VINGT-DEUXIÈME LEÇON

De l'examen morphologique (suite).

Sommaire. — Face (suite). — Examen descriptif des organes dos sens. — Pavillon de l'oreille. — Yeux : orbites, paupières, globe de l'ceiL. — Nez. — - Bouche : lèvres, voûte palatine, voile du palais, langue, syslème dentaire.

II. Tronc et membres : anthropométrie, instruments, points de repère.— Caractères descriptifs : anomalies de conformation. — Organes génitaux : examen descriptif. — Peau et appendices cutanés : examen descriptif. — Classification des données de l'examen morphologique.

Messieurs,

L'étude de la tête, que nous avons pratiquée dans notre dernière conférence, doit être complétée par un examen descriptif des différents organes des sens.

G. Organe des sens. Oreilles. — Pour mieux étudier les.déformations du pavillon auriculaire, voyons rapidement quelle en est la configuration normale (fîg. 6).

Je ne vous parlerai pas de la situation ni de la forme générale de l'oreille humaine que vous connaissez tous. Si l'on considère la face externe du pavillon de l'oreille, ce qui frappe à première vue, c'est le nombre de saillies et de dépressions qu'on y remarque. Les saillies sont au nombre de quatre : l'hélix, l'anthélix, le tragus, L'antitragus; les dépressions au nombre de trois : la conque, la fossette scaphoïde. la fossette intercrurale.

l'l/r/ir nst ee repli saillant qui commence h se dessiner

dans la partie antérieure de la conque au-dessus du conduit auditif externe (racine de l'hélix) et qui borde ensuite toute la circonférence du pavillon, saut' à la partie inférieure. Son bord libre, recourbé en dedans, doit être régulier, sans échancrures, ni saillies; il en est de morne de la circonférence.

Fig. (j (d'après Féré et Séglas, in Revue d'anthropologie, 1886). Schéma du pavillon de l'oreille (face externe).

I . racine de l'hélix ; 1, hélix ; .1, anthélix ; 4, mira furcata ; 5, tragns ; 6, antitragns : 7. Lacisure intertragienne ; 8, conque ; i>, conduit auditif externe : 10, fossette intercrurale : lt, fossette scaphoïde; 12, lobule.

V an t hélix borde en arrière la cavité de la conque, faisant face à l'hélix. À la partie supérieure, l'anthélix semble se bifurquer et donne naissance à deux saillies en forme de fourche {cr tira fur xata), la postérieure verticale, l'antérieure recourbée en avant et formant le bord supérieur de la cavité de la conque. Ces deux saillies circonscrivent entre elles une dépression triangulaire à sommet inférieur, la fossette intcrcrurale. En arrière de la branche postérieure de la fourche se trouve une dépression allongée dans le sens vertical et recouverte par le repli de L'hélix : c'est la fossette scaphoïde.

Le tragus est une saillie pyramidale à sommet postérieur, située au devant du conduit auditif externe dont il l'orme le contour extérieur. Il est séparé en haut de la racine de l'hélix par une échancrurc. Au-dessous et en arrière du tragus se trouve une autre saillie pyramidale, à sommet supérieur, Yantitragus, situé à la partie inférieure de l'anthélix et sur son prolongement. Il limite en bas et en dehors la cavité de la conque et est séparé du tragus par Yincisure intertragienne. A l'état normal, le tragus et l'antitragus ne forment pas de saillie en dehors.

La conque est la grande cavité située à la partie moyenne du pavillon, entourée par l'anthélix et la branche antérieure de la fourche, l'antitragus, l'incisure intertragienne et le tragus. A sa partie antérieure se trouve l'orifice du conduit auditif externe. Le fond de cette cavité est uni, sauf à la partie antéro-supérieure où se trouve la racine de l'hélix.

L'extrémité inférieure de l'ovoïde formée par le pavillon est constituée par le lobule, sorte de masse charnue, musculaire, sensible, ayant la forme d'un ovoïde aplati latéralement. Libre sur ses deux faces et en arrière, il se continue en avant avec les téguments de la face dont il est cependant distinct par son bord antérieur dans une certaine hauteur. En arrière, il se distingue de l'hélix par une sorte de dépression.

La face interne ou crânienne du pavillon offre, à l'état normal, des saillies et des dépressions disposées en sens inverse de celles de la face externe, mais moins marquées.

Dans un mémoire fait en collaboration avec mon excellent collègue et ami le docteur Féré (■!), nous avons étudié

I Ferc et Séglas, Revu: d'anthropologie, 1886.

