la matité s'étendait à toute la moitié inférieure des deux poumons et il y avait de l'orthopnée. L'ascite avait également augmenté. Le malade a l'air lourd et hébété ; mémoire un peu confuse. Il n'a pas reposé de la nuit et a vomi de temps en temps. Le 13 et le 14 avril, l'urine dépose de nombreux corpuscules arrondis, distendus par de l'huile, d'environ 1/800 de pouce de diamètre et très-analogues aux corpuscules granuleux qu'on a rencontrés dans le tissu cérébral ramolli. Le 15 avril, pas de garde-robe et pas d'urine pendant 24 heures; on retire avec le cathéter environ 120 grammes d'urine qui se prend presque complètement par l'ébullition. Langue sèche et brune; haleine très-fétide et idées confuses. Le même soir, le malade eut une légère attaque de convulsions suivies de coma, qui malgré les révulsifs à l'extérieur et l'huile de croton à rinlérieur, et les bains d'air chaud, persiste jusqu'à la mort le 17 au matin.

480 ASCITli.

Autopsie. — Cerveau anéniique, environ une once de sérosilé claire, con- Icnanl beaucoup d'urée, dans les venlricules latéraux et à la hase. Près d'un denii-lilre de sérosilé trouble dans le péricarde. Surface du cœur recouverte d'une couche rugueuse de lymphe faiblement adhérente ; cœur gros, pesant 530 grammes; hypertrophie considérable du ventricule gauche, mais valvules normales. Chaque plèvre contenait environ 1/2 litre de sérosité claire et le lobe inférieur du poumon gauche était recouvert d'une couche mince de lymphe récente; poumon extrêmement œdémateux. Le péritoine contenait plusieurs pintes de sérosité claire. Foie, rate et muqueuse stomacale trèscongeslionnés. Rein gauche très-gros et pesant environ 4.25 grammes; surface unie et capsule non adhérente; substance corticale trè.s-hypertrophiée et mesurant en certains points 2/3 de pouce entre la base de la pyramide et la surface externe; pyramides congestionnées, mais substance corticale pâle; les tubes rénaux gorgés de cellules épithéliales, la plupart très-granuleuses, et bon nombre remplies d'huile; dans l'intérieur de quelques tubes, corpuscules granuleux composés, gros, globulaires, pareils à ceux trouvés dans l'urine pendant la vie. Rein droit très-petit et ne pesant que 45 grammes environ, surface granuleuse et. capsule adhérente; substance corticale dense et atrophiée, atrophie de quelques tubes rénaux; d'autres contenaient de l'épithéliura granuleux ou graisseux ou des corpuscules granuleux composés. L'uretère droit n'était pas obstrué et le bassinet n'était pas dilaté; l'artère rénale droite n'était pas non plus obstruée, mais elle était contractée brusquement et réduite à la moitié de son calibre vers le milieu de son trajet.

L'observation CLXI nous montre une ascite par hépatite interstitielle, consécutive à une affection valvulaii e du cœur (voir aussi p. 152).

ORS. CLXl. — Insuffisance mitmle. — Atrophie chronique du foie.

Ascite et ictère.

Marie T..., igée de 61 ans, entra -X l'hôpital Middinsex le 24 février 1868. Depuis 20 ans, elle a été sujette à tousser l'hiver, et depuis 15 ans elle se plaint de palpitation et de dyspnée quand elle se livre à quelque effort musculaire. Il y a trois ans, la dyspnée a augmenté, et au bout d'une année les jambes ont commencé à enfler; elle fut même obligée de garder le lit trois mois pour cela. Au bout d'une autre année, elle remarqua pour la première fois que son ventre enflait; cette tuméfaction, de même que celle des jambes, augmenta lentement. La malade assura qu'elle n'avait jamais eu de rhumatisme aigu, mais que pendant plusieurs années elle avait éprouvé des douleurs dans les membres et aussi des crises de diarrhée. Ses règles ont cessé à l'âge de 30 ans. Quelques semaines avant son admission, la peau est devenue ictérique.

