MÉLANCOLIE ; EXEMPLE CLINIQUE

son état mental (février 1889) des documents très utiles : « Ce que je ressens et ce que je pense, je ne le comprends pas bien moi-même; mais on est forcé de s'incliner devant la réalité du fait. Car, c'est vrai, allez ! je suis maudite et bien maudite de Dieu, sans avoir fait d'autre mal que celui de m'établir. Seulement, ce n'était pas sa volonté, et avec les sentiments que j'avais toujours eus, j'aurais dû ne pas aller à rencontre; et à ce que j'éprouvais dès les premiers moments, le comprendre et me retirer. Car ces impressions toujours contraires et ces remords continuels n'étaient que le résultat d'une malédiction divine; seulement, comme je n'y croyais pas et que de jour en jour je faisais plus d'affaires, j'aurais toujours laissé cette maison avec regret. Ce qui prouve encore que, n'importe comment, il y avait toujours là quelque chose de pas naturel. Et au moment d'entrer à l'asile, pourquoi cette crainte et ces remords anticipés, si je puis m'exprimer ainsi, puisque enfin, pas plus qu'en entrant dans ma maison, je ne faisais de mal? Pourquoi avoir été choisie dans le monde entier pour porter le poids de la malédiction de Dieu ; car, je le sens bien, c'est fini maintenant, et comme tout le reste, c'est une chose qui s'est faite contrairement en moi.

« Il n'y avait certainement pas de mal à prendre une maison où j'avais tout pour moi et tout pour réussir ; et comme je vous l'ai dit, à partir de ce jour où j'y suis entrée, j'ai eu des remords et tout a tourné contre moi en impressions contraires, ce qui me faisait toujours dire : « Mais je suis « donc maudite depuis que j'ai cette maison-là ! »

ce Maintenant, j'entre à l'asile avec ce même sentiment de toujours me reprocher si je ne me fais pas soigner. Et la première nuit que j'y suis, ma malédiction se consomme avec une impression contraire et une chose contraire, puis-

que partout et toujours c'est le corps qui reste inanimé et l'âme qui s'en va, et à moi c'est l'âme qui est partie et mon corps qui est resté pour se détruire et se consumer, comme Dieu l'ordonnera.

« C'est drôle, mais c'est vrai, Monsieur le docteur, ce que je vous dis là, et je demande toujours de ne pas manger et rien prendre ; ce n'est pas que cela me peine de manger ni que je ne sente le goût de ce que je mange, mais je sens que je ne dois pas manger. Et ce n'est pas une idée, c'est comme tout le reste, une impression contraire, et qu'aujourd'hui ma vie est inutile à la société comme à moi-même et à ceux qui m'entourent, et alors ce que je prends est un vol à ceux qui restent et qui m'entourent.

« Maintenant ma vraie, ma ferme impression et conviction, la voilà : quand est-ce que mon corps se dissoudra ou se brûlera comme Dieu l'ordonnera? Cela, je n'en sais rien. Si vous voulez me garder jusque-là, quand ce ne serait que comme étude et curiosité, je ne vous coûterai pas grand'chose, puisque je ne mangerai pas et que je travaillerai toujours bien pour la maison pour ce que j'userai. Contrairement à toutes les autres malades, ce n'est pas le médecin qui me guérira, mais moi» qui lui dirai ce qu'il en est, car assurément que c'est vrai que mon corps change toujours, et je comprends bien que vous, médecin, n'y compreniez rien, puisque, comme je vous le dis en commençant, moi-même je ne puis ni me l'expliquer, ni comprendre. Pourquoi, si ce n'était pas comme je vous le dis, ne ressentirais-je ni le goût, ni le désir de retourner chez moi? Pourquoi, lorsque tout le monde est complaisant et gentil pour moi, éprouver toujours un sentiment de honte, de gêne et de souffrance qui, je le sens maintenant, durera toujours ? On dit qu'il n'y a point de si grand crime auquel il

EXEMPLE CLINIQUE. (i.V.)

ne soit fait miséricorde; je n'en ai jamais commis, mais j'ai toujours porté cette maison comme maudite pour moi, et quand je pense à cequ'il adviendra de moi plus tard, je me vois, ou mieux je vois seulement mon âme planer audessus de l'enfer : je serai à l'enfer ce que Dieu est au ciel, et toujours, toujours, je me demande pourquoi? »

Vous le voyez, Messieurs, l'évolution de la mélancolie est absolument typique dans ce cas, et je ne crois plus, après tout ce que je vous ai dit à ce propos, avoir besoin de vous on indiquer de nouveau les raisons.