PAVILLON DE l'oREELL] , 711

en détail les déformations de l'oreille que nous avons pu

rencontrer sur 1 233 sujets. C'est à ce travail que j'emprunte

les documents que je vous expose aujourd'hui.

La situation des oreilles ne subit guère de variations appréciables; leur direction n'offre à considérer que quelques variations d'obliquité.

Leurs dimensions sont plus sujettes à varier ; c'est alors leur exagération qu'on rencontre le plus souvent. La distance du pavillon au crâne est très variable, et s'accentue assez parfois pour que l'oreille prenne la forme d'un entonnoir, comme chez les mammifères, ou soit presque perpendiculaire au crâne (oreille en anse). Il faut noter également les modifications de la forme générale du pavillon, ovale à grand axe soit longitudinal, soit transversal ou elliptique.

Quant aux saillies et aux dépressions, il est des cas où, sans présenter d'anomalies, elles sont plus ou moins exagérées ou effacées. Je vous signalerai enfin les asymétries des pavillons, asymétries de dimensions, de forme, d'implantation (de Blainville).

Dans d'autres cas, on a rencontré de véritables irrégularités morphologiques.

Hélix. — La racine de l'hélix, comme nous l'avons vu, forme, à l'état normal, à la partie antérieure de la conque, un contrefort peu saillant et le fond de la conque paraît plan.

Chez certains sujets, cette racine de l'hélix peut prendre un grand développement, devenir saillante et se prolonger à travers la conque jusqu'au bord antérieur de l'anthélix avec lequel elle se confond en formant ainsi le pli transverse de la con<[ue divisée alors eu deux easités secondaires

(Féré et Huet [1], Gradenigo [2]). Nousavons vu cette racine se bifurquer avant de se souder à l'anthélix.

Certaines lésions pathologiques, telles que Yothêmatome cicatrisé, peuvent simuler cette malformation. Mais dans ce dernier cas, on rencontre à la face crânienne du pavillon une dépression correspondant à la racine de l'hélix, tandis qu'il n'en est pas ainsi dans le cas d'othématome.

Nous avons pu constater cette déformation sur un chimpanzé et sur le moulage d'un macaque du musée Broca.

Dans le reste de son parcours, l'hélix peut présenter encore des irrégularités. Parfois, la partie ascendante seule existe, la partie descendante de la circonférence du pavillon n'est pas ourlée et la fossette scaphoïde est ainsi à découvert en arrière ou manque. L'oreille est en quelque sorte déplissée (Morel). D'autres fois, l'hélix présente un développement anormal et recouvre la branche postérieure de la fourche et la fossette scaphoïde. D'autres fois encore, il recouvre en bas la fossette scaphoïde et se fusionne avec l'anthélix. Chez certains sujets, le bord libre de l'hélix est comme dentelé et présente des saillies et des dépressions irrégulières dues à un défaut de développement du bord du pavillon (Meyer).

Une anomalie plus intéressante est celle qui a été signalée par Darwin et qui consiste en une saillie développée sur le bord libre de l'hélix, à la partie postéro-supéiieinv. C'est le tubercule de Darwin. Dans les cas assez fréquents où l'hélix se déroule, le tubercule se trouve rejeté en arrière, sur la circonférence même du pavillon qui perd alors

(1) Féré et Huet, Société do biologie, 1885.

(2) Gfadenigo, Giorn. délia R. Acad. di Med. di Torino, 1889 et \ 890, et Comptes rendus du Congrès d'otologie de Paris, I8V9, p. 144.

sa forme ovoïde, car l'extrémité supérieure, au lieu d'être arrondie, forme un angle à la partie postéro-supérieure. Il arrive parfois que cette saillie constitue un nodule mobile, paraissant constitué par un petit cartilage séparé. Il ne faudra pas le confondre avec les tophus goutteux développés sur le bord de l'hélix. Pour la majorité des auteurs, le tubercule de Darwin paraît constituer une déformation atavique rappelant l'oreille à pointe des mammifères; d'ailleurs, chez un grand nombre de singes, en particulier les babouins et les macaques, on retrouve aussi l'oreille pointue que l'on rencontre quelquefois chez les fœtus de l'orang et chez les gibbons très jeunes (Hartmann). Ghiarugi a observé que les deux courants de poils du bord libre de l'oreille se rencontrent sur le tubercule quand il existe, de même que chez les animaux, les poils sont dirigés vers la pointe. Pour Schwalbe (i), l'oreille darwinienne pointue n'a rien d'atavique; elle émane d'une particularité normale dans l'espèce humaine, et il dit en avoir constaté invariablement l'existence chez l'embryon humain de quatre à sept mois.

