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comme dans d'autres cas que je vous ai rapportés (voir leçons IV et VIII), à une obstruction porte par cirrhose hépatique.

OBS. GLXII. — Alcoolisme. — Cirrhose hépatique. — Rate grosse. — Ascite. Gastro-entérite. — Épislaxis et hématcmèse. — Guérison de V ascite à trois reprises par les diurétiques et autres médicaments.

Étienne U..., âgé de trente-neuf ans, fabricant de pipes, fut admis le 23 avril 1868 dans mon service à l'hôpital Middlesex. Sa mère vivait encore et avait soixante-seize ans, mais son père est mort à soixante et un ans et un frère à vingt-huit ans d'excès de boissons. Le malade a depuis bien des années l'iiabiludc de consommer largement de la bière et des spiritueux, surtout de ces derniers, et pendant ces quatre dernières années, il a fait de nombreux excès d'cau-de-vie et de rhum.

Bien qu'il n'ait jamais eu d'attaque de delirium tremens, le matin il tremble souvent beaucoup. Malgré ses habitudes d'intempérance, il a joui d'une bonne santé jusque trois ans avant son admission, où il commença à éprouver tous les huit jours des pincements douloureux dans l'abdomen suivis de diarrhée, qui fut arrêtée par une mixture de craie. Neuf mois avant son admission, il commença à avoir des vomissements le matin, trois ou quatre fois la semaine, et trois mois avant cela, il eut des hémorrhoïdes qui donnèrent du sang. L'année dernière, ses gencives aussi saignaient facilement; il avait de plus maigri. Cinq semaines avant son admission, les vomissements devinrent plus fréquents et il commença à éprouver des crises de douleur aiguë dans le côté droit de l'abdomen, caractérisée par une sensation de torsion. Au bout d'une quinzaine, les vomissements s'arrêtèrent, mais la diarrhée continua et il remarqua pour la première fois que l'abdomen commençait à grossir; cette enflure augmenta rapidement et pendant la dernière semaine occasionna beaucoup de dyspnée. Le malade a néanmoins continué jusqu'à son admission à faire abus de vin de Porto et d'eau-de-vie avec de l'eau.

État du malade à son entrée. — Corps chétif, contours saillants, face blême, teinte ictérique marquée des conjonctives, mais pas d'ictère manifeste au tronc ni aux extrémités; capillaires de la face très-développés. Pas de bouffissure de la face ni d'anasarque des extrémités. Le malade se plaint surtout d'une grande faiblesse, du gonflement de son ventre et de la douleur qu'il y éprouve. L'abdomen n'est pas sensible; mais il est très-distendu et mesure 34 pouces à l'ombilic. L'augmentation de volume tient évidemment à une ascite. Les veines abdominales sont très-apparentes et un peu plus grosses qu'à l'état normal, surtout au niveau du cœcum où elles forment un réseau distinct qui se lie avec les veines montant vers la poitrine. La matité hépatique sur la ligne mammaire droite ne peut être appréciée nettement; mais on sent assez bien le foie à l'épigastre à travers les parois abdominales : il est dur et résistant, sans nodules appréciables.[La matité de la rate est augmentée, elle mesure 4 pouces verticalement et s'étend en avant jusqu'à 2 ^buces et demi en deçà de la ligne mammaire. Langue recouverte d'un épais enduit jaune; appétit médiocre, quatre garde-robes par jour; matières aqueUses et jaunes.

OBSERVATIONS D'ASCITE. 483

î>ouls à 108; signes physiques du cœwr el des poumons normaux. Urine acide, densité 1017; pas d'alijuniine, mais une petite iiuantité de pigment biliaire.