Par la suite, la malade continue à insister sur ses impressions contraires; sous ce nom, elle fait allusion à des phénomènes psychologiques de nature différente. Ce sont d'abord, à l'en croire, les phénomènes de la sensibilité morale, ses sentiments qui se sont faits contraires. « Autant j'étais gaie, dit-elle, autant je suis triste aujourd'hui ; autant j'avais d'énergie, autant je n'en ai plus; autant je tournais les choses du bon côté, autant je vois tout en noir. » C'est de là que sont venus ce qu'elle appelle ses remords, puis l'idée que c'était l'effet d'une malédiction divine.

D'un autre côté, les impressions contraires ont trait aussi à la perception des objets extérieurs qui, bien que nettement perçus, ne produisent plus les mêmes impressions. « Autrefois, quand j'entendais une cloche sonner l'angélus, par exemple, cela me faisait plaisir; aujourd'hui, cela me fait une impression désagréable. Je vois, je souffrirais de ne pas voir, et ce que je vois ne me fait pas plaisir. »

Plus tard enfin, nous retrouvons à leur maximum ces impressions contraires dans le domaine de la cénesthésie, comme exagération des modifications premières de la sensibilité générale et viscérale, reliées aux troubles somatiques du début et ayant abouti à la formation d'un nouvel état

cénesthétique pénible : « Je ne suis plus comme tout le monde, je sens bien que tout mon corps change. J'allonge; je me suis sentie grandir en une seule fois de 15 centimètres, et cependant ma taille est la même et ma robe me va toujours ; il est vrai que certaines parties de mon corps se sont rapetissées. Mon corps ne me fait pas la même impression. J'ai senti ma tête changer dix fois de forme ; je n'ai plus de moelle ; il me semble que ma tête et mes os sont en bois, je ne les sens pas comme avant. Je n'ai plus de cœur; j'ai bien quelque chose qui bat à la place, mais ce n'est pas mon cœur, cela ne bat pas comme avant. Je n'ai plus d'estomac, je n'ai jamais la sensation d'avoir faim. Quand je mange, je sens bien le goûtdes aliments ; mais quand ils sont au gosier, je ne sens plus rien ; il me semble qu'ils tombent dans un trou ; autrefois, je sentais, lorsqu'ils descendaient dans l'estomac, s'ils étaient chauds ou froids. Je ne sens plus mes yeux remuer, et, pour les tourner, il faut que je tourne la tête. Autrefois, quand je pleurais, je sentais mon cœur bondir et cela me dégonflait; aujourd'hui, je pleure sans rien ressentir ; je ne sais pas d'où ça vient. »

Ce sont ces diverses impressions contraires qui sont l'origine des idées de négation : « Je n'ai plus de facultés, plus de sentiments, plus d'organes ; tout est tombé. Je ne suis plus comme les autres : je n'ai plus d'estomac, plus de matrice, plus de parties génitales; je lésai senties se décrocher en arrivant ici ; plus de cervelle, plus de seins. La prunelle de mes yeux est décollée; mes cheveux étaient au-dessus des oreilles, ils sont tombés dans le cou. Je sais bien que je ne suis pas comme avant; ma matrice a grossi d'abord, puis elle est partie, je n'en ai plus ; mes hanches ne sont plus à la même place. Ma poitrine est creuse, il n'y a rien

dedans.. Quand on met la main sur l'oreille, on entend le bourdonnement du sang ; moi, je n'entends plus rien, c'est comme si tout s'en était allé et que je sois morte. »