Du côté de Yanthélix, outre sa soudure avec la racine de l'hélix, déjà signalée, on n'observe guère que l'effacement, ou plus souvent l'exagération de cette saillie, dépassant alors le plan du pavillon (Wildermuth, Binder [2]).

Les entra furcata, outre leur inclinaison plus ou moins accentuée, ont parfois une de leurs branches dédoublée, le plus souvent la postérieure, et prennent alors la forme d'un trident ; par suite, il y a deux fossettes intercrurales. D'autres fois, au contraire, la branche postérieure disparaît tout à

I Schwalbe, XIVe Congrès des neurologistes et alicnistes de l'Ai' IruKKjnr du Sud-Ouest, analyse in Archives de neurologie, 1890, p. 56, (2) Kinder, Arch. f. Psyoh., vol. XX, Ilel't 2.

fait, si bien que les fossettes intercrurale et scaphoïde se confondent.

Le tragns ne présente d'antre fait que d'être conique au lieu de pyramidal (Frigerio) et plus ou moins saillant ; il en est de même de Yantitragus. Cependant, ce dernier peut être rejeté tout à fait en dehors, de telle façon que l'incisure intertragienne disparaît et que le bord inférieur de la conque paraît suivre une ligne régulière. Dans ces cas, la racine de l'antitragus forme une saillie dans l'intérieur delà conque.

Nous avons vu, chemin faisant, les différentes modifications que pouvaient subir les dépressions ou fossettes du pavillon ; elles sont subordonnées à celles des saillies. Je vous dirai seulement que, parfois, l'ouverture du conduit auditif, au lieu d'être ovalaire, se présente sous la forme d'une simple fente. La cavité de la conque présente des variations considérables de profondeur et d'étendue en rapport avec les variétés d'inclinaison et de dimension du pavillon. Cependant, on a noté chez les aliénés un développement de la conque supérieur à celui du pavillon, surtout dans le sens transversal (Frigerio [1J).

Le lobule est sans contredit une des parties de l'oreille dont la conformation varie le plus souvent. Dans certains cas, il est très long, mais plus souvent petit, et parfois même absent. Nous avons vu que, normalement, il était indépendant et soudé seulement à la partie supérieure de son bord antérieur. Or, parfois, il arrive que ce bord adhère aux téguments dans presque toute, ou même toute son étendue, ou s'insère sur la joue à angle aigu. D'autres fois, il leur est uni par une sorte de repli membraneux, il

(1) Frigerio, Archives d'anthropologie criminelle, 1888.

I' w ILLON DE L'OHBILLE. 713

est alors comme palmé. De plus, l'angle postérieur qu'il forme avec l'hélix peut s'effacer; il est alors indistinct. Dans d'autres cas, on peut constater aussi, à la base du lobule, la présence d'une dépression transversale faisant suite au sillon qui sépare l'hélix de l'anthélix et placée entre le lobule et l'antitragus, qui est le plus souvent alors renversé en dehors; en môme temps, le lobule est très peu développé et membraneux. Lorsque le lobule manque complètement, le sillon qui sépare l'hélix de l'anthélix se continue souvent en diminuant de profondeur, jusqu'à l'insertion antérieure du pavillou de l'oreille et semble prolonger ainsi la fossette scaphoïde. Quelquefois le lobuleest bien développé et charnu, mais adhérent, et se dévie de manière à présenter sa face externe en avant.

Telles sont les principales variations morphologiques du pavillon de l'oreille. Souvent, comme je vous l'ai déjà dit, elles sont asymétriques, moins marquées ou absentes d'un côté. D'après les recherches faites avec M. Féré, ce serait toujours du côté gauche qu'on les trouverait le plus marquées. Celte particularité a été également notée par Amadei et par Tonnini (1). Frigerio n'a pas rencontré de prédominance. Au contraire, Gradenigo a noté les anomalies plus fréquemment à droite, à l'exception cependant des oreilles en anse.