Prescription : 4 doses par jour d'une potion contenant acétate de potasse 1 oT. 20, éther nitreux 2 grammes, et de la décoction de sommités de genêt lô^grammes; deux fois par jour une pilule avec scille 3 centigrammes, poudre de digitale 3 centigrannues et pilules bleues 20 centigrammes. Frictions sur le ventre avec l'onguent napolitain bcUadoné. Interdiction de l'alcool sous toutes ses formes, régime uniquement composé de lait, Ihé-de-bœuf et quelques substances amylacées. On n'essaya pas d'arrêter la diarrhée. Tout d'abord, amélioration. Fréquentes coliques dans l'abomen; le 2, 3. 6 et 7 mai, crises de vomissements, et le 7 également épistaxis légère. La quantité d'urine augmenta tout de suite et l'ascite diminua comme le montrent les mesures suivantes :

pouces.

Circonférence à l'ombilic le 23 avril ' 34

— 4 mai 31,75

Le 22 mai, le malade était considérablement mieux. L'abdomen avait sou Yolume normal, et il n'y avait pas de signes d'ascite. La diarrhée et les vomissements avaient cessé; l'appétit était meilleur et le malade pouvait garder les aliments. La matité de la rate était réduite, et la niatité hépatique mesurait 3 pouces et demi sur la ligne mammaire droite, cette augmentation apparente étant probablement due tî ce que son bord inférieur n'était plus masqué par les intestins météorisés. A l'épigastre, on sentait le foie dur et vaguement nodulé.

Le 22 juin, le malade quitta l'hôpital, sans que l'hydropisie eût reparu. Il avait repris de l'embonpoint.

11 ne tarda pas à retomber dans ses abus de bière et de spiritueux. Mais sauf une épitaxis et une attaque de diarrhée pendant l'été de 1869, il jouit ■d'une bonne santé jusqu'aux premiers jours de mars 1870, oîi il eut de fortes nausées, des vomiturations le matin, de la douleur et de la sensibilité dans la région hépatique, et le ventre se remit à grossir. Vers la fin de mai, les jambes commencèrent à enfler, il y eut de la gêne dans la respiration et, un jour, le malade vomit un demi-litre de sang. Le 30 juin, il rentra dans mon service à l'hôpital de Middlesex.

Voici les principaux symptômes : — Face blême, vive démangeaison à la peau, mais pas d'ictère. Vomituritions fréquentes, mais la nourriture n'est pas rejetée et l'appétit est bon; langue extrêmement lisse, dépourvue de papilles et rouge ; deux garde-robes molles dans la journée. Circonférence au niveau de l'ombilic 34 pouces 1/2; ascite considérable; foie gros et ferme, mais sans inégalités ; la matité hépatique est de 5 pouces 3/4 sur la ligne mammaire droite et le bord inférieur dépasse les côtes de 2 pouces 1/4. Pas d'augmentation manifeste du volume de la rate. Œdème considérable des jambes. Urine claire, et contenant des traces de pigment biliaire, mais pas d'albumine. Pouls à 76;

ASCITE.

bruits du cœur normaux. Hospiralion ombarrasséo, mais pas de signe d'd'dème pulmonaire, ni d'cpanchemcnt pleural. On prescrit d'abord le bisnuilh et la diète lactée pour arrêter les vomissements ; puis, le traitement consiste en pilules composées de pilule bleue, scille et digitale; une mixture de perchlorure de fer et d'étber nitreux et de temps en temps des purgatifs salins. Le malade s'améliora de nouveau rapidement, et le 28 juin il quittait l'bôpital avec un bon appétit, plus de vomissements, plus d'ascite appréciable; la circonférence à l'ombilic était de 32 pouces, mais sans diminution dans le volume du foie.

Le 12 mars 1873, le malade fut admis une troisième fois à l'hôpital, dans le service du docteur H. Thomson, avec des symptômes semblables à ceux de ses deux premières attaques, mais, en plus, avec une bronchite généralisée et une induration libroïde du poumon droit. Le foie s'étendait maintenant à 1 pouce au-dessous de l'ombilic et sa surface était nettement nodulée. Le malade quitta de nouveau l'hôpital le 29 mai, se trouvant beaucoup mieux. Quelques mois après avoir quitté l'hôpital, l'hydropisie reparut, avec de larges plaques de sphacèle aux jambes et le malade finit par succomber. Il n'y eut pas d'autopsie.