Telle est aussi l'origine des autres idées délirantes. « Tout ce que je ressens me fait la sensation d'être en enfer, et de subir des peines. Je suis parmi les diables. Je suis maudite. Je suis en deux, mon âme est en enfer et mon corps est resté ici pour se dissoudre. J'ai bien senti quelque chose se séparer de moi. Il me semble que je suis morte. Il est vrai que je parle, que je marche, que je travaille, mais c'est comme un automate. »

Quelques semaines plus tard (mars 1889), nouvelles idées délirantes : « Je ne guérirai jamais et je ne mourrai jamais ; je ne suis pas comme les autres, le poison luimême n'agirait pas sur moi. » UnjourMHe R... a tenté de s'évader : « Elle se sentait, dit-elle, plus que jamais poussée à marcher droit devant elle. Le Juif errant est condamné à marcher jusqu'au Jugement dernier; elle, elle est condamnée à marcher plus longtemps encore ! »

Refus d'aliments total : « Il est inutile qu'elle mange, puisque ses organes sont détruits, puisqu'elle est morte. »

Paroxysmes anxieux : dans l'intervalle, elle s'analyse très bien, mais cependant ne renonce pas à ses interprétations délirantes. « Il lui semble, dit-elle, qu'elle est folle, et cependant elle ne l'est pas. »

Outre les troubles de la sensibilité générale et viscérale, il faut noter quelques troubles de la sensibilité spéciale, des hallucinations revêtant le caractère signalé par Cotard chez les négateurs mélancoliques : hallucinations élémentaires, ou, si elles sont plus caractérisées, en rapport avec les idées antérieures des malades; enfin le sens de la vue est le plus intéressé.

Elle a entendu par l'oreille la voix de Dieu qui lui a dit une fois : « Tu es maudite, » et elle a vu ces mots écrits sur le mur. Mais, à cette époque, il y avait déjà trois mois qu'elle était malade, et que, pour expliquer le changement survenu en elle, elle se disait à elle-même : er Mais tu es maudite. » Une autre fois, à la même époque, elle a entendu : « Tu as une maladie à laquelle on ne comprend rien, » traduction hallucinatoire d'une de ses pensées habituelles, ainsi que vous pouvez le voir par la lettre dont je viens de vous donner connaissance.

Depuis, elle a eu aussi des hallucinations visuelles en rapport avec ses idées délirantes : elle a vu le diable, l'enfer. Ces hallucinations ne se présentent que la nuit, les personnages sont indistincts, ce sont plutôt des ombres qu'elle voit sur le mur. Pour l'ouïe de même, elle n'entend que des bruits.

Objectivement, l'examen des différents modes de la sensibilité et des appareils organiques ne révèle rien de bien particulier, sauf de l'anémie et un mauvais état des voies digestives. Pas de stigmates hystériques.

Messieurs, l'histoire de cette malade nous la montre bien comme une véritable mélancolique. Nous y retrouvons, de la façon la plus nette, cette coordination de symptômes que nous avons étudiée dans la mélancolie.

D'abord, ce sont, pendant un assez long temps, des troubles divers des fonctions organiques venant modifier déjà Je complexus cénesthétique habituel; puis un état d'anéantissement, d'inactivité, d'aboulie, de découragement, d'appréhension, en un mot l'arrêt psychique et la douleur morale. Plus tard apparaissent dans la conscience des idées délirantes adéquates reprises par la malade à titre

d'interprétation, de justification de ses sentiments qui se sont faits contraires. Tout cela est, chez elle, aussi net que possible.

C'est sur ce fond morbide que se constitue le syndrome de Cotard, dont nous retrouvons les éléments au grand complet : délire mélancolique (idées d'auto-accusation, d'incapacité, d'indignité, de damnation, de malédiction divine) avec tous les caractères généraux que nous avons étudiés ; idées de négation, idées d'immortalité de caractère pénible, troubles de la sensibilité générale et surtout viscérale, quelques hallucinations avec les traits particuliers que nous leur avons reconnus en ces circonstances, anxiété, propen sion au suicide, refus d'aliments.

Déplus, Messieurs, cette observation très caractéristique peut nous éclairer sur la pathogénie des idées de négation et sur les altérations de la personnalité dans la mélancolie.