Quant à la signification de ces différentes anomalies, il est bien difficile de se prononcer à ce sujet ; beaucoup d'entre elles se rencontrent fréquemment chez les anthropoïdes

\\) Tonnini, Degenerazione et primitivita Arch. ital. per le mal. .janvier et mars 1890). — Amadei, Riv. vy- (/' /Ven., t. XV,

f.isc. 1.

et les singes (absence d'hélix, tubercule de Darwin, absence d'une branche de la fourche, absence du lobule, exagération de la racine de l'hélix). Mais les auteurs ne sont pas d'accord pour savoir lesquelles doivent être rattachées à l'atavisme ou à la dégénérescence; il n'est même pas, comme vous l'avez vu, jusqu'à l'oreille darwinienne dontla signification ne soit contestée.

Quoi qu'il en soit, je vous dirai, d'après ce que j'ai pu voir avec M. Féré, que si les malformations du pavillon de l'oreille sont plus fréquentes chez les épileptiques et surtout chez les idiots, elles ne sont pas notablement plus fréquentes chez les aliénés que chez les sujets sains d'esprit. Aussi suis-je tout disposé à me ranger à l'avis de Schwalbe lorsqu'il dit que, pour qu'une étude statistique comparative des oreilles dites dégénérées chez les individus sains et les aliénés acquière de la valeur, il faut : 1° qu'on classe les diverses formes d'oreilles, en prenant pour base l'anatomie comparée et l'embryologie; 2° qu'on établisse la statistique des diverses formes d'oreilles observées dans la population normale du réseau d'où proviennent les aliénés considérés.

Les variations morphologiques de l'oreille ne se présentent pas toujours à l'état unique, mais sont le plus généralement multiples, réalisant ainsi un certain nombre de types principaux qu'on a essayé de classer. Je vous citerai, par exemple, les classifications de Morel, de Schwalbe et celle de Binder, qui est peut-être la plus complète et la plus intéressante à notre point de vue, car elle envisage surtout des types dégénératifs de l'oreille.

Je ne puis entrer ici dans le détail de ces différentes classifications, dont beaucoup de groupes sont constitués par

l'une ou l'autre des anomalies que je viens de vous décrire; je me contenterai de vous signaler quelques variétés, résumées souvent par un nom propre, afin que vous sachiez à quoi correspond cette dénomination abrégée.

C'est ainsi que la dénomination Pareille de lUainville s'applique aux oreilles asymétriques, par inégalité de chaque partie correspondante; en général, l'anomalie se trouve à à gauche.

U oreille de Morel, dans le sens propre du mot, est un type qui résulte du défaut de formation de l'hélix, de l'anthélix, de la fossette scaphoïde, des crura furcata. C'est, l'oreille déplissée, en forme de lame, amincie sur les bords et généralement plus grande que la normale.

lï oreille de Darwin est caractérisée par la présence de la pointe et du tubercule connu.

\J oreille de Wildermuth réalise un type de déformation caractéristique et fréquente, consistant dans une proéminence exagérée de l'anthélix, telle qu'elle forme la limite extrême du pavillon et que l'hélix reste en arrière et audessous. Dans l'oreille des Aztèques de Wildermuth, le lobule manque et tout le pavillon semble tronqué de haut en bas et d'arrière en avant ; la branche antérieure de l'anthélix s'éteint en quelque sorte sans limite précise ; la branche postérieure est si peu saillante, qu'à première vue on dirait qu'elle manque, et l'anthélix forme une saillie marquée au bord de la conque.

Je vous citerai également les différents types de Y oreille <le StahL Dans l'oreille de Stahl n° 1, il y a une exagération du repli de l'hélix dans sa partie transversale supérieure, si bien que la partie supérieure de la fossette intercrurale et celle de la fossette scaphoïde se trouvent recouvertes. Dans l'oreille de Stahl n° 2. une jambe des crurn fitrcataso dirige

en avant suivant une ligne demi-circulaire et l'autre, au contraire, s'en va horizontalement en arrière. Par suite, l'oreille est comme divisée en deux parties : dans la partie supérieure se trouve un ample bassin correspondant à la fossette intercrurale ; et, dans la partie inférieure, la fosse scaphoïde qui, en haut, reste large et se rétrécit en bas. Dans l'oreille de Stahl n° 3, l'hélix n'est plus qu'un mince repli, l'anthélix n'a plus qu'une seule jambe, l'antérieure, tandis que l'autre devient une masse cartilagineuse, large, convexe au milieu; la fossette intercrurale s'élargit, la scaphoïde se perd à sa partie supérieure en une surface convexe repliée en arrière de la jambe postérieure des entra furcata.

Yeux. — Du côté de l'œil, on peut rencontrer des variations nombreuses, dont quelques-unes sont importantes à connaître.