Au moment de son entrée, la malade a le faciès anxieux; les lèvres et les joues sont livides. Œdème considérable des extrémités inférieures et tension des téguments. Œdème considérable aussi du bras gauche, mais pas de bouffissure de la face ni de tuméfaction du bras droit. L'abdomen est énormément distendu par du liquide péritonéal et mesure à l'ombilic 39 pouces. Pouls

OBSEllVAÏIONS D'ASCITE. 481

à r20, petit cl faible, mais régulier. La poinle du cœur bat entre la ciaquièine et la sixième côtes, un peu ù gauche du mamelon gauche. L'étendue de la matité cardiaque est augmentée transversalement; elle mesure 3 pouces, raugmcntalion portant principalement sur le côté gauche; au point où l'on sent" l'impulsion cardiaque, on entend un bruit de souffle prcsystolique prolongé. Respirations 40 et embarrassées; toux fréquente, avec expectoration de mucus puriforme; râles bronchiques sur la plus grande partie des deux poumons, et gros râles crépitants avec respiration affaiblie sur la moitié inférieure et postérieure des deux poumons. Langue humide et chargée; soif vive, pas d'appétit; vomissements fréquents après le repas; sensibilité à l'épigastre; trois ou quatre garde-robes dans la nuit avant son admission. Étendue de la matité hépatique très-diminuée : elle ne dépasse pas 3 pouces sur la ligne mammaire droite; teinte ictérique marquée de la peau et des conjonctives et réaction nette du pigment biliaire dans l'urine, qui était rare, mais sans albumine. Litelligence nette. Sommeil très-mauvais, à cause de l'orthopnée.

La malade fut traitée par les diurétiques (éther nitreux, acétate de potasse et décoction de sommités 'de genêt, avec une pilule composée de digitale, de pilule bleue et de squille) et les alcooliques (gin 230 grammes et eau-de-vie 115 gr.) et cataplasmes de moutarde et farine de lin sur la poitrine. Néanmoins la prostration et la dyspnée augmentèrent. Le 26 février, le pouls était à 86, extrêmement faible et irrégulier; respirations 48, mais interrompues par une toux fréquente ; crachats jaunes, purulents, nummulaires; veines du cou turgescentes, avec légère régurgitation d'en bas. Six ou sept selles la nuit précédente. L'hydropisie a augmenté, la main et le bras droits sont maintenant œdémateux. Ces symptômes ont persisté jusqu'à la mort de la malade, à minuit, entre le 27 et le 28 février.

Autopsie. — Le cœur pèse environ 400 grammes; l'orifice mitral est trèsresserré, il admet juste l'extrémité du doigt; les valves de la valvule sont très-rigides et épaissies par un dépôt fibreux et calcaire, qu'on retrouvait dans les valvules aortiques, qui cependant étaient suffisantes ; orifice tricuspide légèrement dilaté. Fortes adhérences entre les faces opposées des deux plèvres; plèvres pulmonaires épaissies et partie inférieure des deux poumons condensée par l'effet de bandes fibreuses qui la traversent et qui déterminent l'œdème et la congestion du tissu pulmonaire interposé. Ramifications bronchiques dilatées, parois épaissies et intérieur rempli de pus. Le péritoine contenait quelques litres de sérosité jaune. Foie très-petit et dense, avec abondant dépôt fibreux à sa surface et s'étendant aussi dans sa substance ; surface externe en certains endroits granuleuse, les dépressions correspondant au centre des lobules; le foie ne pesait que 880 grammes. Muqueuse stomacale fortement injectée, avec quantité de mucus adhérent et de nombreuses érosions hémorrhagiques. Reins légèrement granuleux.

Bien que, dans le cas suivant, le malade se soit rétabli à trois reprises dilférentes, de sorte qu'on n'a heureusennent pas eu l'occasion de vérifier le diagnostic, il y a peu de doute que l'épanchement péritonéal était dû,