La personnalité humaine, ainsi que l'a fort bien exposé M. Ribot, n'est, en résumé, qu'un complexus, et c'est dans les phénomènes les plus élémentaires de la vie qu'il faut en rechercher les premiers éléments. C'est le sens organique, le sens du corps, quelque vague qu'il soit d'ordinaire, constituant ce que nous avons appelé la cénesthésie, qui est la base de l'individualité psychique. Sensations organiques liées à la respiration, à la circulation, venant du canal alimentaire, de l'appareil génital, dépendant de l'état des muscles, de l'état delà nutrition générale, etc. ; telles sont, avec la constitution propre des centres nerveux en vertu de laquelle ils réagissent, les conditions physiques de la personnalité.

D'un autre côté, c'est en elles que prennent naissance tous nos états affectifs, émotions, penchants, sentiments ;

depuis les simples tendances liées à la conservation de l'individu ou de l'espèce, jusqu'à celles plus élevées qui supposent le développement complet de l'intelligence. Bien qu'on ne puisse souvent leur assigner de base organique immédiate, elles ont cependant toujours leurs racines dans l'organisme et sont prédéterminées par lui.

Enfin, pour une autre part encore, la personnalité est composée d'un ensemble de sensations, images, idées représentant le milieu habituel où l'on vit, où l'on se meut, avec les souvenirs qui s'y rattachent.

Cette personnalité réelle, avec sa masse énorme d'états plus ou moins conscients, se résume dans notre esprit en une tendance fondamentale, sorte de schéma assez vague d'ailleurs. C'est l'idée de notre personnalité, la personnalité consciente, qui n'est pas une représentation de tout ce qui se passe dans les centres nerveux, mais un extrait, une réduction.

Messieurs, si vous vous reportez à ce que je vous ai dit de la nature de la mélancolie vraie, vous comprendrez aisément les altérations de la personnalité qu'elle comporte.

Rappelez-vous que cette affection est toujours accompagnée, suivie, même précédée de troubles divers des fonctions organiques se résumant dans la conscience en un nouvel état cénesthétique. L'état de douleur morale qui a en lui sa cause première est une nouvelle atteinte portée à la personnalité . par le côté émotionnel. Enfin la diminution de l'énergie psychique s'accompagne d'un défaut de synthèse, d'assimilation psychologique des images, des sensations, si bieu que les souvenirs ou les objets extérieurs sont mal perçus, n'arrivent à la conscience qu'incomplets, déformés, et, d'autre part, par suite de l'état de douleur morale, n'ont

plus le môme accompagnement émotionnel qu'autrefois. Les impressions deviennent contraires, comme dit notre malade.

Ces modifications dans la faculté de comprendre et de sentir altèrent profondément la constitution du moi et amènent le malade à se trouver autre physiquement et moralement, à douter de ses facultés intellectuelles, des propriétés et de l'existence des objets extérieurs. C'est l'hypocondrie morale, la mélancolie sans délire:

Peu à peu, ces états morbides s'amplifient, prennent corps, s'organisent et s'unifient en une conception fausse qui, suscitée automatiquement par le mécanisme de l'association, est prise par le malade comme une explication naturelle de son état et devient à son tour un centre d'attraction vers lequel tout converge. C'est la mélancolie délirante.

Entre ces états de mélancolie simple, ou délirante sous la forme habituelle, et ceux qui s'accompagnent du syndrome de Cotard, il n'y a qu'une différence, non de nature, mais de degré, ainsi que le montre souvent l'évolution de la maladie. Quelles qu'elles soient, d'ailleurs, les idées délirantes plus spéciales de négation, d'immortalité reposent toujours, alors, sur le même fonds pathologique. Elles ont la même origine et se présentent au même titre, avec les mêmes caractères que les autres.

Par suite des atteintes portées aux différents éléments constitutifs de la personnalité, cénesthésie, émotions, activité intellectuelle et del'organisation des nouveaux états morbides, il se forme donc comme un nouveau schéma de la personnalité, qui coexiste, d'ailleurs, avec l'ancien dans la conscience du malade. Les deux paraissent « miens», bien qu'ils se contredisent; les malades trouvent que tout reste

le môme, quoique tout soit changé. L'état de conscience actuel en évoque un semblable , mais qui a un autre accompagnement. A côté du maintenant, comme chez notre malade, il y a toujours l'évocation de l'autrefois. Bien qu'il y ait en apparence deux personnalités, la scission n'est pas complète ; elles ont des points communs et sont toujours jugées « miennes » par le sujet.