Dans Yorbite, on pourra noter parfois une saillie exagérée des arcades, le rapprochement ou Técartement très accentué des deux cavités orbitaires. Du côté des paupières^ la fente palpébrale est plus ou moins étroite, plus ou moins rectiligne. Vous savez que, dans certaines races, l'œil revêt un aspect particulier, je veux parler de l'œil dit mongolique. Ses caractères peuvent se résumer ainsi : « 11 est petit, un peu oblique ; sa commissure externe est effilée et comme pincée, sa commissure interne est masquée par une bride verticale saillante, les deux paupières sont comme bouffies et la supérieure semble dédoublée transversalement. » (Topinard.) Diverses explications ont été proposées; la plus soulenable, généralement acceptée, est celle de Metchnikow, attribuant les caractères de l'œil mongolique à la persistance d'un état fœtal. Ces caractères

de l'œil mongolique se rencontrent parfois chez les Européens, et L'état congénital particulier, décrit sous le nom à'epicanthus, n'est autre que la bride mongolique. Je vous signalerai aussi quelques vices de conformation des paupières dont vous aurez à faire le diagnostic étiologique au point de vue de l'origine acquise ou congénitale, tels que : coloboma des paupières, adhérences au globe oculaire, trichiasis, entropion dû, dans le cas d'origine congénitale, à l'absence des cartilages tarses. Quant aux troubles fonctionnels, blépharospasme, ptosis, etc., je n'ai pas à y insister actuellement.

Du côté de la conjonctive, on peut rencontrer parfois une injection très grande comme dans les races noires, et un rudiment de la troisième paupière, trace de la membrane clignotante des oiseaux, et affectant la forme d'un simple repli semi-lunaire recouvrant la caroncule, comme chez les mammifères supérieurs, à titre de difformités congénitales de la conjonctive.

On peut également observer des taches pigmentaires ou ércctiles, des dermoïdes. On a signalé aussi le ptérygion congénital (Wardrap, Béer).

Le globe de l'œil peut être plus ou moins saillant. Cette saillie ne tient pas tant aux dimensions mêmes du globe de l'œil qu'à la disposition des parties voisines, par exemple l'ouverture de la fente palpébrale, la dimension de l'intervalle orbitaire. En tout cas, ce détail mérite de fixer l'attention, car il met fréquemment sur la voie du diagnostic d'une maladie qui se rencontre assez souvent chez nos malades : je veux parler du goitre exophtalmique. D'antre part, on a signalé, chez les idiots, l'anoptlialmos congénital.

La cornée peut être altérée congénitalement soit dans ses dimensions, qui sont trop petites (microphtalmic) on exa-

gérées (hydrophtalmie); soit dans sa forme (anomalies de courbure et astigmatisme) ; soit dans sa transparence (opacités congénitales, arc juvénile). Je vous signalerai, d'autre part, la présence de l'arc sénile de la cornée chez quelquesuns de nos malades peu avancés en âge.

Les difformités de Yiris peuvent être acquises et consécutives à un traumatisme accidentel ou chirurgical, ou à une inflammation du diaphragme oculaire. Il y en a d'autres qui sont congénitales et c'est de celles-là seules dont il sera question ici. Telles sont l'absence congénitale totale ou partielle de l'iris (iridérémie), le coloboma ou division congénitale de l'iris, l'existence de plusieurs ouvertures a l'iris (policorie), la situation anomale de la pupille (corectopie), l'irrégularité de la pupille (discorie), l'imperforation de l'iris (acorie), la persistance de la membrane pupillaire de Wachendorff après la naissance pendant quelques années (Wrisberg) ou même toute la vie (Cheselden), les anomalies de coloration (taches pigmentaires, albinisme), les asymétries de l'iris (stigmate iridien de Féré [1]) pouvant porter soit sur la coloration de l'iris, soit sur la forme, soit sur les dimensions de l'ouverture pupillaire. Cette dernière, inégalité pupillaire congénitale, est importante à retenir, car elle est fréquente chez nos malades, en dehors même de tout symptôme de paralysie générale dont elle n'est nullement caractéristique.

Du côté du cristallin, ]e vous signalerai seulement les cataractes congénitales et l'ectopie congénitale du cristallin, et même les cataractes spontanées dont la constatation est souvent utile pour le diagnostic (goutte, albuminurie, diabète, sénilité précoce).

I) Féré, Progrès médical% -1880. p. 802.