Dans une des premières leçons (leçon VI), j'ai attiré votre attention sur des cas d'ascite résultant d'un cancer du foie. Dans le cas suivant, l'ascite sans ictère l'ut produite par la compression e.xercée sur la veine porte par une masse de ganglions cancéreux de la scissure porte, de même que nous avons rencontré l'ictère, avec ou sans ascite, produit par une semblable cause (leçon X).

OBS. CLXIII. — Cancer de l'estomac et de l'épiploon. — Ganglions cancéreux comprimant la veine porte et produisant de l'ascite. — Nodules cancéreux dans les parois abdominales.

Charlotte H..., âgée de cinquante-quatre ans, fut admise le 5 mars 1869 à l'hôpital Middlesex. Sou père a vécu jusqu'à quatre-vingt-quatre ans. Sa mère et deux grandes sœurs sont mortes, on ne sait pas de quoi. Sauf une toux qui est revenu tous les hivers pendant six ans, la malade a joui d'une bonne santé jusque dans les premiers jours de décembre 1868. Elle commença alors à souffrir dans la partie supérieure de l'abdomen, à vomir après le repas, à éprouver de la prostration, de l'anorexie, et à maigrir. Vers la même époque, elle remarqua que son ventre et ses jambes commençaient à enfler.

A son entrée, la malade est dans une grande prostration ; elle a du vertige. Anémie marquée; œdème modéré des deux jambes. Abdomen considérablement distendu par du liquide, mais pas de sensibilité. Pas de tumeur appréciable et pas d'augmentation manifeste du volume du foie; sous la peau des parois abdominales on sent quelques nodules fermes, gros comme des pois. Langue nette, appétit médiocre, ventre libre; pas de vomissements, mais douleur intense après le repas. Pouls à 108; artères rigides; premier bruit du cœur à la base un peu prolongé. Un peu d'engourdissement dans le bras gauche; on a de la peine à distinguer ce que dit la malade.

OBSERVATIONS D'ASCITE. 485 Après son admission, les vomissements reparurent sous une forme pressante. Le bismntii, la créosote, l'opium et les vésicatoircs morpliinés ne purent en avoir raison'. Les matières vomies étaient vert foncé. La douleur à l'épigastre persistait. On donna des lavements d'eau-de-vie et de Ihé-de-bœuf; mais la malade déclina rapidement et succomba le 14 mars.

Autopsie. — Trois litres de sérosité dans le péritoine. Au pylore se trouvait une tumeur cancéreuse molle, s'étendant à 4 pouces dans l'eslomac, sa surface interne profondément cxcavée par une ulcération, de façon à former une cavité communiquant an-dessus avec l'eslomac et au-dessous avec le duodénum. Dépôts cancéreux étendus dans les ganglions du petit épiploon, amas aussi gros qu'un œuf de poule comprimant la veine porte. Ganglions rétro-périlonéaux situés en avant de la colonne également cancéreux et formant une masse qui pressait sur la veine cave. Face inférieure du diaplu-agme parsemée de petites masses cancéreuses; les petits nodules sentis durant la vie dans la paroi abdominale étaient de même nature. Rigidité très-marquée au bord fixe des valvules aortiques, qui étaient cependant suffisantes.

Dans le cas suivant, il y a eu un cpanchement péritonéal considérable dû à la compression de la veine porte par une tumeur colloïde. Le liquide retiré par la paracentèse contenait du sang et des cellules de matière colloïde.

OBS. CLXIV. — Ascite. — Tumeur colloicle de l'estomac et du péritoine.