Dans les cas où se manifestent des idées de possession spéciales — au fond, simple exagération de la contradiction intérieure habituelle à ces malades, de leurs impressions contraires — l'altération de la personnalité devient très évidente. Ils la traduisent eux-mêmes en disant qu'ils se croient doubles ; la personnalité nouvelle, plus envahissante, est aussi plus indépendante, pouvant devenir même étrangère au sujet, qui ne la juge plus sienne.

Avec les idées de négation, il semble que nous assistions à une extension plus grande encore du schéma nouveau de la personnalité aux dépens de l'ancien, qui se réduit de plus en plus. Il n'y a là rien qui puisse surprendre, si l'on cherche à quoi correspondent ces idées de négation.

Les modifications survenues, par le fait même du fond mélancolique, dans l'énergie psychique et les conditions affectives de la personnalité, l'état d'aboulie et de douleur morale font que l'individu se trouve autre intellectuellement et moralement, l'amènent à douter de ses facultés, puis à les nier, passant ainsi de l'humeur négative, comme disait Griesinger, inhérente à tout état mélancolique, à la négation caractérisée.

Quant aux idées de négation portant sur le monde extérieur, elles dérivent de la même source. Les fonctions sensorielles ne paraissent pas atteintes chez ces malades objec-

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liveraent. Ce n'est donc pas là qu'il Faut chercher la raison des idées de négation portant sur le monde extérieur, mais plus haut, dans la synthèse des sensations brutes, dans la perception personnelle. Un symptôme que je vous ai signalé chez les mélancoliques négateurs met sur la voie de l'explication : c'est la perte de la vision mentale. Or, de môme qu'ils ont perdu la faculté de se représenter les objets vus autrefois, d'assimiler à leur conscience personnelle les images qui sont la base des souvenirs de ces objets, de même les diverses sensations fournies par les objets actuels ne sont pas synthétisées complètement et incorporées à la masse des acquisitions antérieures qui constituent la personnalité. Ces objets n'apparaissent plus avec toutes les qualités qui servaient à les reconnaître. Les malades, comme disent certains d'entre eux, « voient sans comprendre » . Ce qui existe pour les sensations visuelles, 'on peut l'admettre pour les sensations émanant des autres sens.

D'autre part, en admettant même que la perception des objets extérieurs puisse être normale, le changement survenu dans le ton émotionnel fait qu'ils ne produisent plus sur le moi des malades les mêmes modifications émotionnelles qu'autrefois. Ce sont ces raisons différentes qui les amènent à nier, d'une façon ou d'une autre, les caractères ou même l'existence des objets mis en cause. Cette négation particulière n'est qu'un défaut de la perception personnelle des sensations ou des images.

Quant aux idées de négation hypocondriaque, elles sont en relations étroites avec les perversions de la cénesthésie. Recevant de leurs organes des sensations nouvelles, altérant le complexus cénesthétique habituel, condition fondamentale de la personnalité, les malades se disent changi eu arrivent à nier les parties de leur corps qu'ils ne recon-

naissent plus. Le fait est trop net chez notre malade pour que j'y insiste.

Au degré extrême, l'individu nie sa propre existence. Mais cette négation s'exprime d'une façon particulière. « Il me semble que je suis morte, dit notre malade; il est vrai que je parle, que je marche, que je travaille, mais c'est comme un automate. » La négation, en fait, n'est pas absolue et ne fait que traduire des états de conscience différents de ceux du passé. En face du nouveau moi, si envahissant qu'il soit, l'ancien ne disparaît pas complètement; il hérite quelquefois des dépouilles de l'autre, ne fût-ce que de certaines acquisitions devenues automatiques. «La personnalité, dit M. Ribot, résulte de deux facteurs fondamentaux, la constitution du corps avec les tendances et les sentiments qui la traduisent et la mémoire. » Si le premier facteur peut être, dans le cas actuel, très atteint, le second, la mémoire, subsiste toujours à un certain degré. L'amnésie, fût-elle accentuée, reste incomplète, partielle ; si les malades semblent ne pas toujours relier la personnalité nouvelle à l'ancienne, ils donnent du moins, sur cette personnalité qu'ils regrettent, des détails assez précis ; d'ailleurs, la mémoire organique au moins subsiste toujours.

L'idée d'immortalité a la même origine et la même signification. J'ai insisté devant vous, Messieurs, sur le caractère complexe de cette idée d'immortalité. Nous avons vu que les malades qui disent ne plus exister, ne l'entendent pas au sens matérialiste du mot. Ils se croient en dehors des conditions communes d'existence, dans une existence indéfinissable, qui, d'autre part, durera éternellement. S'ils se déclarent morts, c'est qu'ils n'ont plus les sensations de leur existence antérieure; d'autrepart, la conscience qu'il-

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ont de leur état nouveau, inconnu à l'état normal, les porte à croire que cette nouvelle existence n'aura pas de limites.

Le caractère complexe de cette idée d'immortalité nous montre bien que la notion de l'ancienne personnalité ne s'efface pas complètement. En même temps que les modifications de cette dernière amènent l'idée de non-existence, la formation d'une nouvelle personnalité de caractères tous différents suggère au malade l'idée d'immortalité. Suivant que l'un ou l'autre des deux schémas prédomine dans la conscience, le malade se dit tantôt mort, tantôt immortel, ou même les deux àlafois, expression logique et naturelle d'un état où l'ancien moi et le nouveau, la vitalité et l'anéantissement, se font équilibre.

Gela nous montre bien qu'il ne faut pas accorder, avec certains auteurs, trop d'importance à cette idée d'immortalité qui, sous une formule en apparence très différente, n'est qu'une variante de l'idée de négation et ne fait que traduire un même phénomène psychologique.

Telle est, Messieurs, l'origine première des idées de négation : une fois entraîné dans cette voie, d'ailleurs, le malade finit souvent par nier de parti pris, par simple opposition, par une sorte d'habitude délirante. Mais à leur origine, ces idées diverses ne sont toutes que l'expression d'altératipns intéressant les éléments divers de sa personnalité.

L'interprétation psychologique de tous ces cas ne me paraît pas douteuse. A la suite de perturbations organiques, dont le résultat est de déprimer et de pervertir la faculté de sentir et de penser, il se forme un groupe d'états cénesthétiques et psychiques qui tendent à modifier la constitution du moi d'une manière sourde, lente, mais tenace. Peu

à peu, cette nouvelle manière d'être, faisant partie intégrante du moi, en change la constitution, — c'est la mélancolie simple ou délirante ordinaire; — ou même de nature plus envahissante, peut le transformer presque tout entier, — c'est le délire des négations mélancolique.

II. — Nous allons maintenant, Messieurs, envisager le délire des négations dans des cas très différents, bien souvent confondus avec les précédents et qu'il importe cependant de distinguer; je veux parler de l'hypocondrie systématique primitive.

Le délire des négations peut se rencontrer, en effet, au cours de la folie systématique (paranoia) primitive. Tantôt, dans certains de ces cas désignés plus spécialement en France sous le nom de délires polymorphes des faibles d'esprit, il se montre accompagnant les idées délirantes habituelles. Il se présente alors sous une apparence peu systématisée, mobile, souvent même contradictoire, réalisant ainsi comme une forme de transition entre les idées de négation asystématiques et celles qui sont systématisées.

Mais, d'autres fois, il se présente avec tous les caractères d'une véritable systématisation, comme chez ces persécutés possédés que nous avons examinés. Rappelez-vous l'exemple que je vous ai montré en vous indiquant les caractères différentiels qui peuvent servir, en pareille occurrence, à le distinguer du délire des négations mélancolique.

Il est alors relié, comme nous l'avons vu, à d'autres idées délirantes. Mais il est d'autres cas où il constitue à lui seul tout le délire. Ce sont ceux qui se rapportent à la variété hypocondriaque de la folie systématique.

On distingue habituellement, Messieurs, les hypocondriaques en simples ou délirants suivant qu'ils se bornent