Daniel B..., ébéniste, âgé de quarante-quatre ans, fut admis à l'hôpital Middlesex, le décembre 1868. Pas d'antécédent de tumeur maligne dans la famille. A l'âge de vingt-quatre ans, il a eu des accidents syphilitiques primitifs, suivis dix ans plus tard d'exostoses au tibia. Il a fait parfois des excès alcooliques, mais ce n'est pas un buveur de profession. Huit mois avant son admission, il commença à se plaindre de faiblesse, perte de l'appétit et de constipation; quatre mois plus tard, survint un ictère qui persista un mois. 11 continua à se sentir faible jusque près d'un mois avant son admission, oîi il remarqua que son ventre enflait, et au bout de quelques jours, il eut dans l'abdomen une crise de douleur aiguë qui dura quelques heures. Le gonflement augmenta rapidement et luie semaine environ avant son admission, on relira par la paracentèse environ neuf litres de sérosité claire, couleur paille. Il en résulta un soulagement temporaire; mais le liquide ne tarda pas à s« reproduire. Depuis que le gonflement a commencé, le malade a pris force purgatifs et a rapidement maigri.

.\ son entrée, il n'y a pas trace d'ictère ni d'œdème des téguments, mais le ventre est énormément gros, comparé au corps très-émacié; il est distendu par du liquide péritonéal. La circonférence à l'ombilic est de 35 pouces et demi. Veines des parois abdominales dilatées. La pression sur l'abdomen ne détermine ni douleur, ni sensibilité. Pas de tumeur appréciable, mais la matité de la rate est augmentée et la matité hépatique, sur la ligne mammaire droite, monte jusqu'à la sixième côte, bien qu'on ne puisse sentir le bord inférieur du foie au-dessous des côtes. La langue est extraordinairement rouge et fissurée

ASCITE.

au milieu; les gencives sont sensibles et enflées; vomissements fréquents, qui font rendre et les aliments et les médicaments ; intestins très-relâchés, environ douze garde-robes par jour. Pouls à 96, régulier et faible; respiration ihoracique; poumons et cœur normaux. Température SG^S. lAirine contient des urates en abondance, mais pas d'albumine, ni de pigment biliaire.

Prescription: glace, fer et digitale, charbon végétal et stimulants. La diarrhée s'est calmée, mais l'enflure a rapidement augmenté, et le i septembre, on retire prè.s de quatre litres de liquide trouble et brun rougCiUre, densité 1017; ce liquide ne contenait pas de flocons de lymphe, mais de nombreux corpuscules sanguins et quelques grosses cellules à contenu granuleux, exactement semblables à celles trouvées dans la matière colloïde après la mort. Après que le liquide eût été retiré, on ne put encore pas sentir la tumeur, et le foie ne parut pas grossi. L'opération fut suivie d'un soulagement considérable, mais temporaire. Le liquide se reproduisit, les vomissements persistèrent et la prostration augmenta jusqu'à la mort, le 8 décembre.

Autopsie. — Plusieurs pintes de sérum sanguinolent dans l'abdomen. Dépôt énorme de matière colloïde dans le grand épiploon, formant une large masse qui couvrait les intestins. Dépôts semblables à la surface interne des parois abdominales apposés contre la masse morbide de l'épiploon, à la face inférieure du diaphragme et sur le foie. Une large masse, s'étendanl le long du petit épiploon dans la scissure porte, entourait et comprimait la veine porte, mais l'intérieur du vaisseau ne renfermait pas de coagulum. La production morbide ne pénétrait nulle part dans la substance du foie. A l'œil nu, elle paraissait consister en une agglomération de petits nodules de matière gélatineuse translucide et elle avait la structure habituelle du cancer colloïde. A l'extrémité pyloriquede l'estomac, et s'étcndant jusqu'à 5 pouces de la valvule, se trouvait un vaste dépôt colloïde englobant toutes les tuniques. Au-dessus de lui, la muqueuse avait complètement disparu, laissant le tissu morbide à nu. La rate était recouverte par le dépôt colloïde, mais elle était normale et ne pesait que 150 grammes environ.